7164 189 2

Kunskapsbaserad ledning, styrning och utvecklinginom hälso- och sjukvården

Evidens- baserad

LSU

LSU i praktiken

Forskning om LSU

Forskning om ledning, styrning

och utveckling (LSU)

LSUi praktiken

�

Kunskapsbaserad ledning, styrning och utveckling inom hälso- och sjukvården

Förord

Förord

DETTA ÄR SLUTRAPPORTEN i översynen av den kunskapsgenererande strukturen för ledning, styrning och utveckling av hälso- och sjukvården.

Bakgrunden till arbetet är en överenskommelse mellan Landstingsförbundet och Socialdepartementet inom ramen för den s.k. Dagmaröverenskommel-sen 2005. Utredningen är en av de aktiviteter som genomförs för att svensk hälso- och sjukvård även i fortsättningen ska utvecklas så att den kan möta medborgares, patienters, brukares och närståendes behov och förväntningar. Att säkerställa kunskapsutvecklingen inom området ledning, styrning och utveckling är viktigt för att kunna möta framtiden med ändamålsenliga me-toder och redskap. Bedömningen vid uppdragets tillkomst var att det finns tydliga möjligheter till förbättring av kunskapsbildningen och kunskaps-spridningen inom området. Utredningens uppgift har varit att tydliggöra behovet av sådana förbättringar.

Författare till rapporten är professor Johan Calltorp, tidigare hälso- och sjuk-vårdsdirektör i Västra Götalandsregionen samt Arne Johansson och Göran Maathz, vilka anlitats som konsulter och med bakgrunder i långvariga upp-drag som landstingsdirektör resp. hälso- och sjukvårdsdirektör. Kontaktper-soner har varit bitr. enhetschef Henrik Lundström, Socialdepartementet, och bitr. avdelningschef Roger Molin, Sveriges Kommuner och Landsting.

Utredningen har tidigare lämnat rapporten Kunskapsbaserad ledning, styrning och utveckling – en första rapport. I den finns en analyserande dokumentation av ett idéseminarium med deltagare från universitetsvärlden, från lands-ting och regioner samt från nationella institutioner, som genomfördes i maj 2005.

Författarna svarar själva för de analyser och slutsatser som presenteras.

Stockholm i oktober 2006

Ellen HyttstenDirektörAvdelningen för vård och omsorg


Förord 1

Sammanfattning 4

Inledning 8

Vadvimenarmedledning,styrningochutveckling 10

Hälso-ochsjukvårdenskänneteckeniettledningsperspektiv 12

En del i ett komplext välfärdssystem 12

Många intressenter 12

Utmaningar ställer stora krav 14

Hierarkier och marknad och nätverk 16

Tre skilda domäner 17

Teknologiskt och etiskt komplext 19

Internationalisering 20

Kravsomställsochkommerattställaspåledning,styrningochutveckling 22

Kunskapsutvecklingförattmötakraven 25

Komponenteriennödvändiginfrastruktur 27

HurserdetutiSverige? 29

Har vi kunskapssökande ledare? 29

Har vi stark, bred, relevant forskning? 29

Har vi effektiva mötesplatser? 34

Har vi bra utbildning och fortbildning? 35

Internationellalärdomarochförebilder 37

Värdering av kunskapsområdet 37

Initiativ för att främja kunskapssökande 38

Forskningsfinansiering och forskning 38

Mötesplatser mellan forskning och praktik 39

Utbildning 40

Förslag 41

Ett intensivare kunskapssökande 41

En forskning som bättre stödjer ledningsarbetet 43

Effektivare mötesplatser mellan forskning och praktik 44

Utbildning och fortbildning 46

En regional strategi 48

Den nationella uppgiften och strukturen 49

Ett avslutande förslag 51

Innehåll


Appendix1– 53Internationellaexempel

1. Canada 53

2. England 57

3. Nederländerna 62

4. Danmark 69

5. Norge 71

6. Finland 74

Appendix2– 76Ledningsuppdraget,dessmetoderochredskap

Ledningsuppdragets formella bas 76

Ledningsuppdraget i komplexa adaptiva system 76

Exempel på metoder och redskap för ledning, styrning och utveckling 77

Appendix3– 80Enkunskapsbasförledare

1. Canadian College of Health Services Executives – kunskapsbas för certifierade ledare 80

2. Regiongruppens idéskiss till utbildningsinnehåll 80

Referenser 85

�


Sammanfattning

I den s.k. Dagmaröverenskommelsen för 2005 träffade Landstingsförbundet en överenskommelse med Socialdepartementet om att göra en översyn av den kunskapsgenererande strukturen för ledning, styrning och utveckling av hälso- och sjukvården. Uppdraget gick till professor Johan Calltorp, tidigare hälso- och sjukvårdsdirektör i Västra Götalandsregionen, och till kontaktper-soner utsågs bitr. enhetschef Henrik Lundström, Socialdepartementet, och bitr. avdelningschef Roger Molin, Sveriges Kommuner och Landsting. Utred-ningen har som konsulter anlitat Arne Johansson och Göran Maathz med långvariga uppdrag som landstingsdirektör resp. hälso- och sjukvårdsdirektör i sina bakgrunder. I februari 2005 fastställdes en projektplan för arbetet.

Utredningen är en av de aktiviteter som genomförs för att svensk hälso- och sjukvård även i fortsättningen ska utvecklas så att den kan möta medborgares, patienters, brukares och närståendes behov och förväntningar. Att säkerställa kunskapsutvecklingen inom området ledning, styrning och utveckling är vik-tigt för att kunna möta framtiden med ändamålsenliga metoder och redskap. Bedömningen vid uppdragets tillkomst var att det finns tydliga möjligheter till förbättring av kunskapsbildningen och kunskapsspridningen inom områ-det. Utredningens uppgift har varit att tydliggöra behovet av sådana förbätt-ringar samt att föreslå förbättringsåtgärder.

Utredningen genomförde i maj 2005 ett idéseminarium med deltagare från universitetsvärlden, från landsting och regioner samt från nationella institu-tioner. Det har dokumenterats i rapporten Kunskapsbaserad ledning, styrning och utveckling – en första rapport. Viktiga utredningsaktiviteter har också varit att besöka olika universitet, genomföra en fördjupad dialog med företrädare för landets regioner, analysera relevanta utredningar, rapporter och andra skriftliga källor samt besöka ett antal länder med värdesystem som gör att målen för deras hälso- och sjukvårdssystem väsentligen sammanfaller med de svenska. Under utredningsarbetet har också frågorna diskuterats i olika sam-manhang där ledare från svensk hälso- och sjukvård samlats.

Eftersom språkbruket ofta är oprecist vid diskussioner om ledning, styrning och utveckling har dessa begrepp inledningsvis diskuterats och definierats. Begreppen har också relaterats till näraliggande sådana, som t.ex. begreppen ledarskap, förbättringsarbete och innovationer.

Behovet av förbättringar inom området Kunskapsbaserad ledning, styrning och utveckling motiveras av att hälso- och sjukvården sannolikt är samhällets mest komplexa kunskapsorganisation samtidigt som dynamiken i systemet ökar och internationaliseringen påverkar allt mer. Rapporten innehåller därför i sin första del en utförlig beskrivning av Hälso- och sjukvårdens kännetecken i ett ledningsperspektiv. Här beskrivs

• hälso- och sjukvården som en del i ett komplext välfärdssystem med höga krav på samverkan

Samm

anfattning

�


• den sammansatta intressentbilden, i vilken ingen av intressenterna kan sä-gas vara dominerande överordnad

• de utmaningar av olika slag, varav vissa är väl kända och ofta diskuterade, som ställer krav på forskningsbaserad kunskap samt en medveten utveck-ling av forskningsbaserade metoder och redskap för ledning

• hälso- och sjukvården som ett system där samhällsvetenskapens tre ideal-modeller för att samordna eller styra mänskliga aktiviteter – hierarki, marknad och nätverk – existerar samtidigt och parallellt. Nätverksformen har ägnats särskilt utrymme p.g.a. att den har stor betydelse och att teori-bildningen om den är förhållandevis okänd.

• de tre s.k. domänerna inom hälso- och sjukvårdens organisationer: vårdens och medicinens professioner, den administrativa domänen och de för- troendevalda politikernas domän med skilda värdesystem och problem-lösningsmetoder. Dessa och andra skillnader skapar lätt otydliga ansvars-förhållanden.

• hälso- och sjukvårdens teknologiska komplexitet samt

• hälso- och sjukvården som ett etiskt komplext arbetsområde.

Med dessa kännetecken som bakgrund beskrivs i följande avsnitt Krav som ställs och kommer att ställas på ledning, styrning och utveckling. Det görs först genom att diskutera olika aspekter på effektivitet som ledningsarbetet ska resultera i – kraven på allokativ effektivitet och adaptiv effektivitet inom hälso- och sjukvårdssystemet samt kraven på en likvärdig vård inom ramen för arbetslivsdemokrati och decentralisering. I avsnittets andra del lyfter ut-redningen fram ett antal angelägna och ofta diskuterade områden inom vilka utvecklingen skulle kunna främjas påtagligt genom att dra nytta av kunskap som finns inom olika forskningsområden och genom ett bra samspel mellan forskning och praktik.

Många bedömare menar att de största möjligheterna till framsteg inom häl-so- och sjukvården f.n. inte kan förväntas bli genererade av den medicinska forskningen i form av medicinska genombrott. De finns istället i att utveckla vårdorganisationernas förmåga att ta hem kunskap och omsätta den i prak-tiskt handlande. I avsnittet Kunskapsutveckling för att möta kraven ges först ett kort referat av aktuell diskussion om hur kunskaper växer fram – en diskus-sion som betonar samspelet mellan forskning och praktik och som också ger vägledning i hur detta samspel ska byggas upp. Några konkreta exempel på ett fruktbart sådant samspel beskrivs.

Utredningen beskriver fem grundläggande Komponenter i en nödvändig infrastruk-tur, ägnade att skapa förutsättningar för en sådan kunskapsutveckling. De är

1. Kunskapssökande ledare

2. En stark, bred och relevant forskning

3. Effektiva mötesplatser mellan forskning och praktik

4. En bra, kunskapsbaserad utbildning, samt

5. En bra, kunskapsbaserad fortbildning

Samm

anfattning

�


I avsnittet Hur ser det ut i Sverige analyseras det aktuella läget i vårt land när det gäller var en av dessa grundläggande komponenter. Det görs med stöd av ma-terial som samlats in via besök, diskussioner i utredningens nätverk, skriftliga källor etc. Analysen bekräftar hypotesen att det finns förbättringsutrymme inom varje delområde och ger också många uppslag till förbättringar.

Besöken i andra länder har överträffat förväntningarna när det gäller infor-mation om inställningen till utredningens frågor, goda exempel och uppslag. I avsnittet Internationella lärdomar och förebilder ges en kortfattad beskriv-ning och analys av vad som inhämtats. Utblickarna mot andra länder under-stryker behovet av en målmedveten satsning i vårt land.

Utredningen redovisar därefter sina Förslag. Avsnittet är strukturerat så att förslagen knyter an till de strategiska komponenterna i den beskrivna infra-strukturen för kunskapsbaserad ledning, styrning och utveckling.

Ett intensivare kunskapssökande kan växa fram genom utredningens olika för-slag under rubrikerna

• Främja ett kunskapssökande klimat och

• Professionalisera yrkesrollen

En forskning som bättre stödjer ledningsarbetet kan erhållas genom att verka för utredningens förslag inom områdena

• Fokuserad forskningsfinansiering och

• Utveckling av forskningsmiljöer

Effektivare mötesplatser mellan forskning och praktik kan skapas på många olika sätt. Det handlar mer om enkla och praktiska åtgärder i ett medvetet mönster på olika plan än om större strukturella åtgärder. Utredningen har samlats sina förslag och idéer under rubrikerna

• Yttre påverkan för att främja arenautveckling

• Överbryggande organisationsarrangemang, samt

• Utveckling av nätverk

Utbildning och fortbildning inom området är av mycket stor betydelse. Utbild-ning och fortbildning, som arrangeras i samverkan mellan huvudmännen och universitet/högskolor, bidrar inte bara till en kunskapshöjning som resultat av kvalificerade program och kurser utan lägger också en grund för ett ökat kunskapssökande, för en bättre forskning och för att utveckla samspelet mel-lan forskning och praktik. Utredningens förslag, som utformats i samverkan med företrädare för hälso- och sjukvårdsregionerna, är därför detaljerade.

För att genomföra förslagen förespråkar utredningen En regional strategi. Stör-re regioner, som är under utveckling i form av formella organisationer eller i form av fasta samverkansstrukturer ger bättre förutsättningar för samarbete och långsiktiga relationer med universitet och högskolor inom regionen samt underlättar kompetensmobilisering och fördjupning. Regioner, alternativt

Samm

anfattning

�


ett utvecklat regionalt samarbete, bör utgöra grund för den önskvärda infra-strukturen för forskningsanknuten kompetensutveckling inom området.

I förslagskapitlets avsnitt om Den nationella uppgiften och strukturen lyfter utredningen fram viktiga och förutsättningsskapande uppgifter för den na-tionella nivån (staten men också huvudmännens samarbetsorgan på nationell nivå) med en tänkt regional strategi som grund. Den nationella nivåns attityd till kvalificerad kunskapsutveckling är viktig. Den statliga kunskapsstyrning-en bedöms bli ett allt viktigare inslag i styrningen inom det medicinska fältet och vårdområdet. Denna utredning ser det dessutom som viktigt att beakta frågan om hur kunskapsunderlag avseende metoder och redskap för ledning, styrning och utveckling kan arbetas fram. Staten har ett huvudansvar för att främja en forskning som bättre stödjer ledningsarbetet samt för att lyfta fram universitetens och högskolornas ”tredje uppgift” – att utveckla samspelet med ”praktiken”. Utredningens förslag om utbildning och fortbildning kan inte heller förverkligas utan ett statligt engagemang.

Förslagskapitlet sista del innehåller Ett avslutande förslag. I det beskrivs en modell som binder samman den regionala strukturen med den riksgemen-samma och nationella uppgiften på ett sätt som kan stärka utvecklingen av en kunskapsbaserad ledning, styrning och utveckling av hälso- och sjukvår-den.

Appendix 1 – Internationella exempel – innehåller en mer omfattande be-skrivning av utredningens iakttagelser från besökta länder samt information om institutioner som är verksamma inom området liksom användbara web-adresser.

Appendix 2 – Ledningsuppdraget, dess metoder och redskap – utvecklar beskriv-ningen av ledningsuppdragets formella innehåll, diskuterar ledningsuppdra-get i komplexa adaptiva system och ger exempel på metoder och redskap för ledning, styrning och utveckling.

Appendix 3 – En kunskapsbas för ledare – beskriver hur man i Canada struk-turerat innehållet i den kunskapsbas som ledare bör ha goda insikter i. Dess-utom ges ett konkret exempel på innehållet i och formerna för en önskvärd magisterutbildning i ledning och styrning av hälso- och sjukvård. Exemplet har utarbetats av personer inom hälso- och sjukvårdsregionerna som utred-ningen samarbetat med.

Samm

anfattning

�


Inledning

Utredningen Kunskapsbaserad ledning, styrning och utveckling inom hälso- och sjukvården har tillkommit som ett resultat av den s.k. Dagmaröverenskom-melsen mellan Socialdepartementet och Landstingsförbundet 2005.

Bakgrunden till utredningen är bedömningen att det, med hänsyn till de krav som kommer att ställas på hälso- och sjukvården i framtiden, behövs en vas-sare och bredare kunskapsutveckling inom området ledning, styrning och utveckling – eller om man så vill uttrycka det en mer kunskapsinformerad ledning, styrning och utveckling. Det är viktigt att identifiera de möjligheter som finns att främja en sådan. Om så sker finns goda förutsättningar att möta framtiden med bra metoder och redskap.

Det yttersta syftet är att skapa de bästa förutsättningarna för att möta med-borgares, patienters, brukares och närståendes behov och förväntningar. Svensk hälso- och sjukvård har hittills hävdat sig väl i viktiga avseenden, men för att behålla den positionen krävs en ständig ambition och kraft att förbätt-ra organisation och innehåll i vården. De svagheter som också finns behöver angripas med kunskap och målmedvetenhet.

Sedan mer än ett decennium är såväl landstingen/regionerna som kommu-nerna huvudmän för hälso- och sjukvården. Utan ett fungerande samspel dem emellan blir resultatet för många medborgare inte tillfredsställande. Det innebär att frågorna om en kunskapsbaserad ledning, styrning och utveckling av hälso- och sjukvården har relevans för båda grupperna av huvudmän. Våra analyser och våra förslag är dock gjorda på ett sätt som landstingen/regionerna torde ha lättast att identifiera sig med, även om man inte bör underskatta generaliteten. Utredningen rekommenderar därför ett särskilt fortsatt arbete inom området där kraven som ställs på den kommunala hälso- och sjukvår-den tas som utgångspunkt för en diskussion om hur dess lednings-, styrnings- och utvecklingsarbete kan främjas.

Professor Johan Calltorp, tidigare hälso- och sjukvårdsdirektör i Västra Göta-landsregionen, fick uppdraget av Socialdepartementet och SKL att belysa dessa frågor. För att genomföra uppdraget har han som konsulter knutit till sig Arne Johansson och Göran Maathz. De har i långvariga uppdrag som bl.a. landstingsdirektör resp. hälso- och sjukvårdsdirektör engagerat sig i de an-givna frågorna.

Kontaktpersoner har varit inom Socialdepartementet bitr. enhetschef Hen-rik Lundström och inom SKL bitr. avdelningschef Roger Molin.

Under hösten 2004 bedrevs aktiviteter för att ringa in uppdraget och dess av-gränsningar. Samband identifierades liksom viktiga skeenden internationellt, nationellt och regionalt/lokalt. Kontakter började tas liksom initiativ till ana-lyser av hur regionala strukturer skulle kunna utvecklas. Detta förarbete resul-terade i en projektplan, daterad 2005-02-01, vilken varit styrande för arbetet.

Utredningens arbetsmetod kan i korthet beskrivas på följande sätt.

Inledning

�


Efter inledande planeringsfas och strukturering av frågeställningar genom-fördes i maj 2005 ett idéseminarium. Deltagarna kom från olika delar av uni-versitetsvärlden, från landsting och regioner och från nationella institutioner. Korta inlägg utifrån olika perspektiv gav underlag för en gemensam diskus-sion. Seminariet har dokumenterats i rapporten Kunskapsbaserad ledning, styrning och utveckling – en första rapport. I rapporten har lärdomarna från seminariet diskuterats och systematiserats, vilket sedan utgjort en grund för det fortsatta utredningsarbetet.

Genom besök vid olika universitet har utredningen bildat sig en översiktlig uppfattning om deras forsknings- och utbildningsaktiviteter inom området. Ett ytterligare syfte har varit att diskutera erfarenheter av och ambitioner avseende samspelet mellan forskning och praktik. Någon fullständig kart-läggning av forsknings- och utbildningsprogram eller samverkansaktiviteter har inte varit möjlig. Personliga besök av utredningen har gjorts i Göteborg, Lund, Linköping och Uppsala. Inom utredningsgruppen finns viss förtrogen-het med program och aktiviteter vid andra universitet och högskolor. Hem-sidor och sammanställningar i utredningsrapporter har också utgjort under-lag. Sammantaget kan ett relativt tydligt mönster urskiljas.

Tidigt i processen knöts kontakt med en grupp från landets regioner. I gruppen är några knutna till Samverkansnämndernas kanslier eller samverkansaktivi-teter medan andra har ledande befattningar inom Västra Götalandsregionen respektive Stockholms läns landsting. Gruppen har bidragit med mycket värdefull information om pågående aktiviteter inom regionerna, om erfaren-heter och utvecklingsambitioner. Som nämns i särskilt avsnitt har gruppen engagerat sig i utbildningsfrågorna. Gruppen har också blivit ett forum för diskussion om utredningens analys och slutsatser.

Genom sina andra uppdrag deltar utredningens företrädare i många samman-hang där ledare från svensk hälso- och sjukvård samlas. Det har skapat möjlig-heter att presentera utredningens uppdrag och att diskutera olika frågor och förslag.

Inom ramen för utredningsarbetet har genomgångar gjorts av ett antal utred-ningar, rapporter och andra skriftliga källor. I utredningens första rapport redo-visas ett antal av dem.

Utredningen har också besökt Danmark, Norge, Finland, Canada, England och Nederländerna. Syftet har varit att undersöka hur man värderar betydelsen av forskningsbaserad kunskapsutveckling inom området, att studera hur forsk-ningsfinansiering, forskning och utbildning bedrivs och är organiserad samt hur samspelet mellan forskning och praktik är uppbyggt. Iakttagelserna redo-visas i en analyserande sammanfattning. Besöken är också dokumenterade mer utförligt och med information om institutioner som är verksamma inom området samt användbara web-adresser i Appendix 1.

Vi har mött ett mycket stort intresse i hela landet för dessa frågor. Som framgår av metodbeskrivningen har kontakterna varit många, och alla har bidragit med idéer, förslag och kritiska synpunkter. Vi riktar ett stort tack till dem alla.

Inledning

�0


Vadvimenarmedledning,styrningochutveckling

Innan vi börjar vår analys finns skäl att klara ut vad vi menar med begreppen ledning, styrning och utveckling. Det är viktigt för förståelsen av vår rapport men det är också angeläget därför att språkbruket ofta är oprecist i dessa sam-manhang.

Med ledning menar vi att styra, kontrollera, ta ansvar för, utveckla och före-träda en verksamhet. (Blomgren, Sahlin-Andersson 2003). Ledning innefattar system av personer, grupper, verktyg, strukturer och regler. Relevanta engelska termer som relaterar till ledning är management och accountability. Observera vad vi menar med verksamhet – från hela landstinget med dess samhällsuppgift till en enskild vårdavdelning. Ledningsuppgiften blir därför olika på olika nivåer. Landstingets eller kommunens centrala ledning möter andra frågor, arbetar i andra strukturer och med andra verktyg än ledningen för en hemtjänstgrupp, en klinik eller en enskild vårdavdelning.

Styrning står alltså för en del av ledningsaktiviteterna. I begreppet lägger vi avsiktlig påverkan på andra aktörers uppfattningar och handlingar (Hallin, Siverbo 2002). Styrning är egentligen oftast ömsesidig genom att aktörerna interagerar, men till följd av maktförhållanden har vissa aktörer större möj-ligheter att styra. Relevant engelskt uttryck är governance.

Termen utveckling ger vi en vid betydelse. I vårt språkbruk innefattas imple-mentering av ny eller bättre kunskap, liksom förbättringsarbete – ett begrepp som fått en mångskiftande betydelse men som vi undviker därför att man i det lägger alltifrån förbättring av arbetsförhållanden inom små grupper till förbättrad hälsa för stora patientgrupper eller t.o.m. befolkningen som helhet. Vi inkluderar också begreppet innovationer, som kan definieras som kreativa framsteg som också realiseras i praktiken (SOU 2003:90 Innovativa processer).

