6th edit dr.pisonthi

การใชยาอยางคมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข

คมอการใชยาอยางสมเหตผลตามบญชยาหลกแหงชาต บญช จ(2) ข-1

การใชยาอยางคมคา เปนเปาหมายสำคญประการหนงของ

การใชยาอยางสมเหตผล1 แตมกถกละเลย ทงนอาจมสาเหต

สวนหนงจากการทแพทยเหลานนขาดความรเกยวกบราคายา2

จากการวจยในประเทศองกฤษ อตาล แคนาดา และสหรฐ

อเมรกา แพทยสวนใหญยอมรบวาตนเองมความรบร (cost

awareness) เกยวกบราคายาในระดบตำ3, 4, 5, 6, 7 โดยระบวา

ขณะศกษาในโรงเรยนแพทยตนเองขาดการเรยนรเกยวกบ

ราคายา3, 7, 8, 9, 10 ซงหากแพทยมความรเกยวกบราคายาและ

สามารถเขาถงราคายาไดสะดวก พบวาแพทยสวนหนงสามารถ

ปรบเปลยนพฤตกรรมการสงยาทมคาใชจายสงของตนได

โดยไมมผลเสยตอการรกษา11, 12 หรอในบางกรณอาจทำให

ผลการรกษาดขน6 จากการศกษาในประเทศอสราเอลและ

แคนาดาพบวาหากแพทยทราบราคายา แพทยมแนวโนมท

จะเลอกใชยาทมราคาตำกวา13, 14 จงอาจเปนความเขาใจผด

หากจะระบวาแพทยขาดความใสใจในคาใชจายทเกดขน

จากการสงยาของตน ในทางตรงขามขณะสงยาแพทยม

ความสนใจและใหความสำคญกบคาใชจายทเกดขน ไมวา

จะเปนคาใชจายทผปวยตองจายเองหรอคาใชจายทผปวย

เบกไดกตาม และงานวจยตางระบวาการรบรราคายามผลตอ

พฤตกรรมการสงยาของแพทย2

การรบรราคายาเปนเพยงจดเรมตนของการใชยาอยาง

คมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข โดยชวยใหแพทย

แยกแยะไดวา ยาใดมราคาแพงและไมนาจะคมคา ในเมอม

ยาราคาประหยดกวาใหเลอกใช ตวอยางเชน เมอพจารณา

ยาตานฮสทามนในกลม non-sedating พบวายาแตละชนด

มคณสมบตและขอบงใชไมแตกตางกน โดยม cetirizine เปน

ยาในบญชยาหลกแหงชาต บญช ก. ราคาเมดละ 1 บาท

(generic product) เทยบกบยานอกบญชยาหลกแหงชาต

ไดแก levocetirizine, fexofenadine และ desloratadine

ซงมราคาเมดละ 20-31 บาท117 ยอมชวยใหตดสนใจไดวา

ไมมความจำเปนทตองสงใชยาทมราคาแพงมากเหลานน

กระบวนการตดสนใจเบองตนอยางงายนเรยกวา cost

identification analysis (CIA) หรอ cost minimization

analysis ในขณะทเครองมอเพอการตดสนใจดานความคมคา

ของยายงมอกสองชนดไดแก cost-effectiveness analysis

(CEA) และ cost-benefit analysis (CBA)15

เปนททราบกนดวาเมอยาใดหมดสทธบตรลง และม

ผผลตยานนหลายบรษทในฐานะยาพนสทธบตร (generic

drug) ยาจะมราคาถกลงกวายาตนแบบ (original drug) มาก

(ตารางท 1) ทงนเพราะบรษทเหลานนคดตนทนคายาจาก

มลคาของสารตงตนในการผลต บวกกบคาใชจายในกระบวน

การผลตและกระบวนการจดจำหนาย โดยไมตองคำนงถง

ตนทนในการคดคนและพฒนายา ซงอาจแลดวาไมยตธรรม

กบบรษทผผลตยาตนแบบ แตบรษทผผลตยาตนแบบไดรบ

การตอบแทนจากการลงทนดงกลาวไปแลว จากการขายยา

ทวโลกในภาวะตลาดทมผขายรายเดยว (monopoly) ในชวง

เวลากอนทยาจะหมดสทธบตรลง เปนเวลาไมนอยกวา 10 ป

ปจจบนแพทยสวนใหญไมวาจะทำงานในภาครฐหรอ

เอกชน รวมทงทปฏบตงานในโรงเรยนแพทยมกสงยา

ทเปนยาพนสทธบตรในตารางท 1 ใหกบผปวยเปนประจำ

ทงนเพราะชวยลดคาใชจายในการรกษาโรคตางๆ ไปไดมาก

ชวยเพมโอกาสในการเขาถงยาของประชาชน และชวยให

ระบบประกนสขภาพและสวสดการสามารถดำเนนตอไปได

อยางยงยน โดยไมพบหลกฐานวาเกดผลเสยตอคณภาพ

การรกษาแตอยางใด

นพ.พสนธ จงตระกลภาควชาเภสชวทยา

คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลยพฤศจกายน 2552

cost identification analysis

การใชยาอยางคมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข

Thai National Formulary 2010 : Special Access Medicines of National List of Essential Medicines

การใชยาอยางคมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข > คณภาพของยาพนสทธบตร (generic drug)

ข-2

6

เมอพจารณาดราคายาในตารางท 1 จะตระหนกไดวา

การมยาราคาประหยดเชน simvastatin และ fluoxetine ใช

ไดสงผลใหผปวยจำนวนมากทตองใชยาจำเปนเหลานน

ไมถกปฏเสธยาทสมควรไดรบ

ทงน ภายใตการเหนชอบของคณะรฐมนตร การสงเสรม

การสงใชยาดวยชอสามญทางยา และการสงเสรมใหมการ

ผลตยาพนสทธบตรทมคณภาพ ไดถกกำหนดใหเปนนโยบาย

แหงชาตดานยา มาตงแตป พ.ศ. 2536118, 119

ตารางท 1 แสดงราคายาเปรยบเทยบระหวางยาพนสทธบตร (generic drug) กบยาตนแบบ (original drug)

ชอยา ราคายาพนสทธบตร(บาท/วน) ราคายาตนแบบ (บาท/วน) ความแตกตาง (เทา)

Co-amoxiclav (1000 mg)

Ceftazidime (1 gm)

Naproxen (250 mg)

Simvastatin (40 mg)

Cetirizine (10 mg)

Enalapril (5 mg)

Fluoxetine (20 mg)

Ranitidine (150 mg)

ทมา สำนกงานประสานการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต ขอมล พ.ศ. 2551/2552

23.10

109.37

3.00

4.00

1.00

0.22

1.50

1.20

98.20

770.40

24.00

39.50

14.00

7.02

58.00

25.52

4

7

8

10

14

32

39

43

เนองจากขอแมพนฐานของการพจารณาความคมคาของ

ยาดวยวธ cost identification analysis ตงอยบนสมมต-

ฐานวา ยาทนำมาเปรยบเทยบราคากนนนมคณภาพเทาเทยมกน

ดงนนคำถามเกยวกบคณภาพของยาพนสทธบตรจงเปน

ประเดนทไดรบการโตแยงและกลาวถงตลอดเวลา

การทยาในตารางท 1 ถกใชอยางแพรหลายเปนเครอง

บงชประการหนงทแสดงใหเหนวา แพทยจำนวนมากเชอมนวา

ผลการรกษาไมมความแตกตางกนระหวางการใชยาตนแบบ

ทมราคาแพงกบยาพนสทธบตรทมราคาถกกวามาก เนองจาก

ขณะปฏบตงานประจำวนแพทยสามารถประเมนไดวา

ยาเหลานนสามารถรกษาโรคตดเชอ ทงกรณผปวยนอกและ

ผปวยใน บรรเทาอาการปวดขอ ลดไขมนในเลอดของผปวย

รกษาโรคภมแพ ควบคมความดนเลอด รกษาอาการซมเศรา

และรกษาโรคแผลกระเพาะอาหารไดจรงหรอไม ดวยประสบ

การณทดแพทยจำนวนมากจงยนดทจะใชยาพนสทธบตร

ชนดใหมๆ แทนการใชยาตนแบบ เชนเดยวกบทเคยใช

aspirin, paracetamol, amoxicillin, roxithromycin,

co-trimoxazole, norfloxacin, INH, rifampicin,

prednisolone, metformin, chlorpheniramine,

dextromethorphan และ diazepam มากอนหนานโดยไม

ตงขอสงสยอกตอไป ปจจบนพบวามสถานพยาบาลจำนวน

ไมนอย รวมทงสถานพยาบาลในสงกดโรงเรยนแพทยหลาย

แหงตางไมบรรจยาตนแบบของยาขางตนไวในเภสชตำรบ

อกตอไป

นอกเหนอจากการประเมนคณภาพของยาพนสทธบตร

ทางออมดวยการประเมนผลการรกษาของแพทยดงทกลาวมา

ยาพนสทธบตรยงไดรบการประเมนและควบคมคณภาพ

ทางตรง ดวยกลไกภาครฐอกหลายประการ ทสำคญไดแก

ก. การกำหนดมาตรฐานของสถานทผลตยาใหเปนไป

ตามหลกเกณฑวธการทดในการผลตยา (Good Manufac-

turing Practice - GMP)

ข. การกำหนดเกณฑการขนทะเบยนตำรบยาใหตอง

พสจนวายาพนสทธบตรมชวสมมล (bioequivalence)

ไมตางจากยาตนแบบ

ค. การดำเนนโครงการประกนคณภาพยา โดยกรมวทยา-

ศาสตรการแพทยรวมกบสำนกงานคณะกรรมการอาหาร

และยา โรงพยาบาลของรฐ และสำนกงานสาธารณสขจงหวด

ทวประเทศดวยการเฝาระวงคณภาพยาในทองตลาดโดยสม

ตรวจทางหองปฏบตการเปนระยะอยางตอเนอง

ผลวเคราะหคณภาพยาสำเรจรปดงกลาวไดมการนำไปใช

แกไขปญหาทพบและเผยแพรแกผใชยาทางศนยขอมลยาและ

วตถเสพตด กรมวทยาศาสตรการแพทยท http://webdb.

dmsc.moph.go.th/ifc_drug/Drug_quality/Main_q.htm

คณภาพของยาพนสทธบตร (generic drug)

therapeutic equivalence < การใชยาอยางคมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข

ข-3คมอการใชยาอยางสมเหตผลตามบญชยาหลกแหงชาต บญช จ(2)

โดยยาแตละทะเบยนทผานการตรวจวเคราะหเขา

มาตรฐานทกตวอยางอยางนอย 3 รนการผลต จะไดรบคดเลอก

เปนตำรบยาคณภาพ แลวพมพเผยแพรในหนงสอ “รายชอ

ผลตภณฑคณภาพและผผลต (Green Book)” รวมกบการ

เผยแพรทางสออเลกทรอนกส ซงสามารถสบคนไดท http://

dmsic.moph.go.th/quality/quality2.htm

ในสวนของกระบวนการคดเลอกยาของโรงพยาบาลทวไป

จะมการพจารณาขอมลดานคณภาพประกอบดวยเสมอ เชน

พจารณามาตรฐานโรงงาน แหลงทมาของวตถดบ ตวยา

สำคญ หลกฐานการศกษาชวสมมล เพอพจารณาความเทา

เทยมกนทางประสทธผลการรกษาของยาพนสทธบตร และ

ในบางกรณจะพจารณาขอมลการศกษาเปรยบเทยบทาง

คลนกจากบรษทผผลต นอกจากนโรงพยาบาลหลายแหง

ยงสมตรวจคณภาพของยาดวยตนเองเปนระยะอยางตอเนอง

อกดวย

อนง ผลการศกษาเปรยบเทยบประสทธผลทางคลนก

ในประเทศไทย ยงไมพบความแตกตางระหวางยาพนสทธ-

บตรกบยาตนแบบในยาหลายกลมทศกษา เชน ยาปฏชวนะ

ยาตานเชอรา ยาถายพยาธ ยาลดไขมน ยาลดความดนเลอด

ยาแกปวด และ NSAID81-90

ดวยกระบวนการทกลาวมาขางตน ทำใหมนใจไดในระดบ

หนงวายาพนสทธบตร เปนยาทมคณภาพ และมประสทธผล

จรงในการรกษาโรค

ในอดตการขนทะเบยนยาพนสทธบตรสำหรบประเทศ

ไทยใชเกณฑ pharmaceutical equivalence ซงหมายถง

การรบประกนวายาพนสทธบตรเปนสารเคมชนดเดยวกน

กบยาตนแบบ แตในปจจบนการขนทะเบยนยาใหมใชเกณฑ

therapeutic equivalence ซงเพมคณสมบตดาน bioavaila-

bility ของยา โดยกำหนดวาตองมชวสมมลทไมแตกตางกน

ระหวางยาพนสทธบตรกบยาตนแบบ หรอเรยกไดวาม bioequiva-

lence ซงหากยามคณสมบตทงสองประการกลาวคอ มทง

pharmaceutical equivalalence และ bioequivalence

ยานนจะถกจดใหเปนยาทใชรกษาทดแทนยาตนแบบได

(therapeutic equivalence)109, 110 ยกเวนยาบางชนดทหาก

คาชวสมมลมความคลาดเคลอนเพยงเลกนอย หรอหากยานน

ม therapeutic range ทแคบ ยาพนสทธบตรอาจใหผลการ

รกษาทแตกตางจากยาตนแบบไดทงในดานประสทธผลและ

อนตรายจากยา เชน digoxin, phenytoin, slow-release

theophylline, warfarin และ carbamazepine เปนตน

ซงหากมการเปลยนยาดงกลาวจากยาตนแบบไปเปนยาพน

สทธบตร ตองมการตรวจตดตาม (monitor) ผลการรกษา

อยางใกลชดในชวงแรกของการเปลยนยา

ความเขาใจผดประการหนงของผใชยาคอ การตความวา

therapeutic equivalence หมายถงการทำ clinical trial

เปรยบเทยบระหวางยาพนสทธบตรและยาตนแบบ แตโดย

ขอเทจจรง หลกเกณฑในการกำหนด therapeutic equivalence

ตาม orange book (US FDA)110 ไมไดระบใหทำ clinical

trial และโดยมาตรฐานการขนทะเบยนยาพนสทธบตรของ

ประเทศตางๆ ทวโลกตางเปนทยอมรบวาไมมความจำเปน

ทตองทำ clinical trial เพอพสจนความเทาเทยมกนใน

การรกษา

โดยทวไป การศกษาเพอพสจนวายาพนสทธบตรและ

ยาตนแบบใหผลการรกษาเทาเทยมกน (therapeutic equi-

valence) อนเปนทยอมรบและใชกนอยางกวางขวางคอ

การศกษาชวสมมล เนองจาก clinical trial มความไวนอยกวา

และตองการกลมตวอยางทมขนาดใหญมากจงจะเพยงพอ

ในทางสถต (statistical power) ทำใหความเปนไปไดใน

การศกษามนอยและมคาใชจายสง นอกจากนระเบยบวธการ

วจยทางคลนกเพอพสจนความเทาเทยมกนของยาพนสทธ-

บตรกบยาตนแบบกยงมการพฒนาในระดบทจำกด

therapeutic equivalence


การใชยาอยางคมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข > การเขยนใบสงยาดวยชอสามญทางยา

ข-4

การเขยนใบสงยาดวยชอสามญทางยา (generic name

หรอ non-proprietary title) เปนกลวธหนงทชวยสงเสรม

ใหเกดการใชยาอยางคมคา

BNF (British National Formulary) แนะนำใหแพทย

เขยนใบสงยาโดยใชชอสามญทางยาเสมอ ยกเวนยาบางชนด

ทคาชวสมมลมความสำคญตอการควบคมโรคหรออาการของ

ผปวย และจำเปนตองใชยาชนดเดมเนองจากยาตางบรษท

อาจมคาชวสมมลทแตกตางกน ในกรณนอนโลมใหใชชอการคา

ของยาได16 (ด “คมอการใชยาอยางสมเหตผลตามบญชยา

หลกแหงชาต เลม 1” คำแนะนำทวไปเกยวกบการสงใชยา)

บทบรรณาธการของวารสาร BMJ (British Medical

Journal) ในเดอนมกราคม ป ค.ศ. 2000 ระบวารฐบาล

องกฤษไดพยายามสงเสรมใหแพทยสงยาดวยชอสามญมา

อยางตอเนอง เพอใชเปนเครองมอในการควบคมคาใชจาย

ในขณะทยงคงคณภาพการรกษาพยาบาลไว โดยไดกำหนด

ใหการสงยาดวยชอสามญเปนตวชวดหนงของการประเมน

การปฏบตงานของแพทยในสถานพยาบาลปฐมภม ในปดงกลาว

พบวาแพทยไดสงยาดวยชอสามญในอตรารอยละ 6918

ตงแตป ค.ศ. 1987 คณะกรรมการยาของ American

Academy of Pediatrics (AAP) ไดตพมพนโยบายเกยวกบ

การเขยนใบสงยาดวยชอสามญ โดยระบวา “กมารแพทยควร

สงยาทมราคาตำทสดหากไมพบวาทำใหผลการรกษาดอย

คณภาพ ซงอาจหมายรวมถงการเขยนใบสงยาดวยชอสามญ

หากแพทยเหนวายานนใหผลการรกษาไมแตกตางจากยา

ตนแบบ” โดยนโยบายดงกลาวไดถกยนยนซำ (reaffirma-

tion) ในป ค.ศ. 2005 และ 200919

ในคมอการเขยนใบสงยาทดขององคการอนามยโลก

(WHO guide to good prescribing)20 ไดแนะนำอยาง

หนกแนน (strongly recommended) ใหนกศกษาแพทย

ฝกเขยนใบสงยาดวยชอสามญ เพราะการสงใชยาดวยชอ

สามญมประโยชนหลายประการ อาทเชน 1. ชวยสงเสรม

กระบวนการเรยนรเกยวกบยา (เชน การคนหาขอมลเกยวกบ

ยาในฐานขอมลหากคนดวยชอสามญทางยาจะมโอกาสคน

พบไดมากกวาการคนดวยชอการคา เพราะชอการคาจะแตกตาง

กนไปในแตละประเทศ) 2. ไมเปนการสงเสรมการตลาดของ

บรษทใดบรษทหนง และ 3. ชวยใหหองยาบรหารคลงยาได

อยางมประสทธภาพดวยการไมตองจดหายาชนดเดยวกนไว

หลายยหอ ทงนควรใหเปนหนาทความรบผดชอบของเภสชกร

หองยาและคณะกรรมการเภสชกรรม ในการจดหายาทม

คณภาพเชอถอไดและมราคาตำทสดไวใชในสถานพยาบาล

โรงพยาบาลหลายแหงทงในประเทศไทยและตางประเทศ

ไดกำหนดนโยบายใหเภสชกรหองยาสามารถทำการสบ

เปลยนยา (generic substitution) ไดโดยไมตองปรกษาแพทย

(เปนกฏหมายในมากกวา 50 รฐในสหรฐอเมรกา19) ซงม

ความหมายวาเภสชกรจะจดยาทมราคาถกทสดซงมกเปนยา

หมดสทธบตรใหกบผปวยไดแมวาแพทยจะเขยนชอยาดวย

ชอการคาลงในใบสงยากตาม19, 20 ยกเวนแพทยไดระบอยาง

ชดเจนวาหามสบเปลยน

ดงนนหลกเกณฑสากลขอหนงในการเขยนใบสงยาเพอ

สงเสรมการใชยาอยางคมคาคอ การเขยนใบสงยาดวยชอ

สามญทางยา ซงภาครฐควรกำหนดมาตรการในการสงเสรม

ใหแพทยเขยนใบสงยาดวยชอสามญทางยา รวมทงสงเสรม

นโยบายการสบเปลยนยา (generic substitution) อยางจรงจง

โดยจดใหเปนนโยบายแหงชาต และขอความรวมมอใหโรงเรยน

แพทยทกแหงนำนโยบายดงกลาวไปบรรจไวในหลกสตรอยาง

เปนรปธรรมทงในระดบกอนและหลงปรญญา

แมวานโยบายการสงใชยาดวยชอสามญจะเปนนโยบาย

แหงชาตดานยามาตงแตป พ.ศ. 2536 แตไมไดรบการปฏบต

อยางจรงจง ในปจจบนจงไดถกนำมากลาวถงอกครงในการ

ประชมสมชชาสขภาพแหงชาตครงท 1 ในเดอนธนวาคม

2551 ซงไดมมตท 1.2 วาดวยการเขาถงยาถวนหนาของ

ประชากรไทย หวขอ 6 ยทธศาสตรการใชยาอยางเหมาะสม

ขอยอย 6.3 ใหสงเสรมการใชชอสามญทางยาในทกระดบ

ความวา 1) กำหนดขนาดของตวอกษรชอสามญทางยาให

เทากบชอการคาบนฉลากและเอกสารกำกบยา 2) การเรยน

การสอนบคลากรสาธารณสขทกสาขาเนนการใชยาตามชอ

สามญทางยา 3) ใหระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ระบบ

ประกนสงคม และระบบสวสดการขาราชการใชบญชรายการ

ยาเดยวกนในสถานบรการเดยวกน และยาทมสารออกฤทธ

ตวเดยวกนใหเลอกใชรายการเดยว ตามการประเมนตนทน

และความคมคาในเชงเศรษฐศาสตรสขภาพ (cost effec-

tiveness) และอาการไมพงประสงคจากยา โดยจดใหมกลไก

การตดตามประเมนคณภาพอยางสมำเสมอและตอเนอง

4) กำหนดใหบคลากรสาธารณสขทกระดบใชชอสามญทาง

ยาและแจงใหผบรโภคทราบชอสามญทางยา โดยมตทงหลาย

การเขยนใบสงยาดวยชอสามญทางยา

การสงยาโดยไมมขอบงช < การใชยาอยางคมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข


ไดผานความเหนชอบของคณะรฐมนตร เมอวนท 9 มถนายน

255293 และไดมการแตงตงคณะกรรมการยกรางแผนปฏบต

การตามยทธศาสตรการเขาถงยาถวนหนาประชากรไทยขน

เพอใหยกรางแผนปฏบตการใหมตดงกลาวไดถกนำไปปฏบต

อยางจรงจงตอไป

กรณตวอยางการสงยาดวยชอการคาอยางไมเหมาะสม

นายกรวฒน อาย 20 ป มอาการไอ เจบคอ นำมกไหล

คดจมก ไมมไข ไดรบยาจากโรงพยาบาลของสถาบนผลต

แพทยแหงหนง ตามฉลากยาทแสดงไวดานลาง ผปวยจาย

คารกษาพยาบาลเอง

ในกรณน แพทยสงยาละลายเสมหะ (ยารายการท 3)

ดวยชอการคา (Bisolvon®) ทำใหราคาของยารายการนสง

เปนครงหนงของมลคายาทงหมดในใบสงยา (75 บาท จาก

155 บาท) ซงหากสงดวยชอสามญทางยา ยาละลายเสมหะ

จำนวน 20 เมดน จะมราคาเพยง 10 บาทเทานน ประหยด

เงนผปวยไปได 65 บาท

หากพจารณาในระดบประเทศ เพยงในแตละวนมการสง

ยาละลายเสมหะชนดนใหกบผปวยจำนวน 15,000 คน

(จงหวดละประมาณ 200 คน) และแพทยสงยาดวยชอการคา

ประเทศชาตจะตองเสยคาใชจายเพมขน ประมาณ 1 ลานบาท

ตอวน หรอเกอบ 400 ลานบาทตอป (เงนจำนวนนนำไปซอ

วคซนปองกนไขหวดใหญสายพนธใหมไดไมนอยกวา 1 ลานโดส)

เหนไดวาแมยาชนดนจะดเหมอนมราคาไมแพงนก (2.50

บาทตอเมด) แตหากใชกบผปวยจำนวนมากกยอมทำใหเกด

คาใชจายมหาศาลได

ทสำคญ ยาละลายเสมหะทกชนด ไมจดเปนยาในบญช

ยาหลกแหงชาต เนองจากไมพบหลกฐานทสนบสนนการใชยา

ทงในผปวยเดกและผใหญทปวยดวยโรคทางเดนหายใจทม

เสมหะทงชนด upper และ lower respiratory tract

disease ไดแก acute bronchitis, acute cough ในเดก

acute exacerbation of COPD (chronic obstructive

pulmonary disease), acute maxillary sinusitis,

asthma, common cold, community acquired pneu-

monia, otitis media with effusion, sore throat, upper

respiratory tract infections77 ดงนนการสงยานใหกบ

นายกรวฒนจงไมเพมคณภาพการรกษาพยาบาล และผปวย

ไมควรเสยเงนมากเกนไปกบยาทไมมประสทธผลอยางแทจรง

จากฉลากยาของนายกรวฒนขางตน หากพจารณาจาก

อาการของผปวย เหนไดชดเจนวาเปนอาการของโรคหวด

(common cold) ซงบงวายาปฏชวนะไมมประโยชน

กบผปวย78 แตเนองจากผปวยมอาการเจบคอ แพทยจง

อาจใหการวนจฉยวาเปน acute pharyngitis การพจารณา

วาควรใชยาปฏชวนะในโรคคออกเสบหรอไม ควรใช Centor

criteria เปนเกณฑ94 ซงระบวา อาการเจบคอทบงวาอาจ

เปนการตดเชอแบคทเรย ควรมลกษณะอยางนอย 3 ใน 4

ขอตอไปนคอ มไข มจดขาวทตอมทอนซล มตอมนำเหลอง

โตบรเวณลำคอ และผปวยไมไอ แตเนองจากผปวยรายน

ไมมไขและมอาการไอ เมอพจารณาตามเกณฑระบไดวา

ผปวยรายนเขาขายผไมควรไดรบยาปฏชวนะ หากแพทย

งดเวนการจายยาปฏชวนะในผปวยสวนใหญทเปนโรคหวด-

เจบคอ ทองรวง และบาดแผลฉกขาด ตามแนวทางของ

โครงการการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผล (Antibiotics

Smart Use - ASU)79 จะชวยประหยดงบประมาณใหกบ

ประเทศชาตไดเปนจำนวนมาก ไดแกคาใชจายทเกดจากคา

ยาปฏชวนะ จากคาใชจายทใชตอสกบแบคทเรยดอยา ตลอดจน

คาใชจายทเกดจากการรกษาผลขางเคยงอนเนองมาจาก

การใชยาปฏชวนะอยางพรำเพรอ80

การสงใชยาปฏชวนะโดยไมจำเปนในผปวยทมอาการคอ

อกเสบ (acute pharyngitis) สามารถพบเหนไดเปนประจำ

แตยงขาดการประเมนความสญเสยทางเศรษฐกจทเกดขน

จากการกระทำดงกลาวอยางเปนรปธรรม จนกระทงในป ค.ศ.

