HEMORRAGIA DIGESTIVA

Universidade Federal do TocantinsInternato de urgência e emergência

Hemorragia Digestiva

› Causa frequente de hospitalização

› Incidência: 48-160/ 100 mil hab.

› A incidência incidência anual de HDB é de 0,02% enquanto enquanto HDA apresenta incidência de 0,2%. • Assim temos uma prevalência 10 x maior de HDA •

Hemorragia digestiva baixa

Hemorragia digestiva alta

Definição: É qualquer sangramento que ocorra no trajeto que vai do esôfago ao

ânus

• Esôfago

• Estômago

• Duodeno

• Delgado

• Cólon, reto e ânus

Ângulo deTreitz

Hemorragia Digestiva aguda

Evidenciada clinicamente pela exteriorização de hematêmese, melena ou enterorragia

Ligamento de Treitz é a referência para classificar a hemorragia digestiva em alta ou baixa

Apresentações clínicas

H.D.B.

Enterorragia -

OcultaHematoquezia -

Evidente

H.D.A.

Hematêmese

Melena

Enterorragia Melena

Diagnóstico A história clinica deve ser detalhada

Procurar uso de drogas e doenças preexistentes

Diagnósticos diferenciais com outras patologias toracoabdominais

Cirurgia recente

Exame fisico acurado

Abordagem da Hemorragia Digestiva

1. Estabilização clínica é prioridade reposição volêmica ou hemoderivados

2. Buscar causa da hemorragia apenas quando paciente estiver estável› Cateter nasogástrico:

Sangue ou material em borra de café diagnostica HDA prosseguir investigação com EDA

Bile, sem sangue não há HDA ativa, podendo ser uma HDB

› Endoscopia digestiva alta: identifica o tipo de lesão sangrante varicosa ou não varicosa

Hemorragia Digestiva Alta

Causa frequente de hospitalização

Incidencia de 50 – 100 por 100.000 hab/ano

10% tem sangramento contínuo

80% autolimitada,20% resangramento

Mesma mortalidade que há 40 anos(8 a 10%)

Hemorragia Digestiva Alta

Não varicosa: Não associada a Hipertensão portal

Varicosa: Associada a Hipertensão portal(varizes esofágicas,gastropatia congestiva)

HDA Não Varicosa

Etiologia IncidênciaÚlcera péptica 30% a 50 %Mallory Weiss 15% a 20%Erosões gastroduedenais 10% a 15%Esofagite erosiva 5% q 10%Neoplasias 1% a 2%Má formações vasculares 5%Causas raras 5%

HDA Não Varicosa:Úlcera péptica

Forest Achado end oscópico Risco de ressangramento sem tratamento

IA Sangramento em jato Aprox. 100%IB Sangramento em “babação” 10 A 27%IIA Vasos visíveis sem

sangramento ativoMais de 50 %

IIB Coágulo aderido sem sangramento

30 a 35%

IIC Pontos vermelhos planos <8%III Ùlcera de base limpa <5%

HDA Não Varicosa Úlcera Péptica Tratamento de escolha: Clínico-

endoscópico› Clínico:

IBP, erradicação do H. pylori, suspensão de AINE

› Endoscópico: Terapia combinada (epinefrina +

termocoagulação) Somente se houver risco alto de ressangrar (FORREST I, IIa e IIb)

HDA Não Varicosa

Úlcera Péptica Tratamento cirúrgico:

› Casos refratários Instabilidade hemodinâmica apesar de

ressuscitação vigorosa (> 6 U de hemácias). Falha das técnicas endoscópicas no controle da

hemorragia ou recorrência da hemorragia após estabilização inicial

Choque associado à hemorragia recorrente Sangramento pequeno e contínuo com

necessidade de transfusão > 3 U/dia

HDA Não varicosa Lacerações de Mallory-Weiss

• Lacerações próximas a junção esofagogástrica por vômitos de repetição tratamento é suporte, resolução espontânea em 90% dos casos

• Outras lesões: lesão aguda de mucosa gastroduodenal, câncer gástrico, esofagites; causas mais raras como angiodisplasias, pólipos sangrantes, hemosucus pancreaticus

