7, bloeddruk en hart- en zout vaatziekten...de gezondheidsraad adviseert in de richtlijnen goede...
TRANSCRIPT
Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten131
7 Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten
I. van Dis1, J.M. Geleijnse2
1 Team Kennis & Trends, Hartstichting, Den Haag2 Afdeling Humane Voeding, Wageningen Universiteit
Dit hoofdstuk betreft een update van Geleijnse JM. Zout, bloeddruk en
hart- en vaatziekten. In: Vaartjes I, van Dis I, Visseren FLJ, Bots ML. Hart- en
vaatziekten in Nederland 2010, cijfers over leefstijl- en risicofactoren, ziekte
en sterfte. Den Haag: Hartstichting, 2010.
Samenvatting
Eén op de drie Nederlanders heeft een hoge bloeddruk; boven de 60 jaar is
dit twee op de drie.
Een te hoge bloeddruk vergroot het risico op het ontstaan van hart- en
vaatzieken en nierschade.
Een 5 gram/dag hogere zoutinname is geassocieerd met een 14% hoger risico
op hart- en vaatziekten en 23% hoger risico op beroerte.
Zoutreductie kan leiden tot een 20% lagere kans op ziekte en sterfte aan
hart- en vaatziekten.
Nederlanders eten ongeveer 8,5 gram zout per dag: mannen 9,7 gram en
vrouwen 7,4 gram per dag.
De Gezondheidsraad adviseert in de Richtlijnen goede voeding 2015 de
inname van keukenzout tot maximaal 6 gram zout per dag te beperken. De
WHO adviseert maximaal 5 gram per dag.
Bij een 3 gram lagere zoutinname per dag wordt een gemiddelde daling in
systolische bloeddruk verwacht van 2-3 mmHg bij mensen met een normale
bloeddruk en circa 5 mmHg bij mensen met een verhoogde bloeddruk.
Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten132
Jaarlijks kunnen in Nederland 1.500 sterfgevallen en 6.000 nieuwe gevallen
van hart- of vaatziekten (hartinfarct, hartfalen en beroerte) voorkomen
worden als dagelijks 3 gram zout minder gegeten wordt en de bloeddruk 2
mmHg daalt.
Zo’n 80% van de zoutinname is afkomstig van industrieel bewerkte levens-
middelen, zo’n 20% wordt bij de bereiding en aan tafel door de consument
toegevoegd.
Bij de huidige inname van 8,5 gram zout per dag kan de maximum richtlijn
van 6 gram zout per dag alleen bereikt worden als het zout in veelgebruikte
levensmiddelen met gemiddeld 30-40% wordt gereduceerd.
De inname van zout is de afgelopen decennia stabiel gebleven en er zijn nog
geen tekenen die wijzen op een dalende trend.
Belangrijke bronnen van zout zijn brood, vleesproducten, kaas, gevolgd
door hartige sauzen, soepen, koek en snacks.
In 2014 heeft VWS het Akkoord Product Herformulering met brancheorga-
nisaties van producenten, supermarkten, cateraars en horeca gesloten om
het zoutgehalte in levensmiddelen te verlagen. In 2020 moet het makkelijk
zijn om dagelijks maximaal 6 gram zout te consumeren voor personen die
zich houden aan de Richtlijnen goede voeding.
Uit monitors van het RIVM en de Nederlandse Voedselwaren Autoriteit
blijkt dat de zoutinname in de afgelopen decennia onverminderd hoog is
gebleven. In de productgroepen brood (wetgeving), groentenconserven,
chips & zoutjes, kaas en kant- en klaarmaaltijden is in de afgelopen jaar een
lichte daling in zoutgehalte opgetreden. De spreiding in zoutgehaltes van
producten binnen eenzelfde productgroep is groot.
Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten133
7.1 Inleiding
Hypertensie, gedefinieerd als een bloeddruk van 140/90 mmHg of hoger
is wereldwijd verantwoordelijk voor de helft van het aantal gevallen
van ischemische hartziekten, beroertes en hartfalen.1 In de Nederlandse
volwassen bevolking van 30-70 jaar heeft 37% van de mannen en 26% van
de vrouwen een verhoogde bloeddruk en/of gebruikt bloeddrukverlagende
medicatie (RIVM, NL de Maat studie). In de leeftijdsklasse boven de 60
jaar heeft 60-70% een verhoogde bloeddruk (LASA cohort) (figuur 7.1).2
De gemiddelde systolische bloeddruk van Nederlanders van 35-60 jaar en
ouder wordt geschat op 132 mmHg bij mannen en 121 mmHg bij vrouwen.2
Op 60-70 jarige leeftijd bedraagt de gemiddelde systolische bloeddruk 143
mmHg bij mannen en 137 mmHg bij vrouwen, waarbij dient te worden
aangetekend dat van de 30-39 jarigen 1-2% bloeddrukverlagende medicatie
gebruikt en van de 60-70 jarigen 28-29%.
Figuur 7.1 Prevalentie van verhoogde bloeddruk (≥ 140/90 mmHg en/of gebruik van bloed-
drukverlagende medicatie), naar leeftijd en geslacht
Bronnen RIVM, NL de Maat 2009-2010 (30-70 jaar) en VU Amsterdam, LASA
2008-2009 (≥ 60 jaar)
Op zowel middelbare als oudere leeftijd is er een sterk, direct verband aan-
getoond tussen de hoogte van de bloeddruk en sterfte aan cardiovasculaire
aandoeningen, al vanaf bloeddrukniveaus van 115/75 mmHg.3 Een meta-
analyse van 61 prospectieve cohort studies met in totaal ongeveer 1 miljoen
volwassenen zonder geschiedenis van een vaatziekte laat per 10-jaars
%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
80+70-7960-6950-5940-4930-39
Mannen NLdeM Mannen LASA
Vrouwen LASAVrouwen NLdeM
Leeftijd (jaren)
Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten134
leeftijdsklasse de relatie tussen systolische bloeddruk (gecorrigeerd voor
regressie naar het gemiddelde) en de kans om te sterven aan coronaire hart-
ziekten zien (figuur 7.2).3 Voor iedere toename in systolische bloeddruk met
20 mmHg is de kans om te overlijden aan coronaire hartziekten en beroerte
ongeveer 2 maal groter. Dit relatieve verschil neemt iets af met de leeftijd.
