ผลงานประกอบการพิจารณาประเมินบุคคล เพ่ือแตงตั้งใหดํารงตําแหนงประเภทวิชาชีพเฉพาะ

ตําแหนงพยาบาลวิชาชีพ 7วช. (ดานการพยาบาล)

เร่ืองที่เสนอใหประเมิน 1. ผลงานที่เปนผลการดําเนินงานที่ผานมา เรื่อง การพยาบาลผูปวยภาวะเลือดออกใตเยื่อหุมสมองที่ไดรับการผาตัด 2. ขอเสนอ แนวคิด วิธีการเพื่อพัฒนางานหรือปรับปรุงงานใหมีประสิทธิภาพมากขึ้น เรื่อง การใหความรูเรื่องการดูแลทวารเทียม ในหอผูปวยศลัยกรรมชาย โรงพยาบาลตากสิน

เสนอโดย นางสาวชุตินันท บุญญาพิทักษ

ตําแหนงพยาบาลวิชาชีพ 6 ว (ดานการพยาบาล) (ตําแหนงเลขที่ รพต. 402)

ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลตากสิน สํานักการแพทย

2

ผลงานที่เปนผลการดําเนินงานที่ผานมา

1. ชื่อผลงาน การพยาบาลผูปวยภาวะเลือดออกใตเยื่อหุมสมองที่ไดรับการผาตัด

2. ระยะเวลาที่ดําเนินการ 5 วนั (ตั้งแตวันที่ 4 ตุลาคม พ.ศ. 2552 ถึงวันที่ 8 ตุลาคม พ.ศ. 2552)

3. ความรูทางวิชาการหรือแนวคิดท่ีใชในการดําเนินการ ความรูทางวิชาการ ภาวะเลือดออกใตเยื่อหุมสมอง หมายถึง กอนเลือดที่สะสมอยูระหวางเยื่อหุมสมองช้ัน dura กับเนื้อสมอง ซ่ึงพบบอยที่สุดในผูปวยที่ไดรับบาดเจ็บที่ศีรษะ ผูปวยที่มีอาการทางสมองรุนแรงจากภาวะเลือดออกใตเยื่อหุมสมอง เชน Glasgow Coma Score ประมาณ 3 มักมีโอกาสเสียชีวิตไดมากถึงรอยละ 90 การมีเลือดออกใตเยื่อหุมสมองในผูปวยที่มีอายุ > 50 ป ก็พบมีโอกาสเสียชีวิตมากกวาในผูปวยที่มีอายุ 10-30 ป (วีระ สินพรชัย, 2544: 11)

สาเหตุของภาวะเลือดออกใตเยื่อหุมสมอง สาเหตุที่พบบอยที่สุดคือ การไดรับบาดเจบ็ที่ศีรษะ ซ่ึงมกัสัมพันธกับอุบัติเหตุทางรถยนต การตกจากที่สูง และการถูกทํารายรางกาย ปจจยัเสีย่งที่สําคัญของภาวะนี้ ไดแก สมองฝอ ติดสุราและมีประวตัิไดรับบาดเจบ็หลายครั้ง ผูสูงอายุ เพศชาย ประวตัิมีการใชยาละลายลิ่มเลือดทําใหระดับอัตราระยะเวลาการแขง็ตัวของเลือดบางสวน(partial thromboplastin time : PTT ratio) > 2 หรืออัตราระยะ เวลาการแข็งตวัของเลือดปกติ (internaion normalized ration : INR) > 4 โรคเลือดออกผิดปกติชนิด hemophilia เปนตน (ชาญวิทย ตันพิพัฒน และธนิต วชัรพุกก, 2542, 679-680) พยาธิสภาพของภาวะเลือดออกใตเยื่อหุมสมอง ภาวะนี้เกดิไดจากหลายสาเหตุ โดยมากมักเกดิจากการไดรับบาดเจ็บที่ศีรษะจนเกดิการฉีกขาดของหลอดเลือดดาํ (bridging vein) ซ่ึงรับเลือดจากผิวของเนือ้สมองแลวทอดไปยังแองเลือดดํา dural sinuses ที่อยูใตเยื่อหุมสมอง dura เมื่อ bridging vein ฉีกขาดก็จะทําใหมีเลือดออกสะสมอยูใตเยือ่หุมสมองชั้น dura อันทําใหพบกอนเลือดใตเยื่อหุมสมองไดบอยในบริเวณสมองสวน frontotemporal region อยางไร ก็ตาม มีโอกาสที่จะเกิดกอนเลือดออกใตเยื่อหุมสมองจากการฉีกขาดของหลอดเลือดแดงไดรอยละ 20-30 โดยบริเวณที่เลือดแดงไหลออกมาสะสมเปนกอนเลือด มกัเปนบริเวณใตเยื่อหุมสมองแถวกลีบสมองสวน temporoparietal (จเร ผลประเสริฐ, 2541 : 807 )

อาการและอาการแสดง อาการและอาการแสดงที่บงชี้วามีเลือดออกภายในกะโหลกศีรษะ เกิดภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงมีอยูรวมกัน 4 ประการ คือ (บรรจง สาตราวุธ และคณะ, 2541: 273)

1. ระดับความรูสึกตัวเลวลง การสังเกตอาการผูปวย ระดับความรูสึกตัว จะเปนอันดับแรกที่พบวามีอาการเปลี่ยนแปลง

2. การเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ เมื่อความดันในกะโหลกศีรษะสงูขึ้น จะพบวาสัญญาณชีพเปลี่ยนแปลง คือ ความดันโลหิตสูงขึ้น โดยเฉพาะ systolic pressure ชีพจรชาลง การหายใจไมสม่าํเสมออาการที่พบ 3 อยางนี้ เรียกวา คูชช่ิงรีเฟล็ก ( cushing’s reflex )

3

3. อาการที่เกิดจากการเพิ่มความดันภายในกะโหลกศีรษะที่สําคัญมี 3 อยาง คือ ปวดศีรษะ (headache) อาเจียน (vomiting) ตามัว หนาที่การทํางานของระบบประสาทเสื่อมลง

การวินิจฉัยโรค สวนใหญแพทยสามารถวินิจฉัยภาวะนี้ไดจากการสงตรวจคอมพิวเตอรสมอง ซ่ึงภาวะเลือดออกใตเยื่อหุมสมองแตละชนิดจะแสดงลักษณะภาพที่ตางกันในคอมพิวเตอรสมอง แตถาชั้นของเลือดออกหนานอยกวา 3 มิลลิเมตร ก็ควรสงตรวจสมองดวยคลื่นแมเหล็ก ไฟฟาแทน (MRI) จึงจะสามารถใหการวินิจฉัยภาวะนี้ได สําหรับกรณี ที่แพทยสงสัยวาอาจมีสาเหตุอ่ืนๆ ที่กอใหเกิดภาวะเลือดออกใตเยื่อหุมสมองได เชน หลอดเลือดโปงพองในสมองหรือ arteriovenous malformation (AVM) แพทยก็ควรสงตรวจดวยการฉีดสีดู หลอดเลือดในสมอง (angiography) เพื่อหาสาเหตุใหแนชัดตอไป การรักษา แนวทางการรักษาผูปวยแบงเปน 2 ลักษณะ ดงันี้ (นันทศักดิ ์ ทิศาวิภาต และมนตรี ลักษณสุวงศ, 2544: 548)