Vi gör en tydlig åtskillnad mellan begreppen ledning och ledarskap. Begreppet ledning – management – är definierat ovan. Begreppet ledarskap – leadership – pekar däremot mot enskilda personers egenskaper och former för att leda (Blomgren, Sahlin-Andersson 2003).

Vi anser t.o.m. att ett av svensk hälso- och sjukvårds ledningsproblem består i att relationerna mellan begreppen ledning och ledarskap inte beaktas på ett medvetet sätt. En bra utveckling får vi om ledarskapet utövas med nyttjande av ändamålsenliga metoder, verktyg, redskap och med stor kunskap om hälso- och sjukvårdssystemet, inte bara på enskild verksamhetsnivå utan också mer övergripande. Det kräver utbildning om både ledarskap och ledning. Ett slåen-de exempel på att detta förbises är den debatt som förts av och till, och gan-ska intensivt under 2005 och 2006, om läkare eller andra är bäst lämpade för ledningsuppdrag inom hälso- och sjukvården. Vår mening är att ingendera

Vad vi menar m

ed ledning, styrning och utveckling

��


personalkategorin är lämpad till viktiga ledningsuppgifter utan metod- och redskapskunskap. En maktkamp mellan olika grupper är beklaglig i en situa-tion när vi egentligen har en brist på personer som är lämpliga och intresse-rade av att tillägna sig relevanta kunskaper.

Vad vi menar m

ed ledning, styrning och utveckling

�2


Hälso-ochsjukvårdenskänneteckeniettledningsperspektiv

En del i ett komplext välfärdssystemKommuner och landsting/regioner är huvudmän för hälso- och sjukvård. För många äldre med sammansatta sjukvårdsbehov, personer med psykiska funk-tionshinder, personer med missbruksproblem och andra är det nödvändigt att samarbetet inom varje huvudman samt mellan huvudmännen fungerar väl. Samverkan är också nödvändig för att hälsofrämjande och sjukdomsförebyg-gande insatser ska bli effektiva. Dessa exempel visar att lednings-, styrnings- och utvecklingsarbetet såväl inom kommunerna som inom landstingen/regio-nerna måste vara starkt utvecklat på alla organisatoriska nivåer trots många skillnader i organisationskultur, utgångspunkter för uppdraget (brukaren i sin livssituation respektive de sjukdomar patienten lider av), aktuella ekono-miska och personella förutsättningar etc.

De båda huvudmännen för hälso- och sjukvården måste också var för sig och tillsammans fungera väl i samverkan med bl.a. Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen. Den mycket aktuella diskussionen om sjukförsäkring, arbetsmarknadsstöd och rehabiliteringssamverkan ger tydliga exempel. Re-sonemangen har utvecklats i Andersson m.fl. 2003.

Dessa förhållanden ställer stora krav på lednings-, styrnings- och utvecklings-arbetet. En hög aktivitet under mer än ett decennium med ett stort antal vetenskapliga utvärderingar har genererat redskap som kan ge mycket goda möjligheter att utveckla det gemensamma välfärdsarbetet.

Många intressenterHälso- och sjukvårdens intressentförhållanden är viktiga att förstå i lednings-arbete och när ledningssystemet ska utvecklas. Kommuner och landsting som huvudmän för hälso- och sjukvården måste, ofta i samarbete med an-dra viktiga välfärdsaktörer, leva upp till intressenternas krav och önskemål. Om så inte sker får man problem. En beskrivning av hälso- och sjukvårdens intressenter och deras krav och önskemål är därför en naturlig del i en be-skrivning av vad som kännetecknar hälso- och sjukvården i ett tjänsteman-naledningsperspektiv.

Det finns olika sätt att beskriva dessa förhållanden. Vi väljer en bearbetad va-riant av en modell som utarbetats inom InfoVU, ett samarbetsprojekt mellan Socialstyrelsen, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet om In-formationsförsörjning och Verksamhetsuppföljning inom vård och omsorg.

Brukare, patienter och närstående har som primära krav och önskemål att de hälso- och sjukvårdsinsatser de behöver är tillgängliga när de behöver dem

Hälso- och sjukvårdens kännetecken i ett ledningsperspektiv

�3


samt att de håller hög kvalitet. Bra flöden vid övergångar mellan vårdenheter, bra bemötande, bra information är viktiga kvalitetsdimensioner.

Medborgarna som samhällsmedlemmar är en intressentkategori som utkristal-liserats i samband med olika undersökningar med syfte att utveckla demo-kratin och den gemensamma sektorn. Den visar att svenskarna inte bara är intresserade av en bra samhällsservice för egen del och för de närstående. Man vill också leva i ett samhälle där alla får del av viktiga värden som t.ex. bra hälso- och sjukvård. Utöver dessa önskemål och krav vill de vara väl infor-merade om vart och hur man vänder sig om hälsoproblem uppstår.

Medborgarna som skattebetalare kan ses som de slutliga uppdragsgivarna till kommunerna och till landstingen/regionerna. De har i den egenskapen ett starkt intresse av att de skattepengar de bidragit med förvaltas väl, att hälso- och sjukvården är effektiv.

Medarbetare, vårdprofessionella är självklara huvudintressenter vars delaktig-het, engagemang, goda arbetsinsatser och trivsel är grundläggande förutsätt-ningar för en bra hälso- och sjukvård. Detta kräver bra arbetsförutsättningar vad avser lön, fortbildning, arbetsledning, handledning etc. De vill också ar-beta i en organisation vars verksamhet har hög kvalitet och etisk nivå samt utvecklas väl.

Ledare i verksamheterna har givetvis samma krav och önskemål som med-arbetare och vårdprofessionella. Vad avser tydlighet och öppenhet kring ansvar, mål och riktlinjer samt samspelet med andra enheter har de särskilt artikulerade krav.

Kommun- och landstingspolitikerna har såsom företrädare för befolkningen och patienterna intresse av att deras krav och önskemål tillgodoses. I prak-tiken intar de ofta också en roll som personalföreträdare med deras krav och önskemål i förgrunden. Utöver detta vill de ha bra förutsättningar för sitt po-litiska arbete och de politiska processerna, vilket innebär krav och önskemål på anpassad information, beskrivningar av sakförhållanden och resultat samt förslag på handlingsalternativ och deras konsekvenser.

Staten genom sina politiska organ och myndigheter har intresse av att sjuk-vårdsinsatserna håller hög kvalitet i olika avseenden – precis som flera tidigare redovisade intressenter. Utöver detta kräver de att kommuner samt landsting/regioner sköter sin samhällsuppgift i form av att tillgodose befolkningens be-hov (alltså inte bara efterfrågan) av hälso- och sjukvård, att de demokratiska kraven i ledningsarbetet tillgodoses samt att befolkningen inte drabbas av avgifter och kostnader som kan anses oskäliga.

Leverantörer bistår med utrustning, läkemedel, förbrukningsartiklar, tjänste-service, lokaler etc. mot avtalad ersättning. Givetvis är relationen till leve-rantörerna i grunden affärsmässig. Det hindrar inte att det inom många om-råden också finns en djupare samverkan och ett större ömsesidigt beroende på så sätt att man som köpare respektive säljare av tjänster försöker finna gemensamma och bättre lösningar på olika problem.


��


Genom denna beskrivning av intressentförhållandena tonar en bild av stor komplexitet fram. Den förstärks också om man lägger till att olika intres-senter har olika inflytande över beslut, eller om man så vill olika stor makt. Dessa makt- och beroendeförhållanden leder lätt till en otydlighet om ansvar. Vem – eller vilken grupp – är den reella beslutsfattaren och hur kan ansvar för missgrepp egentligen utkrävas?

Inom andra samhällssektorer finns i många fall en ”överordnad” intressent, ägaren, vars krav och direktiv måste tillgodoses i första hand och utan vars rimliga tillfredsställelse ledningen skulle bytas ut eller verksamheten t.o.m. avvecklas. Även om politikerna som befolkningens företrädare i princip har en sådan roll är den – bl.a. till följd av politiska åsiktsskillnader och olika ni-våer av politiska församlingar – inte lika entydigt dominerande. Ledare inom offentliga verksamheter behöver därför i högre grad navigera mellan olika intressenters krav.

Vår intressentmodell visar att ledningsuppgifter inom hälso- och sjukvården ställer stora krav på kunskap och erfarenhet. Med systematiserad kunskap underlättas ledningsarbetet och dessutom tydliggörs ansvarsförhållanden.

Utmaningar ställer stora kravViktiga utmaningar uppstår p.g.a. omvärldsförändringar. I SKL-skriften Häl-so- och sjukvården till 2030 lyfter man fram

• Den demografiska utvecklingen som innebär att antalet äldre ökar starkt i framtiden, inte minst tack vare 40-talets stora barnkullar. Eftersom äldre står för en betydande del av sjukvårdsbehovet innebär den utvecklingen en stark press på sjukvårdssystemet. Den s.k. medicinska paradoxen medför dessutom att allt fler överlevande, tack vare bättre vård för bl.a. hjärt- och kärlsjukdomar, cancer och diabetes, behöver långvariga sjukvårdsinsatser för kroniska sjukdomar.

• De medicinska framstegen ger ökade möjligheter att behandla fler åkom-mor och större patientgrupper, inte minst bland de äldre. Vårdpersonal vill nyttja framstegen för att hjälpa patienterna så bra de kan, och välinfor-merade medborgare vill ha tillgång till dem. Därmed ökar vårdbehoven, och enligt många bedömare är denna faktor av ännu större betydelse för behovsutvecklingen än den demografiska utvecklingen.

• Medborgarnas värderingar och attityder samt ett socialt mönster som änd-ras i riktning mot en större individualism, en förändrad syn på vad som är ”friskt” och ”sjukt” samt fler ensamboende, ofta med långa avstånd till barnen, påverkar behoven av insatser från det offentliga.

• Den mycket begränsade och sjunkande arbetskraftstillväxten, orsakad av den demografiska utvecklingen, svarar inte mot den behovsutveckling man kan identifiera.

• Finansieringsutmaningen innebär att den sjukvård som bedrivs idag, med nuvarande ambitionsnivå, kan bli svår att finansiera efter 2015. Orsaken är


��


att skatteunderlaget då förväntas bli lägre eftersom antalet personer i för-värvsaktiv ålder planar ut. Då börjar också sjukvårdsbehoven öka snabbare till följd av den demografiska utvecklingen.

Vidare finns skäl att knyta an till Ansvarskommitténs Underlags-PM från 2003 – ”Hälso- och sjukvården och dess utmaningar”. I kapitlet ”Framtida utmaningar för vården” lyfter man bl.a. fram

• En verksamhet som ställer stora krav på dem som är ansvariga för dess styr-ning till följd av en kombination av stort kunskapsinnehåll, professionella kodex och starka känslor inför sjukdom och död. Om ledningens åtgärder inte vidtas på ett skickligt sätt uppstår stora svårigheter att få beslut ge-nomförda.

• Landstingens politiska beslutssystem som ofta uppfattas som svagt. Som orsaker redovisas bl.a. legitimitetsproblem och det förhållandet att många politiker själva är sjukvårdsanställda.

• Den statliga styrningen kritiseras ibland för att vara svag. Dess kompo-nenter beskrivs i form av en allmän målstyrning, en närmast obefintlig regelstyrning, en stark professionsstyrning genom utbildning och legiti-mering, en närmast obefintlig befattningsstyrning samt en fragmentiserad finansiell styrning

• De svåra frågorna om verksamhetsinnehållet. Var slutar individens ansvar och var tar samhällets ansvar vid? Resultatet är komplexa frågor om av-gränsning och prioritering, attityder till folkhälsofrågor och lagstiftning, finansiella instrument etc.

• En ökad tillämpning av evidensbaserad vård – i grunden ett kunskaps- och attitydproblem.

• Tillgänglighetsfrågorna – som i grunden avgörs av sjukvårdssystemets ef-fektivitet och resursproblem inom primärvården. En ökad tillgänglighet ökar trycket på vården.

• Stora skillnader i produktiviteten inom hälso- och sjukvården. Bl. a. lyfter man fram vikten av att investera i teknik och organisation, att utmönstra föråldrade lösningar, att identifiera utvecklingsmöjligheter genom bench-marking, lokala lösningar, bättre styrning, kontroll och uppföljning.

• Behoven av att utveckla organisationen. De starka sambanden mellan vård-nivåer och specialiteter måste hanteras bättre i framtiden. Här kan man idag se problem med huvudmannaskapsgränser och processer som hindras av gränser och revir. I rapporten pekar man på värdet av en mer nyanserad attityd till alternativa driftformer och att det faktiskt finns poänger med kvalificerade beställare som utgår från patienternas behov snarare än verk-samheternas logik.

Den här beskrivningen av utmaningar för hälso- och sjukvården – utmaning-ar som dessutom inte kan hanteras var för sig utan som interagerar – kan leda till en uppgivenhet om möjligheterna att leda, styra och utveckla hälso- och sjukvården. Vi delar inte den hållningen, men menar att denna viktiga samhällssektor måste få ett väl genomtänkt stöd i form av forskningsbaserad kunskap och en medveten utveckling av metoder och redskap för ledning.


��


Hierarkier och marknad och nätverkInom samhällsvetenskapen identifieras tre idealmodeller för att samordna eller styra mänskliga aktiviteter (Hallin, Siverbo 2002). Dessa modeller är marknad, hierarki och nätverk. I alla tre modellerna är den centrala aktivite-ten de transaktioner eller utbyten som utförs. Det huvudsakliga syftet med transaktionerna är att skapa värden för de involverade aktörerna. I alla model-lerna är relationen som sådan av mindre betydelse – det är utbytet som är den primära anledningen till att relationen existerar.

Inom hälso- och sjukvården tillämpas alla tre idealmodellerna samtidigt.

MarknadVi avstår i detta sammanhang från att beskriva marknadsförhållandena mer ingående. Vi vill bara påminna om att de finns, inte bara i samband med entreprenader och alternativa driftformer utan också i relationerna till de anställda (arbetsmarknaden), i samband med materialförsörjning, transpor-ter, lokalförsörjning etc. Det krävs därför professionell kunskap för att han-tera marknadsaspekterna inom hälso- och sjukvården.

HierarkiKommuner och landsting/regioner kan också ses som det Max Weber kall-lade byråkratiska organisationer med många, och även parallella, hierarkiska nivåer. Politikerna i organisationens topp styr den administrativa ledningen, som styr den medicinska professionen, som styr den medicinska verksam-heten och personalen där. Överläkare styr läkare under utbildning parallellt med att chefer för en vårdenhet styr sjuksköterskor och undersköterskor.

NätverkDen tredje idealmodellen för att koordinera/styra utbyte mellan olika aktö-rer är nätverket. Vi beskriver denna modell lite mera utförligt dels därför att den är mycket betydelsefull, dels därför att den är förhållandevis okänd.

Den grundläggande strukturen i nätverk är enkel. Enheterna utgörs av noder, som i sociala nätverk ofta kallas aktörer. Aktörerna kan vara organisationer, enheter inom organisationer eller enskilda individer. Noderna är samman-bundna med länkar till en nätverksstruktur. I nätverket är aktörernas rela-tioner centrala. De formas huvudsakligen genom olika aktiviteter och ömse-sidiga beroenden. Ömsesidigt beroende handlar om att aktörerna behöver resurser som andra aktörer i nätverket förfogar över, Resurser kan vara allt från kunskap och teknologi till sociala kontakter och ekonomiska medel. Det finns en insikt hos aktörerna i nätverket om att de är beroende av de andra, om än i varierande grad, för att uppnå sina egna mål och syften.

Nätverket har ofta inte något tydligt centrum och inte heller tydliga gränser. Det innebär att styrningen är komplex. Någon traditionell hierarkisk styrning förekommer knappas utan det handlar mera om att aktörerna i nätverket kon-


��


trollerar varandra. Den centrala styrmekanismen i nätverket är förtroende/tillit. Det är aktörernas förtroende för varandra som i stor utsträckning styr handlingarna. Förtroende i en relation innebär att en aktör förväntar sig att den andra aktören handlar fördelaktigt eller i varje fall inte ofördelaktigt ur den första aktörens synpunkt. Men att upprätta ömsesidigt förtroende tar tid och är kostsamt. Eventuella konflikter hanteras i första hand genom kritik (voice). Upprepade och grova överträdelser kan emellertid innebära att rela-tionen avslutas (exit).

Nätverksteori kan med fördel användas för att belysa villkoren för ledning och styrning i landsting (Blomgren m.fl. 1999). Att utgå från ett nätverkspers-pektiv kan ge en delvis annan bild av styrningens möjligheter och begräns-ningar inom hälso- och sjukvården. Mellan kommunernas och landstingens/regionernas egna enheter och externa intressenter finns en väv av kontakter och relationer där stora och komplexa utbyten hanteras. En stor del av alla medicinska ställningstaganden och åtgärder utförs inom ramen olika profes-sionella nätverk. Dessa är ofta uppbyggda specialitetsvis och överskrider både sjukhus- och landstingsgränser. Professionella nätverk kan tendera att arbeta för den egna professionens intressen samtidigt som de avskärmar sig från an-dra nätverk.

Idealformernas möjligheter och begränsningarEn genomgång av de tre idealmodellerna visar att styrningen av hälso- och sjukvården är problematisk oavsett om den sker genom marknad, hierarki el-ler nätverk. Marknadsstyrning innebär svårigheter bl.a. till följd av att det är svårt att bestämma värdet på hälso- och sjukvårdens tjänster samt att mark-nadsrelationer underlättar ett opportunistiskt beteende. Hierarkisk styrning är problematisk därför att den byråkratiska auktoriteten har begränsat in-flytande i den medicinska domänen (Når styrningsambitioner möder prak-sis 1999). Nätverksstyrning har brister eftersom de ledande aktörerna endast delvis har samma mål för verksamheten.

Marknad, hierarki och nätverk kan ses som idealformer för styrning. De kan hjälpa oss att bättre förstå styrningens möjligheter och begränsningar. Men i praktiken kan inte den ena idealformen isoleras från den andra. Utmaningen är att kunna kombinera förtroende, auktoritet och pris på ett ändamålsenligt sätt i den aktuella situationen utan att förlora det övergripande och långsik-tiga perspektivet.

Tre skilda domäner Hälso- och sjukvårdsorganisationer kan uppfattas bestå av tre skilda domä-ner: vårdens och medicinens professioner, den administrativa ledningen och de förtroendevalda politikerna (Hallin, Siverbo 2002).

Inom vårdens och medicinens professioner finns en hierarki med läkarna högst upp. Därunder finns sjuksköterskor och andra yrkesgrupper, också i en rang-


��


ordning. Även bland läkarna finns en kartlagd hierarki beroende på specialitet – f.ö. i en rangordning där de politiskt mest angelägna specialiteterna har en påfallande låg status. Den medicinska verksamheten domineras av läkarnas värdesystem med läkaretiken som grundläggande del. Ett utmärkande drag är också att vårdprocesserna, verksamhetens kärnprocesser, styrs av läkarna och andra vårdprofessioner. Vårdens professionella standarder är mer kopplade till vårdprocesserna än dess resultat. Resursbrist uppfattas ofta som ett hot mot den medicinska kvaliteten och den kliniska friheten.

Parallellt med den medicinska hierarkin finns en annan hierarki, den admi-nistrativa. Den är indelad i flera chefsnivåer, till vilka det är kopplat ansvar och befogenheter. Varje chef har ansvar för sin del av verksamheten och för att genomföra de uppdrag som kommer från högre nivåer i hierarkin. Den administrativa hierarkin sträcker sig över både den administrativa och den medicinska domänen. Effektivitet är ledstjärnan, vilket innebär att tillhanda-hålla en kvalitativt god sjukvård till låg kostnad. Att arbeta för en effektiv verksamhet och god kostnadskontroll är ett sätt för ledningen att få en tydlig identitet och att skapa legitimitet för sin roll i organisationen hos politiker.

De förtroendevalda politikerna är ingen homogen aktörsgrupp. De arbetar på olika samhällsnivåer, med olika uppdrag och företräder olika partier och ideo-logier. Det politiska arbetet präglas både av samsyn och av konflikter, vilka är en institutionaliserad del av politiken. Ett dilemma som politikerna har är att medborgarna har flera relationer till hälso- och sjukvården, som väljare, brukare/patient/anhörig, skattebetalare och eventuellt som anställd. Vilka intressen ska man då ta mest hänsyn till? De förtroendevalda politikerna kom in på hälso- och sjukvårdarenan först efter att de medicinska professionerna var etablerade. Detta historiska faktum har medverkat till att den traditio-nella politikerrollen med lekmannaförvaltning och direktdemokratiska tra-ditioner aldrig varit framträdande inom landstingen/regionerna.

I gränssnittet mellan de tre domänerna finns fortlöpande konflikter, både la-tenta och manifesta, som bland annat handlar om vilken rollfördelning som gäller. Formellt är det politikerna som styr hälso- och sjukvården och bestäm-mer dess inriktning, omfattning och kvalitet. Ur samma perspektiv är det den administrativa ledningen som på uppdrag av politikerna leder och samordnar verksamheten samt ansvarar för resultatet inför politikerna. Men i praktiken är ledning, styrning och utveckling av hälso- och sjukvårdsorganisationer en betydligt mer dynamisk och komplex process där professionella, ekonomiska, politiska och medborgerliga intressen och normer interagerar.

Kopplat till dessa otydliga roller finns ofta också en otydlig arbetsfördelning. Ett vanligt förekommande exempel är att tjänstemän tar en större roll i den långsiktiga planeringen och därmed sammanhängande värdefrågor än vad rollen egentligen talar för, medan politiker ofta går in i frågor om verksam-hetens inre organisering utan att ha utbildning eller träning för sådant.

Dessa oklarheter när det gäller rollfördelning och fördelning av arbetsupp-gifter leder till otydliga ansvarsförhållanden. Det är uppenbart att sjukvårds-


��


huvudmännen själva har svårigheter att komma tillrätta med detta. En stärkt statsvetenskaplig forskning inom området bör vara till stor nytta, i kombina-tion med att staten tar ett större ansvar som ”systemägare”.

Teknologiskt och etiskt komplextMed begreppet teknologi menar utredningen en användning av kunskap få att uppnå ett praktiskt resultat. Inom hälso- och sjukvården nyttjas en mängd olika teknologier: inom omvårdnadsarbetet, vid läkemedelsbehandling, inom radiologin etc. Kunskaper hämtas från såväl beteendevetenskap som sam-hällsvetenskap och naturvetenskap.

Förmågan att följa utvecklingen inom de många olika teknologierna och att dra nytta av viktiga framsteg genom att infoga dem i verksamheten är viktig. Då kan resultatet för patienterna förbättras och resursanvändningen optimeras.