Daarentegen is het absolute risico hoger op oudere leeftijd, en nemen de
absolute verschillen in sterfte dus toe met de leeftijd.
Figuur 7.2 Relatie tussen systolische bloeddruk en kans om te overlijden aan coronaire hartziek-
ten naar 10-jaars leeftijdsklasse in gepoolde data van meer dan 1 miljoen
volwassenen3
*’floating’ absoluut risico en 95% betrouwbaarheidsinterval**gecorrigeerd voor regressie naar het gemiddelde
Systolische bloeddruk** (mmHg)
120 140 160 180
1
2
4
8
16
32
64
128
256Leeftijd:
80–89 jaar
70–79 jaar
60–69 jaar
50–59 jaar
40–49 jaar
Ster
fte
aan
coro
nair
e ha
rtzi
ekte
n*
Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten135
Een groot deel van de gevallen van hart- en vaatziekten treedt op bij perso-
nen met een ‘normale bloeddruk’ en laag risico op hart- en vaatziekten.4 Dit
pleit voor maatregelen op het gebied van leefstijl en voeding om de bloed-
druk in de algehele bevolking gezond te houden. Niet-farmacologische
maatregelen met bewezen effectiviteit zijn het terugdringen van overge-
wicht, zoutreductie, verhogen van de lichamelijke activiteit, matigen van
het alcoholgebruik en het z.g. DASH-voedingspatroon dat veel groente en
fruit bevat.5-6
Dit hoofdstuk richt zich op het belang van zoutreductie in de Nederlandse
bevolking, waarbij achtereenvolgens het verband met bloeddruk en hart- en
vaatziekten, de dagelijkse zoutinname en bronnen van zout, de potentiële
gezondheidswinst door zoutreductie en lopende initiatieven op het gebied
van zoutreductie in de Nederlandse bevolking besproken worden.
7.2 Een epidemiologische onderbouwing voor het effect van zout op bloeddruk en hart- en vaatziekten
7.2.1 BloeddrukOm het effect van zout op de bloeddruk te kwantificeren hebben He &
MacGregor een meta-analyse uitgevoerd van 34 trials met 3.230 deelnemers
op het gebied van zoutbeperking met een minimale duur van 4 weken.7
Uit deze gecombineerde onderzoeksresultaten werd geconcludeerd dat bij
een gemiddelde zoutinname van 9,4 gram per dag een zoutreductie van 4,4
gram per dag resulteerde in een 4,2 mmHg lagere systolische bloeddruk en
een 2,1 mmHg lagere diastolische bloeddruk. Bij mensen met een normale
bloeddruk bedroeg de daling in systolische bloeddruk 2,4 mmHg en in
diastolische bloeddruk 1,0 mmHg. Bij mensen met een verhoogde bloed-
druk was het effect groter, namelijk 5,4 mmHg systolisch en 2,8 mmHg
diastolisch. Er was een significante dosis-responsrelatie tussen zoutinname
en bloeddruk in de trials.7
De Gezondheidsraad concludeert in het rapport Richtlijnen goede voeding
2015 en achtergronddocument ‘Natrium’ op basis van alle evidence, reke-
ning houdend met de kwaliteit van onderzoek dat het overtuigend is aange-
toond dat een vermindering van de natriuminname de bloeddruk verlaagt.
Bij mensen met een normale bloeddruk daalt de systolische bloeddruk met
2 mmHg en bij mensen met een hoge bloeddruk met 5 mmHg indien de
natriuminname 2 gram per dag (= 5 gram zout per dag) vermindert.9
Dat zout de bloeddruk kan beïnvloeden is recent ook aangetoond in een
omgekeerd experiment. Onderzocht werd het effect van inname van een
supplement met 7,6 gram zout bij 36 personen met een gemiddelde bloed-
Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten136
druk van 145/81 mm Hg in een 4 weken durende trial. In deze onbehandelde
groep met verhoogde bloeddruk (69% had een systolische bloeddruk van
140 mmHg of hoger) nam de systolische bloeddruk met 7,5 mmHg toe.10
7.2.2 Hart- en vaatziekten
Observationele cohort studiesEen meta-analyse van 13 observationele (cohort)onderzoeken met ruim
177.000 deelnemers die 3,5-19 jaar werden gevolgd liet zien dat een 5 gram/
dag hogere zoutinname geassocieerd was met een 23% hoger risico op
beroerte en een 14% hoger risico op totale hart- en vaatziekten.11
Echter, veel onderzoeken kennen methodologische problemen om de zout-
inname zorgvuldig vast te stellen. Om een individu te karakteriseren voor
de gebruikelijke zoutinname zijn herhaalde metingen van de natriumex-
cretie in 24-uurs urines nodig.12 De meta-analyse bevatte vier onderzoeken
waarin een enkele 24-uurs urine was verzameld; de overige onderzoeken
maakten gebruik van grovere meetmethoden, zoals een eendaagse
opschrijfmethode of voedingsvragenlijst waarbij toegevoegd zout niet was
meegenomen. Verder omvatte de meta-analyse vooral westerse populaties
met een hoge zoutinname en kon het verband met hart- en vaatziekten ten
opzichte van een (echt) lage zoutinname niet goed worden vastgesteld. Door
deze tekortkomingen is het verband tussen zout en hart- en vaatziekten in
de meta-analyse van observationele onderzoeken waarschijnlijk onderschat.
J-vormig verband in observationele studies en trialsRecent zijn enkele studies gepubliceerd, waarbij in de groep mensen met
lage zoutuitscheiding of lage zoutinname juist een iets hoger risico op hart-
en vaatziekten werd gevonden dan in de groep mensen met een gemiddelde
zoutinname.13-16 Het betreffen o.a. de EPIC-Norfolk prospectieve studie13, de
PURE-studie14-15, ONTARGET en TRANSCEND studies15-16. In deze studies is
slechts een beperkte hoeveelheid urine (één plas, portie of alleen nuchtere
ochtend urine) verzameld waarbij de natriumexcretie met een model omge-
rekend werd naar die in 24-uurs urine.
