6. urgente, intoxicatii
TRANSCRIPT
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
1/72
Urgente Pediatrice
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
2/72
Diferente anatomice
Volum sange circulant mai mic
Pierde caldura corporala mai usor
Oase mai flexibile, predispozitie fracturi
In conditii similare pacientul pediatric seaccidenteaza mai grav
Grasimea care inconjoara organele
cantitate mai redusa Leziuni interne importante, fara traume
externe vizibile
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
3/72
Diferente la nivelul cailor
respiratorii
Limba de volum
mare in raport cu
cavitatea bucala
Cartilaje traheale
mai putin
dezvoltate
A
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
4/72
Diferente de respiratie
Copilul mic respira mai frecvent decat
adultul
Nou-nascutul foloseste diafragmul
Efortul respirator sustinut poate conduce
la insuficienta respiratorie
B
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
5/72
Diferente de circulatie
AV creste concomitent cu afectiunea sau
traumatismul
Vasoconstrictie periferica foarte eficienta
pentru a mentine perfuzia organelor vitale
Vizualizare timpurie a semnelor de
perfuzie deficitara (paloare, extremitati
reci, timp de reumplere capilara crescut)
C
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
6/72
Cooperarea cu pacientul
0-1 an
Raspunde la stimuli fizici Plange (modul de exprimare)
Poate fi dezbracat, examinat
Mama trebuie implicata in examenul clinic al copilului
1-3 ani
Mobil Nu ii place imobilizarea
Protesteaza la separarea de mama
Poate fi distras
3-6 ani
Inspaimantati
Nu le place sa fie dezbracati, atinsi
Se tem de durere
Pot identifica zonele dureroase
Li se permite sa interactioneze cu echipamentul
Li se explica pasii examenului clinic, eventuale proceduri
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
7/72
Cooperarea cu pacientul
6-12 ani Pot participa la anamneza
Curiosi, cooperanti
Trebuiesc familiarizati cu examenul fizic
Sinceritate Trebuie lasati sa aleaga cand este posibil
>12 ani Adolescent
Preocupat de aspectul fizic
Respectarea intimitatii
Inteleg conceptul de durere
Explicarea procedurilor
Tratament relaxat, calm, profesional
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
8/72
Evaluare semne vitale
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
9/72
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
10/72
Puls
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
11/72
Tensiunea arteriala
Folosire mansoane de dimensiuni
corespunzatoare Procedura dificila? NU PIERDETI TIMP
Sub 3 ani? Fara TA
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
12/72
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
13/72
URGENTE
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
14/72
Febra
Cauze multiple, cel mai frecventinfectioasa
La copilul mic, febra inalta risc convulsii
febrile Evaluare initiala
Incepere racire pasiva (dezbracare,
impachetari apa la temperatura camerei) Fara gheata, alcool, apa rece
Antitermice
Tratament cauza
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
15/72
Convulsiile febrile
Apar intre 5 luni-5ani, cu incidenta maxima intre 8-20 luni
Cauza febrei Infectii cai aeriene 70%
Enterocolite, ITU, boli eruptive, vaccinari mai putin comune
Meningita 2%
Clinic
Semnele afectiunii hipertermizante Febra >39C
De obicei convulsii tonico-clonice generalizate
Durata 15 min
Terapie Imobilizare pacient
Aspirare secretii Oxigen
Cale venoasa
Anticonvulsivante Diazepam intrarectal / i.v. - 0,2-0,3 mg/Kgc/doza pe o perioada de 2-3
minute, cu posibilitatea repetarii la 5-10 min
Fenitoina 10-20 mg/kgc/zi Fenobarbital 10-15 mg/kgc/zi incarcare, apoi 5 mg/kgc/zi
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
16/72
Deshidratarea
Buze si mucoase uscate
Cearcane, ochi adanciti in orbite
Turgor cutanat afectat
Somnolent, iritabil Fontanele depresate
Oligurie (mai putine scutece ude)
Evaluare respiratorie, cardio-vasculara, hidroelectrolitica Identificare afectiune de baza
Terapie de reechilibrare
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
17/72
Laringita
Infectie a cailor aeriene superioare, sub nivelul corzilor vocale
Tuse latratoare
Stridor
Voce modificata
Folosirea musculaturii accesorii
Batai ale aripilor nazale Agitatie, letargie
Cianoza
Asigurarea permeabilitatii cailor aeriene superioare, eventual
intubare Nutritie parenterala
Antiinflamatoare steroidiene i.v. + aerosoli
Nebulizari Adrenalina
Reechilibrare hidro-electrolitica
Terapie antibiotica
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
18/72
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
19/72
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
20/72
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
21/72
stridor
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
22/72
Aspirare corp strain
Blocaj partial
Tuse seaca, frecventa
Folosirea musculaturii
accesorii
Batai ale aripilor nazale wheezing
Blocaj total
Lipsa sunete
Nu plange
Stridor
Cianoza Pierderea constientei
Evaluare urgenta cai respiratorii, respiratie, circulatie (Airway,
Breathing, Circulation)
Flux crescut de oxigen Pozitie confortabila
Nu incercati vizualizarea gatului
Nu puneti nimic in gura pacientului
Interventie ORL urgenta
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
23/72
Bronsiolita
Evaluare gravitate in functie de semnele clinice Tiraj, folosirea musculaturii accesorii, cianoza,
agitatie, letargie, batai aripi nazale, frecventa
respiratorie
DNF
Oxigenoterapie
Antiinflamatoare steroidiene nebulizate,bronhodilatatoare repetate la nevoie
Antiinflamatoare steroidiene i.v.
