6. neuroblastoma pediatría
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Neuroblastoma
Dra. Adriana Chávez Carreño
Definición
• Tumores embrionarios del sistema nervioso simpático.
• Derivan de la cresta neural y
• Surgen en médula suprarrenal, ganglios simpáticos paravertebrales y sistema simpático paraganglionar.
Epidemiología• Son neoplasias sólidas más comunes en la infancia.
• 15% de todos los tumores encontrados en los primeros 4 años de vida.
• 90% se diagnostican en los primeros 5 años de edad.
• Prevalencia de un caso por 7,000 nacidos vivos.
• Más común en niños que en niñas 1.2:1
Epidemiologia• La edad mediana de presentación al momento
del diagnóstico es de 22 meses.
• 36% de los pacientes es menor de un año de edad.
• 79% menor de cuatro años de edad.
• 97% diagnosticado alrededor de los 10 años de edad .
Epidemiología
• Incidencia bifásica:
–Pico inicial antes de un año de edad. – Segundo pico entre los 2 y 4 años de edad.
Genética y biología molecular
Modalidad no hereditaria
• Resulta de dos mutaciones poscigóticas (somáticas) en una sóla célula
Modalidad hereditaria
• Surgen en personas en quienes la primera mutación es adquirida como fenomeno precigótico (germinal)
Genética
• Las células del neuroblastoma derivan de neuroblastos simpáticos posganglionares y muestran características de diferenciación neuronal.
• Los factores que regulan la diferenciación normal incluye uno o varios caminos de receptores neurotróficos que le indican la diferenciación a la célula.
Genética• NGF y su receptor– Los genes TRKA codifican para el receptor primario
del NGF.
• N-myc– La region amplificada del brazo corto distal del
cromosoma 2 contiene al protooncogen N-myc.– Sucede en aprox 25% de los neuroblastomas.
• Anomalías del brazo largo del cromosoma 17 (amplificación del N-myc)
• Deleción del 11q (hay un gen supresor de neuroblastoma)
Etiopatogenia
• Estos tumores muestran varios tipos de comportamiento biológico único:
– Involución. –Maduración.–Proliferación agresiva.
• Es uno de los tumores de «células pequeñas redondas y azules»
• Surge de las células simpáticas primitivas pluripotenciales que derivan de la cresta neural.
• El subtipo histológico se relaciona con los modelos normales de diferenciación del SNC– Neuroblastoma.– Ganglioneuroblastoma.– Ganglioneuroma.
Cuadro clínico• Puede surgir de algún sitio a lo largo de la cadena del
SN simpático por lo que las ubicaciones de los tumores primarios son variadas:
– 65% abdomen.
– 40% en tumor suprarrenal en niños mayores vs 25% en RN y lactantes.
– Neoplasias torácicas y cervicales en RN.
– 1% desconocemos sitio primario.
Cuadro clínico
• Signos y síntomas reflejan la ubicación del tumor primario.
• Enfermedad abdominal – Distensión.– Malestar.– Casi nunca disfunción gastrointestinal. – Masa abdominal dura y fija.
Cuadro clínico
• Sindrome Pepper: – Alteración masiva del hígado en la enfermedad
metastásica / Más frecuente en lactantes y recién nacidos.
• Síndrome de Horner: – Ptosis, miosis y anhidrosis ( + frecuentes en tumor cervical
y torácico superior)
• Síndrome de vena cava superior (obstrucción mecánica)
Cuadro clínico
• Síndromes de compresión medular o de raíces nerviosas:
– Dolor radicular– Paraplejía aguda – Disfunción urinaria e intestinal (en tumores
paraespinales)
• Neuroblastoma metastásico:– Infiltración retrobulbar y orbitaria:• Proptosis • Equimosis periorbitaria
– Diseminación a médula ósea y hueso (síndrome de Hutchinson)• Dolor óseo• Anemia/hemorragia/infección
– Infiltración a piel:• Unicamente en lactantes y RN : Nódulos
subcutáneos azulados.
