7 - 10 hpk kesediaan bimbingan rohani pasien
DESCRIPTION
kesediaan bimbingan rohaniTRANSCRIPT
Form 7
FORM KESEDIAAN
BIMBINGAN DAN PELAYANAN ROHANI PASIEN MUSLIM
Anugrah kesehatan yang hakiki adalah sehat secara jasmani dan ruhani. Pelayanan
kesehatan secara jasamani akan dilakukan oleh bagian medis RSI Sultan Agung. Sedangkan
pelayanan secara spiritual dilaksanakan oleh bagian Bimbingan Pelayanan Islami (BPI). Untuk itu
demi mendapatkan pelayanan kesehatan yang holistic, dengan ini menyatakan:
Nama
Alamat
Status
Pasien/ Keluarga Pasien
Nama
Alamat
Usia
BERSEDIA/ TIDAK BERSEDIA mendapatkan pelayanan kerohanian oleh petugas BPI (Bimbingan dan
Pelayanan Islami) Rumah Sakit Islam Sultan Agung sebagaimana mestinya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Semarang, ….……………………..……….…., Jam……….….
_____________________________ ____________________________
(Pemberi informasi) (Penerima informasi)
Form 8
FORM KESEDIAAN
BIMBINGAN DAN PELAYANAN ROHANI PASIEN NON MUSLIM
Anugrah kesehatan yang hakiki adalah sehat secara jasmani dan ruhani. Pelayanan
kesehatan secara jasamani akan dilakukan oleh bagian medis RSI Sultan Agung. Sedangkan
pelayanan secara spiritual dilaksanakan oleh rohaniawan RSI Sultan Agung. Pelayanan rohani bagi
pasien non Muslim akan dilaksanakan sesuai dengan kaidah Hak Asasi Manusia (HAM) oleh
rohaniawan rumah sakit atau dengan mendatangkan pemuka agama yang direkomendasikan oleh
pasien atau keluarga. Rumah sakit akan membantu menfasilitasi dalam menghubungi rohaniawan
yang direkomendasikan. Untuk itu demi mendapatkan pelayanan kesehatan yang holistic, dengan
ini menyatakan:
Nama
Alamat
Agama
Status
Pasien/ Keluarga Pasien
Nama
Alamat
Usia
Agama
Bersedia / tidak bersedia mendapatkan pelayanan kerohanian dengan/ tanpa
merekomendasikan:
Nama Pemuka agama :
Alamat :
Contac Person :
Semarang, ….……………………..……….…., Jam……….….
_____________________________ ____________________________
(Pemberi informasi) (Penerima informasi)
Form 9
FORMULIR KESEDIAAN TINDAKAN TERHADAP JENAZAH
Nama Lengkap
Tempat Tanggal Lahir
Usia
Alamat
Hubungan keluarga
No HP
Menyatakan BERSEDIA/ TIDAK BERSEDIA dilakukan tindakan *:
� Pemulasaraan jenazah (Pemandian dan pengkafanan)
� Pengantaran jenazah
� Pengawetan jenazah
� Lainnya ……………………………….
dan bersedia menanggung biaya yang dibebankan atas tindakan tersebut atas nama :
Nama Lengkap
Tempat Tanggal Lahir
Usia
Alamat
Alasan tidak bersedia :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Demikian surat pernyataan ini kami dibuat untuk dipergunakan sebagaimna mestinya.
Semarang, ….……………………..……….…., Jam……….….
_____________________________ ____________________________
(Pemberi informasi) (Penerima informasi)
FORMULIR KESEDIAAN
TINDAKAN TERHADAP ORGAN AMPUTASI
Nama Lengkap
Tempat Tanggal Lahir
Usia
Alamat
Status
Pasien Keluarga
Nama Lengkap
Tempat Tanggal Lahir
Usia
Alamat
No HP
Jenis Organ
Menyatakan bersedia/ tidak bersedia dilakukan tindakan :
� Pemulasaraan organ (pemandian dan pengkafanan)
� Pengantaran organ
Dan bersedia menanggung biaya yang dibebankan atas tindakan tersebut.
Demikian surat kesediaan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimna mestinya.
Semarang, ….……………………..……….…., Jam……….….
_____________________________ ____________________________
(Pemberi informasi) (Penerima informasi)