In sommige onderzoeken worden in de laag-zout groep ook mensen geïn-
cludeerd die om bijzondere redenen weinig zout eten.15-16 In de laag-zout
groep kunnen derhalve ook mensen geïncludeerd zijn met hoge bloeddruk
die op doktersadvies minder zout gebruiken en bloeddrukverlagende medi-
catie gebruiken13, kwetsbare ouderen die geen trek hebben in eten, of obese
mensen die hun voedsel- en daarmee zoutinname (bewust of onbewust)
hebben onder gerapporteerd. Zij hebben allen een hoger risico op hart- en
vaatziekten.
Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten137
TrialsTrials naar het effect van zout op hart- en vaatziekten zijn schaars. In
de Trials of Hypertension Prevention (TOHP I en II) werden ruim 3000
Amerikanen met een bloeddruk van gemiddeld 127/85 mmHg en een
gebruikelijke zoutinname van circa 10 gram per dag gerandomiseerd naar
zoutbeperking of een controlebehandeling.18 In het onderzoek werd een
zoutreductie van 25 – 30% (2 – 2,5 gram/dag) bereikt, hetgeen resulteerde in
bloeddrukdalingen (systolisch/diastolisch) van 1,7/0,9 mmHg na 18 maan-
den in TOHP I en 1,2/0,7 mmHg na 36 maanden in TOHP II. In de groep die
minder zout had geconsumeerd werd 10 – 15 jaar nadat de interventie was
gestopt een 25 – 30% lagere incidentie van hart- en vaatziekten gevonden,
rekening houdend met mogelijk verstorende variabelen zoals leeftijd,
geslacht, ras en lichaamsgewicht.18
Een andere trial is uitgevoerd bij circa 2000 Taiwanese veteranen die woon-
achtig waren in verzorgingstehuizen. In twee tehuizen werd gedurende
2,5 jaar gekookt met een zout waarin de helft van het natrium vervangen
was door kalium, terwijl in drie andere tehuizen werd gekookt met gewoon
keukenzout. De sterfte aan hart- en vaatziekten was met 41% afgenomen
en de levensduur met circa een half jaar verlengd bij de mannen die het
natrium-kaliumzout hadden binnengekregen.18 Het is mogelijk dat niet
alleen de lagere natriuminname, maar ook de hogere kaliuminname van
invloed is geweest op de uitkomsten van dit onderzoek omdat kalium een
gunstig effect kan hebben op de bloeddruk.19
He en MacGregor vinden een relatief risico op hart- en vaatziekten door
zoutreductie bij mensen met en zonder verhoogde bloeddruk van 0,80 (95%
betrouwbaarheidsinterval 0,64-0,99) (figuur 7.3).21-22 De duur van follow-up
in deze studies lag tussen de 7 maanden en 11,5 jaar.22 In deze meta-analyse
is een hartfalentrial geëxcludeerd omdat de deelnemers naast zoutbeper-
king tevens een hoge dosis bloeddrukverlagende medicijnen en een sterke
vochtbeperking kregen. Deze trial is wel onderdeel van de meta-analyse van
de Cochrane Collaboration.21
Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten138
Figuur 7.3 Relatief risico op optreden van hart- en vaatziekten door zoutreductie22
Op basis van de beperkte beschikbare cijfers uit trials kan gesteld worden
dat zoutreductie kan leiden tot een 20% lagere kans op ziekte en sterfte aan
hart- en vaatziekten.
7.2.3 Zijn de effecten van zout bewezen?Samenvattend kan gesteld worden dat prospectief cohortonderzoek en
trials een ongunstig effect van zout op de bloeddruk laten zien, maar dat
het bewijs voor een effect van zoutreductie op hart- en vaatziekten geringer
is omdat er weinig trials zijn met langdurige zoutreductie en voldoende
klinische eindpunten. Het is de vraag of die onderzoeksgegevens ooit
beschikbaar komen omdat het lastig is het zout in de voeding van grote
groepen mensen over een lange periode (minimaal 5 jaar) te verlagen. De
wetenschappelijke onderbouwing van maatregelen op het gebied van
zoutreductie is daarom vooral gebaseerd op modelleringsstudies waarbij
het effect van zout op de bloeddruk (zie bijvoorbeeld He & MacGregor7)
wordt vertaald naar de reeds bekende effecten van bloeddruk op ziekte
en sterfte aan hart- en vaatziekten (zie bijvoorbeeld Lewington et al3). Zie
onderstaand de paragraaf Te behalen gezondheidswinst door lagere zoutin-
name met cijfers van de Nederlandse bevolking.
