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COMPARACIN IN VITRODE LA ADAPTACINMARGINAL ENTRE INCRUSTACIONES MODMAQUINADAS CON EL SISTEMA IPS E.MAX CAD Y

RESTAURACIONES MOD EN ORO COLADO TIPO III1

EVALUATION OF MARGINAL ADAPTATION IN VITROOF MODFILLINGS WITH AN ENAMEL FINISH MANUFACTURED WITHIPS E.MAX CAD (COMPUTER ASSISTED DESIGN) AND WITHGOLD TYPE III

Resumen

Objetivo: comparar la adaptacin marginal In Vitro deincrustaciones MOD con terminacin en esmalte fabri-cadas con IPS e.max CAD (ComputerAsistedDesing) yfabricadas en oro tipo III.

Materiales y mtodos: En este estudio experimentalexploratorio se uso una muestra no probabilstica de 15premolares sanos por cada uno de los dos grupos; IPSe.max CAD y oro tipo III.A todos los premolares se lesrealiz cavidades MOD estandarizadas para los 2 grupos.Los dientes preparados fueron asignados aleatoriamentea cada grupo. Las incrustaciones del grupo IPS e.maxCAD fueron elaboradas con el sistema CEREC 3 y lasincrustaciones en oro fueron elaboradas por los investi-

Jos Rodolfo Gmez.Roxana Margarita Ortega.Leonardo Alberto Parada.

Efran Lpez.Ren Rojas.Martha C. Tamayo.Gloria Bautista.

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Abstract

Objective:To compare In Vitro,the marginal adaptationof MOD fillings with an enamel finish manufactured withIPS e.max CAD (Computer Assisted Design) andthosemanufactured with gold type III.

Materials and methods:In this exploratory experimentalstudy, a non-probabilistic sample of 15 healthy premolarsfor each of the two groups (IPS e.max CAD and gold typeIII) was used. Standardized MOD cavities were made in allthe premolars for both groups. The prepared teeth wererandomly assigned to each group. The IPS e.max CADfillings were made using the CEREC 3 system and the goldfillings were made by the researchers. Stereo microphoto-graphs of all the samples were taken on millimeter paper

1. Artculo de investigacin original.

2. Odontlogo. Residente Postgrado de Prostodoncia, Universidad El Bosque.



5. Odontlogo. Especialista en Rehabilitacin oral, Universidad Javeriana. Director Postgrado Prostodoncia, Universidad El Bosque.

6. Odontlogo. Especialista en Prostodoncia, Universidad El Bosque. Docente Postgrado Prostodoncia, Universidad El Bosque.

7. Odontloga. Especialista en Periodoncia, Universidad Javeriana. Docente Unidad de Investigacin, Facultad de Odontologa, Universidad ElBosque. [email protected].

8. Bacteriloga. Maestra en Microbiologa. Maestra en Estadstica. Unidad de Investigacin, Facultad de Odontologa, Universidad El Bosque.

Recibido el 05/06/2011

Aprobado 22/11/2011

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J.R. Gmez, R .M. Ortega, L.A . Parada, E. Lpez, R. Rojas, M.C. Tamayo, G. Bautista.

gadores. Se tomaron estereo microfotografas de todas lasmuestras sobre papel milimetrado, y las imgenes fueronanalizadas mediante el programa ImageTool. Se tomarontres medidas adaptacin marginal en el rea proximalmesial o distal de cada muestra, que fueron promediadas

y reportadas en micras. Los datos fueron analizadosmediante ANOVA y Test de Mann-Whitney.

Resultados: el 98% del total de las incrustacionesen oro y el 47% del total de las incrustaciones de IPSe.max CAD presentaron una adaptacin marginal < a120 micras. El promedio de desadaptacin marginal delgrupo IPS e.max CAD fue 122.8 + 44.1, mientras quepara el grupo oro fue de 75.3 +42,6 encontrndose dife-rencias estadsticamente significativas entre los dos.