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
24/72
Astm
Dispnee
Wheezing
Expir prelungit cu geamat
Folosirea musculaturii accesorii
Batai ale aripilor nazale
Frecventa respiratorie Agitatie, somnolenta, confuzie
Oxigenoterapie
Corectarea deficitului acido-bazic, hidro-electrolitic
Concomitent cu oxigenoterapia terapia bronhoconstrictiei cubrondohodilatator betamimetic i.v. sau nebulizat (medicatiaadrenergica- ineficienta in acidoza)
Epinefrina
Terapie cortizonica
Miofilina
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
25/72
wheezing
E i l it
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
26/72
Expir prelungit
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
27/72
Tiraj
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
28/72
Cea mai frecventa cauza de
stop cardiac la copil?
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
29/72
STOP RESPIRATOR
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
30/72
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
31/72
Edemul cerebral acut
3 sindroame majore Hipertermia
Convulsii
Hipertensiunea intracraniana
Antitermice
Fenitoin (NU Diazepam efect deprimant pe centrul respirator)
Administrarea de solutii hiperosmolare (manitol 2-5g/kgc/zi iv 15min, repetat la 3h, istoric se folosea ureea). Monitorizare C-V, renal,electroliti
Furosemid
Corticosteroizi eficacitate indoielnica (efect tardiv, sangeraridigestive)
P i dit
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
32/72
Pericardita
Sugar rara purulenta
Copil 7-10 ani pericardita reumatismala
Copil mare, adolescent pericardita TBC Alte afectiuni insotite de poliserozita
Clinic
Semnele bolii de baza
Durere precordiala
Rar disfagie, sughit, disfonie
Frecatura pericardica patognomonic sp 2 ic stg, margine stern Semne suferinta cord
Tahicardie
Presiune venoasa crescuta (turgescenta vene periferice)
Puls paradoxal
Hepatomegalie
Rx silueta cord mult marita EKG subdenivelare + crestere interval ST
Terapie Analgezice
Antitermice
Oxigenoterapie (dispnee)
Evacuare revarsat (evitare tamponada)
Terapie etiologica
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
33/72
Endocardita infectioasa
Majoritatea subacute, de etiologie bacteriana
Alterarea neexplicata a starii generale (paloare, scadereponderala, inapetenta)
Febra prelungita 7-10 zile
Semne cutanate, petesii, noduli Osler
Semne de insuficienta cardiaca
Embolii cerebrale, renale, respiratorii
Complicatii imprevizibile
HEMOCULTURA Terapie:
Tintita, bactericida, pana la sterilizarea totala a vegetatiilor (4-8saptamani)
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
34/72
PTI
Afectiune autoimuna asociata cu distrugerea trombocitelor Asociata cu infectii, in special viroze (rujeola, rubeola, varicela,
parotidita) , >50% din cazuri
Debut brusc cu petesii, purpura, hemoragii spontane ale pielii simucoaselor (epistaxis, gingivoragii)
Dg diferential cu: consum crescut de trombocite - SHU, CID, proteze valvulare,enterocolita necrozanta
Autoimuna LES, Sdr Evans
Sechestrare splenomegalie
Scadere producere infiltrare medulara, disfunctii medulare
Disfunctii trombocitare - boala von Willebrand, AINS, antihistaminice
Purpure fara trombocitopenii purpura H-S, colagenoze
Terapie Masa trombocitara la
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
35/72
IRac
