ASUHAN KEPERAWATAN PADA YN. S 61 TAHUN DENGAN DIAGNOSA MEDIS

STROKE PIS DI RUANG HCU LANTAI III

RUMAH SAKIT AL - ISLAM BANDUNG

Diajukan sebagai salah satu Tugas Praktek Blajar Klinik

Disusun Oleh :

Muhammad Shodiqin Surianata

NIM. 012012032

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AISYIYAH BANDUNG

1436 H/2015 M

Jl. K.H. Ahmad Dahlan (Banteng) Dalam No. 6 Bandung 40264 Telp. 022-7305269, 7312423, 7301745 Fax. 022- 7305269

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S 61 TAHUN DENGAN DIAGNOSA MEDIS

STROKE PIS DI RUANG ICU LANTAI II

RUMAH SAKIT AL - ISLAM BANDUNG

I. PENGKAJIAN

A. PENGUMPULAN DATA :

1. IDENTITAS KLIEN

Nama (Inisial) : Ny. S

Tempat tanggal lahir/Umur : 61 tahun

Jenis kelamin : Wanita

Status perkawina : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : Tidak terkaji

Pekerjaan : IRT

Alamat : Jl. Mars Utara II No. 4 Margahayu Raya Kota.

Bandung

Tanggal masuk RS : 19 Maret 2015Pukul : 15.46 WIB

Tanggal pengkajian : 23 Maret 2015Pukul : 09.00 WIB

Diagnosa medic : Stroke PIS

Golongan darah : Tidak terkaji

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama (Inisial): Tn. D

Tempat tanggal lahir/Umur: 32 Tahun

Jenis kelamin: Pria

Hubungan dgn klien: Suami Klien

Agama: Islam

Pendidikan: Tidak Terkaji

Pekerjaan: Karyawan Honorer

Alamat: Jl. Manjah Lega Kompleks Saturnus No. 51 RT 02/

RW 12 Kota Bandung.

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama

Tidak terkaji

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Berdasarkan status Klien mengatakan 1 jam sebelum masuk RS klien mengalami penurunan kesadaran disertai pusing, sakit kepala yang berat disertai muntah.

saat dilakukan pengkajian tanggal 16 Maret 2015 Pukul. 10.35 WIB tingkat kesadaran klien sporocoma dengan nilai GCS : 4 Eye 2, Motorik 2, dan Verbal tidak terkaji.

c. Riwayat kesehatan dahulu

Berdasarkan status Klien mengatakan klien menderita penyakit diabetes mellitus serta hipertensi.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Tidak terkaji.

3. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum

Kesadaran: Soporo Coma

Nilai GCS: 4 E2 M2 V tidak terkaji

b. Tanda - tanda Vital

Tekanan Darah: 140/90 MmHg

Nadi: 117 X/Menit

Respirasi: 19 X/Menit

Suhu : 38,2 0C

c. System Integumen

Saat di inspeksi rambut bersih agak sedikit berrminyak, warna rambut hitam lurus agak beruban, kuku klien agak panjang, kulit kering, warna kulit sawo matang, terdapat bekas luka post pemasanga tracheostomy pada area leher.

d. System Kardio Vaskuler

Saat dipalpasi nadi klien kuat N : 117 X/Menit Frekuensi regular Tekanan darah : 140/90 MmHg, terdapat peningkatan JPV, CRT : Kembali dalam 4 detik

Terdapat odema pada area ekstermitas Piting oedema klien 4, terpasang IV line pada area ekstermitas atas kanan.

e. System Respirasi

Saat di inspeksi terdapat pergerakan otot tambahan saat menarik nafas, pola nafas klien ceyne stoke, hidung simetris, tidak terdapat polip pada lubang hidung, tidak terdapat pembengkakan pada area sinus saat di auskultasi suara paru nafas terdengar ronchi RR : 19 X/Menit, terdapat secret pada area jalan nafas.

f. System Gastro Intestinal

Saat di inspeksi warna bibir pucat, terdapat lesi, mukosa bibir kering, gigi terdapat yang tanggal pada beberapa bagian, Intake nutrisi makan klien 200 cc + 20cc obat + 30 cc bilas total 250 cc di berikan melalui NGT.

g. System Resproduksi.

Persebaran rambut merata terpasang dower kateter pengeluaran urine 50cc per jam.

h. System persyarafan

I. Nervus Olvaktorius

Tidak terkaji

II. Nervus Optikus

Tidak terkaji.

III. Nerfus Okulo Motorius

Tidak terkaji.

IV. Nervus Trochlearis

Pupil tidak berkonstriksi terhadap cahaya, ukuran pupil tidak simetris, kanan 5 kiri 3.