Conclusiones:El oro reporta mejor adaptacin marginalen restauraciones inlays MOD que los sistemas maqui-

nados como el sistema IPS e.max CAD.Palabras Claves: oro tipo 3, incrustacin MOD, adapta-cin marginal,IPS e.max CAD.

and the images were analyzed using the Image Toolsoftware. Three marginal adaptation measurements in themesial proximal or distal area were taken for every sample;they were averaged and reported in microns. The data wasanalyzed using ANOVA and the Mann-Whitney test.

Results:98% of all the gold fillings and 47% of all theIPS e.max CAD fillings showed a marginal adaptationof less than or equal to 120 microns. The marginal unfit-ness average for the IPD e.max CAD group was 122.8+ 44.1 m, and for the gold fillings group it was 75.3 +42.6 m. There was a statistically significant differencesbetween the groups.

Conclusions: Gold reports a better marginal adaptationfor inlay MOD fillings than manufactured systems like IPSe.max CAD system.

Key Words: Gold alloys, dental Inlays MOD, dentalmarginal adaptation, IPS e.max CAD.

INTRODUCCIN

Uno de los tipo de restauraciones ms comnmenteusadas en odontologa restauradora son las incrusta-ciones tipo inlayo restauraciones fijas intracoronaleslas cuales proporcionan solidez estructural, son

biocompatibles, duraderas, permiten una mnimareduccin de la estructura del diente para lograr unespesor adecuado en la restauracin [1,2] y por talrazn presentan un mejor pronstico clnico a largoplazo[3]. Estas restauraciones se han fabricado regu-larmente en diferentes tipos de materiales tales comoaleaciones, porcelanas y cermeros [4,5].

Las aleaciones que tradicionalmente se han utilizadopara esta tcnica son de alto contenido en metales nobles(40% oro - 60% otros metales nobles), lo que les haproporcionado excelentes propiedades fsicas durante sufabricacin y durante su uso clnico [6, 7, 8, 9, 10,11].

No obstante, la demanda por la esttica, ha llevadoa la odontologa a desarrollar y usar tcnicas restau-rativas modernas que incluyen el uso de materialescermicos en combinacin con tcnicas adhesivas. [12].Estos nuevos materiales cermicos han permitido queestas restauraciones sean usadas ms frecuentementeen rehabilitaciones protsicas [12]. No obstante el desem-peo clnico a largo plazo deinlayscermicas dependede una serie de factores, donde la adaptacin marginal

(definida por la ADA como: la medida del espacio ogap existente entre el borde marginal externo de unarestauracin y el de la preparacin dental aceptadoclnicamente < 120 m) [1]debido a que esta caracte-rstica influye en la longevidad, decoloracin, filtracin,degradacin fsico-qumica del agente cementante y lacapacidad de resistir las cargas oclusales [13, 14, 15, 16].

Existen en la literatura estudios In Vitroque han publi-cado diferencias significativas en micras en relacincon la integridad o adaptacin marginal de inlayscermicas antes y despus de la cementacin. [12, 14,15,17, 18, 19, 20]. Y otros estudios In Vitro han publicadoque la adaptacin marginal de inlays cermicas soninferiores que las inlays en oro [12, 21, 22,23].

Por eso en la actualidad se han introducido nuevastcnicas y materiales cermicos en un esfuerzo pormejorar la adaptacin marginal de las restauraciones.

Los sistemas de fabricacin cermicos han ido evolu-cionando a la tecnologa CAD-CAM (Diseo Asistido

por Computador Maquinado Asistido por Compu-tador) con el objetivo de disminuir el nmero de citasal paciente, los procesos de laboratorio y mejorar elcomportamiento clnico de las restauraciones [24, 25,26].Uno de los sistemas desarrollados con la tecnologaCAD CAM (Diseo Asistido por Computador-Maqui-nado Asistido por Computador) es el sistema IPS e.maxCAD de Ivoclar Vivadent que consiste en una cer-

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Comparacin in vitrode la adaptacin marginal entre incrustaciones modmaquinadas con el sistema ips e.max CAD y restauraciones mod en oro colado tipo III

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mica de vidrio de disilicato de litio, con presentacin enbloques que se encuentran en una fase precristalizadade metasilicato, optimizada para el procesamiento conla tecnologa CAD (Diseo Asistido por Computador).En contraste a otras cermicas CAD/CAM, los bloques

no contraen de forma significativa y no requierencomplicados procesos de infiltracin [27]. Aunque estatcnica ha reportado muy buena adaptacin marginalen coronas individuales y prtesis fija [27,28]; aun no sehan publicado reportes que hayan evaluado la adap-tacin marginal en restauraciones tipo inlay MOD(Meso-Ocluso-Distal) y menos an en comparacincon un material estndar como el oro tipo III.