Varizes Esofagogástricas Fisiopatologia:• A hipertensão porta, geralmente por conta de

cirrose, gera dificuldade no fluxo pela veia porta; assim o sangue “pega atalhos” para chegar a veia cava inferior

Paciente cirrótico rastreio com EDA para varizes esofagogástricas:› A cada 2 anos se não tiver varizes› Anualmente se tiver varizes de pequeno

calibre

Varizes Esofagogástricas Abordagem:

- Paciente que nunca sangrou profilaxia primária com Betabloqueador OU ligadura elástica se varizes de médio/grosso calibre, ou pequeno calibre com sinais vermelhos, ou cirróticos Child-Pugh B/C

- Paciente que já sangrou profilaxia secundária com Betabloqueador E ligadura elástica

Varizes Esofagogástricas Abordagem:

- Paciente está sangrando1. Estabilização hemodinâmica (cristalóides

ou sangue ou até plasma se INR > 1,7)2. Terlipressina/Octeotríde3. Terapia endoscópica: ligadura elástica ou

escleroterapia4. Profilaxia da peritonite bacteriana:

ceftriaxona ou norfloxacina5. Omeprazol

Varizes Esofagogástricas Balão de Sengstaken-Blakemore usado

quando a terapia medicamentosa-endoscópica não resolveu a hemorragia

Permanece no máximo por 24-48h no paciente De 12/12h, deve-se desinflar o balão para observar se o sangramento cessou ou não

Varizes Esofagogástricas TIPS (Shunt portossistêmico intra-hepatico

transjugular ) realizado no insucesso do controle da hemorragia com o balão após 48h

Varizes Esofagogástricas Cirurgias de Urgência utilizados quando

não se dispõe do TIPS Shunts portossistêmicos não-seletivos

mesma ideia do TIPS: - desviar sangue da porta direto para a veia cava inferior

Varizes Esofagogástricas Cirurgias eletivas utilizadas na falha

da terapia combinada de bbloq + ligadura elástica na profilaxia secundária (ressangramento)

Cirurgia de Warren shunt portossistemico seletivo

Resumindo Profilaxia primária = bbloq ou ligadura Se sangrar = estabilização hemodinamica

+ terapia medicamentosa + endoscópica se falhou, balão se falhou, TIPS ou cirurgia de urgência

Profilaxia secundária = bbloq + ligadura se falhou, TIPS eletivo ou cirurgia eletiva (Warren)

Hemorragia Digestiva Baixa – HDB

- Qualquer sangramento com origem distal ao ângulo de Treitz (após transição duodenojejunal)

- Tipos de sangramento:Melena EnterorragiaHematoquezia

Hemorragia Digestiva Baixa – HDB

Hospitalização corresponde a 1/3 das HDA

Abordagem inicial é semelhante a HDA

Etiologia varia com a idade

Incidência maior em homem(Diverticulose e dç vascular)

Maioria das vezes auto - limitada

HDB – Etiologia

Crianças: Divertículo de Meckel

Adultos < 50 anos:

DII

Colite infecciosa

Doenças anorretais

Adultos > 50 anos:

Doença diverticular do cólonAngiodisplasiasNeoplasiasIsquemia mesentérica

HDB - Etiologia Doenças proctológicas/orificiais:

-Hemorróidas: sangramento é comum-Sangue rutilante-Pequena monta-Não misturado às fezes – sangue durante higiene ou no vaso-Dor evacuatória: fissura anal-Diagnóstico: retossigmoidoscopia

HDB - Etiologia Doenças do cólon

Descartado doenças orificiais ColonoscopiaDoença Diverticular:

-Predomina no cólon E -Sangramento > cólon D (hipotonia dos divertículos)-Hemorragia súbita e volumosa, pouca dor abdominal-Sangue amarronzado ou vermelho-claro->70 anos 2/3 possuem Diverticulose

HDB - Etiologia Neoplasias:

-Pólipos benignos e carcinomas-Perda sanguínea crônica oculta ou intermitente-Neoplasias malignas tem HDB em 10 a 15% dos casos