1. ลักษณะของผูปวยที่ไมตองไดรับการผาตัด คือ มีสติสัมปชัญญะสมบูรณ มีกอนเลือดเล็กๆ ภายในกะโหลกศีรษะ หรือมีสมองช้ําเพียงตําแหนงเดียว หรือมีกอนเลือด (acute subdural hematoma) บางกวา 10 มิลลิเมตร ออกที่ซับดูรอลอยางเฉียบพลันกอนเลือดภายในกะโหลกศีรษะหรือสมองที่บวมช้ํานั้น ไมไดกอใหเกิดภาวะแทรกซอนในสมอง หรือมีการกดเบียดบริเวณชองน้ําไขสันหลังที่อยูรอบแกนสมอง

2. ลักษณะของผูปวยที่ตองไดรับการผาตัด คือ มีกะโหลกศีรษะแตกยุบแบบเปด หรือกะโหลกศีรษะแตกยุบแบบปด มีการบาดเจ็บที่เนื้อสมอง มีกอนเลือดภายในกะโหลกศีรษะหรือบริเวณที่สมองบวมช้ํา มากกวา 40 มิลลิเมตร หรือผูปวยรูสึกตัว ทําตามสั่งได และหายใจไดเองแตมีอาการดังนี้ ความรูสึกตัวเลวลง มีอาการทางระบบประสาท มีอาการปวดศีรษะเพิ่มขึ้นอยางมาก คล่ืนไสหรืออาเจียน ในผูปวยที่ไมรูสึกตัว ไมทําตามสั่ง ใสทอชวยหายใจ ที่มีปฏิกิริยาตอบสนองทางระบบประสาทเลวลง หรือมีการเคลื่อนไหวแขนขาขางใดขางหนึ่งนอยลง กอนเลือดออกที่อิพิดูรอล อยางเฉียบพลันที่แองสมองดานหลัง(acute epidural hematoma posterior fossa) มักตองการการผาตัดฉุกเฉินเพื่อเอากอนเลือดออกโดยเฉพาะผูที่มีอาการปวดศีรษะมาก อาเจียน หรือเดินเซ การพยาบาล ผูปวยภาวะเลือดออกใตเยื่อหุมสมอง เปนผูปวยที่ตองการการตรวจรักษาทันที เนื่องจากถือวาอยูในภาวะวิกฤตของชีวิต ทันทีที่ผูปวยมาถึงแผนกฉุกเฉิน เจาหนาที่ทีมสุขภาพจะรวมกันในการทําหนาที่ดูแลผูปวย และจะตองประเมินสภาพของผูปวยอยางรวดเร็วโดยครอบคลุม โดยใชกระบวนการพยาบาล และการพยาบาลผูปวยแบบองครวม ใชความรูทางวิทยาศาสตรในการกําหนด และใหบริการสุขภาพแกผูปวยและครอบครัว โดยมีเปาหมายเพื่อดํารงภาวะสุขภาพดี แกไขความผิดปกติและสงเสริมศักยภาพในการดูแลตนเองของผูปวยที่แตกตางกัน เพื่อใหสามารถดํารงภาวะสุขภาพดี มีศักยภาพในการดูแลตนเอง สามารถดําเนินบทบาทของตนเองในครอบครัวไดอยางสมบูรณ ดังนี้

1. ซักประวัตกิารบาดเจ็บอยางรวดเร็วและมปีระสิทธิภาพ จากผูปวย ญาติ ผูเห็นเหตุการณ 2. การตรวจรางกาย ประกอบดวย การตรวจวัดสัญญาณชีพ การตรวจศีรษะและใบหนาเพื่อหาบาดแผล

รอยชํ้าหรือกอนเลือด รวมทั้งดูวามีเลือดออกจากรูจมูก รูหูหรือไม คลํากะโหลกเพื่อหารอยแตกยุบ การประเมิน

4

การรูสติ (conscious level) ของผูปวยโดยการถามและการใหเคลื่อนไหวตามคําสั่งหรือถาทําไมไดใหดูปฏิกิริยาตอการเจ็บปวด เชน การถูกหยิก เปนตน การดูปฏิกิริยาตอแสงของรูมานตา (pupil response) 3. การตรวจวิเคราะหทางหองปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ เชน การตรวจ Skull x-ray ควรทําในผูปวยที่ไดรับบาดเจ็บที่คอนขางรุนแรงและมีกะโหลกศีรษะแตก อาจมีประวัติวาหมดสติไปชั่วขณะ มีรอยชํ้าและมีบาดแผลที่รุนแรงที่ศีรษะ มีเลือดหรือ CSFไหลออกทางจมูกหรือรูหู การตรวจคอมพิวเตอรสมองCT scan ขอบงชี้ที่สําคัญ คือ ผูปวยที่กะโหลกศีรษะแตก การรูสติไมสมบูรณ หรือมีอาการแสดงทางสมองไมเฉพาะที่ ผูปวยที่ไมรูสติ การพยาบาลผูปวยกอนผาตดั

1. การพยาบาลเพื่อลดความวิตกกังวลของผูปวยและญาติ โดยการสรางสัมพันธภาพที่ดีระหวางผูปวย และพยาบาล วางแผนรวมมือกับแพทยในการใหขอมูลเกี่ยวกับพยาธิสภาพของโรค ใหขอมูลเกี่ยวกับการผาตัด ปลอบโยนและอธิบายใหผูปวยและญาติทราบวา ขณะอยูในหองผาตัดหรือภายหลังการผาตัดจะไดรับการดูแลใกลชิดจากแพทย พยาบาล เปดโอกาสใหผูปวยและญาติซักถาม เพื่อลดความวิตกกังวลและมีความเขาใจและวิธีปฏิบัติอยางถูกตอง พรอมทั้งเซ็นใบยินยอมรับการผาตัด สําหรับผูปวยที่ยังไมบรรลุนิติภาวะตองใหผูปกครองเซ็นอนุญาต เพื่อปองกันการฟองรองที่จะเกิดขึ้นภายหลังได

