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Provisional en prtesis fija14 de septiembre de 2009

Provisionales en prtesis

fija

Si ya sabes lo que tienes que hacer, y no lo haces, estas peor que antes

Si hay algunas cosas que se pueden delegar en odontologa, pero que es mejor nodelegarlo es el tema de realizar procedimientos provisionales en la boca de lospacientes, porque habitualmente estos son procedimientos que el pacientenecesita de manera inmediata, por lo tanto nosotros de manera inmediatatenemos que ser capaces de devolver anatoma, funcin, estabilidad y esttica.

Definicin de provisionales

Elemento artificial que reemplaza una estructura coronaria de manera interina

(transitoria), devolviendo estetica y funcion, de manera provisoria. Con

frecuencia, esta prtesis pueden usarse para evaluar la eficacia de un tratamiento

especfico o forma y/o funcin planeada para la prtesis definitiva

Otras denominaciones: Intermedio

Transitorio

Interina

Provisorio

Esta definicin tiene un error, porque ningn tratamiento es eterno, todos tienenun tiempo limitado de duracin, el tema es cuanto es este tiempo limitado deduracin que involucra una serie de factores dentro de los cuales esta el que hiceyo como procedimiento, que material utilice y si fui riguroso con los protocolos; apartir de esto se puede decir cuantos aos va durar. En general un provisional queesta con un tiempo limitado debera durar mximo 4 semanas, idealmente 2semanas o sea una estructura provisional en la boca no debiera pasar ms all de2 semanas.

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Esta prtesis puede usarse para evaluar la eficacia de un tratamiento

especfico, para evaluar la forma y para evaluar la funcin planeada para

la prtesis definitiva. O sea estos aparatos pueden servir adems como unacercamiento para que el paciente pueda entender cual es el resultado final que

nosotros podemos entregar.Cuando trabajamos con aparatos protsicos, uno de los elementos importantespara el paciente es la esttica en primer lugar y la funcin, por lo tanto si con estosaparatos protsicos provisionales no somos capaces de lograr un buenacercamiento a lo que finalmente va ser la restauracin definitiva, lo masprobables es que el paciente va quedar con una sensacin poco correcta o pocoadecuada del tratamiento final. Si un provisorio se cae o se fractura el pacienteinmediatamente va pensar: pudiera ser que mi tratamiento final se caiga o sefracture por lo tanto el rehabilitador pierde confianza de parte del paciente y esoes bastante grave.

Objetivos de los provisionales

Van a cumplir un rol en el diagnostico, as como en la planificacin del

tratamiento: Evaluar forma y funcin planeada. Muchas veces se utilizan estosaparatos para llegar a tener diagnsticos definitivos o diagnsticos funcionalessobre cierto tipo de patologas, a travs de estos aparatos se puede despejar si elproblema es netamente muscular o netamente articular o si hay un componenteoclusal que este gatillando el problema. Desde el punto de vista funcional estos

aparatos permiten corregir movimientos de excursiva o corregir situaciones de tipoperiodontal.

1) Permite que el dentista tenga una visin del resultado final antes

de comenzar la terapia

irreversible (Mock- up). El tratamiento provisional se hace en un modelo montadoen articulador para poder imitar la dinmica, esto se muestra al paciente y se leinforma de las caractersticas que va tener el tratamiento, as el paciente puedever un resultado final esttico. Esto es como Dr. Rey que saca fotos a laspechugas, nariz, cara, etc. de sus pacientes y a travs de programas

computacionales hace todas las modificaciones necesarias y se las muestra paradarles una idea del resultado final, nosotros a travs del sistema Mock-up hacemoslo mismo. Todo esto antes de introducir la turbina a la boca del paciente.

2) Permiten que el paciente tenga claras las expectativas y

limitaciones reales de la terapia

restauradora.

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Si el da de maana nos llega una abuelita de 80 aos a hacerse un tratamiento deprtesis total superior e inferior con mala calidad de reborde, y esta abuelita vienea atenderse por que tiene una hija que le dijo que somos un excelente dentista,por lo tanto la abuelita asume que ella va poder comer choclo de la coronta con el

juego protsico total, evidentemente hay que explicarle al paciente que esimposible.Si tenemos condiciones limite de evaluacin de pieza pilar bsicamente asociada auna alteracin en el brazo de palanca y en el brazo de potencia por una perdida desoporte seo, evidentemente que tendremos que explicarle al paciente que habrnsituaciones del punto de vista de la masticacin o del punto de vista de lamasticacin que el tiene que no va poder repetir. Cuando somos capaces deexplicar esta situacin y llegar a un consenso con el paciente, lo ms probable esque el tratamiento va ser plenamente exitoso porque se lograra cumplir con lasexpectativas que se definieron profesionalmente con el paciente.

3) Permite evaluar el efecto que las restauraciones tendrn sobre el

periodonto y el sistema

neuromuscular (DVO, Estabilidad oclusal Sistema estomatogntico engeneral).