Utvecklingstakten är hög och ny kunskap produceras i allt raskare takt. Några aktuella exempel:

• Kunskaperna om riskidentifiering för tidig upptäckt av sjukdom och mo-lekylärbiologisk karakterisering av såväl individen som sjukdomen och be-handlingen utvecklas raskt. För att dra nytta av dessa kunskaper krävs att det multidisciplinära arbetssättet utvecklas, vilket är en viktig lednings-uppgift.

• Nya behandlingar av kroniska inflammationssjukdomar kräver nya möns-ter av samverkan mellan specialistsjukvård och bassjukvård för att en lik-värdig vård ska kunna säkerställas till rimliga samhällskostnader.

• Utvecklingen av bildgivande metoder – imaging – har varit mycket stark. Från en start med den sedan länge etablerade röntgentekniken växer nya och tekniskt avancerade, ofta tredimensionella, metoder fram i allt högre takt. De kan ge värdefulla bidrag inte bara inom det diagnostiska områ-det utan också vid behandling och för uppföljning av behandlingar. In-vesteringskostnaderna, och ofta även driftkostnaderna, är i regel höga. För-mågan att välja vilka metoder ur denna stora flora som ska introduceras i organisationen och hur bästa nytta i så fall ska uppnås ställer stora krav på kunskap.

Ledningsarbetet underlättas genom det nationella arbete inom teknologiut-värderingsområdet som utförs av SBU, Socialstyrelsen, Folkhälsoinstitutet, Läkemedelsverket etc. förutsatt att man använder ändamålsenliga arbetssätt för att ta emot sådana kunskapsunderlag. Det nationella stödet är också re-lativt sett större när det gäller diagnostik och behandling med biomedicinsk metodik än när det gäller omvårdnad och rehabilitering.

Oavsett om ett nationellt – eller ett internationellt – kunskapsstöd är till-gängligt eller ej, behövs en bra insikt i olika typer av teknologier, från nära omvårdnad till avancerad teknik. Dessutom behövs goda metoder och red-skap för att dra nytta av den snabba teknologiutvecklingen och föra in nya metoder på ett väl avvägt sätt.


20


Dessa mångfasetterade teknologier och den snabba utvecklingen ska hanteras inom en verksamhet som berör människor starkt. Att hantera resursrestrik-tioner och värdeladdade fördelningsfrågor i en verksamhet som handlar om sjukdom och död ställer särskilda krav. Människor ser också olika på hälso- och sjukvården i olika levnadsskeden och beroende på erfarenheter, etnicitet etc.

Målkonflikterna är många och tenderar att skärpas. I samband med struk-turförändringar måste t.ex. människors behov av trygghet genom närhet till sjukhus vägas av mot rationalitet och medicinsk kvalitet i mer avgränsad me-ning.

Utredningen anser att även målkonflikter och andra etiska dilemman kan hanteras bättre med de teorier, argument och begrepp som den etiska analy-sen och forskningen erbjuder.

InternationaliseringMedicinsk forskning och medicinsk utveckling har varit starkt internationa-liserad under lång tid. I västvärlden är kunskapsmassan till stora delar gemen-sam. Diagnostik och behandling genomförs oftast i stort sett på samma sätt vid samma sjukdomstillstånd

Hälso- och sjukvårdens organisation och styrning är däremot mer kultur-betingad och har bedrivits på skilda sätt i olika länder. Även om skillnaderna fortfarande är stora finns en tydlig utveckling mot att systemlösningar och sättet att arbeta med ledning, styrning och utveckling påverkas alltmer av ett ökat internationellt samarbete.

En viktig orsak är att kunskapsflödet blir alltmer internationellt. Internet har självfallet mycket stor betydelse liksom ökade kontakter mellan människor i olika länder till följd av ett ökat resande och de längre vistelser i andra länder som särskilt yngre, välutbildade personer har erfarenhet av.

Det medför att särskilt den yngre generationen av ledare har större insikter om andra länders sätt att organisera och leda. Därigenom skapas nya förut-sättningar att introducera goda lösningar från den internationella arenan. Västvärlden har också i stora delar samma utmaningar i form av en åldrande befolkning, det ekonomiska tryck som skapas av den teknologiska utveck-lingen, arbetskraftsbrist etc. Ett lärande över gränserna och andra former av samarbete är därför fruktbart.

Också ”vårdkonsumenterna” har numera en ökad kunskap om andra länder och tillgång till information om vårdutbud, behandlingsmetoder etc. Det skapar ett ännu begränsat men över tid allt större intresse av att få vård i andra länder och att vi i Sverige ska kunna erbjuda motsvarande utbud och bemötande.


2�


I EU:s uppgift ingår inte hälso- och sjukvårdsfrågorna i mer direkt mening. Ändå påverkas svensk hälso- och sjukvård starkt av det europeiska samarbe-tet. Fri rörlighet av varor, tjänster och arbetskraft, folkhälsofrågor, arbetstids-direktiv, godkännanden av läkemedel och ekonomiska bidrag till forskning och utveckling är områden som växer fram inom ramen för det europeiska samarbetet och som indirekt, och ibland direkt, påverkar svensk hälso- och sjukvård.

Internationaliseringen skapar därför nya möjligheter men medför också nya krav på kompetens och arbetsmetoder inom området ledning, styrning och utveckling av hälso- och sjukvården.


22


Kravsomställsochkommerattställaspåledning,styrningochutveckling

Det finns alltså fog för att karakterisera hälso- och sjukvården som samhällets mest komplexa kunskapsorganisation. Det ställs mycket stora krav på led-ning, styrning och utveckling av den för att hantera framtiden utan alltför stora spänningar i systemet och i samhället. I detta avsnitt utvecklar vi krav-bilden något.

Hälso- och sjukvården måste visa hög effektivitet själv och dessutom inte suboptimera i relation till andra samhällsaktörer. I en övergripande mening handlar effektivitet om att medborgarnas behov av hälso- och sjukvård ska tillgodoses till hög kvalitet och med låg resursförbrukning. En annan infalls-vinkel är att säga att effektivitet består av två delar, allokativ effektivitet och adaptiv effektivitet.

Allokativ effektivitet innebär att resurserna fördelas till de verksamheter eller aktiviteter som i nuläget skapar störst utbyte, det vill säga där omvandlingen är effektivast – och alltså ger största hälsofrämjande, sjukdomsförebyggande, botande, lindrande eller tröstande effekt. Med adaptiv effektivitet menas en organisations eller verksamhets förmåga att anpassa sig till förändrade förut-sättningar. Anpassning och förnyelse kan ske genom egna innovationer eller genom förmåga att ta till sig andras innovationer på ett snabbt och inte alltför kostnadskrävande sätt. Nya förutsättningar kan även innebära anpassning till ändrade behov och ändrade formella förutsättningar som nya lagar eller regler. Förändringar i omvärlden är ett annat exempel på nya förutsättningar som organisationen måste avspegla för att kunna bevara sin legitimitet och därmed möjligheterna att erhålla nya resurser. För att en verksamhet ska kunna vara effektiv räcker det således inte med att ge ett stort utbyte idag utan även att ha förmåga att göra det i morgon. (Hallin, Siverbo 2002, efter North 1993).

Allt detta ska kunna ske med bevarande och främjande av en likvärdig vård, inom ramen för ett decentraliserat system som konstitutionellt är baserat på kommunal självstyrelse i vilken också ligger en rätt och t.o.m. en skyldighet för varje huvudman – kommuner och landsting – att göra sina egna priorite-ringar.

Det ska också ske i ett sammanhang där en fortsatt och angelägen demokrati-sering av arbetslivet leder till att fler beslut förs längre ut i organisationerna. Förutom de arbetslivsdemokratiska vinsterna uppnås många effektivitetsför-delar genom att verksamheter anpassas av dem som är nära förtrogna med praktiska förutsättningar. Svårigheterna består i att samtidigt kunna hantera alla krav på kunskap som ställs på dem som fattar sådana beslut – legala krav, följsamhet till politiska beslut, samordningskrav med andra enheter för att undvika suboptimering etc.

Krav som ställs och kom

mer att ställas på ledning, styrning och utveckling

23


Ett mer praktiskt sätt att beskriva de krav som ställs på ledning, styrning och utveckling av hälso- och sjukvården är att visa på ett antal angelägna utveck-lingsområden. Alla dessa har egenskapen att kunskaper, som skulle kunna ef-fektivisera utvecklingsarbetet och öka sannolikheten att ”komma rätt”, finns att hämta inom olika forskningsområden. Ett bra samspel mellan forskning och praktik skulle också kunna involvera forskare som resurspersoner i ut-vecklingsarbetet.

Ett första exempel är att vi behöver arbeta med olika vårdlogiker för olika be-hovssituationer. Människor i olika livssituationer och med olika sjukdomstill-stånd skulle få bäst hjälp om de får möta en hälso- och sjukvård vars kontakt-ytor och organisering är bättre anpassad till situationen. Behoven vid t.ex. akutvård, vård av kroniker, vård för avgränsade sjukdomstillstånd, insatser för oroliga, behovet av råd som gynnar framtida hälsa, vård vid skilda etniska ursprung är mycket olika. Sjukvårdsutbudet inom primärvården och vid sjuk-husens specialistmottagningar är alltför lite differentierat för att möta dessa variationer i behov.

En annat strategiskt utvecklingsområde är att skapa bättre patientflöden, en mer ”sömlös” vård mellan primärvård och sjukhus, inom och mellan sjuk-hus, mellan sjukhus och kommunal äldrevård etc. De problem som uppstår för patienterna i form av diskontinuitet och bristande samordning, för per-sonalen med att hantera problem vid patienternas övergångar mellan olika vårdenheter i vårdprocessen och för resursförbrukningen i form av alla re-sursläckor som uppstår när samordningsproblem ska redas ut är väl kända. Flertalet huvudmän har aktiviteter som syftar till att lösa problemen, men resultaten har varit mycket begränsade.

Två strategiska utvecklingsområden inom vilka det kan finnas skäl att vara optimistisk, förutsatt uthållighet i det fortsatta utvecklingsarbetet, är patient-säkerhet och tillgänglighet till planerade behandlingar. Här pågår ett hittills framgångsrikt arbete hos huvudmännen. Det är också understött av natio-nella, gemensamma aktiviteter som kanaliserar forskningsbaserad kunskap i en för problemställningen anpassad form.

Grundläggande i sjukvårdshuvudmännens uppdrag är att planera och prio-ritera hälso- och sjukvården utifrån befolkningens och patienternas behov. Med hänvisning till språkbruket ovan är detta den basala uppgift som be-stämmer huvudmännens allokativa effektivitet. Med den utgångspunkten är det rimligt att kräva av huvudmännen att behovsbeskrivningar och behovs-analys är centrala element i ledning, styrning och utveckling. Så är dock inte fallet. Erfarenheten visar att dessa långsiktiga aktiviteter ofta kommer bort och mer kortsiktiga frågor tar överhanden med effekten att efterfrågad vård i många fall får företräde framför behövd vård. Eftersom goda forsknings-baserade metoder och redskap för behovsbeskrivningar och behovsanalyser har utvecklats, belyser exemplet att kontakterna mellan forskning och prak-tik behöver förbättras.

Med hjälp av forskningsbaserade metoder som vuxit fram inom området Health Technology Assessment (HTA) har ett stort intresse väckts för att ut-



2�


föra allt från utvärderingar av enskilda medicinska metoder till genomarbetade analyser av medicinska metoder för diagnostik och behandling inom viktiga patientgrupper. Sådana analyser, ibland också i form av medicinska riktlinjer, produceras i Sverige på nationell nivå av SBU, Socialstyrelsen, Läkemedels-verket, Läkemedelsförmånsnämnden och Folkhälsoinstitutet. Internationellt finns också goda kunskapskällor, inte minst i föregångaren Cochrane Colla-boration. Det största problemet idag anses inte vara kapaciteten att ta fram sådana underlag utan förmågan att ta tillvara och implementera kunskap om medicinska metoders effektivitet. En hel del forskningsbaserad kunskap om än-damålsenliga arbetssätt för att åstadkomma förbättringar finns, bl.a. från det vuxenpedagogiska området, men användningen av den kan förbättras. Det är också ett angeläget område för fortsatt kunskapsutveckling i samverkan mel-lan forskning och praktik.

Ovan har hälso- och sjukvården beskrivits som ett system med många intres-senter, som var och en har skilda kulturer och bakgrunder. Eftersom beroende mellan dessa intressenter är så stort, och samarbete krävs för att problem ska kunna lösas och vården bli effektiv, behövs ett gemensamt språk och av alla förståeliga men ändå meningsfulla sätta att beskriva verkligheten och verk-samheten. Även här kan forskningen ge goda bidrag. Ett klassiskt exempel är DRG-systemet (DiagnosRelaterade Grupper) som utarbetats i USA och sedan fått internationell spridning. En svensk aktivitet som sannolikt får cen-tral betydelse är KVÅ – Klassifikation av VårdÅtgärder, där praktiker från Västra Götalandsregionen med god forskningskontakt varit pionjärer.



2�


Kunskapsutvecklingförattmötakraven

Vi har nu tämligen utförligt visat att hälso- och sjukvården står inför stora utmaningar och att stora krav ställs på kunskaper om ledning, styrning och utveckling för att kunna möta dessa utmaningar. Att så sker tillmäts stor vikt av befolkningen, eftersom hälso- och sjukvården är en mycket högt priori-terad samhällsinsats. Det är rimligt att kunskapsområdet artikuleras tydligt i olika sammanhang – i forsknings- och utbildningspolitik, i den debatt om samhällsorganisationen som kan väntas komma när Ansvarskommittén of-fentliggjort sina förslag, i äldrevårds- och sjukvårdspolitiska förslag etc. Efter-som ledningsförutsättningarna är så komplexa och utmaningarna så påtag-liga behöver vi arbeta målmedvetet för en stark och bred kunskapsutveckling inom området.

Många bedömare menar att de största möjligheterna till framsteg inom häl-so- och sjukvården f.n. inte kan förväntas bli genererade av den medicinska forskningen i form av medicinska genombrott. De finns istället i att utveckla vårdorganisationernas förmåga att tillgodogöra sig kunskap och omsätta den i praktiskt handlande.

Som bakgrund till våra förslag i följande delar av rapporten vill vi redovisa ett resonemang om hur kunskap egentligen bildas. Det bygger på forskning som är redovisad i bl.a. SOU 2003:90 Innovativa processer.

Ett traditionellt sätt att se på kunskapsbildning och därmed på samspelet mellan forskning och praktik är att kunskap utvecklas vid akademiska insti-tutioner utifrån tidigare rön och vetenskapliga teorier. Kunskapen sprids sedan skriftligt och muntligt. För att den ska komma till nytta krävs att or-ganisationer eller individer organiserar sig så att de blir bra mottagare av kun-skapen.

På senare tid har ett nytt sätt att producera kunskap växt fram med stor kraft. Det sättet innebär att kunskapen skapas med utgångspunkt från ett praktiskt problem. Nyttan står i centrum och forskningsproblemen formuleras minst lika mycket av praktiskt arbetande ledare. Ofta krävs mångvetenskaplig forskning för att arbeta med problemet på ett meningsfullt sätt. Praktikerna är med under forskningsarbetet och kunskapen sprids därigenom under hela förloppet.

Det är inte så att det nya sättet har ersatt det traditionella. De båda arbets-sätten förekommer sida vid sida. Den viktiga iakttagelsen utifrån denna ut-rednings utgångspunkt är att ett nära samspel mellan forskning och praktik är nödvändig och måste främjas för att kunskapsbildningen ska kunna ske på båda sätten och därmed ha den nödvändiga omfattningen.

Kunskapsutveckling för att möta kraven

2�


Det finns strategier för kunskapsbildning som med framgång använts under många år inom de medicinska professionerna och som också bör tillämpas vid utveckling av lednings- och styrsystemen. En sådan strategi är att pröva lösningar och kritiskt granska resultaten med forskningsbaserad metodik för att sedan föra ut sådant som visat goda resultat. Detta måste då ske i en inter-aktion mellan praktiker och forskare.

För att ytterligare konkretisera hur fruktbar en sådan interaktion kan vara vill vi ge några konkreta exempel.

Allt fler studier visar, att motion och fysisk aktivitet är viktig för att bevara ett gott hälsotillstånd och minska risken för hjärt-kärlsjukdomar, diabetes och flera andra folkhälsoproblem. Det är också viktigt som behandling för att minska risken för komplikationer vid sjukdom och påverkar rehabilitering gynnsamt. Alltfler landsting har beslutat att tillämpa dessa kunskaper, fram-för allt inom primärvården, genom att införa metoden ”FaR”, fysisk aktivitet på recept. Den innebär att man skriftligt och systematiskt ordinerar fysisk aktivitet till utvalda patientgrupper. Det kan innebära råd om aktiviteter som patienten kan utföra på egen hand, men också med stöd av t.ex. en ledare i en organiserad vårdkedja. Den skriftliga ordinationen och beteckningen ”på recept” avser att ge en tydlig signal till patienten – och kanske även till läkaren – att det är en behandlingsmetod som ska ses som lika viktig som läkemedelsordination på recept. Metoden är också föremål för vetenskapliga utvärderingar, inkluderande hälsoekonomiska studier.

Ett annat exempel är den s.k. Genombrottsmetoden, som introducerades i Sve-rige 1996 av Landstingsförbundet. Det är en metod för att påskynda spridning av kunskaper och välfungerande praxis inom hälso- och sjukvården. Metoden har utvecklats vid The Institute for Health Care Improvement (IHI), anknu-tet till Universitetet i Boston, under benämningen Break-Through Series och hade sin upprinnelse i att läkaren, tillika VD:n för IHI – Donald Berwick – gång på gång konstaterade att det finns ett gap mellan vad några enheter visste och vad som var vanlig praxis inom vården. Metoden bygger på vuxen-pedagogiska principer innebärande ett stort ansvar för deltagande team och organisationer att göra saker själva. En basal modell i arbetet, utvecklad av Tom Nolan m.fl., är det s.k. PDSA-hjulet (Plan, Do, Study, Act) som beskriver de steg som används för att pröva förändringar.

Kunskapsutveckling för att möta kraven

2�


Komponenteriennödvändiginfrastruktur

I utredningen har vi hittills diskuterat behovet av ett utvecklat samspel mel-lan forskning och praktik för att skapa den önskvärda kunskapsutvecklingen inom området ledning, styrning och utveckling av hälso- och sjukvården. Forskare och praktiker behöver varandra för att lyckas, och kunskapsfram-växten i sig gynnas av ett sådant samspel.

Vi vill nu lyfta fram fem grundläggande komponenter, som skapar förutsätt-ningarna för ett sådant samspel.

Kunskapssökande ledare är den första förutsättningen. Vi behöver ledare, och en ledarkultur, där man ger sig tid att söka kunskap. Den behövs i många sammanhang: för omvärldsanalys, för att finna idéer till lösningar på olika problem, för att värdera om olika metoder och lösningar, t.ex. i organisatoris-ka och vårdstrukturella frågor, kan väntas vara framgångsrika, för att kunna initiera och värdera utvecklingsinsatser etc.

En stark, bred, relevant forskning utgör den andra förutsättningen. Med en stark forskning avser vi inte bara att den ska hålla en internationellt fram-stående vetenskaplig nivå utan också att den ska bedrivas i starka forsknings-miljöer som ger en tillräcklig s.k. kritisk massa och kunna verka över lång tid. Kraven på bredd sammanhänger med att kunskaper om ledning, styrning och utveckling måste hämtas från många vetenskapliga discipliner, enskilt och i tvärvetenskaplig samverkan. Längre fram i rapporten beskriver vi vilka de viktigaste forskningsdisciplinerna är. Relevanskravet är också viktigt. Efter-som vår utgångspunkt är att vi behöver bra forskning för att hantera de krav som kommer att ställas på hälso- och sjukvården så måste forskning vara re-levant i dessa sammanhang. Viktigt är att relevansen inte bara bör bedömas av forskningssamhället själv utan att praktikernas bedömningar är väl så be-tydelsefulla.

Effektiva mötesplatser mellan forskning och praktik anger vi som den tredje för-utsättningen för en bra kunskapsgenererande struktur. Vi har på olika sätt vi-sat på vikten av ett utvecklat samspel mellan forskning och praktik. Samspe-let måste vara utvecklat både vad gäller kvantitet, kvalitet och långsiktighet. Mötena måste vara tillräckligt många och av tillräcklig längd för att viktig information ska kunna utbytas. De måste ha kvalitet genom att deltagarna känner varandra och kan diskutera bortom artighetsnivån. Olika former av nätverksrelationer bör eftersträvas.

En bra, kunskapsbaserad utbildning, arrangerad i nära samverkan mellan hu-vudmän och universitet/högskolor, är ytterligare en av grunderna i en kun-skapsgenererande struktur. En sådan utbildning ger inte bara kunskaper som ökar förmågan att klara svåra uppdrag. Den kan också bidra till att bygga in en kunskapskultur och därigenom en professionalisering i ledningsstruk-

Komponenter i en nödvändig infrastruktur

2�


turerna. Utbildning på akademisk nivå innehåller också ett samspel mellan forskare och praktiker som stimulerar till fortsatt, relevant forskning.

En bra, kunskapsbaserad fortbildning är vår femte grundkomponent. Den kan i många stycken motiveras på samma sätt som den kunskapsbaserade utbild-ningen. Vi väljer ändå att lyfta fram den separat därför att utbildningen och fortbildningen delvis har olika ansvarsbärare och praktiska förutsättningar.

Komponenter i en nödvändig infrastruktur

2�


HurserdetutiSverige?

Har vi kunskapssökande ledare?I utredningens första rapport redovisas en undersökning som visar att leda-re använder mycket lite av sin tid för att söka ny kunskap när de står inför olika uppgifter. Våra, och vårt utredningsnätverks, erfarenheter är att detta i princip är sant. En viktig modifikation är dock att det självfallet finns en variation mellan olika ledares arbetssätt och att det också beror på frågans art. I samband med investeringar i utrustning eller vid införande av nya re-surskrävande medicinska metoder kan en positiv utveckling noteras, bl.a. genom utvecklingen av Health Technology Assessment och Evidence Based Medicine. I samband med många andra beslut med vittgående konsekvenser för patienter, personal och kostnader, t.ex. omorganisationer och strukturella förändringar, är sökandet efter forskningsbaserad kunskap ofta överraskande begränsat.

Orsakerna till detta är flera:

• den tidsbrist som präglar ledarnas arbetssituation på ett påtagligt sätt

• en tidvis stor omsättning på ledare vilket medför att kunskap inte hinner byggas upp

• en delvis icke-professionaliserad kultur med frånvaro av egna professio-nella normer och inomprofessionell granskning och som lägger för stor vikt vid individuella ledaregenskaper i förhållande till ledningskunskaper

• komplexiteten i ledningsuppgiften som leder till svårigheter att lära av er-farenheter och uppföljningar. Det beror på att resultatet av en lednings-, styrnings- eller utvecklingsåtgärd ofta skyms av påverkan från andra för-ändringar i omvärldssituation, åtgärder från andra aktörer etc.