ZoutbeperkingOnderzoek
Aantal CVD’s
Totaalaantal
TOHP I TOHP IIMorganTONETotaal
17716
36130
321938
34322
1.615
Controle groep Relatief risico(95% BI)
3280
546
163
311935
33331
1.610
0·51 (0·29–0·91)0·88 (0·65–1·20)1·16 (0·39–3·45)0·80 (0·53–1·21)0·80 (0·64–0·99)
Ten gunste vanzoutbeperking
Ten gunste vancontrole groep
10·1 10
Relatief risico op HVZ(95% BI)
Aantal CVD’s
Totaalaantal
Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten139
7.3 Zout in de voeding
De functie van zout in het lichaamNatriumchloride (NaCl), in de volksmond (keuken)zout, bestaat voor 40%
uit natrium en 60% uit chloor. Om een hoeveelheid natrium om te rekenen
naar zout moet vermenigvuldigd worden met een factor 2,5. Het natrium
dat van nature in voedingsmiddelen voorkomt levert een dagelijkse inname
van circa 250 – 500 mg. Dit is voldoende voor het goed functioneren van
het lichaam.22 Alleen in bijzondere gevallen, bijvoorbeeld bij diarree, is een
hogere inname van zout nodig. Natrium speelt een belangrijke rol bij het
regelen van vochtbalans, de zuurgraad van het lichaam en de prikkelgelei-
ding in spiercellen. Stoornissen in de water- en zouthuishouding leiden tot
een hogere bloeddruk.23
Richtlijnen voor zoutinnameIn de Richtlijnen Goede Voeding 2015 wordt geadviseerd de keuken-
zoutinname tot maximaal 6 gram zout per dag te beperken.9 Daarbij
wordt opgemerkt dat een verdere verlaging van de zoutinname leidt
tot meer bloeddrukdaling en dus een grotere gezondheidswinst. De
Wereldgezondheidsorganisatie adviseert maximaal 5 gram/dag.24 Uit
modelleringsstudies is gebleken dat bij een verdere zoutreductie onder de 4
gram zout per dag de aanbeveling t.a.v. kalium niet gehaald kan worden en
de voeding niet volwaardig kan zijn.25
Uit de Voedsel Consumptie Peiling (VCP) 2007-2010 blijkt dat 85% van de
Nederlandse bevolking een totale zoutconsumptie heeft van boven de aan-
bevolen maximum van 6 gram zout.26
De zoutinname in NederlandOngeveer 90% van het natrium dat het lichaam binnenkomt via de voeding
wordt uitgescheiden in de urine.27 In 2015 heeft het RIVM bij 289 personen
van 19-70 jaar uit Doetinchem en omgeving een 24-uursurine monster ver-
zameld.28 Hieruit is een mediane zoutinname berekend, waarbij mannen en
hogere inname hadden dan vrouwen, namelijk 9,7 gram zout per dag voor
mannen en 7,4 gram zout voor vrouwen. Vergelijking met een zelfde onder-
zoek van het RIVM in 2006 laat zien dat de zoutinname nagenoeg gelijk
is gebleven. In het onderzoek in 2006 werd een gemiddelde zoutinname
berekend van 8,8 gram per dag, waarbij mannen 9,9 gram zout per dag aten
en vrouwen 8,1 gram zout.29
Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten140
Bij alle onderzoeken ging het om kleine steekproeven bij vrijwilligers,
waarbij zieke personen en personen met een lage sociaal-economische
status – die vaak een slechtere voeding hebben – ondervertegenwoordigd
waren. De gemiddelde inname van zout in Nederland zou in werkelijkheid
dus hoger kunnen liggen. Bovengenoemde studies laten geen duidelijke
veranderingen in zoutconsumptie over de afgelopen decennia zien, wat
bevestigd wordt in ander onderzoek waarin voedingen in de periode 1976-
2004 zijn geanalyseerd.
Bronnen van zoutIn 2007-2010 is door het RIVM een Voedselconsumptiepeiling (VCP) uitge-
voerd bij 3.819 kinderen en volwassenen in de leeftijd van 7-69 jaar waarbij
twee keer gegevens over een dagvoeding verzameld zijn met een 24-uurs-
voedingsnavraagmethode.26 Het gebruik van zout bij het koken en aan tafel
is niet nagevraagd. Zoals weergegeven in tabel 7.1 was meer dan de helft van
de dagelijkse zoutinname via voedingsmiddelen afkomstig uit brood (26%),
vleesproducten (15%) en kaas (10%). Andere grote bronnen waren hartige
sauzen, soepen, koek en snacks.
De warme maaltijd levert het meeste zout (36%), gevolgd door de lunch
(31%). De belangrijkste zoutbronnen bij de warme maaltijd zijn vleespro-
ducten en sauzen en bij het ontbijt en de lunch brood en kaas. Tussen de
maaltijden door zijn koekjes en gebak de belangrijkste bronnen van zout.
Het meeste zout wordt thuis gegeten (69%).
Ca. 80% van het zout is al aanwezig in gekochte voedingsmiddelen.9,26
20% van het zout toegevoegd tijdens het bereiden van maaltijden en aan
tafel. Individuen kunnen hun zoutinname alleen drastisch verlagen als ze
bewerkt voedsel en het eten buiten de deur vermijden.
In figuur 7.4 en in meer detail in bijlage 7.1 op www.hartstichting.nl/
rapporten is de bijdrage van voedingsmiddelengroepen aan de zoutcon-
sumptie weergegeven. De drie belangrijkste voedingsmiddelengroepen zijn
‘Granen en graanproducten’ (31%; 2,0 gram per dag) waaronder brood (26%),
‘Vlees en vleesproducten (18%; 1,3 gram per dag) waaronder vleesproducten
(15%) en ‘Zuivel’ (16%; 1,1 gram per dag) waarvan kaas (10%).
Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten141
Figuur 7.4 De procentuele bijdrage van voedingsmiddelengroepen* aan de zoutconsumptie van
Nederlanders van 7-69 jaar26
Bron VCP 2007-2010
*Zout toegevoegd bij de bereiding van gerechten is hierin niet meegenomen
Te behalen gezondheidswinst door milde zoutreductieZoals boven genoemd, berekenen de meeste modellen de te behalen
gezondheidswinst via twee stappen. Daarbij wordt eerst het effect van zout
op de bloeddruk geschat en vervolgens het effect van de bloeddrukverlaging
op coronaire hartziekten, beroerten en andere cardiovasculaire eindpunten.
Het RIVM heeft over een periode van 20 jaar berekend hoeveel nieuwe
gevallen van een hartinfarct, hartfalen en beroerte voorkomen kunnen
worden en in welke mate de sterfte zal dalen in de Nederlandse bevolking
als de zoutinname dagelijks met 2-3 gram zout verminderd wordt.30 Er wer-
den drie scenario’s voor zoutreductie opgesteld, te weten 50% minder zout
in industrieel geproduceerde voedingsmiddelen (2,3 gram zoutreductie),
vervanging van industrieel geproduceerde voedingsmiddelen door minst
zoute optie (3 gram zoutreductie) en iedereen op een maximum aanbevolen
zoutinname van 6 gram per dag (2,5 gram zoutreductie). De zoutreducties
in deze drie scenario’s leiden tot bloeddrukdalingen van 1,5 mmHg, 1,9
mmHg respectievelijk 1,6 mmHg. Het effect van deze bloeddrukdalingen
werd doorgerekend met het RIVM Chronische Ziekten Model waarbij uitge-
gaan werd van een gemiddelde zoutinname van 8,4 gram per dag en gemid-
delde systolische bloeddruk van 128,2 mmHg. Dit model houdt rekening
met concurrerende sterfte en samenhang tussen ziekte en sterfte. Uitgegaan
werd van een daling in incidentie van beroerte van 10,5% en coronaire hart-
ziekten van 7,9% indien 3 gram zout minder geconsumeerd zou worden.