2. การเตรียมรางกาย เตรียมบริเวณผาตัด การทําความสะอาดบริเวณที่จะผาตัดเพื่อปองกันการติดเชื้อ งดอาหารและน้ําทางปาก ใหสารน้ําทางหลอดเลือดดํา และยาตามแผนการรักษาของแพทย การเตรียมเลือดและสวนประกอบของเลือด ควรเจาะเลือดสงไปธนาคารเลือดทันที เพื่อธนาคารเลือดจะเตรียมเลือดไดทัน การใสสายสวนปสสาวะ (retained Foley’s catheter) ปองกันการคั่งของปสสาวะ ติดตามผลตรวจทางหองปฏิบัติการและการตรวจทางรังสี ประเมินผูปวยตามแบบประเมินผูปวยทางระบบประสาท จัดเตรียมอุปกรณเครื่องใชตางๆใหพรอมทันทีที่ผูปวยเกิดภาวะช็อค 3. การเตรียมสิ่งแวดลอมเพื่อรับผูปวยกลับจากหองผาตัด ควรจัดใหผูปวยอยูใกลที่ทํางานพยาบาล เตียงผูปวยควรจะเปนเตียงที่ไมมีที่กั้นหัวเตียง ทั้งนี้เพื่อสะดวกในการใหการพยาบาล เตรียมเครื่องมือเครื่องใชใหพรอม การพยาบาลหลังผาตัด 1. การพยาบาลเพื่อไมใหเกิดอันตรายจากภาวะความดันในโพรงกะโหลกศีรษะสูง โดยการเพิ่มการไหลกลับของหลอดเลือดดํา ดูแลใหการระบายอากาศของปอดเปนไปไดดี ไมมีภาวะอุดตัน หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่ทําใหเกิดความดันชองทอง (valsalva maneuver) หลีกเลี่ยงการกระตุนผูปวยบอยๆ วางแผนการทํากิจกรรมพยาบาลในชวงเวลาเดียวกัน ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพและระบบประสาท (ประเมินตามตารางกลาสโกว โคมา สกอร) รักษาอุณหภูมิของรางกายใหอยูในภาวะปกติ 2. การพยาบาลเพื่อใหผูปวยคงภาวะสมดุลของน้ํา และ electrolyte โดยบันทึกปริมาณ ลักษณะ สี และคาความถวงจําเพาะของปสสาวะทุกชั่วโมง วัดสัญญาณชีพและประเมินอาการที่ผูปวยภาวะขาดน้ํา วัดความดัน

5

ศูนยกลางหลอดเลือดดํา ควรอยูในระดับ 8 – 12 เซนติเมตรน้ํา บันทึกสารน้ําที่ไดรับและขับออกทุก 8 ช่ัวโมง ติดตามคา electrolyte คาความเขมขนของซีร่ัม หากผิดจากคาปกติควรรายงานแพทย

3. การพยาบาลเพื่อบรรเทาอาการปวดแผล ในผูปวยที่มีทอระบาย (radivac drain) ดูแลใหมีการระบายโดยสะดวกไมใหมีการหักพับ งอ สังเกตผาพันแผลบริเวณศีรษะหากรัดแนนเกินไป อาจทําใหเกิดอาการปวดศีรษะได ตองพันผาใหผูปวยใหม ในผูปวยที่ทําผาตัด craniotomy หามใชผายืด (elastic bandage) พันรอบศีรษะ หลีกเลี่ยงการนอนทับบริเวณที่ทําการผาตัด ใหยาแกปวดตามแผนการรักษา ปฏิบัติกิจกรรมตาง ๆ ดวยความนุมนวล ไมรบกวนผูปวยตลอดเวลา พยายามทํากิจกรรมตาง ๆ ในเวลาเดียวกัน 4. การพยาบาลเพื่อไมใหเกิดภาวะติดเชื้อแผลผาตัดสมอง โดยเปดทําแผลแบบทําแผลแหง (dry dressing) และเปดทําทุกวันจนกวาจะตัดไหม ทําแผลโดยเทคนิคปราศจากเชื้อ ประเมินอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อที่แผลผาตัด ดูแลใหไดรับอาหารเพียงพอกับความตองการของรางกาย ดูแลใหถุงรองรับสิ่งคัดหล่ังอยูต่ํากวาตัวผูปวยเสมอ ประเมินสภาวะของปอด ดูดเสมหะดวยเทคนิคสะอาดปราศจากเชื้อ ติดตามผลการตรวจทางโลหิตวิทยา (CBC) และผลการเพาะเชื้อของเสมหะ 5. การพยาบาลเพื่อลดความวิตกกังวลของผูปวยและญาติ โดยอธิบายใหผูปวยและญาติเขาใจเกี่ยวกับโรคและแผนการรักษา แนะนําระบบการทํางานของเจาหนาที่ อธิบายอุปกรณตางๆ รอบตัวผูปวยกับญาติใกลชิด เพื่อเขาใจตอประโยชนของอุปกรณนั้นๆ เปดโอกาสใหญาติไดถาม ระบายความรูสึก ใหการพยาบาลดวยความนุมนวล ใหการชวยเหลือรวดเร็วแกผูปวย ตอบสนองตอคําบอกของญาติทันที

ความรูทางเภสัชวิทยา ยาสําคัญที่ใชในผูปวยกรณีศึกษารายนี้ คือ

Cefazolin รักษาการติดเชื้อทางเดินหายใจ ทางเดินอาหาร ผิวหนัง ทอทางเดินน้ําดี กระดูก ขอ ติดเชื้อ ในกระแสเลือดและเยื่อหุมหวัใจ มพีิษตอไต ตอระบบประสาท โดยเฉพาะในรายที่ไดรับยาติดตอกนัในเวลานาน หรือขนาดสูง Losec เปนยาลดกรดชนิด Proton pump inhibitor ใชเปนยาลดกรดในกระเพาะอาหาร รักษาแผลในลําไสเล็กสวนตน แผลในกระเพาะอาหาร หลอดอาหารอักเสบ รักษาภาวะการหลั่งกรดมากเกิน และ Zollinger Ellison syndrome อาจพบอาการ คล่ืนไส อาเจียน ปวดทอง มีผ่ืนขึ้น ไอ มึนงง มีการติดเชื้อในทางเดินหายใจ ปวดหลัง ทองเดิน ทองผูก ทองอืด งวงนอน สูญเสียการทรงตัว กลามเนื้อออนแรง ปากแหง อาจมีอาการไวตอแสง ผิวหนังรอนแดง Morphine มอรฟนเปนอัลคาลอยดที่ไดจากฝนตัวที่สําคัญที่สุด เปนสารตัวตนที่จะสังเคราะหเปนยาอีกหลายประเภท เปนยาที่นิยมใชอันดับหนึ่งในการลดความเจ็บปวดรุนแรงหลังผาตัด อาการไมพึงประสงคอาจพบ คลื่นไส อาเจียน ทองผูก อารมณเปลี่ยนแปลง กดการหายใจ งวงนอน อาจเกิด orthostatic hypotension มีปสสาวะคั่งในกระเพาะปสสาวะ ตาพรามัว เกิดการเสพติด ถาไดรับยาเกินขนาด อาจเกิดการแพโดยมีผ่ืนขึ้นที่ผิวหนัง