HDB - Etiologia Colite Isquêmica:

-Idosos com doença arteriosclerótica generalizada

-Redução da perfusão visceral com isquemia localizada

-Hematoquezia ou diarreia sanguinolenta

-Dores abdominais de intensidade variável

-Sangramento pequeno e limitado -> até repercussão hemodinâmica grave

HDB - Etiologia Doença inflamatória intestinal

-Diarréia com variável quantidade de hematoquezia

-Dores abdominais fortes tipo cólica

-Tenesmo retal

-Urgência evacuatória

HDB – Avaliação do paciente

-Perdas imperceptíveis a hemorragias maciças

-História de dispepsia ou uso de AINEs

- Uso de anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários, etilismo e tabagismo

HDB – Avaliação do paciente-Cor vermelho-vivo: sugere sangramento entre cólon E e reto baixo

-Cor vermelho-escuro ou marrom misturado às fezes: sugere cólon D

-EDA se repercussão hemodinâmica – 10% das HDA se manifestam com enterorragia

- Estabilização hemodinâmica

- Toque retal

- Retossigmoidoscopia flexível / Colonoscopia

- Cintilografia com Hemácia marcada – consegue detectarpequenos sangramentos de até 0,1ml / min - Arteriografia – detecta sangramentos de até 0,5 ml / min- Dieta e tratamento medicamentoso da doença de base

HDB – Avaliação do paciente

HDB – Avaliação do paciente

Colonoscopia:-Melhor método diagnóstico p/ HDB

-ID causa e local do sangramento

-Detecta o diagnóstico em 70-90%

-Melhores resultados quanto mais precoce for o exame

-Possibilidade terapêutica: injeção de vasoconstritores, eletrocoagulação, hemostasia por calor e polipectomia.

HDB - Tratamento cirúrgico› Na falha ou impossibilidade diagnóstica ou

terapêutica – LE como último recurso

› Indicação: sangramentos persistentes com mais de 4-6 unidades de CH nas ultimas 24h

› Melhor prognóstico quando há localização do foco no pré-operatório – menos ressecções intestinais

› Sem localização: Colectomia total

INDICAÇÕES DE CIRURGIA DEEMERGÊNCIA NOS PACIENTES COM

HDBMHipotensão e choque a despeito de ressuscitação volêmica e tratamento adequados

Sangramento contínuo (transfusão de> 6 concentrados de hemáciasem 24 horas) com ausência de diagnóstico (apesar de colonoscopia deurgência, enteroscopia, cintilografia e arteriografia)Sangramento ativo em um segmento gastrointestinal com lesãocurável por cirurgia

HEMORRAGIA DIGESTIVA: CONCLUSÃO

HDA:-Maior causa de HDA:Doença ulcerosa péptica-EDA deve ser realizada nas primeiras 24h-Alto risco de sangramento em úlceras: terapia endoscópica e IBP EVHDB-Pacientes com HDA podem se apresentar com sangramento retal vivo-História e exame físico pode sugerir a etiologia da HDB-Melhor método inicial p/ diagnóstico e tto é a colonoscopia

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. 1. Federação Brasileira de Gastroenterologia. Projeto Diretrizes: Hemorragias Digestivas,2008

2. 4. SPERANZINI, M. B.; DEUTSCH, C. R.; YAGI, O. K.Manual deDiagnóstico e Tratamento para o Residente de Cirurgia – ATHENEU — São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, 2013

3. 5. MARTINS, Herlon Saraiva; DAMASCENO, Maria Cecília de Toledo; OWADA, Soraia Barakat. Pronto socorro. Editora Manole, 2013, 1ª ed.

4. 6. TRATADO DE MEDICINA DE URGENCIA E EMERGENCIA:PRONTO SOCORRO E UTI.UNIFESP 2010

5. 7. Teixeira,J.C.G Unidade de emergência : condutas em medicina de urgência . -- 2. ed. -- São Paulo : Editora Atheneu, 2011.

6. 8. Cardoso L.’;Mattar, J.. Hemorragia digestiva alta Paciente Crítico diagnostico e tratramento: Hospital Sirio Libanes. Ed manonele ,2012