Prerenal (scade perfuzia nefronului) Soc hipovolemic (deshidratare, hemoragie, acidoza diabetica)
Soc distributiv (septic, anafilactic)
Soc cardiogen (sindrom nefrotic cu scaderea volumului circulant, insufhepatica, tromboza artere/vene renale mari)
Renal (atingere nefron)
Glomerulonefrite (infectioase, SHU, Purpura H-S, LES, Colagenoze) Necroze tubulare acute prin scaderea prelungita a perfuziei
Nefrotoxine (aminoglicozide, diuretice, fenitoin, etilenglicol, substanteradioopace, metale grele)
Rabdomioliza, mioglobinuria, hemoglobinuria (pigmentul distrugenefronul)
Neoplasme Postrenal (afectare flux urinar cu nefron intact)
Valva pe uretra
Anomalii de jonctiune pielo-ureterala
Litiaza
Tumora
Traumatisme
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
36/72
Acidocetoza diabetica
Polidipsie, poliurie, urmata la cateva zile de cefalee,varsaturi, constipatie, tahicardie, deshidratareaccentuata, modificari TA, respiratie rapida si adanca(Kussmaul), halena cu miros de acetona (mere verzi),dureri abdominale intense, modificari ale constientei,
obnubilare, coma Hiposodemie, Hipopotasemie, acidoza metabolica,
hiperglicemie >300 mg/dl, glicozurie
Terapie: Reechilibrare hidroelectrolitica si acido-bazica agresiva pentru
refacerea spatiului vascular, ameliorarea pulsului si respiratiei.Deshidratarea este izotona (60% extracelular cu Na, 40%intracelular cu K)
Administrarea de insulina in PEV continua 0,1-0,2 U.I./kgc/orapana la disparitia corpilor cetonici din sange. Administrarea deinsulina nu se opreste chiar daca glicemia scade sub 200 mg/dl
(daca este necesar se suplimenteaza PEV cu Glu)
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
37/72
Socul anafilactic
Antibiotice, alte substante medicamentoase, substante de contrast,intepaturi insecte, anestezice, seruri imune, alimente, alergeni inhalati
Stranut, rinoree, dispnee, tahipnee, tiraj, stridor, cornaj, edem glotic,laringian, bronhospasm cai respiratorii inferioare, wheezing, detresamarcata
Dureri precordiale generate de ischemie, soc, hipotensiune, aritmii
Prurit, urticarie, eritem, edem angioneurotic, greturi, varsaturi, diaree
Admitere in terapie intensiva
Suport respirator, oxigenoterapie, intubare
Adrenalina 0,1 ml / kgc subcutanat sau adrenalina 1:10.000 in doza de0,1ml/kgc/doza i.v. cu posibilitate de repetare
Bronhodilatatoare
Miofilina ca beta-agonist rapid bronhodilatator- 6mg/kgc initial, apoi PEVcontinuu in doza de 0,9-1,3 mg/kgc/ora
Antihistaminice
Corticosteroizi
Pozitie Trendelenburg pentru corectare soc
Perfuzie hidroelectrolitica (20 ml/kgc/ 30 min)
Dopamina 5-20 mg/kgc/min
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
38/72
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
39/72
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
40/72
Istorie
TOX = arc in greceste
Egiptul antic papirusuri cu retete pentruotravuri
Hipocrate (470-360 bc) descrie muscatura desarpe, colici abdominale la minerii care extragmetale, tratarea otravirilor prin influentareaabsorbtiei toxicului
Claudius Galenus (130-200 ad) prepara unextract de nuc pentru tratarea muscaturilor siintepaturilor
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
41/72
Istorie
Paracelsus (1493-1541)
Ce nu este otrava? Toate
lucrurile sunt otravitoare
si nimic nu este fara
otrava. Numai doza face
ca un lucru sa nu fie
otravitor.