Muchas veces nos encontraremos con pacientes que tengan la DV disminuida operdida oclusal posterior por extracciones, tambin nos podemos encontrar conpacientes con problemas de estabilidad oclusal, con dientes sueltos por que unosde sus A B C o uno de sus stoppers y equalizers esta funcionando de manera

desequilibrada, lo que muchas veces es fcil de arreglar con un desgaste o conaparatos protsicos fijos que permita modificar el esquema oclusal, estabilizar lasfuerzas y axialisarlas.

4) Permiten en el sector anterior determinar una posicin exacta

para el soporte labial

(esttica), como la fonoarticulacin (fontica).

Muchas veces al hacer una prtesis los pacientes llagan relatando que estnhablando como espaoles, esto pasa por que no se tuvo el cuidado suficiente conaquel espacio que se produce con las letras dent labiales o con las letras inter

dentarias, y se dejo un espacio que es mayor que lo que el biotipo del pacienteindicaba, lo que se hizo fue fabricar un espacio promedio y justo en ese paciente elespacio promedio no le funcionaba por eso al pronunciar la S o la R se le escapa elaire lo que produce incomodidad en los pacientes. Esto se puede manejar con losprovisorios, para saber si hay que dejarlo mas largo, mas corto o mas ancho o seael manejo del over jet y el over bite es muy importante.

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5) Permite entregar una visin del color, forma, contorno, esttica y

oclusin.

Pasa mucho que las abuelitas quieren soporte labial, la mayora de las veces

somos capaces de dar soporte labial y quitarle las arrugas perifricas pero otrasveces no, lo que finalmente provoca es un paciente con el labio guatn, por lotanto los provisorios tambin sirven para evaluar contorno facial. Muchas veceshay que entregar soporte por que extracciones bastante agresivas han hechoperder gran parte de la pared vestibular maxilar, reas que tendrn que serrellenadas por nosotros con polimetilmetacrilato para devolver las estructurasperdidas.

El clnico, debe considerar las restauraciones provisorias como un patrn fidedigno

de la o las restauraciones definitivas, por lo que debe aplicar toda su habilidad y

cuidado en lograr ptimos ajustes marginales, contornos, proporciones estticas,contactos proximales y oclusin.

Esto con el nico objetivo de evitar secuelas indeseables a nivel periodontal,

pulpar, la posibilidad de caries recurrentes, movilidad dentaria, elongaciones,

sensibilidad dentaria, prdida de esttica y fonticas, trauma oclusal y prdida de

la credibilidad por parte del paciente.

Resumen de los objetivos de un provisional:

Proteger la o las preparaciones biolgicas durante periodos de tiempovariable.

Dar esttica y comodidad al paciente.

La nica diferencia con las restauraciones definitivas son en

relacin a la cementacin provisoria y el tipo de material con el

cual estn realizados los dientes, no debe haber otra diferencia.

Requisitos que debe cumplir un provisionala) Proteccin pulpar o pulpodentinario:

- Evita agresiones.- Sellado marginal- Aislante trmico/ elctrico.

b) Estabilidad posicional (debe tener contacto oclusal)

- Evitar migracin, extrusin, inclinacin en relacin a dientes vecinos,alteraciones con el antagonista u otro diente pilar.

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c) Fcil higiene (que tenga superficie lisa y pulida)

d) Funcin oclusal, que garantiza la:

- Armona oclusal- Estabilidad dentaria

- Estabilidad craneomandibulare) Devolver o mantener los contornos fisiolgicos normales (mrgenescontorneados apropiadamente, no sobre o subcontorneados)

f) Respetar y proteger el entorno periodontal. El ancho biolgico esdistinto a nivel molar o premolar o incisivo, entonces la terminacin a nivelproximal tiene que seguir el contorno de la papila interproximal.

g) retencin y estabilidad estructural (otorgada por materiales slidos

que soporten las fuerzas masticatorias). porque los provisionales sonretirados constantemente de la boca de los pacientes.

h) Devolver un correcto efecto esttico y ptico

i) Prueba de color y forma (aceptacin del paciente y profesional)

Los provisorios son modificables, puediendo modificarlos hasta

encontrar lo que nos guste.

Si alguno de estos puntos no es respetado puede provocar la movilidad de piezaspilares o fractura de un diente pilar, si no se genera una buena relacin oclusal sepueden provocar migraciones dentarias, si no se cuida correctamente elperiodonto se puede producir una retraccin que deja expuesto todo lo que

debera estar escondido, si se invade el ancho biolgico va haber una reaccininflamatoria que se traduce en perdida de soporte seo, inflamacin, infeccin ymovilidad dentaria.Consecuencia de la perdida de dientes-Extrusin del antagonista, inclinacin hacia mesial, inclinacin hacia distal,rotaciones de las piezas vecinas, rotaciones, perdida de T ocio alveolar, daoperiodontalArcada normal: piezas estn en equilibrio entre contacto oclusal e interproximal

PM inf y 1er premolar sup tienden a rotar

Tipos de provisorios-Provisorios prefabricados- Provisorios individualizados (los que nosotros hacemos en el laboratorio, paradesarrollar ms habilidad manual)

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Materiales utilizados para la confeccin de provisorios

Son POLMEROS.

