6. otras causas de neovascularización
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OTRAS CAUSAS DE NEOVASCULARIZACIÓN RETINIANA
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Las dosis de radiación se miden en rads o grays (Gy) 1rad = 1centigray
Es difícil definir la cantidad mínima de radiación aplicada al globo ocular que causara retinopatía Con 80Gy, entre el 85-90% de los pacientes la desarrollan Con 60Gy, el porcentaje correspondiente es de 50%
RETINOPATÍA POR RADIACIÓN
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Riesgo aumenta en diabéticos e hipertensos, y en los tratados con fármacos quimioterapicos
Pueden pasar años antes de que aparezca la enfermedad
Tiene importancia tanto la cantidad de radiación como el método de administración La radiación de la orbita con haz externo requiere menos
radiación total para producir una retinopatía que la braquiterapia localizada
RETINOPATÍA POR RADIACIÓN
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Complicaciones Oculares de los Rayos X
Superficie Ocular:• Sequedad ocular• Cicatrización conjuntival• Queratitis
Orbita: atrofia grasa
Iris: neovascularización
Cristalino: catarata
Retina:• Edema macular• Microaneurismas• Infartos/manchas algodonosas• Neovascularización retiniana
Nervio óptico:• Neuritis óptica• Neovascularización de la papila• Atrofia papila
RETINOPATÍA POR RADIACIÓN
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Signos oftalmológicos de daño de las células endoteliales:1. Microaneurismas y telangiectasias (dilatación y
tortuosidad)2. Fugas que conducen al desarrollo de exudados
duros y edema macular (retinopatía por radiación no proliferativa)
3. Perdida de capilares se manifiesta por edema macular difuso = isquemia retiniana y NV de retina o papila
RETINOPATÍA POR RADIACIÓN
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RETINOPATÍA POR RADIACIÓN
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Tratamiento- fotocoagulación con laser
RETINOPATÍA POR RADIACIÓN
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RETINOPATÍA DREPANOCITICA
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RETINOPATÍA DREPANOCITICA
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Existen otras hemoglobinopatias similares que pueden causar manifestaciones oculares:Hemoglobinopatia drepanocitica C- pacientes
heterocigotos para la mutación drepanocitica, procedente de un progenitor, y para el cambio de lisina por acido glutámico en la posición 6 de la cadena beta (hemoglobina C)
Drepanocitosis-talasemia- Talasemia se produce por un trastorno genético en la traducción del ARN (pueden hetero y homocigotos para talasemia beta o beta), también pueden ser heterocigotos para drepanocitosis
RETINOPATÍA DREPANOCITICA
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Pruebas estándares para determinar el defecto genético:Electroforesis de la hemoglobinaAnálisis genético
RETINOPATÍA DREPANOCITICA
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Fisiopatología
RETINOPATÍA DREPANOCITICA
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SIGNOS OCULARESHifema drepanocitico:CA medio ambiente con oxigeno bajoLas células que rodean la CA y el cristalino tienden a
usar la glucolisis anaerobia, por lo que se eleva la [ ] de acido láctico, además acido ascórbico es elevado = transformación drepanocitica
Taponan la malla trabecular → aumento de PIO → disminución del flujo sanguíneo a través de los capilares pequeños del NO → isquemia → daño neural
RETINOPATÍA DREPANOCITICA
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Lesiones conjuntivales:Mas frecuente en los pacientes homo que
heterocigotosLas células drepanociticas secuestran una parte del
vaso, aislándola del resto, lo que produce un aspecto de “signo de coma”
Segmento anterior:Rubeosis IsquemiaEdema cornealUveitis Cataratas
RETINOPATÍA DREPANOCITICA
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Papila: Infarto de papilaOclusión de arteria oftálmica 2° a inyección
retrobulbar de lidocaína con adrenalina o una hemorragia retrobulbar
NV es rara
Retina:Retinopatía no proliferativaRetinopatía proliferativa
RETINOPATÍA DREPANOCITICA
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Retinopatía drepanocitica no proliferativa:Alteraciones retinianas- los vasos ocluidos pueden sangrar y causar hemorragia intra, pre o subrretiniana. Al absorberse la sangre, se aprecian en la retina los macrofagos cargados de colesterol que producen puntos iridiscentes.