• Diarrea secretora –Relacionada a hipokalemia y deshidratación
(Sindrome de Kerner Morrison) es una manifestación de la secreción de polipéptido vasoactivo intestinal por el tumor.
Cuadro clínico
• Diseminación Vía linfática y hematógena.
• La metástasis en ganglios linfáticos regionales suceden en 35% de los pacientes con tumores localizados.
• La diseminación hematógena ocurre mas frecuentemente a medula ósea, hueso, hígado y piel.
Diagnóstico• Rx simple: Masa abdominal calcificada o masa
mediastínica posterior.
• Gamagrama óseo: Metástasis óseas corticales
• USG y TAC: Masa abdominal, tamaño de ganglios linfáticos, metástasis hepáticas
• TAC tórax y RM: Evaluación de la enfermedad por arriba del diafragma y/ o extensión intraespinal. Además se observan metástasis en cráneo, orbita, maxilar y cerebro.
Sistema Internacional de Estadificacion para neuroblastoma
Estadío Descripción
1 Tumor localizado confinado al área de origen, excisión completa con o sin tumor residual microscópico.
2A tumor unilateral con resección incompleta, ganglios linfáticos ipsilaterales y contralaterales negativos.
2B Tumor unilateral con resección completa o incompleta, ganglios ipsilaterales positivos y ganglios linfáticos contralaterales negativos.
3 Tumor que rebasa la línea media con o sin afección de ganglios linfáticos, o tumor unilateral con afección de ganglios linfáticos contralaterales, o tumor de línea media con afección bilateral de ganglios linfáticos.
4 Diseminación del tumor a ganglios linfáticos distantes, hueso, médula ósea, hígado y/u otros órganos.
4S Tumor primario localizado como está definido para la etapa 1 ó 2, con diseminación limitada a hígado, piel y/o médula ósea.
Existen diversos marcadores pronósticos:
• La edad, generalmente el pronóstico es mejor en menores de 1 año de edad.
• El sitio del tumor primario, tiene peor pronóstico el neuroblastoma abdominal.
• La estadificación clínica.
• Las características histológicas; según la clasificación de Shimada, la histología favorable son aquellos tumores con estroma rico bien diferenciado.
• La amplificación del oncogen N–myc en pacientes con neuroblastoma correlaciona inversamente con la edad, la resecabilidad y directamente con el pronóstico.
Tratamiento• Intervención quirúrgica
– Diagnóstico.– Establecer estadio. – Resección del tumor sin dañar estructuras vitales.
• Quimioterapia– Ciclofosfamida, Cisplatino, Doxorrubicina, Etopósido. – Respuesta completas y parciales de 34-45%
• Radioterapia– Tumor radiosensible.– 15-30Gy.– Indicada en neonatos con estadio 4S con insuficiencia respiratoria
consecutiva a hepatomegalia.– Sola o combinada con laminectomía en Compresión medular espinal.– Enfermedad metastásica .
TratamientoBajo riesgo: Estadíos 1 y 2 (excepto > 1 año de edad al dx con N-myc amplificado y Shimada desfavorable) y < 1 año con estadio 4S con tumores hiperdidploides, Shimada favorable y 1 copia de N-myc
Cirugía
Riesgo intermedio: Estadío 3, <1año de edad sin N-myc amplificado. Estadio 3, >1 año de edad sin N-myc amplificado y Shimada favorable, niños conestadío 4S sin N-myc amplificado y Shimada desfavorable
CirugíaRT local 24-30 Gy en lecho qxQTCiclofosfamida, Doxorrubicina, Cisplatino y etopósido
Alto riesgo: Estadio 4 >1 año de edad, estadio 3 con N-myc amplificado, Estadio 3 > 1 año al diagnostico y Shimada desfavorable, estadio 2 con N-myc amplificado y Shimada desfavorbale y estadío 4 S con Nmyc amplificado
Cirugía RTAltas dosis de QT intensaRescate con células madres