• det förhållandet att de svar man får på olika frågeställningar ofta inte är helt konkreta och omsättningsbara till praktisk handling eller att man ibland kan få motstridiga svar från olika forskare. Att överbrygga sådana hinder kräver tålamod samt en viss egen kompetens att hantera akademisk kunskap.

• svårigheten att hantera de omedelbara resursanspråken och samtidigt skydda långsiktiga investeringar i ny kunskap genom kvalificerad utbild-ning och fortbildning

Har vi stark, bred, relevant forskning?Ledning, styrning och utveckling inom hälso- och sjukvården kan och bör hämta kunskap från många olika forskningsområden. Viktiga sådana är bl.a.

• folkhälsovetenskap, socialmedicin, samhällsmedicin med områden som i internationellt språkbruk ofta benämns public health research, health sys-tems research

Hur ser det ut i Sverige?

30


• företagsekonomi med organisationsforskning

• hälsoekonomi

• logistik

• informatik

• genderforskning

• implementationsforskning och förbättringsforskning

• statsvetenskap

• etik

• epidemiologi

Detta skulle också kunna beskrivas som de politiska och administrativa led-ningarnas kunskapsdomäner.

I detta avsnitt redovisar vi först vår bild av hur omfattande och hur relevant forskningen är med avseende på hälso- och sjukvårdens lednings-, styrnings- och utvecklingsfrågor. Därefter behandlar vi forskningsfinansieringsstruktu-ren och diskuterar dess passform till vår frågeställning.

Som utgångspunkt för vår bild av forskningen inom området tar vi utvärde-ringar inom två områden som gjorts med hjälp av internationella paneler:

• An Evaluation of Swedish Health Economics Research, Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap (FAS) 2006.

• International Panel Evaluation of Swedish Public Health Research, FAS och Folkhälsoinstitutet 2004

De sammanfattande slutsatserna i utvärderingen av svensk hälsoekonomisk forskning är följande:

1. Den akademiska nivån på forskningen är mycket hög. Sverige intar en fem-te plats internationellt när antalet vetenskapliga publikationer räknas.

2. Antalet forskare inom hälsoekonomi är lågt, varför den höga nivån bygger på ett fåtal personers insatser. Sårbarheten är därför hög.

3. Även om mycket av det som åstadkoms är utmärkt så är insatserna inom vissa forskningsområden av liten omfattning. ”These include analysis of the financing and supply of health services, the assessment of the produc-tivity of health care institutions and the evaluation of the health care sys-tem at the macro level.” Inga exempel är kända på att forskare skulle avvisa sådana forskningsuppdrag p.g.a. ointresse.

4. “More generally, the policy impact of Swedish health economics research does not match its scientific quality. Compared to other countries in Northern Europe, we did not find the same level of engagement between researchers and decision-makers, except in specific cases, such as LFN. …. However, in general there is relatively little policy research by Swedish health economists. In contrast, in other countries there is a tradition of independent policy research, conducted by university-based groups.”


3�


5. Både forskare och beslutsfattare är oroade av bristen på kvalificerade hälsoekonomer. Endast ett masterprogram finns och antalet doktorander är lågt.

6. Karriärmöjligheterna är få, bortsett från uppdrag inom läkemedelsindu-strin.

7. Hälsoekonomins institutionella tillhörighet inom universiteten varierar vilket är till nackdel för utvecklingen.

8. En brist på långsiktig finansiering och ett starkt beroende av projektmedel o.dyl. gör forskningen sårbar.

9. Hälsoekonomisk forskning har stor nytta av den goda tillgången till regis-terdata i Sverige, och användningen skulle kunna vara ännu större.

10. Samarbeten i nätverk mellan forskare, nationellt och internationellt, kan utvecklas.

I utvärderingen av Swedish public health research (PHR) är utgångspunkten att detta forskningsområde innefattar frågor om befolkningens hälsa, om hälsans bestämningsfaktorer och om hälsans fördelning med syfte att bidra till att hälsoläget bibehålls och förbättras. Studier av sociala förhållanden, arbetsliv, omgivningsfaktorer, livsstil och hälso- och sjukvårdssystemens på-verkan är i fokus.

I sina sammanfattande observationer och rekommendationer framhålls liknande styrkor som för den hälsoekonomiska forskningen: en hög veten-skaplig nivå, många vetenskapliga publikationer, bra epidemiologisk forsk-ning och forskning om hälsans fördelning i befolkningen tack vare den goda tillgången till registerdata. Forskningssamhället är lyhört för önskemål om forskningsinsatser.

Samtidigt uttrycker panelen sin förvåning över balansen – till nackdel för PHR – mellan satsningarna på detta område och på biomedicinsk forskning och klinisk forskning. Man har iakttagit viktiga svagheter såsom

• Ett otillräckligt och splittrat forskningsstöd

• Brister i hur forskningsresultat kommuniceras mellan forskare, besluts-fattare och allmänheten

• Svag interventionsforskning och en övervikt av deskriptiva studier

• Brister i det interdisciplinära forskningssamarbetet.

Man rekommenderar bl.a. att forskningen om hälso- och sjukvårdssystem stärks.

I vårt faktainsamlingsarbete har vi funnit många likheter mellan vad som i dessa systematiska utvärderingar uttrycks om hälsoekonomin och den folk-hälsovetenskapliga forskningen och vad som kan iakttas om andra forsk-ningsområden som är betydelsefulla för ledning, styrning och utveckling av hälso- och sjukvården:

• en hög vetenskaplig standard


32


• en forskningsstruktur som präglas mer av goda öar och kortsiktig finansie-ring än av starka miljöer med förutsättningar för långsiktigt arbete

• en ofta outvecklad interdisciplinär samverkan i forskningssamhället

• ett outvecklat samspel mellan forskare och dem som arbetar med praktiska lednings-, styrnings- och utvecklingsuppgifter vilket leder till

• förbättringsmöjligheter vad avser forskningens relevans för ledning, styr-ning och utveckling.

Utformningen av forskningsmiljöerna har stor betydelse. De bör ha ett till-räckligt antal forskare så att den s.k. kritiska massan uppnås. Flera discipliner bör samlas för att skapa bredd och stimulans. Kontakter med praktiskt arbe-tande ledningsfunktioner bör byggas in för att främja relevansen i forsknings-arbetet. Kunskap finns också om andra metoder att skapa kreativa miljöer.

I samband med denna analys vill vi betona är det finns flera inspirerande exempel på forskningsmiljöer inom dessa områden i Sverige. Bl.a. vill vi nämna Linköpings Universitet med inte minst Institutionen för Hälsa och Samhälle samt Medical Management Centrum (MMC) inom Karolinska Institutet. Vi har också erfarit att man inom t.ex. Lunds Universitet och Sahlgrenska Aka-demin vid Göteborgs Universitet tagit inledande steg i en positiv riktning.

I vårt land finns ett antal statliga forskningsfinansiärer inom vars uppdrag det är rimligt att stödja forskning om ledning, styrning och utveckling av hälso- och sjukvården:

• VINNOVA, som har till uppgift att stödja hållbar tillväxt, forsknings- och utvecklingsarbete inom bl.a. arbetslivet

• Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap, FAS, som är en viktig forskningsfinansiär inom områden som arbete och hälsa, arbetsorganisa-tion, folkhälsa, välfärd och socialförsäkring samt omsorg och sociala rela-tioner

• Stiftelsen för Strategisk Forskning, SSF, som främjar naturvetenskaplig, teknisk och medicinsk forskning

• Riksbankens Jubileumsfond, verksam inom humaniora och beteende-vetenskap

• KK-stiftelsen som särskilt stödjer utvecklingen av IT inom hälso- och sjuk-vården

• Vårdalstiftelsen med inriktning mot stöd av vårdforskning och forskning inom allergiområdet

• Vetenskapsrådet som finansierar grundforskning inom hela det vetenskap-liga fältet och därutöver är rådgivare i forskningsfrågor till regeringen samt främjare av kontakter mellan forskare och organisationer och allmänhet.

Utöver dessa statliga forskningsfinansiärer stöds forskningen också av lands-ting, regioner, kommuner, fonder med olika inriktningar etc.


33


En analys av denna struktur visar att många forskningsfinansiärer har till uppgift att stödja sådan forskning som är relevant för ledning, styrning och utveckling av hälso- och sjukvården. Samtidigt blir det också tydligt att ingen har ett särskilt ansvar. Vid en granskning av den senaste forskningspolitiska propositionen kan inte heller något förslag till ändring i detta avseende identi-fieras.

En glädjande satsning som är aktuell f.n. är det s.k. VINNVÅRD-projektet, ett samarbete mellan Vårdalstiftelsen och VINNOVA som växt fram under detta projektarbete och med syften som ligger helt i linje med de behov som redovisas i denna rapport.

I den senaste forskningspolitiska propositionen, Forskning för ett bättre liv Prop. 2004/05:80, redovisas olika förslag som framförts om att stärka forsk-ningen om offentlig sektor. Vetenskapsrådet föreslår ett strategiskt grund-forskningsprogram för demokrati och offentlig förvaltning. Regeringens innovationsstrategi med rubriken Innovativa Sverige framhåller betydelsen av en innovativ offentlig sektor som löser angelägna samhällsproblem och är en drivkraft för förnyelse och hällbar tillväxt.

Hänvisningar finns bl.a. också till ”En forskningsstrategi för kommuner, lands-ting och regioner”, utarbetad av Svenska Kommunförbundet och Landstings-förbundet 2003. I den betonas att kvalificerad kunskapsbildning, strategiska analyser samt förmågan att hantera information och kunskap blir allt vik-tigare för kommuner och landsting. Ett antal sektorsövergripande områden förs fram som prioriterade forskningsområden: struktur- och systemfrågor, välfärdsfrågor, demografi/personalförsörjning, tillväxtfrågor, ansvarsfördel-ning samt demokrati och självstyrelse. Andra viktiga områden är folkhälsa och implementeringsfrågor. Det är en stor utmaning att omsätta forsknings-baserad kunskap i praktik, t.ex. i utvecklings- och förnyelsearbete. En för-utsättning är ökad dialog mellan forskare och praktiker. En ökad samverkan mellan lokala och regionala FoU-enheter och högskolor och universitet kan bidra till samsyn kring behov och prioriteringar.

De förslag som återfinns i propositionen och som kan komma att ha bety-delse för utvecklingen i de frågor som belyses i detta projekt är följande:

• Ett fortsatt arbete med ett strategiskt grundforskningsprogram om demo-krati och offentlig förvaltning. Det skall utgå från frågor om det offentliga uppdragets omfattning och utformning samt förvaltningens ansvarsför-delning, styrning och organisering i relation till de olika värdena demo-krati, rättssäkerhet och effektivitet. Programmet ska administreras av Vetenskapsrådet.

• En strategi ska utformas för att utveckla samspelet mellan forskning och praktik. Nya samarbetsformer ska prövas, och samverkan ska ske med Sve-riges Kommuner och Landsting i det arbetet.

• Det konstateras att vi behöver mer kunskap om hur hälso- och sjukvårdens system fungerar och kan utvecklas, bl.a. kunskap om de organisationsför-ändringar och nya driftsformer som har ökat i omfattning det senaste de-


3�


cenniet. Den konkreta åtgärden som föreslås i detta avseende är att upp-dra till FAS att kartlägga och utvärdera den hälsoekonomiska forskningen. Detta är genomfört enligt redovisning ovan.

• Betydelsen av att ny kunskap kommer till användning framhålls.

I den forskningspolitiska propositionen förs alltså viktiga resonemang i sam-ma riktning som vi redovisar i denna rapport. Eftersom propositionens inne-håll är mera principiellt och allmänt bör våra förslag kunna bidra till konkre-ta aktiviteter inom området ledning, styrning och utveckling av hälso- och sjukvården.

Har vi effektiva mötesplatser?Effektiva mötesplatser, effektiva arenor för samspel mellan forskning och praktik, är det tredje viktiga förutsättningen för en hållbar kunskapsgene-rerande struktur. För att ett fruktbart samspel ska växa fram måste mötena ha en bra kvalitet, inte minst därför att skillnaderna mellan praktikerns och forskarens arbetsprocesser, arbetsmetoder, språk och arbetsvillkor i övrigt uppvisar stora skillnader. Eftersom det tar tid att förstå varandra, bygga för-troende och förstå vad den andra parten kan bidra med måste mötena ha en viss frekvens och vara en reguljär del av arbetet.

Samspelet, nätverksrelationerna, måste byggas upp på olika nivåer. Region-, landstings- och kommundirektörer behöver sina speciella kontakter för att få det kunskapstillflöde som bidrar till att lösa deras uppgifter. På motsvarande sätt behöver verksamhetschefer, personer i expertroller av olika slag etc. byg-ga sina nätverksrelationer.

Vid utredningens besök hos huvudmän och universitet, i kontakterna med företrädare för hälso- och sjukvårdsregionerna etc. har frågan om effektiva mötesplatser och arenor konsekvent tagits upp. Flera medverkande vid utred-ningens idéseminarium i maj 2005 berörde också frågan.

Den bild som vuxit fram är tydlig.

Kontakterna är alltför få och har inte den önskvärda kvalitén. Ofta består de i glesa möten eller av presentationer av forskningsresultat vid seminarier som är högt uppskattade och informativa men som lämnar få avtryck i lednings- och utvecklingsarbetet.

Medvetenheten om att situationen inte är tillfredsställande ökar. Utredning-en har fått flera genomtänkta planer på hur strukturerade kontakter skulle kunna byggas upp presenterade för sig. Samtidigt beskrivs praktiska hinder som förklarar varför samverkan inte kommit igång som man hoppats: tids-brist, svårigheterna att komma över de trösklar som finns när personer från olika kulturer ska samarbeta, brist på incitament att arbeta med denna s.k. tredje uppgift (vid sidan av forskning och utbildning) i forskningssamhället etc.


3�


Flera goda exempel på fruktbart samarbete mellan forskning och praktik inom området ledning, styrning och utveckling av hälso- och sjukvård har registrerats. Exempelvis har landstingen i Jönköping och Östergötland ut-vecklat täta kontakter med universiteten i Linköping och Boston vilket lett till konkreta resultat.

De nationella organen har bättre förutsättningar och en längre tradition vad avser kontakter med forskningssamhället. De kan på så sätt förmedla ny kun-skap till nytta för huvudmännen.

I samband med utredningens besök i andra länder har frågan om ändamåls-enliga arenor för samverkan också diskuterats. En stor medvetenhet om be-tydelsen har noterats och många inspirerande exempel och initiativ har re-dovisats.

Har vi bra utbildning och fortbildning?Det är rimligt att inleda detta avsnitt med en kort redovisning av vad som kan uppfattas som bra utbildning inom området ledning, styrning och utveck-ling. Här diskuteras inte forskar-/doktorandutbildning inom området.

Enligt utredningens mening bör utbildningarna innefatta metoder och red-skap för ledning, styrning och utveckling samt ledarskap. De bör vara forsk-ningsanknutna eftersom det är viktigt att få insikter om kunskapsläget, få insikter och kontakter som gör det möjligt att följa kunskapsutvecklingen samt få en förmåga att kritiskt analysera de många förslag och koncept som florerar.

Det bör vidare finnas ett utbildningsutbud som medger att flertalet medarbe-tare som sysslar med ledning, styrning och utveckling har aktuella kunskaper om metoder och redskap inom området samt om ledarskap. På så sätt får man ett bidrag till professionalisering av yrkesrollen.

Ett sådant utbud kan knappast växa fram utan att det finns en efterfrågan på denna typ av utbildning och fortbildning. En vision bör vara en kultur som innebär att det blir naturligt att alla med kvalificerade uppgifter inom områ-det antingen ska ha eller ska förvärva dessa kunskaper.

Utbudet bör innefatta

• för hälso- och sjukvård profilerad akademisk grundutbildning, master-utbildning, för dem som vill arbeta med ledning, styrning och utveckling, i staber och verksamheter

• vidareutbildning till masternivå för dem som är verksamma inom hälso- och sjukvården som läkare, sjuksköterskor, ekonomer etc. och som är in-tresserade av eller aktuella för framtida lednings- och utvecklingsuppdrag liksom för dem som behöver kunskaperna därför att de fått sådana upp-drag

• regelbunden fortbildning inom kunskapsdomänen


3�


Genomförd kartläggning och utredarnas kännedom om frågan visar att ut-budet i Sverige är starkt begränsat i förhållande till det behov utredningen ser och i förhållande till utbudet i studerade länder.

Grundutbildningsutbudet är starkt begränsat. I de medicinska utbildning-arna finns av naturliga skäl bara orienterande avsnitt om dessa frågor. Lunds Universitet bedriver vid Campus Helsingborg en unik utbildning av civileko-nomer som behärskar hälsosektorn.

Inom området vidareutbildning inom ledning, styrning och utveckling är ut-budet också begränsat. Växjö Universitet ger en utbildning till masternivå med profilering mot förbättringskunskap. Linköpings Universitet har erbju-dit vissa kurser om 5 poäng vardera som är fristående men är tänkt att kunna kombineras till en masterexamen. Också Handelshögskolan har verksamhet inom området. Utbildningarna i hälso- och sjukvårdsadministration upp till 80 poäng har minskat starkt i omfattning genom åren. Utredningens källor pekar på att efterfrågan begränsas av att antalet personer som får frigöra sig från ordinarie arbetsuppgifter och som får bidrag med finansiering av dessa studier är begränsat.

Fortbildningsbehovet är huvudmännens ansvar. Vår bild är att omfattningen och kvaliteten varierar starkt. Vissa huvudmän erbjuder kvalificerad forsk-ningsanknuten fortbildning i egen regi eller genom att utnyttja utbudet från Sveriges Kommuner och Landsting. Den övergripande bild utredningen fått är dock att fortbildningsbehovet ofta inte är tillgodosett, att fortbildning-arna har en slagsida mot ledarskap och personlig utveckling utan att relatera till metoder och redskap för ledning och utveckling, att fortbildning om nya ”ledningskoncept” är överrepresenterad och att forskningsanknytningen är för svag.

Utredningens bild är också att huvudmännen har svårt att skydda utrymmet för den långsiktiga investering som forskningsanknuten utbildning och fort-bildning utgör.


3�


Internationellalärdomarochförebilder

Utredningen har besökt Danmark, Norge, Finland, Canada, England och Nederländerna för att undersöka hur man värderar betydelsen av kunskaps-baserad utveckling inom området, hur forskningsfinansiering, forskning och utbildning bedrivs och är organiserad samt hur samspelet mellan forskning och praktik är uppbyggt.

Besöken har gett viktiga bidrag till utredningens arbete. I det här avsnittet görs en kort, sammanfattande analys med några axplock från den information som utredningen fått. Vi hänvisar till Appendix 1 för mer utförliga och inne-hållsrika referat från besöken samt hänvisningar till värdefulla web-sites.

Värdering av kunskapsområdetUtredningen har funnit att det i samtliga besökta länder finns en aktiv och engagerad diskussion om betydelsen av en kunskapsbaserad ledning, styrning och utveckling samt hur en sådan ska kunna främjas.

I Danmark och Norge har frågan fått ökad aktualitet genom de organisatoris-ka och strukturella förändringarna i riktning mot större regioner respektive statligt huvudmannaskap med Regionala Helseforetak. I Danmark synes det också ha varit betydelsefullt att man samlats kring en nationell strategi för kvalitetsutveckling i vilket frågorna om ledningskompetens fått en framträ-dande plats.

I Finland genomfördes under 80-talet en stor förändring av de nationella in-stitutionerna inom hälso- och sjukvården. De institutioner som då skapades är mer inriktade mot kunskapsstyrning. Ett exempel är STAKES – Forsknings- och utvecklingscentralen för social- och hälsovården, med betydande och kva-lificerade resurser för att stödja utvecklingen.

Vid besöket i Canada var de båda konferenserna, som utredning deltog i, i sig en slående demonstration av den vikt man lade vid frågorna:

• Den nationella konferensen Canada’s Health Priorities – Building and Main-taining Research Capacity

• 6th International Conference on the Scientific Basis of Health Services med un-derrubriken Improving Health by Advancing Healthcare – Linking Research, Policy and Action

Dessa återkommande konferenser med ett stort antal deltagare represente-rande forskning, forskningsfinansiärer och praktiskt ledarskap på olika nivåer har också utvecklats till att bli en viktig drivkraft för utvecklingen.

Internationella lärdomar och förebilder

3�


Också i England har frågorna om lednings- och utvecklingskompetens ägnats betydande intresse under de senaste åren. Ett tydligt exempel är strävan mot The NHS Knowledge Management System, i vilket NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence), NIHR (National Institute for Health Research) och NIII (the NHS Institute for Innovation and Improvement) är huvudkompo-nenter.

I Nederländerna fann utredningen en starkt utbyggd struktur bestående av sektorsforskningsinstitut – närmare beskriven i Appendix 1. Den strukturen i sig gör att kunskapsbasen för olika lednings-, styrnings- och utvecklings-åtgärder tydliggörs.

I WHO:s rapport World Report on Knowledge for Better Health – Strengthening Health Systems, som utkom 2004, finns ett handlingsprogram med 11 punkter. I det programmet kan noteras att man riktar starkt fokus mot ”health sys-tems research”. I den första punkten sägs bl.a. att satsningen inom området måste bli substansiellt stor samt att: ”Research should focus on equity issues including gender, community participation in health research and operatio-nal studies of health systems. In addition, standardized indicators need to be developed in order to monitor the performance of health systems and mea-sure the impact of health system reforms.” I syfte att minska gapet mellan kunskap och praktik trycker man inte minst på vikten av ett kunskapsbaserat hälso- och sjukvårdspolitiskt beslutsfattande: “The use of sound evidence to develop health policies at all levels should be practised by all countries.”

Initiativ för att främja kunskapssökandeUtredningen har tidigare beskrivit ett antal faktorer som gör det svårt att i ledningsarbetet bedriva ett systematiskt sökande efter forskningsbaserad kunskap. Dessa hinder är inte unika för Sverige utan redovisas också i de be-sökta länderna. Ett flertal intressanta initiativ för att främja och underlätta kunskapssökande redovisades för oss:

• stöd till ledare i arbetet med att bygga upp värdefulla kanaler till forskare

• stöd till professionella yrkesföreningar med uttalade ambitioner att ut-veckla forskningsbaserad kunskap, t.ex. CCHSE – Canadian College of Health Service Executives, samt

• ge forskningsfrågorna en viktig plats i managementutbildningar och på så sätt ge ledare såväl kunskaper om forskningsfältet som värdefulla kontak-ter, t.ex. i Norge och England

Forskningsfinansiering och forskningUtredningen har funnit påtagliga skillnader i hur forskningsfinansiering och forskning är organiserad i flertalet av de besökta länderna jämfört med för-hållandena i Sverige.


