6-l mercadal - grossesse et dialyse · • décès dans les 4 semaines post délivrance et médiane...
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Grossesseetdialyse
LucileMercadalDépartementUro-néphrologieTransplantationrénale,ParisINSERMCESPéquipe5,ÉpidémiologieReinCœur,Villejuif
JournéeMondialeduRein,7mars2018,Académienationaledemédecine
Grossesseetdialyse
• Dansuncontexte– d’insuffisancerénaleaiguë– d’insuffisancerénalechronique
• Etlesmarqueursdel’angiogenèseendialyse
Insuffisancerénaleaiguë• IncidencedanslespaysàPIBélevé
– Ontario1997-2011,incidencede1IRAnécessitantladialysepour10000délivrancesHildebrandAM,JAmSocNephrol2015
– 0.26à0.37IRAnécessitantladialysepour10000délivrances(351cas)auxEtats-Unisde1999à2011MehrabadiA,ObstetGynecol2016
– 2.4à6.3IRAnenécessitantpasladialysepour10000délivrancessurlamêmepériode
• EnEthiopiesurunepériodede2ans2013-2015,– 13%desIRAnécessitantladialysesurviennentenpost-partum,
principalementsuréclampsiepuissepsisethémorragiedeladélivranceDelayehuB,IntJGynecolobstet2017
• EnInde,9%desIRAchezlesfemmessurviennentdansuncontextedepost-partum,principalementsurhémorragiedeladélivrance(38%)puissursepsis(15%)MishraVineetVJObstGynecolIndia
2016
InsuffisancerénaleaiguëTauxd’IRAsansouavecdialysepour10000délivrancesauxEtats-Unis
éclampsie
HémorragieHypertension
MehrabadiA,ObstetGynecol2016
Augmentationde2.4à6.3IRApour10000délivrancessurlapériode
• Mortalitématernelleetfœtaleencasd’IRA– Fonctiondelagravitédel’IRA– Ontario1997-2011,HildebrandAM,JAmSocNephrol2015
• décès4.3%desfemmesavecIRAversus0.01%sansIRA• décèsdansles4semainespostdélivranceetmédianede2joursaprèsmiseendialyse,
• paréclampsie,complicationshépatiques,obstétricalesethémorragie
– Mortalitématernelle:11.4%MarocKabbaliNSaudiJKidneyDis2015,15%IndeGodaraSMNSaudiJKidneyDis2014,16.2%PakistanHassanJcollPhysiciansSurgPak2009
– Etats-Unis1999-2011,170décèsavecIRAsur10969263délivrancessoit0.13à0.23décèsavecIRAdialyséepour10000délivrancesMehrabadiA,ObstetGynecol2016
– EnInde,32%demortalitématernellesurunesériede52femmesavecIRAet67%demortalitéfœtaleMishraVineetVJObstGynecolIndia2016
Insuffisancerénaleaiguë
• Mortalitématernelleetfœtaleencasd’IRA– Méta-analysede11études,– 6000grossesses– auMaroc,Tunisie,France,Turquie,Chine– Dominéepar6étudeschinoisessur11– IRAquelquesoitlestade– 13%demortalitématernelleencasd’IRAquiaugmentecerisquepar4.5[2.7-7.4]
– Et29%demortalitéfœtaleencasd’IRAquiaugmentecerisquepar3.3[2.7-4.1]
LiuY,BMCNephrol2017
Insuffisancerénaleaiguë
• Facteursderisqued’IRA– Périodede15ansenOntario1997-2011– Conditionsmédicalespréexistantesmultiplientlerisqued’IRApar2.24[1.4-3.5]• Hypertensionartérielle• Maladierénalechronique• Lupus
– 47%dialyséespendantlagrossesse– 53%nécessitantladialysedansles12semainesdepost-partum(médiane6jours)
– 3.9%resterontendialysechronique
HildebrandAM,JAmSocNephrol2015
Insuffisancerénaleaiguë
RisquefœtalchezlesfemmesavecIRAversussans
HildebrandAM,JAmSocNephrol2015
Insuffisancerénaleaiguë
• Nécrosecorticaledanslesformesgraves– 18casfrançais2009-2013– Secondaireàunehémorragiemassivesurplacentapraevia,rupture
