▽カタカナ（姓と名の間は１マス空けてご記入ください。濁点（ ）゙、半濁点（ ）゚は１字としてご記入ください。）

ケンホ゜ ハナコ

口座名義の氏名を、カタカナで太くはっきりと記入してください。姓と名の間は１マス空けて記入してください。濁点（ ）゙、半濁点（ ）゚は１字として記入してください。なお、口座名義が被保険者（申請者）と異なる場合は、 の「受取代理人の欄」の記入が必要です。