2007 Salkind และ Wright91 ไดทำการคำนวณคาใชจาย

ทเกดขนจากการกระทำทไมสมเหตผลขางตนในประเทศ

สหรฐอเมรกา โดยพบวาการจายยาปฏชวนะทแพทยกระทำ

อยกอใหเกดคาใชจายตอป (คายาและคาใชจายเพอแกไข

ปญหาเชอดอยา) ประมาณ 1.2 พนลานดอลลาร (40,200

ลานบาท คดอตราแลกเปลยนท 33.5 บาท/ดอลลาร) ซงหาก

การสงยาโดยไมมขอบงช


การใชยาอยางคมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข > บญชยาหลกแหงชาตกบการใชยาอยางคมคา

ข-6

6

แพทยไดสงยาปฏชวนะตามแนวทางการรกษาโรคมาตรฐาน

(Infectious Diseases Society of America - IDSA

guidance) ซงระบใหใชยาปฏชวนะเฉพาะเมอมหลกฐาน

บงวาตดเชอ Streptococcus Group A (ตาม Centor criteria)

จะประหยดเงนไดประมาณครงหนง คอ 641 ลานดอลลาร

(21,474 ลานบาท) ซงแสดงใหเหนวาการใชยาปฏชวนะ

อยางพรำเพรอในโรคหวด-เจบคอ สรางภาระทางเศรษฐกจ

แกผเสยภาษทกคน ผวจยสรปวา แพทยควรยดถอแนวทาง

การใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผล เพอลดคาใชจายทไม

จำเปนเหลานลง โดยผเสยภาษทกคนควรมสวนผลกดนให

เกดการเปลยนแปลงดงกลาว91

ไมใชเฉพาะยาปฏชวนะเทานนทถกใชโดยไมมขอบงช

แตยาอนๆ ทกชนดกถกใชอยางพรำเพรอ ไมสมเหตผล

ในอตราสงดวยเชนเดยวกน กลาวคอองคการอนามยโลกได

ระบวา “มากกวาครงหนงของการใชยาเปนไปอยางไม

เหมาะสม”95, 96 ซงหากลดการใชยาทไมสมเหตผลดงกลาว

ลงได ความสญเปลาทางเศรษฐกจกจะลดนอยลง ความคมคา

ตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสขกยอมจะบงเกดขน

โรงเรยนแพทยมหนาทโดยตรงในการปลกฝงความร

ความเขาใจและจตสำนกในการใชยาอยางคมคา ใหบงเกด

ขนกบบณฑตของตน หากปญหาการใชยาโดยไมมขอบงช

ยงดำรงอยในอตราสง ยอมหมายถงวาหลกสตรและวธการ

สอนของโรงเรยนแพทยยงไมมประสทธผลเพยงพอ และควร

ไดรบการแกไขอยางเรงดวนเพอใหเปนหลกสตรทสามารถ

ตอบสนองตอปญหาและวกฤตของประเทศไดอยางแทจรง

ปรชญาในการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต พ.ศ. 255121

มงหวงใหมการสรางเสรมระบบการใชยาอยางสมเหตผล

โดยการสงเสรมระบบการใชยาของประเทศใหสอดคลองกบ

หลกปรชญาวถชวตพอเพยง และหลกเศรษกจพอเพยง

(ดรายละเอยดในกรอบ) ยาทไดรบการคดเลอกตองมความ

คมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข สอดคลองกบสภาพ

เศรษฐกจและความสามารถในการจายของสงคม

สำหรบ เศรษฐกจพอเพยง ม 3 คณลกษณะ และ 2

เงอนไขสำคญ 1) ความพอประมาณความพอดไมนอยหรอ

มากเกนไป ไมเบยดเบยนผอน 2) ความมเหตผล ทกการ

ตดสนใจ ทกการกระทำ การลงทน ตองเปนไปอยางมเหตผล

คำนงถงเหตปจจยทเกยวของ และผลทคาดวาจะเกดขนอยาง

รอบคอบ 3) การมภมคมกนทดในตว การเตรยมตวใหพรอม

ทจะเผชญผลกระทบ และการเปลยนแปลงทอาจเกดขนจาก

ทงภายในและภายนอก 4) มความร มความรอบร รอบคอบ

และระมดระวงในการนำความร วทยาการเทคโนโลยตางๆ

มาใชในการวางแผนและการปฏบตการ 5) มคณธรรม ม

ความตระหนก มความซอสตยสจรต อดทน มความเพยร

และใชสตปญญาในการดำเนนชวต

บญชยาหลกแหงชาตกบการใชยาอยางคมคา

หลกปรชญาวถชวตพอเพยง

“คำวาพอเพยง กเพยงพอเพยงนกพอ ดงนนเอง

คนเราถาพอในความตองการกมความโลภนอย เมอม

ความโลภนอยกเบยดเบยนคนอนนอย ถาทกประเทศ

มความคดอนนมใชเศรษฐกจ มความคดวา ทำอะไร

ตองพอเพยง หมายความวา พอประมาณไมสดโตง

ไมโลภอยางมาก คนเรากอยเปนสข พอเพยงน อาจจะ

มมาก อาจจะมของหรหรากได แตวาตองไมไป

เบยดเบยนคนอน ตองใหพอประมาณตามอตภาพ

พดจากพอเพยง ทำอะไรกพอเพยง ปฏบตตนก

พอเพยง”

พระราชดำรสเนองในโอกาส

วนเฉลมพระชนมพรรษา ๔ ธนวาคม ๒๕๔๑

บญชยายงผล (effective list) กบการคดเลอกยาทมความคมคา < การใชยาอยางคมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข


นอกจากน บญชยาหลกแหงชาตยงมเปาประสงคให

สามารถนำบญชยาหลกแหงชาตไปใชใหเกดประโยชนตอ

ผปวย ตอผสงใชยา ระบบบรหารเวชภณฑ ผบรหาร

สถานพยาบาล ระบบการเบกจาย ตลอดจนระบบเศรษฐกจ

ของชาต โดยสามารถใชเปนแนวทางในการใชยาอยาง

เปนขนตอน หมายถงการใชยาในบญช ก. ข. ค. และ ง.

ใหสอดคลองกบความรนแรงของโรค ระดบความสามารถ

ของแพทยและความพรอมของสถานพยาบาล อนง ยาใน

บญช ค. และ ง. มกเปนยาราคาแพง ซงควรสำรองไวใช

โดยแพทยผชำนาญภายใตสถานการณทางคลนกทเหมาะสม

สวนยาราคาแพงทถกคดออกจากบญชหรอไมไดรบการบรรจ

ไวในบญชยาหลกแหงชาต มกมยาอนใชทดแทนดวยตนทน

ประสทธผลทตำกวา เชน มยา simvastatin ใชแทน ator-

vastatin และ rosuvastatin หรอเปนยาทมผลการศกษา

ยนยนวาไมมความคมคาในการใช เชน ยาในกลม COX-2

inhibitor26, 27, 31, 32, 34, 43, 44

โดยหลกเกณฑเบองตนแพทยสามารถใชยาใหเกด

ความคมคาไดโดยงาย ดวยการใชยาในกรอบบญชยาหลก

แหงชาต (หลกเลยงการใชยานอกบญชยาหลกแหงชาต)

โดยใชใหสอดคลองกบขอบงชและใชอยางเปนขนตอน

หลกเลยงการใชยาในบญช ค. และ ง. โดยควรสงตอใหกบ

ผเชยวชาญเปนผพจารณาใชยาดงกลาว

บญชยายงผล หมายถงรายการยาทไดรบการคดเลอก

อยางรอบคอบ รดกม โดยใชหลกฐานเชงประจกษทเชอถอ

ไดเปนเกณฑในการคดเลอก เพอใหไดยาทมประสทธผลจรง

มประโยชนเหนอความเสยงอยางชดเจน และมราคา

เหมาะสม คมคาในการใชตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข

และมรายการยาเทาทจำเปน ไมมรายการยาซำซอน มกลไก

ทชวยใหแพทยเลอกใชยาในบญชไดอยางเปนขนตอน1, 22

บญชยายงผล จงเปนบญชยาทชวยสงเสรมใหเกดการใชยา

อยางสมเหตผล ซงยอมนำไปสการใชยาอยางคมคาในทสด

บญชยาหลกแหงชาต จดเปนบญชยายงผล เนองจากม

คณสมบตครบถวนตามทกลาวมา1 อนเปนผลจากกระบวนการ

คดเลอกยาดวยระบบคะแนน ISafE และดชนราคา EMCI23

รวมกบการวเคราะหความคมคาของยาตามหลกเศรษฐศาสตร

สาธารณสข ภายใตความรวมมอกบ “โครงการประเมน

เทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ (HITAP)”

เพอสงเสรมการใชยาอยางคมคา สถานพยาบาลตางๆ

จงควรจดทำบญชยาของตนเองภายใตกรอบรายการยาของ

บญชยาหลกแหงชาต โดยใชความพยายามในการขจดรายการ

ยานอกบญชยาหลกแหงชาตออกไปจากเภสชตำรบของ

โรงพยาบาล มฉะนนบญชยาของสถานพยาบาลอาจขาด

คณสมบตของการเปนบญชยายงผล สงผลใหมการใชยาทม

ราคาแพงและมหลกฐานวาไมมความคมคาในการใช หรอม

ความคมคานอยกวายาในบญชยาหลกแหงชาต เชนการใช

statin อนนอกเหนอจาก simvastatin หรอการใช proton pump

inhibitor อนนอกเหนอจาก omeprazole รวมทงการใช

newer generation antihistamine ไดแก fexofenadine,

desloratadine และ levocetirizine เปนตน

การทบญชยาของสถานพยาบาลขาดคณสมบตของ

การเปนบญชยายงผล ยงสงผลใหมการใชยาทไมไดรบการ

ยนยนดานประสทธผล เชน serratiopeptidase enzyme,

glucosamine, nicergoline, piracetam, essential

phospholipids, vitamin B1-6-12 และ multivitamins

& minerals supplement for vision of the eye หรอสง

ผลใหมการใชยาทมความเสยงสงไมคมกบประโยชนทไดรบ

เชน nimesulide, chlorzoxazone, nifedipine immediate

release, paracetamol injection, cisapride, fenoverine,

cinnarizine, flunarizine และ muscle relaxant combination

บญชยายงผล (effective list) กบการคดเลอกยาทม

ความคมคา


การใชยาอยางคมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข > ตวอยางการใชความคมคาของยามาเปนองคประกอบในการจดทำเภสชตำรบของสถานพยาบาล

ข-8

6

(เชน orphenadrine + paracetamol) โปรดระลกวา การใช

ยาทไมมประสทธผลทชดเจน หรอมความเสยงสงยอมเปน

การใชยาทไมมความคมคา

การใชยาอยางคมคาสมเหตผล จงควรเปนการใชยาท

มประสทธผลจรง มประโยชนทางคลนกเหนอความเสยง

จากการใชยาอยางชดเจน และเปนการใชยาในกรอบบญชยา

ยงผลอยางเปนขนตอน

การจดทำเภสชตำรบ (uniform formulary) ของสถาน

พยาบาลสำหรบทหารและครอบครว (Military Treatment

Facility - MTF) ในสงกดกระทรวงกลาโหม (Department

of Defense - DoD) แหงสหรฐอเมรกาภายใตการบรหาร

จดการของคณะกรรมการเวชกรรม (The DoD P&T

Committee) ซงมศนยเศรษฐศาสตรดานยา (pharmaco-

economic center) ของกระทรวงกลาโหมสนบสนน

ดานขอมลทางวชาการ เปนตวอยางของการจดทำเภสชตำรบ

ใหมคณสมบตเปนบญชยายงผล โดยนำความคมคาของ

ยามาใชพจารณาบรรจยาเขาหรอออกจากบญช106

ตวอยางของยาทถกจดเปน non-formulary และ

คณะกรรมการเวชกรรม “สงหาม” ไมใหสถานพยาบาลของ

กระทรวงกลาโหมมไวในเภสชตำรบ (MTFs must not

have on formulary) เนองจากความไมคมคาของยาแสดง

ไวในตารางท 2106

โปรดสงเกตวากระทรวงกลาโหมแหงสหรฐอเมรกาเปน

หนวยงานทมงบประมาณจำนวนมาก แตยงตองใหความ

สนใจกบการใชยาอยางคมคา ดวยการปองกนไมใหยาทไมม

หลกฐานดานความคมคาถกนำมาใช ดวยวธการทเดดขาด

แบบทหารคอใชคำสงวา “ตองไมมยาเหลานนในเภสชตำรบ

ของสถานพยาบาล” ในขณะทโรงพยาบาลคายทหารตางๆ

ในประเทศไทยซงสงกดกระทรวงกลาโหม จะเปนสถานพยาบาล

ทมชอเสยงอนเปนททราบกนทวไปวาเปนสถานพยาบาลซง

มยานำเขาจากตางประเทศและยาราคาแพงแทบทกชนดไว

บรการแกผปวยทวไปทมฐานะดหรอสามารถเบกไดจากกรม

บญชกลาง แมแตโรงพยาบาลมหาวทยาลยหรอโรงพยาบาล

ศนยกอาจมยาใหเลอกใชนอยกวาโรงพยาบาลคายทหาร

บางแหง

ตวอยางการใชความคมคาของยามาเปนองคประกอบ

ในการจดทำเภสชตำรบของสถานพยาบาล

ตารางท 2 ตวอยางรายการยาทถก “สงหาม” ไมใหมไวใน

สถานพยาบาลสงกดกระทรวงกลาโหมแหงสหรฐอเมรกา106

กลมยา รายการยาทไมใหม

1. antilipidemic

2. PPI

3. narcotic analgesic

4. ADHD

5. GABA analog

6. Antidepressant

7. nasal corticosteroid

8. Macrolide/Ketolide

9. Alpha Blockers

for BPH

PPI = proton pump inhibitor,ADHD = attention deficit hyperactivity disorder,ER = extended release,SR = sustained release,BPH = benign prostatic hyperplasia

Omega-3 fatty acid

Rosuvastatin

Atorvastatin*

*MTFs may, but are strongly

advised NOT to, have this

agent on formulary

Lansoprazole

Pantoprazole

Rabeprazole

Tramadol ER

Methylphenidate patch

Pregabalin

Buproprion ER

Duloxetine

Escitalopram

Fluoxetine*

Paroxetine

*MTFs must have fluoxetine

(generic) on formulary.

Beclomethasone (Beconase

AQ)

Budesonide (Rhinocort

Aqua)

Triamcinolone (Nasacort

AQ)

Azithromycin 2 gm SR

suspension (Zmax)

Telithromycin 400 mg tab

Tamsulosin (Flomax)

ความคมคาของยากบระบบหลกประกนสขภาพ < การใชยาอยางคมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข


ในระบบหลกประกนสขภาพทรฐเปนผออกคาใชจาย

คายาแกประชาชนทเรยกวา National Health Service

(NHS) จำเปนตองมการกลนกรองรายการยาทำนองเดยวกบ

การจดทำบญชยาหลกแหงชาต (แมประเทศเหลานนจะไม

เรยกการกระทำนนวาการจดทำบญชยา) ทงนเพอใหการใช

ยาเปนไปอยางคมคาและรฐสามารถใหบรการประชาชนได

อยางทวถง

ตวอยางเชน Scottish Medicines Consortium

(SMC) ไดใหคำแนะนำในการจดทำรายการยาทไมแนะนำ

ใหใชและไมอนญาตใหเบกจายแก NHS ของสกอตแลนด

(NOT RECOMMENDED FOR USE WITHIN NHS

SCOTLAND) โดยใชเหตผลสนๆ เพยงวายานนไมมหลกฐาน

ทแสดงถงความคมคาในการใช (no evidence of cost

effectiveness has been presented) ตวอยางยาเหลานน

แสดงไวในตารางท 3107

ความคมคาของยากบระบบหลกประกนสขภาพ

ตารางท 3 ตวอยางรายการยาท NHS Scotland ภายใตคำแนะนำของ Scottish Medicines Consortium ไมอนมตใหใช

ในระบบหลกประกนสขภาพเนองจากไมมหลกฐานวายาเหลานมความคมคา107

ชอยา ขอบงใชทไมอนมต

bevacizumab (Avastin®)

cilostazol (Pletaal®)

esomeprazole (Nexium®)

glucosamine hydrochloride (Alateris®)

ibritumomab tiuxetan (Zevalin®)

macrogol 4000 (Idrolax®)

memantine (Ebixa®)

metformin hydrochloride prolong

500 mg tablets (Glucophage SR®)

nicotinic acid 375 mg, 500 mg, 750 mg,

1000 mg modified release tablets

(Niaspan®)

90% omega-3-acid ethyl esters

(Omacor®)

parecoxib (Dynastat®)

pregabalin 25, 50, 75, 100, 150, 200 and

300 mg capsules (Lyrica®)

tramadol 37.5 mg/paracetamol 325 mg

tablet (Tramacet®)

metastatic cancer of the colon and rectum

intermittent claudication

1. prevention of gastric and duodenal ulcers associated with

non-steroidal anti-inflammatory (NSAID) therapy in patients at risk

2. healing of gastric ulcers associated with non-steroidal anti-

inflammatory drug (NSAID) therapy

musculoskeletal and joint diseases

non-Hodgkin’s lymphoma (NHL).

constipation in adults and children aged 8 years and above

moderately severe to severe Alzheimer’s disease

treatment of adults with type-2 diabetes

treatment of dyslipidaemia

treatment of hypertriglyceridaemia

post-operative pain

1. treatment of peripheral neuropathic pain in adults

2. treatment of central neuropathic pain in adults

symptomatic treatment of moderate to severe pain


การใชยาอยางคมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข > cost-effectiveness analysis (CEA)

ข-10

6

คำจำกดความ

การวเคราะหตนทนประสทธผล (cost-effectiveness

analysis) หรอ CEA เปนวธการหนงในกระบวนการวเคราะห

ความคมคาของยา (รวมทงอปกรณทางการแพทย หรอการ

ตรวจวนจฉยทางหองปฏบตการ) ตามหลกเศรษฐศาสตร

สาธารณสข ซงเปนวธการทถกใชบอยทสด

การวเคราะหนจะศกษาคาใชจาย (ตนทน) ทเกดขนจาก

การใชยา (หรอการกระทำอนใดทางการแพทย) เพอใหบรรล

เปาหมายทเปนประโยชนทางคลนก (health benefit)

ประการใดประการหนง24 ซงการเปรยบเทยบวาสงใดมความ

คมคามากกวากน มกดจากอตราสวน (ratio) ของคาใชจาย

ทเพมขน (incremental cost) ตอประโยชนทางคลนกท

เพมขน เรยกวา incremental cost effectiveness ratio

หรอ ICER25

ตวอยางการวเคราะห

จากการวเคราะหตนทน-ประสทธผลของยา celecoxib

ในการปองกนอาการไมพงประสงคตอระบบทางเดนอาหาร

ของผปวยโรคขออกเสบ โดยคณะผวจยดานเศรษฐศาสตร

สาธารณสขจากมหาวทยาลยขอนแกน26 พบวา “หากตองการ

ลดการเกดอาการไมพงประสงคตอระบบทางเดนอาหาร

จากการใช NSAID รวมกบ PPI คอ omeprazole 1 ครง

ดวย celecoxib จะตองเสยคาใชจายเพมขนถง 948,611 บาท

โดยในผปวย 1,000 ราย การใช celecoxib สามารถลด

อาการในระบบทางเดนอาหารจากการใช NSAID รวมกบ

PPI ไดโดยเฉลย 3.6 ครง โดยทมตนทนทางตรงเพมขน

ประมาณ 3.4 ลานบาท”

การแปลผล

จากขอสรปในงานวจยขางตน อาจนำมาขยายความ

เพอการแปลผลไดดงน

ก. celecoxib (health intervention ท 1) มประสทธผล

ในการปองกนการเกดอาการไมพงประสงคตอระบบทางเดน

อาหาร (health outcome) ไดดกวาการใช omeprazole

รวมกบ NSAID (health intervention ท 2)

ข. ประโยชน (health benefit) ของ celecoxib

แตกตางจากประโยชนของการใช omeprazole รวมกบ

NSAID นอยมาก เนองจากตองรกษาผปวยดวยยาทงสอง

ไปจนครบ 1,000 คนในแตละกลม จงพบวา celecoxib

ชวยลดอาการไมพงประสงคตอระบบทางเดนอาหารได 3.6

ครง หรออกนยหนง omeprazole + NSAID ม number

needed to harm เทากบ 278 เมอเทยบกบ celecoxib

กลาวคอกวาจะเหนวา celecoxib มผลขางเคยงตอระบบ

ทางเดนอาหารนอยกวาการให omeprazole + NSAID

จำนวน 1 ราย ตองใหยาไปจนครบ 278 คนในแตละกลม

ค. ประโยชนทางคลนกทไดเพมขน (health benefit

gain) มตนทนคายาทเพมขน (incremental cost) 3.4

ลานบาท (คำนวณจากคายา celecoxib ในผปวย 1,000 คน

ในชวงระยะเวลา 6 เดอนของการวจย ลบจากคายาของ

intervention 2)

ง. คำนวนเปน incremental cost effectiveness

ratio (ICER) ไดเทากบ 948,611 บาทตอ 1 GI event ท

ลดลง (หมายเหต GI event หมายถง GI discomfort,

symptomatic ulcer หรอ serious GI complication)

มมมอง (perspective)

หลงจากไดคา ICER ขางตนการตดสนใจวาวธการรกษา

ใดจะมความคมคามากกวากน ยงตองคำนงวาความคมคานน

พจารณาจากมมมอง (perspective) ของใคร ซงมกแบงเปน

มมของของผปวย (patient) ผรกษา (provider) ผจายคายา

(payer) และสงคม (society)

หากพจารณาจากมมมองของผปวยไมวาคาใชจายจะ

เปนเทาใดผปวยอาจมองวามความคมคาเสมอเพราะไมตอง

การใหผลขางเคยงนน (GI side effect) เกดกบตนเอง

หากพจารณาในมมมองของแพทยผรกษา แพทยอาจมองถง

ประโยชนของผปวยรายทตนเองรกษาเปนสำคญ สวนคาใชจาย

อาจถกมองเปนเรองรอง หากพจารณาในมมของผจายคายา

ยอมตองการคาใชจายทตำทสด และหากพจารณาจากมม

มองของสงคมตองพจารณาจากทงสามสวนรวมกนคอผปวย

ตองไดรบผลประโยชน แพทยมความพงพอใจในผลการรกษา

และผจายคายา (ซงใชภาษของประชาชน) ตองไมเกดความ

สนเปลองจนทำใหมงบประมาณทงระบบไมเพยงพอในการ

ดแลปญหาสขภาพของประชาชนในโรคและภาวะอนๆ ซง

การพจารณาในแงนมมมองทางสงคมกคลายกบการใหความ

สำคญกบมมมองของปจเจกบคคล (ผปวยและแพทย)

นอยลง

cost-effectiveness analysis (CEA)

cost-effectiveness analysis (CEA) < การใชยาอยางคมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข


มมมองทเหมาะสม

การวเคราะห CEA ทดควรยดถอมมมองแบบองครวม

หรอ societal perspective เปนสำคญ25 ซงจะทำใหสามารถ

เปรยบเทยบความคมคาระหวางการศกษาในโรคทแตกตางกน

ไดโดยตรง

ในสงคมพทธ บคคลตางมแนวคดดานการแบงปน

การเสยสละ ความมนำใจ การไมเอาเปรยบผอน การไมยด

ตนเองเปนทตง การรบรการอยรวมกนของบคคลอนใน

สงคม ความรจกพอ หรอทเรยกรวมๆ วาทางสายกลาง

ซงชแนะวามมมองแบบแยกสวน (ผปวย แพทย ผจายเงน)

เปนมมมองทไมสอดคลองกบแนวคดแบบพทธซงสอดคลอง

กบมมมองทางสงคมมากกวา เพราะเปนการพจารณาแบบ

องครวม และคำนงถงผอนและการอยรวมกนมากกวาประโยชน

ของปจเจกบคคล

หลมพรางของการแปลผล

จากทกลาวมาขางตน การพจารณาความคมคาดวยวธ

CEA ควรตองแสดงเปนคาเปรยบเทยบกบทางเลอกอน

ทเรยกวา ICER แตในบางกรณผนำเสนอขอมลอาจละเลย

การแสดงผลในลกษณะดงกลาวโดยอาจแสดงแตเพยง

คาใชจายทเกดขนของแตละ intervention ซงหากขาดความ

เขาใจในการแปลผลอาจนำไปสการตดสนใจทคลาดเคลอนได

ตวอยางเชน

การเปรยบเทยบจำนวนครงของการตรวจอจจาระดวย

guaiac test เพอคดกรองผปวยทอาจเปนมะเรงลำไสใหญ

พบวา การตรวจ 3 ครงตอป ในผปวย 10,000 คนจะม

คาใชจาย (ด “คาใชจาย (cost)” ในหวขอถดไป) รวม $130,999

และจะตรวจพบโรคมะเรงลำไสใหญได 71.9003 ราย ในขณะท

การตรวจ 4 ครงตอป จะมคาใชจายรวม $148,116 และจะตรวจพบ

โรคมะเรงลำไสใหญได 71.9385 ราย หรอคดเปน $1,810

และ $2,059 ตอการตรวจพบโรคมะเรงลำไสใหญ 1 ราย

ตามลำดบ เมอนำเสนอขอมลดวยวธนพบวาคาใชจายของ

ทงสองวธแตกตางกนไมมาก ผตดสนใจบางคนจงอาจ

สนบสนนใหเลอกใชวธทสอง แตหากนำเสนอขอมลอยางถก

ตองดวยการคำนวณ ICER จะพบวาการตรวจอจจาระ 4

ครงมคาใชจายเพมขน (incremental cost) $448,089 ตอ

การตรวจพบโรคมะเรงลำไสใหญเพมขน 1 ราย ซงสงกวา

คาใชจายเฉลยในการตรวจพบมะเรงลำไสใหญ 1 รายมากกวา

20 เทา จงอาจชวยใหตดสนใจไดวาการตรวจ 4 ครงไมม

ความคมคาในมมมองทางสงคม

คาใชจาย (cost)

เมอกลาวถง “คาใชจาย” ในกรณของการวเคราะหทาง

เศรษฐศาสตรสาธารณสข จะมความหมายกวางขวางกวา

“ราคายา” มาก เพราะมความหมายรวม 3 ประการดวยกน

ไดแก

1. direct cost (คอ คาใชจายทางตรง เชน คายา

คาอปกรณในการใหยา)

2. indirect cost คอ คาใชจายทางออม เชน คาเดนทาง

ของผปวย คาหองพกในโรงพยาบาล

3. intangible cost คอคาใชจายทไมมใบเสรจรบเงน

เปนมลคาความเสยหายทเกดจาก morbidity และ mortality

เชน มลคาความเสยหายทเกดขนจากความเจบปวด ความทกข

ทรมานทเกดขนระหวางการรกษา รวมทงการสญเสยรายได

เนองจากตองหยดงานหรอเสยชวตเพราะผลขางเคยงจากยา

หรอกลาวอกนยหนง “คาใชจาย” ในเชงเศรษฐศาสตร

สาธารณสข หมายถงคาใชจายรวมทเกดขนจากคายา คาอปกรณ

ในการฉดยา คาจางพยาบาล เวลาของแพทยทสญเสยไป คาใชจาย

ในการรกษาผลขางเคยงทเกดขน คาหองพก คาใชจายทเกดขนกบ

ผปวยและสงคมเชนการขาดรายได คาเดนทางมารบยา รวมทง

มลคาเปรยบเทยบเปนตวเงนของความเจบปวด และความทกข

ทรมานทเกดขนจากการรกษา เชน อาการคลนไสอาเจยน

และอาการผมรวงจากการใหยารกษามะเรง เปนตน

ดงนนในตวอยางของการใช COX-2 inhibitor เทยบกบ

PPI + NSAID ขางตน คา ICER ทเกดขน จงหมายรวม

ถงการคำนวณถงคาใชจายอนๆ ทอาจเกดขนของแตละ

intervention เรยบรอยแลว เชนหากม GI event เกดขน

จะมคาใชจายเทาใดจะถกบวกลงไปเปนคาใชจายของแตละ

intervention แลว หลงจากนนจงนำมาเปรยบเทยบกนเปน

อตราสวนทเรยกวา ICER

ลกษณะตวชวดแบบตางๆ ในการศกษา CEA

การใช CEA มาประกอบการตดสนใจ ควรมขอมล

การศกษาจากหลายแหลงเพอใหไดขอมลในหลายตวชวด

และเพอใชสอบทานดทศทางของขอสรปวาเปนไปในทศทาง

เดยวกนหรอไม


การใชยาอยางคมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข > cost-effectiveness analysis (CEA)

ข-12

6

คณะอนกรรมการพฒนาบญชยาหลกแหงชาตไดนำ

ผลการศกษา CEA ของ COX-2 inhibitor จากหลายแหลง

มาใชประกอบการตดสนใจในการไมบรรจยากลมนไวในบญช

ยาหลกแหงชาต พ.ศ. 2547 ดงตวอยางตอไปน

ก. ตวชวดดานความจำเปนในการใช

Berkshire priorities committee (2002)31 ซงเปน

หนวยงานของรฐ แหงสหราชอาณาจกร ไดทบทวนวรรณกรรม

ของยากลม COX-2 inhibitor ในทกขอบงช และสรปวา

COX-2 inhibitor เปนยาทมลำดบความสำคญตำ (low priority)

เมอเทยบกบประโยชนทไดรบ เพราะไมมหลกฐานทางคลนก

หรอตนทนประสทธผลทแสดงวาเหนอกวาการใช NSAID

รวมกบ proton pump inhibitor (PPI) ในผปวยกลมเสยง

ข. ตวชวดดานกลมผปวยทเหมาะจะใชยา

Maetzel และคณะ (2002)32 ซงเปนหนวยงานของรฐ

แหงประเทศแคนาดา ระบวา 1. ทง rofecoxib และ

celecoxib ไมใชการรกษาทมความคมคา สำหรบกลมผปวย

ทมความเสยงปานกลางตอ upper gastrointestinal events

(ไดแกแผลทางเดนอาหารทมอาการ หรอเกดภาวะแทรกซอน)

รวมทงสำหรบกลมประชากรทวไปทมกมผปวยทมความเสยง

ปานกลางปะปนอยกบผปวยทมความเสยงสง และ 2. หาก

rofecoxib และ celecoxib จะมความคมคา ตองใชกบผปวย

ทมอายตงแต 76 ปขนไปสำหรบ rofecoxib และตงแต 81 ป

ขนไปสำหรบ celecoxib (เนองจากผปวยทมอายมากขน

จะมความเสยงตอ UGI event เพมขนจนเรมเหนประโยชน

ทางคลนกทชดเจนขนของ COX-2 inhibitor - ผเขยน)

