7. Szívrhythmus-zavarok

Írta: Csóka Mária

Fogalomgyűjtemény

Haemodinamika: a vér áramlásával foglalkozó tanSupraventricularis: kamra feletti, pl. tachycardiaAtrium: pitvarVentriculum: kamraAtrio-ventricularis: pitvar-kamraiVentricularis: kamrai, pl. extrasystoliaNodalis: az atrioventricularis csomóhoz tartozóMorhpologia: alaktanFibrosus: rostosFasciculus: köteg, nyaláb, izom- és idegrostok által alkotott kötegAnulus: gyűrűExcesszív: túlzó, mértéktelenParoxysmalis tachycardia: rohamokban jelentkező szapora szívműködésExcitatio: izgalom, izgatottságPacemaker: 1. elektromos stimulátor, ütemszabályozó készülék, 2. a szív ingerképző rendszerének azon része, amely a szívizmot képes összehúzódásra késztetni, pl. sinus csomó, AV-csomó, His-kötegAdekvát: megfelelő, egyenértékű, a behatásnak megfelelő Retrográd: visszafelé haladóRe-entry mechanizmus: körbefutú ingerületCompressio: nyomásSensibilitas: érzékenység, fogékonyság

7.1. A szívrhythmus-zavarok klinikai jellemzői

A szív ingerképző és ingerületvezető szisztémájának elemei olyan automatikus, ún. „self-excitatory” sejtek, amelyek pacemaker-tulajdonságokkal rendelkeznek, vagyis ingereket tudnak képezni.

Az ingerképző és az ingerületvezető rendszer részei: Sinus csomó (Keith-Flack-csomó) szabályosan 60-100 impulzust képez, Atrio-ventricularis csomó (Aschoff-Tawara-csomó) 40-60 impulzust képez, His-köteg 15-40 impulzust képez, Tawara-szárak, Purkinje rostok.

A normális és kóros ingerképzés és ingerületvezetés a szív anyagcseréjével áll szoros összefüggésben. 7.1.1. Definíció:

A cardialis és extracardialis organikus és funkcionális zavarok által létrejött kóros elektromos szívműködést rhythmus-zavarnak nevezzük. A szív rhythmus-zavarai ingerképzési és ingerületvezetési zavarokra oszthatók.

Az arrhythmiák rendszerezése 1. Ingerképzési zavarok

Az ingerképzési zavarok csoportosíthatók a tünet megjelenési formája szerint: Ritmusos szapora szívműködés→ tachycardia A normálisnál lassúbb ritmus→ bradycardia Az egyes szívciklusok nem egyenlő időközönként követik egymást→ arrhythmia

Az ingerképzési zavarokat kórtani szempontból feloszthatjuk az alapján is, hogy az inger az

Anulus fibrosus feletti területről (supraventricularis), vagy a Kamrákból (ventricularis) indul ki.

Az ingerképzési zavarok felosztása

Supraventricularis ingerképzési zavarok: Sinusbradycardia Sinustachycardia Sinusarrhythmia Sick sinus syndroma (SSS) Pitvari extrasystolia Paroxysmalis supraventricularis tachycardia (PSVT) Pitvari flutter (lebegés) Pitvarfibrillatio (remegés)

Ventricularis ingerképzési zavarok:1. Kamrai extrasystolia2. Kamrai tachycardia3. Kamrai flutter4. Kamrafibrillatio

2. Ingerületvezetési zavarok

Az ingerületvezetési zavarok lehetnek: A sinus csomó és a pitvarok között Az atrio-ventricularis-csomón belül, valamint a Kamrában levő ingerületvezető kötegek valamelyikében.

Az ingerületvezetési zavarok felosztása: Sinuatrialis block Atrio-ventricularis block: I. II. III. fokú AV-block Adams-Stokes syndroma Intraventricularis vezetési zavarok: bal és jobb Tawaraszár-block

7.1.2. Etiológia:

coronariasclerosis myocardialis infarctus

cardialis decompensatio lázas állapototok vitiumok myocarditis traumás szívsérülés hyperthyreosis más hyper- és hypofunctiós kórképek hypokalaemia, hyperkalaemia, hypocalcaemia idegrendszer funkcionális működészavarai, pl. sinus-caroticus-syndroma neurosisok anyagcsere-zavarok: pH-eltolódások, uraemia, elektrolit-eltolódások, diabetes gyógyszerallergia, gyógyszer-intoxicatio (pl. digitalis-intoxicatio) nikotin, alkohol-abusus,

7.1.3. Patogenezis:

Az excesszív (túlzott) gyors vagy lassú szívműködés olyan nagymértékben csökkentheti a perctérfogatot, a szisztémás vérnyomást, és az életfontosságú szervek vérátáramlását, hogy ischaemia lép fel a szívben, az agyban, a vesében, a májban, a gastrointestinalis rendszerben. A szívfrekvencia, a szisztémás vérnyomás, a perctérfogat és a vénás nyomás között szoros összefüggés található. A szívfrekvencia emelkedésekor nő a vérnyomás és a perctérfogat, a vénás nyomás nem változik. A szívfrekvencia 190-210 körülire emelkedésekor azonban a vérnyomás és a perctérfogat jelentősen esik, a vénás nyomás pedig nő. Ischaemiás szívbetegségben, agyi arteriosclerosisban, nephrosclerosisban viszont már a frekvencia 50 alá vagy 120 fölé emelkedése is kiválthat ischaemiás jeleket. Supraventricularis paroxysmalis tachycardiában a koszorúér-keringés 30%-al, pitvarfibrillációban 40%-al csökken, paroxysmalis ventricularis tachycardiában akár 60%-al is csökkenhet a veseerek és a koszorúserek vérátáramlása. Elsőfokú AV-block esetén nem észlelünk haemodinamikai változásokat, másodfokú AV-block-nál csekély mértékű, harmadfokú AV-blockban, ha a frekvencia 40 alá esik, a perctérfogat jelentősen csökken, a verőtérfogat viszont nő. A systoles vérnyomás emelkedik, a diastoles nyomás nem változik, sőt csökken. Extrém esetben akár 20/min is lehet, ilyenkor a beteg még létezni tud, de terhelésre – akár mozgásra - már eszméletvesztéssel járó Adams-Stokes-roham léphet fel. Elmondhatjuk tehát, hogy ép szívizom mellett a 40-es frekvencia nem vezet feltétlenül cardialis, renalis vagy cerebralis insuffitientiához. Ha azonban a beteg már rendelkezik valamelyik szerv ischaemiás károsodásával, akár kismértékű haemodinamikai elégtelenség is klinikai tüneteket okozhat.