placentaire,hémorragiedupost-partum,emboliesamniotiques– Pertesanguine2.6±1.1L– Thrombopéniecheztouteslesfemmes– 11/18aveccoagulationintra-vasculairedisséminée– Cytolysehépatique10/18,hémolyse8/15,survenantaprèsla
délivrancecheztoutessaufuneavecHELLPavantdélivrance,etrégressanten2à13jours
– Transfusionde1.45±0.9LdeCGplus3.4±1.3Ldesolutéscolloïdesoucrystalloïdes
– Acidetranexamiquecheztouteslespatientes(1.8±1.4g),puisdosed’entretien(5.3±2.8gendosecumulée)
– Fibrinogènechez15femmes(5.4±2g)– 2embolisationsd’artèresutérines,5ligatureset4hystérectomies
FrimatM,AmJKidneyDis2016
Insuffisancerénaleaiguë
• Nécrosecorticale– Hémodialysecheztoutes,dont11/18dansles24premièresheuresenraisond’uneanurieavecousanssurchargehydro-sodée
– Aucunerécupérationcomplètedelafonctionrénaleauxdernièresnouvelles(12-55mois)
– 2enIRCstade2,7austade3,2stade4soit11/18horsdialyseet7/18(38%)restentdialysées
– Encomparaison,3.9%restentendialysesiIRApost-partumtoutvenantHildebrandAM,JASN2015
– Seulfacteurderisquedepertedelafonctionrénale,TXAmaintenupluslongtemps(7.1±2.9versus2.9±2.4heures)avecfacteurconfondantliéàlagravitédestableaux
– Lancet2017essaiWOMANTXAmeilleurrésultatsiadministrétôt,dosemaxde2getallongementdelademi-vieencasd’insuffisancerénalede2hsinormo-rénalà18heuressistade5
FrimatM,AmJKidneyDis2016
Insuffisancerénaleaiguë
• IRAsursyndromehémolytiqueeturémique– RegistredesSHUanglais,italien,français– 87casdeSHUchezdesfemmesenceintes(24%)ouenpost-partum(76%),sanspré-
éclampsieniHELLP,nihémorragiedeladélivrance– 71%ontnécessitéladialyse– Plusderécurrences,derecoursàladialyseetdenonrécupérationencasd’anomalie
génétiqueidentifiée– Bénéficiedel’utilisationdel’éculizumab
BruelA,ClinJAmSocNephrol2017
Insuffisancerénaleaiguë
• Diminutiondelafertilité– Aménorrhéepardéficitenœstrogèneetprogestéroneavecévolutionversl’atrophieutérine
– Sicycles,ilssontsouventanovulatoiresparabsencedecyclehypothalamo-hypophysairedeFollicleStimulatingHormoneetLuteinizingHormone
– Hyperprolactinémie– Fatigue,dépression,altérationduschémacorporel– Améliorationdelafertilitépardialysenocturnelongueparmodificationdel’axehypothalamo-hypophysaire
– Fertilitémoindreendialysepéritonéaleversushémodialyse
ChakhtouraZ,EuropJobstGynecolreprodbiol2015;vanEpsC,Nephrology2012
Insuffisancerénalechronique
Insuffisancerénalechronique• Considérationspré-conceptions
– Avertirdelanécessitéd’augmenterletempsetlafréquencedesdialyses
– Arrêterlesmédicamentscontre-indiqués• notammentIECetARAIIremplacésparnifedipine,labetolol,methyldopa
• Cinacalcet– Objectiftensionnelinférieurà140/90mmHg– RechercherAnti-SSAetanti-SSBsiconnectivitepourlerisquedeblocauriculo-ventriculairedufœtusetdelupuscutané
– Apportd’acidefoliquesystématique5mg/jouretvitamineshydro-solubles
– Contrôlerlescomorbiditésassociéesnotammentdiabète,connectivite,vascularite
InsuffisancerénalechroniquePronosticdesgrossessesdanslessériesdeplusde10grossesses
HladunewichM,HemodialInt2016
Insuffisancerénalechronique
HladunewichMA,JAmSocNephrol2014
%denaissancevivante