ค. ตวชวดดานราคาทเหมาะสมของยา

Spiegel และคณะ (2003)33 ศกษาเปรยบเทยบระหวาง

ผปวยอาย 60 ปขนไปสองกลม กลมแรกใช naproxen 500

มลลกรม วนละ 2 ครง เทยบกบกลมทใช COX-2 inhibitor

(celecoxib หรอ rofecoxib) วนละ 1 ครง ผลการศกษาพบวา

หากจะเหนแนวโนมของความคมคา ราคายา COX-2 in-

hibitor ตองมราคาลดลงเหลอประมาณรอยละ 10 ของ

ราคายาปจจบน หรออกนยหนงควรมราคาไมแตกตางจาก

NSAID ทวไป

หมายเหต ผทมความรเบองตนวายาทงสองกลมมประสทธผล

ไมแตกตางกน34 และมความเสยงตอผลขางเคยงของยาไม

แตกตางกน (เมอวดโดยอตราการหยดยาและผลขางเคยงท

รนแรงจนอาจเปนอนตรายถงชวตหรอตองรบไวรกษาใน

โรงพยาบาล จากการใชยาตดตอกนนาน 9 เดอน)35 ยอมไม

แปลกใจกบผลการวจยขางตน เพราะโดยตรรกะ ยาทม

ประสทธผลและความเสยงไมแตกตางกนไมควรมราคาท

แตกตางกนมากถง 10 เทา

เหนไดวางานวจยดาน CEA จากหลายแหลง หลาย

หนวยงานของรฐ จากหลายประเทศ เหนตรงกนวา COX-2

inhibitor ไมมความคมคาในการใชในประชากรสวนใหญ

เมอเทยบกบการใช NSAID เดมทเคยมใชอย หากตองการ

ปองกนผลขางเคยงตอทางเดนอาหารสามารถใช NSAID

รวมกบ PPI ซงเปนวธทมประสทธผลเชนเดยวกน แตม

ความคมคามากกวา หรออาจเปลยนไปใชยาแกปวดกลมอน

แทน (ด “การเปรยบเทยบความคมคาขามกลมยา” ดานลาง)

โดยหลกทวไป หากการศกษาความคมคาของยาซงทำ

ในประเทศทมฐานะทางเศรษฐกจดกวาประเทศไทย ระบวา

ยานนไมมความคมคา โอกาสทยานนจะมความคมคาสำหรบ

ประเทศไทยยอมไมมความเปนไปได และในกรณทการศกษา

ระบวามความคมคา ยงมความเปนไปไดทยานนอาจไมมความ

คมคาสำหรบประเทศไทย (ด “เกณฑการตดสนใจเกยวกบจด

ตดสนความคมคา (cost effectiveness threshold) สำหรบ

ประเทศไทย” ในหนา ข-14)

การเปรยบเทยบความคมคาขามกลมยา

งานวจยทกลาวมาขางตนเปรยบเทยบความคมคาของ

COX-2 inhibitor กบ NSAID + PPI โดยมงเนนทความ

แตกตางของผลขางเคยงตอทางเดนอาหาร แตในระยะหลง

นบจากป ค.ศ. 2004-2005 ท rofecoxib และ valdecoxib

ถกถอนออกจากตลาดเนองจากความเสยงตอการเสยชวตหรอ

พการจากหลอดเลอดอดตนทหวใจ (myocardial infarction)

หรอสมอง (stroke)36 ทำใหยา COXIB และ NSAID ตองม

คำเตอนเพมเตมใหระมดระวงการใชเปนพเศษในผทมความ

เสยงตอโรคหลอดเลอดหวใจและสมอง เชน ผมความดน

เลอดสงและเบาหวาน

ดงนนคำแนะนำในการบรรเทาอาการปวดในโรคขอ

เขาเสอม (osteoarthritis) ขององคกรวชาชพตางๆ37, 38, 39,

40, 41 จงระบใหใช paracetamol (acetaminophen) เปน

drug of choice โดยในปค.ศ. 2000 American College

of Rheumatology (ACR) ไดระบคำแนะนำไวตอนหนง

ความวา

cost-utility analysis < การใชยาอยางคมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข


“Acetaminophen remains first-line therapy

because of its cost, efficacy, and safety

profiles”38

ซงบญชยาหลกแหงชาตกไดระบขอความลกษณะเดยวกน

ไวในหมวดยา 4.6 Analgesics and antipyretics ตงแตป

พ.ศ. 2547 ความวา

“Paracetamol (acetaminophen) แนะนำใหใชเปน

first line drug ใน osteoarthritis”42

การวเคราะหความคมคาในการรกษาโรคจงควรวเคราะห

เปรยบเทยบระหวางยาทเปนทางเลอก ซงเปนยาตางกลม

กนดวย เชนในกรณของโรคขอเขาเสอม ควรศกษาความคมคา

เปรยบเทยบระหวาง paracetamol กบ NSAID และ

COX-2 inhibitor43, 44, 45 ตลอดจนควรเปรยบเทยบกบวธการ

รกษาโดยไมใชยาดวยเชนการทำกายภาพบำบด

หลกการและเหตผลในการเปรยบเทยบความคมคาขามกลมยา

การศกษา cost-effectiveness analysis ดวยวธท

กลาวมา แมจะมคณคาในการนำมาใชเพอประกอบการตดสนใจ

เลอกใชยาไดอยางคมคาสำหรบโรคใดโรคหนง เชน ชวยให

ระบไดวา ควรใช paracetamol เปนยาขนานแรกกอน

การใช NSAID และ ควรใช NSAID + omeprazole กอน

การใช COX-2 inhibitor ในผปวยกลมเสยง แตการศกษา

ขางตนบอกไดแตเพยงวายาใดมความคมคามากกวายาใด

ในการรกษาโรคเดยวกน ซงบอกไดยากวาการรกษาดวย

ทางเลอกตางๆ นนมความคมคาจรงหรอไม เนองจากไม

สามารถหาตวชวดมาประเมนไดวาการบรรเทาอาการปวดใน

โรคขอตองใชเงนเกนกวากบาทตอปจงเรยกวาไมคมคา รวมทงไม

สามารถเปรยบเทยบคาใชจายในการบรรเทาอาการของโรคขอ

กบคาใชจายในการลดระดบไขมนในเลอด หรอคาใชจายใน

การควบคมระดบนำตาลในเลอด เนองจากทง 3 กรณ

เปนประโยชนทางคลนก (health benefit) ทแตกตางกน

ดวยเหตน หากมตวชวดประโยชนทางคลนกทเปน

หนวยวดเดยวกน (utility) ยอมทำใหเปรยบเทยบความคมคา

ของยาในการรกษาโรคทแตกตางกนได และสามารถกำหนด

เสนแบงความคมคา (threshold) ไดวา คาใชจายเทาใด

ตอหนวยวดดงกลาวจดเปนการรกษาทไมคมคา

การศกษาความคมคาของยา (cost-effectiveness

analysis) ดวยหลกเกณฑทกลาวมาเรยกวา cost-utility

analysis โดยใชหนวยวดประโยชนทางคลนกทเรยกวา

“ปสขภาวะ” หรอ quality adjusted life year (QALY)

เปนหนวยวดมาตรฐาน

QALY (quality adjusted life year) หรอจำนวน

ปชพทปรบดวยคณภาพชวต (ปสขภาวะ)

QALY เปนหนวยวด (utility) ทหมายถง ระยะเวลา (life

year) ทผปวยสามารถดำรงชวตไดอยางเปนปกตสข (quality

adjusted) เมอไดรบยาแตละชนดหรอการรกษาแตละวธ

ในการศกษาจะแสดงผลขอมลเปนคาใชจายทเกดขนตอ

1 QALY หรอหากนำจำนวนปชพทปรบดวยคณภาพชวต

(ปสขภาวะ) ทไดจากการรกษาดวย intervention A กบ B

มาหกลบกน กจะไดคาทเรยกวา quality adjusted life

year gain (QALY gain)

cost-utility analysis


การใชยาอยางคมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข > cost-utility analysis

ข-14

6

โดยใชความเหนรวมกนของผเกยวของ แตละประเทศ

มกกำหนด “เสนแบงความคมคา” (threshold) ไววาคาใชจาย

เทาใดตอ QALY gain จงจดเปนการรกษาทยอมรบไดวาม

ความคมคาภายใตความสามารถในการจายและคาครองชพ

ของแตละประเทศ

ประเทศสหรฐอเมรกา ยอมรบความคมคาท 50,000-

100,000 (เฉลยท 60,000) ดอลลารตอ QALY gain25, 46

(ประมาณ 1 ลาน 7 แสนถง 3 ลาน 4 แสนบาท เฉลย

ประมาณ 2 ลานบาท) ในขณะทประเทศองกฤษใชคา

20,000-30,000 ปอนด47 (ประมาณ 1 ลาน 1 แสนถง 1

ลาน 7 แสนบาท) เปนเกณฑ

คาความคมคาขางตนเปนคาทยอมรบไดสำหรบประเทศ

ทมฐานะทางเศรษฐกจด กลาวคอในปค.ศ. 2008 สหรฐอเมรกา

และองกฤษม GDP per capita อยท 46,859 ดอลลลาร

และ 43,785 ดอลลาร จดเปนอนดบท 15 และ 20 ของโลก

ตามลำดบ48 แตคาความคมคาทประเทศทงสองใชไมสามารถ

ใชเปนคาอางองของประเทศอนทมฐานะทางเศรษฐกจตำกวา

เชนประเทศไทยได เนองจากในปเดยวกนประเทศไทยม

GDP per capita เพยง 4,115 ดอลลาร จดเปนอนดบท 92

ของโลก48 ซงตำกวาประเทศทงสองประมาณ 11 เทา

การตง “เสนแบงความคมคา” ไวสงจะสงผลตอความ

สามารถในการจาย (affordability) ของแตละประเทศ และ

ทำใหระบบสวสดการภาครฐไมสามารถดำรงอยตอไปได

เนองจากมงบประมาณไมเพยงพอ

องคการอนามยโลกไดเสนอใหใชเสนแบงความคมคาท

เทยบกบฐานะทางเศรษฐกจของแตละประเทศ โดยเสนอใหใช

เสนแบงความคมคา (threshold) ท 1-3 เทาของผลตภณฑ

มวลรวมในประเทศตอประชากร (GDP per capita)49 จาก

การคำนวณพบวา สหรฐอเมรกาใชคาเฉลยท 1.28 เทาของ

GDP และประเทศองกฤษใชคาเฉลยท 1.14 เทาของ GDP

รายไดประชาชาตเฉลยตอคนสำหรบประเทศไทยในป

พ.ศ. 2550 และ 2549 อยท 93,903 และ 86,104 บาท

ตามลำดบ50 ในขณะทผลตภณฑมวลรวมตอคน (GDP per

capita) อยท 130,631 และ 123,673 บาท ตามลำดบ51

เนองจากรายไดประชาชาตและผลตภณฑมวลรวมของ

ประเทศมการเปลยนแปลงอยตลอดเวลา และในชวงปพ.ศ.

2551 ซงเกดวกฤตเศรษฐกจ ประเทศไทยม GDP ทตดลบ

ตอเนองในหลายไตรมาส ดงนนคาความคมคาซงใชเปน

มาตรฐาน จงควรใชคาทสอดคลองกบสถานะทางการเงน

ของประเทศในแตละชวงเวลา

เกณฑการตดสนใจเกยวกบเสนแบงความคมคา (cost

effectiveness threshold) สำหรบประเทศไทย

ในการจดทำบญชยาหลกแหงชาต พ.ศ. 2551 นบเปน

ปแรกทไดมการนำผลการวเคราะหดานเศรษฐศาสตร

สาธารณสขมาใชประกอบการตดสนใจเลอกยาและใชตอรอง

ราคากบบรษทผผลตยาอยางเปนรปธรรม โดยในชวงแรกของ

การดำเนนการไดกำหนดวาหากยาใดมคาใชจายตำกวา 1

แสนบาทตอ QALY gain (ประมาณ 3,000 ดอลลาร) จด

ใหยานนเปนยาทมความคมคา ยาใดทมคาใชจายเกน 1

แสนบาทตอ QALY gain จดเปนยาทยงไมมความคมคา

ในการใช เมอฐานะทางเศรษฐกจของประเทศปรบตวดขน

และมความมนคง เสนแบงความคมคาขางตนควรจะไดรบ

การปรบเปลยนใหสอดคลองกบความสามารถในการจายของ

ประเทศตอไป

WTP (willingness to pay)

ความคมคาตาม “เสนแบง” ทกลาวมาขางตน ถกกำหนด

ดวยมมมองของผวางนโยบาย ซงควรไดรบการสอบทานกบ

ความคมคาในมมมองของประชาชนดวย

ความคมคาในมมมองของประชาชนอาจกระทำไดดวย

การตงคำถามวาหากประชาชนเจบปวยดวยโรคใดโรคหนง

และหากตองจายเงนเพอแกไขปญหานนดวยตนเอง ประชาชน

ยนดทจะเสยคาใชจายเทาใด (willingness to pay - WTP)

ในปพ.ศ. 2551 HITAP112 ไดทำการสำรวจคา WTP

ของประชากรไทย อาย 15-65 ป ใน 8 จงหวด ซงเปนผม

สขภาพดจำนวน 1,080 คน ดวยการสมแบบ random

sampling โดยใชสถานการณทางคลนก 6 สถานการณไดแก

quadriplegia, hemiplegia, bilateral blindness, uni-

lateral blindness, moderate allergy และ mild allergy

ผลการศกษาพบวาประชากรไทยในกลมขางตนพรอมทจะ

จายเงนระหวาง 54,930-264,785 บาทตอ QALY สำหรบ

การรกษาปญหาขางตน และ 9,970-49,685 บาทตอ QALY

สำหรบการปองกนปญหาขางตน (ตารางท 4) ซงอยใน

เกณฑไมเกน 3 เทาของ GDP และสวนใหญอยในเกณฑไมเกน

100,000 บาทตอ QALY ซงสอดคลองกบเสนแบงความ

คมคาทใชเปนเกณฑในปจจบน



Probablity of being cost-effective

การคำนวณอตราสวน (ratio) ของคาใชจายทเพมขน

(incremental cost) ตอประโยชนทางคลนกทเพมขน

ทเรยกวา incremental cost effectiveness ratio หรอ

ICER ทกลาวมาขางตน ไดจากการนำคาเฉลยของตวแปร

แตละคา ไดแกตวแปรดานคาใชจายของยาและตวแปร

ของจำนวนปชพ (QALY) ทเปลยนแปลงไปจากยานน

มาใชในการคำนวณ ซงมขอดอยเนองจากผลลพธทได

เกดจากการใชคาเฉลยของตวแปรมาคำนวณโดยไมไดนำ

คาความคลาดเคลอน (standard error, SE) ทอาจเกดขน

มาคำนวณดวย ดงนนผลลพธทไดจงยงอาจคลาดเคลอน

จากคาทแทจรง โดยคาทไดอาจเปนคาทสงเกนจรงหรอ

ตำกวาความเปนจรงได วธการวเคราะหโดยใชคาเฉลยโดย

ไมไดนำคาความคลาดเคลอนมาคำนวณดวยนเรยกวา

วธการวเคราะหแบบ deterministic sensitivity analysis

วธทใชแกไขขอบกพรองของการวเคราะหแบบ deter-

ministic sensitivity analysis คอ การใชวธวเคราะหแบบ

ทเรยกวา probabilistic sensitivity analysis โดยให

คอมพวเตอรสมคาของตวแปรแตละตวในชวงของคาความ

คลาดเคลอน (standard error, SE) ทอาจเกดขน จำนวน

1,000 ครง แลวนำมาหาคาเฉลยเปนคาเดยวของตวแปร

แตละตว จากนนนำผลลพธ (คา ICER) ทไดมาหาความ

นาจะเปนหรอโอกาส (probability) ทยานนจะมความคมคา

โดยเปรยบเทยบกบเสนแบงความคมคาในระดบตางๆ กน

ตวอยางเชน จากการศกษาความคมคาของ glucosamine

โดย Black และคณะ (2009)131 ไดสรปวา เมอวเคราะห

ดวยวธ deterministic sensitivity analysis ประมาณวา

การใช glucosamine sulphate มคา ICER ท 21,335

ตารางท 4 willingness to pay ตอ QALY ในประชากรไทย

(หนวยเปนเงนบาท)112

condition treatment prevention

quadriplegia

hemiplegia

bilateral blindness

unilateral blindness

moderate allergy

mild allergy

9,970

17,438

45,389

49,685

31,660

33,370

54,930

92,823

168,291

264,875

82,415

72,578

ปอนด แตเมอวเคราะหดวยวธ probabilistic sensitivity

analysis พบวาการประมาณคาขางตนไมมความแมนยำ

และมความไมแนนอนพอทจะนำไปใชประกอบการตดสนใจ

ทงนเพราะเมอใชเสนแบงความคมคาท 20,000 ปอนด/

QALY gain โอกาสท glucosamine sulphate

จะคมคามเพยง 43% (ไมคม) และเมอขยบเสนแบง

ความคมคาไปเปน 30,000 ปอนด/QALY gain โอกาสท

glucosamine sulphate จะมความคมคาเพมขนเปน 73%

ซงยงไมสามารถมนใจได 100% วา glucosamine sulphate

จะมความคมคาแมเพม threshold เปนคาสงสดแลวกตาม

จงสรปไดวาประโยชนตางๆ ทางคลนกของ glucosamine

ทอาจจะม ไดแก การบรรเทาอาการ การชะลอการผาตด

เปลยนขอเขาและอนๆ ไมเพยงพอทจะทำใหเกดความคมคา

ตามความสามารถในการจายของประเทศองกฤษ จงทำนาย

อยางมนใจไดวา glucosamine ไมมโอกาสทจะมความคมคา

ในประเทศไทยซงมความสามารถในการจายตำกวามาก

ดวยเหตผลของความไมคมคารวมกบหลกฐานจากแหลง

ขอมลอน (โดยเฉพาะขอมลใหมทตพมพตงแตป ค.ศ. 2006)

ทบงชวาการใช glucosamine เปนยาเดยวในการรกษาโรค

ขอเสอมไมมประสทธผลจรงในทกตวบงชทวด57, 92, 133, 134, 135,

136 เปนเหตให glucosamine ไมไดรบการบรรจไวใน

บญชยาหลกแหงชาต และควรเปนยาทไมอนมตใหมการ

เบกจายจากสวสดการภาครฐอกตอไป (negative list)

การวเคราะหแบบ probabilistic sensitivity analysis

ยงอาจนำมาใชเปรยบเทยบความคมคาของยาหลายชนดใน

ขอบงใชเดยวกนไดดวย เชน การเปรยบเทยบยา 3 ชนดท

ใชในการรกษาโรคอลไซเมอรเทยบกบการไมใชยา132 โดยใช

threshold เทากบ 350,000 บาทตอ QALY gain (เปน

threshold ในระดบสงสดของประเทศไทยคอประมาณ 3

เทาของ GDP) พบวา galantamine, rivastigmine และ

donepezil มโอกาสทจะมความคมคาประมาณ 50%, 30%

และ <10% ตามลำดบ ซงเมอวเคราะหตอไปจนถง

คา willingness to pay ท 2 ลานบาทตอ QALY gain

ยาทงสามกยงมโอกาสทจะมความคมคาในระดบตำ

ขอมลขางตนและขอมลจากแหลงอน142 แสดงใหเหนวา

ยาทใชในการรกษาโรคอลไซเมอรมประสทธผลตำมากและ

ประสทธผลทไดอาจไมเปนประโยชนทแทจรงตอผปวย และ

ไมมโอกาสทจะมความคมคาในกลมประชากรไทยเมอเทยบกบ

ความสามารถในการจายของสงคมยาในกลมนจงไมไดรบ

การบรรจไวในบญชยาหลกแหงชาต



ข-16

6

QALY league table

หากนำผลการวจยชนด cost-utility analysis มารวบรวม

ไวในตารางเดยวกน ทเรยกวา QALY league table จะทำให

สามารถเปรยบเทยบความคมคาของ health intervention

ตางๆ ไดชดเจนขน เนองจากตารางดงกลาวจะจดเรยงลำดบ

health intervention จากการกระทำทมความคมคามากทสด

(คาใชจายตอ QALY ตำสด) ไปสการกระทำทมความคมคา

นอยจนถงไมคมคา ตวอยางเชน ตารางทรวบรวมงานวจย

ดานเศรษฐศาสตรสาธารณสขในประเทศองกฤษ ระหวางป

ค.ศ.1997-200352, 53 ไดแสดงรายละเอยดทนาสนใจไว

ดงแสดงในตารางท 5 (คดเลอกมาเพยงบางรายการ)

จากตารางท 5 มขอควรพจารณาดงนคอ

ก. มการรกษาบางชนดทใหประโยชนเหนอกวาวธการ

รกษาแบบเดมอยางชดเจน เนองจากการรกษาแบบเดมอาจได

life year gain นอยมากจนใกลศนย หรออาจไดคาตดลบ

เนองจากทำใหเสยชวตเรวขนหรอไมไดผลการรกษาตาม

ตองการ ในกรณเชนนตาราง QALY league table จะไม

ระบคา ICER แตระบดวยคำวา intervention dominate

หรอ dominant ซงแสดงวาเปนการลงทนทคมคาอยางยง

เชนกรณท 1-3 ในตาราง

ตารางท 5 แสดงคา ICER (incremental cost efftiveness ratio) หนวยเปน บาท/QALY (แปลงจากคาเงนปอนด

ท 57 บาท/ปอนด)52, 53

InterventionICER

(บาท/QALY)

การใหแคลเซยม + วตามนด ในผหญงอาย 70 ป ทเปนโรคกระดกพรนเทยบกบไมใหการรกษา

การให alendronate ในผหญงอาย 80 ป ทเปนโรคกระดกพรนเทยบกบไมใหการรกษา

การให metformin ในผปวยโรคเบาหวาน ชนดท 2 เทยบกบการควบคมอาหารเพยงอยางเดยว

การให pneumococcal vaccine ในผมอายตงแต 65 ป เพอปองกนโรคปอดบวมเทยบกบ

การไมใหวคซน

การใหแคลเซยม + วตามนด ในผหญงอาย 60 ป ทเปนโรคกระดกพรนเทยบกบไมใหการรกษา

การให Epoietin Alfa ในผปวยมะเรงทมภาวะเลอดจางเทยบกบไมใหการรกษา

การให oseltamivir ในเดกทเปนไขหวดใหญตามฤดกาลเทยบกบการรกษาแบบประคบประคอง

โดยไมใหยาตานไวรส

การให pneumococcal vaccine ในผมอายตงแต 65 ป เพอปองกนโรคทเกดจาก invasive

pneumococci เทยบกบการไมใหวคซน

การใหแคลเซยมเพยงอยางเดยว ในผหญงอาย 60 ปทเปนโรคกระดกพรนเทยบกบไมให


การผาตดเปลยนปอดทงสองขางในผทเปนโรคปอดระยะสดทาย เทยบกบการรกษาทางยา

การรกษา schizophrenia โดยใช risperidone เปน 1st line เทยบกบการใช olanzapine

เปน 1st line ในผปวยรายใหม

การผาตดเปลยนตบในผทม primary biliary cirrhosis ทเขาชอรอรบการเปลยนตบ เทยบกบ

การรกษาทางยา

การให alendronate ในผหญงอาย 60 ป ทเปนโรคกระดกพรน เทยบกบไมใหการรกษา

การให botulinum toxin ในผปวย focal dystonia เทยบกบการไมใหการรกษา

การใหแคลเซยมเพยงอยางเดยว ในผหญงอาย 50 ป ทเปนโรคกระดกพรนเทยบกบไมให


1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Intervention dominate



15,561

360,981

583,110

661,770

956,232

1,287,402

1,377,120

1,837,351

2,016,603

2,123,649

2,284,446

2,647,023



InterventionICER

(บาท/QALY)

การให alendronate ในผหญงอาย 50 ป ทเปนโรคกระดกพรนเทยบกบไมใหการรกษา

การใช photodynamic therapy (PDT) ดวย verteporfin เทยบกบ current practice

ในผปวยโรค age related macular degeneration (AMD)

การรกษา schizophrenia โดยใช quetiapine เปน 1st line เทยบกบการใช olanzapine เปน

1st line ในผปวยรายใหม

16.

17.

18.

3,693,771

9,094,863

26,722,854

ตารางท 5 แสดงคา ICER (incremental cost efftiveness ratio) หนวยเปน บาท/QALY (แปลงจากคาเงนปอนด

ท 57 บาท/ปอนด)52, 53 (ตอ)

ข. การรกษาจะมความคมคากตอเมอใชในกลมบคคลท

เหมาะสมเทานน เชนกรณท 1 เทยบกบกรณท 5 และกรณท

2 เทยบกบกรณท 13 และ 16

ค. การรกษาทมความคมคาสำหรบบางเปาหมาย อาจไม

มความคมคา หรอมความคมคานอยลง เมอเปลยนเปาหมาย

ในการรกษา เชนกรณท 4 และ 8

ง. สบเนองจากขอ ข. บญชยาหลกแหงชาตจงไดระบ

เงอนไขการใชยาใหกบยาทมคาใชจายสงทกชนด ไดแก ยาใน

บญช ง. และบญช จ. ตวอยางเชน การกำหนดใหใช Epoietin

(บญช จ ขอยอย 2) กบภาวะเลอดจางจากโรคไตเรอรงท

ไมพบสาเหตอนทรกษาไดเทานน โดยหนวยงานสทธประโยชน

จะไมอนมตใหเบกยาหรอคายาหากใชนอกเหนอจากขอบงใช

ทระบไวเนองจากมหลกฐานวาไมคมคา (ดกรณท 6 ในตาราง)

จ. การรกษาทอยในขายคมคาตาม threshold มไดผกมด

วาการรกษาดงกลาวจะถกจดเปนมาตรฐานการรกษา เชน

กรณท 7 ในตาราง แมวาโดยมาตรฐานของประเทศองกฤษ

การใหยา oseltamivir ในเดกทเปนไขหวดใหญตามฤดกาล

จะมความคมคาตาม threshold ของประเทศ แตคำแนะนำ

ในการรกษาระบใหใชรกษาเฉพาะกบเดกทอยในกลมม

ความเสยงทจะเกดโรคแทรกซอนทรนแรง (เชน เปนโรคตบ

โรคไต โรคหวใจ โรคหอบหด เปนตน) ดงขอความตอไปน54

Oseltamivir is not recommended for treatment of otherwise healthy individuals with influenza. It is recommended for at-risk adults or children who can start treatment within 48 hours of the onset of symptoms.

ฉ. ยาบางชนดไมใชยาทมราคาแพง เชน แคลเซยม

(รายการท 9 ในตาราง) แตการทยาไมมประสทธผลท

ชดเจนในโรคกระดกพรน (เมอไมไดใชรวมกบวตามนด)

ทำใหไดคา QALY gain ตำมาก เมอถกนำมาเปนตวหาร

จงไดคา ICER ทสงมากได และในบางกรณ (ไมไดแสดง

ไวในตาราง) การรกษากลบไดคา life year ทเปนศนย

หรอตดลบ (เพราะยามผลขางเคยงททำใหได QALY loss ท

เทากบหรอมากกวาประโยชนทางคลนกททำใหได QALY

gain) ทำใหไดคา ICER เปน infinity (ตวหารเปนศนย)

หรอไมสามารถคำนวณได (ตวหารตดลบ) กรณนไดแก

การใช COX-2 inhibitor หรอ NSAID ในโรค osteoar-

thritis (ด “QALY สำหรบ COX-2 inhibitor ในการรกษา

osteoarthritis” ในหวขอถดไป)

ช. ในตางประเทศจะเรมใหยาในกลม bisphosphonate

เชน alendronate แกผปวยโรคกระดกพรน เมอเขาขาย

ตามคำแนะนำของ The North American Menopause

Society (2006) ดงรายละเอยดดานลาง

All postmenopausal women should receive drug therapy for osteoporosis if they have any of the following: a previous osteoporotic vertebral fracture; a bone mineral density indicative of osteoporosis (i.e., a T-score worse than -2.5); or a T-score of -2 to -2.5 plus either thin stature, history of fragility fracture (other than skull, facial bone, ankle, finger, or toe) since the onset of menopause, or history of a hip fracture in a parent.