6

Paracetamol เปนยาในกลุมพาราอะมิโนฟนอล (para – aminophenol derivatives) มีประสิทธิภาพในการระงับปวดที่ไมคอยรุนแรงไดดีพอๆ กับแอสไพริน อาการที่ไมพึงประสงคโดยทั่วไปมักไมพบฤทธิ์และอาการที่ไมพึงประสงคมากนัก เปนยาที่คอนขางปลอดภัย ยกเวนบางรายที่อาจเกิดอาการแพยา เชน มีผ่ืน คัน บวม เปนแผลที่เยื่อบุในชองปาก ถารับประทานยาพาราเซตามอลมากเกินไป อาจทําใหเกิดภาวะตับวาย (hepatic failure) และเปนอันตรายถึงแกชีวิตได Plasil เปนยาระงับอาการคลื่นไส อาเจียนที่นิยมใชมากเพราะไดผลดี และมีฤทธิ์ขางเคียงที่ไมเปนอันตราย ปองกันอาการคลื่นไส อาเจียน ขากรรไกรคาง ในผูปวยที่ไดรับเคมีบําบัดและหลังผาตัด อาการที่ไมพึงประสงค ผูปวยอาจมีอาการงวงนอน ออนเพลีย กระสับกระสาย ปวดศีรษะ ความดันโลหิตสูง หัวใจเตนเร็ว คล่ืนไส ทองผูกหรือทองเสีย ปากแหง มีผ่ืนขึ้นตามรางกาย อาการบวม เตานมโตในผูชายและหมดสมรรถภาพทางเพศ ในผูหญิงมีน้ํานมไหลและขาดประจําเดือน

แนวคิดท่ีใชในการดําเนินการ 1. แบบประเมนิภาวะสุขภาพผูปวยตามกรอบแนวคิดของการประเมนิภาวะสุขภาพ 11 แบบแผนของมารจอรีย กอรดอน (Majory Gordon) 2. แนวคดิการวินิจฉยัการพยาบาล ขอวินิจฉัยทางการพยาบาลของผูปวย ตองมีขอมูลที่เชื่อถือไดสนับสนุนอยางเพียงพอ บอกแนวทางการพยาบาลได และแนวทางการพยาบาลนั้นสามารถจัดการไดอยางอิสระ หรือกึ่งอิสระ เปนขอความที่สามารถกําหนดไดทัง้ทางบวกและทางลบการกําหนดขอวินิจฉยัทางการพยาบาล สามารถกําหนดไดทั้งเหตุการณทีก่าํลังเกิด เสีย่งตอการเกิดหรืออาจจะเกิด

4. สรุปสาระสําคัญของเรื่องและขั้นตอนการดําเนินการ สรุปสาระสําคญัของเรื่อง ภาวะเลือดออกใตเยื่อหุมสมอง เปนภาวะที่พบบอยจากการบาดเจ็บที่ศีรษะ ซ่ึงมีอาการและอาการแสดงหลากหลาย ตั้งแตหลงลืม ปวดศีรษะ มีความผิดปกติทางระบบประสาทสวนตางๆ ไปจนรุนแรงถึงขั้นหมดสติได การรักษามีทั้งใหการผาตัดหรือรักษาแบบประคับประคองก็ได ในรายท่ีผูปวยจําเปนตองไดรับการผาตัด พบวามีอัตราตายไดถึงรอยละ 40-60 อยางไรก็ตามการวินิจฉัยที่รวดเร็ว และใหการรักษาที่รีบดวนจะทําใหผูปวยมีโอกาสหายกลับสูภาวะปกติมากขึ้น (วีระ สินพรชัย, 2544: 11) จึงมีความสนใจที่จะทําการศึกษาในเรื่องนี้ไดทําการศึกษาโดยมีขั้นตอนในการดําเนินงานดังนี้ ขั้นตอนในการดําเนินการ 1. เลือกเรื่องที่นาสนใจ พบไดในหอผูปวยศัลยกรรมชาย โรงพยาบาลตากสิน

2. ศึกษาคนควาเรื่องการพยาบาลผูปวยภาวะเลือดออกใตเยื่อหุมสมองที่ไดรับการผาตัด จากเอกสารวิชาการ และตําราตางๆ เพื่อนํามาเปนแนวทางในการศึกษา ผูปวยกรณีศึกษาภาวะเลือดออกใตเยื่อหุมสมองชั้นดูรา เปนชายไทยอายุ 52 ป รับไวในโรงพยาบาลเมื่อวันที่ 4 ตุลาคม พ.ศ. 2552 รับ ไวในความดูแลเมื่อวันที่ 4

7

ตุลาคม พ.ศ. 2552 เวลา 14.00 น. การวินิจฉัยโรคคร้ังแรก ภาวะเลือดออกใตเยื่อหุมสมองชั้นดูรา (subdural hematoma ) ไดรับการผาตัดเอากอนเลือดออกจากใตเยื่อหุมสมองชั้นดูราซีกซาย (left craniotomy remove subdural hematoma) เมื่อวันที่ 4 ตุลาคม พ.ศ. 2552 เวลา 17.00 น. การวินิจฉัยโรคครั้งสุดทาย ภาวะเลือดออกใตเยื่อหุมสมองชั้นดูราระยะรองเฉียบพลัน (subacute subdural hematoma) ระหวางที่อยูในความดูแลพบขอวินิจฉัยทางการพยาบาล 6 ขอ ไดรับการแกไขหมดผูปวยปลอดภัยจากภาวะแทรกซอน แพทยอนุญาตใหกลับบานได รวมระยะเวลาการรักษาในโรงพยาบาลเปนเวลา 5 วัน และนัดมาตรวจติดตามผลการรักษาอีก 2 สัปดาห ในวันที่ 28 ตุลาคม พ.ศ. 2552 ที่หองตรวจผูปวยนอกศัลยกรรมระบบประสาท เวลา 13.00 น. 3. สรุปผลการดําเนินการศึกษาผูปวยกรณศีึกษาเฉพาะราย จัดทําเปนเอกสารวิชาการ นําไปปรึกษาผูทรงคุณวุฒิ เพื่อตรวจสอบความถูกตองของผลงานและนําเสนอตามลําดับขั้น