3�


Skillnaderna består för det första av att man har byggt upp forskningsfinan-sieringsinstitut som är inriktade mot sektorn hälso- och sjukvård. Ibland är de inriktade speciellt mot ledning, styrning och utveckling av hälso- och sjuk-vården. Ett sådant exempel är Canadian Health Services and Research Foun-dation, som har stor betydelse nationellt och också visat sig ge viktiga bidrag till utvecklingen i t.ex. England och Nederländerna. Ibland är de inriktade mot såväl klinisk forskning som ”health services and policy research”. Sådana exempel är National Institute for Health Research i England och ZonMw – The Netherlands Organisation for Health Research and Development. Enligt utred-ningens mening stärks forskningen inom området av tydligare sektorsansvar inom forskningsfinansieringsområdet. Genom ett sådant skulle angelägna, tvärvetenskapliga forskningsprogram, utgående från svenska förhållanden, kunna främjas.

För det andra består skillnaderna av att man har byggt upp särskilda forsk-nings- och utvecklingsinstitut för hälso- och sjukvårdssektorns ledning, styr-ning och utveckling. Allra mest uttalat är detta i Nederländerna, vilket fram-går av Appendix 1, men vi fann sådana arrangemang i samtliga besökta länder. Kännetecknande är deras egen forskningskompetens och deras nära samspel med såväl universitet som olika nivåer inom hälso- och sjukvårdssystemet. I Sverige finns sådana arrangemang i begränsad omfattning.

Mötesplatser mellan forskning och praktikUtredningen har funnit många intressanta arenor, byggda för att främja ett effektivt samspel mellan forskning och praktik. Vissa är etablerade sedan lång tid, men många nya försök görs också i medvetenhet om att frågan kräver ett ständigt, engagerat arbete. I Appendix 1 finns en utförligare redovisning. Här begränsas den till några exempel:

• Regelbundna konferenser av hög kvalitet i vilka forskning och praktik möts. De årliga konferenser som anordnas av European Health Manage-ment Association, EHMA, liksom ovan nämnda internationella konferens som år 2005 arrangerades i Canada är sådana exempel. Det är angeläget att verka för att en motsvarande regelbunden, nationell, mötesplats etableras inom Sverige.

• Främjande av nätverk genom kvalificerade seminarieserier över lång tid. ”The Extra Programme” i Canada, Academy Health i Washington och dess motsvarighet i England är exempel liksom Norsk Forum for Helseledelse.

• Kvalificerade web-sidor och tidskrifter av typen Health Care Policy

• Forskningsprogram som är så konstruerade att en nära samverkan mellan forskning och praktik är en förutsättning för finansiering. The Service Deli-very and Organisation R&D Programme (SDO Programme) i England är ett sådant program och The Netherlands Organisation for Health Research and Development, (ZonMw) är en forskningsfinansiär som ställer sådana krav.

• Akademiska institutioner med uttalade ambitioner att slå broar mellan forskning och praktik. Tranzo vid Universitetet i Tilburg i Nederländerna är ett gott exempel.


�0


• Inrättande av tjänster, inom vilka forskning och praktik inom området kombineras, prövas.

UtbildningUtredningen har funnit att samtliga besökta länder, möjligen med undantag av Finland, har en bättre utbyggd och mer etablerad forskningsanknuten ut-bildning inom området än i Sverige. Arbetsgivarna synes ofta också vara mer benägna att bistå finansiellt och ta de olägenheter som ledares frånvaro för mer kvalificerade utbildningar för med sig.

I Appendix 1 och Appendix 3 finns ett flertal exempel beskrivna.


��


Förslag

Ett intensivare kunskapssökandeI tidigare avsnitt i rapporten redovisas iakttagelsen att de som är engagerade i ledning, styrning och utveckling av hälso- och sjukvården i många fall använ-der alltför lite tid till att utforska det aktuella kunskapsläget när de står inför olika uppgifter. De åtgärder som vidtas baseras i alltför hög grad på kunskap som inhämtats långt tidigare och från egna eller arbetsgruppsmedlemmars egna erfarenheter, som kan vara alltför begränsade och bundna till interna förhållanden i organisationen.

Utredningen har också diskuterat också olika orsaker till förhållandet. Det blir då uppenbart att en förändring mot ett större inslag av kunskapssökande inte kan åstadkommas med enkla åtgärder. Det handlar om en långsiktig för-ändring av ledningskulturen. En sådan förändring kan stärkas och påskyndas genom följande åtgärder.

1. Främja ett kunskapssökande klimatHuvudmännen för hälso- och sjukvården – regioner, landsting och kommu-ner – bör systematiskt och medvetet skapa ett klimat som främjar kunskaps-sökande. Det kan ske på olika sätt.

En grund är att utveckla ledningsarbetet så att det bättre anpassas till för-hållandet att hälso- och sjukvården är en kvalificerad kunskapsorganisation. Ledningsarbetet behöver utövas så att det passar i komplexa adaptiva system (se Appendix 2). Det innebär att insatser av kortsiktig och detaljerad natur behöver tonas ner eftersom de bäst hanteras av alla kompetenta medarbetare. Fokus bör riktas mot långsiktig påverkan av inriktning, samarbetsmönster samt spridning av ändamålsenliga metoder och redskap.

Konkreta åtgärder för detta behöver utformas av varje huvudman. En grund-förutsättning är dock att ledare lever som man lär och efterfrågar redovis-ningar av det aktuella kunskapsläget – såväl vad gäller forskningsfronten som sedan längre tid etablerad forskningsbaserad kunskap – när man står inför olika uppgifter. Det är då viktigt att tillåta användning av tid för sådan kun-skapsnavigering och att medarbetare får förutsättningar att bygga de kon-taktnät som krävs. ”Pålästa” medarbetare bör belönas och positiva effekter av kunskapssökande uppmärksammas för att skapa motivation och drivkraf-ter. På så sätt kan man skapa goda spiraler och så småningom göra kunskaps-sökande till en naturlig del i arbetsprocesserna.

2. Professionalisera yrkesrollenAnalysen har visat att den yrkesroll som innefattar ledning, styrning och ut-veckling av hälso- och sjukvården är svagt utvecklad, inte minst i jämförelse

Förslag

�2


med den yrkesroll som de medicinskt professionella grupperna mejslat fram inom sina yrken.

Som grund för en professionaliserad yrkesroll brukar man bl.a. ange:

• engagemang för utveckling av teoretisk kunskap för användning inom ett särskilt område, samt

• utveckling av etiska regler som syftar till att uppnå legitimitet.

För att främja en sådan professionalisering behöver man stimulera någon lämplig form av ”yrkesförening” som ges förutsättningar att arbeta långsik-tigt med utveckling av kunskaper och etiska regler. Sveriges Kommuner och Landsting erbjuder ett antal nätverksaktiviteter som skulle kunna utvecklas, men det förutsätter också ett engagemang från huvudmännen. En viss auto-nomi inom yrkesgruppen är också nödvändig. Det är då viktigt att främja den yrkesetiska normbildningen så att rätt samspel med det politiska lednings-systemet utvecklas. I Appendix 3 beskrivs hur Canadian College of Health Services Executives definierat den kunskapsbas man anser vara relevant för ledare inom hälso- och sjukvården.

3. Underlätta kunskapssökandeDet finns åtskilliga åtgärder som kan vidtas för att underlätta kunskaps-sökande inom området. Vissa goda initiativ tas i vårt land, och vid granskning av strategierna i andra länder återfinns många aktiviteter som stimulerar till efterföljd i former som är anpassade till våra förhållanden.

En bra, forskningsanknuten utbildningsverksamhet inom området kan ge deltagarna värdefulla kunskaper om forskningsfronten, om vilka kunskaper som finns att hämta och var dessa kunskaper finns. En förutsättning är då att sådan utbildning får en större omfattning och nyttjas mer konsekvent i vårt land. Förslag till detta redovisas i senare avsnitt.

Ett annat initiativ som bör tas är att från huvudmännens sida skapa särskilda trainee-program i vilket de rekryterade dels får en praktisk orientering, dels får fortlöpande kontakter med och kunskapspåfyllning från lämpliga akade-miska institutioner. Lärdomar skulle här också kunna dras från läkarprofes-sionernas specialiseringstjänstgöring i vilken praktisk tjänstgöring och hand-ledning kompletteras med kvalificerade kurser. Sådana program är angelägna också av andra skäl. Främst är de motiverade av behovet av att försörja hälso- och sjukvården med framtida ledningskompetens. Nyrekrytering till och för-yngring inom hälso- och sjukvårdens lednings- och utvecklingsfunktioner är angelägen. Dessutom bör programmen konstrueras så att framtida lednings-kunskap bygger vidare på det lärande som gjorts tidigare för att undvika de återkommande misstag som kännetecknar ”organisationer utan minne”.

Internationellt finns intressanta exempel på fleråriga akademiska seminarie-serier med kvalificerat innehåll där ledare dels får del av forskningsrapporter och annan ny kunskap, dels får kontakter inom akademin som kan nyttjas vid kunskapssökande. Mer om detta finns att läsa i Appendix 1.

Förslag

�3


Utredningen har också noterat att kunskapssökandet hindras av att univer-sitet och högskolor organiserar sig olika och använder olika benämningar på institutioner som är verksamma inom samma område. Förklaringar till detta torde vara att vi i Sverige saknar en vedertagen benämning på kunskaps-området. Det finns också en önskan att profilera sig för att locka studerande. Resultatet för den som söker kunskap blir, trots stora satsningar på infor-mativa hemsidor, svårigheter att rimligt snabbt få en uppfattning om vilka institutioner som kan bidra med kunskap i olika frågor.

En forskning som bättre stödjer ledningsarbetetI analysen av nuläget har forskningen inom vad vi kallat de politiska och ad-ministrativa ledningarnas domäner (se sidan 30) granskats, bl.a. med stöd av några noggranna utvärderingar av internationella paneler. Bland svagheterna märks oklara ämnesbeskrivningar, för stort inslag av kortsiktig finansiering, en brist på starka forskningsmiljöer och interdisciplinärt samarbete samt ett otillräckligt samspel med praktiskt arbetande ledningar vilket skapar brist på relevans. Utredningen har kommit fram till att följande förslag bör vara realistiska och kunna bidra till en positiv utveckling.

1. Utveckling via fokuserad forskningsfinansieringMånga statliga forskningsfinansiärer, med sammantaget betydande resurser, har till uppgift att finansiera sådan forskning som är relevant för ledning, styrning och utveckling av hälso- och sjukvården. Det har också tydliggjorts att ingen av dessa har ett särskilt ansvar för forskningsfältet. Det är viktigt att ett sådant ansvar tydliggörs. Med det menas inte att forskningsfinansieringen ska samlas till en enda statlig finansiär av sektorn. Hälso- och sjukvården är så komplex att forskningen och därmed forskningsfinansieringen bör som nu ske från olika källor. Däremot bör någon av finansiärerna

• överblicka den samlade forskningsfinansiering som rör området

• ta ett överordnat ansvar för utveckling av relevanta forskningsprogram

• främja forskningsprogram där olika statliga finansiärer samverkar såsom i exemplet VINNVÅRD. I det programmet samfinansierar VINNOVA och Vårdalstiftelsen en satsning på kunskapsutveckling inom det fält som rör hur ny, forskningsbaserad kunskap inom vårdområdet ska omsättas till god praktik

• samt givetvis själv vara en betydande forskningsfinansiär.

Detta förslag bör kunna bidra på ett verksamt sätt till en starkare forskning inom området utan att stora nya resurser tillförs.

Mycket talar för att de oklara ämnesbeskrivningarna är ett hinder för en mer ändamålsenlig forskningsfinansiering. En svensk motsvarighet till det inter-nationellt väl förstådda begreppet Health Services and Policy Research skulle underlätta diskussioner om forskningsinriktning och finansiering även om området självfallet måste beforskas interdisciplinärt.

Förslag

��


När forskningsprogrammen ska utformas är det som påpekats viktigt att säkerställa relevansen. Utredningen förordar att ansvarig forskningsfinansiär utvecklar ett panelförfarande, där såväl forskare som praktiker inom områ-den ledning, styrning och utveckling av hälso- och sjukvården – såväl från re-gioner och landsting som från kommuner – nyttjas i en omsorgsfull process.

Forskningsfinansieringen inom området kan inte bara vara en statlig ange-lägenhet. Huvudmännen behöver också ta ett ansvar. Här finns intressanta exempel på satsningar från såväl hälso- och sjukvårdsregioner som enskilda huvudmän och Sveriges Kommuner och Landsting att ta inspiration och lär-dom från.

2. Utveckling av forskningsmiljöerDet är angeläget att fler starka forskningsmiljöer/forskningscentra, verksam-ma inom den aktuella kunskapsdomänen, utvecklas. Kraven på sådana centra i form av tillräcklig kritisk massa, interdisciplinär uppbyggnad, kreativ miljö och ett utvecklat samarbete med praktiskt arbetande ledningsfunktioner har beskrivits tidigare.

Utredningen menar att dessa centra bör utvecklas regionalt. Med det menar vi att de större universiteten och inom området profilerade mindre universi-tet eller högskolor bör kunna skapa sådana centra i nära samarbete med ”sin region” alternativt ”sina landsting” samt kommunerna inom området. På sikt borde i storleksordningen 6–10 centra finnas i landet. Antalet kan komma att påverkas av Ansvarskommitténs förslag.

I kontakt med dessa centra bör man som praktiker kunna få insikter i det ”allmänna forskningsläget” inom området, kunna samarbeta inom fortbild-ningsområdet och få hjälp i sitt utvecklingsarbete. Utifrån forskningens per-spektiv kan man bygga upp goda och långsiktiga kontakter med hälso- och sjukvårdshuvudmännen. Varje forskningsmiljö/forskningscentrum bör också utveckla profilområden, inom vilka man har en nationell kunskapsförsörj-nings- och kunskapsutvecklingsuppgift.

Effektivare mötesplatser mellan forskning och praktikUtredningen har, som tidigare beskrivits, noterat att mötesplatserna och samverkansmönstren mellan forskning och praktik oftast är outvecklade. Samtidigt finns en medvetenhet om detta och ett engagemang för att för-bättra situationen. ”Goda öar” och intressanta exempel har redovisats både i vårt land och internationellt. Dessa har utgjort grunden för nedanstående förslag.

1. Yttre påverkan för att främja arenautvecklingInom många utvecklingsområden finansieras och stimuleras utvecklingspro-jekt av olika slag med särskilda projekt- eller forskningsmedel. Kommuner och landsting ger projektanslag till förvaltningar och verksamheter, staten

Förslag

��


stimulerar till utveckling med öronmärkta pengar, forskningsfinansiärerna riktar sina resurser mot olika programområden etc. I alla dessa sammanhang bör man överväga att ställa krav på samverkan mellan forskning och praktik för att lösa utvecklings- och forskningsuppgifterna. Därigenom kan man sti-mulera till kontakter som annars inte skulle tas.

Ett intressant exempel på en sådan kravformulering finns i VINNVÅRD, som omnämnts i föregående avsnitt. För att få del av det betydande forskningsstöd som ges via programmet måste samverkan tydliggöras redan i ansökan genom att den ska ha utformats gemensamt av huvudman och forskningsinstitution. Projektet ska sedan genomföras genom att förändringar av praxis görs med stöd av forskningskompetens och utvärderas med god forskningsmetodik.

I vissa fall kan det också vara möjligt att med hjälp av krav på samfinansiering sätta tryck på samverkan mellan forskning och praktik. Särskilt om en parts finansieringsbidrag kan bestå av arbetsinsatser från praktiker respektive fors-kare kan arrangemanget bidra till att föra samman kulturerna. Goda exempel på detta finns bl.a. inom hälso- och sjukvårdsregionerna.

2. Överbryggande organisationsarrangemangInom Sverige och internationellt finns många exempel på organisatoriska arrangemang som syfte till att underlätta samspelet mellan forskning och praktik.

Kombinationstjänster, där personer arbetar i en hälso- och sjukvårdsverk-samhet under del av sin tid och vid forskningsinstitution under en annan del av sin tid, har förekommit under lång tid men då främst inom vårdområdet. Det bör finnas möjligheter att strategiskt utveckla sådana lösningar också i lednings- och utvecklingsfunktioner.

”Mäklartjänster”, där forskningsinstitutioner och kunskapsproducenter avdelar personer med en bakgrund från såväl forskning som praktisk verksamhet, för att bygga upp och vidmakthålla kontakter med relevanta verksamheter.

Uppbyggnad av särskilda organisatoriska enheter med uppgift att bistå verk-samheterna i utvecklingsarbete genom goda insikter i och goda ingångar till forskningsinstitutioner. Inom området ledning, styrning och utveckling är Centrum för hälso- och sjukvårdsanalys, CHSA, inom Västra Götalands-regionen, och Qulturum/Futurum inom Jönköpings läns landsting liksom vissa FoU-enheter exempel på sådana arrangemang. Inom Stockholms läns landsting har man skapat Forum för kunskap och gemensam utveckling, en organisation med en betydande forskningsanknuten verksamhet där två kun-skaps- och resurscentra ingår.

En notering är att denna typ av tjänster eller enheter i fältet mellan forskning och praktik har en svår mellanroll och är sårbara för kritik från båda hållen. Därför behövs ett tydligt och uthålligt stöd från huvudmannen för att de ska vara lyckosamma i sin uppgift.

Förslag

��


3. Utveckling av nätverkEtt från huvudmännens sida medvetet främjande av strategiska nätverk och fördjupade kontakter mellan olika verksamhetsnivåer och relevanta forsk-ningsinstitutioner är viktigt, speciellt i den typ av kunskapsorganisation och ”komplext adaptivt system” (se Appendix 2) som hälso- och sjukvården utgör. Initiativ, tillåtelse, incitament och belöning för sådant som gynnar en bra långsiktig utveckling stimulerar framväxten av denna typ av nätverk medan fokus på kortsiktiga och detaljerade frågor skapar hinder.

På motsvarande sätt är det viktigt att man från universitets- och högskole-ledningarna reellt stimulerar att tid och kraft läggs på kontakter med den praktiska verksamheten, d.v.s. ”den tredje uppgiften” vid sidan av forskning och utbildning. Relevanskraven på forskningsinsatser bör vara höga och med-vetenheten om hur kunskap växer fram i samhället stor.

Ledningarnas förhållningssätt till samverkan mellan forskning och praktik är alltså avgörande. Utvecklingen kan sedan stimuleras konkret genom stöd till arbete med informativa och aktuella hemsidor och andra informations-kanaler.

Utbildning och fortbildningUtredningens förslag syftande till att förbättra utbildning och fortbildning inom området har utformats i samarbete med personer som är verksamma inom hälso- och sjukvårdsregionerna.

I de stora organisationer som här är aktuella utövas ledningsuppgifter på ett flertal nivåer. För att få bästa effekt av förslagen är det enligt utredningens mening viktigt att som ett första steg utveckla en genomarbetad, forsknings-anknuten utbildnings- och fortbildningssatsning som riktar sig till de mest strategiskt placerade ledarna på nationell nivå, på landstings- och regionnivå samt inom kommunerna. För att precisera avgränsningen av målgruppen ex-emplifierar vi med följande typer av befattningar från landsting och regio-ner:

• Landstings- och regiondirektörer

• Förvaltningschefer

• Chefer för planerings- utvecklings- och strategiska stabsfunktioner samt beställar- och uppdragsenheter

• Divisionschefer/motsvarande och verksamhetschefer för stora verksamheter

Ledare på nationell nivå samt på region-/landstings- och kommunnivå har olika utbildningsbakgrund. Många är samhällsvetare, ekonomer, tekniker etc. utan vårdbakgrund. De behöver genom utbildning och fortbildning få bättre kunskaper om hälso- och sjukvårdsarbetets grundelement, miljö och språk. Många har en medicinsk eller vårdvetenskaplig bakgrund. De behöver genom utbildning få bättre systemtänkande och systemförståelse, bättre kunskaper om strategisk ekonomisk planering etc.

Förslag

��


Något fördjupat vill vi exemplifiera med ett antal viktiga områden som ut-bildningen och fortbildningen ska ge insikter i:

• hälso- och sjukvården som ett system, utgående från medborgarviljan, vil-ket ska erbjuda behovsprioriterade insatser som en av flera delar i välfärds-systemet i samspel med patienter, brukare och närstående.

• samspelet med det politiska systemet samt i de olika logiker som gäller i det politiska arbetet, i vårdarbetet och i ledningsarbetet.

• metoder och redskap för att samspela med dem som arbetar i olika delar av vårdprocessen samt deras behov av kunskapsutveckling, organisatoriska och systemmässiga förutsättningar

• hur man bygger och vårdar lednings- och styrsystem i en kunskapsorgani-sation

• ledarskapets betydelse samt dess metoder och redskap

• hur man kan nyttja kommunikation och information som viktiga redskap

• förändrings- och förbättringsarbetets betydelse och tekniker, om metoder och redskap för kliniskt förbättringsarbete samt hur man parallellt kan arbe-ta med att utveckla vården och få acceptans för nödvändiga ransoneringar

• metoder och redskap för omvärldsanalys samt hur nya omvärldskrav ska styra förändringsarbetet

För att ge den eftersträvade bredden krävs att ett slagkraftigt och uthålligt ut-bildningsprogram på masternivån organiseras. Då inget universitet och ingen högskola kan erbjuda forskningsanknuten kompetens inom alla områden krävs ett samarbete mellan olika utbildningsinstitutioner, med ett lärosäte som sammanhållande. Deltagarna i programmet bör erbjudas möjligheter till profileringar utifrån de egna ledningsuppgifterna.

Det måste också finnas praktiska och ekonomiska förutsättningar för del-tagande. Huvudmännen måste anstränga sig för att ge möjligheter till och frigöra tid för utbildning och fortbildning av de aktuella nyckelpersonerna och också ta ansvar för finansieringen.

Staten har en viktig roll för att en kvalificerad forskningsanknuten utbild-ning ska komma tillstånd inom området. Utan ett tydligt uppdrag till uni-versitet och högskolor att bygga utbildningsplattformar och samverka med varandra enligt förslaget kommer inte frågan att prioriteras. Staten måste i sitt agerande ge uttryck för långsiktiga avsikter. Vi menar att staten också har goda skäl att agera på det sättet. Ett sådant är att staten har ansvar för så-dant som kan ses som grundutbildning. Därför bör staten också ta ett ansvar för en grundläggande, om än med ett kvalificerat innehåll, utbildning inom området ledning, styrning och utveckling för en så stor och av medborgarna starkt prioriterad samhällssektor. För en likvärdig vård måste grundläggande ledningskunskap vara väl så viktig som annan professionell yrkesutbildning.