ข-18

6

สำหรบประเทศไทย หากจะปฏบตตาม guideline

ขางตน ขอมลจากตารางในรายการท 13 แสดงใหเหนวา

การใช alendronate ในผหญงอาย 60 ป ทมภาวะกระดกพรน

(เทยบกบไมใหการรกษาใดๆ) จะกอใหเกดคาใชจายตอ

QALY gain ทสงมากกวา 2 ลานบาท ในปจจบนยากลมน

จงยงไมไดรบการบรรจไวในบญชยาหลกแหงชาต และเมอ

พจารณาจากจำนวนผปวยทเขาขายไดรบการรกษา หากบรรจ

ยานไวในรายการใหเบกได จะพบวากองทนตางๆ จะไมม

ความสามารถในการจายคายากลมนไดอยางยงยน

ดงทกลาวมาขางตน แมการจายยากลมนตามเกณฑยง

ไมมความคมคา แตในปจจบนยงมการจายยากลมนนอกเหนอ

จากเกณฑทกลาวมาในผปวยจำนวนมากอนเปนการสรางภาระ

คาใชจายตอผปวยทจายเงนคารกษาพยาบาลเอง และตอระบบ

สวสดการเปนมลคามหาศาล โดยไมเกดประโยชนอยาง

แทจรงตอผปวยเหลานน

ซ. มการรกษาหลายชนดทใหประโยชนทางคลนกตำ

แตมคาใชจายสงมาก จนทำใหคา ICER สง จนเกนคา

ความคมคา แมใช threshold ทสงตามเศรษฐานะของ

ประเทศองกฤษ ไดแก intervention รายการท 11-18

ฌ. หากใช threshold ตามความสามารถในการจาย

ของประเทศไทย ม intervention เพยง 4 รายการ ทเขาขาย

คมคา (รายการท 1-4) และยาบางรายการทมราคาแพงจะเขา

ขายคมคาตามเกณฑความสามารถในการจายของประเทศไทย

กตอเมอยามราคาตำลงเหลอประมาณ 10-20% ของราคายา

ทตงไว ซงจะเกดขนไดเฉพาะเมอมการผลตยาพนสทธบตร

(generic drug) แลว หรอเกดจากการบงคบใชสทธ (com-

pulsory licensing – CL) หรอไดรบความรวมมอในการลด

ราคายาดวย special program จากบรษทยา เชน โครงการ

Glivec International Patient Assistance Program

(GIPAP)

ญ. ยาบางชนดเปนทางเลอกทไดผลดในการลด morbidity

หรอความทกขทรมานของผปวย เชน การให botulinum A

toxin ในผปวย focal dystonia (รายการท 14) และการให

photodynamic therapy (PDT) ดวยยา verteporfin

สำหรบโรค AMD (รายการท 17) รวมกบมผปวยทตองใช

ยาเหลานจำนวนไมมากนก กรณนบญชยาหลกแหงชาตได

เพมชองทางการเขาถงยาของผปวย โดยจดยาทมคณสมบต

ขางตนไวในบญชยา จ(2) โดยใชเกณฑดานมนษยธรรม

ในการพจารณา และวางมาตรการใหมการควบคมกำกบการ

ใชยาทเขมงวดเพอใหเกดการใชยาอยางคมคาตามขอบงช

นอกเหนอจากยาทงสองทกลาวมา ยงมยาอก 7 ชนดท

จดเปนยาบญช จ ขอยอย 2 ซงไดประกาศใชไปตามบญช

ยาหลกแหงชาต พ.ศ. 2551 ไดแก docetaxel, epoietin

alfa และ beta, intravenous human normal immuno-

globulin (IVIG), imatinib mesilate, letrozole, leupro-

relin และ liposomal amphotericin B

QALY สำหรบ COX-2 inhibitor ในการรกษา

osteoarthritis

จากการศกษาโดย Segal และคณะ (2004)56 ผวจย

สรปวา non-specific NSAID (diclofenac, naproxen)

และ COX-2 inhibitor (celecoxib) มคณลกษณะ

ไมแตกตางกนทงในแงของผลการรกษา34 และอาการไม

พงประสงค35, 58 โดยยาทงสองกลมมอรรถประโยชนเฉลย

(mean utility benefit) เทยบกบยาหลอกเทากบ 0.043

QALY (ระยะเวลาตดตามผล 12 เดอน) แตมการเสยชวต

จากผลขางเคยง* เฉลยเทากบ 0.044 QALY (ระยะเวลา

ตดตามผล 12 เดอน) ซงมากกวาอรรถประโยชนทไดรบ

หมายถงการใชยาทงสองกลมนอยางตอเนองเปนเวลา 1 ป

เกดผลเสยมากกวาประโยชนทไดรบ เมอเทยบกบการให

ยาหลอก สงผลให cost/QALY ของยาทงสองกลมอาจ

แพงมากถงระดบทคำนวณคาไมได (infinity) นอกจากนใน

case scenario สวนใหญทคำนวณพบวา non-specific

NSAID มความคมคากวา COX-2 inhibitor อยางชดเจน

Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID): Non-specific NSAID and COX-2 NSAID were found to perform similarly in terms of outcomes and side effects, based on seminal trials and a report by the United States Federal Drugs Administration which interpreted side-effect data. NSAID modelled were diclofenac, naproxen and celecoxib, using doses reported in the key trials. Based on three placebo/paracetamol-controlled trials, estimated mean utility benefit compared with placebo was 0.043. This benefit

* สมมตฐานของงานวจยนระบวา ผใชยาทงสองกลมนนาน 1 ป มโอกาสเสยชวตเทาๆ กนจาก CHF ในอตรา 1:4000 และ gastro-intestinal mortality ในอตรา 1:47056



Juni และคณะ (2002)58 ไดชใหเหนวาผลงานวจย

CLASS (2000)59 ทไดตพมพและระบวา celecoxib ม

ผลขางเคยงดาน GI นอยกวา non-specific NSAID ซงถก

อางองอยางแพรหลายมากทสดนน มความแตกตางจาก

ผลงานวจยฉบบสมบรณทบรษทยนตอ US FDA ซงไมพบวา

ยาทงสองกลมมความแตกตางกนอยางชดเจน ทำใหเอกสาร

กำกบยาเดม60 ซงกลาววายามผลขางเคยงดาน GI ตำกวา

non-specific NSAID ไดถกแกไขเปนขอความตามทระบ

ไวในเอกสารกำกบยาป 2004 ขางตน

ในอกงานวจยโดย Spiegel และคณะ (2003)33

เปรยบเทยบในกลมผปวยอาย 60 ปขนไปสองกลม กลมแรก

ใช naproxen 500 มลลกรม วนละ 2 ครง เทยบกบกลมทใชยา

COX-2 inhibitor (celecoxib หรอ rofecoxib) วนละ 1 ครง

ผลการศกษาพบวา

1. การใช COX-2 inhibitor แทน naproxen ในผปวย

ทมความเสยงปานกลาง (base case analysis) มคาใชจาย

ตอปเพมขน 275,809 ดอลลาร (9,377,506 บาท) ตอ

QALY gain

2. เมอทำ sensitivity analysis ในกลมทมประวต

bleeding ulcer พบวา มคาใชจายตอปเพมขน 55,803

ดอลลาร (1,897,302 บาท) ตอ QALY gain

จากขอ 2 ยาในกลม COX-2 inhibitor จงอาจม

ความคมคาตามมาตรฐานของสหรฐอเมรกาหากใชกบผปวย

ทมความเสยงสง เนองจากคาใชจายยงตำกวาคา threshold

ทสองลานบาทตอ QALY gain แตคาใชจายดงกลาวสง

เกนกวาคา threshold ของประเทศไทยถง 19 เทา ยาใน

กลมนจงจดเปนยาทไมคมคาในทก clinical scenario ทำให

ไมไดรบการบรรจไวในบญชยาหลกแหงชาต

หมายเหต ขอมลทแสดงวา celecoxib มผลขางเคยง

ดาน GI ไมแตกตางจาก non-specific NSAID ถกแสดงไวใน

เอกสารกำกบยาของ Celebrex (2004)35 ทนำมาแสดงไว

ดานลางน

was offset by excess mortality equal to 0.044. Net QALY gain was close to zero or negative, which may result in cost/QALY of “infinity”. In most scenarios, COX-2 NSAID are dominated by non-specific NSAID.

Kaplan-Meier cumulative rates at 9 months for withdrawals due to adverse events for celecoxib, diclofenac and ibuprofen were 24%, 29%, and 26%, respectively. Rates for serious adverse events (i.e. those causing hospitalization or felt to be life threatening or otherwise medically significant) regardless of causality were not different across treatment groups, respectively, 8%, 7%, and 8%.


การใชยาอยางคมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข > กรณตวอยางการใช COX-2 inhibitor อยางไมคมคา

ข-20

6

จากขอมลตางๆ ขางตน สรปไดวา COX-2 inhibitor

ไมมความคมคาในการใช เนองจากมประสทธผลไมแตกตาง

จาก non-specific NSAID มผลขางเคยงตอทางเดนอาหาร

ทรายแรงในกลมประชากรทวไปไมแตกตางจาก non-specific

NSAID แตมราคาแพงกวามาก โดยยาอาจมความคมคา

หากใชกบผมอายตงแต 81 ปขนไป หรอมราคาลดลงเหลอเพยง

รอยละ 10 ของราคายาปจจบน ดงนนสำหรบประชากรทวไป

หรอสำหรบผปวยกลมเสยง การใช non-specific NSAID

หรอการใช non-specific NSAID รวมกบ generic

omeprazole ยอมมความคมคากวา ดวยเหตผลทกลาวมา

ยาในกลม COX-2 inhibitor จงไมจดเปนยาในบญชยาหลก

แหงชาต และควรเปนยาทไมอนมตใหมการเบกจายจาก

สวสดการภาครฐอกตอไป (negative list)

กรณศกษา นส.เยาวลกษณ อาย 20 ป ถกรถจกรยานยนต

เฉยวไดรบบาดเจบเลกนอย ไมมบาดแผลเลอดออก ไมม

รอยเขยวชำ มอาการเจบขาเลกนอยบรเวณทรถเฉยว

ผปวยไดรบยา 4 ชนด เปนยา topical NSAID 1 ชนด

และเปนยากน 3 ชนด ซงประกอบดวย Norgesic®,

Danzen® และ Celebrex® (ตามรปฉลากยาทแสดงไว)

กรณตวอยางการใช COX-2 inhibitor อยางไมคมคา

เนองจากผปวยรายนมอาการนอย หลงไดรบยาจงม

ความกงวลวาเหตใดไดยาหลายชนด จงนำยาไปปรกษา

แพทยทคลนกทตนเองเคยรกษาวา จำเปนตองกนยาทกชนด

ทไดมาหรอไม เมอไดรบคำอธบายวาหากมอาการนอย

การใชยาถนวดเฉพาะทกนาจะเพยงพอ ผปวยกเหนดวย

และมอบยากนทง 3 ชนดใหกบแพทย โดยบอกวาไดรบยา

มาโดยไมเสยคาใชจายเพราะประกนอบตเหตจายแทน จง

ตองการใหแพทยนำยาไปใชกบผอนทมความจำเปนมากกวา

ความสญเปลาจากการจายยา

แมผปวยรายนไมไดไปปรกษาแพทยทคลนก และใชยาไป

ตามทไดมา กคงใชยาเพยง 1-2 ครงแลวหยดใชยา เนองจาก

มอาการนอย ยาทเหลอกจะถกทงไปโดยสญเปลาอยาง

นาเสยดาย

กรณตวอยางการใช COX-2 inhibitor อยางไมคมคา < การใชยาอยางคมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข


ขอบงใชและขนาดยา celecoxib ทไมเหมาะสมกบ

อาการของผปวย

ในผปวยรายนมการใช celecoxib เพอบรรเทาอาการปวด

ซงทซองยาเขยนวา “ลดการอกเสบของกลามเนอ” หาก

พจารณาจากขอบงใชของยาทขนทะเบยนไว75 เหนไดวาไม

มขอบงใชตามทระบไวทฉลากยา หากจะเทยบเคยงให

ใชยากบผปวยรายนได ขอบงใชทใกลเคยงทสดคอกรณ

moderate pain (ดขอความซงเปนขอบงใชของ cele-

coxib ในกรอบดานลาง)

การให celecoxib ในขอบงใช moderate pain ม

ขนาดยาดงน75

หมายความวาควรสง celecoxib (200 mg) 2 เมด

stat dose หลงจากนนอาจใหซำอกในวนแรกอก 1 เมด

หากยงมอาการปวด และในวนถดไปจงใหยาในขนาด 1 เมด

วนละ 2 ครง ขนาดยาทระบทซองยาจงไมสอดคลองกบ

ขอบงใช จงอาจไมไดประสทธผลตามตองการ ความคมคา

จากการใชยายอมไมเกดขน

หมายเหต โปรดสงเกตวาขอบงใชของ moderate pain

ทระบไว ไมไดกลาวถงการเจบปวดกลามเนอ (myalgia) แต

อยางใด (โปรดดขอบงใชของ ibuprofen ดานขวามอ)

ขอบงใชของ ibuprofen ซงเปนทางเลอกทเหมาะสมกวา

celecoxib

เมอเปรยบเทยบขอบงใชของ ibuprofen76 (เปนยาใน

บญชยาหลกแหงชาต บญช ก) กบขอบงใชของ celecoxib

เหนไดวา ibuprofen มขอบงใชในผปวยทมอาการเจบปวด

กลามเนอ (แสดงวามงานวจยทยนยนประสทธผลของยา

ทำใหขนทะเบยนไดในขอบงใชน) ทงยงมคาใชจายตำกวา

celecoxib มาก ibuprofen จงเปนทางเลอกทเหมาะสม

และคมคากวา celecoxib อยางชดเจนสำหรบบรรเทาอาการ

เจบปวดทวไปทพบในชวตประจำวน


การใชยาอยางคมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข > ความไมคมคาอนเนองมาจากการใชยาอยางซำซอน

ข-22

6

นส.เยาวลกษณ ยงไดรบยาเพอบรรเทาอาการปวดอกหนง

รายการนอกเหนอจาก celecoxib คอ Norgesic® เพอ

“ชวยแกปวด คลายกลามเนอ” ทงยงไดรบยา Danzen®

ซงระบทฉลากยาวา “ลดการอกเสบ ลดบวม” การจายยาใน

ลกษณะนจดเปนการจายยาอยางซำซอน (polypharmacy)

ซงทำใหเสยคาใชจายโดยเปลาประโยชน (ดรายละเอยดดานลาง)

หมายเหต โปรดสงเกตวาทแผงยา Norgesic® (รปในหนา

ข-20) รวมทงทซองยา ไมมขอความใดทบอกใหผใชยารไดวาม

paracetamol เปนสวนประกอบคงมแตขอความบอกสรรพคณ

ยาวาเปน muscle relaxant with analgesic เทานน จงม

หลายกรณทแพทยสง paracetamol ซำซอนกบ Norgesic®

หรอผปวยกน paracetamol เพมเตมดวยตนเอง ในปจจบน

หลงจากบรษทผผลตไดรบคำทกทวง จงมการเพมเตมขอความ

ตางๆ บนแผงยา แตตวอกษรยงมขนาดเลกและอานไดยาก

(ดรายละเอยดเกยวกบการทบทวนทะเบยนยาคลายกลามเนอ

ทม paracetamol เปนสวนประกอบ ในหนา ข-24)

คำจำกดความของการใชยาอยางซำซอน

การใชยาอยางซำซอน (polypharmacy) หมายถงการ

ใชยาหลายชนดรวมกนเพอการปองกน บรรเทาอาการหรอ

รกษาโรค โดยไมมหลกฐานทางวชาการสนบสนนใหใชยา

หลายชนดนนรวมกน

ตามขอมลขององคการอนามยโลก การใชยาอยางซำซอน

เปนปญหาการใชยาอยางไมสมเหตผลทพบไดบอยทสด

แบบหนง95

จากตวอยางของนส.เยาวลกษณขางตน เมอมการสง

NSAID (celecoxib) เพอ “ลดการอกเสบของกลามเนอ”

แลว อาการปวดกลามเนอและการบวมของเนอเยอกควรได

รบการบรรเทา โดยไมตองสงยาคลายกลามเนอ + ยาแกปวด

(Norgesic®) และ ยา “ลดการอกเสบลดบวม” Danzen®

รวมทง topical NSAID เพมเตมไปอก

ขอควรปฏบตทสำคญประการหนง ซงจะนำไปสการใชยา

อยางคมคาสมเหตผล คอการหลกเลยงการใชยาอยางซำซอน

สาเหตททำใหมการใชยาอยางซำซอน และปญหาท

ตามมา

ในเวชปฏบตทวไป มแพทยจำนวนหนงนยมสงยาหลาย

ชนดตอ 1 อาการทเปน complaint ของผปวย ดงเชน

กรณของนส.เยาวลกษณขางตน ทงนอาจเนองจากความ

ประสงคดทตองการใหแนใจวาอาการหรอโรคของผปวยจะได

รบการบรรเทา ทงทในความเปนจรงการใชยาทมประสทธผล

เพยงขนานเดยวกควรจะเพยงพอ (หรอในบางกรณอาจไม

จำเปนตองใชยาเลย) การกระทำเชนนทำใหผปวยไดรบยา

หลายชนดในแตละครงทไปพบแพทย ทเรยกวา polyphar-

macy ซงยอมสงผลตอคาใชจายและความคมคา รวมทง

อาจมคาใชจายเพมขนในการตามแกผลขางเคยงทเกดจาก

การใชยาซำซอนนน โดยเฉพาะอยางยงปญหาอนตรกรยาท

อาจเกดขนกบยาตางๆ หลายชนดทจายรวมกน

วธแกปญหาการใชยาอยางซำซอน

การแกปญหาการใชยาอยางซำซอน จำเปนทแพทยตอง

ระลกถงกฏเบองตนขอแรกในการสงใชยาซงระบวา

“แพทยควรใชยาเมอจำเปนจรงๆ เทานน”16 หรออกนยหนง

แพทยควรสงยาเมอมขอบงชเทานน

เมอแพทยใชกฏขางตนในการสงยาผลลพธทเกดขนโดย

อตโนมตคอ ผปวยจะไดรบยานอยชนดทสดเทาทเปนไปได

เพราะในการสงยาแตละขนานตองชงนำหนกเสมอวาประโยชน

จากการเพมยาแกผปวยคมคากบความเสยงทผปวยอาจไดรบ

หรอไม

โรงเรยนแพทยมหนาททบทวนกฎขอนแกนกศกษาของ

ตนทงระดบกอนและหลงปรญญาอยางสมำเสมอ นอกจากน

ผสงใชยาทกทานในโรงเรยนแพทยจำเปนตองปฏบตตนเปน

ตวอยางแกนกศกษาดวย มฉะนนคำสอนตางๆ จะเปนเพยง

ทฤษฎแตไมมผใดปฏบตอยางจรงจงจนนำไปสวฒนธรรม

การจายยาอยางซำซอนและไมสมเหตผลเชนทเปนอยในปจจบน

ดงตวอยางหลายๆ ตวอยางทแสดงไวในหนาถดไป

ความไมคมคาอนเนองมาจากการใชยาอยางซำซอน

Medicines should be prescribed only when they are necessary, and in all cases the benefit of administering the medicine should be considered in relation to the risk involved.

(Polypharmacy) ตวอยางการใชยาอยางซำซอน < การใชยาอยางคมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข


ก. กลมยาตานฮสทามน

นางเอนด อาย 72 ป ไดรบยาตานฮสทามน 2 ชนด

รวมกน ไดแก desloratadine และ loratadine ซงจดเปน

ยาชนดเดยวกน ตางกนตรงท desloratadine เปน active

metabolite ของ loratadine และม potency สงกวา

loratadine ระหวาง 10-20 เทา61

การใชยาทงสองชนดนรวมกนจดเปนการใชยาอยางซำซอน

การใชยาตานฮสทามนรวมกนมากกวา 1 ชนด พบได

บอยครงในใบสงยาทวไป เชน ใช sedating antihistamine

(chlorpheniramine, brompheniramine) รวมกบ non-

sedating antihistamine (cetirizine, loratadine)

นอกจากนนยงพบไดบอยครงในเดกทไดรบยานำแกหวด-

แกไอสตรผสม เชนไดรบ Benadryl® cough syrup

(แกไอ) รวมกบ Actifed® (แกหวด)

ข. กลมยาแกเวยนศรษะ

ผปวยทมอาการเวยนศรษะ มกไดยาบรรเทาอาการเวยน

ศรษะมากกวา 1 ชนด และบอยครงไดยาตงแต 4 ชนด

รวมกน ดงแสดงในตวอยางฉลากยาดานขวามอ

ตวอยางการใชยาอยางซำซอน (polypharmacy)

เนองจากยา cinnarizine และ flunarizine เปนยากลม

เดยวกน การใชรวมกนจงจดเปนการใชยาอยางซำซอน ทสำคญ

บญชยาหลกแหงชาต พ.ศ. 2551 ไมจดยาทงสองเปนยาใน

บญชยาหลกแหงชาต ดวยมหลกฐานวาอาจชกนำใหเกดอาการ

คลายพารกนสนได (cinnarizine induced parkinsonism

และ flunarizine induced parkinsonism)1, 62, 63


การใชยาอยางคมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข > ตวอยางการใชยาอยางซำซอน (Polypharmacy)

ข-24

6

ค. กลมยาแกปวด

บอยครงทแพทยจายยาแกปวดในกลมเดยวกนอยางซำซอน

ใหกบผปวย เชน สงยาทม paracetamol เปนสวนประกอบ

2 ชนดรวมกน หรอสงใช NSAID สองชนดรวมกน ดงตวอยาง

ดานลาง

ผปวยรายนไดรบยาคลายกลามเนอสตรผสมซงม para-

cetamol เปนสวนประกอบ และยงไดรบ paracetamol

(500 mg) เดยวรวมดวย การสงยาลกษณะนพบเหนได

ทวไปแมแตในโรงเรยนแพทย ซงอาจทำใหผปวยไดรบอนตราย

จากพษตอตบของ paracetamol64 ดวยเหตนสำนกงาน

คณะกรรมการอาหารและยา จงไดเรมดำเนนการ (ในป พ.ศ.

2552) เพอทำการเพกถอนทะเบยนยาคลายกลามเนอสตรผสม

ทกชนดทม paracetamol เปนสวนประกอบ โดยยาคลาย

กลามเนอสตรผสมกลมแรกทกรรมการยามมตเพกถอน

ทะเบยนตำรบยาไปแลวไดแกยาทม chlorzoxazone หรอ

carisoprodol เปนสวนประกอบ65, 66 ตวอยางชอการคา

ของยาคลายกลามเนอสตรผสมกบ paracetamol ซงเปน

ทนยมใชไดแก Muscol®, Norgesic® และ Parafon

Forte® เปนตน

จากฉลากยาขางตน ผปวยไดรบ floctafenine ซงเปน

NSAID ในกลม anthranilic acid derivative67 ซงจด

เปนยาควบคมพเศษมาตงแตป พ.ศ. 253468 รวมกบ

piroxicam ซงเปน NSAID ในกลม enolic acid deriva-

tive69 มรายงานในกระดานถามตอบของศนยเภสชสนเทศ

มหาวทยาลยสงขลานครนทร70 โดยเภสชกรโรงพยาบาล

ในเขตกรงเทพมหานคร ทระบวาพบการใช floctafenine

รวมกบ NSAID บอยครง เชนใชรวมกบ diclofenac,

meloxicam หรอ celecoxib ทงทหลกฐานทางวชาการไม

สนบสนนใหใช NSAID มากกวา 1 ชนดรวมกน64, 70, 71, 72

อนง practice ดงกลาวในประเทศไทยไดดำเนนมาเปนเวลา

นานซงมรายงานการใช NSAID รวมกน 2 ชนดสงถงรอยละ

29.71 (93 จาก 313 ใบสงยาทศกษาในแผนกอายรกรรม

ของโรงพยาบาลแหงหนง)73 โดยพบการใชยาในลกษณะ

ดงตอไปน (หมายเหต ยาบางชนดไมมจำหนายอกตอไป

แลว)74 piroxicam รวมกบ Alaxan® (phenylbutazone

+ carisoprodol), Synflex® (naproxen) รวมกบ

Skelan® (ibuprofen + paracetamol) และ Voltaren®

(diclofenac) รวมกบ Indocid® (indomethacin)73 ทงน

มผใหความเหนวาการให intervention โดยเภสชกรหองยา

ไมไดชวยแกปญหาการใช NSAID combination เลย70

(Polypharmacy) ตวอยางการใชยาอยางซำซอน < การใชยาอยางคมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข


ง. กลมยาวตามน

มบอยครงทแพทยสงจายยาในกลมวตามนใหกบผปวย

อยางซำซอน หรอสงยากลมวตามนใหกบผปวยบอยเกน

ความจำเปน ซงยาในกลมนหลายชนดมราคาแพง ดงนน

ในป พ.ศ. 2552 กรมบญชกลางผรบผดชอบสวสดการ

การรกษาพยาบาลขาราชการ จงไดประกาศใชมาตรการงดเวน

การเบกจายคายาวตามน โดยใหเบกจายไดเฉพาะวตามนท

บรรจไวในบญชยาหลกแหงชาตเทานน

กรณตวอยางการใชวตามนโดยไมมขอบงช

นางสมล อาย 78 ป (สทธเบกจายขาราชการ) ไดรบ

วตามน B12 อยางซำซอน จากการไดรบ Neurobion®

และ Mecze® นอกจากนแพทยยงสงยาทกชนดขางตน

ดวยชอการคา ทำใหมลคารวมของใบสงยานสงกวาทควร

จะเปนมาก กลาวคอ ใบสงยาขางตนมมลคารวม 5,203 บาท

โดยเปนมลคาทเกดจากวตามนทงสองชนดรวม 3,937 บาท

ผปวยรายนไปพบแพทยเนองจากมอาการปวดหลง

หลงจากไปยกถงนำเพอรดนำตนไม เมอพจารณาจากขอบงช

เหนไดชดเจนวาวตามนไมมประโยชนใดๆ ตอผปวยทม

อาการของ acute low back pain

การจายยาแตละครงในปรมาณมากยงเปนสาเหตให

คาใชจายของใบสงยาใบนยงมมลคาสงขน

กรณตวอยางการใชวตามนอยางพรำเพรอ

นางวล อาย 72 ป (ผปวยไดรบการรกษาพยาบาลฟร

จากสถานพยาบาลสงกดกรงเทพมหานคร) ไดรบวตามน B

อยางซำซอน เพราะในวตามนรวม (multivitamin) มกม

วตามน B หลายชนดเปนสวนประกอบอยแลว นอกจากน

สถานพยาบาลแหงนยงระบใหวตามน B1-6-12 เปน “วตามน

บำรงประสาท” และ multivitamin เปน “วตามนบำรง”

ซงควรตงคำถามวาวตามนบหลากหลายชนดใน multivitamin

ทำหนาทเปน “วตามนบำรงประสาท” ไดดวยหรอไม

การใชยาอยางซำซอนเกดขนไดกบยาทกกลม ซงยงหาก

เปนยาราคาแพง ความสญเปลาจากการใชยาเหลานนยงเพม

สงขน และมหลกฐานวาความพยายามในการแกปญหาการ

ใชยาซำซอนโดยเภสชกรหองยาไมบงเกดผล70 ดงนนทางออก

ของการแกปญหาอาจตองฝากความหวงไวทการปรบปรง

หลกสตรแพทยศาสตร ทงระดบกอนและหลงปรญญาของ

โรงเรยนแพทยทกแหงในประเทศไทย ใหมมาตรฐานเดยวกน

ในการผลตแพทยทมความร เจตคต และพฤตกรรม ในการ

สงใชยาทกชนดไดอยางคมคาสมเหตผล เนองจากการทมเท

ความพยายามเพอแกปญหาในภายหลงจะกระทำใหเกดผล

ไดยากเนองจากมองคประกอบภายนอกหลายประการทอาจ

ชกจงใหแพทยสงใชยาอยางไมคมคา


การใชยาอยางคมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข > ตวอยางการพจารณาความคมคาของยาอนนอกเหนอจาก COX-2 inhibitor

ข-26

6

ตวอยางการพจารณาความคมคาของยาอนนอกเหนอ

จาก COX-2 inhibitor

ในการจดทำบญชยาหลกแหงชาต พ.ศ. 2551 โครงการ

ประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ (HITAP) ได

ทำงานประสานอยางใกลชดกบคณะอนกรรมการพฒนา

บญชยาหลกแหงชาต โดยทำการศกษาความคมคาของยาท

มผลกระทบสงตอคาใชจายของระบบสขภาพ และนำเสนอ

ผลการวจยหลายชนเพอใชประกอบการตดสนใจของ

คณะอนกรรมการฯ ตวอยางเชน

ก. ยากลม statin98

จากการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ และไดทำ

การวเคราะหแบบ meta-analysis พบวา simvastatin

สามารถลดการเกดโรคหลอดเลอดหวใจอดตนเฉยบพลนได

ดทสด โดยมคาอตราเสยงสมพทธ (RR – Relative Risk)

เทากบ 0.58 (0.51-0.65) รองลงมาจะเปน atorvastatin

0.59 (0.51-0.71) และ pravastatin 0.74 (0.66-0.83)

โดย rosuvastatin ไมพบการศกษาทมการวดผลลพธดาน

clinical outcome สวน fluvastatin คาผลลพธของยาทได

ไมมนยสำคญทางสถต

หมายเหต เพอความกระชบ บทความนจะเสนอขอมล

เปรยบเทยบระหวาง simvastatin (generic) กบ atorva-

statin (original) เปนสำคญ

การวจยนใชแบบจำลองทางเศรษฐศาสตรชนด Markov

model เพอประเมนตนทนประสทธผลการใชยากลม statin

ชนดตางๆ ในการปองกนโรคหวใจและหลอดเลอดแบบ

ปฐมภม (primary prevention) ในเพศชายทมความเสยง

ตงแตรอยละ 30 ใน 10 ป และในเพศหญงทมความเสยง

ระหวางรอยละ 15-20 ใน 10 ป เทยบกบการไมไดยา โดย

ใชตนทนคายาตอไปนในการคำนวน simvastatin (generic)