Granen en graanproducten 31%
Vlees en vleesproducten 18%
Zuivel 16%
Sauzen 8%
Soepen 6%
Koek en gebak 5%
Groenten 3%
Snacks 2%
Overig 11%
Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten142
Bij een daling van 3 gram zout per dag en 2 mmHg lagere systolische
bloeddruk (tweede scenario) zullen naar verwachting in de komende 20
jaar 35.500 minder nieuwe hartinfarcten, 20.000 minder nieuwe gevallen
van hartfalen en 64.300 minder gevallen van beroerte voorkomen kunnen
worden en tot 30.400 minder sterfgevallen leiden (figuur 7.5 en bijlage 7.2).
Populair gezegd, jaarlijks krijgen 6.000 mensen geen hart- of vaatziekte en
sterven er 1.500 minder mensen indien de gehele Nederlandse bevolking
vanaf heden dagelijks 3 gram zout minder eet en de gemiddelde bloeddruk
2 mmHg lager zou zijn.
Figuur 7.5 Geschatte effect op het aantal nieuwe gevallen van hartinfarct, hartfalen en beroerte
en effect op het aantal sterfgevallen aan alle doodsoorzaken tezamen door verminde-
ring van zoutinname (3 scenario’s)* in een periode van 20 jaar bij Nederlandse
volwassenen30
*De 3 scenario’s:
50% minder zout in industrieel geproduceerde voedingsmiddelen
Vervanging van industrieel geproduceerde voedingsmiddelen door minst zoute optie
Iedereen op maximum aanbevolen zoutinname van 6 gram per dag
Al eerder zijn modelleringsstudies uitgevoerd waarbij buitenlandse model-
len geprojecteerd werden op de Nederlandse situatie.30
Aan
tal
0
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
60.000
70.000
80.000
sterfgevallenberoertenhartfalenhartinfarcten
50% minder zout minst zoute optie max 6 gram zout per dag
Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten143
7.4 Andere preventieve maatregelen
In de Amerikaanse JNC 7 richtlijn5 is het effect van leefstijlaanpassingen op
de systolische bloeddruk gekwantificeerd (tabel 7.1). Voor gewichtsreductie
en het DASH-voedingspatroon (voor omschrijving: zie tabel 7.1)6 werden
bloeddrukeffecten gevonden van respectievelijk 5 – 20 mmHg en 8 – 14
mmHg, vergelijkbaar met bloeddrukverlagende medicijnen. Voor een toe-
name in lichamelijke activiteit was de daling 4 – 9 mmHg en voor een lagere
alcoholinname 2 – 4 mmHg.
Het effect van preventieve maatregelen op populatieniveau hangt niet
alleen af van de grootte van het bloeddrukeffect, maar ook van de prevalen-
tie van de risicofactor in de populatie. Zo is de prevalentie van overmatig
alcoholgebruik beduidend lager dan de prevalentie van een te hoge zoutin-
name. Bij gelijke effecten op de bloeddruk zullen maatregelen op gebied
van alcoholreductie daarom minder gevallen van hart- en vaatziekten
voorkomen dan maatregelen op het gebied van zoutreductie. In een verge-
lijkend onderzoek van 5 westerse landen (waaronder Nederland) is naast het
effect op de bloeddruk ook de prevalentie van de risicofactor in de populatie
meegenomen. In dit onderzoek nam zout de tweede plaats in na overge-
wicht voor wat betreft de bijdrage aan hypertensie.32 Andere factoren die in
dit onderzoek waren meegenomen waren lichamelijke inactiviteit, alcohol-
gebruik, koffiegebruik en een inadequate inname van kalium (‹ 3,5 g/d) en
calcium (‹500 mg/d). De bijdrage van deze factoren aan de prevalentie van
hypertensie in Nederland was minder groot dan voor zout. In dit onderzoek
is enkel een rangschikking van risicofactoren gemaakt voor hypertensie en
niet voor de incidentie van hart- en vaatziekten.
Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten144
Tabel 7.1 Leefstijlmaatregelen voor de behandeling en preventie van hypertensie5
Effect van diverse voedingsstrategieën om zout inname te verlagenRecent is op basis van literatuuronderzoek beschreven wat het effect van
diverse maatregelen is op de zoutinname op bevolkingsniveau (tabel
7.2).34 Interventies die meerdere componenten omvatten zoals de
combinatie productherformulering, vermelding voedingswaarde-
informatie en een mediacampagne, doen naar verwachting de grootste
zoutreducties behalen.