Vid sidan av staten har också huvudmännen ett stort ansvar för frågan. Fort-löpande inventeringar av utbildningsbehovet liksom rekrytering av deltagare

Förslag

��


är självfallet en uppgift för dem, liksom en konstruktiv utvärdering av ak-tuella program. Viss del av finansieringen bör de kunna stå för, även om staten via sitt uppdrag och sin grundfinansiering till universitet och högskolor också bör bidra. Utredningens analys visar att frågorna är svårare att driva av de mindre huvudmännen enskilt, och att de större regionerna eller samverkan i hälso- och sjukvårdsregioner kan skapa bättre förutsättningar.

Om den föreslagna strukturen för en forskningsanknuten utbildning inom området blir verklighet skapas också förutsättning för en forskningsanknu-ten fortbildning. Fortbildning måste vara sjukvårdshuvudmännens ansvar, men med utbildningsprogrammet skapas universitetsresurser som också kan åta sig fortbildningsuppdrag. Dessutom ger utbildningsprogrammen sådana kontakter mellan universitet/högskolor och huvudmännen som skapar för-utsättningar för relevanta fortbildningsinsatser. T.ex. i Norge finns tydliga exempel på sådana mekanismer.

I appendix 3 finns två konkreta exempel på ändamålsenliga utbildningspro-gram. Dels beskrivs kunskapsbasen som Canadian College of Health Services Executives funnit relevant, dels finns ett utkast till ett utbildningsprogram som tillhandahållits av den grupp från hälso- och sjukvårdsregionerna som utredningen samarbetat med.

En regional strategiUtredningen har konstaterat att vi behöver en bättre infrastruktur för forsk-ningsanknuten kompetensutveckling inom området ledning, styrning och utveckling av hälso- och sjukvården. På det sättet kan vi möta framtidens krav med kunskapsbaserade metoder och redskap. Ett intensivare kunskapssökan-de, en forskning som ger bättre stöd till ledningsarbetet, effektivare mötes-platser mellan forskning och praktik samt forskningsanknuten utbildning och fortbildning är grundläggande komponenter i en sådan infrastruktur.

Utredningen har funnit att möjligheterna att bygga upp ett fruktbart, lång-siktigt samarbete mellan hälso- och sjukvårdsledningarna och relevanta forsk-ningsinstitutioner ökar om denna infrastruktur byggs med regioner som bas. Med regioner menar vi i detta sammanhang dels Region Skåne, Västra Göta-landsregionen och Stockholms läns landsting, dels ”nätverksregioner” i vilka övriga landsting samverkar. Samverkansnämnderna och deras kanslier skulle kunna ta en viktig roll i sammanhanget. Skälen är följande.

I kontakter med ”normallandstingen”, som ofta har ett befolkningsunder-lag på omkring 250 000 invånare, beskrivs att man har svårigheter att själva hantera implementering av ny kunskap inom såväl det medicinska området och vårdområdet som inom managementområdet. Inflödet av kunskap är så stort att resurserna inte räcker för att själv arrangera önskvärda aktiviteter. Särskilt gäller det när man inte har ett större universitet eller en högskola som är profilerad mot det aktuella området inom landstingsgränserna. Man har funnit det lyckosamt och engagerande att samarbeta mellan landstingen

Förslag

��


i det som ibland kallas ”kunskapsfrågorna” och att det ökar möjligheterna till framgång.

Utredningen är medveten om att undantag finns – t.ex. i Jönköpings läns landsting när det gäller förbättringskunskap och Östergötlands läns lands-ting i frågor om behovsanalys, prioritering och behovsstyrd verksamhets-inriktning. Bedömningen är ändå att ett större befolkningsunderlag förbättrar förutsättningarna för fördjupning, specialisering etc. – precis som inom det medicinska området. Erfarenheterna från Skåne, Västra Götalandsregionen och Stockholms läns landsting visar också att kompetenser kan mobiliseras, kritiska massor inom olika kunskapsområden skapas, lärande bench-marking organiseras internt och större resurser sättas in i påföljande åtgärdsprogram om arbetet organiseras med större regioner som bas.

Ett annat skäl är den grundläggande ambitionen att öka samspelet med uni-versitet och högskolor inom området ledning, styrning och utveckling. Inom regioner och inom ramen för regionalt samarbete finns, liksom inom medi-cinsk vetenskap och vårdvetenskap, betydligt större förutsättning att bygga en fördjupad samverkan. Krav på att bygga relationer med ett flertal landsting är ett reellt hinder för forskningsinstitutionernas fullgörande av ”den tredje uppgiften”, medan en samlad kontaktväg till hälso- och sjukvårdshuvudmän-nen inom den egna delen av landet skapar nya positiva förutsättningar.

I början av 2007 lägger Ansvarskommittén fram sitt slutbetänkande. Even-tuellt kommer dess förslag att leda till samgåenden mellan landsting vilket skulle ge ytterligare förutsättningar för den önskvärda utvecklingen.

Det är viktigt att regionerna bjuder in kommunerna i de nätverk och sam-arbeten som byggs upp. Man måste då visa respekt för och ta konsekvenserna av att varje kommun är sin egen hälso- och sjukvårdshuvudman precis som landstingen är det. En öppenhet från landstingen för kommunernas pro-blembeskrivningar och lösningsansatser är viktig för utvecklingen.

Den nationella uppgiften och strukturenÄven om basen för kunskaps- och metodutvecklingen inom området ledning, styrning och utveckling av hälso- och sjukvården bör ligga på regional nivå finns också viktiga och förutsättningsskapande uppgifter inom området på den nationella nivån.

Det första skälet till detta är statens speciella roll som övergripande ansvarig, inom ramen för en kommunal självstyrelse, för det svenska hälso- och sjuk-vårdssystemet och dess finansiering. I det ingår bl.a. att säkerställa en rimligt likvärdig vård i hela landet. Staten har också ansvaret för utbildning på hög-skolenivå och för huvuddelen av forskningen.

Det andra skälet är att vissa uppgifter löses bättre på nationell nivå än på regional nivå. I de fallen handlar det oftare om nationell samverkan mellan regioner än om insatser från staten.

Förslag

�0


Den första nationella uppgift som utredningen identifierat är att lyfta fram frågorna om kunskapsutveckling, metodutveckling och redskapsutveckling inom området. Ledningsarbetet inom hälso- och sjukvården bör ges möj-ligheter att utvecklas till en profession precis som läkaryrket, sjuksköterske-yrket etc. Förhoppningen är att denna utredning ska ge underlag för att inta ett sådant förhållningssätt.

Från statens sida noterar utredningen ett ökat intresse för kunskapsstyrning. Vi uppfattar det som helt riktigt med hänsyn till hälso- och sjukvårdens ka-raktär av en avancerad kunskapsorganisation. I en sådan nationell kunskaps-styrning är det angeläget att inte bara lyfta fram evidensbaserade kunskaps-underlag inom olika medicinska områden utan också bidra till utveckling av kunskapsunderlag när det gäller metoder och redskap för ledning, styrning och utveckling.

Utredningen lyfter fram behovet av ett intensivare kunskapssökande i led-ningsarbetet. I huvudsak måste det vara ett ansvar för huvudmännen med stöd av den föreslagna regionala strategin. Från nationell nivå kan man emel-lertid ge värdefulla bidrag till den utvecklingen genom att uttrycka förvänt-ningar på ett kunskapssökande klimat, genom att oftare efterfråga bedöm-ningar och analyser från den professionella ledningen vid sidan av politiska bedömningar samt genom att efterfråga kunskapsbasen för dessa bedöm-ningar och analyser.

När det gäller att främja en forskning som bättre stödjer ledningsarbetet har staten ett huvudansvar. Utredningen har pekat på behovet av en stark, bred och relevant forskning och visat på ett tydligt utrymme för förbättring. Ett av skälen synes vara att kunskapsområdet inte definierats tydligt. De förslag som redovisats ovan i riktning mot en mer fokuserad forskningsfinansiering och en medveten utveckling av forskningsmiljöerna kan bara förverkligas genom ett statligt engagemang.

Det finns också skäl att stanna till vid statens organisation för kunskapsstyr-ning inom hälso- och sjukvården i övrigt. För närvarande är det fem olika myndigheter – SBU, Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, Läkemedelsförmåns-nämnden och Folkhälsoinstitutet – som alla utarbetar evidensbaserade kun-skapsunderlag. Inslag av dubbelarbete, dubblerade projektorganisationer med delvis samma deltagare och skilda vägar och tidplaner för att föra ut resulta-ten försvagar statens kunskapsproduktion och försvårar arbetet hos huvud-männen med att ta hand om resultatet. Staten bör eftersträva en samordning av arbetet. Utredningen förordar också att samspelet med huvudmännen utvecklas i den riktning som anges i det program för den kunskapsbaserade/evidensbaserade hälso- och sjukvården – det s.k. 10-punktsprogrammet – som utarbetades under 2004. Sveriges Kommuner och Landsting har ett stort an-svar för detta eftersom man är sammankallande och sekretariatsansvarig för det ”EBM-forum” som bildats med 10-punktsprogrammet som grund. Det i England framväxande ”NHS Knowledge Management System”, i vilket NICE (National Institute for Clinical Excellence), NIHR (National Institute for Health Research) och NIII (NHS Institute for Innovation and Improvement)

Förslag

��


utgör delarna, kan vara en stimulerande förebild – med respekt för skillna-derna i uppbyggnaden av sjukvårdssystemet.

När det gäller att skapa effektivare mötesplatser mellan forskning och praktik har givetvis Sveriges Kommuner och Landsting en viktig uppgift. Men också staten kan verka för en sådan utveckling genom att ställa krav på samverkan mellan forskning och praktik i samband med fördelning av projekt- och sti-mulansmedel för olika prioriterade områden. Man kan också via universitet och högskolor delfinansiera det som vi kallat överbryggande organisations-arrangemang. Som också redovisats i den statliga utredningen Innovativa processer, SOU 2003:90 bör staten ställa krav på och möjliggöra att forsk-ningsinstitutioner ägnar tid och kraft åt ”den tredje uppgiften” samt ge den ett meritvärde i akademiska sammanhang.

Utredningens förslag om utbildning och fortbildning kan inte förverkligas utan ett statligt engagemang för att bygga upp ett utbildningsutbud riktade mot de identifierade grupperna. Sveriges Kommuner och Landsting bör bistå med att formulera krav på dessa utbildningar samt att bidra med fortbild-ningsaktiviteter som regionerna har önskemål om.

Utredningen konstaterar att förslagen, för att kunna förverkligas, kräver enga-gemang från flera olika departement. Socialdepartementet bör dock ta rol-len som drivande och sammanhållande när det gäller det statliga insatserna eftersom målet måste vara en likvärdig och effektiv hälso- och sjukvård med hög kvalitet.

Sammanfattningsvis föreslår utredningen ett ökat engagemang från natio-nell nivå, d.v.s. från departement och berörda statliga institutioner och också från Sveriges Kommuner och Landsting i följande avseenden:

• ett uttalat intresse för kunskapsutvecklingen samt för utveckling av meto-der och redskap inom området ledning, styrning och utveckling av hälso- och sjukvård

• en utveckling av den statliga kunskapsstyrningen inom det medicinska fältet och inom vårdområdet

• en bättre fokusering av forskningsfinansieringen inom vad som internatio-nellt ofta kallas Health Policy and Health Services Research

• en medveten utveckling av forskningsmiljöerna inom området och en be-toning av ”den tredje uppgiftens” betydelse, samt

• ett statligt engagemang för en forskningsanknuten utbildning inom området.

Ett avslutande förslagUtredningen föreslår avslutningsvis en konkret struktur för att stärka ut-vecklingen av en kunskapsbaserad ledning, styrning och utveckling, vilken binder samman den regionala strukturen med den nationella och gemen-samma uppgiften.

Förslag

�2


Den bygger på att ett system med profilerade regionala ämnes- eller sektors-inriktade forsknings- och utvecklingscentra med anknytning till universitet och högskolor byggs upp. Dessa centra ska utveckla ett nära samarbete med ”sin” region, som därigenom får möjlighet att säkra relevansen i forsknings-arbetet.

De bör ha ett nationellt uppdrag och en roll som ”smedjor” där verktyg för ledning, styrning och utveckling växer fram och förädlas inom profilområ-det. De bör kunna engageras i utbildning och fortbildning samt som kun-skapsstöd vid utformning av handlingsprogram hos huvudmännen över hela landet.

Det nationella uppdraget bör utformas genom en nationell strategisk analys, baserad på panelförfarande och konkretiserad av en liten men mycket kom-petent stab med personer som speglar olika kunskaps- och erfarenhetsområ-den. Denna stab bör också ha ett ansvar för bevakning av den internationella kunskapsutvecklingen samt för att forma strategier för spridning av kunskap inom området.

Uppdragen bör vara tidsbegränsade till 5–10 år och fördelas efter intressean-mälan från huvudmän och lärosäten gemensamt. Ett visst ekonomiskt enga-gemang från berörd region förespråkas med hänsyn till det utbyte man får av arrangemanget och för att demonstrera regionens intresse.

Det är viktigt att få en spridning över hela landet av dessa uppdrag för att skapa ett nationellt engagemang.

Förslag

�3


Appendix1–Internationellaexempel

En viktig del av utredningens arbete har utgjorts av besök i ett antal län-der för att undersöka om forskningsbaserad kunskaps- och metodutveckling inom området anses vara en viktig fråga och få en bild av samspelet mellan forskning och praktik. I rapporten har en sammanfattande analys av vad ut-redning iakttagit vid besöken redovisats. Detta appendix innehåller en mer omfattande beskrivning, och inkluderar hänvisningar till institutioner som är verksamma inom området samt användbara web-adresser. Redovisningen från Danmark, Norge och Finland är något mer kortfattad då situationen där antas vara mer känd.

�. Canada

Besökets innehållBesöket bestod i deltagande i två konferenser under tiden 16–20 september 2005 med innehåll som var relevant för vår utredning:

Canada’s Health Priorities – Building and Maintaining Research Capacity

Denna konferens, som var nationell, hade Canadian Association for Health Services and Policy Research, CAHSPR, som huvudarrangör. Sponsorer var Canadian Health Services Research Foundation, CHSRF, Institute of Health Services and Policy Research, CIHR, samt Merck Frosst.

Antal deltagare var ca 250, varav ca 20 från andra länder vilka, liksom vi, troli-gen utnyttjade det förhållandet att konferensen ordnades i direkt anslutning till den internationella konferensen (se nedan) och i samma lokaler.

Deltagarna kom dels från universitets- och forskningsvärlden, dels från le-dande befattningar inom HoS med någon övervikt för den förstnämnda ka-tegorin.

I programmet ingick plenarföreläsningar, lunchföreläsningar, parallella ses-sioner och posterutställning med presentationer.

Exempel på frågor som diskuterades:

• Hur man kan stärka ”Public Health Workforce” genom utbildning men också genom postgraduate training så att akademi och praktik befruktar varandra

• Nätverksstrategier – inte mellan institutioner utan mellan individer – för att stärka samspelet mellan forskning och praktik. Träningsprogram för transdisciplinär forskning.

• Säkerhetsarbete, pådrivet av Canadian Patient Safety Institute

Appendix 1 – Internationella exem

pel

��


• Ett arbete i British Columbia där man etablerat samarbete för att stödja utvärderingsarbete, evidence based policy, förändring av praxis och vård-system

• Manitoba’s The Need to Know project där forskare och praktiker samarbe-tar i team i frågor om health service planning and delivery.

• Ett 10-årigt program, drivet av Canadian Health Services Research Founda-tion, med fokus på tillämpad och utvecklingsinriktad forskning och utvär-dering. 12 professurer, 5 training centres. Ledord: nätverksstrategi, partner-skap, mentorskap, interdisciplinärt (29 discipliner), utbildning.

• Tillgänglighet

• Modeller för att beräkna hur resursbehoven påverkas av demografi, tekno-logiutveckling och värderingsförskjutningar

• Hälsoekonomisk värdering av nyttan med fysisk aktivitet vid olika sjukdomar

6th International Conference on the Scientific Basis of Health Services

Denna konferens hade rubriken Improving Health by Advancing Healthcare – Linking Research, Policy and Action.

Huvudarrangör var Canadian College of Health Service Executives I sam-arbete med

• CAHSPR – Canadian Association for Health Services and Policy Research

• Canadian Healthcare Association

• Canadian Medical Association

• Canadian Nurses Association

• Canadian Public Health Association

• Canadian Society for International Health

• Council for Health Research in Canada

Sponsorer var

• CIHR – Institute of Health Services and Policy Research

• Canadian Health Services and Research Foundation (med Jonathan Lomas som mycket drivande nationellt och internationellt i frågor om samspelet forskning – praktik inom området Health Services Research

• AHRQ – The Agency for Healthcare Research and Quality, USA

• Health Canada

• Canadian International Development Agency

• CIHI – Canadian Institute for Health Information

• ACAHO – Association of Canadian Academic Healthcare Organisations

• Canadian Council on Health Services Accreditation


pel

��


Motivet för denna långa uppräkning är att visa hur dessa många organisatio-ner, med profiler såväl mot forskning som mot praktik och kraftfulla finan-siärer, har utvecklat ett mycket konstruktivt samarbete och ett engagemang för att ordna en mötesplats, en arena.

Antalet deltagare var ca 500, representerande ca 25 länder – självfallet med ett stort inslag av deltagare från Canada. Även i denna konferens var både deltagandet från forskning och praktik väl balanserat. Noteras bör att konfe-rensen genomfördes under en helg.

Programmet utgjordes även här av plenarföreläsningar, lunchföreläsningar, parallella sessioner och posterpresentationer.

Exempel på frågor som diskuterades:

• Behovet av web-sites som blir mötesplatser mellan forskning och praktik

• Erfarenheterna från U.S. Institute of Medicine av strukturerade återkom-mande möten mellan forskare, ”organizational leaders” och policymakers om sätt att göra forskning mer användbar för praktiker. Citat: ”add tools to the product”, engagera early adaptors i att främja spridningen, ”demand-driven” model viktigare än publikationer. (Irene Fraser)

• Self assessment and evaluative tool för att mäta effektiviteten i implemen-tering av ny kunskap. Evidensgrad, kontext (kultur, ledarskap och utvärde-ring/återföring) samt sättet att facilitera i förgrunden. ”Det handlar mer om schack än om dart”. (Alison Kitson)

• Hur man ändrar kulturen i dessa avseenden, hur man skapar en intelligent efterfrågan. The Extra Programme i USA. (Elizabeth Davis, karismatisk Sister of Mercy och CEO)

• Internationellt samarbete runt Health Systems Research (Timothy Evans, WHO)

• ”Synthesis for descision making”, ung. Arbete med kunskapsöversikter. Iterativt arbete forskare-praktiker krävs. Panelförfarande för att välja frå-geställningar. Fokusgrupper. Transparens i arbetet. Mycket goda erfaren-heter, ger inte bara sammanställning av kunskap utan arbetet skapar också kunskap. (Panel med Jonathan Lomas, Naomi Fulop m.fl.)

• Evidensbaserade metoder för att främja tillgänglighet

• Implementeringsmetodik

• Om vilka erfarenheter man har av denna typ av mötesplats. I början en do-minans av klassisk forskning och implementering av den. Nu långt större inslag av systemfrågor, managementanknytning. ”Evidence informed des-cision-making uttrycker ett mycket mer realistiskt förhållningssätt än evi-dence based descision-making ” (Jonathan Lomas)


pel

��


Iakttagelser – exempelIntresse av problemområdet på nationell nivå

Intrycket är att intresset är mycket stort. Ingen ny diskussion, men den tycks ha mognat.

Sätt att främja ledares intresse av kunskapsnavigering

”The extra programme” – Jonathan Lomas driver.

Arena-strategi, nätverk, stödja etablering av kontakter med forskarvärlden.

Främja professionalisering av ledare genom arenor av typen CCHSE, var syfte är

• Promoting professional interaction

• Helping you adapt to change

• Leading through learning

• Partnerships with a purpose.

• En genomarbetad checklista som i Canadas fall används för certifiering, kan i vår miljö vara mer lämplig som en informell professionell standard

Former för att främja forskning inom området

Tydligt uppdrag till forskningsfinansiärerna vilket saknas i Sverige (alla och ingen äger frågorna – KK-stiftelsen, VINNOVA, MFR, Vårdal, FAS etc). CAHSPR är en förebild.

Ett forskningsinstitut av typen IHSPR med huvudmålen att

• Identify and prioritize current and emerging information needs of health care decision-makers and the public

• Support the creation and synthesis of health services and policy research in strategic areas

• Increase the supply, and improve the geographic distribution of excellent interdisciplinary researchers in Canada who can successfully lead, partici-pate in and translate outstanding health services and policy research

• Encourage and facilitate the emergence of new collaborations by increa-sing connectivity among health services and policy researchers and with biomedical, clinical and population health researchers who engage in health services and policy research projects.

• Support the development of, and improve access to, health and health ser-vices data in Canada to enable researchers to undertake outstanding health services and policy research

• Support the development, enhancement, and use of theories, frameworks, research methods, measurement tools, and evaluation techniques for health services, health policy and knowledge transition research

• Support the identification of, promote the use of, and engage in, effective approaches to translating knowledge


pel

��


• Develop and maintain relations with relevant organizations on domestic and international fronts in order to facilitate appropriate partnerships in a timely and effective manner

Mötesplatser mellan forskning och praktik

Diskussion om utveckling av web-sidor som kan bli en mötesplats mellan forskning och praktik. Chatfunktion?

Regelbundna konferenser med hög professionell kvalitet

Forskningsanknuten utbildning och fortbildning

Se det utbildningsprogram som CCHSE driver

Web-adresserwww.cihr-irsc.gc.ca (Canadian Institute of Health Services and Policy Research)

www.chsrf.ca (Canadian Health Services Research Foundation)

www.icsbhs.org (International Conference on the Scientific Basis of Health Services)

www.cchse.org (the Canadian College of Health Service Executives)

www.healthcarepolicy.netTidskrift som presenterar sig sålunda: “Policy is always in the making. This journal is designed to serve readers from diverse backgrounds including health system managers, practitioners, politicians and their administrators, educators and academics. Our authors come from a broad range of disciplines including social sciences, humanities, ethics, law, management sciences and knowledge translation. They want good policy – a foundation for best prac-ticies.”

2. England

Besökets innehållBesöket genomfördes under tiden 4–6 april 2006.

Prof Chris Ham. Birmingham

• Orienterade om de viktiga ”oberoende” forskningsstiftelserna

• Orienterade om managementutbildning inriktad mot detta område – ”The extra programme/Jonathan Lomas Canada, Academy Health i Washington”

• Flera tips som återfinns under ”Iakttagelser”

• NICE har lyckats ganska bra. Implementeringsprocessen kan förbättras.


pel

http://www.cihr-irsc.gc.ca

http://www.chsrf.ca

http://www.icsbhs.org

http://www.cchse.org

http://www.healthcarepolicy.net

��


• Det finns ett stort antal ”think tanks”, som till viss del har politiska för-tecken och verkar som lobbyorganisationer.