5. ผูรวมดําเนนิการ ไมม ี

6. สวนของงานที่ผูเสนอเปนผูปฏบิัต ิ เปนผูดําเนินการดานกรณีศึกษาทั้งหมดรอยละ 100 ดังนี ้ ขอมูลของกรณีศึกษา ชายไทยอายุ 52 ป มาโรงพยาบาลดวยอาการปวดศีรษะมาก 10 ช่ัวโมงกอนมาโรงพยาบาล รับไวในโรงพยาบาลตากสิน เมื่อวันที่ 4 ตุลาคม พ.ศ. 2552 เวลา 11.00 น. รับไวในความดูแลเมื่อวันที่ 4 ตุลาคม พ.ศ. 2552 เวลา 14.00 น. การวินิจฉัยโรคครั้งแรก ภาวะเลือดออกใตเยื่อหุมสมอง (subacute subdural hematoma ) ไดรับการผาตัด left craniotomy remove subdural hematoma วันที่ 4 ตุลาคม พ.ศ. 2552 เวลา 17.00 น. ยาที่ไดกอนการผาตัด คือ ยา omeprazone ขนาด 40 มิลลิกรัม ฉีดเขาทางหลอดเลือดดํา ทุก 12 ชั่วโมง ยา cefazolin ขนาด 1 กรัม ฉีดเขาทางหลอดเลือดดํา ทุก 6 ช่ัวโมง ยา paracetamol 1 amp ฉีดเขากลามเนื้อเมื่ออุณหภูมิรางกาย > 37.5 องศาเซลเซียส ยาที่ไดรับหลังผาตัดคือ morphine 3 มิลลิกรัม ฉีดทางหลอดเลือดดํา เวลาปวด ทุก 4-6 ช่ัวโมง ยา plasil 1 amp ฉีดทางหลอดเลือดดําถามีอาการคลื่นไสอาเจียนทุก 4 ช่ัวโมง ยา losec ขนาด 40 มิลลิกรัม ฉีดเขาทางหลอดเลือดดําวันละครั้ง เปนเวลา 1 วัน หลังจากหยุดใหยาฉีดทั้งทางกลามเนื้อและทางหลอดเลือดดําแลว เปลี่ยนเปนยารับประทานทางปาก คือ ยา paracetamol ขนาด 500 มิลลิกรัม รับประทานครั้งละ 2 เม็ด ทุก 4 – 6 ช่ัวโมง เวลาปวด หรือมีไข ผูปวยหลังผาตัดไมเกิดภาวะแทรกซอน รูสึกตัวดี แขนขากําลังปกติ แตยังมีพูดจาสับสน ขณะอยูในการดูแลอาการดีขึ้นตามลําดับ คะแนนกลาสโกว โคมา สกอร เทากับ 15 แผลผาตัดไมมีการติดเชื้อ การวินิจฉัยโรคครั้งสุดทาย ภาวะเลือดออกใตเยื่อหุมสมองระยะรองเฉียบพลัน (subacute subdural hematoma ) แพทยอนุญาตใหกลับบานไดในวันที่ 8 ตุลาคม พ.ศ. 2552 นัดมาตรวจติดตามการรักษา ในวันที่ 21 ตุลาคม พ.ศ. 2552 ขณะที่อยูในความดูแลไดพบขอวินิจฉัยทางการพยาบาล จํานวน 6 ขอ และไดใหการพยาบาลดังตอไปนี้

8

ปญหาที่ 1 เสี่ยงตอภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงเนื่องจากมีภาวะเลือดออกใตเยื่อหุมสมองจากการบาดเจ็บ ใหการพยาบาลเพื่อไมใหผูปวยเกิดภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง โดยตรวจวัดและบันทึกสัญญาณชีพผูปวยเปนระยะๆ พรอมทั้งสังเกตระดับความรูสึกตัว พฤติกรรมการเปลี่ยนแปลง จนสัญญาณชีพคงที่ประเมินและบันทึกขนาดของรูมานตาทั้ง 2 ขาง ตลอดจนปฏิกิริยาที่มีตอแสงสวาง ทุก 15 นาที ประเมินระดับความสามารถในการเคลื่อนไหวแขน ขา และกําลังของกลามเนื้อ ทั้ง 2 ขาง จัดทาใหผูปวยนอนศีรษะสูง 30 องศา เพื่อชวยลดการไหลกลับของหลอดเลือดดําในสมอง และชวยลดความดันในกะโหลกศีรษะ งดน้ําและอาหารทุกชนิดทางปาก เพื่อสังเกตอาการทางระบบประสาท อธิบายเหตุผลใหผูปวยและญาติเขาใจ ดูแลทางเดินหายใจใหโลง เพื่อใหผูปวยมีการหายใจนําออกซิเจนไปสูรางกายไดอยางมีประสิทธิภาพ ใหออกซิเจนทางทางจมูก 3 ลิตรตอนาที เพื่อเพิ่มคาความอิ่มตัวของออกซิเจนในหลอดเลือดแดง ใหยาตามแผนการรักษาของแพทยทั้งกอนและหลังการผาตัด หลังใหการพยาบาลผูปวยไมเกิดภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง ปญหานี้ไดรับการแกไขหมดไปหลังจากผูปวยไดรับการผาตัด left craniotomy remove subdural hematoma ในการเยี่ยมครั้งที่ 3 วันที่ 5 ตุลาคม พ.ศ. 2552

ปญหาที่ 2 ผูปวยและญาตมีิความวิตกกังวลเกี่ยวกับการปฏิบัตติัวกอนผาตัดและขณะผาตดั ใหการพยาบาลเพื่อใหผูปวยและญาติคลายความวิตกกังวล โดยสรางสัมพันธภาพอันดีกับผูปวยและ

ญาติ เปดโอกาสใหผูปวยและญาติไดซักถามและตอบคําถามดวยทาทีที่มั่นใจและเต็มใจ อธิบายใหทราบถึงวิธีการผาตัดโดยสังเขป เพื่อใหผูปวยและญาติเกิดความมั่นใจ อธิบายใหทราบเกี่ยวกับการเตรียมรางกายทั่วไป ใหคําแนะนําเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวกอนผาตัด กอนไปหองผาตัด ตรวจสอบปายขอมือ ช่ือ-สกุล อายุ ใหถูกตอง ถอดเครื่องประดับทุกชนิด ฟนปลอม ของมีคาตาง ๆ และปสสาวะกอนไปหองผาตัด อธิบายผูปวยและญาติวาพยาบาลจะเตรียมอุปกรณและเอกสารตาง ๆ ใหครบถวน ใหผูปวยลงนามในใบยินยอมรับการรักษา สงไปหองผาตัดพรอมกับผูปวย พยาบาลใหความเปนกันเองกับผูปวยบอกใหทราบวาขณะผาตัดจะมีทีมแพทยและพยาบาลใหการดูแลอยางใกลชิด และใชเครื่องมือที่ทันสมัยปลอดภัย หลังใหการพยาบาลผูปวยและญาติจะไดคลายความวิตกกังวลลง ปญหานี้ไดรับการแกไขใหหมดไป ในการเยี่ยมครั้งที่ 1 วันที่ 4 ตุลาคม พ.ศ. 2552 กอนสงผูปวยไปหองผาตัด เวลา 17.00 น. ปญหาที่ 3 ผูปวยมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซอนของระบบทางเดินหายใจ ระบบไหลเวียนเลือด ขณะผาตัดและ หลังผาตัด