7.1.4. A szívrhythmus-zavarok jellegzetes tünetei

1. Ingerképzési zavarok

Supraventricularis ingerképzési zavarok1. Sinusbradycardia. A frekvencia 60 alá csökken. A vagustónus fokozódása miatt

sportolóknál nem ritka az 50/min frekvencia („sportszív”), de alvás során egészséges egyéneknél is megfigyelhető. Előfordulhat vagusizgalomban, pl. a koponyaűri nyomás fokozódásakor, sinus caroticus hypersensibilitásban. A carotis kompressziója során felléphet hányás, sőt vasovagalis syncope (ájulás) is. A bradycardia kísérője lehet bizonyos betegségeknek: hypothyreosis, icterus, szívinfarctus, glaucoma. Jelentkezhet

digitalis intoxicatióban, béta-receptor-blokkolók szedésekor. Emelkedik a frekvencia munkavégzésre, izgalomra, vagy atropin adására.

2. Sinustachycardia. A frekvencia 100 fölé emelkedik, elérheti akár a 180/min értéket is. Újszülöttkorban 200-300-as frekvencia is előfordul. Az EKG legtöbbször normális, csak a T-P-hullám távolsága rövidebb. 1. Előfordulhat nyugalomban is 90/min frekvencia, minden kóros lehetőség nélkül. 2. Lehet a tachycardia fiziológiás válasz fizikai, pszichés terhelésre, lázra, fájdalomra. 3. Jelentkezhet különböző betegségek tüneteként: anaemia, toxicus infekciók, carditis, tüdő-embólia, hypotonia, shock, hyperthyreosis. 4. Lehet gyógyszerhatás következménye: atropin, kathecholaminok. 5. Kiválthatják élvezeti szerek: alkohol, nikotin, koffein, tea. A sinustachycardia rhythmusos, legfeljebb kis légzési ingadozása lehet. Nem csak nyugalomban, hanem megszokott munkavégzés közben is vizsgálni kell, hogy megtaláljuk a kiváltó okot.

3. Sinusarrhythmia. Két típusát különböztetjük meg: a szabályos (fiziológiás) és a szabálytalan (kóros) sinusarrhythmiát. A szabályos sinusarrhythmiának is két formája van. A leggyakoribb alakja a „légzési arrhythmia”, melyet nem tartunk kórosnak, és az egyénnek sem okoz szubjektív panaszt. Elsősorban fiatal vagy idős korban észlelhető. Belégzéskor szaporább, kilégzéskor gyérebb a szívfrekvencia, mivel kilégzéskor jobban érvényesül a vagus „fékező” hatása.

A szabályos sinusarrhythmia másik formája a nyeléssel összefüggésben keletkezik, melyet „nyelési tachycardiának” nevezünk. Ellentétben a légzési arrhythmiával, a nyelési tachycardiában olyan kifejezett lehet a vagushatás, hogy Adams-Stokes rohamok léphetnek fel. A szabálytalan sinusarrhythmia kóros körülmények között keletkezik, melynek oka, hogy a sinuscsomó szabálytalan időközökben képez ingert, vagy az inger a sinuscsomó különböző területein képződik.

4. Sick sinus syndroma (SSS). Nagyon gyakori ritmuszavar, a pacemakerbeültetések több mint fele SSS miatt történik. Olyan tünet-együttes, melynek számtalan szinonim elnevezése született: renyhe sinuscsomó, lusta sinuscsomó, inadekvát sinusmechanizmus, sinoatrialis syncope, bradycardia-tachycardia syndroma. Az elnevezésekből is látható, hogy nem egy homogén kórképről van szó, s tulajdonképpen sorolhatnánk az ingerképzési és ingerületvezetési zavarokhoz egyaránt. Azért soroltuk mégis az ingerképzési zavarok közé, mert a sinuscsomó betegsége az elsődleges – ez nyilvánulhat meg a sinuscsomó elégtelen automáciájában, melynek következménye a tartós bradycardia vagy sinusleállás -, s ehhez társulhat a sinuscsomó-pitvar összeköttetés megszakadása, amely sinuatrialis block formájában mutatkozik meg. Előfordulhat mindkét funkciózavar együttesen, ilyenkor a bradycardiához másodlagosan tachycardiás periódusok társulnak, melyet bradycardia-tachycardia syndromának nevezünk. A sinuscsomón kívül az AV-csomó, sőt az alsóbb ingerületvezető rendszerek működése is megváltozhat, ezt binodalis betegségnek hívjuk. A pitvarfibrillatiók 45%-ának hátterében a SSS áll, ezért tulajdonképpen az ún. szakaszos pitvarfibrillatio a SSS egyik alcsoportjának tekinthető (Antalóczy 1985.).12 A sinus-ingerképzés kiesése szédülést, gyengeséget, esetleg collapsust okozhat. 2-3 sec-nál hosszabb asystolia Adams-Stokes–syndromát okozhat. A carotis sinus hyperaesthaesiája is kiválthat vagustonus fokozódást, ez a Morgagni típus.

