7. urgencias psiquiatricas
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URGENCIAS URGENCIAS PSIQUIÁTRICASPSIQUIÁTRICAS
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Urgencias psiquiátricas
• Corresponden entre el 3% y 12% de las consultas en el servicio de urgencia.
• Son consultas por cualquier desorden emocional y que requieren de una intervención rápida.
• Por lo general son atendidas por médicos no psiquiatras en unidades de emergencia.
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Definición
• Una urgencia psiquiátrica es cualquier perturbación del pensamiento, sentimiento o accionar para la que se necesita una intervención terapéutica especializada e inmediata.
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Trastornos más frecuentes en Urgencia
• Trastornos ansiosos: -Trastorno de adaptación del estado de ánimo
ansioso (o trastorno reactivo) -Trastorno de angustia generalizada -Trastorno de pánico -Trastorno por estrés traumático.
• Paciente agitado o violento• Psicosis agudas• Trastornos por somatización: hipocondría• Intento de suicidio: manipulador, genuino
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Evaluación del paciente psiquiatrico en Urgencia• Incluye: la anamnesis, examen mental,
físico y neurológico, y en algunos casos, pruebas de laboratorio.
• Permite evaluar el estado psicológico, las situaciones psicosociales desencadenantes y los aspectos biológicos.
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TRASTORNOS ANSIOSOS
• El paciente con estado de angustia generalmente consulta por alguna manifestación somática, como dolor al pecho o disnea.
• Pueden transformarse en usuarios frecuentes, y volver a consultar una y otra vez, ya que creen padecer de alguna enfermedad somática.
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• La angustia puede formar parte de distintos cuadros clínicos y tener diferentes formas de presentación.
• Puede manifestarse de forma crónica, con períodos de agudización o como un cuadro agudo.
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Sintomas generales
• Expectación ansiosa: sensación de que algo malo va a ocurrir.
• Tensión motora: temblor, contracturas, fácil fatigabilidad.
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Sintomas generales
• Sintomas de hiperactividad vegetativa:• Dificultad respiratoria o sensación de
ahogo.• Palpitaciones y taquicardia.• Sudoración, manos frías y húmedas.• Boca seca, mareos.• Náuseas, diarrea o dolor abdominal.• Micción frecuente.• Sensación de “nudo en la garganta”
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Cuadros clínicos más frecuentes
• Trastorno de adaptación con estado de ánimo ansioso o trastorno reactivo.
• Trastorno de angustia generalizada.• Trastorno de pánico.• Trastorno por estrés traumático.
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Manejo de urgencia
• Anamnesis.• Descartar posibles causas médicas,
relizando un diagnóstico diferencial (hipertiroidismo, intox. con psicotrópicos, enf. coronaria, etc)
• Tratamiento: orientado a reducir rápidamente el nivel de ansiedad, con médidas no farmacológicas y farmacológicas.
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Tratamiento
• No farmacológico:• Contención emocional y seguridad.• Técnicas de relajación.
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Tratamiento
• Farmacológico:• Administrar medicamentos ansiolíticos
como:• Benzodiazepinas: Lorazepam vía EV o
Alprazolam VO• Neurolépticos: Clorpromazina.• Derivación a Psiquiatría.
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PACIENTE AGITADO O VIOLENTO
• La atención a un paciente agitado es una situación difícil, que genera temor e incertidumbre, asociado a rabia en el equipo de salud.
• La familia, por su parte, está atemorizada y presiona para una rápida hospitalización.
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• Todo lo anterior genera un desbarajuste y hace difícil proceder eficientemente, causando un ambiente confuso y agitado, que agrava la situación.
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• La evaluación de un paciente violento debe ser realizada en una sala preparada, dentro de lo posible, que sea pequeña, con camilla fija y libre de objetos que puedan ser usados como armas.
• Debe estar tener fácil acceso a la puerta y contar con un timbre de llamada.
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• En la evaluación se debe incluir un tercero, puede ser un familiar o el acompañante del paciente, sólo cuando éste ejerce un efecto tranquilizador en el paciente.