• Health Care Commission arbetar med kvalitetsgranskning.

• Audit Commission främjar kvalitetsgranskningar

Andrew Dillon, CEO vid NICE

Har bakgrund som manager.

NICE producerar inte HTA-kunskapsunderlagen själva utan lägger ut upp-drag att göra sådana till universiteten, Cochrane Collaboration etc. Man väl-jer främst problematiska områden, där variationerna i praxis är stor. Ibland analyseras viss metod, ibland är utgångspunkten en viss sjukdom.

Lång processtid skapar risk för inaktualitet (jmfr SBU)

Ganska ofta är reell resursbrist hinder för önskvärd praxis. Konsekvens-bedömning av förslagen är en lokal fråga, men ett web-baserat verktyg för konsekvensanalys har utvecklats.

Ansträngningar för att utveckla implementering (se särskild del på hemsidan):

• 5 egna change agents som kontaktar management och kliniker

• Commissioners är för svaga för att driva omställning av praxis till nya rön

• Försöker intressera commissioners att beställa med kunskapsunderlagen som grund

• Partnership med ”Dr Foster”

• Mediaexponering mest varje dag – får uttala sig när något problem ska behandlas i media

• Funderar på IT-baserade kunskapsunderlag

Stephen Thornton, Director vid The Health Foundation

Stiftelsen har funnits i 8 år. De första 4 åren stöd till klassisk medicinsk forsk-ning, därefter omorientering mot quality – systematiskt och uthålligt arbete med kvalitetsutveckling. T.ex. ett säkerhetskoncept omfattande 4 sjukhus med forskningsstöd och mycket utvärdering under processen.

Health Services Research har studerats och befunnits fungera ganska bra (Jo-nathan Lomas har bistått i analysen). Därför ej motiverat med särskilt stöd. Problemet är kopplingen mellan HSR och management, fr.a. bristen på ”pull factor” bland managers. Många forskare har också svagt intresse för ”tredje uppgiften”.

”De bästa på att svara på de frågor som ställs om Health Services är ofta kon-sulter – inte forskarna”.

Man ger stöd till en hel del ledarutveckling och kräver då grupperingar med blandad bakgrund, eftersom man anser att det finns ett underskott av klinisk erfarenhet bland ledarna.


pel

��


Department of Health får ut för lite av sitt stöd till HSR då man inte stiger fram som beställare.

Aktivt samarbete och stark influens från IHI i Boston. Saknar Modernization Agency. Efterföljaren har inte resurser att vara ute på fältet. Finansierar be-sök från IHI där läkare får tala till läkare. Anser att nödvändiga mätningar av förbättringsarbetet försvåras av brist på data.

Prof Elias Mossialos, London School of Economics

Innehar Brian Abel-Smith Chair in Health Economics, drivande i The Euro-pean Observatory on Health Systems and Policies.

Kärnfrågan är varför man ska bygga broar mellan forskning och praktik och om det är möjligt. Båda parter är ovana, aktuella frågor är oftast sådana som inte är viktiga för de andra.

Viktiga åtgärder:

• Ordna mötesplatser för öppna diskussioner

• Definiera områden för framtida forskning. Bra läge nu med hänsyn till Ansvarskommittén. Viktigt med oberoende ”broker-funktion” när möten ordnas

• Finns luckor i forskningssamhället? Finns bra delar som inte nyttjas?

• Internationellt samarbete inom svaga områden i väntan på egen utveckling

Forskningsstiftelserna tenderar att tala för mycket med Departementet, för lite med forskningssamhället.

Anser att Canada erbjuder det bästa exemplet på struktur inom området.

Paul Macnaught, Department of Health

Diskussioner om arbetet med vårdgarantin

Richard Murray, Department of Health

Diskussion om vårdgarantin och prioriteringsfrågor.

Om Performance Management System – rapporter till departementet, besök och telefonsamtal till cheferna om det inte går bra. Mål:

• Tillgänglighet

• Tillgänglighet till Strategic Development Programme

• 4 valmöjligheter

• Tillgång till cancerbehandling

• Att det finns en plan för att utjämna socialt betingade skillnader

• Finansiell balans. Viktigast när det kommer till ”sanningens ögonblick”

Nytt begrepp att lära sig: Practice Based Commissioning.


pel

�0


Anser att NICE är framgångsrikt när det gäller användning av nya läkemedel och procedurer men har liten framgång när det gäller utmönstring eller redu-cering av tidigare etablerade åtgärder.

Sally C Davies, Director of Research and Development, Department of Health

Verksamheten disponerar årligen 30 miljoner pund från HoS-budgeten. Syf-tet är att stödja health policy making. Aktuellt: valfrihetsprogrammet, white paper.

Via NHS’ forskningsprogram fördelas 550 miljoner pund årligen. Viktiga de-lar riktas mot HTA.

Service Delivery and Organisation R&D Programme (SDO) är en annan vik-tig del. Under omorganisering.

Sally Davies syntes uppfylld av att skapa National Institute for Health Re-search (NIHR) med en verksamhet där universitet, NHS Trusts, Networks samverkar.

”The NIHR together with the National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) and the NHS Institute for Innovation and Improvement (NIII) will play a key role in the NHS knowledge management system.”

I Sally Davies enhet finns 12 personer som arbetar mellan forskning och prak-tik (Alliance Officers, Knowledge Officers) – har oftast PhD + praktisk erfa-renhet.

Prof Naomi Fulop, King’s College

Forskare Health Policy.

Var tidigare ansvarig för SDO (NHS Service and Organisation R&D Pro-gramme som startade år 2000 med ca 5 MGBP/år, ökande. Kontakter med managers och forskare ledde till ett antal forskningsområden (access, change management etc.) som man arbetar med. Kontakt också med Chief Execu-tive Forum med forskningsintresserade CEO’s och med bas i King’s College Hospital.

Problem:

• ”Tredje uppgiften” räknas inte vid utvärdering av universitet och därmed vid anslagsgivning

• Sally Davies prioriterar inte Health Services Research i praktiken

Masterprogram startar på King’s College (MSc Public Services Policy & Ma-nagement). Konkurrerar med ganska många liknande program.

Elizabeth Wade, University of Birmingham

Mötet bestod fr.a. av att Elizabeth intervjuade oss om svenska strategier som underlag för ett arbete för hälso- och sjukvården i Wales som måste förbättra performance management.


pel

��


Utifrån sin färska erfarenhet som commissioner och av master-utbildning i Birmingham beklagade hon bristen på differentiering, t.ex. utifrån behov hos commissioners resp. providers.


Ganska genomgående artikulerat hos dem vi träffade.

NIHR + NICE + NIII i samverkar avses bli basen för The NHS knowledge management system.


Den genomgående strategin tycktes vara att

• Lyfta fram forskningsfrågorna i managementutbildning

• Föra samman praktiker med forskare i olika aktiviteter (se nedan)


Tre ”oberoende” forskningsstiftelser

• King’s Fund

• Nuffield Trust

• The Health Foundation (har de största resurserna)

Det stora forskningsprogrammet inom Department of Health har en del som är inriktad mot ”Health Services Research”. Omfattning 500 Mkr.

The Policy Research Programme inom Dep. Of Health används för forsk-ningsinsatser utifrån frågor som regeringen har.

Panelförfarande för att definiera viktiga forskningsområden och frågeställ-ningar.

Universiteten i Birmingham, York, London School of Economics och Man-chester är ledande.


Nätverk mellan managers och HoS-forskare under uppbyggnad. Nick Black (forskare) och Nigel Edwards (NHS Confederation) är drivande. Förebild är Academy Health i Washington.

NHS rekryterar årligen 100 trainees. 2-årigt program, mycket praktik + ut-bildningspåfyllnad från universiteten. Attraktivt, lockar de bästa.

SDO-programme (Service Delivery and Organisation R&D Programme).

Folk hos forskningsfinansiärerna som deltar i arbetet med kontakterna mel-lan forskning och praktik.


pel

�2



Program för chief executives, managers, finns i olika varianter. Ej obligato-riskt men de flesta deltar. Särskilda program för läkare resp. sjuksköterskor som går in i ledningsuppdrag. NHS Institute arbetar med sådant och har en särskild budget för management training, vilken bl.a. används för att köpa kurser från universitet.

Lancaster University är bra på utbildning inom leadership och management, men många universitetsinstitutioner deltar.

Web-adresserwww.dh.gov.uk(Department of Health)

www.nhs.uk(NHS)

www.institute.nhs.uk

(The NHS Institute for Innovation and Improvement NIII)

www.nice.org.uk(NICE)

www.health.org.uk(The Health Foundation)

www.nhsconfed.org/influencing/health_services_research_network.asp (Nätverket Management – HSR)

www.dh.gov.uk/research(väg till bl.a. The Implementation Plan)

www.sdo.lshtm.ac.uk (NHS Service Delivery and Organisation R&D Programme)

3. NederländernaBesöket genomfördes under tiden 30 maj–1 juni 2006.

Generellt om hälso- och sjukvården i NederländernaHälso- och sjukvårdssystemet bygger på en uttalat solidarisk finansiering och en vård på lika villkor. Inom en reglerad försäkringslösning får vinstgivande och icke vinstgivande försäkringsinstitutioner konkurrera om medborgarna och i sin tur sluta avtal med producenter (även de kan vara såväl vinstgivande som icke vinstgivande) med en mycket fristående ställning. Det nationella åtagandet är definierat i samarbete mellan regeringen och försäkringsinsti-tutionerna.


pel

http://www.dh.gov.uk

http://www.nhs.uk

http://www.institute.nhs.uk

http://www.nice.org.uk

http://www.health.org.uk

http://www.nhsconfed.org/influencing/health_services_research_network.asp

http://www.dh.gov.uk/research

http://www.sdo.lshtm.ac.uk

�3


På senare tid har marknadsinslagen ökats betydligt, framför allt genom att befolkningen fått ”välja om” bland försäkringsinstitutionerna i en obliga-torisk process. Det har lett till en klart ökad aktivitet hos institutionerna, tendenser till profilering, sammangåenden och uppköp (nu ca 60 försäkrings-institutioner som bedöms bli färre än 10), inträden från den internationella försäkringsmarknaden etc.

Den korporativa traditionen (”Polder-modellen”), som traditionellt yttrat sig i konsensusförfaranden där alla intressenter ska bli överens, motarbetas från regeringen och olika sådana fora avvecklas. Motivet för detta är att öka dyna-miken i utvecklingen.

Besökets innehållProf Aad de Roo

Aad de Roo är professor of Strategic Healthcare Management vid Tranzo (se nedan) samt Programme Director of the Master of Health Business Adminis-tration (MBA-Health) vid Erasmus-universitetet i Rotterdam.

Aad de Roo menar att de stora möjligheterna till framsteg inom hälso- och sjukvården f.n. inte kan förväntas bli genererade av den medicinska forsk-ningen i form av medicinska genombrott. De finns istället i att utveckla vård-organisationernas förmåga att ta hem kunskap och omsätta den i praktiskt handlande. Det är angeläget med professurer inom områden Health care lo-gistics, Health care informatics etc för att driva på utvecklingen.

Tranzo är en avdelning för utveckling (man använder uttrycket transforma-tion) inom vård och välfärdssystem vid Universitetet i Tilburg. Dess uppgift är att slå broar mellan forskning och praktik och en av grundidéerna är att erbjuda ett akademiskt alternativ till kommersiella konsultfirmor. Man be-driver tvärvetenskaplig forskning, både grundforskning och tillämpad forsk-ning. Forskningsprogrammen tas fram i samverkan med hälso- och sjukvår-dens olika institutioner. S.k. science practitioners, personer som är praktiskt verksamma men har deltidsengagemang vid universitet, är en viktig del av systemet. De arbetar också för att skapa en ”knowledge infrastructure” inom sina vårdorganisationer. Tranzo bildades 2000 av universitetet tillsammans med the Foundation for the Promotion of Academic Training and Research in Health Care. 30–40 forskare är verksamma vid avdelningen. Exempel på aktiviteter är

• forskning, ofta på doktorandnivå

• doktorandkurser

• konferenser och seminarier, vetenskapliga rapporter och artiklar

• medverkan i utbildning och fortbildning

Verksamhetsområden:

• Psykiatrisk vård


pel

��


• Folkhälsovetenskap

• Vård av kroniskt sjuka

• Vård av psykiskt funktionshindrade

• Vårdkvalitet inom primärvård och sjukhusvård

• Välfärd med inriktning mot evidensbaserad socialvård

• Missbruk

• Äldrevård

• Logistik och vårdprocesser över organisationsgränser

• Utbildning och fortbildning i form av kurser för ledare på hög nivå, ma-nagement for Medical Practitioners, program för personer med högsta led-ningsansvar, program med relevanta lärdomar från näringslivet.

I Nederländerna har man organisatoriskt oftast sammanfört de medicinska universiteten med undervisningssjukhusen för att få en snabbare praktisk tillämpning och värdering av forskningsresultat. Aad ville inte uttala sig en-tydigt om resultatet ännu – det tar lång tid att sammanföra så skilda världar.

MBA Health i Rotterdam har uppdrag i ledningsgrupp som krav för delta-gande. 2/3 av deltagarna har medicinsk bakgrund.

Ledande universitet inom Health Services and Policy Research:

• Rotterdam

• Maastricht

• Julius-centre i Utrecht

• Dutch School of Public Health i Amsterdam

S.K. e-therapy-projekt för att stödja egenvård bedrivs och är löftesrika, inte minst för att öka produktiviteten. Största intresset kan noteras bland vården-heter som är helt privatfinansierade.

Dir Henk Smid och dr Jessika van Kammen, The Netherlands Organisation for Health Research and Development, ZonMw

ZonMw bildades 2001 genom ett samgående mellan Zon – Health Care Netherlands, och Mw, forskningsfinansiären för medicinsk forskning. Man är verksam inom hela kedjan grundforskning – strategisk forskning – tillämpad forskning – utveckling – implementering. Man finansierar ca 2000 projekt inom ca 60 program och är hela tiden mycket medveten om fördelningen mellan olika delar i kedjan och främjar kopplingar mellan de olika delarna.

Budgeten är ca 100 MEuro per år. (Universiteten får också forskningspengar direkt i sin medelstilldelning från staten.)

Denna mycket medvetna strategi skapar en diskussion om forskningens fri-het. En lösning har varit att öronmärka resurser för grundforskning, ca 30 % av budgeten.


pel

��


Man strävar mot färre och större projekt och program. Genom systematiska kontakter med praktiskt verksamma ledare, branschorganisationer etc. för-söker man säkra relevansen i forskningsprogrammen.

I vissa program kräver man formaliserad samverkan mellan forskning och prak-tik. Exempel finns, t.ex. i form av kombinationstjänster, inom områden rehabi-litering, psykiatri och folkhälsovetenskap. Inom program som Youth care och Care for the elderly arbetar man med utveckling av EBM-baserade vårdprogram i samspel forskning-praktik. Samfinansieringskrav är ett annat sätt.

Man har nära samarbete med Jonathan Lomas och CHSRF (se Canada-av-snittet) i utveckling av strategier för samspel mellan forskning och praktik (”knowledge brokering”).

Health Services and Policy Research har ännu inte identifierats som ett sär-skilt programområde vilket man finner problematiskt. Dock ges stöd till forskning och utveckling inom det området målmedvetet.

I Nederländerna finns ingen särskild HTA-organisation av samma typ som SBU.

Försäkringsinstitutionerna är ännu ganska svaga aktörer inom området men förväntas utveckla sig genom ett större engagemang i kvalitetsfrågorna.

Prof Peter Groenewegen, MSc Dionne Sofia Kringos, NIVEL

NIVEL står för Netherlands Institute for Health Services Research och är inriktat mot ”första linjens vård”. ”NIVEL aims to acquire and disseminate knowledge of and insight into the structure and the functioning of the health care system and social services, also i connection with our sectors in society. It focuses on both people who need care and care providers, as well as on na-tional policy makers”. NIVEL är

• Ett nationellt institut

• Tillämpad forskning och praktik

• Oberoende

• En typisk nätverksorganisation

• Internationell orientering

Ca 200 anställda varav ca 90 forskare. 49 disputerade. Budget 12 M Euro per år varav ¼ från regeringen och ¾ i form av projektanslag. Alla intressenter utom regeringen finns representerade i styrelsen.

NIVEL har genomtänkta strategier för samspelet mellan forskning och prak-tik. Intressanta element i dessa är

• Utgångspunkt i praktiska frågeställningar

• En transformeringsprocess över till vetenskapliga frågeställningar

• Vetenskapliga studier och konklusioner


pel

��


• En transformeringsprocess över till ”policy implications” och praktiska lösningar

• Systematiska avstämningar mellan forskare och praktiker under processen

Resultaten rapporteras såväl i form av rapporter till departementet och i pro-fessionella tidskrifter som i internationella vetenskapliga tidskrifter och aka-demiska avhandlingar.

Utvecklat samarbete med College of General Practitioners, som arbetar med utbildning av GP:s, vårdprogram och riktlinjer, kvalitetsindikatorer.

NIVEL ingår i en struktur där olika delar av HoS har institut för tillämpad forskning av likartad typ: för den somatiska sjukhusvården, för psykiatri (TRIMBOS), för folkhälsofrågor (TNO). Utvecklingen går dock mot att grän-serna i uppdragen blir mera flytande.

NIVEL har särskild kompetens inom området Patient surveys.

Prof Niek Klazinga, Universitetet i Amsterdam

Niek är professor i Socialmedicin med en arbetsprofil nära praktik och policy-makers. Exempel på aktuella engagemang är utvärdering av NICE (rapport i slutet av juni-06) och medverkan i utveckling av kvalitetsindikatorer för olika nivåer i systemet (System score card), inklusive nationell nivå.

Genom diskussionen fick vi ytterligare information om utvecklingen i Ne-derländerna:

• Konkurrensen med kvalitet är fortfarande outvecklad. De stora föränd-ringarna medför att man har fullt upp med administration av kontrakt utifrån befolkningens val. Har ska man t.ex. göra med dem som inte valt?

• Befolkningsinriktad prevention är en nationell angelägenhet och finansie-ras utanför försäkringssystemet

• Spänningar uppstår då socialvård, långtidssjukvård och sjukvården i övrigt är finansierad genom olika system. Exempelvis är akutpsykiatrin en del av sjukförsäkringen medan långvårdspsykiatrin har annan finansiering.

• Kompetensutvecklingen i hälso- och sjukvårdsledningarna (som består av en administrativt och en medicinskt ansvarig) är praktiskt svår att påverka genom att såväl försäkringsinstitutionerna som vårdinstitutionerna är pri-vata fristående enheter. I vårdinstitutionernas styrelse finns ofta personer med erfarenhet från näringslivet, givetvis kompletterade med medicinsk sakkunskap.

• Den övergripande sjukvårdsreformen utvärderas inte vetenskapligt.

• Dutch Health Insurance Board tar fram underlaget för att definiera det of-fentliga åtagandet.

• CBO, National Institute for Quality Improvment, arbetar bl.a. med natio-nella guidelines och implementering av dessa med hjälp av t.ex. Genom-brottsmetodik.


pel

��


• Vissa problem med äganderätten till innehållet i olika databaser. Kommer-siella intressen träder in.

• Departementet, som har ett mycket stort antal befattningar, disponerar en vetenskaplig rådgivande grupp som hjälper till att formulera forsk-ningsuppdrag inom området health policy research. Man disponerar också Health Council med 200 medlemmar för råd i biomedicinska och etiska frågor samt Council for Public Health and Health Care (se nedan). Obser-vera att man saknar motsvarigheten till de ämbetsverk vi har i Sverige.

Mer om utvecklingen av kvalitetsindikatorer:

• Utvecklingsarbetet sker nära kopplat till OECD, men Sverige deltar inte direkt

• Inspectory of Health är aktiva intressenter vad avser sjukhus och andra institutioner

• Man kopplar kvalitetsfrågorna till ersättningssystemen, som är DRG-base-rade

• Consumer experiences är en viktig del i vilken man samarbetar med NI-VEL och bygger på CAHPS – Consumer Association Health Plan Surveys.

Dir Pieter Vos, Council for Public Health and Health Care (RVZ)

RVZ är en av många leverantörer av information till regering och riksdag. Är ett oberoende statsfinansierat organ för studier av hälso- och sjukvårdens kvalitet och tillgänglighet från medborgarnas perspektiv. Institutet har fun-nits i 10 år.

Organisationen består av två delar:

• ”Styrelsen” med kompetenser inom medicin, vård, etik, industri etc.

• Kansliet är sammansatt av personer med medicinsk bakgrund, samhälls-vetare, ekonomer etc. Ca 35 personer, varav 20 forskare.

80 % av frågeställningarna kommer från departementet, och 20 % formulerar man själv. Projekttid normalt 2–12 månader, och visst underlag beställs från andra institutioner, t.ex. NIVEL.

Exempel på rapporter på senare tid (5–6 rapporter publiceras årligen):

• The State of the System (analys av den nationella sjukvårdsreformen)

• The Dutch Health Care Market: towards healthy competition

• Health Care Market Reforms and Academic Hospitals in International Perspective

• The Preferences of Health Care Consumers in Europe

• People with an Impairment in the Netherlands

• Tenable Solidarity in the Health Care System

• E-health in Sight

• Health and Behavior


pel

��


Försäkrings- och vårdinstitutionernas ledningar blir allt intressantare som målgrupp för rapporterna.

Man iakttar att Departementet har allt svårare att hantera det stora informa-tionsflödet.

Läkare är allt mindre intresserade av att delta i arbetet på systemnivå. Man påverkar hellre genom lobbying.

Verksamheten utvärderas vart fjärde år, varvid ställning tas till om den ska bedrivas vidare.


Stort i Nederländerna.


Seminarier vid Tranzo.


Forskningsfinansiär som agerar i likhet med ZonMw.

Sektorsforskningsinstitut av typen NIVEL, TRIMBOS, TNO, RVZ, vars mot-svarighet saknas i Sverige.


Tranzos verksamhet, bl.a. med kombinerade tjänster.

Krav från forskningsfinasiären, exempel ZonMw.

Krav på samfinansiering, exempel ZonMw.

Institut med arbetssätt av typen NIVEL, TRIMBOS, TNO, RVZ.


Verksamheten inom Erasmus-universitetet i Rotterdam.

Verksamheten vid Tranzo i Tilburg.

Web-adresserwww.uvt.nl/faculteiten/fsw/departementen/tranzo/Tranzo

www.zonmw.nlZonMw

www.nivel.nlNIVEL


pel

http://www.uvt.nl/faculteiten/fsw/departementen/tranzo/

http://www.zonmw.nl

http://www.nivel.nl

��


www.cvz.nlDutch Health Insurance Board (Holländsk text)

www.rvz.nlCouncil for Public Health and Health Care

�. DanmarkI Danmark är man nu i ett skede som präglas av organisatoriska förändringar. Amten läggs samman till större regioner efter en statlig utredning. Även pri-märkommunerna går samman i en frivillig process, dock med tydliga inslag av påverkan från statens sida. I samband med en sådan utveckling är det na-turligt att lednings- och styrningsfrågorna får hög aktualitet liksom frågor om ledares kompetens.