HladunewichMA,JAmSocNephrol2014
Âgegestationnelensemaine
Insuffisancerénalechronique
Insuffisancerénalechronique
HladunewichMA,JAmSocNephrol2014
Poidsdenaissance(g)
Insuffisancerénalechronique33grossessesenhémodialyse,lienentreuréeetpoidsdenaissanceouâgegestationnel
17mmol/L
AsamiyaY,Kidneyint2009
18mmol/L
InsuffisancerénalechroniqueMéta-analyse
PiccoliG,NephrolDialTransplant2016
Prématurité
Insuffisancerénalechronique
Smallforgestationalage
PiccoliG,NephrolDialTransplant2016
Retarddecroissance
InsuffisancerénalechroniqueDeuxgrossessespubliéesavecdialysequotidienneàbasdébitdialysatavec17,5h/semaineRisqueàévaluersuivantlafonctionrénalerésiduelleetletauxd’uréeprédialyse
LeducV,HemodialInt2017
Insuffisancerénalechronique• Prescriptionsdedialyse
– Minimumde20heuressuivantlafonctionrénalerésiduelle– Nouveaustandardpourraitêtre36heuresendialyselongue
quotidiennechezlespatientessansfonctionrénalerésiduelle– Objectifd’uneuréeà10-15mmol/Lenpré-dialyseaprèslejourd’arrêt– Réévaluationhebdomadairedupoidssecpourobjectiftensionnel
<140/90sanshypotensionper-dialytique<120/70mmHg,– Augmentationdupoidssecd’environ1kgparmois– Dialysatpotassium3mmol/L,calcium1,5mmol/L– Réduireapportdebicarbonatesdudialysat<30mmol/Lpour
bicarbonatémiepré-dialyse<24mmol/L– Supplémentationenphosphateetenmagnésiumsuivantdosages– Aspirine,pasd’évaluationpropreàcettepopulation,prescritepourle
risqueélevédepré-éclampsie– Préférerhéparinenonfractionnéeouréduireladosed’HBPM
• Apportprotéiquenonlimité– 1,5à1,8g/kg/jour
• Anémie– Apportenfer– AugmentationdesbesoinsenEPOx2à3pourcible10-11g/dL
• Encasd’utilisationdusulfatedemagnésium,réductiondedosenoncodifiée,contre-indiquépourclairance<30mL/mindanslaficheAMM,intérêtdudosagedumagnésium
Insuffisancerénalechronique
Insuffisancerénalechronique• Suiviobstétrical
– Semaine9-13échographiepourclarténucaleetdatation.LadatationesttrèsimportantepourcespatientescarellesontuntauxdecomplicationsimportantesetavoirunedatationpréciseestdoncessentielleGHPitiéSalpêtrière,PrJNizard.
– Semaine11-14:dosagePAPP-A(PregnancyassociatedplasmaproteinA)etßHCG;testDNAfœtaldanslesangmaternelsianomalieetamniocentèsesipositif
– Semaine18-20:échographie– Semaine22:morphologie,croissance,bienêtreetDopplerdesartèresutérines
– Semaine26àladélivrance:écho-dopplertoutesles1à2semaines,croissancefœtale,surveillancehebdomadaireplaquettes,haptoglobineetenzymeshépatiquespourHELLP
– 32SA:échographiedutroisièmetrimestrestandard– Dialysesanshéparineavantetaprèsladélivrance
HladunewichM,HemodialInt2016
Insuffisancerénalechronique
• PAPP-A– Formelibredimérique400kDa,complexée500
kDa– X100à1000lorsdupremiertrimestrede
grossesse,augmentationdelaformecomplexée
– X2à3avecinsuffisancerénalepourles2formes
– Augmenteaucoursdelaséancededialyse,relargageinduitparl’héparine
– Augmenteavechyperparathyroïdie,l’acidoseetladuréeendialyse
– Associéeàlamortalitéendialyse– DiminueencasdeTrisomie21,detrisomie18
etdesyndromedeLangeCornelia– AlgorithmeavecclarténucaleetβHCG– Pasd’étudespécifiquechezlespatientes
dialysées,risquedefauxnégatifsaugmenté?