5. Pitvari extrasystolia. A pitvarfalból kiinduló ingerképzés hozza létre, melynek hatására megváltozik a P-hullám morphologiája, és a PQ idő is. Csak akkor kell vele foglalkozni, ha panaszt okoz (tachyarrhythmia).

6. Paroxysmalis supraventricularis tachycardia (PSVT). 150-200/min frekvenciájú rohamokban jelentkező teljesen rhythmusos szapora szívműködés, amely elérheti a percenkénti 250-es frekvenciát is. Az egyik elmélet szerint a PSVT a pitvarfalból kiinduló extrasystoliák láncolata. A másik elmélet alapja az ún. re-entry (körben forgó ingerület) mechanizmus, mely szerint egy sinus ingerület még eljut az AV-csomón, és a His-kötegen át a kamrákhoz, de a kamrák szabályos összehúzódását követően az ingerület azonnal visszavezetődik egy „mellékúton” (bypass) a pitvarokra. A következő pitvari ingerület megint normálisan vezetődik át a kamrákra, de ismét azonnal visszavezetődik a pitvarokra, vagyis az ingerület a pitvarban mintegy körbe fut. Ezt a circulus vitiosust (ördögi kör) kell megszakítanunk, mert a magas frekvencia miatt a pitvar összehúzódása az előző szívverés kamra-systolejával egybe esik, és ún. pitvari torlódás keletkezik. A diastole megrövidülése a rohamok alatt keringési elégtelenséghez is vezethet. Gyakran fiatalokon fordul elő kimutatható organikus szívbetegség nélkül. Kiválthatja nagymennyiségű alkoholfogyasztás vagy dohányzás, hasi meteorismus, nagyfokú izgalom. Társulhat acut infectióhoz, rheumás carditishez, thyreotoxycosishoz, coronaria keringés zavarához. Tünetei: a percvolumen, systoles volumen csökken és ez collapsust okozhat. A roham másodpercektől akár hetekig is tarthat. Ha 15 percnél nem hosszabb, és nem recidivál, ártalmatlannak tekinthető. Hosszabb fennállása esetén angina, szívelégtelenség, majd shock léphet fel. A beteg erős szívdobogást érez (palpitatio), néha nem a szívtájékon, hanem a nyakában. Gyengeségről, szédülésről, ájulásérzésről panaszkodik, nyugtalan, dyspnoés. A roham hirtelen kezdődik, és hirtelen szűnik meg egy nagy szívdobbanással.

7. Pitvarfibrillatio (remegés). A pitvarok diastoles állásban vannak, 300-600-as frekvenciával remegnek. Elektrofiziológiai alapja a pitvarokban kialakuló re-entry mechanizmus. Az ingerek nagy részét az AV-csomó nem engedi át a kamrára, ezért a kamrai ritmus szabálytalan, de gyors: 100-160/min. Gyakori ischaemiás szívbetegségben, mitralis stenosisban, hyperthyreosisban, tüdő-embóliában. A szabálytalan kamrai ritmus miatt nem jut minden diastoléban kellő idő a kamra teljes telődésére, ezért nem minden kamrai systolet követően jön létre pulzushullám a perifériás artériákban. Ez azt jelenti, hogy a periférián tapintható pulzusszám és a percenkénti kamrai összehúzódások száma között különbség van, ezt hívjuk pulzusdeficitnek. Emiatt a frekvenciát nem csak a radiális pulzuson, hanem a szív felett hallgatózva is meg kell számolni. A pitvari fibrillatio (arrhythmia absoluta) egyik megjelenési formája 1. a paroxysmalis pitvari fibrillatio, amely másodpercektől kezdve akár órákig, napokig is eltarthat. 2. A másik forma a szakaszos pitvari fibrillatio, amely szintén percekig, órákig, napokig vagy hetekig tarthat, de nem rohamokban jelentkezik, és nem jár tachyarrhythmiával. Naponta akár 10-20 alkalommal is felléphet, gyakran a beteg észre sem veszi. A SSS egyik fajtájának tekinthető. 3. A harmadik forma az állandó, ún. fixált pitvari fibrillatio (1 hónapnál hosszabb ideje áll fenn), amely tachyarrhythmiás és bradyarrhythmiás formában jelentkezik. A pitvarfibrillatio EKG-jára jellemző, hogy a P-hullámok helyett a pitvari izomzat rángásainak megfelelő f-hullámok jelennek meg. A betegek általában nem érzik az állandósult pitvarfibrillatiót, mert a keringésszabályozás alkalmazkodik a csökkent percvolumenhez. Inkább megérzik, ha rövid ideig tartó rohamokban jelentkezik. A tünetek a cardialis statustól és a frekvenciától függenek. Kezdetben

rendetlen szívdobogásérzés, gyengeség, izgatottság, szédülés, testi munkára dyspnoe lép fel. Mindezek azonban az állandósulás után megszűnnek, a beteg nem tud róla, hogy fibrillál, és csak véletlenül derül fény rá orvosi vizsgálat kapcsán. Rossz cardialis állapotú betegnél angina, vérnyomásesés, szívelégtelenség is kialakulhat. Kísérheti thromboembóliás szövődmény (ritkán jobbpitvarból: tüdő-embólia, gyakrabban bal pitvarból nagyvérköri embóliák: agy, vese, femoralis terület embóliája), ezért a betegeket anticoagulálni kell (Heparin).

8. Pitvari flutter (lebegés). Pitvari flattern-nek, flimmernek is hívjuk, melynek lényege, hogy a P-hullámok helyett itt nem f-hullámok, hanem rhythmusos, fűrészfogazatra emlékeztető F-hullámok láthatók az EKG-n, melyek frekvenciája 200-400/min. A kamrára általában AV-blockkal vezetődik át a pitvari ingerület (F-hullám). Ha minden második terjed át, akkor 2:1-es, ha minden harmadik, akkor 3:1-es, ha minden negyedik, akkor 4:1-es pitvar-kamrai blockról beszélünk. Többnyire rohamokban jelentkezik, de napokig, hetekig is fennállhat. A roham kezdetén heves szívdobogásérzést, szédülést érez a beteg, esetleg el is ájulhat.