Por tal razn el objetivo de este estudio es evaluar laadaptacin marginal In Vitro de incrustaciones MOD conterminacin en esmalte fabricadas con IPS e.max CAD(Computer Asisted Desing) y en oro colado tipo III .

MATERIALES Y MTODOSPara este estudio experimental, exploratorio In Vitro,se utilizaron primeros premolares superiores libresde caries y obturaciones, que requirieran extraccinpor motivos ortodnticos y/o periodontales, y que nopresentaran una marcada concavidad mesial. Se utilizuna muestra no probabilstica de 15 dientes por grupode estudio, para un total de 30 dientes. Los gruposfueron asignados aleatoriamente en grupo 1 IPS e.maxCADy grupo 2 Oro tipo III (ver figura 1)

Los dientes fueron extrados por mtodo cerrado bajotcnica anestsica infiltrativa; previa lectura y firmadel consentimiento informado, el cual fue aprobadocomit de tica de la Universidad El Bosque actaN 132 del 27 de julio de 2010. Una vez extrados,los dientes fueron lavados con el fin de retirar losrestos de ligamento periodontal, inmediatamentese almacenaron en solucin salina fisiolgica, atemperatura ambiente, por un perodo mximo de tresmeses realizando un recambio semanal de la solucindurante todo el tiempo del estudio.

Los dientes se montaron en yeso tipo III (Whip Mix)de forma individual en un cubo de 1.5 cm por 1.5 cm,de tal manera que el nivel de yeso quedara 2 mm pordebajo de la unin amelo-cementara. (Ver figura 2)

Todas las preparaciones fueron realizadas por dosoperadores estandarizados, con pieza de mano dealto torque Synea W&H, con fresas Jota tronco-cnica, redonda y cono invertido de diamante granomedio, utilizando una por cada cinco preparaciones.Se realiz el mismo diseo cavitario expulsivo para los

dos tipos de materiales y las dimensiones utilizadasfueron: piso de la cavidad oclusal a 4 mm del margende la superficie cavosuperficial, istmo de 3 mm deancho, dimensin de las cajuelas mesial y distal en

sentido vestibulolingual de 6 mm, en sentido mesio-distal tienen un piso gingival de 2 mm en profundidady una pared axial de 2 mm de altura. Todas las prepa-raciones se realizaron siguiendo el eje longitudinal deldiente y libres de retenciones. Los mrgenes se prepa-raron con ngulos de 90 grados. (Ver figura 2).

Se corroboraron las medidas de la cajuela por mediode la utilizacin de una sonda periodontal carolinadel norte Delta [29]

Una vez realizadas las cavidades, se tomaron impresionescon silicona Virtual Ivoclar Vivadent a las 30 muestras

y se les realiz un vaciado en yeso tipo IV Whip Mix .Los 15 troqueles de la muestra de oro se pincelaron conpicoset y se llevaron a cera de inmersin a 93C, veri-ficando con microscopio el sellado de dicho encerado.

Se retir el encerado del troquel, se montaron los bebe-deros en angulacin de 45 grados al anillo de coladoscon yeso de revestimiento Cerafina se esperaron 45minutos de fraguado, segn la casa fabricante, y sellev al horno a 1650C, una vez completado el ciclo

Evaluacin de adaptacin marginal en mcon programa Image tool

Toma de fotos en el estereomicroscopio

Codificacin a ciego de la muestra

Fabricacin deincrustaciones

maquinadas enIPS emax CAD

Fabricacin deincrustacionesen oro tipo III

Impresiones en silicona de adicin ymodelos de laboratorio con yeso tipo IV

Grupo 2Oro tipo III

Grupo 1 IPSemax CAD

Asignacin aleatoria a grupos

Prepacin cavitaria de los 30premolares segn Hickel 1993

30 dientes premolares superiores sanos

Figura 1. Diseo del estudio. (Flujograma)

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se centrifug para realizar el colado, al completar esteproceso se retir la incrustacin del anillo y se aren.