ใหการพยาบาลเพื่อปองกันการเกิดภาวะแทรกซอนของระบบทางเดินหายใจ และระบบไหลเวียนเลือดขณะผาตัดและหลังผาตัด โดยอธิบายถึงภาวะแทรกซอนที่อาจเกิดขึ้น เชน ปอดอักเสบ ปอดแฟบ การเกิดล่ิมเลือดในหลอดเลือดดําในสวนลึกของขาพรอมทั้งประโยชนของการบริหารรางกายหลังผาตัด ดูแลงดน้ํา งดอาหารทางปากทุกชนิด เพื่อใหกระเพาะวาง ปองกันการสําลักอาหารเขาปอด หลังผาตัดตรวจวัดสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที 4 คร้ัง ทุก 30 นาที 2 คร้ัง และทุก 1 ช่ัวโมง จนกวาจะคงที่และอยูในเกณฑปกติ ทําความสะอาด

9

และเปลี่ยนผาปดแผลใหทุกครั้งหากมีการเปยกชื้น บันทึกปริมาณสารน้ําออกจากรางกายเพื่อประเมินสมดุลสารน้ําเขาออกจากรางกาย ใหสารน้ําทางหลอดเลือดดําชนิด 0.9% NSS 1,000 มิลลิลิตร ในอัตรา 80 มิลลิลิตรตอช่ัวโมง เพื่อชวยใหผูปวยไมเกิดภาวะขาดน้ําจากการงดอาหารและน้ํานานเกิน 8 ช่ัวโมง หลังใหการพยาบาลผูปวยไมเกิดภาวะแทรกซอนใดๆ ปญหาไดรับการแกไขหมดไปในการเยี่ยมครั้งที่ 4 วันที่ 6 ตุลาคม พ.ศ. 2552

ปญหาที่ 4 ผูปวยปวดแผลเนือ่งจากเนื้อเยื่อถูกทําลายจากการผาตดั ใหการพยาบาลเพื่อใหผูปวยสุขสบาย อาการปวดแผลทุเลาลง โดยประเมินความเจ็บปวด ลักษณะปวด

ระยะเวลาและความบอยครั้งของความปวด ปจจัยตางๆ ที่มีผลตอความปวด ชวยเหลือการทํากิจกรรมไดอยางเหมาะสม จัดทานอนที่สุขสบาย ดูแลใหนอนศีรษะสูง 30 องศา วางหมอนขางรองหลังใหผูปวยเวลาพลิกตะแคงตัว ดูแลใหผูปวยไดรับยาบรรเทาปวดตามแผนการรักษา คือ morphine ขนาด 3 mg ฉีดเขาทางหลอดเลือดดําเมื่อปวด ทุก 4 ช่ัวโมง ตรวจวัดสัญญาณชีพ และสังเกตอาการผิดปกติหลังไดรับยา ชวยเหลือผูปวยในการลดความเจ็บปวด เชน การสัมผัส แนะนําการหายใจเขาออก ยาวๆ ลึกๆ เพื่อใหผูปวยรูสึกอุนใจ มีกําลังใจในการเผชิญกับความปวดไดมากขึ้น อธิบายใหผูปวยและญาติเขาใจสาเหตุของความเจ็บปวด ชวยเหลือในการทํากิจกรรมตางๆ ดูแลใหผูปวยไดรับการพักผอนอยางเพียงพอ โดยจัดสิ่งแวดลอมรอบตัวผูปวยให สะอาด สงบ ปลอดภัย หลังใหการพยาบาลผูปวยสุขสบายมากขึ้น นอนหลับพักผอนได 6-8 ช่ัวโมง อาการปวดทุเลาลง ปญหาไดรับการแกไขหมดไปในการเยี่ยมครั้งที่ 5 วันที่ 7 ตุลาคม พ.ศ. 2552

ปญหาที่ 5 มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซอนหลังผาตัด ไดแก การติดเชื้อ เลือดออกใตเยื่อหุมสมองเพิ่มหลังผาตัด เลือดออกในระบบทางเดินอาหารเนื่องจากมีแผลผาตัดสมองและไดรับยาท่ีเกิดการระคายเคือง ใหการพยาบาลเพื่อปองกันภาวะแทรกซอนหลังผาตัด โดยลางมือทุกครั้งกอนและหลังใหการพยาบาลแกผูปวย สังเกตลักษณะอาการแสดงของการอักเสบติดเชื้อ เชน อาการปวด บวม แดง รอน หรือส่ิงคัดหล่ังจากแผลผาตัด ดูแลทําความสะอาดแผลดวยเทคนิคปราศจากเชื้อ ดูแลใหสารน้ํา dextrose 5% in ½ normal saline 1,000 มิลลิลิตร ทางหลอดเลือดดํา หยดในอัตรา 80 มิลลิลิตรตอช่ัวโมง ตรวจสอบบริเวณที่ใหสารน้ําทางหลอดเลือดดําทุกเวร ตรวจวัดสัญญาณชีพทุก 4 ช่ัวโมง เพื่อประเมินการติดเชื้อ ภาวะเลือดออกใตเยื่อหุมสมองเพิ่ม และภาวะเลือดออกในระบบทางเดินอาหาร ดูแลใหผูปวยไดรับสารน้ําทางหลอดเลือดดํา และยาฆาเชื้อ cefazolin ขนาด 1 กรัม ทางหลอดเลือดดําทุก 6 ช่ัวโมง ยาลกกรดและรักษาแผลในกระเพาะอาหาร ยา losec ขนาด 40 มิลลิกรัม ฉีดเขาทางหลอดเลือดดําวันละครั้ง ตามแผนการรักษา สังเกตอาการขางเคียงและอาการแพ สังเกตอาการปวดทอง การขับถายอุจจาระดํา เพื่อประเมินวามีภาวะเลือดออกในระบบ ทางเดินอาหารหรือไม เมื่อแพทยอนุญาตใหรับประทานอาหารไดแนะนําใหผูปวยรับประทานอาหารที่มีประโยชน เชน ผัก ผลไม เนื้อสัตว และออกกําลังกายอยางสม่ําเสมอ เพื่อเสริมสรางภูมิตานทานตอเชื้อโรค หลังไดรับการพยาบาลผูปวยไมเกิดภาวะแทรกซอนหลังผาตัด ปญหาไดรับการแกไขหมดไปในการเยี่ยมครั้งที่ 5 วันที่ 7 ตุลาคม พ.ศ. 2552