Ventricularis ingerképzési zavarok1. Kamrai extrasystolia (Ventricularis ES). A kamrai ES nagyon gyakori, egészséges

embereknél is előforduló rhythmuszavar. Sokszor fordul elő organikus szívbetegségekben (ischaemia, myocarditis, infarctus), kiválthatják gyógyszerek, elektrolitzavarok, hypoxia, anaesthesia. Ép szívizmú, ideges emberen is előfordul mértéktelen koffein, tea, nikotin, alkohol, bőséges étkezés után. Úgy érzi az egyén, mintha egy erős rövid dobbanás után megállna a szíve. Nagyon kellemetlen, ájulásszerű érzés, amely néha már kismennyiségű kávé elfogyasztásakor is jelentkezhet. Ha szívizom-elváltozás az ES kiváltó oka, kevésbé vagy egyáltalán nem érzi meg a beteg. Az „ideges” ES (extracardialis) munkavégzésre, tachycardizálódásra általában eltűnik, a cardialis inkább szaporodik. Az ES lehet egy- vagy több gócú. Az egy gócú ES-k alakja egyforma, a több gócú (polytop) ES-ek két vagy több formájúak is lehetnek. Ha minden szabályos szívkontrakciót egy ES követ, akkor bigeminiáról, ha minden másodikat, akkor trigeminiáról beszélünk, de megfogalmazhatjuk egyszerűbben is: ha minden második ütés ES, akkor bigeminiának, ha minden harmadik ütés ES, akkor trigeminiának nevezzük.

Amikor két vagy több ES közvetlenül követi egymást, kapcsolt ES-ről beszélünk. Amikor többtagú ES-k halmozódnak, salve-képződésnek (sorozat) nevezzük. Ez már a paroxysmalis kamrai tachycardia egyik formája. Ha nem okoz panaszt a betegnek, és nem fenyeget kamrai tachycardia, kamrafibrillatio, akkor nem kell kezelni a kamrai extrasystoliákat. Abban az esetben viszont, ha polytop (több gócú), salve (sorozat) tendenciát mutat (5-nél több), és kapcsolási ideje korai (az ES ráüt a T-hullám vulnerabilis – sebezhető - felszálló ágára, amely kamrafibrillatiót válthat ki), a haemodinamikai status labilissá válhat. Ilyenkor az első választandó szer, a Lidocain.

2. Kamrai tachycardia (Ventricularis tachycardia: VT). A négy vagy több tagú extrasystolia-sorozatot kamrai tachycardiának nevezzük. A frekvenciája lehet lassú, nonparoxysmalis (idioventricularis kamrai tachycardia 65-120/min), és gyors típusú, paroxysmalis (150-250/min). A rohamok percektől napokig tarthatnak. Osztályozhatjuk a kamrai tachycardiákat időtartamuk alapján is: nem tartós <30s (non sustained), tartós >30s (sustained), tartós és folyamatos >12 óra (incessant). A hosszantartó rohamok acut cardialis elégtelenséghez vagy kamrafibrillatióhoz

vezethetnek. Amikor a vérnyomás 50-60 Hgmm alá esik, a pulzus nem tapintható, és a szívhangok sem hallhatók, csak az EKG segítségével állapítható meg, hogy most asystoliáról vagy kamrafibrillatioról van-e szó.

3. Kamrai flutter (Ventricularis flutter, flattern). Amikor a tachycardia nagy frekvenciájú, az EKG-n felismerhetetlenek a P, QRS, és T hullámok, kamrai lebegésről beszélünk. Az EKG-n nagyfrekvenciájú, rhythmusos, egyforma, monofázisos hullámok láthatók.

4. Kamrafibrillatio. Ez a legsúlyosabb rhythmuszavar. Kamrafibrillatioban megszűnik a rhythmusosság, és az EKG-n az arrhythmiás, nagyfrekvenciájú, monofázisos hullámok sem egyformák. A kamrák remegnek, nem tudnak összehúzódni, így gyakorlatilag a keringés megállt. A hypoxaemia és a keringésmegállás között szoros az összefüggés, ezért nehéz eldönteni, hogy O2-hiány vagy szívmegállás volt-e az első. A kérdést eldönthetjük a tünetek alapján. Ha a rosszullétet követően 2 perc elteltével hyperventillatio lép fel és tachycardia (gyermekeknél bradycardia), akkor nagy valószínűséggel hypoxia áll a háttérben, és a keringésmegállás csak 10-15 perc múlva következik be. Ha viszont primer keringésmegállásról van szó, a betegnél 10 sec után eszméletvesztés, 30-60 sec elteltével légzéskiesés következik be. Tünetek: az artériás pulzus eltűnik (felnőtteknél az artéria carotis, gyermekeknél az artéria axillaris), szívhangok nem hallhatók, a vérnyomás mérhetetlen, a bőrszín livid-hamuszürke, a spontán légzés hiányzik, eszméletlenség, 45-90 sec elteltével tág, fénymerev pupillák. EKG-diagnózis alapján azonnali defibrillálás helyreállíthatja a szívműködés

2. Ingerületvezetési zavarok

Az ingerületvezetési zavarok felosztása:1. Sinuatrialis block (SA-block). Ebben az esetben, a sinuscsomóban normálisan

képződik inger, de az ingerület blokkolódik, és nem terjed át a pitvarra.