V. Nervus Trigeminus

Tidak terkaji

VI. Nervus Abdusen

Tidak terkaji.

VII. Nervus Vacialis

Tidak terkaji.

VIII. Nervus Vestibulocochlearis

Tidak terkaji.

IX. Nervus Glosovaringeus.

Tidak terkaji.

X. Nervus Vagus

Tidak terkaji.

XI. Nervus Aksesorius

Tidak terkaji.

XII. Nervus Hipoglosus

Warna lidah klien putih, klien tidak dapat menggerakan lidah kesegala arah.

i. System Mukuloskeletal

Kekuatan otot ekstermitas atas klien tidak dapat dinilai karena klien koma

Kekuatan otot ekstermitas bawah klien tidak dapat dinilai karena klien koma

Tidak terdapat oedema.

j. System Haemopoetik

Tidak terkaji.

k. System Endokrin

Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid dan para thyroid.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

No

Jenis Pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan

Nilai Rujukan

1

HEMATOLOGI

Hematologi 8 Parameter

Hemoglobin

Hematocrit

Lekosit

Trombosit

7.8

21.9

31.900

402.000

P : 12.0 - 16.0 g/dl

P : 35 47 %

4.400 - 11.300 /mm3

150.000 450.000 /mm3

5. DATA PSIKO SOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Data Psiko

Tidak terkaji.

b. Data Sosial

Tidak terkaji.

c. Data Spiritual

Klien seorang yang beragama islam.

6. POLA AKTIVITAS SEHARI - HARI

No

Jenis

Sebelum sakit

Sesudah sakit

1

Nutrisi

a. Makan

Frekuensi

Jenis

Keluhan

Pantangan/ alergi

b. Minum

Frekuensi

Jenis

Pantangan

3 x/hari

Nasi dan lauk pauk

Tidak ada

Tidak ada

8 10 gelas / hari

Air putih

Tidak ada

3 x/hari 220cc

Blender rice

Tidak terkaji

Tidak terkaji

3 x 30cc gelas / hari

Air putih + obat

Tidak terkaji

2

Eliminasi

a. BAB

Frekuensi

Konsistensi

Warna

b. BAK

Frekuensi

Warna

Kesulitan

1 x/hari

Lembek

Coklat khas feses

6 x/hari

Kuning jernih

Tidak ada

jarang

keras

Coklat khas feses

pengeluaran urine 50 cc / jam

tidak terkaji

Tidak terkaji

3

Istirahat tidur

a. Tidur malam

b. Tidur siang

4 jam

3 jam

Kesadaran klien spoor

Kesadaran klien sopor

4

Personal hygiene

Mandi

Sikat gigi

Cuci rambut

1 x/hari

2 x/hari

3 hari 1x

1 x/hari di seka

1 x/hari

Tidak terkaji

5

Aktivitas

Memasak

Tidak ada karena kesadaran klien sopor

7. TERAPI SAAT INI (TULIS DENGAN RINCI)

a. Manitol IV200 - 150 - 150 cc

b. Metronidazole IV3 x 500 cc

c. Ranitidine IV2 x 1 ampul

d. Ceftriaxone IV1 x 2 gr

e. Valium IV1 x 10 mg

f. Inpepsa Oral4 x 10 cc

g. PhenytoinOral3 x 200 mg

h. SumagesicOral 3 x 1 Tab

i. Kalsium lactatOral2 x 500 mg

B. ANALISA DATA

Data

Etiologi

Masalah

DS : -

DO:

klien tidak dapat menggerakan anggota tubuhnya

klien Kesulitan merubah posisi tubuhnya

Keterbatasan motorik kasar dan halus

Peningkatan TTIK

Penurunan fungsi nervus aksesorius

Kegagalan menggerakan anggota tubuh

Kerusakan mobilisasi fisik

Gangguan mobilisasi fisik

Gangguan mobilisasi fisik

DS : -

DO:

klien tidak dapat menggerakan anggota tubuhnya

terdapat luka decubitus pada area punggung grad 2 dan bokong grad 3.

Terdapat pengeluaran cairan pada area luka.

Turgor kulit klien buruk.

Terdapat oedema pada seluruh ekstermitas.

Piting oedema klien +4

Kegagalan menggerakan anggota tubuh

Kerusakan mobilisasi fisik

Peredaran sirkulasi darah tidak lancar

Daya grafitasi

Darah dan cairan berada di area paling bawah tubuh

Penurunan turgor kulit

Kerusakan pada bagian kulit

Kerusakan intergritas kulit

Gangguan integritas kulit

DS : -

DO:

Kesadaran klien koma dengan nilai GCS 4

Terpasang selang NGT

Bising usus 2x / menit

Pecahnya pembuluh darah

Kompresi jaringan otak

Peningkatan TTIK

Menyebabkan penurunan fungsi nervus glosovaringeus dan vagus

Proses menelan tidak efektif

Disfagia

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

II. DIAGNOSA BERDASARKAN PRIORITAS

1. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mobilitas fisik.

3. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhberhubungan dengan Ketidak mampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi

III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama klien : Ny. E

Usia : 47 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Diagnosa medis : Ca. Cerviks

No medrec :

Nama perawat : M. Shodiqin S

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.

DS : -

DO:

klien tidak dapat menggerakan anggota tubuhnya

klien Kesulitan merubah posisi tubuhnya

Keterbatasan motorik kasar dan halus

Setelah dilakukan tindakan keperwatan selama 3 x 24jam diharapkan terjadi peningkatan mobilisasi, dengan kriteria hasil :

Peningkatan fungsi dan kekuatan otot

ROM aktif / pasif meningkat

Perubahan pposisi adekuat.

Fungsi motorik meningkat.

ADL optimal

1. Kaji kemampuan klien dalam melakukan mobilitas fisik

2. Kolaborasi dg fisioterapi utk program latihan

3. Jaga keamanan klien

4. Bantu klien utk mengoptimalkan gerak sendi pasif manpun aktif.

5. Evaluasi fungsi sensorik

6. Berikan privacy klien saat latiha

7. kaji dan catat kemampuan klien utk keempat ekstremitas, ukur vital sign sebelum dan sesudah latihan

1. untuk mengetahui tingkat mobilisasi klien

2. Untuk meningkatkan fungsi motoric

3. Agar terhindar dari resiko jatuh

4. Membantu mengurangi kekakuan pada sendi

5. Mengetahui tingkat kemajuan klien

6. Menjaga privacy klien

7. Untuk mengetahui tingkat ROM klien

Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mobilitas fisik.

DS : -

DO:

klien tidak dapat menggerakan anggota tubuhnya

terdapat luka decubitus pada area punggung grad 2 dan bokong grad 3.

Terdapat pengeluaran cairan pada area luka.

Turgor kulit klien buruk.

Terdapat oedema pada seluruh ekstermitas.

Piting oedema klien +4

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil:

Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)

Tidak ada luka/lesi pada kulit

Perfusi jaringan baik

Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang

Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

1. Berikan klien pakaian yang longgar

2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

3. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali

4. Monitor kulit akan adanya kemerahan

5. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan

6. Monitor status nutrisi pasien

7. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

8. Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan

9. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda tanda infeksi lokal, formasi traktus

10. Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin

11. Cegah kontaminasi feses dan urin

12. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril

13. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

1. Untuk mencegah terjadinya gesekan yang dapat merusak kulit

2. Untuk mencegah terjadinya luka

3. Untuk melancarkan sirkulasi darah dan mengurangi pemanasan pada satu bagian tubuh

4. Mengetahui adanya tanda luka

5. Untuk membantu kulit tetap lembab

6. Agar nutrisi klien terpenuhi

7. Untuk membersihkan kulit klien dan mencegah hipotermi

8. Untuk mengurangi resiko terjadinya luka

9. Mengetahui tanda terjadinya infeksi pada luka

10. Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi klien

11. Mencegah terjadinya iritasi pada kulit

12. Membantu penyembuhan luka

13. Membantu melancarkan sirkulasi area sekitar luka

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhberhubungan dengan Ketidak mampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi

DS : -

DO:

Kesadaran klien koma dengan nilai GCS 4

Terpasang selang NGT

Bising usus 2x / menit

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam terjadi peningkatan status nutrisi dengan kriteria hasil:

Mengkonsumsi nutrisi yang adekuat.

Identifikasi kebutuhan nutrisi.

Bebas dari tanda malnutrisi.

1. Kaji pola makan klien

2. Kaji kebiasaan makan klien dan makanan kesukaannya

3. meningkatkan intake nutrisi dan cairan

4. kelaborasi dengan ahli gizi tentang kebutuhan kalori dan tipe makanan yang dibutuhkan

5. monitor intake nutrisi dan kalori

6. Monitor pemberian masukan cairan lewat parenteral.

7. berikan makanan melalui NGT k/p

8. monitor penurunan dan peningkatan BB

1. untuk mengetahui intake klien

2. untuk membantu nafsu makan klien

3. memenuhu kebutuhan nutrisi klien

4. membantu terpenuhinya kebutuhan nutrisi klien

5. untuk menyeimbangkan intake klien

6. membantu pemberian nutrisi klien

7. membantu masuknya nutrisi

8. mengetahui tingkat nutrisi klien