Hémodialyse
BicikZ,JClinLabanal2014;KalousovaM,ClinChemLabMed2012;CoskunA,ClinChemLabMed2007
Insuffisancerénalechronique• Allaitement
– Impacténégativementparl’UFenséance– CertainsIECautoriséscarayantpeudepassagetransplacentaire:captopril,quinalapril,enalapril
– Contre-indiquéquesibesoinimpératifdereprendreunethérapeutiqueelle-mêmecontre-indiquéependantl’allaitement
– Qualitédulaitanalyséechezunefemmedialyséeversuscontrôles:• HD6x5heurespendantlagrossesse• Accouchementà37SA,3090gr,54cm,Apgar9-10• Dialyse3x5henpostaccouchement• Analysedulait:
– UréecréatinineacideuriqueplusélevésenpréHDvspostHD,– pasdemodificationpoursodium,chlore,potassium,magnésium;– phosphateidentiqueenprépostHDetplusbasquecontrôlesmalgréunphosphatesanguinplusélevé;
– mêmetauxd’IgA,M,GquelescontrôlesBalzerMS,PlosOne2015
Insuffisancerénalechronique
BalzerMS,PlosOne2015
Glucoseplusbasversuscontrôlesetprotéines,triglycérides,cholestérolidentiquesenprépostHDetauxcontrôles
Analysedulait
Marqueursdel’angiogenèse
• Solublefms-liketyrosinekinase(sFlt1),endoglinetplacentagrowthfactor(PlGF)– Associésàlapré-éclampsiequandsFlt1etendoglinaugmententetPlGFdiminue
– 95%d’évolutionversl’éclampsiesimarqueursanormauxautroisièmetrimestre
– Àinterpréterenfonctiondutermegestationnel– sFlt1etPlGFassociésnégativementaupoidsmaternel– RatioSFlt1/PlGFplusélevéchezlesprimipares
LevineRJ,NEnglJMed2004;RanaS,Circulation2012
Marqueursdel’angiogenèse
PEpré-éclampsie(n=41),CHRHTchronichypertension(n=32),GHgestationalhypertension(n=31),MSmiscarriage(n=19),Ccontrol(n=54)
DosagedesFlt1entrela12-14SA
P<0.001
JakovljevicA,JMaternfetalMed2017
Marqueursdel’angiogenèseEvolutiondesmarqueurs
dansunecohortede492femmesatteintesd’unlupusou/etd’unSyndromedesanti-phospholipidesaucoursdelagrossesseavecousansprééclampsie
-----severeadversepregnancyoutcome----moderateadversepregnancyoutcome-----lupusetAPLavecgrossessenormale-----femmescontrôles
sFlt1PlGF
KimM,AmJObstetGynecol2016
Marqueursdel’angiogenèse
-----severeadversepregnancyoutcome----moderateadversepregnancyoutcome-----lupusetAPLavecgrossessenormale-----femmescontrôles
SolubleendoglinRatiosFlt1/PlGF
KimM,AmJObstetGynecol2016
Marqueursdel’angiogenèse
34grossessesavecprééclampsie,23femmesenceintesavecIRC(DFG<60mL/min)etsansprééclampsieet38contrôlesenceintesDosagedutroisièmetrimestre
RolfoA,KidneyInt2012
Marqueursdel’angiogenèse
BranhamK,KidneyInt2016
CKD57stade130stade227stade36stade4
PlGF
Marqueursdel’angiogenèse
Grossessenormalechezunefemmehémodialysée(2casereports):PlGFélevé,sFlt1normal,ratiobas
AkbariA,CanadianJkidneyHealthandDis2016CornelisT,HemodialInt2013
Marqueursdel’angiogenèse
11hémodialysésencross-over,endehorsd’uncontextedegrossesse
Primingsérumsaléisotoniquehépariné+HBPM
HDetHDFsanspriminghépariné+HBPMenséance
LavainneF,NephrolDialTransplant2014
sFlt1
Marqueursdel’angiogenèse
Apriminghépariné+HBPMenséanceBHDFprésanshéparineCHDFprésanshéparineavecEVODIALDHDsanshéparineEVODIAL+CITRASATE
LavainneF,NephrolDialTransplant2014
Sanshéparine
Conclusions• Grossesseetinsuffisancerénaleaiguë
– Sontassociéesàuntauxdedécèsencoreélevédanslemonde
– 6cassur10000délivrancesdont0.37à1casnécessitantladialysesurlesdonnéesdesanténordaméricaine
– HypertensionartériellechroniqueetMRCexpliquentenpartielarecrudescenceactuelled’IRApendantlagrossesse
– Enpremierlieu,surhémorragiedeladélivranceetéclampsie
– Secompliquantdenécrosecorticaledanslesformesgraves
– ontbénéficiédelarecherchesurlesSHUetdel’utilisationd’eculizumab
Conclusions
• Grossesseetinsuffisancerénalechronique– Endialysechronique,l’améliorationdesconditionsdedialyseapermisd’améliorerlepronosticfœtaletmaternel
– Restentdesgrossessesàhautrisque– Avenirdesnouveauxmarqueursdanslapriseenchargedesfemmesdialyséesenceintesresteàpréciser
Marqueursdel’angiogenèse
PalomakiGE,Prenataldiagnosis2015
Evolutionchez69grossessesnormalesDosagelorsdutroisièmetrimestre,20à34SA
Marqueursdel’angiogenèse
°grossessenormale.Prééclampsie
PalomakiGE,Prenataldiagnosis2015
Dosageslorsdutroisièmetrimestre
Marqueursdel’angiogenèseModèleajustésurpoidsetparité
PalomakiGE,Prenataldiagnosis2015
Marqueursdel’angiogenèse
20SAà33+6J >34SA
VerlohrenV,Hypertension2014
234grossessesavecpré-éclampsieou/etHELLPmatchéesà468grossessesnormales