10 มลลกรม ทราคา 0.72 บาทตอเมด และ atorvastatin

(original) 10 มลลกรม ทราคา 36.59 บาทตอเมด

พบวา มเพยง simvastatin (generic) เทานนทมความ

คมคาตาม threshold ทไมเกน 100,000 บาทตอจำนวนป

ชพทมสขภาพด (QALY) สำหรบเพศชาย (ตารางท 6)

สวนในเพศหญงซงไมมประชากรกลมศกษาทมความเสยง

ในระดบ > 30% และ 20-30% จงตองใชกลมประชากร

ทมความเสยงระหวาง 15-20% พบวา มตนทนประสทธผล

ทเกนกวา 100,000 บาท/QALY ไปเลกนอย (ตารางท 7)

สำหรบ atorvastatin พบวา มตนทนประสทธผลสงกวา

simvastatin (generic) มาก และเกนกวาคา threshold ไป

6 และ 9 เทา ในเพศชายและเพศหญงตามลำดบ (ตารางท 8)

หากพจารณาผลกระทบดานภาระการคลง (budget

impact analysis) พบวา การให simvastatin (generic)

แกผมความเสยงตอการเกด coronary heart disease

ตงแต 30% ขนไปจะมภาระการคลงทไมมากนก แตเมอให

ยากบผปวยทระดบความเสยงลดลง ไดแก ความเสยงระหวาง

20-30% และ 15-20% ภาระการคลงจะเพมขนเปน

3 เทา และ 15 เทาตามลำดบ เนองจากฐานของผปวยทตอง

ใหการรกษามเพมขน (ตารางท 9)

ตารางท 6 ตนทนประสทธผลของ simvastatin (generic) เทยบกบการไมใหยาในเพศชายทมความเสยงระดบตางๆ ใน 10 ป

กลมผปวย ระดบความเสยง ตนทน (ลานบาท) ประสทธผล (QALY) ตนทนประสทธผล

1

2

3

4

5

6

7

> 30%

20-30%

15-20%

10-15%

5-10%

2.5-5%

< 2.5%

2,053

6,961

10,863

29,370

67,724

119,570

395,256

23,385

56,707

71,965

164,453

307,983

419,370

874,745

87,781

122,757

150,953

178,593

219,896

285,117

451,852

ตวอยางการพจารณาความคมคาของยาอนนอกเหนอจาก COX-2 inhibitor < การใชยาอยางคมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข


เหนไดชดเจนจากตารางท 9 วาการทำใหผปวยเขาถง

ยาไดอยางทวถงโดยใช generic simvastatin ทมราคาถกมาก

ยงเปนภาระการคลงตอประเทศอยางมหาศาล การใชยาอน

ทมความคมคานอยกวา (ประสทธผลใกลเคยงกนหรอตำกวา

แตราคาแพงกวาหลายเทา) ไดแก atorvastatin, pravastatin,

fluvastatin และ rosuvastatin จงไมสมเหตผล

แพทยควรสงใช simvastatin อยางคมคา ดวยการ

พจารณาขอบงใชอยางมหลกเกณฑ กลาวคอ กอนการใหยา

มการคำนวณความเสยงตอการเกดโรคหวใจใน 10 ปของผปวย

ทประสงคจะใหยาแบบปองกนปฐมภม และใหยากบผปวย

ทมความเสยงตอ coronary heart disease ตงแตรอยละ 30

อนง หากใชเกณฑตาม NICE guidance ประเทศ

องกฤษ99 ซงแนะนำใหใชยาเมอผปวยมความเสยงตงแต

20% ขนไป จะมตนทนประสทธผล (ตารางท 6 และ 7)

และภาระการคลงทเพมขน (ตารางท 9) แตยงอยในเกณฑ

ทยอมรบได ทงน NICE guidance ระบใหใช simvastatin

เปน drug of choice เนองจากมราคายาตำทสด (lowest

acquisition cost) โดยแนะนำใหเรมใชยาในขนาด 40

ตารางท 7 ตนทนประสทธผลของ simvastatin (generic) เทยบกบการไมใหยาในเพศหญงทมความเสยงระดบตางๆ ใน 10 ป


1

2

3

4

5

6

7

> 30%

20-30%

15-20%

10-15%

5-10%

2.5-5%

< 2.5%

-

-

25,935

36,444

76,707

110,406

513,884

-

-

189,406

245,566

428,992

460,724

1,278,299

-

-

136,928

148,408

178,807

239,636

402,006

ตารางท 8 ตนทนประสทธผลของ atorvastain (original) เทยบกบการไมใหยาในเพศชายและเพศหญงทมความเสยง ระดบตางๆ ใน 10 ป


เพศชาย

เพศหญง

> 30%

15-20%

12,236

147,819

18,184

160,912

672,904

918,634

*เทยบกบภาวะปจจบนทผปวยในแตละกลมไดรบยาเพยงรอยละ 1-3

ตารางท 9 ภาระการคลงทเพมขนจากการใหการรกษาโดยใช simvastatin (generic) เปนเวลา 1 ป ในผปวยกลม ความเสยงตางๆ*

กลมผปวย ระดบความเสยงเพศชายภาระการคลงทเพมขน (ลานบาท)

เพศหญงรวม (ลานบาท)

1

2

3

4

5

6

7

> 30%

20-30%

15-20%

10-15%

5-10%

2.5-5%

<2.5%

463

1,360

1,986

4,535

7,898

11,269

29,521

-

-

4,899

5,221

8,369

9,790

36,003

463

1,360

6,885

9,756

16,267

21,059

65,524



ข-28

6

มลลกรมและไมแนะนำใหตดตามระดบของ LDL-C เปนระยะๆ

(repeat lipid measurement is unnecessary) เนองจาก

การใหยาในการปองกนแบบปฐมภม ตาม NICE guidance

ไมจำเปนตองกำหนดเปาหมายของ LDL-C

ซงมความหมายวา เมอใหยาปองกนแบบปฐมภมใน

ขนาดทเหมาะสม (effective dose) แลว แม LDL-C จะ

ยงคงสงอยกจะไมมการปรบขนาดยาหรอเพมยาอนเขาไปอก

เพราะจะไมเกดความคมคา และการตรวจ LDL-C

เปนระยะๆ จะยงเพมคาใชจายในการปองกนแบบปฐมภม

ทำใหความคมคาในการปองกนยงลดลง

ตามเกณฑของสหรฐอเมรกา จะเรมใหยาลดไขมนใน

primary prevention เมอผปวยมความเสยงมากกวา 10%100

ซงจดวามความคมคาตาม threshold ของสหรฐอเมรกา

เนองจากมคาใชจายตอ QALY gain เทากบ $42,500

(ประมาณหนงลานหาแสนบาท)101

หากประเทศไทยใชเกณฑตามสหรฐอเมรกา และลดตนทน

ลงดวยการใช simvastatin (generic) จะมตนทนประสทธผล

ตอ QALY gain ไมเกน 2 เทาของ GDP (ตารางท 6 และ 7)

ซงยงอาจมความคมคาอย แตจะมภาระการคลงเพมขน

ประมาณหนงหมนลานบาทตอป และหากมการใชยากลมท

มราคาแพงจะมภาระการคลงเพมขนเปนหลกแสนลานบาท

ซงเกนกวาความสามารถในการจายของประเทศ

โปรดสงเกตวาการลด LDL-C ใหอยในเกณฑปกต

(ตำกวา 160 mg/dL) มผลตอ Framingham score102

นอยกวาการงดสบบหรรวมกบการออกกำลงกายเพอเพม

HDL-C รวมกบการควบคมความดนเลอดใหอยในเกณฑปกต

ดงนนการปองกนโรคหวใจและหลอดเลอดแบบปฐมภม

จงไมควรใหความสนใจเฉพาะการใหยาลดไขมนแตเพยง

ประการเดยว

ขอเทจจรงทควรตระหนกกคอ มากกวารอยละ 90

ของประชากรไทยทมปญหาไขมนสงในเลอดยงคงไมไดรบ

การรกษา (ดหมายเหตในตารางท 9) แพทยจงควรให

ความสำคญกบการแกปญหาการเขาไมถงยาในผปวยเหลาน

อยางจรงจง ดวยการตรวจคดกรองเพอคนหาผปวยกลมเสยง

ใหคำแนะนำในการปฏบตตน และใหยา simvastatin

แกผปวยทเขาขายตองใชยา โดยงดเวนการใช statin ทม

ราคาแพง เพอใหใชงบประมาณทมไดอยางคมคามากทสด

อนเปนเงอนไขสำคญในการใหบรการสาธารณสขทจำเปน

แกประชาชนไดอยางทวถง

เนองจากการใช simvastatin (generic) มความคมคา

เหนอกวาการใช statin ทมราคาแพงอยางชดเจน ประเทศ

ตางๆ ทวโลก จงไดออกมาตรการตางๆ เพอจำกดหรองดเวน

การใช statin ทมราคาแพงเหลานอยางจรงจง ตวอยางเชน

• ในป ค.ศ. 2002 ประเทศออสเตรยไดออกมาตรการ ใหใช atorvastatin ไดเฉพาะเมอผปวยใช simvastatin

(generic) แลวยงไมสามารถควบคมไขมนไดตามเปาหมาย

สงผลใหปรมาณการใช atorvastatin ลดลงจากรอยละ 36.5

ของปรมาณการใช statin ทงหมดในป ค.ศ. 2002 เปน

รอยละ 10.7 ชวยลดคาใชจายตอวนของยาในกลมนลงได

ประมาณรอยละ 60 สงผลใหใชงบประมาณลดลง แมวาจะ

มการใชยาในกลมลดไขมนเพมขนกตาม126

• ประเทศเดนมารกกำหนดใหใช statin ทมราคาประหยด เปนยาขนานแรกในการรกษาภาวะไขมนสง และจดใหเปน

ยาทใหเบกไดโดยไมมเงอนไข (general reimbursement)

โดยจดให atorvastatin เปนยาทใหเบกไดโดยมเงอนไข

(conditional reimbursement) กลาวคอ ใหเบกไดตอเมอ

ใชยาในกลมแรกไมไดหรอไมไดผล ตอมาในเดอนสงหาคม

2008 คณะกรรมการพจารณาการเบกจายคายาในระบบ

สวสดการของเดนมารก (Danish reimbursement committee)

ไดปฏเสธคำขอเปลยนแปลงสถานะของยา atorvastatin ไป

สสถานะยาทเบกไดโดยไมมเงอนไข โดยใหเหตผลวาราคาของ

atorvastatin ไมสมกบคณคาในการรกษา และผปวยสวนใหญ

สามารถใชยาในกลมเดมรกษาไดอยางพอเพยงแลว127

A target for total cholesterol or low-density lipoprotein (LDL) cholesterol is not recommended for primary prevention of cardiovascular disease.

As regards general reimbursement, the Committee finds that the price of treatment of the medicinal product is not in a reasonable relation with its therapeutic value, when Zarator® (atorvastatin) is compared to treatment with the statins eligible for general reimbursement. This applies to the majority of patients, who can be treated adequately with the statins eligible for general reimbursement.

130



• ในป ค.ศ. 2005 รฐบาลเยอรมน ไดประกาศราคากลาง (reference pricing) ของยาในกลม statin โดยกำหนด

เพดานคายาของยาในกลมนเพอการเบกจายในระบบประกน

สขภาพ และกำหนดใหผปวยจายเงนสวนตางหากคายาม

ราคาสงกวาราคาทกำหนด สงผลใหแพทยเปลยนยาในผปวย

สวนใหญทเคยใช atorvastatin ไปเปน simvastatin (generic)

เนองจากบรษทไมยอมลดราคายาลง อนงประเทศตางๆ ใน

ยโรปหลายประเทศตางใชนโยบายตงราคากลางทงสน เชน

เบลเยยม เดนมารก ฝรงเศส อตาล และเนเธอรแลนด

แตจะกำหนดราคากลางกบกลมยาทหมดสทธบตรแลว ครงน

เปนครงแรกทรฐบาลเยอรมนดำเนนนโยบายประกาศราคา

กลางกบยาทยงไมหมดสทธบตร บรษทผจำหนาย atorvastatin

จงทำการรณรงคอยางแขงขน ในการตอตานการกำหนดราคา

กลางครงนของรฐบาลเยอรมน การรณรงคดงกลาวของ

บรษทไดถกวพากยวจารณอยางกวางขวาง128

• ในเดอนมถนายน 2005 ประเทศนอรเวยไดประกาศ นโยบายใหใช simvastatin (generic) เปน drug of choice

ในการเบกจายในระบบประกนสขภาพ โดยกำหนดใหแพทย

สงจาย simvastatin ใหกบผปวยใหมทกราย สวนผปวยเกา

ทใชยากลมนใหแพทยเปลยนไปใช statin ในครงแรกทผปวย

กลบไปพบแพทย และใหดำเนนการใหเสรจสนภายในระยะเวลา

ไมเกน 1 ป นบจากวนประกาศนโยบาย นอกจากนยงกำหนด

ใหการสงใช statin ชนดอนจำเปนตองมหลกฐานทางการ

แพทยสนบสนนอยางชดเจน โดยใหแพทยบนทกเหตผลไวใน

ประวตของผปวย พบวาภายใน 1 ปตามทกำหนด รอยละ 39

ของผปวยทเคยใช atorvastatin ถกเปลยนไปใช simvastatin

และรอยละ 92 ของผปวยรายใหมไดรบ simvastatin ทำใหรฐประหยดคายาไปได ประมาณ 750 ลานบาท ทงท

มจำนวนผปวยใชยาลดไขมนเพมขนกตาม129

• ในประเทศองกฤษ บทบรรณาธการของวารสาร BMJ

(British Medical Journal) ในเดอนมถนายน 2006130 ได

เรยกรองใหแพทยในประเทศองกฤษปฏบตตามคำแนะนำของ

NICE (The National Institute for Health and Clinical

Excellence) ในการสงจาย simvastatin เปนยาขนานแรก

แทนการใช atorvastatin ซงจะชวยประหยดเงนไปไดมาก

กวา 2,000 ลานปอนดในระยะเวลา 5 ป (ประมาณ 111,000

ลานบาท) โดยระบวาการเปลยนยาจาก atorvastatin 10

หรอ 20 มลลกรม ไปเปน simvastatin 40 มลลกรม จะ

ไมสงผลแตกตางตอสขภาพของประชาชน เนองจากความ

แตกตางทสำคญระหวาง atorvastatin และ simvastatin

มเพยงประการเดยวคอราคา130

The imposition of reference pricing has dra-matically altered the German statin market, and atorvastatin (Pfizer’s Sortis) has been the main casualty. Pfizer has refused to cut the price of Sortis and has actively campaigned against the reference pricing of its drug, a strategy that has provoked widespread criticism. Other manufacturers affected by this policy have cut their prices to reference price levels. However, because these prices are still much higher than generics prices, the branded statins have lost ground to generic simvastatin products-a trend that began in 2003. Physicians have switched most patients who had been taking atorvastatin to simvastatin.

For every new patient treated with simvastatin 40 mg rather than atorvastatin 10 mg or 20 mg the NHS saves £921-£1352 over five years-which means that 5-6 times as many people in primary care or 18-24 times as many people in hospital could be treated for the same cost. The only important difference between atorvastatin 10 mg and 20 mg and

According to the new reimbursement regulations, all new users of statins should be prescribed simvastatin and present statin users switched to simvastatin at their first medical visit and within a 1-year transition period. Prescribing of other statins should be reserved for individuals only with solid medical reasons, including pharmacokinetic and/or interaction consider-ations. Physicians should clearly indicate the reasons for using other statins in the medical records. Norway is the first country to introduce such national restrictions on statin prescribing.



ข-30

6

สำหรบประเทศไทย ไดใชนโยบายบญชยาหลกแหงชาต

เปนเครองมอในการสงเสรมใหแพทยสงใช simvastatin

เปนยาขนานแรก โดยในระยะแรก (พ.ศ. 2547) ไดกำหนด

หลกเกณฑใหใช atorvastatin 10 และ 20 มลลกรม

(บญช ง) ไดเมอใช simvastatin (บญช ก) ไมไดหรอไมไดผล

และไดเพมความเขมงวดของมาตรการขนในป พ.ศ. 2552

ดวยการคด atorvastatin ออกจากบญชยาหลกแหงชาต

เนองจากมหลกฐานทชดเจนขนวายาทงสองไมแตกตางกน

และเฉพาะ simvastatin (generic) เทานนทมความคมคา

แมมาตรการดงกลาวอาจไดผลชวยลดการใช atorvastatin

ลงไดในระบบหลกประกนสขภาพและประกนสงคม แตในระบบ

สวสดการรกษาพยาบาลขาราชการยงคงมการใช statin

ทมราคาแพงอยในอตราสง ซงจำเปนตองมมาตรการท

เหมาะสมในการแกไขปญหาดงกลาวตอไป อนงมาตรการตางๆ

จะประสบความสำเรจไดกตอเมอแพทยผสงยาใหความรวมมอ

อนเปนผลมาจากความเขาใจและมเจตคตทจะสงใชยาอยาง

คมคา โดยมเปาหมายเพอสนบสนนกองทนในระบบหลก

ประกนสขภาพหรอระบบสวสดการใหสามารถเบกจายคายา

ไดอยางยงยน นนเอง

ข. ยารกษาโรคกระดกพรน103, 104

เกณฑขององคการอนามยโลกในการจำแนกโรคกระดก

พรนดวยการวดความหนาแนนของกระดกดวยเครอง DXA

(dual energy x-ray absorptiometry) โดยใช

สวนเบยงเบนมาตรฐาน (T-score) ระบวาผปวยจะมภาวะ

กระดกบาง (osteopenia) เมอม T-score ระหวาง -1 ถง

< -2.5 และจะมภาวะกระดกพรน (osteoporosis) เมอม

T-score < -2.5 ซงหากมกระดกหกรวมดวยจดเปนภาวะ

severe osteoporosis ปจจบนประเทศไทยมเครองมอ

ดงกลาวเพยงประมาณ 50 เครองทวประเทศ การวนจฉย

ภาวะกระดกพรนใหไดอยางแมนยำจงมขอจำกด และนำไปส

การใชยาโดยไมมขอบงชไดงาย

ยารกษาโรคกระดกพรนเปนยาทมราคาสงและสงผล

กระทบตอคาใชจายไดมาก เชน จากการศกษาโดย Wee-

rayingyong (2006) พบวาคาใชจายในผปวยโรคกระดกพรน

ของโรงพยาบาลพระมงกฏเกลา ในชวง 1 ป (ตค. 2545-

กย. 2546) มมลคาทงสน 83,112,809 บาท หรอ 4.93%

ของคาใชจายทงหมดในโรงพยาบาล

HITAP ไดทำการวจยเพอศกษาความคมคาของการใช

ยารกษาโรคกระดกพรน โดยนใชแบบจำลองทางเศรษฐ-

ศาสตรชนด Markov model และ decision tree

model ภายใตสมมตฐานวาผปวยทกรายไดรบแคลเซยมและ

วตามนดรวมดวย ผลการศกษาตนทน-ประสทธผลของยากลม

bisphosphonate (alendronate, risedronate) แสดงไวใน

ตารางท 10 การคำนวณใชตนทนคายา alendronate และ

risedronate ท 16,255 และ 14,707 บาท/ป ตามลำดบ

โดยประสทธผลในการปองกนกระดกสนหลงหกแบบปฐมภม

(primary prevention) คดเปน Relative Risk (RR) ท

0.57 (0.41-0.77) และ 0.65 (0.31-1.34) กระดกสนหลงหกซำ

(secondary prevention) คดเปน RR ท 0.50 (0.38-0.66)

และ 0.55 (0.43-0.68) กระดกสะโพกหก (primary pre-

vention) คดเปน RR ท 0.58 (0.38-0.89) และ 0.65

(0.47-0.90) ตามลำดบ

simvastatin 40 mg is cost. Changing the million patients who currently take atorvastatin 10 mg or 20 mg to simvastatin 40 mg should have no effect on health but would save £1.1bn over five years, and using simvastatin for the 1.6 million new prescriptions required to com-ply with the new NICE guidelines would save a further £950m over five years: a total saving of £2bn.

ตารางท 10 ตนทนตอปชพทปรบดวยคณภาพชวตทเพมขน

(QALY gain) ของการใชยาในกลม bisphosphonate

ในการรกษาโรคกระดกพรนเพอปองกนภาวะกระดกหก

(primary prevention)

ตนทนตอปชพทปรบดวยคณภาพชวต

ทเพมขน (บาท/QALY gain)Risedronate

517,000

438,000

377,000

331,000

297,000

280,000

Alendronate

45 - 49 ป

50 - 54 ป

55 - 59 ป

60 - 64 ป

65 - 69 ป

> 70 ป

อาย

571,000

491,000

417,000

366,000

328,000

306,000



จากตารางเหนไดวา การใชยาในกลมนสำหรบ primary

prevention มตนทนตอ QALY gain เกนกวาคา threshold

ท 100,000 บาท ในผปวยทกกลมอาย จงจดเปนยาทยงไม

มความคมคา ซงหากจะเหนความคมคาของยากลมนใน

ประเทศไทย ยาตองมราคาลดลงอยางมาก แมยามราคาท

ลดลงแลว กจะยงมความคมคากบผปวยบางกลมอาย

เทานน เชนในประเทศทมรายไดประชาชาตสงอยางประเทศ

องกฤษ การให alendronate ในผหญงอาย 60 ปทเปน

โรคกระดกพรนเทยบกบไมใหการรกษา (ตารางท 5) ยงพบวา

มตนทนประสทธผลสงกวาเกณฑของความคมคาท

1.7 ลานบาท/QALY gain และเรมจะเหนความคมคาของยา

กตอเมอใชยากบผหญงทมอายมากขน เชน ผหญงทม

อายมากกวา 65 ป ซงมประวตหรอหลกฐานวาเคยมกระดก

หกจากการบาดเจบทไมรนแรงบรเวณสะโพกหรอกระดก

สนหลง โดยมความหนาแนนของกระดกจากการตรวจดวย

เครอง DXA เทากบหรอตำกวา -2.5 SD

ยาอนๆ ไดแก raloxifene และ calcitonin nasal spray

ยงไมคมคามากยงขน สวน Vitamin K2 (menatetrenone)

ไมมขอมลยนยนประสทธผล

หากบรรจ alendronate ไวในบญชยาหลกแหงชาตและ

นำไปใชกบหญงวยหมดประจำเดอนอายตงแต 45 ปทกคน

ทเปนโรคกระดกพรน เพอปองกนกระดกหก (primary

prevention) จะมภาระการคลงในปแรกประมาณ 31,368

ลานบาท

สำหรบ secondary prevention พบวา การใช alen-

dronate หรอ risedronate, raloxifene และ calcitonin

nasal spray จะมตนทนตอ QALY gain ในผปวยทกกลม

อายมากกวา 2 ลานบาท 4 ลานบาท และ 16 ลานบาท

ตามลำดบ ซงหากจะเหนความคมคา alendronate และ

risedronate ยาจะตองมราคาตำลงเหลอเพยงประมาณ

รอยละ 11 ของราคาปจจบน101 (โปรดสงเกตวา COX-2

inhibitor รวมทง atorvastatin หากจะมความคมคากควร

มราคาลดตำลงเหลอเพยงประมาณรอยละ 10 ของราคา

ปจจบนดวยเชนกน)

เมอพจารณาถงความคมทนและความสามารถในการจาย

ดวยการวเคราะหผลกระทบดานงบประมาณ (budget

impact analysis) ของหนวยงานสทธประโยชน คณะอน-

กรรมการพฒนาบญชยาหลกแหงชาตจงยงไมบรรจยาทใช

รกษาโรคกระดกพรน ไวในบญชยาหลกแหงชาต

ค. ยาอนๆ และ health intervention

นอกเหนอจากการวเคราะหตนทนประสทธผลของยา

statin และยารกษาโรคกระดกพรน ทไดกลาวมาขางตน

HITAP ยงไดทำการวจยเกยวกบความคมคาของยาอนๆ

และ health intervention ตางๆ อกหลายรายการ113, 114

ดงแสดงไวในตารางท 11

หมายเหต ในตารางท 11 ระบวา Antidiabetic:

pioglitazone และ rosiglitazone เปนยาทไมครอบคลม

ตามสทธประโยชนของสำนกงานหลกประกนสขภาพ (no

coverage) แตในปจจบน pioglitazone ชนด generic

จดเปนยาในบญชยาหลกแหงชาต ฉบบป พ.ศ. 2551 แลว

จงเปนยาทผปวยบตรทองสามารถใชยานไดตามสทธ หากม

ขอบงช



ข-32

6

ตารางท 11 Cost-effectiveness league table of selected interventions in Thailand113

Health Interventions

Antiretroviral treatment vs. palliative care

Prevention of vertical HIV transmission (AZT + NVP) vs. null

Statin (generic) in men >30% CVD risk vs. null

Cytomegalovirus retinitis: Gancyclovir vs. palliative

Antidiabetic: Pioglitazone vs. Rosiglitazone

HPV vaccine at age 15 vs. Pap smear, 35-60 years old, q 5 years

Osteoporosis: Alendronate vs. calcium + vitamin D

Osteoporosis: Residronate vs. calcium + vitamin D

Peritoneal dialysis vs. palliative care

Hemodialysis vs. palliative care

Osteoporosis: Raloxifene vs. calcium + vitamin D

Osteoporosis: Calcitonin vs. calcium + vitamin D

HPV vaccine at age > 25 vs. Pap smear, 35-60 years old, q 5 years

Anemia in cancer patients: Erythropoitin vs. blood transfusion

Transtuzumab in breast cancer

CoverageBaht/QALY(2008)

26,000

25,000

82,000

185,000

211,000

247,000

296,000

328,000

435,000

449,000

634,000

1,024,000

2,500,000

2,700,000

5,051,000

Yes

Yes

Yes

Yes

No

No

No

No

Yes

Yes

No

No

No

No

No

ความเทาเทยมกน (equity) การเขาถงยา (accessibility) และความยงยน (sustainability) ของระบบสขภาพโดยรวม < การใชยาอยางคมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข


หากพจารณาอยางผวเผนอาจเขาใจไดวา การพจารณา

ความคมคาของยาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสขเปน

การกำหนด “ราคา” ใหกบปญหาสขภาพและชวตของผปวย

คลายกบเปนสนคา ซงอาจไมเหมาะสมตามเกณฑจรยธรรม

แตหากพจารณาคำจำกดความตอนหนงของการใชยา

อยางสมเหตผลทกลาววา (การใชยาอยางสมเหตผล) “เปน

การใชยาทไมเลอกปฏบต เพอใหผปวยทกคนสามารถใชยา

ไดอยางเทาเทยมกนและไมถกปฏเสธยาทสมควรไดรบ

กองทนในระบบประกนสขภาพหรอระบบสวสดการสามารถ

ใหเบกจายคายานนไดอยางยงยน”1 จะพบวาการพจารณา

ความคมคาของยามวตถประสงคเพอใหใชงบประมาณทม

อยางจำกดไดอยางมประสทธผล ซงจะนำไปสผลลพธทสำคญ

อยางนอย 3 ประการไดแก 1. ผปวยไดรบยาอยางเทาเทยมกน

(equity) 2. ผปวยเขาถงยาไดอยางทวถง (accessibility)

ไมถกปฏเสธยาทสมควรไดรบ และ 3. เกดความยงยน

(sustainability) กบระบบสขภาพโดยรวม ดงนคอ

1. การไดรบยาอยางเทาเทยมกน ปญหาความไมเทาเทยมกน

ในการใชยาและการเลอกปฏบต ยงคงพบเหนไดเปนประจำ

ดงเชนกรณ COX-2 inhibitor พบวามผปวยบางกลมเทานน

ทไดรบยานเปนประจำในขอบงใชทหลากหลาย ดงตวอยาง

ตอไปน

• ผปวยนางสมล อาย 78 ป ไดรบยา meloxicam

เพอแกปวดกรณปวดหลงเฉยบพลน (acute low back pain)

(โรงพยาบาลรฐ ในสงกดกระทรวงสาธารณสข คาใชจายเบก

จากสวสดการขาราชการ)

ความเทาเทยมกน (equity) การเขาถงยา (accessibility)

และความยงยน (sustainability) ของระบบสขภาพ

โดยรวม

• ผปวยนางชะลอศร อาย 65 ป ไดรบยา celecoxib เพอแกปวดขอกรณขอเขาเสอม (โรงพยาบาลรฐ นอกสงกด

กระทรวงสาธารณสข คาใชจายเบกจากสวสดการขาราชการ)