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
42/72
Istorie
Mathieu Joseph Bonaventura Orfila (1783-
1853)
Seful catedrei de medicina legala de la
Sorbonne
Fondeaza Academia de Medicina de la Paris
1814 prima lucrare de toxicologie generala -
Traite des poisons in 2 volume
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
43/72
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
44/72
Toxindroame
1. Anticolinergic
2. Simpatomimetic
3. Colinergic
4. Opioid
5. Sedativ-hipnotic
O S O
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
45/72
TOXSINDROMUL
ANTICOLINERGIC
BLOCAREA RECEPTORILOR MUSCARINICI
Membrane si mucoase uscate
Tegumente eritematoase
Retenie urinara
Reducerea sunetelor abdominale Alterarea constienei: delir
Midriaza
Cicloplegie (lipsa acomodarii de aproape)
TOXSINDROMUL
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
46/72
TOXSINDROMUL
ANTICOLINERGIC
Antihistaminice
Antidepresoare triciclice
Antipsihotice Relaxante ale mm scheletice
Antiparkinsoniene
Alcaloizi de belladonna
Amantadina: Amanita muscaria
Ciumafaie (datura stramonium)
TOXSINDROMUL
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
47/72
TOXSINDROMUL
SIMPATOMIMETIC
Agitaie psihomotorie
HTA
Tahicardie
Hiperpirexie
Diaforeza
Midriaza
Tremor
TOXSINDROMUL
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
48/72
TOXSINDROMUL
SIMPATOMIMETIC
Cocaina
Teofilina
Amfetaminele
Cafeina
Fenciclidinele
Decongestionantele eliberate fara reeta:
fenilpropanolamina, efedrina,
pseudoefedrina
TOXSINDROMUL
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
49/72
TOXSINDROMUL
SIMPATOMIMETIC
Mecanism de aciune:
eliberarea de catecolamine =
amfetaminele
Inhiba repreluarea catecolaminelor=
cocaina
Interferene cu metabolismul: IMAO
Stimularea directa a locului receptor:
epinefrina
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
50/72
TOXSINDROMUL COLINERGIC
Sialoree Lacrimare
Urinare
Diaforeza
Golirea stomacului /intestinelor: diaree
Emeza: voma
Bradicardie
Bronhoree (edem pulmonar) Bronhospasm
Convulsii
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
51/72
TOXSINDROMUL COLINERGIC
Mecanism:
Activitate excesiva anticolinergica
Variai receptori stimulai dominant
Muscarinici
Nicotinici
Colinergici centrali
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
52/72
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
53/72
TOXSINDROMUL COLINERGIC
Etiologie
Organofosforice
Carbamai: fizostigmina, carbaryl
Ciuperci: clitocibi, inocibi
Nicotina
Profesii:
Agricultori
Militari, grupuri antiteroriste: sarin
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
54/72
TOXSINDROMUL OPIOD
Depresia SNC
Mioza
Depresie respiratorie + efecte periferice
Bradicardie
hTA
scaderea motilitaii gastrice
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
55/72
TOXSINDROMUL OPIOD
Mec: legarea de receptorii opioizi centrali
Fentanil
Morfina
Metadona
Heroina
Antidot: NALOXONA
TOXSINDROMUL SEDATIV
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
56/72
TOXSINDROMUL SEDATIV-
HIPNOTIC
Depresie pe centri respiratori
Bradicardie
Status mental deprimat
Depresia SNC
Pupile normale, posibil hiporeactive Tegumente si mucoase normale
Tranzit intestinal normal
TOXSINDROMUL SEDATIV
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
57/72
TOXSINDROMUL SEDATIV-
HIPNOTIC
Benzodiazepine
Barbiturice
Antihistaminice
Alcool
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
58/72
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
59/72
M t l l l i t i tiil
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
60/72
Managementul general al intoxicatiilor
2. Stabilizarea pacientului
Respiratorie
Permeabilizarea cailor respiratorii
Dezobstructie, aspirare
Hiperextensia capului
Ventilatie
Intubatia oro-traheala +/- ventilatie mecanica Monitorizare FR, SpO2
Cardio-circulator
Verificare activitate cardiaca
Masuri de resuscitare
Montare PEV endo-venos Monitorizare (EKG, AV, TA)
SNC
Cocktail pentru coma (GLUCOZA HIPERTONA, TIAMINA,NALOXONA)
Oxigenoterapie 5-6 L/min
Diazepam (convulsii)
Managementul general al
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
61/72
Managementul general al
intoxicatiilor
3. Scaderea absorbtiei