Para el grupo de IPS e.max CAD los troqueles se

llevaron al laboratorio, donde se realiz el protocolopara la elaboracin de incrustaciones.

Protocolo para Cerec.

Se utiliz el CEREC Optispray para suprimir cual-quier tipo de reflejo; garantizando nitidez y bordesdetallados, luego se tomo una foto con la cmara delCEREC la cual da como resultado una imagen digitalde la preparacin. Posteriormente se delimit el bordede la preparacin y automticamente el softwareelabor una propuesta de diseo de la restauracin(Inlay) y se inici el proceso de fresado en un tiempo

aproximado de 8 minutos por incrustacin.

Para estandarizar el mtodo de medicin de lasmuestras, se realiz un estudio piloto con el fin dedeterminar el mtodo que permitiera controlar la posi-cin horizontal de la incrustacin en metal base sobreel diente, sin que sta se desalojara, obteniendo laadaptacin esperada. Se procedi a ubicar los dientessobre un papel milimetrado. Todos los dientes fueronobservados individualmente en un estereomicros-copio Nikon SMZ 800 (s-w 10x A/22) a 20 cm dedistancia focal y fotografiados con la cmara Nikoncoolpix E995. Se tomaron estereofotografas tanto dedistal como de mesial por cada diente y fueron descar-tadas al azar una de las dos imgenes (mesial o distal)para obtener solo una imagen por diente.

Previo entrenamiento de los examinadores en el programaImage tool, se tomaron 10 imgenes de premolares conrestauraciones inlaysMOD mesial oclusal distal en metalbase, para realizar las calibraciones inter e intra exami-nador.Para la calibracin interexaminador se compararonlas mediciones de adaptacin marginal en micras reali-

zadas por los tres examinadores, con las realizadas porel examinador estndar. Su concordancia fue analizadaa travs de la prueba de Coeficiente de Correlacin yConcordancia (CCC) donde los tres evaluadores obtu-vieron resultados (0.8 0.95), por lo que se consideraron

calibrados. Para la calibracin intraexaminador, cadaexaminador realiz 3 mediciones sobre las 10 imgenes,que fueron codificadas a ciego de manera diferente paracada sesin, las mediciones se realizaron con intervalos de1 semana para controlar sesgos de memoria, Su concor-dancia fue analizada a travs de la prueba de CCC, dondelos tres evaluadores obtuvieron resultados entre 0.83 0.99, por lo que se consideraron calibrados.

Las imgenes se codificaron de forma aleatoria y semidieron mediante el programa Image tool de lasiguiente manera:

Se calibr el programa para cada imagen a 1mm, deter-minado por 1mm del papel milimetrado del fondo dela imagen.

Se tomaron tres mediciones por cada rea mesial odistal de la lnea terminal interproximal (vestibular,media y palatina)

Se identificaron los dos puntos de referencia para cadarea de medicin; el margen terminal de la prepara-cin y el margen terminal de la restauracin y se trazuna lnea uniendo estos dos puntos.

La lnea trazada fue medida automticamente por elprograma Image Tool que report los resultados en micras.

Los datos fueron analizados de manera descriptivaobteniendo los valores para cada grupo en promedio,varianza y desviacin estndar.

Con el objeto de identificar el comportamiento de losdatos generados de las dos zonas evaluadas mesial ydistal se realiz la comparacin entre zonas para cadamaterial, usando Test de Mann-Whitney. Como estaprueba mostr que las zonas de evaluacin mesial ydistal tenan similar comportamiento en cada material,no se consider la zona como un factor de bloqueoy se realiz la comparacin entre los dos materialesusando un ANOVA de dos vas en el cual, el tipo dematerial se consider como el factor de inters y elsitio de medicin como el factor de bloqueo.