2. Atrio-ventricularis block (AV-block): A pitvar-kamrai blokknak részleges és teljes formája ismeretes. A lényege, hogy a sinuscsomó ingerképzése normális, viszont az ingerület átvezetődése a pitvarról a kamrára késik, vagy blokkolódik. I. fokú AV-block: Részleges forma, melynek lényege, hogy a PQ-távolság (vagy PR-távolság) megnyúlik, és a normális 0,12-0,20 secundum (s) helyett 0,20-0,35 s között van. Önmagában semmilyen panaszt nem okoz, általában csak EKG-val derül ki.

II. fokú AV-block: Szintén részlege forma. Két típusa van, melyek jellegzetes EKG képet adnak.1. Wenckebach vagy Mobitz I. típusú AV-blockban a PQ-távolság (vagy PR-távolság) systoleról systolera hosszabbodik, végül a P-hullámot nem követi kamrai systole. A kiesés szünetében történő regenerációnak köszönhetően a kiesést követő első PQ-távolság normális lesz, majd ismét elkezdődik a fokozatos nyúlás.2. Mobitz II. típusú AV-blockban a PQ-távolság (vagy PR-távolság) állandó marad (vagy normális, vagy megnyúlt), és a kamrasystole kiesése hirtelen következik be. Az EKG ritmusos görbét mutat, a szabályos P-hullámokat hol követi kamrai systole, hol nem. Ha a második pitvari hullám után marad ki a kamrai systole, akkor 2:1-es blockról, ha a harmadik után, akkor 3:1-es, ha a negyedik után, akkor 4:1-es blockról beszélünk. A 3:1-es, és 4:1-es blockot magas fokú AV blocknak is nevezünk.

III. fokú AV-block: Ez a teljes pitvar-kamrai block, melyben a pitvarok és a kamrák egymástól függetlenül működnek. Az alacsony frekvencia miatt gyakran lép fel kamrai ES, kamrai pótritmus, és kamrafibrillatio is kialakulhat.

3. Adams-Stokes syndroma: Acut életveszélyt jelentő állapot. A beteg hirtelen

rosszullétről panaszkodik, vérnyomása zuhan, szédülés, ájulás következik be, melyet tónusos, klónusos görcsök kísérnek. Nincs pulzusa, szívhangok sem hallhatók. A tachycardiás forma hátterében kamrafibrillatio áll, az asystoliás forma oka, hogy kimarad a kamrai kontrakciókat kiváltó inger. Általában az a probléma, hogy teljesen és hirtelen megszakad az atrio-ventricularis vezetés I. vagy II. fokú AV-blockban, és ezzel egy időben nem ugrik be az alsóbbrendű kamrai ingerképzés. Emiatt 1-2 percig tartó kamrai asystolia lép fel, és kifejlődik az Adams-Stokes syndroma. Amennyiben ezt követően sem kezd el működni az alsóbbrendű ingerképzés, 15-20 másodperc után eszméletvesztés következik be, majd 2-3 perc alatt a beteg a klinikai halál állapotába kerül. Általában az asystoliás pauzát követően beugrik az alsóbbrendű kamrai ingerképzés, és III. fokú AV-block alakul ki. Ha viszont az asystolia után kamrai tachycardia vagy kamrafibrillatio lép fel, elektromos katasztrófa és halál fenyegeti a beteget, ezért azonnali defibrillációt kell végezni. A carotis sinus hyperaesthaesiája is kiválthat vagustonus fokozódást, ez a Morgagni típus (MAS). A rohamok sűrű jelentkezésekor pacemakert kell beültetni. Néhány másodpercig tartó asystolia esetén a beteg csak megszédül.

4. Intraventricularis vezetési zavarok: Az intraventricularis blockkokat a szárblockok, a haemiblockok, és a trifascicularis block alkotja. A His-köteg jobb és bal Tawara-szárra oszlik, a bal Tawara-szár egy elülső (anterior) és egy hátulsó (posterior) kötegből áll. Ha az ingerület a bal vagy jobb Tawara-szárban blockolódik, akkor szárblockokról, ha a bal Tawara-szár egyik vagy másik kötegében, akkor haemiblockról, ha mindhárom fasciculus egyidejűleg blockolódik, akkor trifascicularis blockról beszélünk. A betegek általában panaszmentesek, de akiknél collapsusos panaszok is fellépnek, EKG Holter vizsgálatot is kell végezni, mert csak ez deríthet fényt a súlyosabb vezetési zavarra (III. fokú AV block), amely a 12 elvezetéses EKG-val sokszor nem látható. Ilyenkor a beteg végleges pacemaker implantatióra szorul.

7.1.5. Vizsgáló és diagnosztikus eljárások

A ritmuszavarok diagnosztikájában az orvosi anamnézist és a fizikális vizsgálatokat követően a legfontosabbak a laboratóriumi vizsgálatok, és a műszeres vizsgálatok.

Konvencionális, 12 elvezetéses EKG

Laboratóriumi vizsgálatok: vér- és vizeletvizsgálatTeljes vizelet és üledék vizsgálat. Kvantitatív és kvalitatív vérkép. Szérum-Na, K, Ca, CN, Kreatinin, Vércukor, vérgáz analízis. Lipoid anyagcsere: LDL, HDL aránya, Se-cholesterin, Se-triglicerid, Se-összlipoid. Szérum aminotranszferáz enzimek: ASAT (aszpartát aminotranszferáz), régebben SGOT (szérum glutaminsav-oxálecetsav-tranzamináz), ALAT (Alanin- aminotranszferáz) régebbi nevén SGPT (szérum glutaminsav-piroszőlősav- tranzamináz), CK, CKMB, HBDH, Troponin T, Troponin I, alvadási laboratóriumi vizsgálatok, immunológiai és mikrobiológiai vizsgálatok.

Mellkas röntgen: Nem specifikus. Pitvarfibrilláció esetén az annak alapjául szolgáló pitvartágulat jelei megfigyelhetők lehetnek.