• ผปวยน.ส.ชลพร อาย 32 ปไดรบยา etoricoxib เพอ แกปวดศรษะ (โรงพยาบาลเอกชน ผปวยจายเงนเอง)

เปนททราบกนดวาผปวยทไดรบ COX-2 inhibitor

(รวมทงยานอกบญชยาหลกแหงชาตทมราคาแพงอกหลาย

ชนด) มกเปนผปวยทไมตองจายเงนเอง เชน ผปวยมประกน

หรอเบกคายาไดเตมจำนวนจากกรมบญชกลาง หากเปนผปวย

ประกนสงคม หรอหลกประกนสขภาพแหงชาตมกไมไดรบยา

เหลาน โดยมหลกฐานทแสดงถงความไมเทาเทยมกนในการ

จายยาเหลาน จากงานวจยของ Limwattananon และคณะ

(2004)27 ทพบวาขาราชการมโอกาสไดรบ COX-2 inhibitor

ในรอบปเปน 18.8 เทา (p < 0.001) ของผทใชสทธบตรประกน

สขภาพถวนหนา หรอประกนสงคม

การเลอกปฏบตขางตนไมควรเกดขน หากไดนำขนตอน

ความคดในการใชยาอยางสมเหตผล1 โดยเฉพาะอยางยงใน

ขนตอนความคมคาของการใชยา มาใชอยางครบถวนสมบรณ

และถกตอง กลาวคอ

เมอวเคราะหขนตอนความคดของผสงใชยาทวไปใน

การเลอกใชยาชนดใหมๆ ซงมกมราคาแพง เชน COX-2

inhibitor ใหกบผปวย ผสงใชยาอาจมแนวคด ดงน


และความยงยน (sustainability) ของระบบสขภาพโดยรวมการใชยาอยางคมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข > ความเทาเทยมกน (equity) การเขาถงยา (accessibility)

ข-34

6

ก. แพทยเชอวายาใหม “ดกวา” ยาเกาทมใชอย เชน

เชอวา COX-2 inhibitor ดกวา NSAID มาตรฐาน

ข. “ดกวา” หมายถง มประสทธผลดกวา และ/หรอม

ความปลอดภยทเพมขน เชน เชอวา COX-2 inhibitor

แกปวดไดดกวา และ/หรอ ม GI side effect ตำกวา

NSAID มาตรฐาน

ค. ในเมอ “ดกวา” แมยาจะมราคาแพง แตกคมคา ดงนน

ผปวยทมกำลงจายจงสมควรไดรบยาน สวนผทไมมกำลงจาย

กควรใช “ยามาตรฐาน” ทดอยคณภาพกวา

วธคดโดยใชตรรกะขางตน มความบกพรองใน

สาระสำคญดงนคอ การกลาววา COX-2 inhibitor ดกวา

NSAID มาตรฐาน ตามขอ ก. และ ข. ขาดรายละเอยด

ประกอบวาดกวามากนอยเพยงใด (quantitative analysis

โดยใช evidence-based method) เมอนำขอสรปทบกพรอง

จากขอ ก. และ ข. มาเปนฐานในการสรปในขอ ค. ซงขาด

รายละเอยดประกอบอกเชนกน กลาวคอ ทวามราคาแพงนน

แพงกวามากนอยเพยงใด การขาดขอมลทสำคญในสอง

ประเดนน ทำใหไมสามารถสรปไดอยางแมนยำวา ยานนม

ความคมคาจรงหรอไม การสรปตอไปวา “ยามาตรฐาน”

(ซงหมายถง ยาทมราคาถกกวา) จดเปนยาทดอยคณภาพกวา

จงเปนตรรกะทไมสมเหตผล ในทางกลบกนหาก “ยามาตรฐาน”

ดพอสำหรบประชากรสวนใหญของประเทศ เหตใดจงไมดพอ

สำหรบประชากรกลมเลกของประเทศทบงเอญมความสามารถ

ในการจายสงกวา

การใชตรรกะโดยขาดขอมลดานหลกฐานเชงประจกษ

และเศรษฐศาสตรสาธารณสข มกนำไปสการเลอกปฏบตใน

การใชยา กอใหเกดการใชยาทมราคาแพงอยางฟมเฟอยโดย

ไมเกดความคมคาอยางแทจรง

การใชหลกฐานเชงประจกษ และขอมลทางเศรษฐศาสตร

สาธารณสข ทไดกลาวถงมากอนหนานแลวสามารถใหคำตอบ

ไดวา 1. COX-2 inhibitor มประสทธผลไมแตกตางจาก

NSAID 2. แมวา COX-2 inhibitor อาจมความปลอดภยตอ

ทางเดนอาหารเหนอกวา NSAID อยบาง แตแทบไมแตกตาง

กนหากเปรยบเทยบกบการรกษามาตรฐานโดยใช NSAID

รวมกบ omeprazole (number needed to harm = 278)

3. COX-2 inhibitor มตนทนคายาสงกวา “การรกษามาตรฐาน”

ไมนอยกวา 10 เทา ซงจะเรมมความคมคากตอเมอใชกบผท

มอายตงแต 81 ป หรอตองลดคายาลงเหลอเพยงรอยละ 10

ของราคายาในปจจบน ในอกนยหนง COX-2 inhibitor

เปนยาทไมมความคมคาในการใชสำหรบประชากรทมอาย

ตำกวา 81 ป หากยายงคงมราคาแพงเทาเดม

การนำขนตอนความคดในการใชยาอยางสมเหตผล1

โดยเฉพาะอยางยงในขนตอนความคมคาของการใชยา มาใช

อยางครบถวนสมบรณและถกตอง ทำใหผปวยทกคนไดรบยา

อยางเทาเทยมกน ไมมการเลอกปฏบต เนองจากแพทยทก

ทานจะมความเขาใจตรงกนวาการใช NSAID สำหรบ

ประชากรทวไป และ NSAID + omeprazole สำหรบผปวย

กลมเสยง เปนวธการรกษาทมคาใชจายตำ และมความคมคา

อยางแทจรง

2. การไมถกปฏเสธยาทสมควรไดรบ เนองจากการตด

สนใจเลอกยาเปนกระบวนความคดเชงวทยาศาสตรอนเปน

ความคดเชงวเคราะห โดยไดรบการสนบสนนจากหลกฐานท

เชอถอได* ดงนนหากแพทยพจารณาอยางรอบคอบแลว และ

เหนวา COX-2 inhibitor มความปลอดภยกวาอยางชดเจน

และคมคาในผปวยทกกลมอาย ทกกลมอาการ ไมวาจะใชยา

ระยะสนหรอระยะยาว เชน ตวอยางการสงยา celecoxib,

meloxicam และ etoricoxib ขางตน ผปวยรายอนๆ ทม

ลกษณะเดยวกน ไมวาจะอยภายใตระบบเบกจายแบบใดก

ควรไดรบยาแบบเดยวกน แตในความเปนจรงกลบมการเลอก

ปฏบตโดยมการจายยาใหกบผปวยบางกลมเทานน การสงยา

ลกษณะนเขาขายการปฏเสธยาทผปวยสมควรไดรบ

ในขณะทระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการม

แนวโนมการใชยามากเกนความจำเปน ระบบการเบกจายท

มลกษณะเหมาจายรายหวไดแกระบบหลกประกนสขภาพ

แหงชาตและประกนสงคม มแนวโนมทผปวยจะถกปฏเสธ

ยาทสมควรไดรบหากเปนยาทมราคาแพง

เพอบรรเทาปญหาขางตน บญชยาหลกแหงชาต พ.ศ.

2551 จงไดเพมเตมชองทางการเขาถงยาทมราคาสง โดยจด

ทำบญชยา จ ขอยอย 2 ขน ในเบองตนมยาทงสน 10

รายการไดแก 1. botulinum A toxin 2. docetaxel

3. epoetin alfa 4. epoetin bata 5.human normal

immunoglubulin intravenous (IVIG) 6. imatinib mesilate

7. letrozole 8. leuprorelin 9. liposomal amphotericin B

และ 10. verteporfin

* อาจกลาวไดวาขนตอนการเลอกยาเปนวทยาศาสตรในการจายยา (ไมใชศลปะในการจายยา) แตแพทยจำเปนตองใชศลปะในการประกอบวชาชพศลปะใน ขนตอนอนๆ ของกระบวนการรกษา เชน ขนตอนการสรางความเชอมนศรทธาระหวางผปวยและญาตของผปวยกบแพทย และในขนตอนของการอธบายใหผปวยเกดความเขาใจในโรคและวธรกษาทแพทยเลอก เปนตน

ความเทาเทยมกน (equity) การเขาถงยา (accessibility) และความยงยน (sustainability) ของระบบสขภาพโดยรวม < การใชยาอยางคมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข


จากราคายาในตารางท 12 เหนไดชดวายอมเปนการยาก

ทสถานพยาบาลจะใหยาดงกลาวแกผปวยแมจะมขอบงช

ใหใชยาเหลานน หากไมไดรบการชดเชยคายาอยางเหมาะสม

ดงนนเมอยาขางตนไดรบการบรรจไวในบญชยาหลกแหง

ชาต สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงไดจดสรร

งบประมาณเพมเตมขนจำนวนหนงเพอจดซอยาเหลานน

แทนสถานพยาบาล เมอสถานพยาบาลใดตองการใชยากบ

ผปวยกสามารถเบกจายยานนไดโดยตรงจากสำนกงาน

หลกประกนสขภาพแหงชาต ผานระบบสงยาและจดสงยาท

เรยกวาระบบ VMI (Vendor Managed Inventory) ภายใต

การดำเนนงานขององคการเภสชกรรม

เพอใหการเบกจายยาดงกลาวเปนไปอยางมประสทธผล

และคมคา บญชยาหลกแหงชาตจงไดกำหนดขอบงใชท

เจาะจงสำหรบยาแตละชนด กำหนดลกษณะสถานพยาบาล

และคณสมบตแพทยผทำการรกษา โดยใหสถานพยาบาล

กรอกแบบฟอรมเพอตรวจสอบความถกตองของการจายยา

ใหเปนไปตามขอกำหนด รวมทงกำหนดใหมระบบการขน

ทะเบยนผปวยสำหรบบางขอบงใช และกำหนดใหมระบบ

ตรวจสอบการใชยา เพอสรางความยงยนใหกบระบบการ

เบกจายยาในบญช จ (2) ตอไป

หากแพทยขาดความเขาใจในประเดนความคมคาของยา

ตามทกลาวมาขางตนทงหมด การเปดชองทางเพอการเขา

ถงยาใหกบผปวยทมความจำเปน จะถกนำไปใชผด

วตถประสงค และนำไปสการใชยาอยางฟมเฟอยเกน

ความจำเปน โดยใชชองทางดงกลาวสงยาราคาแพงใหกบ

ผปวยทไมเขาเกณฑ เชนทเคยเกดขนมากอนกบการเปดชอง

ทางใหแพทยสงยานอกบญชยาหลกแหงชาตใหกบขาราชการ

ไดหากมความจำเปน รวมทงขอกำหนดใหแพทยผเชยวชาญ

เปนผสงใชยาในบญช ค. ง. ตามเงอนไขทระบไว แตกลบม

การใชยาเหลานนไมตรงตามเงอนไขและไมตรงกบระดบ

ความเชยวชาญ การกระทำดงกลาวนำไปสการสนเปลอง

งบประมาณอยางมหาศาล โดยไมเกดความคมคา สงผลใหยา

บางชนดซงอาจมประโยชนสำหรบผปวยบางกลมในบางภาวะ

ไมสามารถบรรจไวในบญชยาหลกแหงชาตไดจนกวาจะม

ระบบควบคมการใชยาเหลานนอยางรดกม มฉะนนจะม

ผลกระทบตอความยงยนของระบบหลกประกนสขภาพได

3. ใหเบกคายาไดอยางยงยน เนองจากในปจจบนระบบ

สวสดการรกษาพยาบาลขาราชการใหเบกจายคายาผปวย

นอกไดโดยไมจำกดวงเงน จงพบวา คาใชจายดานการรกษา

พยาบาลผปวยนอกเพมสงขนในอตรากาวกระโดดทกๆ ป

กลาวคอมมลคา 30,832.50 ลานบาท 38,803.34 ลานบาท

และ 45,531.33 ลานบาท ในปงบประมาณ 2550, 2551

และ 2552 ตามลำดบ ซงเมอรวมกบคารกษาพยาบาลผปวย

ในแลวคดเปนงบประมาณรายหวมากกวา 10,000 บาทตอคน

ตอป28 สงกวาคาใชจายของสทธการรกษาพยาบาลอนของ

ประเทศเกนกวา 10 เทา จนเปนเหตใหกรมบญชกลางตอง

พยายามออกมาตรการตางๆ มากมายเพอพยายามควบคม

ตารางท 12 แสดงราคายาตอป หรอตอ course ของการรกษาของยาในบญช จ ขอยอย 297

* Verteporfin เปนราคาตอการใหยารวม 8 ครง โดยการนดผปวยมาพรอมกนหลายๆ คนโดยไมมการทงยาสวนทใชไมหมด** Liposomal Amphotericin B เปนราคาตอครงของการรกษานาน 4 สปดาห โดยใชยา 250 มลลกรมตอวน

ชอยา โรค ราคาตอหนวย ราคาตอป

1. Botulinum toxin

2. Letrozole

3. Epoetin ชนด alfa และ beta

4. Leuprorelin

5. Verteporfin*

6. IVIG

7. Docetaxel

8. Imatinib

9. Liposomal Amphotericin B**

คอบด

มะเรงเตานม

ภาวะเลอดจางในโรคไตระยะสดทาย

ภาวะเจรญพนธกอนกำหนด

โรคจดรบภาพชดจอประสาทตาเสอม

โรคภมคมกนบกพรองชนดปฐมภม

มะเรงเตานม

มะเรงเมดเลอดขาวชนด CML

โรคตดเชอราแพรกระจาย

10,750 บาท

203 บาท

1,605 บาท

6,928 บาท

52,708 บาท

8,000 บาท

28,355 บาท

3,667 บาท

16,409 บาท

/

/

/

/

/

/

/

/

/

100

2.5

4,000

3.75

15

5

80

400

50

unit

มก.

unit

มก.

มก.

กรม

มก.

มก.

มก.

32,250

74,095

83,460

166,560

281,109

320,000

340,260

1,338,455

2,297,260


การใชยาอยางคมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข > การจายยาในปรมาณมากเกนความจำเปน

ข-36

6

คาใชจายดงกลาว ซงหากไมสามารถควบคมคาใชจายดงกลาว

ใหอยในระดบสมเหตสมผลได ความยงยนของการเบกจาย

ในลกษณะเดมอาจถกทำลายลง และเปลยนไปสการเบกจาย

ในลกษณะอนๆ ททำใหรฐสามารถควบคมคาใชจายและ

ดำรงสวสดการดงกลาวไวไดอยางยงยน

แพทยจงมหนาทสำคญในการสงจายยาโดยคำนงถง

ความคมคาและความสามารถในการจายของสงคม

การใชยาทมคาใชจายสงทกชนดเปนภาวะคกคามตอ

ความยงยนของระบบประกนสขภาพและสวสดการภาครฐ

บญชยาหลกแหงชาตจงไดทำการคดเลอกยาโดยใชหลกฐาน

เชงประจกษจากหลายแหลง รวมกบการพจารณาความคมคา

ของยาดวยหลกเกณฑทางเศรษฐศาสตรสาธารณสข โดย

ผานความเหนชอบของคณะผเชยวชาญในแตละสาขา เพอให

ไดบญชยาทมคณลกษณะเปนบญชยายงผล (effective list)

ดงนนหากแพทยประสงคทจะใชยานอกบญชยาหลกแหงชาต

ทมคาใชจายสง อาท

1) ยากลม anti-ulcer (เชน esomeprazole, lanso-

prazole)

2) ยากลม COX-2 inhibitor (เชน celecoxib,

etoricoxib)

3) ยากลมลดไขมนในเลอด (เชน atorvastatin,

rosuvastatin, ezetimibe)

4) ยากลม ACEI

5) ARB ทเปนยาตนแบบ (เชน Pariet®, Renitec®,

Tritace®, Cozaar®, Diovan®, Micardis®)

6) ยากลมทใชกบโรคขอเขาเสอม (เชน glucosamine,

diacerein)

7) ยารกษาโรคกระดกพรน (เชน alendronate,

raloxifene)

8) กลมยารกษามะเรงทมราคาแพงหลายชนด

แพทยควรศกษาหลกฐานและเหตผลทบญชยาหลกแหง

ชาตใชในการไมจดยาดงกลาวไวในบญชยาหลกแหงชาต เชน

ศกษาจากหนงสอหลกเกณฑและหลกฐานเชงประจกษใน

การพฒนาบญชยาหลกแหงชาต พ.ศ. 254729 และจาก

website ของบญชยาหลกแหงชาต หากแพทยเขาใจใน

หลกการและเหตผลตางๆ ปญหาการใชยาอยางไมคมคา

อาจบรรเทาลงไดบาง

ผปวยจำนวนไมนอย มกมยาเหลอตกคางอยทบานใน

ปรมาณมาก ซงอาจเกดขนจากหลายสาเหต เชน

ก. ใชยาไมครบตามแพทยสงเนองจากลม และไมแจง

ใหแพทยทราบวามยาเหลอ เนองจากกลวถกแพทยด

ข. หยดใชยาหรอลดขนาดยาลงเอง เพราะเกดผล

ขางเคยงจากยา หรอเพราะไมตองการใชยานนตอไป

โดยไมแจงใหแพทยทราบ

ค. แพทยสงยาเกนกวาวนนด เชน แพทยนดทก 12

สปดาห แตสงยาให 90 วนทกครง ทำใหมยาเหลอสะสม

ง. แพทยสงยาในปรมาณมาก แตอาการของผปวยหาย

กอน ผปวยจงหยดใชยา

ในทกกรณขางตน หากมการแกไขอยางเปนระบบ อาจ

ชวยลดความสญเปลาจากยาทใชไมหมดและตองทงไปใน

ทสดเนองจากยาเสอมสภาพหรอหมดอายลง

กรณตวอยางของยาทเหลอตกคางอยกบผปวย

ก. นายสมน อาย 83 ป รกษาทโรงพยาบาลเอกชน

โดยจายเงนเอง มอาการทองอด แนนอดอดในทองมา

1 วน แพทยจายยา เพอใหใชไดนาน 30 วนจำนวน

5 ชนดไดแก Miracid®, Motilium-M®, Mucosta®,

Colpermin® และ Vitamin B1-6-12 จำนวน 60,

90, 90, 90 และ 90 เมดตามลำดบ รวมคายาท

ผปวยจายไปทงสนประมาณ 6,000 บาท เมอกลบถง

บานผปวยถายทอง และอาการแนนอดอดทองหายไป

จงไมไดใชยาทงหมดทไดมาจากโรงพยาบาล ปจจบน

ยาทงหมดยงคงตกคางอยทบานของผปวย

การจายยาในปรมาณมากเกนความจำเปน

การจายยาในปรมาณมากเกนความจำเปน < การใชยาอยางคมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข


ข. นางประเจยด อาย 73 ป เบกคาใชจายในระบบ

สวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ มนำตาเทยมชนด

preservative free จำนวนมากกวา 10 กลองตกคาง

จนหมดอาย มลคาประมาณ 3 พนบาท

ค. นางสนทร อาย 82 ป เบกคาใชจายในระบบสวสดการ

รกษาพยาบาลขาราชการ ในชวงเวลาประมาณ 3 ป

ทรกษามยา clopidogrel (Plavix®) เหลออยมากกวา

10 กลอง (กลองละ 14 เมด) มลคามากกวา 1

หมนบาท

ง. นางพรรณ อาย 73 ป เบกคาใชจายในระบบสวสดการ

รกษาพยาบาลขาราชการ ผปวยเรมรกษาทโรงพยาบาล

ซงเปนโรงเรยนแพทยในป พ.ศ. 2549 พบแพทย 1 ครง

ในวนทวนจฉยโรค หลงจากนนไมเคยไปพบแพทยอก

บตรชายจะมาขอรบยาแทนเนองจากคณแมอย

ตางจงหวด ครงสดทายทมาพบแพทย เมอ 30 กย.

2552 ผปวยมยา Sermion® Zoloft® และ Ebixa®

เหลอจำนวน 210, 210 และ 180 เมดตามลำดบ

มลคาประมาณสามหมนสพนบาท โดยแพทยยงคงสง

จายยาทงสามใหกบผปวยไปอก 3 เดอน เนองจาก

บตรชายไมกลาบอกแพทยผรกษาวามยาเหลอทบาน

(รปท 1)


การใชยาอยางคมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข > การจายยาในปรมาณมากเกนความจำเปน

ข-38

6

รปท 1 มลคาของใบสงยา 1 ใบทเบกจายตรงจากระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ

หมายเหต ยาทกชนดในรปท 1 เปนยานอกบญชยาหลกแหงชาต พ.ศ. 2551

จากตวอยางในขอ ก. ถง ง. ขางตน มขอสงเกตวา

ยาสวนใหญถกสงดวยชอการคา มกเปนยานอกบญชยาหลก

แหงชาต และสวนใหญเปนผปวยในระบบสวสดการรกษา

พยาบาลขาราชการ สาเหตสวนหนงเกดจากการทผปวยไม

ตองจายคายาเอง และแพทยสงยาไดทกชนดโดยไมตอง

คำนงถงราคายา สามารถสงยาดวยชอการคาไดอยางเสร

และไมตองคำนงวาเปนยาในบญชยาหลกแหงชาตหรอไม

เพราะระเบยบการเบกจายไดเปดชองไวใหอยในดลยพนจ

ของแพทยผรกษา

แนวทางการแกปญหายาตกคางขางตนอาจกระทำได

ดงนคอ

1. แพทยถอเปนหนาทในการสอบถามและตรวจสอบวา

ผปวยมยาตกคางอยมากนอยเพยงใด กอนสงยาเพมเตมแก

ผปวย

2. ผปวยถกสอนใหนำยากลบมาใหแพทยดทกครงเมอ

ถงวนนด และใหทำเปนหนาทโดยไมตองกงวลวาจะโดน

แพทยดหากมยาเหลอ

3. ใหสถานพยาบาลทกแหงจดทำใบประกอบการสงยา

ทระบรายละเอยดวาผปวยไดรบยาใด ระบขอบงใช ระบชอ

ยาทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ ทงชอการคาและชอสามญ

ทางยาระบปรมาณยาทไดระบวน-เดอน-ป และมลคายา โดยให

ผปวย (หรอญาตผดแล) บนทกลงในใบประกอบการสงยา

ดงกลาวเมอกลบมาพบแพทยครงถดไปวามยาใดเหลออย

จำนวนเทาใด ดวยเหตผลใด เชน ลมหรอเพราะเกดผลขางเคยง

และใหผปวยนำใบประกอบการสงยาดงกลาวมาใหแพทย

ดทกครง

การกระทำตามขอ 3 ยงมประโยชนในการใหผปวยชวย

ตรวจสอบวายาทไดรบตรงกบยาทแพทยสงหรอไม หาก

คลาดเคลอนจะไดทกทวงหองยาไดทนท และยงมประโยชน

เพมขนสำหรบผปวยในระบบสวสดการรกษาพยาบาล

ขาราชการซงปจจบนใชระบบเบกจายตรง ผปวยจงไมทราบ

คาใชจายทเกดขน เมอมใบประกอบการสงยาขางตนจะทำให

ผปวยทราบมลคาของยาทตนเองไดรบ เชน ทราบวา Plavix®

มราคามากกวา 100 บาทตอเมด หรอทราบวามลคายาทได

รบในแตละครงอาจมราคาสงถงเกอบ 60,000 บาท ผปวย

หรอญาตผปวยอาจเกดความตระหนกในการใชยาทไดรบไป

อยางคมคามากขน

การจายยาในปรมาณมากเกนความจำเปน < การใชยาอยางคมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข


4. สถานพยาบาลบางแหงไดจดกลองขนาดใหญวางไว

ในตำแหนงตางๆ เชน ทบรเวณหนาหองยาเพอใหผปวยนำ

ยาทไมใชแลวมาคนไวในกลองดงกลาว แตการนำยาทถกนำ

มาคนไปใชตออาจมปญหาในทางปฏบต เชน ความไมมนใจ

ในคณภาพของยาทถกนำมาคน เนองจากอาจไดรบการเกบ

รกษาอยางไมถกตอง เปนตน

5. โรงเรยนแพทยรวมกนจดทำหลกสตร ทมกระบวนการ

เรยนการสอนทมประสทธผลในการสอนใหแพทยตระหนก

ถงวธการในการสงใชยาอยางคมคา และมทกษะในการสงยา

ใหเกดความคมคาไดอยางแทจรง โดย

5.1 จดใหมรายวชา การใชยาอยางคมคาสมเหตผล

อยางนอย 1 หนวยกตในหลกสตร โดยจดใหมการเรยนการ

สอนคขนานไปในชวงเวลาทมการเรยนการสอนวชาเภสช-

วทยาในชวง preclinic และใหมการสอนซำอกในชวงคลนก

ในทกชนป

5.2 รายวชาดงกลาวตองประกอบดวยหวขอทเปน

พนฐานจำเปนในการสงใชยาไดอยางคมคาสมเหตผล ไดแก

การดแลสขภาพแบบองครวม evidence-based medicine,

pharmacovigilance, pharmacoeconomics บญชยาหลก

แหงชาต นโยบายแหงชาตดานยา ระบบการขนทะเบยนยา

ระบบประกนคณภาพยา ระบบบรการสาธารณสขและ

สวสดการภาครฐ ตลอดจนผลเสยทเกดขนจากการใชยา

อยางไมคมคาสมเหตผล รวมทงวกฤตเชอดอยา138 และ

แรงจงใจใหแพทยใชยาอยางไมสมเหตผลจากกระบวนการ

สงเสรมการขายยาทผดจรยธรรม

5.3 จดใหการเรยนการสอนเรองยา เปนกระบวน

การแบบ problem based learning95 เพอฝกใหผเรยนม

ความคดเชงวเคราะห สามารถแสวงหาความรไดดวยตนเอง

และนำความรมาประยกตใชไดอยางแทจรง

5.4 จดกระบวนการเรยนการสอนใหแนใจวานกศกษา

ทกคนไดฝกเขยนใบสงยา ในโรคพนฐานทสำคญทกๆ โรค

ดวยตนเองอยางพอเพยง139 โดยใหมการวเคราะห วจารณ

ใบสงยาเหลานนตามหลกวชาในขอ 5.1

5.5 ฝกนกศกษาทกคนใหตระหนกถงความสำคญ

และมทกษะในการใหคำแนะนำการใชยาแกผปวยไดอยางม

ประสทธภาพ

5.6 ใหนกศกษาไดเหนตวอยางการใชยาอยางไม

สมเหตผลจำนวนมากพอทจะกอใหเกดความตระหนกถง

ปญหาทเกดขน และเรยนรทจะวเคราะหถงตนเหตของการ

ใชยาทไมสมเหตผลเหลานน

5.7 จดใหมการประเมนผลทสอดคลองกบวตถ

ประสงคในการจดการศกษา เชน มการสอบโดยใช case

ผปวยจรง หรอ case scenario มการสอบการเขยนใบสงยา

มการประเมนผลจากรายงานการศกษาคนควาการใชยาดวย

ตนเอง

5.8 กำกบดแลใหแพทยประจำบานมพนฐานความร

ในการใชยาอยางคมคาสมเหตผลเชนเดยวกบนกศกษาแพทย

และควบคมกำกบการใชยาของแพทยประจำบานใหอยใน

กรอบของความคมคาสมเหตผล เพอใหเปนตวอยางทดแก

นกศกษาแพทย

5.9 จดใหม rational drug use conference

เปนกจกรรมประจำของหลกสตร

5.10 จดใหมการใหอบรมใหความรในหวขอการใช

ยาอยางคมคาสมเหตผลแกแพทยใชทนทวประเทศกอนออก

ไปปฏบตงาน และเปนระยะๆ ในชวงการปฏบตงาน 1 ป

5.11 จดกระบวนการเรยนการสอนใหสามารถสราง

เสรมคณสมบตทจำเปนในการใชยาไดอยางคมคาสมเหตผล

อนประกอบดวย ความมเจตคตทจะสงใชยาอยางคมคา

สมเหตผล มคณธรรม มจรยธรรม มความรอบคอบ

ระมดระวงในการสงใชยา และมความรบผดชอบตอผปวย

และสงคม


การใชยาอยางคมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข > ความไมคมคาเนองจากการเกดอนตรกรยาระหวางยาอนเปนผลจากการจายยาในลกษณะ polypharmacy