Leefstijlverandering Aanbeveling Verwachte effect op
systolische bloeddruk
Gewichtsreductie Behoud van (of terugkeer naar) een normaal lichaams-
gewicht (body mass index van 18,5 – 24,9 kg/m2)
5 – 20 mmHga
Zoutreductie Inname van minder dan 6 gram per dag 2 – 8 mmHg
Lichamelijke activiteit Regelmatige aërobe activiteit, zoals stevig wandelen
(>30 minuten per dag op de meeste dagen van de week)
4 – 9 mmHg
Alcoholgebruik Mannen: maximaal 2 consumpties per dag
Vrouwen en personen met een laag gewicht:
maximaal 1 consumptie per dag
2 – 4 mmHg
DASH-voedingspatroon Voedingspatroon rijk aan groente, fruit en magere
zuivel, met een verlaagd gehalte aan verzadigd en
totaal vet
8 – 14 mmHg
a Uit een meta-analyse van 25 trials33 bleek een bloeddrukdaling van ongeveer 1 mmHg per kilogram
gewichtsverlies
Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten145
Tabel 7.2 Dagelijkse vermindering in zoutinname door diverse maatregelen op bevolkingsniveau34
7.5 Initiatieven ten aanzien van zoutreductie in Nederland
De inname van zout in Nederland is hoog in vergelijking met de aanbeve-
ling, zo’n 80% is afkomstig van industrieel bereide voedingsmiddelen.9,26
Om van een gemiddelde dagelijkse zoutinname van 9 gram naar 6 gram te
komen moet het zout in voedingsmiddelen met minstens 30-40% worden
gereduceerd. Verschillende partijen spelen hierbij een belangrijke rol, waar-
onder de overheid, het bedrijfsleven, Voedingscentrum, NGO’s waaronder
de Hartstichting en Nierstichting en consumentenorganisaties.
Rol van de overheidJanuari 2014 heeft het ministerie van VWS het Akkoord Product
Herformulering gesloten met de levensmiddelenindustrie (FNLI), het
Centraal Bureau Levensmiddelen Handel (CBL), Koninklijke Horeca
Nederland (KHN) en de Vereniging Nederlandse Cateringorganisaties
(Veneca). De ambitie is dat het zoutgehalte in het productaanbod vermin-
derd wordt, zodat het voor de consument die eet volgens de richtlijnen
goede voeding makkelijker wordt om maximaal 6 gram zout per dag te
consumeren in 2020.35 De Wetenschappelijk Adviescommissie (WAC), die de
voorstellen van de voedingsmiddelenindustrie per productcategorie beoor-
deelt, heeft deze tot nu toe beoordeeld als weinig ambitieus.35
De voedingsmiddelenmarkt kent een internationaal karakter en buiten-
landse producenten zetten hun producten af op de Nederlandse markt en
vice versa. Tijdens het Nederlandse EU-voorzitterschap in de eerste helft
van 2016 was het een speerpunt van de Minister van VWS om te komen tot
gelijke eisen aan de samenstelling van binnen- en buitenlandse voedings-
Maatregel Daling in zoutinname per dag
Verplichte herformulering van voedingsmiddelen -1,5 gram
Vrijwillige herformulering van voedingsmiddelen -0,8 gram
Interventies op scholen -0,7 gram
Kort voedingsadvies -0,6 gram
Langdurig voedingsadvies onder optimale omstandigheden -2,0 gram
Voedingswaarde aanduiding op verpakkingen van levensmiddelen -0,4 gram
Belasting op zoutrijke voedingsmiddelen (tax) -0,3 gram
Massamediale campagnes -0,1 gram
Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten146
middelen. Met de in juni 2016 aangenomen Raadsconclusies over verbe-
tering van de samenstelling van voedingsmiddelen, is de gezamenlijke
inzet van alle 28 EU-lidstaten om bewerkte voedingsmiddelen gezonder te
maken in gang gezet. Eind 2017 moet elke lidstaat een plan voor product-
verbetering hebben.36
Daarnaast betreffen de activiteiten van de Nederlandse overheid op het
gebied van zout de informatievoorziening via het Voedingscentrum, het
monitoren van de zoutinname en –excretie in de bevolking (projecten van
het RIVM38) en het monitoren van het zoutgehalte in levensmiddelen door
de Nederlandse Voedsel- en Waren Autoriteit (NVWA)39-40.
De rol van het bedrijfslevenDe Federatie Nederlandse Levensmiddelen Industrie(FNLI) heeft in 2007 de
Task Force Zout in levensmiddelen opgericht37 en in 2014 zich gecommitteerd
aan het Akkoord Product Herformulering.35 In opdracht van de overheid
heeft de Nederlandse Voedsel- en Waren Autoriteit (NVWA) vanaf 2009
jaarlijks het zoutgehalte van bijna 1000 levensmiddelen geanalyseerd bin-
nen 10 productgroepen, met laatste metingen medio 2016.38 Wanneer de
monitoringsgegevens van alle producten over de jaren worden vergeleken
is het mediane keukenzoutgehalte (n=960) gedaald van 1,20% in 2011 naar
1,08% in 2016 (n=875), een afname van 10%. Tussen 2012 en 2015 bleef de
reductie in zout ten opzichte van 2011 steken op 6-7%. Er is grote variatie in
zoutgehaltes van producten binnen dezelfde productgroep.
In de productgroepen brood (wetgeving), chips & zoutjes, groentencon-
serven, kaas en kant- en klaarmaaltijden is een daling van meer dan 10%
zoutreductie in 2016 ten opzichte van 2011 waarneembaar. De dalingen in
zoutgehaltes in producten van bedrijven die deelnemen aan het Akkoord
zijn het grootst.40
Enkele producten vormen een gunstige uitzondering, waaronder brood. Op
initiatief van de bakkerijsector is in 2009 het zoutgehalte in brood verlaagd
van maximaal 2,5% naar 2,1% op basis van droge stof (komt overeen met
1,8% op meelbasis). Een tweede stap is gezet in 2012 waarbij het zoutgehalte
verder is verlaagd naar 1,8% op droge stof (komt overeen met 1,5% op meel-
basis) in 2012, waarbij de uiteindelijke hoeveelheid zout in een boterham
zal uitkomen op ruim 0,3 gram. Dit is op voordracht van de Minister van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport vastgelegd in het Warenwetbesluit Meel
en brood.
Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten147
ConsumentenvoorlichtingHet Voedingscentrum, de Hartstichting en Nierstichting informeren
consumenten via hun websites en brochures. Het Voedingscentrum biedt
met de Eetmeter (app of website) de mogelijkheid om het zoutgehalte in
een dagvoeding te berekenen en heeft een receptensite waarbij recepten
met weinig zout geselecteerd kunnen worden. De Nierstichting heeft een
Zoutboek voor diëtisten en andere zorgverleners, een online Zoutmeter
en Kruidenwijzer. De Hartstichting geeft de brochure Hoge bloeddruk
uit, alsmede de zoutwijzer met het gehalte aan zout van een groot aantal
producten. Ook de Consumentbond informeert de consument, in het bij-
zonder over metingen van zoutgehaltes in diverse voedingsmiddelen. Uit
deze metingen blijkt ook dat er een grote spreiding in zoutgehaltes tussen
producten binnen een productgroep bestaat.