Speciális diagnosztikus eljárások

Echocardiographia

Terheléses EKG

Sagittalis síkban alkalmazott unipoláris elvezetésekOesophagealis-EKG: Duodenum-szondához hasonló elektródot vezetünk a beteg nyelőcsövébe, és ennek segítségével oesophagus elvezetéseket készítünk. A betegnek igen kellemetlen ez a diagnosztikus vizsgálat, ezért ritkán alkalmazzuk. Antalóczy-féle paravertebralis elvezetések: Ülő vagy jobb oldalán fekvő beteg hátán, közvetlenül paravertebralisan, baloldalon helyezünk el három elektródot.

Nehb-féle bipoláris mellkasi elvezetés: Nehb a három Einthoven elvezetést (jobbkéz, balkéz, balláb) vitte át a mellkasra, és kis háromszöget alakított ki.

Elektrofiziológiai vizsgálatok: a szív ingerképzési és ingerületvezetési zavarainak felderítésére szolgálnak. A sinuscsomó és az AV-csomó funkció, valamint a retrograd vezetés vizsgálatát követően programozott elektrostimulációt (PES) végezhetünk a ritmuszavar típusának, anatómiai struktúráinak feltérképezésére (mapping).

Sick sinus syndroma diagnózisához alkalmazott speciális eljárásokCarotis compressio: a carotisra nyomást gyakorolva a beteg EKG-ján 3 másodpercnél hosszabb asystoliát vagy 50%-ot meghaladó frekvenciacsökkenést tapasztalunk. Terheléses EKG: a fizikai terhelésre a várt frekvencianövekedés nem következik be, a pulzusszám nem emelkedik 90/min fölé.Holter-monitorozás: A 24 órás EKG felvételen a beteg panaszainak megfelelő ritmuszavarokat találunk. Elektrofiziológiai vizsgálatok:1. Sinuscsomó-elektrogram és a sinoatrialis vezetési idő direkt mérése2. Sinuscsomó feléledési idejének mérése Farmakológiai tesztek:1. Atropin-teszt: 1 mg iv. Atropin adása után a szívfrekvencia emelkedése 25%-nál kevesebb, és nem éri el a 90/min értéket. 2. Autonom blokád: Propranolol és Atropin egyidejű adása után a mért frekvencia nem éri el az erre szolgáló képlet alapján megadott normál értéket.

7.1.6. Alkalmazott terápiás eljárások

Szívkímélő diéta biztosítása

Gyógyszeres kezelés Antiarrhythmiás szerek: Csoportosításuk az alapján történik, hogy melyik főbb ioncsatornára, receptorra hat a gyógyszer.

I. csoport (az ún. membránstabilizáló szerek): Fő tulajdonságuk a Na-csatorna blokkolása. I/a csoport: chinidin, procainamid, disopyramid, ajmalin. I/b csoport: lidocain, mexiletin, diphenylhidantoin, tocainid.I/c csoport: propafenon, encaidin, flecainid, lorcainid, morocizin.

II. csoport: Idetartoznak a béta-receptor blokkoló szerek.1. generációs szerek: propranolol, oxprenolol, pindolol, timolol, bopindolol, chloranolol2. generációs szerek: metoprolol, atenolol, acebutolol, bisoprolol.3. generációs szerek: pindolol, labetalol, celiprolol, carvedilol, bucindolol.

III. csoport: Idetartoznak azok a szerek, amelyek a kifelé irányuló K-áramot blokkolják. Alfa- és béta-receptor blokkoló, Ca- és Na-csatorna blokkoló tulajdonságuk is van.Képviselői: amiodaron, sotalol, bretylium.

IV. csoport: Ide tartoznak a Ca-csatorna blokkoló szerek.1. generációs szerek: nifedipin, verapamil, diltiazem.2. generációs szerek: amlodipin, felodipin, lacidipin.

Elektroterápia

Elektromos defibrillatio: A kamrafibrillatio és kamrai flattern azonnali megszüntetésére szolgáló elektro-shock terápia, melyet egyenáramú defibrillatorral, asyncron (nem szinkronizált) állásban végzünk. Az elektromos áram a fibrillatiót asystoliába viszi át, a szívizomzat összehúzódó képességét viszont nem befolyásolja, ezért a szív – ha jól van oxigenizálva - a hatásos szívkontrakcióknak köszönhetően újra indul. Maximálisan 400 Ws/Joule energia vihető át tányér vagy lemezelektródákkal. A mellkas bőre és az elektróda közötti kontaktus javítására elektróda-gélt alkalmazunk.

Cardioversio: Gyógyszeres kezelésre nem reagáló supraventricularis ritmuszavarok, pitvari fluttern, pitvari fibrillatio és kamrai tachycardiák megszüntetésére szolgáló elektro-shock terápia, melyet egyenáramú defibrillátorral, syncron (R-hullám vezérlés) állásban, altatásban végzünk. Pacemaker kezelés (PM): Diagnosztikus vagy terápiás céllal végzett sürgősségi vagy tervezett beavatkozás. A szív ingerképzési és ingerületvezetési zavarainak felismerésére, megszüntetésére szolgál. A kezelés történhet ideiglenes PM ingerléssel vagy végleges PM implantálásával. A megfelelő stimuláció jele, ha a pacemakertüskét (spike) követően P- és/vagy R-hullám jelenik meg az EKG-n.

Automata Implantálható Cardioverter Defibrillator (AICD): Az életveszélyes rhythmuszavarok (kamrafibrillatio, kamrai tachycardia) megszüntetésére beültetett többfunkciós készülék, amely szükség esetén vagy defibrillátorként, vagy pacemakerként működik. Szakmai szóhasználatban az ICD elnevezés terjedt el.