Decontaminare externa (tegumente,conjunctiva)
Intoxicatii acute cu pesticide, arsuri chimice Decontaminare interna
Emeza sirop de ipeca, maxim 4-6 h postingestie.De considerat contraindicatiile
Spalatura gastrica ser fiziologic pe sonda nazo-gastrica, la pacientii comatosi, cu risc de convulsii.NU in cazul corozivelor si causticelor
Carbune activat eficient in primele 4-6 ore. Nu iningestia de corozive/caustice, insecticide, metaleelectroliti
Managementul general al
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
62/72
Managementul general al
intoxicatiilor
4. Diagnostic complet
Anamneza
Examen obiectiv
Diagnosticul toxicologic analitic
De certitudine
Probe biologice pentru examenul toxicologic
urina, sange
Managementul general al
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
63/72
Managementul general al
intoxicatiilor
5. Cresterea eliminarii toxicului
Diureza fortata toxicul trebuie sa se elimine urinar nemodificat,
sa se distribuie in compartimentul extracelular Electrolit slab
Legare scazuta de proteine plasmatice
DIURETICE DE ANSA (Furosemid), DIURETICE OSMOTICE(Manitol)
Modificarea pH-ului plasmatic si urinar (modifica raportuldintre fractia ionizata (creste) si cea neionizata (scade),cu redistribuirea toxicului) Alcalinizare
Acidifiere
Managementul general al intoxicatiilor
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
64/72
Managementul general al intoxicatiilor
5. Cresterea eliminarii toxicului Hemodializa:
Toxicul: hidrosolubil,
masa moleculara mica,
volum aparent de distributie mic,
legare redusa de proteine plasmatice,
clearence endogen scazut,
distributie monocomportamentala
Etilenglicol, metanol, barbiturice, paracetamol,litiu, teofilina, glutetimida, salicilati, digitalice,ciuperci
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
65/72
Managementul general al
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
66/72
Managementul general al
intoxicatiilor
5. Cresterea eliminarii toxicului
Plasmafereza Indepartarea plasmei si reintroducerea
componentei celulare in circulatia pacientului
Toxine cu legare majora de proteine
Exsangvinotransfuzia
Cazuri de hemoliza toxica masiva
Managementul general al
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
67/72
Managementul general al
intoxicatiilor
5. Cresterea eliminarii toxicului
Oxigen hiperbar
Monoxid de carbon
Hidrogen sulfurat
Cianuri
Complicatii Ruptura traumatica de timpan
Nevrita optica
Pneumotorax
Convulsii
Managementul general al
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
68/72
Managementul general al
intoxicatiilor
6. Antidotismul
Antagonism competitiv la nivelul receptorului
Antagonism necompetitiv
Chimic Precipitare cu saruri de Ca (oxalat de Ca, Acid Fluorhidric) Chelare (Deferoxamina, Dimercaprol, Penicilinamina)
Reducere (Albastru de Metil)
Electrostatic (Sulfat de Protamina)
Fizic (dilutie corozive cu apa sau lapte)
Fizico-chimic adsorbtie Neutralizare tip antigen-anticorp
Reactie enzimatica organofosforice
Blocare geneza metaboliti toxici
Geneza compusi cu afinitate superioara pentru toxic
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
69/72
Managementul general al
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
70/72
Managementul general al
intoxicatiilor
6. Antidotismul
Toxic Antidotul
Sulfid de H Nitrit de Na
Ageni hipoglicemiani, insulina glucoza
Fe deferoxaminaIzoniazida,monometilhidrazida piridoxina
Pb (DMSA = aciddimercaptosuccinic) EDTA calcic, dimercaprol, DMSA
Metanol Etanol, fomepizol, folat, leucovorina
Methemoglobinemie Albastru de metilen
Methotrexat Folat, leucovorina
Opiacee Naloxon, nalmefen
Organofosforice si carbamai Atropina, pralidoxim
Sindromul serotoninergic ciproheptadine
Triciclice NaHCO3
Anticoagulante Warfarinice Vitamina K
Managementul general al
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
71/72
Managementul general al
intoxicatiilor
7. Terapia de sustinere a intoxicatului acut
Monitorizare continua pentru
Toxicitate intarziata (paracetamol)
Toxicitate in faze multiple (etilenglicol, salicilati)
Atentie la
Infectii nosocomiale
Tulburari hidro-electrolitice Efecte adverse ale terapiei
Evaluare psihiatrica
-
7/27/2019 6. Urgente, Intoxicatii
72/72
GATA !!!