La hemorragia retiniana profunda o subretiniana puede causar hiperplasia del EPR y crear un aspecto de “rayos de sol” negros
Alteraciones maculares- zona avascular foveal puede aparecer agrandada e irregula
RETINOPATÍA DREPANOCITICA
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Retinopatía drepanocitica proliferativa:
RETINOPATÍA DREPANOCITICA
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RETINOPATÍA DREPANOCITICA
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RETINOPATÍA DREPANOCITICA
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Tratamiento:Hidroxiurea- inhibe el desarrollo de hematíes adultos,
en consecuencia, aumenta el numero de hematíes fetales (Hb F)
Retinopatía drepanocitica no proliferativa- no requiere tratamiento
Retinopatía proliferativa- fotocoagulación con laserDR o hemorragia vítrea sin tendencia al aclaramiento-
vitrectomia pars plana
RETINOPATÍA DREPANOCITICA
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Retina vascularizada a las 40 semanas después de la concepción (coincide con nacimiento)
Si el feto nace prematuramente es posible que la retina no este vascularizada hasta la periferia, de modo que puede quedar detenida con el parto y expuesta a concentraciones de oxigeno elevadas o incluso normales.
La retina periférica experimenta isquemia y libera factores angiogénicos→ NV retiniana anormal, con vasos que pueden sangrar y producir tracción
RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD
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Los signos vasculares periféricos se agrupan en 5 estadios y se localizan de acuerdo con 3 zonas
RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD
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Enfermedad plus: vasos retinianos se pueden convertir a tortuosos y dilatados, también es posible la dilatación de los vasos del iris
RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD
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Fase 1: línea de demarcación (borde prominente, pero plano, entre la retina vascularizada y avascular)
RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD
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Fase 2: presencia de una cresta
RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD
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Fase 3: neovascularizacion que se extiende fuera de la superficie retiniana
RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD
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Fase 4: desprendimiento retiniano subtotal por tracción. Se subdivide en fase 4ª, en el que el DR no afecta la macula y fase 4b en la que esta desprendida la macula
RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD
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Fase 5: desprendimiento retiniano total
RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD
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Estudio International Cryotherapy for Retinopathy of PrematurityEvaluó la historia natural y el resultado de la
crioterapia periférica para prevenir DR en RDLPRN <1251g se sometieron a la primera evaluacion
con dilatación 28 días después del parto, luego C/2semanas hasta que se vascularizó la retina Casos de RDLP preumbral se evaluaron c/semana hasta que
apareció RDLP umbral o se produjo un regresión Regresión se evaluaron a intervalos regulares
RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD
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Estudio International Cryotherapy for Retinopathy of PrematurityDiagnostico de RDLP preumbral se estableció en
presencia de uno de los criterios siguientes:1. Cualquier fase de RDLP en la zona 12. Fase 2 con enfermedad plus en la zona 23. Fase 3 en la zona 2, pero sin enfermedad plus
Signos con importancia para el pronostico del ojo: dilatación y tortuosidad de los vasos retinianos, ingurgitación vascular del iris, rigidez pupilar y opacidad del vítreo
RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD
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Estudio International Cryotherapy for Retinopathy of PrematurityEnfermedad umbral: se definio por:
5 horas del reloj consecutivas de enfermedad fase 3 8 horas de reloj totales de fase 3 en la zona 1 o 2, junto con
enfermedad plus
Los lactantes que la desarrollaron se asignaron al azar para observación o tratamiento con crioablación periférica
RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD
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Estudio International Cryotherapy for Retinopathy of PrematurityResultados:Edad gestacional media que desarrollaron