Katéterablatio: A szívritmuszavart, cardialis syncopét okozó góc, köteg működésének megszüntetésére, roncsolására szolgáló elektroterápia (pl. Kent köteg).

Egyenáramú (DC) shock: A His-köteg roncsolását a 100-300 J energia hatására létrejövő barotrauma hozza létre. Gyógyszerre nem reagáló pitvari tachycardia vagy pitvarfibrillatio megszüntetésére használjuk. Altatásban és pacemaker-védelemben végezzük.

Radiofrekvenciás (RF) ablatio: A 300 kHz-1 mHz hullámhosszú váltóáramú energia a hőhatás alapján szövet-necrosist okoz. Gócok, kötegek roncsolására alkalmas.

Lézeres ablatio (neodimium-YAG lézer): A katéter csúcsán lévő antenna körül fejlesztett hő hatásával roncsol a mikrohullámú energia.

Kémiai ablatio: Az AV-csomó artériájába vezetett katéteren keresztül alkoholt, fenolt juttatunk be, amely szövetroncsolást okoz, és megszünteti a ritmuszavart.

Arrhythmia sebészet: A zárt mellkas mellett végzett ablatio ma már kiszorította a műtéti megoldásokat az arrhythmiák kezeléséből. Ritkán előfordul, hogy kezelhetetlen esetekben mégis a műtétet választjuk, ilyenkor - endocardialis mappinget (feltérképezés) követően - endomyocardialis resectio, cryoablatio, YAG-lézer-koaguláció választható. A revascularisatio (PTCA: Percutan transluminaris coronaria angioplastica, CABG: coronaria arteria bypass graft ), aneurysmaresectio a kamrai rhythmuszavarok esetében eredményes.

A rhythmuszavarok terápiája

Sinusbradycardia: Lehetőleg az alapbetegséget (infarctus, koponyaűri nyomásfokozódás, glaucoma stb.) kezeljük. Ha súlyos haemodinamikai következményekkel jár (syncope, szívelégtelenség) vagy ritmuszavarokra hajlamosít Atropin adható intravénásan, Isoprotenelol infúzióban. Szükség esetén pacemaker-terápiát alkalmazunk.

Sinustachycardia: Nem betegség, hanem tünet, ezért mindig az alapbetegséget (hypotonia, shock, hyperthyreosis stb.) kell kezelni. Tünetileg adhatunk béta-receptor-blokkolókat, calciumcsatorna-blokkolókat.

Sinusarrhythmia: Általában jóindulatú ritmuszavar, kezelést nem igényel.

Sick sinus syndroma (SSS): A tachycardiás állapotok megelőzésére antiarrhythmiás szereket kezdünk adagolni, a bradycardia kivédésére pacemaker (PM) szükséges.

Pitvari extrasystolia: Kezelést nem igényel, csak ha tachyarrhythmiát vált ki. Ilyenkor béta-receptor-blokkolókat, calciumcsatorna-blokkolókat, és digitalist adhatunk.

Paroxysmalis supraventricularis tachycardia: Az első feladat a roham megszüntetése. Előfordul, hogy néha sedativumra is megszűnik vagy vagustónust fokozó manőverekre (Valsalva, carotiscompressio, cold-pressor-teszt). Adhatunk calciumcsatorna-blokkolókat: Verapamil, Diltiazem, valamint Adenosine-t.Amennyiben nem vezet eredményre ez a kezelési mód, úgy béta-receptor-blokkolókat adhatunk: Metoprolol, Esmolol. Elektromos cardioversiora (CV) akkor kerül sor, ha a rhythmuszavar súlyos haemodinamikai következményeket okoz. A rohamok megelőzésére adhatunk béta-receptor-blokkolókat, calciumcsatorna-blokkolókat, és digitalist, vagy ezek kombinációit. Szóba jöhetnek még Na-csatorna-blokkolók is: Chinidin, Procainamid, Propafenon. Antiarrhytmiás szerek: Amiodaron, Sotalol. A rádiófrekvenciás ablatio tartós eredményhez vezet.

Pitvarfibrillatio: béta-receptor-blokkolókat, calciumcsatorna-blokkolókat, és digitalist adhatunk. Elektromos cardioversio (CV). Gyógyszeres cardioversio: régebben chinidint,

procainamidot, béta-receptor-blokkolókat, digoxint adtunk. Ma sokkal gyorsabb eredmény érhető el a Propafenon és az Amiodaron alkalmazásával. A cardioversio sikertelen gyógyszeres beavatkozás esetén jön szóba. 48 óránál régebben fennálló pitvarfibrillatio cardioversiója előtt és után 2-2 héttel anticoagulálni (Heparin, Cumarin) kell a beteget a thromboemboliás szövődmények elkerülésére. Krónikus pitvarfibrillatio megszüntetését csak akkor forszírozzuk, ha nem régebbi 1 évnél, és ha jelentős javulást eredményez a sinus rhythmus helyreállítása.(valamint az echocardiographiás vizsgálat alapján nem találtunk nagyon tág pitvarokat, mert akkor a visszafordítás nem lesz sikeres és tartós). CV előtt mindig az alapbetegséget kell kezelni. SSS esetén csak pacemaker védelemben végezhetünk cardioversiót. A sinus rhythmus fenntartására a fenti gyógyszerek adhatók.

Pitvarlebegés: kezelése antiarrhythmiás szerekkel, cardioversióval, és gyors pitvari paceléssel (PM) történhet. Az elektromos cardioversio gyógyszeres előkészítésére béta-receptor-blokkolókat, calciumcsatorna-blokkolókat, és digitalist adhatunk. Visszatérő rohamok esetén pacemaker implantáció is szóba jöhet.