RESULTADOSEn los resultados se observ que el que el 98% del totalde las incrustaciones en oro presentaron una frecuenciamenor o igual a 120 micras, en comparacin con las

a. Vista oclusal dela preparacin

b. Vista proximalde la preparacin

Figura 2. Preparacin cavitaria. a) Vista oclusal cavidad MOD, b)Vista proximal cavidad MOD

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En el ANOVA se observaron diferencias estadsti-camente significativas entre los dos materiales. Elpromedio de desadaptacin marginal fue estadsti-camente superior para el e.max CAD en 47.49 m(P = 0.000 IC -70.65, -24.33). No se observ efectosignificativo del sitio de medicin (P=0.060).

DISCUSIN

De acuerdo a la Asociacin Dental Americana (ADA) enel 2003, los lmites aceptables de desadaptacin marginalpara cualquier tipo de restauracin indirecta (coronas eincrustaciones) deben ser < 120 m, lo cual fue sugeridopor McLean & Von Fraunhoer en 1971; debido a queuna pobre adaptacin marginal puede causar disolucindel cemento, microfiltracin, aumento en la retencin

de placa y desalojo de la restauracin.[30]

de e.max CAD las cuales obtuvieron una frecuenciamenor o igual a 120 micras del 47 %. (ver tabla 1)

Se observ que el mayor promedio de desadapta-cin marginal fue para el grupo e.max CAD con

123 + 44.1 y en este grupo la mayor desadaptacinse encontr en el lado izquierdo (ver tabla 2), mien-tras que para el grupo oro la mxima desadaptacinobservada fue de 200 , y la mnima fue de 0 conun promedio de 75.3 + 42,6 (ver tabla 2).

Se compararon las mediciones de mesial vs. distalpara cada material usando Test de Mann-Whitney,teniendo en cuenta el sitio de medicin y no seobservaron diferencias estadsticamente significa-tivas entre superficies, mesial y distal, en ningnmaterial y sitio de medicin. (Der,izq,cent.).

GRUPO< 120 micras > 120 micras TOTAL

Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia %

ORO 13 98% 2 2% 15 100

e.max CAD 7 47 8 53 15 100

Tabla 1. Distribucin de frecuencias teniendo como parmetro la desadaptacin marginal de 120 (Mxima admitida ADA [1])

GRUPO Medida* Izquierda Medida* 1/2 Medida* derecha Promediogeneral *

DSgeneral

Min. Medio Max.Promedio DS Promedio DS Promedio DS

ORO 94 68,5 72,3 50,1 59,7 39,9 75,3 42,6 0.0 60 200

e.maxCAD

143,6 57,5 103 49,2 49,2 62,8 122,8 44,1 20.4 125 276.6

*Medidas en micras ()

Tabla 2 Medidas descriptivas por grupos y sitios de medicin

GRUPO Comparacin Valor P IC

OROMesial izquierda vs. Distal izquierda

0.4519

(-120.1,68.8)Mesial media- vs. Distal media 0.9079 (-83.3,47.6)

Mesial derecha vs. Distal derecha 0.5244 (-25.28,67.37)

e.max CAD

Mesial izquierda vs. Distal izquierda 0.5244 (-53.2,83.4)

Mesial media- vs. Distal media 0.8622 (-79.57,63.82)

Mesial derecha vs. Distal derecha 0.8622 (-83.3,62.2)

Tabla 3. Comparacin entre mesial y distal para cada material teniendo en cuenta el sitio de medicin

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En el presente estudio el 98% del total de lasincrustaciones en oro presentaron una adaptacinmarginal < 120 m, con un promedio de 75.3 42.6m. Estos resultados son consistentes con los estu-dios de Molin & Karlsson en 1993[12]y Wolf et alen

1998 [31], en los que se reportaron valores de gapmarginal en oro de 48.9m y 86m.

No obstante en el estudio de Christensen en 1966 [32]seobservaron adaptaciones marginales mucho menorespara este material; de 9 a 24m. A diferencia delpresente estudio en el que la adaptacin marginal fueevaluada en incrustaciones sin cementar, en el estudioChristensen en 1966[32], la adaptacin marginal de lasincrustaciones fue evaluada despus de haberlas sidocementadas con cemento de fosfato de Zinc[32]lo cualreduce considerablemente el gap [33,34]

En este estudio solo el 47% de las incrustacionescermicas en e.max CAD se encontraron con unaadaptacin marginal < a 120 m con un promediode 122.8 44.1 m.