Anno 2017 trekken de Consumentenbond, Hartstichting, Nierstichting en
Nederlandse Vereniging voor Hypertensie gezamenlijk op ter verlaging
van het zoutgehalte in levensmiddelen en naleven van het Akkoord
Productherformulering. Zij vinden dat zoutverlaging intensiever aan-
gepakt moet worden en in een groter tempo om de doelstelling van het
Akkoord Product Herformulering te kunnen bereiken.
Conclusie
De zoutconsumptie in Nederland blijft door de jaren heen onverminderd
hoog. Productherformulering is cruciaal om de huidige consumptie van
8,5 gram zout per dag te kunnen verlagen naar een inname onder de
6 gram zout per dag. Hoewel de levensmiddelenindustrie en retailers
diverse inspanningen verrichten om het zoutgehalte in voedingsmid-
delen te verlagen, is meer actie gewenst om de doelen van het Akkoord
Productherformulering in 2020 te kunnen behalen.
Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten148
Gebruikte literatuur
1. World Health Organization. A global brief on hypertension: silent killer, global public
health crisis. World Health Day 2013. Report, 1-39. 2013. Geneva, Switzerland,
World Health Organization.
2. Blokstra A, van Dis I, Verschuren WMM. Prevalentie en trends van cholesterol,
bloeddruk en gewicht in de Nederlandse bevolking. In: Koopman C, van Dis I,
Visseren FLJ, Vaartjes I, Bots ML. Hart- en vaatziekten in Nederland 2012, cijfers
over risicofactoren, ziekte en sterfte. Den Haag: Hartstichting, 2012.
3. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Prospective Studies
Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality:
a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies.
Lancet 2002;360:1903-1913.
4. van Dis I, Geleijnse JM, Boer JM, Kromhout D, Boshuizen H, Grobbee DE, van der
Schouw YT, Verschuren WM. Effect of including nonfatal events in cardiovascular
risk estimation, illustrated with data from The Netherlands. EJPC 2014;21:377-83.
5. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al;
National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; National High Blood
Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the
Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560-2572. (www.nhlbi.
nih.gov/guidelines/hypertension/index.htm).
6. Sacks FM, Svetkey LR, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, et al. Effects on
blood pressure of reduced dietary sodium and the dietary approaches to stop hyper-
tension (DASH) diet. N Engl J Med 2001;344:3–10.
7. He FJ, MacGregor GA. Effect of longer term modest salt reduction on blood pressure:
Cochrane systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ 2013;346:
1-15.
8. He FJ, Burnier M, MacGregor GA. Nutrition in cardiovascular disease: salt in hyper-
tension and heart failure. Eur H J 2011;32:3073-80.
9. Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding 2015. Nr. 2015/24. Den Haag 2015. /
Achtergronddocument Natrium.
10. Gijsbers L, Dower JL, Mensink M, Siebelink E, Bakker SJL, Geleijnse JM. Effects of
sodium and potassium supplementaton on blood pressure and arterial stiffness: a fully
controlled dietary intervention study. J Hum Hyp 2015, 29:592-8.
11. Strazzullo P, D'Elia L, Kandala NB, Cappuccio FP. Salt intake, stroke, and cardiovascu-
lar disease: meta-analysis of prospective studies. BMJ 2009;339:b4567.
12. Olde Engberink RHG, van den Hoek TC, van Noordenne ND, van den Born BJH,
Peters-Sengers H, Vogt L. Use of a single baseline versus multi-year 24-hour urine
collections for estimation of long-term sodium intake and associated cardiovascular
and renal risk. Circulation June 27 2017.
13. Pfister R, Michels G, Sharp SJ et al. Estimated urinary sodium excretion and risk of
heart failure in men and women in the EPIC-Norfolk study. Eur J Heart Fail 2014
16:394-402.
Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten149
14. Lamelas PM, Mente A, Diaz R, et al. Association of urinary sodium excretion with
blood pressure and cardiovascular events in 17,033 Latin Americans. Am J Hypertens
2016;29: 796-805.
15. Mente A, O’Donnell M, Rangarajan S, et al. Associations of urinary sodium excretion
with cardiovascular events in individuals with and without hypertension: a pooled
analysis of data from four studies. Lancet 2016;388:465-75.
16. O’Donnell MJ, Uusuf S, Mente A et al. Urinary sodium and potassium excretion and
risk of cardiovasculir events. JAMA 2011;306:2229-38.
17. Ekinci EI, Clarke S, Thomas MC, et al. Dietary salt intake and mortality in patients
with type 2 diabetes. Diabetes Care 2011;34:703-9.
18. Cook NR, Cutler JA, Obarzanek E, Buring JE, Rexrode KM, Kumanyika SK, et al.
Long term effects of dietary sodium reduction on cardiovascular disease outcomes:
observational follow-up of the trials of hypertension prevention (TOHP). BMJ 2007
28;334:885-888.
19. Chang HY, Hu YW, Yue CS, Wen YW, Yeh WT, Hsu LS, et al. Effect of potassium-
enriched salt on cardiovascular mortality and medical expenses of elderly men. Am J
Clin Nutr 2006;83:1289–1296.
20. Geleijnse JM, Kok FJ, Grobbee DE. Blood pressure response to changes in sodium and
potassium intake: a metaregression analysis of randomised trials. J Hum Hypertens
2003;17:471-480.
21. Taylor RS, Ashton KE, Moxham T, Hooper L, Ebrahim S. Reduced dietary salt for the
prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2011:CD009217.
22. He F. MacGregor GA. Salt reduction lowers cardiovascular risk: meta-analysis of
outcome trials. Comment. Lancet 2011;378:380-2.