10

ปญหาที่ 6 ผูปวยและญาติพรองความรูความเขาใจ ในการสังเกตอาการผิดปกติทางระบบประสาท และการ ปฏบิัติตัวเม่ือกลับไปอยูบาน ใหการพยาบาลเพื่อใหผูปวยมีความรูความเขาใจในการปฏิบัติตัวเมื่อกลับบาน โดยอธิบายถึงสาเหตุของภาวะเลือดออกใตเยื่อหุมสมองพอสังเขป แนะนําเรื่องการรับประทานอาหาร ควรรับประทานอาหารที่มีคุณคาทางโภชนาการ โดยเฉพาะ โปรตีน คารโบไฮเดรตและไขมัน และวิตามินตางๆ เพื่อเสริมสรางความแข็งแรงของการสมานแผล และปองกันการติดเชื้อ ทําความสะอาดรางกาย โดยไมทําใหบาดแผลเปยกน้ํา การพักผอนใหเพียงพอ อยางนอยวันละ 6-8 ช่ัวโมง สอนผูปวยและญาติสังเกตภาวะแทรกซอนหรือความผิดปกติที่จะเกิดขึ้น เชน ลักษณะ สี อาการปวด บวม แดง รอน บริเวณบาดแผล หรือมีส่ิงขับหล่ังออกจากบาดแผล ควรรีบมาพบแพทย ใหใบคําแนะนําวิธีสังเกตอาการทางระบบประสาท หากมีอาการดังนี้ ควรรีบมาพบแพทย ผูปวยกระวนกระวาย เอะอะ พูดเพอเจอ หรือซึม ไมพูด ไมยอมตอบคําถาม อาการปวดศีรษะ อาเจียนพุง มักจะมีอาการปวดศีรษะมากรวมดวย หากผูปวยมีอาการขางตนแลวใหสงสัยวามีความผิดปกติเกิดขึ้นที่สมอง ตาพรามัว มองไมชัด มองเห็นภาพซอน กลามเนื้อออนกําลัง อาจสังเกตไดจากผูปวยปากเบี้ยว แขน ขา ขางหนึ่งขางใดออนแรงลง หรือเคล่ือนไหวนอยกวาอีกขางหนึ่ง ชักกระตุก ผูปวยอาจชักกระตุกที่สวนหนึ่งของรางกาย หรือชักทั้งตัวก็ได มานตาขยายโต อาจตรวจพบไดวารูมานตาขางหนึ่งโต อีกขางหนึ่งเล็ก โดยการใชไฟฉายสองดู แนะนําในเรื่องการรับประทานยาตอที่บานตามคําสั่งการรักษาใหครบถวน อธิบายใหผูปวยเขาใจและเล็งเห็นถึงความสําคัญในการมาตรวจตามแพทยนัด ในวันที่ 28 ตุลาคม พ.ศ. 2552 หลังใหการพยาบาลผูปวยและญาติมีความเขาใจเรื่องการปฏิบัติตัวเมื่อกลับบานดี สามารถตอบคําถามเกี่ยวกับการดูแลตนเองไดถูกตองปญหาไดรับการแกไขหมดไปในการเยี่ยมครั้งที่ 6 วันที่ 8 ตุลาคม พ.ศ. 2552

7. ผลสําเร็จของงาน ผูปวยชายไทย อายุ 52 ป รับไวในโรงพยาบาลที่หอผูปวยศัลยกรรมชาย วันที่ 4 ตุลาคม 2552 เวลา

14.00 น ไดรับการผาตัด left craniotomy remove subdural hematoma ในวันที่ 4 ตุลาคม 2552 เวลา 17.00 น. ผูปวยปลอดภัยจากภาวะแทรกซอน ขณะนอนพักรักษาตัวที่หอผูปวยศัลยกรรมชาย ไดใหการพยาบาลและศึกษาติดตามและประเมินผลการพยาบาลเปนเวลา 5 วันและเยี่ยมจํานวน 6 คร้ัง พบวาขอวินิจฉัยทางการพยาบาลทั้ง 6 ขอ ไดรับการแกไขพรอมทั้งไดใหคําแนะนํากอนกลับบานผูปวยสามารถปฏิบัติไดถูกตอง จึงทําใหมีผลสัมฤทธิ์

8. การนําไปใชประโยชน 1. เปนแนวทางในการวางแผนการพยาบาลผูปวยเลือดออกใตเยือ่หุมสมองที่ไดรับการผาตัด 2. เปนแนวทางในการพัฒนาคุณภาพการพยาบาล ของพยาบาลประจําหอผูปวยศัลยกรรมชาย 3. เปนแนวทางในการศึกษา และเพิม่พูนความรูแกผูศึกษากรณผูีปวยที่ไดรับการผาตัด left craniotomy remove subdural hematoma สามารถนําความรูไปประยุกตใชในการดูแลผูปวย

11

12

เอกสารอางอิง จเร ผลประเสริฐ. “Head injury.” ใน ชาญวิทย ตนัติ์พิพฒัน และธนิต วัชรพุกก. บรรณานิการ. ตําราศัลยศาสตร. หนา 802-817. พิมพคร้ังที่ 4. กรุงเทพฯ : ดานสุทธาการพิมพ, 2541. ชาญวิทย ตันติ์พิพัฒน และธนิต วัชรพุกก. ตําราศัลยศาสตร. หนาที่ 679 – 680. พิมพคร้ังที่ 3. กรุงเทพฯ : สํานักพิมพแหงจุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย, 2542 . นันทศักดิ์ ทิศาวิภาต และมนตรี ลักษณสุวงศ. การดแูลรักษาเชิงปฏิบตัิในการบาดเจ็บที่ศีรษะ.”ใน ประมุข มุทิรางกูร, ปรีชา ศิริทองถาวร, วิทูร ชินสวางวัฒนกุล และรวิศ เรืองตระกูล. บรรณาธิการ. ศัลยศาสตรฉุกเฉิน สําหรับแพทยเวชปฏบิัติท่ัวไป. หนา 547-554. กรุงเทพฯ : คณะแพทยศาสตรศิริราช พยาบาล, 2544. บรรจง สาตราวุธ และคณะ. “การพยาบาลผูปวยทางสมอง.” ในสุมล เกษรวนิชวัฒนา, พัชราภรณ แกวคีรี, นพวรรณ สุวรรณประทปี, บรรจง สาตราวุธ และอรณี วิถีพานิช.บรรณาธิการ. การพยาบาลผูปวยศัลยกรรม. หนา 267-273. พิมพคร้ังที่ 2. กรุงเทพฯ : วี เจ พร้ินติง้, 2541. วีระ สินพรชยั. “การบาดเจ็บที่ศีรษะ.” ใน สุเกษม อัตนวานิช, ววิัฒน วจนวิศษิฐ, วิชัย ศรีมุนินทรนมิิต และ สุเมธ ธีระรัตนกุล. บรรณาธิการ. การบาดเจ็บหลายระบบ. หนา 11-25. กรุงเทพฯ : คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล, 2544. เวชระเบยีนและสถิติ, งาน. สถิติผูปวย พ.ศ.2550-2552. ฝายวิชาการ โรงพยาบาลตากสิน, 2550-2552. (เอกสารคัดสําเนา).