ข-40

6

วตามนรวมและวตามนบรวมในผปวยทใช levodopa อาจ

ชวยใหอาการของโรคพารกนสนถกควบคมไดดขน ชวยให

คณภาพชวตของผปวยดขน ทงคายากจะลดลงดวย อนง

pyridoxine ยงอาจลดผลในการรกษาของยาอนไดแก

barbiturate และ phenytoin อกดวย

เกลอแร (mineral) หลายชนดทอาจถกใชเปนยาเดยว

หรอผสมอยในรปของยา vitamin & mineral เชน แคลเซยม

เหลก แมกนเซยม และสงกะส กอาจลดประสทธผลของ

ยาอนทใชรวมกน เชน ลดการดดซมของยาในกลมควโนโลนส

เปนตน และบางรปแบบของเกลอแรเหลาน เชน calcium

ในรปของ carbonate จะมฤทธเปนดางซงจะยงมอนตรกรยา

กบยาอกมากมายหลายชนด เชน ACEI, anticonvulsant,

antifungal, antipsychotic และ protease inhibitor

เปนตน

ผปวยนางเอนด ทไดรบ betahistine รวมกบ dimen-

hydrinate (หนา ข-23) มขอมลวาเกดอนตรกรยาทอาจ

ทำใหประสทธผลของ betahistine ในการบรรเทาอาการ

เวยนศรษะลดลงได143

อนตรกรยาทกำลงเปนทตดตามอยางใกลชดในปจจบน

ไดแกอนตรกรยาของยาในกลม Proton Pump Inhibitor

(PPI) และยาอนอกหลายชนดทมผลลดระดบยาในเลอด

ของ clopidogrel ลง (ในบางกรณลดลงมากถงเกอบรอยละ

50) ยาเหลานนไดแก esomeprazole, omeprazole,

cimetidine, fluconazole, ketoconazole, voriconazole,

fluoxetine, fluvoxamine และ ticlopidine140, 141

การสงยาหลายชนดรวมกนโดยไมมขอบงชทชดเจน

(polypharmacy) หรอการจายยาซำซอน ซงจดเปนการใชยา

อยางไมสมเหตผลนน นอกจากจะทำใหเกดคาใชจายทไมจำเปน

ขนแลว ยงอาจกอใหเกดอนตรกรยาซงทำใหประสทธผล

ของยาบางชนดลดนอยลงสงผลใหการรกษาไมไดผลจนตอง

เพมขนาดยาขน และทำใหเสยคาใชจายเพมขนเปนทวคณ

เปนททราบกนดวา แพทยจำนวนมากนยมจายวตามน

ใหกบผปวยในโรคเรอรงตางๆ ไมวาผปวยจะมาดวยโรคใด

กตาม โดยเฉพาะอยางยงหากเปนผสงอาย และวตามนท

นยมจายกนมากทสดคอ multivitamin วตามนบรวม และ

วตามน B1-6-12 เชน ในกรณของนางยพนซงไดรบ MTV

(multivitamin) จากโรงเรยนแพทย

และนายหยดซงไดรบวตามนบรวมจากโรงพยาบาลในสงกด

กระทรวงสาธารณสข รวมกบยาทใชในการรกษาโรค

พารกนสน

ขอทควรพจารณาคอ ผปวยทงสองตางไดรบยา levodopa

ในการรกษาโรคพารกนสน โดยนางยพนได Madopar®

(levodopa + benzerazide) และนายหยดได Syndopa®

(levodopa + carbidopa) ทงนในเอกสารกำกบยาของยา

ทม levodopa เปนสวนประกอบตางระบวายาม drug

interaction กบ pyridoxine (วตามนบ 6) โดย pyridoxine

อาจลดผลในการรกษา (therapeutic effect) ของ levodopa

ลง120-124 (ยกเวนมการใช carbidopa รวมดวย125) การงด

ความไมคมคาเนองจากการเกดอนตรกรยาระหวางยา

อนเปนผลจากการจายยาในลกษณะ polypharmacy

การดแลสขภาพแบบองครวม < การใชยาอยางคมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข


การใชยาอยางคมคาจะเกดขนไดตอเมอแพทยไดทำการ

ชงนำหนกระหวาง “ประโยชนจากยา” กบ “คาใชจาย +

อนตรายทอาจเกดขนจากยา + ภาระในการใชยาของผปวย

(การตองกนยาทกวน การตองไปพบแพทยและรบยาอยาง

ตอเนอง การเจาะเลอดเพอตดตามผลการรกษาและตดตาม

อนตรายจากยา)” หากประโยชนมนอย นำหนกจะตกอยกบ

สมการดานขวามอ ทำใหการใชยานนไมเกดความคมคา

และไมควรกระทำ การพจารณาผลกระทบตอสขภาพของ

ผปวยอยางรอบดานเรยกวา การดแลสขภาพแบบองครวม

ตวอยางเชน กรณการใชยาลดไขมน ผปวยทวไปมกได

รบยาลดไขมนเสมอเมอตรวจพบความผดปกตของไขมนใน

เลอดจากการตรวจเชครางกายประจำป ซงในหลายกรณ

อาจไมสอดคลองกบหลกเกณฑการดแลสขภาพแบบองครวม

ทำใหเกดการใชยาทไมคมคา โดยเฉพาะอยางยงเมอเลอกใช

statin ทมราคาแพง ความไมคมคากจะชดเจนยงขน

กรณตวอยาง

นายสมชาย อาย 46 ป ตรวจรางกายประจำปทโรงพยาบาล

เอกชนพบวา ม total cholesterol 227 mg/dL (border line

high) LDL-C 172 mg/dL (high) HDL-C 33 mg/dL (low)

นายสมชายไมมโรคประจำตวใดๆ และไมสบบหร ไมมประวต

โรคหวใจในครอบครว แพทยแจงวาจากการตดตามคา

HDL-C มาระยะหนง พบวา HDL-C ยงตำอยจงสงจายยา

rosuvastatin ชนด 10 มก. ให 40 เมด (ใชไดนาน 80 วน)

โดยใหกนครงละครงเมด นายสมชายเสยคายาไปเปนเงน

2,800 บาท (ประมาณ 12,800 บาท/ป) ผปวยกนยาไปเพยง

ครงเมดแลวตดสนใจไมกนยาอก หลงจากทบทวนดวยตนเอง

แลวเกรงวาการกนยาอาจเกดผลขางเคยงเนองจากแพทย

แจงวาใหระวงการเจบกลามเนอหลงกนยา (พบได 3-13%105)

จงตงใจจะควบคมไขมนดวยการออกกำลงกายเพมขนรวมกบ

การควบคมอาหาร

การดแลสขภาพแบบองครวม เมอคำนวณดวย Framingham/ATP III point scores

in men102 จากเกณฑอาย คา total cholesterol ประวตการ

สบบหร คา HDL-C และความดนเลอด พบวาไดคะแนนเทากบ

3+5+0+2+0 = 10 คะแนน ทำนายวามความเสยงตอโรค

หลอดเลอดหวใจใน 10 ปเทากบ 6% หรอ 0.6% ตอป

การใหยาจงมประโยชนนอยมาก การตดสนใจไมใชยาและ

มงควบคมไขมนดวยการออกกำลงกายเพมขน และการควบคม

อาหารจงเปนทางเลอกทสมเหตผล

เมอพจารณาจากมมมองดานการเงน นายสมชายไดรบ

วงเงนจากการประกนสขภาพจากบรษทททำงานอยในการ

รกษาโรคแบบผปวยนอกไมเกน 10,000 บาทตอป ซงหากยง

ใชยาเดมตอไปวงเงนดงกลาวจะหมดไปโดยไมมเหลอสำหรบ

การรกษาการเจบปวยอนอก

จากกรณตวอยางขางตน พบวาการใหยาลดไขมนไมใช

ทางเลอกทคมคา เมอพจารณาตามหลกเกณฑของการดแล

สขภาพแบบองครวม การแนะนำใหผปวยปรบเปลยน

พฤตกรรมไดแก การควบคมอาหารและการออกกำลงกายจะ

เกดประโยชนตอสขภาพในองครวมมากกวาการแนะนำให

ผปวยใชยาเพอลดไขมน และหากผปวยไมสามารถลด

LDL-C และเพม HDL-C ไดตามเปาหมายทตองการ

หลงจากไดพยายามควบคมอาหาร และการออกกำลงกาย

อยางเตมทแลว การใช simvastatin (generic) ยอมเปน

ทางเลอกทคมคากวาการใช rosuvastatin

อนงแมมหลกฐานจากงานวจย The Measuring Effects

on Intima-Media Thickness: an Evaluation of

Rosuvastatin (METEOR) trial108 ทพบวา rosuvastatin

ชวยปองกนไมใหผนงหลอดเลอดแดง carotid มความหนา

เพมขนในผปวยทม LDL-C สง แตผลของงานวจยนยงไม

สามารถแปลไดวาจะชวยปองกนการเกดโรคหลอดเลอดหวใจ

ไดหรอไม อยางไรกตามพบวาผปวยทง 6 รายทเกดอาการ

ของโรคหวใจขนระหวางการทดลองนเปนผปวยในกลมทใช

rosuvastatin ทงสน นอกจากนการจะเหนผลลพธในการลด

ความหนาของผนงหลอดเลอดดงกลาวตองใช rosuvastatin

ในขนาด 40 มลลกรมตอวน ไมใช 5 มลลกรมตอวน

เชนกรณของนายสมชาย


การใชยาอยางคมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข > Cost Benefit Analysis (CBA)

ข-42

6

การวเคราะหความสมเหตผลในการลงทนดานสขภาพ

อาจพจารณาไดอกวธหนงดวยการคำนวณ “ผลกำไร” ท

เกดขนจากการลงทนนน ดวยการนำคาใชจายทจะเกดขน

จาก health intervention มาหกลบออกจากคาใชจายทจะ

เกดขนหากมการเจบปวยดวยโรคนน

ตวอยางเชน การศกษาในประเทศสงคโปร (2004)111

เพอพจารณาวาควรใหวคซนปองกนโรคอสกอใสแกประชากร

เดกทกคนเมอเดกมอายครบ 15 เดอนหรอไม ผลการศกษา

พบวาสงคมมตนทนในการรกษาโรคอสกอใส 11.8 ลาน US$

ตอป ($188 ตอผปวย 1 คน) ในขณะทรฐตองลงทนในการ

ใหวคซนเปนเงน 3.3 ลาน US$ ตอป ($83 ตอคน) ดงนน

สงคมจะประหยดคาใชจายได 8.5 ลาน US$ ตอป โดยม

cost-benefit ratio เทากบ 2.3 (188 หารดวย 83) หรอ

กลาวอกนยหนงทกๆ 1 ดอลลารทรฐลงทนในการใหวคซน

สงคมจะไดกำไร 2.3 ดอลลาร

อนงตนทนในการรกษาโรคอสกอใสในการศกษานหมายถง

คายา คาใชจายในการรบผปวยทมอาการหนกไวรกษาใน

โรงพยาบาล คาใชจายของรฐทหองฉกเฉนและคลนก

คาสญเสยประสทธผลในการทำงานเนองจากผปกครองตอง

หยดงานเพอดแลเดกปวย คาสญเสยเวลาในการเรยนของ

เดกทตองหยดเรยน สวนตนทนในการใหวคซนหมายถงคา

วคซน ประสทธผลของวคซนในการปองกนโรคได 90%

และคาใชจายในการแกไขผลขางเคยงจากวคซน

Cost Benefit Analysis (CBA)

ทกประเทศทวโลก ตางมมาตรการตางๆ เพอควบคม

คาใชจายของยาใหอยในเกณฑทสมเหตผล

มาตรการดานการใหความรและการขอความรวมมอ

เพยงประการเดยวมกไมประสบความสำเรจในการควบคม

คาใชจาย

ในหลายประเทศจงตองออกเปนกฎ ระเบยบ ขอบงคบ

หรอกฎหมาย (legistration) ใหผสงใชยาจำเปนตองปฏบต

ตามตวอยางเชน ในประเทศไอซแลนดไดออกกฎหมายให

สถานพยาบาลตองใชยาทมราคาประหยดกวา ไดแกการกำหนด

ใหใชยาพนสทธบตร (generic drug) และการเปลยนยาท

มราคาแพงในกลมเดยวกนเปนยาทมราคาประหยดกวา โดย

ทำควบคไปกบการใหขอมลแกแพทยดวยวธการตางๆ ใน

ชวงแรกของการดำเนนการ (มค.-มค. 2009) ไดกำหนดให

สถานพยาบาลเปลยนยาในกลม PPI ไดแก esomeprazole,

rabeprazole และ lanzaprazole ซงมสดสวนการใช 64%,

16% และ 6% ตามลำดบใหเปน omeprazole และเปลยนยา

atorvastatin กบ rosuvastatin ใหเปน simvastatin

จากการตดตามผลในชวง 6 เดอน (มค.-สค. 2009) พบวา

สามารถประหยดเงนไปไดประมาณ 130 ลานบาท ในชวง

ถดไป (ตค.-พย. 2009) จะกำหนดใหเปลยนการใช iben-

dronate และ risedronate ไปเปน alendronate รวมทง

เปลยนการใช angiotensin receptor agonist ไปเปน

ACEI115

สาเหตสำคญทประเทศไอซแลนดสามารถออกกฎหมาย

ดงกลาวได เพราะประเทศไอซแลนดเปนหนงในประเทศท

ประสบภาวะวกฤตทางการเงนทรายแรงประเทศหนงในชวง

ป พ.ศ. 2551-2552 ดวยการลมลงของธนาคารใหญทง 3

แหงของประเทศ เมอดจากขนาดของเศรษฐกจของประเทศ

ไอซแลนด การทธนาคารทง 3 แหงลมลงจดเปนวกฤต

เศรษฐกจทรายแรงทสดเทาทเคยมมาในประวตศาสตรการ

เงนของโลก

การออกกฎ ระเบยบ ขอบงคบ และกฏหมายเพอควบคม

การใชยาใหเกดความคมคา

Relative to the size of its economy, Iceland’s banking collapse is the largest suffered by any country in economic history.116

สรป < การใชยาอยางคมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข


ประเทศไทยเองกประสบปญหาวกฤตเศรษฐกจในระดบ

รนแรงดวยเชนเดยวกน ทงยงประสบวกฤตอนๆ อกหลาย

ประการททำใหการฟนตวทางเศรษฐกจของประเทศเปนไป

ไดยากและชากวาประเทศอนๆ หากผเกยวของทกภาคสวน

ไมตระหนกวาปญหาการใชยาอยางไมคมคา เปนวกฤตทตอง

แกไขอยางจรงจงและเรงดวน ความหายนะทางการเงน การ

คลง กจะยงถกซำเตมจนยากทจะแกไขเยยวยา

การใชยาอยางคมคา ตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข

เปนเงอนไขหนงทสำคญในการใชยาไดอยางสมเหตผล แต

เงอนไขนมกถกละเลยเนองจากแพทยจำนวนมากมความรบ

รเกยวกบราคายา (cost awareness) ในระดบตำ รวมทงยง

ขาดความรความเขาใจทถกตองเกยวกบหลกการดานเศรษฐ-

ศาสตรสาธารณสข จงไมสามารถนำหลกการดงกลาวมาใช

ไดอยางถกตองและเหมาะสมกบสถานการณทางคลนก

การใชยาอยางคมคา เปนหลกการเดยวกนกบการใชยา

อยางพอเพยง ตามหลกปรชญาเศรษฐกจพอเพยงใน

พระบาทสมเดจพระเจาอยหว

การใชยาอยางคมคาสมเหตผล มหลกทเปนขอปฏบต

ดงตอไปน

• ใชยาเมอจำเปนเทานน (ใชยาเมอมขอบงช) • หยดยาเมอหมดความจำเปน • ไมใชยาอยางซำซอน • ไมสงยาสำหรบทกอาการของผปวย • ใชยาทมหลกฐานสนบสนนประสทธผลของยาอยาง

แทจรงเทานน

• หลกเลยงยาทมความเสยงสง • สงยาดวยชอสามญทางยา

• เชอมนวายา generic ทไดรบการขนทะเบยนดวยกฏ เกณฑตามระบบปจจบนม therapeutic equivalent

กบยาตนแบบ

• จดทำเภสชตำรบของสถานพยาบาลใหมคณสมบต

เปนบญชยายงผล (effective list)

• หลกเลยงการใชยานอกบญชยาหลกแหงชาต

• ใชยาอยางเปนขนตอน เชน ใชยาในบญช ก. กอนบญช

ข. ค. และ ง. ตามลำดบ หรอใชยาเปนขนตอนตาม

standard treatment guideline

• ใชยาตามศกยภาพของผใชและสถานพยาบาล เชน

บญช ค. ง. และ จ. ควรใชโดยแพทยผมความร

ความเขาใจเกยวกบความคมคาของยาดงกลาว โดย

เฉพาะอยางยงยาในบญช จ. ตองใชตามแนวทาง

กำกบการใชยาอยางเครงครด

• ประเมนความคมคาของยาดวยมมมองทางสงคม มากกวาทจะประเมนดวยมมมองของปจเจกบคคล

สรป


การใชยาอยางคมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข > สรป

ข-44

6

• นอกจากคำนงถงความคมคาแลว ตองคำนงถงความ สามารถในการจาย (affordability) ของสงคมประกอบ

ดวยเสมอ

• คำนงเสมอวายาทมความคมคาตามเกณฑของตาง

ประเทศ (เชน ภาวะกระดกพรน) อาจไมมความคมคา

ตามเกณฑความสามารถในการจายของประเทศไทย

• สงยาโดยไมเลอกปฏบต เชน ใชยากบผปวยกลม

สวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ หรอผปวยทจาย

เงนเอง ไมแตกตางจากผปวยในระบบหลกประกน

สขภาพแหงชาตและประกนสงคม

• สงยาแตละครงในปรมาณทพอเหมาะ

• ตรวจสอบเสมอวาผปวยมยาเหลอในปรมาณเทาใด

และสงจายยาเพมเตมเทาทจำเปน เพอลดความสญ

เปลาจากยาทไมไดใช

• พจารณาสขภาพของผปวยแบบองครวม โดยหลกเลยง

การใชยาหากประโยชนทไดรบไมคมกบคาใชจาย

ภาระในการใชยา และอนตรายทอาจเกดขนจากยา

• ใหความรวมมอ และปฏบตตามกฏ ระเบยบ ขอบงคบ ตางๆ ทสงเสรมใหกองทนในระบบหลกประกนสขภาพ

และสวสดการภาครฐ สามารถใหเบกจายคายานน

ไดอยางยงยน

ทายทสด ปญหาการใชยาอยางไมคมคานาจะถกแกไขได

โดยงายหากแพทยทกทานมความระลกอยเสมอวาตนเองเปน

“ผเฝาประตคลงสมบตของชาต” (gatekeeper of the

national resources) ซงมหนาทดแลเงนของประชาชนทก

คนในประเทศไมใหถกใชจายไปอยางไรประสทธผล ฟมเฟอย

หรอไมคมคา อนเปนหนาทของโรงเรยนแพทยทกแหงทจะ

ตองถอเปนพนธกจในการปลกจตสำนกดงกลาวใหเกดขนกบ

บณฑตของตนทกๆ คน และรวมมอกนปรบเปลยนหลกสตร

เพอใหหลกประกนแกสงคมไดวาบณฑตของตนจะม com-

petency อยางแทจรงในการสงใชยาไดอยางคมคาสมเหตผล

เอกสารอางอง < การใชยาอยางคมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข


1. พสนธ จงตระกล “การใชยาอยางสมเหตผล คำจำกด

ความและกรอบความคด” ใน คมอการใชยาอยาง

สมเหตผลตามบญชยาหลกแหงชาต เลม 1 ยาระบบ

ทางเดนอาหาร โดย คณะอนกรรมการพฒนาบญช

ยาหลกแหงชาต 2552 ISBN 978-974-244-276-7

2. Allan GM, Lexchin J, Wiebe N. Physician

Awareness of Drug Cost: A Systematic Review.

PLoS Med 4(9): e283. doi:10.1371/journal.

pmed. 0040283, 2007.

3. Beringer GB, Biel M, Ziegler DK. Neurologists’

knowledge of medication costs. Neurology.

1984 34:121–122.

4. Fink J, Kerrigan D. Physicians knowledge of

drug prices. Contemp Pharm 18: 18–21, 1978.

5. Safavi K, Hayward R. Choosing between

apples and apples: Physicians’ choices of

prescription drugs with similar side-effects

and efficacies. J Gen Intern Med. 1992

7:32–37.

6. Walzak D, Swindells S, Bhardwaj A. Primary

care physicians and the cost of drugs: A

study of prescribing practices based on

recognition and information sources. J Clin

Pharmacol. 1994 34:1159–1163.

7. Allan GM, Innes G. Do family doctors know

the costs of medical care. Can Fam Phys.

2004 50:263–270.

8. Conti G, Dell’Utri D, Pelaia P, Rosa G, Cogliati

AA, et al. Do we know the costs of what

we prescribe? A study on awareness of the

cost of drugs and devices among ICU staff.

Intensive Care Med. 1998 24:1194–1198.

9. Oppenheim GL, Erickson SH, Ashworth C.

The family physician’s knowledge of the cost

of prescribed drugs. J Fam Pract 1981

12:1027–1030.

10. Ringenberg R. Cost awareness by family

practice residents of commonly used labora-

tory tests, X-ray tests and medications. Indiana

Med. 1988 81:136–141.

11. Ryan M, Yule B, Bond C, Taylor R. Scottish

general practitioner attitudes and knowledge

in respect to prescribing costs. BMJ. 1990

300:1316–1318.

12. Silcock J, Ryan M, Bond CM, Taylor RJ. The

cost of medicines in the United Kingdom. A

survey of general practitioners’ opinions and

knowledge. Pharmacoeconomics. 1997 11:

56–63.

13. Salman H, Bergman M, Hart J, Neuman V,

Zevin D, et al. The effect of drug cost on

hypertension treatment decision. Public

Health. 1999 113:243–246.

14. Hart J, Salman H, Bergman M, Neuman V,

Rudniki C, et al. Do drug costs affect physi-

cians’ prescription decisions? J Intern Med.

1997 241:415–420.

15. Walker WA, Kleinman RE, Sherman PM,

Shneider BL. Outcome Research in Pediatric

Gastrointestinal Disease. 16: 1647, 2004.

16. Joint Formulary Committee. Guidance on

prescribing. British National Formulary. 57 ed.

London: British Medical Association and

Royal Pharmaceutical Society of Great Britain;

March 2009.

17. พสนธ จงตระกล บรรณาธการ “คำแนะนำทวไปเกยวกบ

การสงใชยา” ในคมอการใชยาอยางสมเหตผลตาม

บญชยาหลกแหงชาต เลม 1 ยาระบบทางเดนอาหาร

โดย คณะอนกรรมการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต

2552 ISBN 978-974-244-276-7

18. Walley T, Burrill P. Editorials ”Generic

prescribing: time to regulate the market?”

BMJ. 2000 320:131-132. (15 January).

เอกสารอางอง


การใชยาอยางคมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข > เอกสารอางอง

ข-46

6

19. Policy Statement. American Academy of

Pediatrics Committee on Drugs: Generic

prescribing, generic substitution, and

therapeutic substitution. Pediatrics. 1987

May;79(5):835. A statement of reaffirmation

for this policy was published on September

1, 2005 and January 1, 2009.

20. Th. P.G.M. de Vries, Henning R.H., Hogerzeil

H.V., Fresle D.A. Chapter 9: Write a prescription

(Step 4) in WHO Guide to Good Prescribing.

Last Updated on 28 November 1998. Available

at http://www.med.uva.es/who/homepage.

htm

21. คณะกรรมการแหงชาตดานยา ปรชญา หลกการและ

เกณฑในการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต พ.ศ. 2551

ในบญชยาหลกแหงชาต พ.ศ. ๒๕๕๑ เรยบเรยงโดย

สำนกงานประสานการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต

มนาคม 2552 ISBN 978-974-244-275-0

22. Advantages of the formulary system. In Steger

JW, Wolverton SE, Greenberg RD, Ling MR,

Resnick SD, James WD. Dermatologic drug

formulary: an American Academy of Derma-

tology white paper. J Am Acad Dermatol.

1996 Jan;34(1):99-109.

23. Chongtrakul P. The Selection Process using

ISafE score and EMCI chapter in The Selection

of the 2004 National List of Essential Medi-

cines; Criteria, Rationale and Evidence. The

co-ordinating office for the development of

the Thai National List of Essential Medicines.

May 2005. ISBN : 974-244-162-6

24. Weinstein MC; Stason WB. Foundations of

cost-effectiveness analysis for health and

medical practices. N Engl J Med. 1977 Mar

31;296(13):716-21.

25. Bonis Peter AL, Wong JB. A short primer on

cost-effectiveness analysis. In UpToDate Online

17.2. Topic last updated: February 24, 2009.

26. สพล ลมวฒนานนท, จฬาภรณ ลมวฒนานนท,

ปฐมทรรศน ศรสข, สมนต สกลไชย. การวเคราะห

ตนทน-ประสทธผลของยา Celecoxib ตอการปองกน

อาการไมพงประสงคตอระบบทางเดนอาหารของ

ผปวยโรคขออกเสบ วารสารเภสชศาสตรอสาน ปท:

2548 เดอน: January-June เลมท 3 หนาท 15-17

27. Limwattananon S, Limwattananon C, Pan-

narunothai S. Rapid penetration of COX-2

inhibitors in nonsteroidal antiinflamatory drug

market: an implication to hospital cost con-

tainment policy. Proceedings of the Second

International Conference on Improving Use

of Medicine, Chiang Mai 30 Mar-2 Apr, 2004.

28. Report on the Reimbursement for the CSMBS

(Civil Servants Medical Benefit Scheme).

Ministry of Finance. 2006-2008.

29. พสนธ จงตระกล บทท 7 Non-steroidal anti-

inflammatory drugs ใน หลกเกณฑและหลกฐาน

เชงประจกษในการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต พ.ศ.

2547 สำนกงานประสานการพฒนาบญชยาหลก

แหงชาต พฤษภาคม 2548 ISBN: 974-244-262-6

30. Neuhauser D; Lweicki AM. What do we gain

from the sixth stool guaiac? N Engl J Med.

1975 Jul 31;293(5):226-8.

31. Berkshire Priorities Committee. Policy Statement

45: COX II Selective Inhibitors. January 2002.

Available at www.berkshire.nhs.uk/priorites/003

docs/bv_policy_5.pdf.

32. Maetzel A, Krahn M, Naglie G. Economic

assessment: celecoxib and rofecoxib for

patients with osteoarthritis or rheumatoid

arthritis. Ottawa: Canadian Coordinating Office

for Health Technology Assessment (CCOHTA),

2002:13

33. Spiegel BM, Targownik L, Dulai GS, Gralnek

IM. The cost-effectiveness of cyclooxygenase-

2 selective inhibitors in the management of

chronic arthritis. Ann Intern Med. 2003 May

20;138(10):I39.



F

PM, Leeb B, Lequesne M, Lohmander S,

Mazieres B, Mola EM, Pavelka K, Serni U,

Swoboda B, Verbruggen AA, Weseloh G,

Zimmermann-Gorska I. EULAR recommendations

for the management of knee osteoarthritis:

report of a task force of the Standing Com-

mittee for International Clinical Studies Including

Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis.

2000 Dec;59(12):936–944.

41. Tannenbaum H, Peloso PM, Russell AS,

Marlow B. An evidence-based approach to

prescribing NSAIDs in the treatment of

osteoarthritis and rheumatoid arthritis: The

Second Canadian Consensus Conference.

Can J Clin Pharmacol. 2000 Autumn;7 Suppl

A:4A-16A.

42. คณะอนกรรมการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต

คณะกรรมการแหงชาตดานยา บญชยาหลกแหงชาต

พ.ศ. 2547 ISBN 974-244-147-2

43. Kamath CC, Kremers HM, Vanness DJ,

O’Fallon WM, Cabanela RL, Gabriel SE. The

cost-effectiveness of acetaminophen, NSAIDs,

and selective COX-2 inhibitors in the treatment

of symptomatic knee osteoarthritis. Value

Health. 2003 Mar-Apr;6(2):144-57.

44. LizCn Tudela L, Magaz Marques S, Varela

Moreno C, Riesgo Bucher Y. Analysis of

cost-minimization treatment with paracetamol

or COX-2 inhibitors (rofecoxib) for pain from

arthrosis of the knee or hip. Aten Primaria.

2004 Dec;34(10):534-40.

45. Eccles M, Freemantle N, Mason J. North of

England evidence based guideline develop-

ment project: summary guideline for non-

steroidal anti-inflammatory drugs versus basic

analgesia in treating the pain of degenerative

arthritis. The North of England Non-Steroidal

Anti-Inflammatory Drug Guideline Develop-

34. NICE Technology Appraisal Guidance- No 27

(July 2001) - Guidance on the use of cyclo-

oxygenase (Cox) II selective inhibitors,

celecoxib, rofecoxib, meloxicam and etodolac

for osteoarthritis and rheumatoid arthritis.

Available at www.nice.org.uk.