Kamrai ES: Csak akkor kell kezelni, ha a betegnek panaszt okoz, vagy veszélyessé válik a haemodinamikai statusra nézve (polytop, salve, korai ES-k). Ilyenkor választandó szerek: a Lidocain iv., Mexiletil, Procainamid, Amiodaron, Sotalol, béta-receptor-blokkolók. Kamrai tachycardia: A VT megszüntetésében a - gyógyszeres vagy elektromos terápia megkezdése előtt - segíthet a sternumra mért ökölcsapás, mivel a mechanikusan előidézett extrasystolia kiolthatja a re-entry (körbe futó) mechanizmust. Az első választandó szer az Amiodaron, Lidocain, Mexiletin, Procainamid, MgSo4. Sikertelenség esetén szinkronizált DC-shock, visszatérő rohamok kivédésére pacemaker implantáció alkalmazható.

Kamralebegés, kamrafibrillatio: Az első egy rövid, 30 cm magasságból a sternum közepére mért ökölcsapás EKG kontroll mellett. Ez gyermekeknél tilos. Sikertelenség esetén azonnal meg kell kezdeni a lélegeztetést és a mellkas-kompressziót (külső szívmasszázs), közben intubálás, perifériás vénabiztosítás, gyógyszeres terápia, O2-terápia, asyncron defibrillatio. A defibrillatiók között a külső mellkasi kompressziót folytatni kell. 0,5 mg-1 mg Adrenalin iv. adásánál vigyázni kell arra, hogy NaHCO3-mal (nátrium-hidrogén-karbonát) ne keveredjen, ugyanis inaktiválódik lúgos közegben. 3-5 perc után ismét adható 0,5 mg-1 mg Adrenalin. Bradycardia esetén Atropin 1-2 mg iv., 2-3 mg endotracheálisan. A metabolikus acidózis kiegyenlítésére NaHCO3 infúziót adunk (az első Adrenalin bolust az infúzió előtt adjuk be, mert inadekválódik!). Ha a defibrillatio, az adrenalin és NaHCO3 ellenére ismételt kamrafibrillatio lép fel, adható Amiodaron az újabb defibrillatio előtt. További szerek a Lidocain, Procainamid, Bretylium. Régebben Ca-chlorid, Ca-glüconat is szerepelt a reanimáció gyógyszerei között, de újabban az American Heart Association (AHA) ajánlása szerint csak hypocalcaemia, hyperkalaemia és kalcium-antagonisták túladagolásakor használjuk. A reanimációt végző team tagjai defibrillatio közben nem érhetnek a beteghez és az ágyához sem, mindent abba kell hagyniuk saját testi épségük megóvása érdekében. Erre a defibrillatiót végző személynek mindig hangosan és egyértelműen figyelmeztetnie kell a team valamennyi tagját. Asystolia fellépésekor transcutan (bőrre ragasztható elektród) pacemaker terápiát alkalmazunk. Sikeres reanimatiót követően a szív pumpafunkciójának javítására dopamin és dobutamin adható. A pufferoldat (NaHCO3) adagolását csak Astrup és elektrolit-ellenőrzés mellett végezzük, mert a túlzott acidóziskorrekció hypokalaemiát okoz, amely ismét szívmegálláshoz vezet.

A speciális manőverek kivitelezése:1. Vagustónust fokozó manőverek: supraventricularis paroxysmalis tachycardia roham megszüntetésére végezzük EKG monitorozás mellett.

a. Valsalva-manőver: megkérjük a beteget, hogy zárt hangrés (glottis) mellett végezzen erőltetett kilégzést, azaz préseljen.

b. Cold-pressor-teszt: megkérjük a beteget, hogy légzését visszatartva arcát merítse hideg vízbe, és tartsa benn, ameddig csak tudja.

c. Hányás provokálása a garat ingerlése által.d. Carotis-sinus megnyomása: A beteget lefektetjük, és a carotist a mandibula szöglete

mögött kitapintjuk, és három újjal hátra és közép felé a gerincre rányomjuk. Először csak a jobb carotist, majd csak a bal carotist nyomjuk 30-30 másodpercig, ha ez nem vezet eredményre, mindkét carotist megnyomhatjuk egyszerre, de csak 10 másodpercre.

e. Bulbus-nyomás: fekvő helyzetben mindkét szemgolyóra közepes erősséggel, gyors nyomást gyakorolunk 1-2 sec-ig. Hatástalanság esetén ismételhető.

7.1.7. Primer prevenció

A primer prevenció még az egészséges emberekre vonatkozik, tehát ebben a tevékenységben a betegségek korai felkutatása játszik nagy szerepet. Kimondottan a rhythmuszavarok szűrésére nincs külön népegészségügyi program, de a komplex szűrővizsgálatokat, és a különböző alkalmassági vizsgálatokat fel lehet használni a primer prevencióra.

Az egészségnevelő tevékenység a primer prevenció érdekében

Mivel a ritmuszavarok nem minden esetben okoznak a betegnek szubjektív panaszokat, ezért felfedezésük nem egyszerű. Etiológiájukat tekintve kialakulhatnak a szív ingerképző és ingerületvezető zavarai miatt vagy valamilyen egyéb betegség szövődményeként, ezért a korai felismerés nagyon nehéz. A gondos megfigyelés azonban sokat segíthet abban, hogy az orvos az általános vizsgálaton túl, speciális kiegészítő vizsgálatokat is végezzen. A kardinális tünetek ellenőrzését használja fel az életmóddal, esetleges panaszokkal kapcsolatos kérdések megbeszélésére. Fontos a jó kérdéstechnika, mert van olyan egyén, aki csak konkrét rákérdezésre számol be időnként fellépő szívkihagyásról vagy heves szívdobogásérzésről. Ezek nem biztos, hogy kóros jelek, a fizikai megterhelés, alkohol, koffein elhagyásával lehet, hogy meg is szűnnek, de ha nem fedezzük fel időben, tartós fennállásuk gondot okozhat a haemodinamikai status stabilitásában.