13

ขอเสนอ แนวคิด วิธีการเพื่อพัฒนางานหรือปรับปรงุงานใหมีประสิทธิภาพมากขึ้น ของนางสาวชตุินันท บุญญาพิทักษ

เพื่อประกอบการแตงตัง้ใหดาํรงตาํแหนงพยาบาลวิชาชีพ 7วช. (ดานการพยาบาล) (ตําแหนงเลขที่ รพต. 402) ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลตากสิน สํานักการแพทย

เร่ือง การใหความรูเร่ืองการดูแลทวารเทยีม ในหอผูปวยศัลยกรรมชาย โรงพยาบาลตากสิน

หลักการและเหตุผล การผาตัด เพื่อเปดทวารเทียมทางหนาทอง หลังผาตัดผูปวยจะมีการเปลี่ยนแปลงของภาพลักษณ ซ่ึงมีผลกระทบทางดานจิตใจสูงมาก ผูปวยสวนใหญไมสามารถดูแลทวารเทียมไดเองและเกิดภาวะแทรกซอนขึ้น ทําใหผูปวยตองนอนรักษาในโรงพยาบาลนานขึ้น และตองเสียคาใชจายในการรักษาเพิ่มขึ้น พยาบาลเปนบุคคลหนึ่งในทีมสุขภาพที่ใกลชิดกับผูปวย จึงควรมีการพัฒนาความรูและทักษะตาง ๆ ในการดูแลผูปวย เพื่อจะไดชวยประคับประคอง ใหกําลังใจ ใหคําแนะนํา สรางความเชื่อมั่นในการรักษาพยาบาล เพื่อใหผูปวยคลายความวิตกกังวลยอมรับการเจ็บปวย สงเสริมใหผูปวยมีความเชื่อวาตนเองมีคุณคาและสามารถดําเนินชีวิตตอไปได อันจะสงผลใหผูปวยใหความรวมมือในการรักษาพยาบาล ซ่ึงจะชวยลดภาวะแทรกซอนขณะอยูโรงพยาบาลและเมื่อจําหนายจากโรงพยาบาล ลดคาใชจาย และลดระยะเวลาในการรักษาในโรงพยาบาลลงได จากสถิติของผูปวยที่ไดรับการทําผาตัดเปดทวารเทียมทางหนาทองของหนวยงานศัลยกรรมชาย ในป 2552 พบจํานวน 36 ราย เกิดภาวะแทรกซอนจากการดูแลทวารเทียมไมถูกตอง จํานวน 8 ราย คิดเปน 20% ของผูปวยที่ไดรับการผาตัดเปดทวารเทียมทางหนาทองทั้งหมด จากผลกระทบที่กลาวไวขางตนเล็งเห็นวามีความจําเปนอยางยิ่งที่จะตองเพิ่มประสิทธิภาพการพยาบาลผูปวยหลังผาตัดเปดทวารเทียมทางหนาทองโดยการลดภาวะแทรกซอนจากการดูแลทวารเทียมไมถูกตอง จึงไดจัดการใหความรูเร่ืองการดูแลทวารเทียม โดยจัดทําเปนคูมือสําหรับสอนผูปวยและญาติ ในหอผูปวยศัลยกรรมชาย โรงพยาบาลตากสิน

วัตถุประสงคและหรือเปาหมาย วัตถุประสงค

1. เพื่อใหผูปวยหลังผาตัดที่มีทวารเทียมสามารถปฏิบัติตัวเกีย่วกับการดูแลทวารเทยีมได อยางถูกตอง

2. เพื่อลดภาวะแทรกซอนในผูปวยที่มีทวารเทียม และเพิ่มประสิทธิภาพในการรักษาพยาบาล

เปาหมาย ผูปวยหลังผาตัดที่มีทวารเทียมในหอผูปวยศัลยกรรมชายทุกคน สามารถปฏิบัติตัวในการดแูลทวารเทียมไดอยางถูกตอง

14

กรอบการวิเคราะห แนวคิด ขอเสนอ ความรูเกี่ยวกับการดูแลทวารเทียม ทวารเทียม (colostomy) เปนทางระบายออกของอุจจาระแทนทวารหนัก บริเวณชองเปดของลําไสที่โผลพนผิวหนังหนาทองเรียกวา stoma มีลักษณะกลมหรือรี สีชมพู ผิวเรียบปกคลุมดวยเยื่อเมือก ไมมีเสนประสาทสวนปลายที่รับความรูสึกเจ็บปวด แตมีหลอดเลือดมาเลี้ยงมาก จึงทําใหเกิดมีเลือดออกไดงาย (ดังภาพที่แสดงดานลาง) stoma เปนกลามเนื้อเรียบ ไมมีกลามเนื้อหูรูด ทําใหไมสามารถกลั้นอุจจาระไวได จึงตองมีอุปกรณสําหรับปดครอบ stoma ไวเพื่อรองรับอุจจาระที่ออกมา ถุงนี้เรียกวา colostomy bag ดังนั้นผูปวยจึงตองมีการปรับตัวและเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมเพื่อรักษาดุลยภาพทางสรีระและการอยูรอด

จากแนวคิดของโดโรธี อี โอเรม (Dorothea E. Orem) เชื่อวาบุคคลเปนผูที่มีเหตุผล มีความสามารถ ที่จะเรียนรูเกี่ยวกับตนเอง และทุกคนมีความตองการดูแลตนเองเพื่อดํารงไวซ่ึงโครงสรางพื้นฐานของรางกาย และสามารถปฏิบัติหนาที่ในสังคมได ทฤษฎีการดูแลตนเอง (The theory of self – care) อธิบายถึงความสามารถในการดูแลตนเองและความตองการการดูแลตนเองทั้งหมดของบุคคล โดยพิจารณาถึงโครงสรางของความสามารถในการดูแลตนเอง ซ่ึงแบงเปน 3 ระดับ คือ

1. ความสามารถและคุณสมบัติขั้นพื้นฐาน 2. พลังความสามารถ 10 ประการ 3. ความสามารถในการปฏิบัติการเพื่อดูแลตนเอง

มีขั้นตอนในการดําเนินการดังนี้ 1. จัดทําคูมือการใหความรูเร่ืองการดูแลทวารเทียม โดยรวบรวมขอมูลเกี่ยวกับการดูแลตนเองที่ถูกตองในผูปวยที่มีทวารเทียมโดยศึกษา และคนควา จากตํารา วารสาร และงานวิจัยที่ทันสมัย นํามาจัดทําเปนเอกสารแผนพับใหความรู เพื่อใชประกอบการใหความรูแกผูปวยที่มีทวารเทียมและญาติ

15