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• Indicadores de violencia inminente:• El hablar amenazante.• La hiperactividad manifestada en el
caminar de un lado a otro.• La elevada tensión muscular.• El golpeteo de muebles.• La conducta de amenaza.
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• Tener en cuenta que tienen mayor riesgo de conducta violenta los pacientes:
• De sexo masculino.• Jóvenes.• De medios socioeconómicos bajas.• Escasa escolaridad.• Marginados socialmente.
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Tratamiento
• La intervención verbal debe intentar persuadir al paciente, para que permita que se le administre un tranquilizante.
• No agredir al paciente ni verbal ni físicamente, evitar insultos o amenazas y actitudes de provocación.
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• Contención física, cuando el paciente ha agredido o muestra violencia inminente.
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Tratamiento
• Farmacológico:• Neurolépticos sedantes: Clorpromazina
o Haloperidol vía IM.• Complementar con Benzodiazepinas:
Lorazepam o Diazepam vía EV o IM, dependiendo del grado de violencia del paciente.
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• Una vez controlada la emergencia tiene que ser evaluado por un especialista, para determinar el origen del trastorno y dar tratamiento definitivo para mantener bajo control.
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PSICOSIS AGUDA
• Síndrome clínico que puede ser causado por distintos trastornos.
• Sus etiologías específica son :• Los trastornos psiquiátricos mayores,
como la esquizofrenia o la psicosis afectiva en su fase maníaca.
• Las psicosis inducidas por drogas.• Enfermedades médicas que pueden
imitar trastornos psiquiátricos mayores.
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• Son urgencias que requieren intervención médica urgente.
• El paciente no tiene conciencia de su enfermedad y la alteración del juicio puede ocasionar conducta violentas e incluso, suicidio.
• El paciente es traído por familiares o por la policía, por su conducta desajustada.
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Signos y síntomas
• Se desarrollan rápidamente, en días o semanas, e incluyen:
• Alt. del pensamiento: ideas delirantes, persecutorias o místicas.
• Alt. de sensopercepciones: alucinaciones visuales, auditivas, cenestésicas y olfativas.
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Signos y síntomas
• Alt. conductuales: inquietud psicomotora, insomnio, inapetencia, negación a comer por ideas delirantes de ser envenenado o conductas extravagantes o agresivas.
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Diagnóstico
• El médico debe realizar un diagnóstico diferencial de distintas patologías:
• Psicosis breve reactiva (leve)• Esquizofrenia• Trastorno maníaco• Psicosis tóxico-orgánicas o psicosis
endógenas.
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Tratamiento
• Se basa en reconocer la etiología del trastorno y tratarlo de acuerdo a ello.
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TRASTORNO POR SOMATIZACIÓN
• En los servicios de urgencia, a menudo consultan pacientes por quejas somáticas, sin que se pesquise en ellos una causa médica o fisiológica.
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• La dificultad en el manejo, reside en la probabilidad de un diagnóstico erróneo, omitiendo un cuadro orgánico potencialmente grave.
• Por esto, toda queja somática, aunque impresione como “funcional”, debe ser explorada cuidadosamente.
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• En estos pacientes debe descartarse:
• Presencia de trastornos angustiosos• Trastornos depresivos• Psicosis• Una enfermedad orgánica.
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TRASTORNO CONVERSIVO
• Se caracteriza por pérdida de la función motora, sensorial o sensitiva de un órgano o sector del cuerpo, sin la lesión orgánica correspondiente, que explique el síntoma.
• Generalmente imita trastornos neurológicos, como parálisis, ceguera, convulsiones, alt. de la marcha, afonía, parestesias, disfagias, etc.
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• A menudo, la instalación es brusca y se relaciona con un conflicto específico o una crisis emocional.
• Es más frecuente en mujeres.• Muchas veces hay antecedentes de
síntomas conversivos previos.• A veces s e acompaña de conducta
histriónica, con exacerbación del síntoma, al sentirse observado.
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Tratamiento
• Reducción del síntoma, se basa en la sugestión, se pueden usar placebos.