23. National Academy of Sciences. Institute of Medicine. Food and Nutrition Board.
Dietary Reference Intakes for water, potassium, sodium, chloride, and sulfate. The
National Academies Press, Washington, DC, 2004.
24. WHO. Guideline: Sodium intake for adults and children. Geneva, World Health
Organization (WHO), 2012. www.who.int/mediacentre/news/notes/2013/
salt_potassium_20130131/en/
25. Maillot M, Monsivais P, Drewnowski A. Food pattern modelling show that the 2010
Dietary Guidelines for sodium and potassium cannot be met simultaneously. Nutr Res
2013;33:188-194.
26. van Rossum CTM, Buurma-Rethans EJM, Fransen HP, Verkaik-Kloosterman J,
Hendriksen MAH. Zoutconsumptie van kinderen en volwassenen in Nederland.
Resultaten uit de Voedselconsumptiepeiling 2007-2010. RIVM rapport
350050007/2012.
27. Cogswell ME. Maalouf,J, Elliott P, Loria M, Patel S en Bowman BA. Use of Urine
Biomarkers to Assess Sodium Intake: Challenges and Opportunities. Ann Rev Nutr
2015:35:349-87.
28. Hendriksen M. et al. Zout-, jodium- en kaliuminname 2015.
Voedingsstatusonderzoek bij volwassenen uit Doetinchem. RIVM Briefrapport
2016-0081.
29. Van den Hooven C, Fransen H, Jansen E, Ocké M. 24-uurs urine-excretie van
natrium. Voedingsstatusonderzoek bij volwassen Nederlanders. RIVM briefrapport
350050004. Bilthoven, 2007.
Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten150
30. Hendriksen MAH, Hoogenveen RT, Hoekstra J, Geleijnse JM, Boshuizen HC, van
Raaij JMA. Potential impact of salt reduction in processed foods on health. Am J Clin
Nutr 2014;99;446-53.
31. Hendriksen MAH, Modelling approches. PlosOne.
32. Geleijnse JM, Kok FJ, Grobbee DE. Impact of dietary and lifestyle factors on
the prevalence of hypertension in Western populations. Eur J Public Health
2004;14:235-239.
33. Neter JE, Stam BE, Kok FJ, Grobbee DE, Geleijnse JM. Influence of weight reduction
on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension
2003;42:878-384.
34. Hyseni L, Elliot-Green A, Lloyd-Williams F, Kypridemos C, O'Flaherty M, McGill
R, Orton L, Bromley H, Cappuccio FP, Capewell S. Systematic review of dietary salt
reduction policies: Evidence for an effectiveness hierarchy? PlosOne 18 mei 2017
35. www.akkoordverbeteringproductsamenstelling.nl/.
36. www.consilium.europa.eu/en/press/press-releases/2016/06/17-epsco-
conclusions-food-product-improvement/.
37. www.fnli.nl/taskforce-zout/actieplan.html.
38. Milder IEJ, Brants HAM, Toxopeus IB, Westenbrink S, Temme EHM. Vergelijking van
zout-, verzadigd vet- en suikergehalten in voedingsmiddelen tussen 2011 en 2016.
RIVM Herformuleringsmonitor 2016. RIVM Briefrapport 2017-0011.
39. NVWA. Monitoring van het gehalte aan keukenzout in diverse levensmiddelen 2016
Publicatiedatum 6 april 2017.
40. NVWA. Monitoring van het keukenzout- en verzadigd vetgehalte in levensmiddelen
waarvoor afspraken zijn gemaakt in het Akkoord Verbetering Productsamenstelling
2016 Publicatiedatum 6 april 2017.
Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten151
Bijlage 7.1
De gemiddelde bijdrage van voedingsmiddelengroepen* (gemiddeld % en gram per dag) aan de zoutcon-
sumptie van Nederlanders van 7-69 jaar (VCP 2007-2010)26
*Zout toegevoegd bij de bereiding van gerechten is hierin niet meegenomen
Gemiddelde bijdrage aan Gemiddelde bijdrage aan
totale zoutconsumptie totale zoutconsumptie
(%) (gram per dag)
Granen en graanproducten 31 2
Waarvan brood 26 1,7
Waarvan zoutjes, toast 3 0,2
Vlees en vleesproducten 18 1,3
Waarvan vers vlees 3 0,2
Waarvan vleesproducten 15 1,1
Zuivel 16 1,1
Waarvan kaas 10 0,7
Sauzen 8 0,6
Waarvan hartige sauzen 7 0,4
Soepen 6 0,5
Koek, gebak, puddingen 5 0,2
Groenten 3 0,2
Snacks 2 0,2
Overig 11 0,7
Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten152
Bijlage 7.2
Effect op het aantal nieuwe gevallen van hartinfarct, hartfalen en beroerte en effect op het aantal sterfge-
vallen aan alle doodsoorzaken tezamen door vermindering van zoutinname (3 scenario’s) in een periode
van 20 jaar bij Nederlandse volwassenen30
Reductie in aantal nieuwe gevallen
van hart- en vaatziekten in 20 jaar
Reductie in
aantal sterfge-
vallen aan alle
doodsoorzaken
tezamen in
20 jaar
Scenario’s Minder
zout
gr/d
Bloeddruk
daling
mmHg
hartinfarct hartfalen beroerte uitgestelde
sterfte
Uitgangswaarden 8,4 128,2 667.600 902.900 896.500 3.423.000
50% minder zout
in industrieel
geproduceerde
voedingsmiddelen
-2,3 -1,5 29.200
(4.4%)
16.600
(1,8%)
53.400
(6%)
25.150
(0,7%)
Vervanging van indus-
trieel geproduceerde
voedingsmiddelen door
minst zoute optie
-3,0 -1,9 35.500
(5,3%)
20.000
(2,2%)
64.300
(7.2%)
30,400
(0,9%)
Iedereen op maximum
aanbevolen zoutinname
van 6 gram per dag
-2,5 -1,6 31.800
(4,8%)
15.300
(1,7%)
51.900
(5,8%)
25,300
(0,7%)