Estos resultados son consistentes con mltiples estu-dios [12, 35, 36] en los que compararon el sistemaCEREC (CERamic REContstruction), en las diferentesversiones que han salido al mercado, con diferentestipos de porcelana, y observaron un promedio deadaptacin marginal entre 59-196,4m, e inclusivePosselt & Kerschbaum en 2003[37] observ que conel sistema CEREC se pueden presentar grandes varia-

ciones en la adaptacin marginal en diferentes sitiosen la misma incrustacin. [37]

Sin embargo, otros estudios encontraron adaptacionesmarginales de 90 a 150 m con el mismo sistema, lascuales son menores a las encontradas en este estudio.[36, 38-40]Esto podra explicarse debido a que las prepa-raciones dentales efectuadas en estos estudios, fueronrealizadas con paralelometro , con plantillas o con unsistema maquinado lo que permite hacer ms exactoel diseo de la cavidad obteniendo como resultadoincrustaciones de medidas similares y con menor

grado de retencin, lo que disminuye el nmero devariables de desadaptacin. En este estudio, aunquese estandarizaron las cavidades con medidas exactas,todas las preparaciones fueron realizadas por losinvestigadores siguiendo el eje longitudinal del diente,libre de retenciones y con ngulos redondeados. Nose utiliz ningn tipo de instrumento adicional queevitara las variables de desadaptacin.

En este estudio se evaluaron incrustaciones MOD enIPS e.max CAD maquinadas con el sistema CEREC 3,

a diferencia de la mayora de estudios que han evaluadocoronas completas.[41, 42, 43] En estos estudios se encontruna mayor adaptacin marginal de la que se observ eneste estudio con un material similar al utilizado por elloscon el mismo sistema de maquinado (9411.6 m a

109.5 m 4.7 m). Estas diferencias obedecen a que eldiseo de la cavidad de la incrustacin es ms irregularcon una mayor cantidad de ngulos, lo que dificulta laelaboracin y lectura del escner ptico del sistema. [44]

Adems el promedio de adaptacin de las restau-raciones inlays vara con respecto a la adaptacinmarginal en coronas completas debido principalmentea tres factores que pueden afectar la precisin de laadaptacin de las restauraciones: en primer lugar, lasvariables debidas al operador, sus habilidades clnicasy su experiencia con el sistema; en segundo lugar, laslimitaciones intrnsecas de los dispositivos tales como

la adquisicin de datos de la cmara y las variables delhardware; y en tercer lugar, el software del programay los algoritmos de diseo que se emplean para deter-minar la exactitud de la restauracin propuesta. [38]

Con la evolucin del hardware y el software se ha logradomejorar la adaptacin marginal y ampliar el nmerode materiales utilizados con este sistema. Permitiendoreducir, pero no eliminar, el impacto de las variables deloperador en la calidad de la restauracin final. [38]

Con base en los resultados de este estudio se puedeconcluir que el oro sigue siendo el material que

muestra la mayor adaptacin marginal en restaura-ciones inlaysMOD. Cabe anotar que en este estudio seencontraron diferencias estadsticamente significativasa pesar que el tamao de muestra no fue calculado demanera probabilstica por tratarse de un estudio piloto.Esto demuestra de manera aun ms contundente quela diferencia de adaptacin marginal que logran estosdos materiales para este tipo de restauraciones, es real-mente diferente siendo mejor la del oro.

No obstante por ser este un estudio In Vitro y en elque no se utiliz ningn instrumento que permitierarealizar cavidades estandarizadas con menores reten-ciones se sugiere para prximos estudios reproducir lascavidades por medio de mtodos estandarizados paradisminuir posibles errores en el diseo de la prepara-cin que puedan afectar la lectura ptica del sistemaCAD-CAM y la adaptacin final de las restauraciones.

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CONFLICTO DE INTERS:Los autores no registran conflictosde inters en este artculo.

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