• Si hay signos de descontrol emocional, se puede usar benzodiazepinas VO, para disminuir la ansiedad.
• Realizar intervención en crisis.• Manejo familiar.
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TRASTORNO POR SOMATIZACIÓN
• Se caracteriza por la presencia de síntomas somáticos sin hallazgo orgánico que los explique, ligados a factores psicológicos, bajo control inconciente y de especial predominio en mujeres.
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• Tienen historia de policonsultantes en distintos servicios y por distintas sintomatologías.
• Las quejas somáticas pueden abarcar distintos aparatos y sistemas, como el gastrointestinal, cardiovascular, respiratorio, reumatológico, genitourinario, algias de diverso tipo, etc.
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• El manejo en el servicio de urgencia consiste en establecer el diagnóstico, explicar al paciente que su síntoma no significa enfermedad física y remitirlo a un médico de cabecera o a un consultorio periférico.
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HIPOCONDRÍA
• Los pacientes interpretan erróneamente las sensaciones corporales como síntomas de enfermedad.
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• Por intenso temor a padecer enfermedades, sufren de ansiedad y a menudo, solicitan exámenes que les aseguren no tener una enfermedad determinada.
• Los pacientes tienen miedo exagerado a la muerte.
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• Se presenta con igual frecuencia en hombres que en mujeres.
• Es un trastorno crónico.• Acuden al SUrg. buscando la seguridad
del exámen médico y de no estar gravemente enfermos.
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• Lo más efectivo es que el médico examine al paciente y le dé explicaciones precisas de que se encuentra en buenas condiciones.
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• Puede ser útil el uso de ansiolíticos.• Hay que derivar a un médico tratante,
para prevenir sucesivas consultas al Servicio de Urgencia.
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INTENTO DE SUICIDIO
• El intento de autoeliminación, es una de las situaciones más críticas en la psiquiatría de urgencia.
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• El manejo de estos pacientes se complica, por los sentimientos de rechazo que a menudo producen en el equipo de salud, sobre todo aquellos pacientes con múltiples intentos suicidas.
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Factores de riesgo
• Edad: los intentos son ´más frecuentes en jóvenes, pero los suicidios son más frecuentes en la tercera edad.
• Sexo: mujeres intentan 3 veces más que los hombres, pero los hombres lo consuman 2 a 3 veces más que las mujeres.
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Factores de riesgo
• Factores sociales: más frecuentes en solteros, viudos y separados. Más frecuente en la ciudad.
• Presencia de patología psiquiátrica asociada.
• Intentos y amenazas previos.• Historia familiar.• Enfermedades médicas terminales.
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Clasificación• Existen dos tipos de intento de
suicidio:
• Intento de suicidio manipulador
• Intento de suicidio genuino
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Tratamiento• Va a depender de distintas situaciones
clínicas:• Paciente sobreviviente de un intento
suicida.• Paciente que consulta por ideas
suicidas.• Paciente que niega tales ideas, pero que
la familia revela un alto potencial suicida.
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• Se envía al paciente a su casa, con control ambulatorio con psiquiatra:
• Bajo riesgo suicida• Intento de suicidio manipulador• Contención familiar o persona
responsable• Bajo riesgo médico, por medio suicida
de nula letalidad.
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• Ingreso a un hospital general:• Paciente médicamente inestable, por
medio suicida de alta letalidad. Debe solicitarse una evaluación por psiquiatra.
• Paciente con alto riesgo suicida e imposibilidad de ingreso a un servicio de psiquiatría.
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• Ingreso a un servicio de psiquiatría:
• Una vez estabilizado el paciente desde el punto de vista médico.
• Alto riesgo suicida.• Intenso deseo de morir.• Pacientes con depresión mayor o
esquizofrenia.
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• El tratamiento de los intentos de suicidios, también va a depender del daño que intentaron ocasionarse:
• Corte de venas
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• Intoxicación medicamentosa
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• Resolviendo estos problemas, luego debe ser derivado a un psiquiatra.
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FIN