35. Celebrex official labeling from the Center for.

Drug Evaluation and Research. US FDA. NDA

no 020998 Rev 01/09/2004. Available at :

http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_

docs/label/2004/20998slr016_celebrex_lbl.

pdf

36. Celecoxib, Rofecoxib, Valdecoxib in Drug

Monograph (Description). Clinical Pharmacology

CD-ROM. Gold Standard. Feb 2009.

37. American College of Rheumatology issues

management guidelines for arthritis of the

hip and knee. American Family Physician,

Feb 15, 1996.

38. Recommendations for the medical management

of osteoarthritis of the hip and knee: 2000

update. American College of Rheumatology

Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines.

Arthritis Rheum. 2000 Sep;43(9):1905–1915.

39. W. Zhang, R. W. Moskowitz. G. Nuki M.B.,

S. Abramson, R. D. Altman, N. Arden, S.

Bierma-Zeinstra, K. D. Brandt, P. Croft, M.

Doherty, M. Dougados, M. Hochberg, D. J.

Hunter, K. Kwoh, L. S. Lohmander, P. Tugwell.

. OARSI recommend-dations for the manage-

ment of hip and knee osteoarthritis, Part II:

OARSI evidence-based, expert consensus

guidelines. Osteoarthritis and Cartilage (2008)

16, 137e162.

40. Pendleton A, Arden N, Dougados M, Doherty

M, Bannwarth B, Bijlsma JW, Cluzeau F,

Cooper C, Dieppe PA, Gunther KP, Hausel-

mann HJ, Herrero-Beaumont G, Kaklamanis

..



ข-48

6

ment Group. BMJ. 1998 Aug 22;317(7157):

526-30.

46. Dranove D. The Economic Evolution of

American Health Care : From Marcus Welby

to Managed Care. Princeton University Press

2000. P 142.

47. Holloway R, Dick AW. Editorial Comment-

Stroke Cost-Effectiveness Research: Are

Acceptability Curves Acceptable? Stroke.

2004;35:203.

48. List of countries by GDP (nominal) per capita.

Wikipedia, the free encyclopedia. Available

at: http://en.wikipedia.org/wiki/List_of_coun-

tries_by_ GDP_(nominal)_per_capita

49. Table: Threshold values for intervention

cost-effectiveness by Region. Choosing

Interventions that are Cost Effective (WHO-

CHOICE). Available at: http://www.who.int/

choice/costs/CER_levels/en/ index.html

50. บทสรปผบรหารใน “รายไดประชาชาตของประเทศไทย

พ.ศ. 2550” สำนกงานคณะกรรมการพฒนาการ

เศรษฐกจและสงคมแหงชาต download ขอมลไดท

http://www.nesdb.go.th/Portals/0/ eco_datas/

account/ni/ni_2007/NI2007-Ex_thai.pdf

51. Office of the National Economic and Social

Development Board. Table 3 : Gross National

Product at Current Market Prices (Original)

Available at: http://www.nesdb.go.th/econSocial/

macro/NAD/1_qgdp/statistic/menu.html

52. QALY League Table. UK-Based economic

evaluations published 1997-2003. University

of Oxford Health Economics Research Centre.

Available at: http://www.herc.ox.ac.uk/research/

decisionmaking/QALYleaguetable

53. Economic evaluations with a UK setting and

NICE guidance published between 1997 and

2003. University of Oxford Health Economics

Research Centre. Available at: http://www.herc.

ox.ac.uk/research/decisionmaking/Allstud-

ies19972002

54. Oseltamivir, zanamivir, and amantadine for

treatment of influenza. NICE guidance. Febru-

ary 2003. Available in British National Formulary

57ed. London: British Medical Association

and Royal Pharmaceutical Society of Great

Britain; March 2009.

55. The North American Menopause Society.

Management of osteoporosis in postmeno-

pausal women: 2006 position statement of

the North American Menopause Society.

Menopause 2006;13:340-67.

56. Segal L, Day SE, Chapman AB, Osborne RH.

Can we reduce disease burden from osteoar-

thritis? Med J Aust. 2004 Mar 1;180(5 Suppl):

S11-7.

57. National Center for Complimentary and

Alternative Medicine. The NIH Glucosamine/

Chondroitin Arthritis Intervention Trial (GAIT).

J Pain Palliat Care Pharmacother. 2008;22(1):

39-43.

58. Juni P, Rutjes AW, Dieppe PA. Are selective

COX2 inhibitors superior to traditional non

steroidal anti-inflammatory drugs? BMJ 2002;

324: 1287-1288.

59. Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL, Simon

LS, Pincus T, Whelton A, Makuch R, Eisen

G, Agrawal NM, Stenson WF, Burr AM, Zhao

WW, Kent JD, Lefkowith JB, Verburg KM,

Geis GS. Gastrointestinal toxicity with

celcoxib vs nonsteroidal anti-inflammatory

drugs for osteoarthritis and rheumatoid

arthritis: the CLASS study: A randomized

controlled trial. Celecoxib Long-term Arthritis

Safety Study. JAMA. 2000 Sep 13;284(10):

1247-55.



60. Celebrex official labeling from the Center for.

Drug Evaluation and Research. US FDA. NDA

no 020998 Rev 04/24/2000. Available at:

http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_

docs/ nda/2000/020998_S008_CELEBREX.

pdf

61. Desloratadine in Drug Monograph (Descrip-

tion). Clinical Pharmacology CD-ROM. Gold

Standard. Feb 2009.

62. Cinnarizine. Adverse Reactions (Neurologic)

i n DRUGDEX DRUG EVALUAT ION .

MICROMEDEX(R) Healthcare Series Vol. 140.

Thomson Micromedex 2009.

63. Flunarizine. Adverse Reactions (Neurologic)

i n DRUGDEX DRUG EVALUAT ION .

MICROMEDEX(R) Healthcare Series Vol. 140.

Thomson Micromedex 2009.

64. พสนธ จงตระกล NSAIDs Prescribing Error ใน

RDU/EBM/SDL NewsLetter Vol 1 Num 4

November 15, 2002. สบคนขอมลไดท http://

www.sdl. academic.chula.ac.th/NewsLetter/

Volume%201%20Number%203%20&%20

4%20Files/Newsletter%20Vol.1%20Num4.

doc

65. คณะกรรมการยา มตการประชมคณะกรรมการยา

ครงท 3/2552 วาระท 4.1 ทบทวนทะเบยนยาทม

Chlorzoxazone เปนสวนประกอบ วนพธท 8

เมษายน พ.ศ. 2552. สบคนขอมลไดท http://news-

ser.fda.moph. go.th/newsser/2008/list/detail.

php?id=1164

66. รฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสข (สำเนา) คำสง

กระทรวงสาธารณสข ท 547/ 2552 เรอง เพกถอน

ทะเบยนตำรบยา (carisoprodol) วนท 23 เมษายน

2552 สบคนขอมลไดท http://wwwapp1.fda.

moph.go.th/drug/zone_law/files/5472552.pdf

67. Floctafenine in Martindale: The Complete Drug

Reference. Available at: www.medicinescom-

plete. com/mc/martindale/2007/2651-t.htm

68. รฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสข (สำเนา) ประกาศ

กระทรวงสาธารณสข เรอง ยาควบคมพเศษ ฉบบท

10 วนท 29 สงหาคม พ.ศ. 2534 คดจากราชกจจา-

นเบกษา เลม 108 ตอนท 172 ลงวนท 1 ตลาคม

2534 สบคนขอมลไดท elib.fda.moph.go.th/.../

กองควบคมยา/.../ยาควบคมพเศษ/Not_Scdrug10.

doc

69. Piroxicam in Drug Monograph (Description).

Clinical Pharmacology CD-ROM. Gold Stan-

dard. Feb 2009.

70. กระดานถามตอบ ศนยเภสชสนเทศ มหาวทยาลย

สงขลานครนทร สบคนขอมลไดทhttp://drug.phar-

macy.psu.ac.th/Question.asp?ID=4870&gid=1

กนยายน 2548

71. Miller DR. Combination use of nonsteroidal

antiinflammatory drugs. Drug Intell Clin Pharm.

1981 Jan;15(1):3-7.

72. Greene JM, Winickoff RN. Cost-conscious

prescribing of nonsteroidal anti-inflammatory

drugs for adults with arthritis. A review and

suggestions. Arch Intern Med. 1992 Oct;152

(10):1995-2002.

73. นวลจนทร เทพศภรงษกล การใชยาตานการอกเสบทไม

ใชสเตยรอยดชนดรบประทานของผปวยนอกโรงพยาบาล

นพรตนราชธาน. Bull Dept Med Serv 1998;

23:701-707.

74. รฐมนตรชวยวาการฯ ปฏบตราชการแทน รฐมนตรวา

การกระทรวงสาธารณสข คำสงกระทรวงสาธารณสข

ท 1122 /2548 เรอง เพกถอนทะเบยนตำรบยาสตร

ผสมฟนลบวตาโซน (Phenylbutazone) และเกลอของ

ฟนลบวตาโซน (Phenylbutazone) ทมยาอนผสม

7 ธนวาคม พ.ศ. 2548 คดจากราชกจจานเบกษา

ฉบบประกาศและงานทวไป เลม 123 ตอนพเศษ 6 ง

วนท 18 มกราคม 2549 สบคนขอมลไดท elib.fda.

moph.go.th/ fulltext2/.../เพกถอน/ Order_ban%

204801122.doc

75. Celecoxib in Drug Monograph (Indication/

Dosage). Clinical Pharmacology CD-ROM.

Gold Standard. Feb 2009.



ข-50

6

76. Ibuprofen in Drug Monograph (Indication/

Dosage). Clinical Pharmacology CD-ROM. Gold

Standard. Feb 2009.

77. พสนธ จงตระกล บทท 11 Mucolytics ใน หลกเกณฑ

และหลกฐานเชงประจกษในการพฒนาบญชยาหลก

แหงชาต พ.ศ. 2547 สำนกงานประสานการพฒนา

บญชยาหลกแหงชาต พฤษภาคม 2548 ISBN:

974-244-262-6

78. พสนธ จงตระกล แนวทางการใชยาปฏชวนะอยางสม

เหตผล ในโรคหวด ทองเสย แผลเลอดออก เอกสาร

โครงการ Antibiotics Smart Use กองควบคมยา

สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวง

สาธารณสข พมพครงท 1 พ.ศ. 2550 ISBN : 978-

974-244-248-4

79. แผนผงแนวทางการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผล

โครงการสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล Antibiotics

Smart Use สนบสนนโดยสำนกงานคณะกรรมการ

อาหารและยา สถาบนวจยระบบสาธารณสข และ

องคการอนามยโลก ธนวาคม 2551 สบคนขอมลไดท

http://newsser.fda.moph.go.th/rumthai/userfile-

down load/asu16dl.jpg

80. เอกสารแนะนำโครงการสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล

Antibiotics Smart Use พ.ศ. 2552 จดทำโดยโครงการ

Antibiotics Smart Use กองควบคมยา สำนกงาน

คณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสข

ถ.ตวานนท ต.ตลาดขวญ อ.เมอง จ.นนทบร 11000

สบคนขอมลไดท http://newsser.fda.moph. go.th/

rumthai/asu/introduce.php

81. Leelarasamee A, Sathirakul K, Trakulsomboon

S, Pongpech P, Naenna P. Bioequivalence

Study with Comparative Antibacterial Activity

of a Generic Meropenem. J Infect Dis Antimicrob

Agents 2008;25:63-72

82. Leelarasamee A, Tatong W, Kasattut N, Sri-

boonruang T, Ayudhya DP. Bioequivalence

study of clindamycin phosphate injection

(Clinott-P) in Thai healthy volunteers. J Med

Assoc Thai. 2006 May;89(5):683-9.

83. Saowanee Hoharitanon S, Chaichalotornkul

J, Sindhupak W. A Comparison of the

Efficacy between Two Itraconazole Generic

Products and the Innovative Itraconazole in

the Treatment of Tinea Pedis. J Med Assoc

Thai 2005; 88(Suppl 4): S167-72.

84. Wiwanitkit V, Wangsaturaka D, Tangphao O.

LDL-cholesterol lowering effect of a generic

product of simvastatin compared to simvas-

tatin (ZocorTM) in Thai hypercholesterolemic

subjects–a randomized crossover study, the

first report from Thailand. BMC Clin Pharmacol.

2002; 2: 1.

85. Assawawitoontip S, Wiwanitkit V. A randomized

crossover study to evaluate LDL-cholesterol

lowering effect of a generic product of

simvastatin (Unison company) compared to

simvastatin (Zocor) in hypercholesterolemic

subjects. J Med Assoc Thai. 2002;85 suppl

1:S118–S124.

86. Akarawut W, Suvakontha T, Poompanich A.

Pharmaceutical Quality of Nifedipine Soft

Capsules Commercially Available in Thailand.

Journal of Health Science Vol. 11 No. 1

January - February 2002

87. Kaojarern S, Sriapa C, Sirivarasai J, Tongpoo

A, Thareerach M. Comparative bioavailability

of paracetamol. J Med Assoc Thai. 1999 Nov;

82(11):1149-53.

88. Panicheeva S, Ngsriwongse S, Mokkhavesa

C, Teerapong P, Kaojarern S. Original versus

generic piroxicams, their cost-effective

evaluation in rheumatoid arthritis (RA) patients.

J Med Assoc Thai. 1992 Feb;75(2):104-9.

89. Kaojarern S, Poobrasert O, Utiswannakul A,

Kositchaiwat U. Bioavailability and pharma-

cokinetics of furosemide marketed in Thailand.

J Med Assoc Thai. 1990;73(4):191–197.



90. Kaojarern S, Nathakarnkikool S, Suvanakoot

U. Comparative bioavailability of praziquantel

tablets. DICP. 1989 Jan;23(1):29-32. PubMed

PMID: 2718480.

91. Salkind AR, Wright JM. Economic burden of adult

pharyngitis: the payer’s perspective. Value

Health. 2008 Jul-Aug;11(4):621-7. Epub 2007

Dec 17.

92. Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, Abramson

S, Altman RD, Arden NK, Bierma-Zeinstra S,

Brandt KD, Croft P, Doherty M, Dougados

M, Hochberg M, Hunter DJ, Kwoh K, Lohmander

LS, Tugwell P. OARSI recommendations for the

management of hip and knee osteoarthritis:

part III: Changes in evidence following systematic

cumulative update of research published

through January 2009. Osteoarthritis Cartilage.

2010 Apr;18 (4):476-99. Epub 2010 Feb 11.

93. ขอเสนอเชงนโยบายเพอการเขาถงยาถวนหนาของ

ประชากรไทย สำนกขาวแหงชาต กรมประชาสมพนธ

คนหาขอมลไดจาก http://thainews.prd.go.th/view.

php?m_newsid=255206100081&tb= N255206

94. Bartlett JG. Approach to acute pharyngitis in

adults. In UpToDate version 17.2: May 2009.

Topic last updated: March 6, 2009

95. Hogerzeil HV. Promoting rational use of

medicines: core components. In WHO Policy

Perspectives on Medicines. World Health

Organization. Geneva. September 2002. Available

at URL: http://www.who.int/medicines/publica-

tions/policyperspectives/ppm05en.pdf

96. Hogerzeil HV. Promoting Rational Prescribing:

An International Perspective. British Journal

of Clinical Pharmacology, 1995;39:1–6.

97. พสนธ จงตระกล การบรหารจดการยาในบญช จ (2)

เอกสารประกอบการประชม ในการประชมสมมนา

แนวทางประสานความรวมมอระหวางกรมบญชกลาง

สำนกงานประกนสงคม และสำนกงานหลกประกน

สขภาพแหงชาต ณ โรงแรมมราเคลแกรนด คอนเวนชน

กรงเทพมหานคร 21 สงหาคม 2551

98. ยพน ตามธรนนท ปณรส ขอนพดซา อษา ฉายเกลดแกว

ยศ ตระวฒนานนท Stephen Lim โครงการประเมน

เทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ (HiTAP)

รายงานผลการศกษาเบองตน “การประเมน

ความคมคา ของการใชยากลม HMG-CoA

reductase inhibitor (Statin) เพอปองกนโรค

หวใจและหลอดเลอด” นำเสนอตอคณะอนกรรมการ

พฒนาบญชยาหลกแหงชาต 20 ธนวาคม 2550

99. The National Institute for Health and Clinical

Excellence (NICE) guidance. UK. Management

in Lipid modification - primary and secondary

CVD prevention. Available at http://www.cks.

nhs.uk/ lipid_modification_cvd_prevention/

management/detailed_answers/primary_

prevention/lipid_targets#-342859. Last ac-

cess 1 October 2009.

100. Pignone M. Treatment of lipids in primary

prevention. In UpToDate Online 17.2. Topic

last updated: March 24, 2009.

101. Pignone M; Earnshaw S; Tice JA; Pletcher

MJ. Aspirin, statins, or both drugs for the

primary prevention of coronary heart disease

events in men: a cost-utility analysis. Ann

Intern Med. 2006 Mar 7;144(5):326-36.

102. The ATP III modification of the Framingham

risk tables. Adapted from Adult Treatment

Panel III at http://www.nhlbi.nih.gov/ Available

at ATP III guidelines for treatment of high

blood cholesterol. In UpToDate Online 17.2.

Topic last updated: January 19, 2009.

103. อษาวด มาลวงศ ปฤษภรณ กงแกว ฉตรประอร

งามอโฆษ ยศ ตระวฒนานนท โครงการประเมน


“การประเมนตนทน-อรรถประโยชนสำหรบการ

คดกรองโรคกระดกพรนและการปองกนกระดกหก

ของหญงวยหมดประจำเดอนทเปนโรคกระดกพรน”

นำเสนอตอคณะอนกรรมการพฒนาบญชยาหลก

แหงชาต 12 มนาคม 2551



ข-52

6

104. อษาวด มาลวงศ ปฤษภรณ กงแกว ฉตรประอร

งามอโฆษ ยศ ตระวฒนานนท โครงการประเมน


“รายงานผลการศกษาเบองตนของการปองกนการ

เกดกระดกหกซำของหญงวยหมดประจำเดอนทเปน

โรคกระดกพรน” นำเสนอตอคณะอนกรรมการพฒนา

บญชยาหลกแหงชาต 12 มนาคม 2551

105. Rosuvastatin drug monograph in Lexi-Comp.

Available at http://www.uptodateonline.com/

online/content/topic.do?topicKey=drug_l_z/

83268&selectedTitle=1~85&source=search_

result#12

106. The Department of Defense Pharmacoeco-

nomic Center. Table of Uniform Formulary

Decisions. Available at https://rxnet.army.mil/

pec/mtf/uf_info.php. Last access 10 October

2009.

107. SMC ‘not recommended’ advice : an inves-

tigation of medicines use across NHSScotland.

Table of Drugs NOT RECOMMENDED by

the Scottish Medicines Consortium (SMC) -

up to and including August 2009 Available

at http://www.ljf.scot.nhs.uk/smc_lists/

smc_not_recommended_drugs.pdf. Last

access 10 October 2009.

108. Crouse JR 3rd; Raichlen JS; Riley WA; Evans

GW; Palmer MK; O’Leary DH; Grobbee DE;

Bots ML. Effect of rosuvastatin on progression

of carotid intima-media thickness in low-risk

individuals with subclinical atherosclerosis:

the METEOR Trial. JAMA. 2007 Mar

28;297(12):1344-53. Epub 2007 Mar 25.

109. Drug Development, Regulation, and Prescrip-

tion Writing. In Wecker: Brody’s Human

Pharmacology, 5th ed. 2009 Mosby, An

Imprint of Elsevier. Available from MD Consult

at http://www.mdconsult.com/book. Last


110. Approved Drug Products with Therapeutic

Equivalence Evaluations (Orange Book).

Available from The US Food and Drug

Administration website at http://www.fda.gov/

Drugs/Information OnDrugs/ucm129662.htm.

Last access 12 October 2009.

111. Jean-Jasmin LM, Lynette SP, Stefan M, Kai

CS, Chew FT, Wah LB. Economic burden

of varicella in Singapore--a cost benefit

estimate of implementation of a routine

varicella vaccination. Southeast Asian J Trop

Med Public Health. 2004 Sep;35(3):693-6.

112. Thavorncharoensap et al. Searching a ceiling

threshold for a QALY in Thailand: a

national household survey. HITAP 2008.

Available at http://www.cde.org.tw/uploadfile/

forums/970811/5.pdf. Last access 13 October

2009.

113. Teerawattananon Y. Working build together

to up HTA capacity: the case of Thailand.

Powerpoint presentation. Date not specified.

Available at http://www.hitap.net/backoffice/

news/ pdf_news/Wrking%20together%20

to%20build%20up%20HTA%20capacity.pdf.

Last access 13 October 2009.

114. Teerawattananon Y. Health Technology

Assessment in Thailand: turning a trouble

teen into a successful adult. Powerpoint

presentation. Available at http://www.cde.org.

tw/uploadfile/forums/970811/5.pdf. Last


115. Helgason S. Rational and safe use of

medicines in Icelandic nursing homes (Hraf-

nista). The impact of focused education and

promotion of rational use of medicines in

contrast to the impact of a national legisla-

tion. A country in financial crisis fights back.

Powerpoint Presentation. 2009.



TTT

116. 2008–2009 Icelandic financial crisis. Wikipedia,

the free encyclopedia. Available at http://en.

wikipedia.org/wiki/2008%E2%80% 932009_

Icelandic_financial_crisis. Last access 13

October 2009.

117. ฝายเภสชกรรม เภสชตำรบ 2551 โรงพยาบาล

มหาราชนครเชยงใหม สบคน online ได.จาก

http://www.med.cmu.ac.th/hospital/dis/host-

pitalformuraly/Chapter01_OK.pdf

118. สำนกงาน คณะกรรมการอาหารและยา ศนย

วทยบรการ (d ig i ta l l ibrary on web)

สบคนขอมลไดจาก http://elib.fda.moph.go.th/

l ib rary/ t1_2007/ fdar /deta i l .asp?pd=

ADBD&slyear=0&page=11 เขาสบคนขอมลเมอ

7 พฤศจกายน 2552

119. นโยบายแหงชาตดานยา พ.ศ. 2536 สบคนขอมลได

จาก http://www2.fda.moph.go.th/law/sub_

default .asp?productcd=1 เขาสบคนขอมลเมอ

7 พฤศจกายน 2552

120. Carter AB, “Pyridoxine and Parkinsonism,”

Br Med J, 1973, 4:236.

121. Cotzias GC and Papavasiliou PS, “Blocking

the Negative Effects of Pyridoxine on

Patients Receiving Levodopa,” JAMA. 1971

215:1504.

122. Duvoisin RC, Yahr MD, and Cote LD,

“Pyridoxine Reversal of L-Dopa Effects in

Parkinsonism,” Trans Am Neurol Ass. 1969,

94:81.

123. Hildick-Smith M, “Pyridoxine in Parkinsonism,”

Lancet. 1973 ii:1029.

124. Yahr MD and Duvoisin RC, “Pyridoxine and

Levodopa in the Treatment of Parkinsonism,”

JAMA. 1972 220:861.

125. Papavasiliou PS, Cotzias GC, Duby SE, et

al, “Levodopa in Parkinsonism: Potentiation

of Central Effects With a Peripheral

Inhibitor,” N Engl J Med. 1972 285:8-14.

126. Godman B, Burkhardt T, Bucsics A,

Wettermark B, Wieninger P. Impact of recent

reforms in Austria on utilization and

expenditure of PPIs and lipid-lowering drugs:

implications for the future. Expert Rev

Pharmacoecon Outcomes Res. 2009

Oct;9(5):475-84.

127. Minutes of Reimbursement Committee meet-

ing no. 306. The Danish Medicines Agency.

26 August 2008. Available at http://www.

dkma.dk/1024/visUKLSArtikel.asp?artikelID=

14261

128. Research and Markets. The Impact of

German Reference Pricing of Statins:

Implications for the Pharmaceutical Industry.

December 2005.

129. Sakshaug S, Furu K, Karlstad A , RA, nning

M, Skurtveit S. Switching statins in Norway

after new reimbursement policy: a nationwide

prescription study. Br J Clin Pharmacol. 2007

Oct;64(4):476-81. Epub 2007 Apr 18.

130. Moon JC. Bogle RG. Editorial. Switching

statins. BMJ 2006;332:1344-1345 (10 June),

doi:10.1136/bmj.332.7554.1344.

131. Black C, Clar C, Henderson R, Maceachern

C, McNamee P, Quayyum Z, Royle P, Thomas

S. The clinical effectiveness of glucosamine

and chondroitin supplements in slowing or

arresting progression of osteoarthritis of the

knee: a systematic review and economic

evaluation. Health Technol Assess. 2009

Nov;13(52):1-148.

132. เสาวลกษณ ตรงคราว, ยศ ตระวฒนานนท, อษา

ฉายเกลดแกว การประเมน ตนทน-อรรถประโยชน

ของการใชยากลม cholinesterase inhibitors ใน

การรกษาโรคอลไซเมอรระดบรนแรงนอยถงปานกลาง

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

2009



ข-54

6

133. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, Klein MA,

O’Dell JR, Hooper MM, Bradley JD, Bingham

CO 3rd, Weisman MH, Jackson CG, Lane

NE, Cush JJ, Moreland LW, Schumacher HR Jr,

Oddis CV, Wolfe F, Molitor JA, Yocum DE,

Schnitzer TJ, Furst DE, Sawitzke AD, Shi H,

Brandt KD, Moskowitz RW, Williams HJ.

Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two

in combination for painful knee osteoarthritis.

N Engl J Med. 2006 Feb 23;354(8):795-808.

134. Sawitzke AD, Shi H, Finco MF, Dunlop DD,

Bingham CO 3rd, Harris CL, Singer NG,

Bradley JD, Silver D, Jackson CG, Lane NE,

Oddis CV, Wolfe F, Lisse J, Furst DE, Reda

DJ, Moskowitz RW, Williams HJ, Clegg DO.

The effect of glucosamine and/or chondroitin

sulfate on the progression of knee osteoar-

thritis: a report from the glucosamine/chon-

droitin arthritis intervention trial. Arthritis

Rheum. 2008 Oct;58(10):3183-91.

135. Rozendaal RM, Koes BW, van Osch GJ,

Uitterlinden EJ, Garling EH, Willemsen SP,

Ginai AZ, Verhaar JA, Weinans H, Bierma-

Zeinstra SM. Effect of glucosamine sulfate

on hip osteoarthritis: a randomized trial. Ann

Intern Med. 2008 Feb 19;148(4):268-77.

136. Rozendaal RM, Uitterlinden EJ, van Osch GJ,

Garling EH, Willemsen SP, Ginai AZ, Verhaar JA,

Weinans H, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM.

Effect of glucosamine sulphate on joint space

narrowing, pain and function in patients with hip

osteoarthritis; subgroup analyses of a randomized

controlled trial. Osteoarthritis Cartilage. 2009

Apr;17(4):427-32. Epub 2008 Oct 9.

137. Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, Abramson

S, Altman RD, Arden NK, Bierma-Zeinstra

S, Brandt KD, Croft P, Doherty M, Dougados

M, Hochberg M, Hunter DJ, Kwoh K, Lo-

hmander LS, Tugwell P. OARSI recommen-

dations for the management of hip and knee

osteoarthritis: part III: Changes in evidence

following systematic cumulative update of

research published through January 2009.

Osteoarthritis Cartilage. 2010 Apr;18(4):476-

99. Epub 2010 Feb 11.

138. Aswapokee N, Vaithayapichet S, Heller RF.

Pattern of antibiotic use in medical wards

of a university hospital, Bangkok, Thailand.

Rev Infect Dis. 1990 Jan-Feb;12(1):136-41.

139. Editorial. How to reduce prescribing errors.

Lancet. 2009 Dec 12;374(9706):1945.

140. American Academy of Family Physicians.

FDA Advises Against Use of Clopidogrel

With Omeprazole, Other Drugs. Drug Inter-

action Reduces Effect of Anticlotting Medi-

cation. 11/24/2009. Available at http://www.

aafp.org/online/en/home/publications/news/

news-now/health-of-the-public/20091124

plavix-interacts.html

141. U.S. Food and Drug Administration. Information

for Healthcare Professionals: Update to the

labeling of Clopidogrel Bisulfate (marketed as

Plavix) to alert healthcare professionals about

a drug interaction with omeprazole (marketed

as Prilosec and Prilosec OTC). 11/17/2009.

Available at http://www.fda.gov/Drugs/Drug-

Safety/PostmarketDrugSafetyInformationfor-

PatientsandProviders/DrugSafety Information-

forHeathcareProfessionals/ucm 190787.htm

142. Loveman E, Green C, Kirby J, Takeda A,

Picot J, Payne E, Clegg A. The clinical and

cost-effectiveness of donepezil, rivastigmine,

galantamine and memantine for Alzheimer’s

disease. Health Technol Assess. 2006

Jan;10(1):iii-iv, ix-xi, 1-160.

143. Betahistine in Drug Monograph (Interactions).

Lexi-Comp drug database. Available at www.

uptodate.com. Last access 24 October

2009.

6th edit dr.pisonthi

Documents