Bis-acryl

Polimetil metacrilato (PMMA) Polietil metacrilato (PEMA)

Resinas compuestas hbridas o microrellenadas.

Bsicamente hoy en da los provisorios estn hechos de polimetil metacrilato yde Bis Acril, el polimetil metacrilato se modifico incluyendo un bisfenol Aobtenindose un polmero con mejores condiciones. Tambin se usa el polietil metacrilato y resinas compuestas hibridas omicro rellenadas.

Bis Acril

Material ms utilizado para la confeccin de provisorios.

Posee baja exotermia durante la polimerizacin Se evita la inflamacinpulpar en dientes vitales.

Se venden en jeringas de mltiples colores. Ej: A3

Mnima contraccin de polimerizacin.

Son suaves y se dejan pulir muy bien.

Se pueden caracterizar con resinas.Todo esto se debe adems de tener el bisfenol en su molcula, a que vienendispensados en jeringas por lo que la relacin entre monmero y polmero es100% exacta por que lo nico que el dentista hace es apretar la jeringa.

Acrytemp Zchermak ----------- Integrity de DENTSPLY-------------

Protemp de 3D

Polimetil metacrilato (PMMA)

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Posee bajo costo

Fcil de reparar

Muy resistente al stress oclusal.

Relativamente buena esttica. Alta exotermia. Gran contraccin de polimerizacin Por lo que hay que

estar muy atento para que no se pegue al diente.

Olor desagradable. No viene dispensado en jeringas por lo tanto la relacin

polvo/liquido es al ojo.

Marcas:- Duralay

- Core and Inlay resin

Polietil metacrilato

Recientemente se incorpor al mercado. En Chile no existe, solo esta enBrasil.

Bajo costo

Fcil de reparar

Menos resistente al stress oclusal (Mas PMMA)

Relativamente buena esttica.

Baja exotermia. (Mas alta que la Bis- Acryl)

Gran contraccin de polimerizacin.

Olor desagradable

Puede usarse en conjunto con PMMA.

Marcas:- Snap

- Parkell

Recomendacin: Si no se puede comprar un Bis Acril es mejor comprar un buenpolimetil metacrilato.

Tcnica para su confeccinLo provisorios se pueden hacer de 3 maneras: directa, indirecta o mixta.

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De manera directa se realiza el provisorio directamente sobre el mun dentarioen boca(in situ), con acrlico de autocurado, rpida de efectuar, eliminaprobabilidades de tener mala impresin y en yeso, es dependiente de la habilidaddel operador. Difcil de obtener esttica optima en sector anterior, por lo que se

ocupa ms en piezas posteriores.1 Tecnica Manual (acrilico de autopolimeralizacion)

2 Utiliza llave d silicona

3 Corona preformada y dientes acrlico de stock

4 Acrilico de fotopolimerizacion (bis-acril)

De manera indirecta nosotros tomamos una impresin y mandamos, delegamos

la confeccin del provisorio al laboratorio. El provisorio se realiza sobre un modelode yeso.

Involucra laboratorio por lo que tiene costo adicional

Compleja porque requiere varios pasos clinicos

Mayor tiempo

Esttica optima

De manera mixta realizamos el provisorio afuera de la boca y lo terminamos alinterior de la boca.

Llave de silicona: toma de impresin con silicona pesada de los dientes del paciente o deun encerado diagnostico

T manual: directamente sobre el diente del paciente, desventaja con llave de silicona, esgran habilidad x parte del operador

Tecnicas con coronas prefabricadas: Coronas de policarboxilato, son stock, vienenhuecas, solo tenemos q hacer rebasados

Cementacin:

Cementos temporales de autofraguado

Facil de Retirar excesos

Inocuos y biocompatibles en Tejidos bucales

Tiempos de trabajos apropiados

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Equilibrio entre facil de retirar y q se retenga adecuadamente el provisorio, que tengabuena estabilidad

No hay que mezclar las marcas, si vamos a trabajar con Dentsply hay que comprarcemento, adhesivo todo Dentsply, siempre todo de la misma marca.

PasosSacamos un diente guardado en el cajn, se ahueca, despus se pone polimetilmetacrilato adentro, se lleva a boca, se adapta, luego se saca, pule y finalmentese cementa. Esto seria un procedimiento directo.En grandes rehabilitaciones se toma una impresin, se manda al

laboratorio y el laboratorio hace un encerado lo que se llama MOCK-UP, nosotros lo vemos con el paciente. Se tallan los muones y luegose hace un inyectado o vaciado con Bis Acril de la impresin consilicona, se lleva a la boca del paciente y se obtienen losprovisionales que luego hay que pulirlos y ajustarlos.

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