enfermedad umbral fue de 26.5 semanas, con un peso medio al nacer de 800g
El tratamiento redujo el riesgo de resultado desfavorable en un 40%
A los 3 meses de seguimiento, el resultado fue desfavorable en el 51% de los ojos no tratados, comparados con el 31% de los tratados
RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD
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Estudio Light-ROPEvaluó el papel de la luz para estimular el desarrollo
de RDLPNo se aprecio diferencia entre los 2 grupos
Se expusieron a condiciones de iluminación normal en la guardería
Protegidos frente a la iluminación ambiental
RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD
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Estudio STOP-ROPUna vez aparecida la RDLP preumbral, el suplemento
de oxigeno puede ser beneficioso para oxigenar la retina avascular periférica e inhibir la producción de factores angiogenicos
Suplemento de oxigeno no empeoro la retinopatía
RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD
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Recomendaciones para el seguimiento y el tratamiento Incidencia de cualquier grado de
RDLP entre los lactantes nacidos con menos de 37 SG es del 21%, pero solo 5% alcanzan fase 3 o superior
Se recomienda la detección selectiva en los nacidos con menos de 1501g o con 28 semanas o menos de edad gestacional
Primera evaluación a los 28 días después del parto o cuando situación del lactante sea estable, luego cada 2 semanas, etc
RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD
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Recomendaciones para el seguimiento y el tratamientoUna vez alcanzada la enfermedad umbral, se debe
proceder a la ablación retiniana periféricaEl tratamiento debe ser confluenteDespués de usar laser se pueden formar cataratas
RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD
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Recomendaciones para el seguimiento y el tratamientoEnfermedad fase 4- no hay tx definido. Pacientes con
fase 4ª se puede considerar el uso de banda escleral y en fase 4b se puede ensayar combinación de vitrectomia y banda escleral
Enfermedad fase 5-pronostico desfavorableRDLP en regresión- prematuros incidencia mas alta de
estrabismo y miopía. Aunque la enfermedad a remitido presentan >riesgo de DR durante toda la vida
RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD
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Vitreorretinopatia exudativa familiarHerencia autosómica dominante o recesiva ligada al
cromosoma X o mutación esporádicaManifestaciones clínicas variables y muchas personas
pueden permanecer asintomáticasSignos de fondo de ojo similares a RDLPCuando paciente presenta RDLP sin historia de
prematuridad se deben examinar los miembros de la familia
SÍNDROMES SIMILARES A LA RDLP Y OTRAS CAUSAS DE NV PERIFÉRICA
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Vítreo Primario Hiperplasico Persistente Suele afectar un ojo y se
asocia con globo ocular mas pequeño
Persistencia de vascularización fetal primaria, quizá con vasos alrededor del cristalino
Existe tracción sobre los procesos ciliares y retracción de la retina en el área adyacente al canal de Cloquet
Se confunde con retinoblastoma no con RDLP
SÍNDROMES SIMILARES A LA RDLP Y OTRAS CAUSAS DE NV PERIFÉRICA
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Enfermedad de NorrieSíndrome otooculocerebralRecesiva ligada al X (solo afecta varones)Retraso mental (leve a intenso), problemas en el
desarrollo de la vascularización retiniana, sordera neurosensorial marcada
SÍNDROMES SIMILARES A LA RDLP Y OTRAS CAUSAS DE NV PERIFÉRICA
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Incontinencia PigmentariaRara, letal en varonesCarácter dominante ligada al XBullas inflamatorias, dentición anormal, alteraciones
de SNC, alopecia, cardiopatía congénita, estrabismo y catarata
Pueden desarrollar NV periférica, que a veces sangra (quizá sean secundarias a una alteración primaria del EPR)
SÍNDROMES SIMILARES A LA RDLP Y OTRAS CAUSAS DE NV PERIFÉRICA
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Inflamación de la pars plana o uveítis intermedia idiopática se ha asociado con flebitis periférica y NV de la periferia de la retina y la base del vítreo
Tx: para inflamación y FTC con laserSe incluyen las siguientes enfermedades:
Enfermedad de Eales Enfermedad de Behcet LES Sd. Antifosfolípidos Sd. de Susac Otras enfermedades autoinmunes
TRASTORNOS INFLAMATORIOS OCULARES