Nationell strategi för kvalitetsutvecklingFör att säkerställa den nationella styrningen och samordningen i det även i Danmark decentraliserade hälso- och sjukvårdssystemet tillsattes 1999 ett nationellt råd för kvalitetsutveckling. I rådet ingår alla viktiga aktörer inom hälso- och sjukvården såsom Sundhedsstyrelsen, Sundhedsministeriet. Amts-rådsföreningen, Hovedstadens Sygehusfaelleskab, Kommunernes Landsfore-ning, de fackliga organisationerna, Statens Sundhetsvidenskabelige Forsk-ningsråd, Statens Institut for Folkesundhed etc.

Rådet har utarbetat en National Strategi for kvalitetsudvikling i Sundhedsvae-sendet som uppfattades ha stor betydelse. Den innehåller gemensamma mål och en handlingsplan omfattande tiden 2002–2006. Ansvaret för att genom-föra strategin och nå målen läggs på ledarna i de olika delarna av hälso- och sjukvårdssystemet men stöds av ett särskilt och enligt utredningens mening välbemannat kansli.

Av särskilt intresse för utredningen är att utbildnings- och kompetensutveck-lingsfrågorna lyfts fram som en strategisk fråga. Man betonar att begreppet kompetensutveckling inte bara omfattar specifika ”faglige” kvalifikationer utan också handlar om mer generella kompetenser såsom kommunikation, organisationsförståelse, ledarskap, samarbetsfrågor och IT.

Center for evaluering og medicinsk teknologivurdering – CEMTVDetta Center är en del av Sundhedsstyrelsen och bildades 1997, bl.a. efter att svenska lösningar och erfarenheter studerats.Intressanta skillnader är att

• Arbetet omfattar såväl Health Technology Assessment som utvärdering av olika delar av hälso- och sjukvårdssystemet

• Rekommendationer omfattar i högre grad än i Sverige också organisatoris-ka och vårdstrukturella aspekter men insatserna för olika patientgrupper är alltid utgångspunkten


pel

http://www.cvz.nl

http://www.rvz.nl

�0


• Uppdrag läggs ofta ut på någon av tre regionala enheter för teknologi-utvärdering med vardera 5–10 medarbetare, vilket har visat sig främja kon-takterna med hälso- och sjukvården i hela Danmark

• Samarbetet med Dansk Sundhedsinstitut, som finansieras dels av amterna, dels av staten, utvecklas successivt

• Universitetet i Aarhus är mycket aktivt i strävandena att utveckla ”helse-tjenstforskningen”

Institut for Folksundhedsvidenskap, Köpenhamns UniversitetInstitutionen ingår i den Folkhälsovetenskapliga fakulteten som omfattar så-väl medicin som odontologi och folkhälsovetenskap. Dess innehåll motsvarar ungefär vad som anglosaxiskt kallas School of Public Health: allmänmedi-cin, epidemiologi, medicinsk vetenskapsteori, kvinno- och genderforskning, miljö- och yrkesmedicin, socialmedicin, sundhedstjensteforskning mm.

Sedan 5 år finns ett program för Master of science i folkhälsovetenskap, ett program som kan beskrivas som en bred public health-utbildning, bredare än den traditionella folkhälsovetenskapliga utbildningen. Den innefattar också vetenskapsteori, ekonomi, hälsoekonomi, organisationsteori, ledarskap etc.

Statens Institut for FolkesundhedInstitutet är ett självständigt sektorsforskningsinstitut under Indenriges- och Sundhedsministeriet. Någon motsvarighet finns inte i Sverige eftersom in-ställningen till att organisera sektorsforskningsinstitut inte är positiv i vårt land.

Institutets uppgift är att ta del i förändringsprocessen i riktning mot en bätt-re folkhälsa och ett bättre hälso- och sjukvårdssystem genom forskning och utredningsarbete. Av de 90 medarbetarna, motsvarande 50 heltidstjänster, är 33 forskare.

Institutets chef, Finn Kamper-Jörgensen, är mycket väl orienterad i svenska och nordiska förhållanden, bl.a. som ett resultat av många utvärderingsupp-drag i vårt land. Han framför bl.a. den meningen att det inte hjälper med enskilda utvecklingssatsningar om en stark central nationell struktur saknas.

Iakttagelser i övrigtSom en del av de nationella organisations- och strukturförändringarna skapas nu ett oberoende utvärderingsinstitut med uppgift att granska resultaten.

Finn Kamper-Jörgensen gav oss, i diskussionen om vårt uppdrag, följande synpunkter på hur en ändamålsenlig struktur för en forskning som ger stöd till kunskapsbaserad styrning, ledning och utveckling borde byggas upp:

Hälso- och sjukvårdsforskningen har numera brutits ner i smala subinstitu-tioner. För att det ska finnas en framtid för hälso- och sjukvårdsforskningen


pel

��


borde man skapa någon slags paraplybenämning av typen Hälso- och sjuk-vårdsutveckling – ett paraply under vilket subinstitutionerna kan trivas. ”Atomiseringen” av hälso- och sjukvårdsforskningen har inte varit till glädje för användarna, bara för forskarna. Linköpingsmiljön är sannolikt det bästa exemplet på en ändamålsenlig paraplyorganinsation. Sådana tvärprofessio-nella miljöer bör finnas dels på nationell nivå, dels på regional nivå.

I Danmark görs nu en nationell satsning på ett kvalificerat ledarprogram för läkare.

Sjukhusdirektörerna anses nu, enligt Allan Krasnik, professor i socialmedicin vid Köpenhamns Universitet, mycket mer professionella i sin yrkesutövning. Starkt bidragande till detta har varit den utbildning vid Handelshögskolan i Köpenhamn som leder till Master of Public Administration.

Web-adresserwww.sundhedsstyrelsen.dk

www.cemtv.dk

www.dsi.dk

www.pubhealth.ku.dk

www.si-folkesundhed.dk

�. NorgeOckså i Norge präglas utvecklingen av stora organisatoriska och strukturella reformer.

Fr.o.m. 2002 övertog staten ägaransvaret för sjukhusen från fylkene. Fem re-gionala hälsoföretag bildades, vilka ålades att sörja för den specialiserade vår-den i respektive region.

I Norge är kommunerna, (fler och vad gäller befolkningsstorlek ofta mindre än i Sverige) ansvariga för primärvården. Genom den s.k. fastlegereformen, som genomfördes under 2001, infördes listningssystem där invånarna får välja läkare i primärvården.

Social- och HelsedirektoratetSocial- och helsedirektoratet tillkom i sin nuvarande form i samband med sjukhusreformen.

Inom direktoratet har man byggt upp Nasjonalt kunnskapssenter for helse-tjensten med drygt 100 anställda. I detta Senter följer man forskningen på viktiga områden inom hälso- och sjukvården, ger stöd till kunskapshantering och följer kvaliteten utifrån patienternas och brukarnas perspektiv. Syftet är att ge stöd till beslut på överordnad nivå och till verksamheterna. Man


pel

http://www.sundhedsstyrelsen.dk

http://www.cemtv.dk

http://www.dsi.dk

http://www.pubhealth.ku.dk

http://www.si-folkesundhed.dk

�2


bedriver viss egen forskning, som är starkt inriktad mot tillämpning, samt förmedling av forskningsbaserad kunskap.

I Sentret har man samlat

• teknologiutvärderingsarbetet, motsvarande SBU

• helsetjenstforskningskompetens, samt

• helsetjenstforskningsstiftelsen i Akershus

Man är inte organiserade som ett forskningsinstitut, vilket har diskuterats, utan är en del av statsförvaltningen men med uttalat professionellt oberoen-de. Konstruktionen är vald dels för att säkra den kritiska massan, dels för att få en starkare koppling mellan teknologiutvärdering och implementering.

Teknologiutvärderingsdelen är stor inom Sentret. Man har mycket medvetet strävat efter att ta med de organisatoriska och strukturella aspekterna i det arbetet. Implementeringsarbetet upplevs som lättare i den nya, mer centrali-serade hälso- och sjukvårdsorganisationen men man efterfrågar ändå ett slags ”chief knowledge officer” inom sjukhusen.

Social- och helsedirektoratet har också utarbetat en ”Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenste”, med bl.a. Danmark som förebild. I jämförelse med den danska strategin framstår den som mer inriktad på för-bättringsarbete i verksamheterna och det verksamhetsnära ledningsarbetet, mindre inriktad mot det hälso- och sjukvårdspolitiska ledningsarbetet.

Helsebiblioteket är en web-baserad portal där kunskapsunderlag av olika slag samlas.

Genom web-sidan www.sykehusvalg.no får brukare stöd för sitt fria val av sjukhus genom information om väntetider och andra kvalitetsindikatorer.

SINTEF HelseSINTEF Helse, med tyngdpunkt i Trondheim och med 136 anställda, är en av de största helsetjenstforskningsmiljöerna i Norge. Man bedriver forskning, rådgivning och utvecklingsarbete i nära samarbete med brukare, professio-nella, industri, universitet och högskolor samt myndigheter. Bland kompe-tensområden finns

• helsetjenster

• hälsoekonomi

• klinisk forskning

• medicinsk teknologi etc

HELSEFHELSEF, Kompetensecenter for helsetjenstforskning inom Akershus Helse Öst, är ett kompetenscentrum både för sjukhuset och för regionen. Men pre-senterar sig som en forskningsmiljö snarare än som en utredningsresurs.


pel

http://www.sykehusvalg.no

�3


Man bedömer att HELSEF kan bli en modell för övriga regioner. Regionali-seringen har möjliggjort kraftfulla forskningssatsningar, som omfattar 2–3 % av budget vilket för Helse Öst innebär ca 200 MNkr. Bl.a. ingår forskning inom ledningsområdet.

HELSEF, med en egen personalstyrka på 4–5 personer, byggs nu upp. De eko-nomiska resurserna utgörs av en basfinansiering, projektmedel från helse-foretaget samt nationella projektmedel. Man fokuserar på kliniknära fråge-ställningar om t.ex. resursförbrukning, kommunikation i vårdprocessen. Samarbetet med Oslo Universitet utvecklas.

Institutt for helseledelse og helseökonomiInstitutet, med den engelska benämningen Institute of Health Management and Health Economics, är en del av Oslo Universitet och dess medicinska fakultet.

Institutet är en spännande förebild för en önskvärd uppbyggnad av en forsk-ningsbaserad utbildning och fortbildning inom området ledning, styrning och utveckling.

Utbildningar bedrivs sedan längre tid på masternivå i två olika former med akademisk grundexamen som inträdeskrav och numera också på bachelor-nivå. Konsekvent byggs utbildningarna med tre grundområden som bas:

• medicin, inkluderande anatomi, fysiologi, sjukdomslära

• ekonomi inkluderande nationalekonomi, företagsekonomi och hälso-ekonomi

• ledning och organisation på såväl makronivå/hälsopolitik som på mikro-nivå (rollspel, konflikthantering, mediaträning etc.)

Bland tilläggsområden märks ledningspsykologi, medicinsk informatik och hälsorätt.

Utbildningsverksamheten har nu pågått så länge och meritvärdet varit så högt att en stor del av nyckelpersonerna i ledningen av norsk hälso- och sjukvård har varit studenter vid institutet. Effekten har blivit att förutsättningarna för samsyn ökat. Regelbundna återträffar vid institutet inom Norsk Forum for Helseledelse har blivit en betydelsefull arena för professionella diskussioner.

Mer om utbildningarna finns att läsa i utredningens första rapport.

Iakttagelser i övrigtPå Sosial- og Helsedirektoratet var man påtagligt nöjd med 2000-talets refor-mer inom hälso- och sjukvården. Man lyfte också fram att införandet av Re-gionala Helseforetag hade medfört tydligare ansvar och en kvalitetshöjning inom managementområdet.


pel

��


Web-adresserwww.shdir.no

www.kunnskapssenteret.no

www.sintef.no

www.med.uio.no/heled/

www.helsebiblioteket.no

www.sykehusvalg.no

�. FinlandI Finland har kommunerna ansvaret för hälso- och sjukvården. De är fler (ca 430) och vad gäller invånarantal ofta mindre än svenska kommuner. Deras verksamhet finansieras av staten genom ett kapitationssystem.

Primärvården bedrivs vid 270 vårdcentraler, drivna av kommunerna själva el-ler av privata vårdgivare.

Kommunerna samverkar inom 20 geografiska områden för driften av sjukhus.

Utredningen analys är att nationella organ och rekommendationer får en större tyngd i en så starkt decentraliserad organisation.

Social- och HälsovårdsministerietHälsoavdelningen inom Social- och Hälsovårdsministeriet består av ca 70 personer. Frågor om information och kunskap har ansetts som mycket bety-delsefulla i det starkt decentraliserade systemet.

Departementet har kontinuerligt samarbete med många och stora utveck-lingsinstitutioner. STAKES är en av dem (se nedan). Folkhälsoinstitutet, med 800 anställda (!) vårdar kunskapsbasen för epidemiologi, miljö och hälsa. In-stitutet för arbetshygien, som också har mer än 800 anställda sysslar med arbetslivsfrågor och arbetsskydd.

Tidigt på 80-talet lade ämbetsverken ned. Deras normgivande arbete ersattes med ramlagar och ett förstärkt departement. Numera går utveckling åter mot mer normering för att minska variationer inom landet.

2002 kom Statsrådets principbeslut ”om tryggande av hälso- och sjukvården i framtiden”. Bland de fem punkterna i beslutet märks ”Tryggande av till-gången på personal och personalens kunnande”. Här sägs att ”ledarskapet inom hälso- och sjukvården ska utvecklas genom att ett utbildningsprogram för multiprofessionell ledarutbildning inom hälso- och sjukvården ska ordnas senast år 2005 vid de universitet som ger undervisning i medicin och hälso-vetenskaper”.


pel

http://www.shdir.no

http://www.kunnskapssenteret.no

http://www.sintef.no

http://www.med.uio.no/heled/

http://www.helsebiblioteket.no

http://www.sykehusvalg.no

��


STAKESSTAKES, Forsknings- och utvecklingscentralen för social- och hälsovården med knappt 500 anställda varav 20% disputerade, är ett expertorgan som administrativt är underställt social- och hälsovårdsministeriet och som pro-ducerar information, kunskap och kunnande till beslutsfattare och aktörer inom området.

STAKES bildades i slutet av 80-talet efter att ämbetsverken avvecklats. Kärn-verksamheten utgörs av

• utvärderingar av hälso- och sjukvårdens aktiviteter och utveckling

• utveckling och spridning av inhemsk och internationell kunskap

• forskning och utveckling

• att vara statistikmyndighet, samt

• att tillhandahålla expertkunskap inom hälso- och sjukvården

Vissa sådana aktiviteter bedrivs av det finländska kommunförbundet – som främst är en intresseorganisation. Viss rivalitet finns.

STAKES’ strategiska mål är

• att säkra en ”sömlös” och brukarorienterad socialvård och hälso- och sjuk-vård

• att använda metoder som förbättrar produktiviteten och effektiviteten inom sektorn

• att hålla regionala och sociala skillnader i välfärd under kontroll.

Inom STAKES finns en enhet för teknologiutvärdering (FinOHTA), ett cen-trum för hälsoekonomi (CHESS) mfl. expertenheter.

TERVE-SOS är en stor, årlig nationell konferens för dem som är verksamma inom området styrning, ledning och utveckling. Arrangeras av STAKES.

Ledningsutbildning vid Universitetet i TammerforsUniversitetet i Tammerfors är ledande när det gäller kompetens kring ledning av hälso- och sjukvård. Verksamheten inom området startade 1996. Kortare ledarutbildningar finns liksom masterutbildningar i form av deltidsstudier.

Web-adresserwww.stm.fi

www.stakes.fi


pel

http://www.stm.fi

http://www.stakes.fi

��


Appendix2–Ledningsuppdraget,dessmetoderochredskap

Syftet med Appendix 2 är att på visa på betydelsen av att utöva ledningsupp-dragen inom hälso- och sjukvården med nyttjande av en forskningsbaserad kunskap. Det är då naturligt att inleda med en strukturerad beskrivning av ledningsuppdraget och de arbetsuppgifter som följer av uppdraget. Därefter ges exempel på metoder och redskap för att lösa dessa uppgifter och där aka-demisk forskning varit viktig för att dessa metoder och redskap kunnat växa fram.

Ledningsuppdragets formella basGenom Hälso- och sjukvårdslagen, HSL, har riksdagen formulerat uppdraget för dem som engagerats i att leda, styra och utveckla hälso- och sjukvården. Uppdraget är att

• planera hälso- och sjukvården utifrån befolkningens behov – HSL § 7

• förebygga ohälsa – HSL § 2c

• bedriva god sjukvård – HSL § 2a

• prioritera med utgångspunkt från den etiska plattform som riksdagen an-tagit – HSL § 2

• säkra tillgången på personal, lokaler, utrustning – HSL § 2e

• samverka – HSL § 8

• tillgodose och utveckla patientsäkerhet, god kvalitet, främja kostnads-effektivitet – HSL §§ 28, 31

Varje hälso- och sjukvårdshuvudman ska därför ha metoder och redskap för att kunna fullgöra det uppdraget.

Ledningsuppdraget i komplexa adaptiva systemGenom en framväxande kunskap om komplexa adaptiva system (Complex adaptive systems, CAS) har synen på ledningsarbetet, inte minst inom hälso- och sjukvården, kommit att kompletteras och modifieras. Den logiska grun-den där man söker minska osäkerhet och uppnå bestämda mål genom formel-la strukturer, planering och uppföljning har i viktiga avseenden reviderats.

Teoribildningen – complexity theory – har bred tillämpning. Immunsystemets funktion, termitsamhällens funktion, de finansiella marknadernas funktion etc. har alla det gemensamt att de utgör system som består av individuella ”agents” med frihet att handla på sätt som inte alltid är förutsägbart med där varje ”agent’s” handlande måste anpassas till andras handlande.

Appendix 2 – Ledningsuppdraget, dess m

etoder och redskap

��


Med den organisatoriska komplexitet som präglar hälso- och sjukvården, och som fått stort utrymme i utredningens rapport, har complexity theory stor relevans. Medarbetarnas kompetens och expertkunskaper, upparbetade nät-verksrelationer, delvis otydliga och ibland motsägelsefull mål, svårmätbara resultat samt förekomsten av flera professionella grupper med egna värde-ringar och etiska normer inom organisationen är viktiga karakteristika.

Eftersom det finns många lärdomar att hämta från teoribildningen om kom-plexa adaptiva system har den väckt intresse. Exempel på lärdomar är enligt den kunskapsöversikt som professor Mats Brommels presenterade vid 2006 års EHMA-konferens

• betydelsen av att identifiera och främja konstruktiva band och relationer mellan aktörerna inom systemet – och att förstå spänningar och konflikter

• vikten av att ersätta strikta definitioner av roller med främjande av relationer

• beslut som sådana, hur underbyggda de än är, kan ofta ha mindre reell på-verkan än ansträngningar att skapa gemensamma uppfattningar om vad som är en rimlig inriktning

• friheten att organisera bör vara stor inom den löpande verksamheten

Exempel på metoder och redskap för ledning, styrning och utvecklingAv det ledningsuppdrag, som riksdagen formulerat, följer att hälso- och sjuk-vårdsledningen ska fullgöra vissa bestämda uppgifter.

Det ska ske på ett sätt som kan fungera i den komplexa miljö som hälso- och sjukvården utgör. Teoribildningen om komplexa adaptiva system ger värde-fulla bidrag i dessa avseenden.

Det är angeläget att metoder och redskap för att fullgöra dessa uppgifter ut-vecklas i samarbete mellan forskning och praktik. Kunskapen om metodernas existens liksom den nödvändiga begreppsapparaten måste spridas och för-mågan att använda dem utvecklas genom utbildning och träning. Här finns enligt utredningens uppfattning ett stort utrymme för förbättring.

Följande illustrationer visar exempel på metoder och redskap för att fullgöra uppgifter inom området ledning, styrning och utveckling De bygger alla på forskningsbaserad kunskap och har visat sig vara till god hjälp för att nå de mål man funnit rimliga.

BehovsanalysEnligt § 7 i Hälso- och sjukvårdslagen ska hälso- och sjukvården planeras uti-från befolkningens behov (se ovan). Om det ska vara möjligt behöver man genomföra en behovsanalys, vilket i sin tur förutsätter en hälsobeskrivning.


etoder och redskap

��


Hälsobeskrivningar görs i följande sekvens:

• först beskrivs sjukdomsbördan, mätt i dödlighet eller funktions- och livs-kvalitetsbrister, med befolkningens eller patientgruppers perspektiv

• för att bedöma behovet av olika behandlingsåtgärder måste det bestämmas vilka sjukdomar som orsakar sjukdomsbördan

• för att bedöma behov av hälsofrämjande/sjukdomsförebyggande insatser krävs kunskaper om hur sjukdomar uppkommer och om påverkbara or-saksfaktorer

• för att efter hand kunna beräkna resursåtgång måste det beräknas hur många människor som finns i de olika grupperna, en kvantitativ analys

Behovsanalysen innebär att följande moment tillförs:

• målformulering utifrån de kunskaper hälsobeskrivningen ger, varvid so-ciala och politiska värderingar lyfts in

• uppgifter om vilka metoder som finns för att nå målen och om kostna-derna för dem

• uppgifter om vilka resurser som finns och hur de används idag

Exempel på viktiga redskap vid behovsanalys är epidemiologiska mått ( in-cidens, prevalens, QALY – Quality Adjusted Life Years, DALY – Disability Adjusted Life Years etc.), redskap för konsumtionsstudier (nationella och lo-kala register etc.) och redskap för befolkningsundersökningar (enkätunder-sökningar, fokusgrupper, metoder för medborgarkommunikation etc.)

PrioriteringEn annan uppgift, formulerad i Hälso- och sjukvårdslagens § 2, är att arbeta med prioriteringar med utgångspunkt från den etiska plattform som riksda-gen antagit.

Prioriteringscentrum i Linköpings sammanställer befintlig kunskap och ut-vecklar kunskapsläget inom området och är ett exempel på ett forsknings- och utvecklingscentrum av den typ utredningen förordat med anknytning till såväl Universitet i Linköping som till Landstinget i Östergötland.

Exempel på användbara metoder och redskap i prioriteringsarbete är

• värdegrundsarbete som innefattar etisk analys, medborgarkommunika-tion, fortbildning och processarbete i verksamheten etc.

• analys av kostnads- och nyttoförhållanden med hjälp av hälsoekonomiska metoder, metoder för teknologiutvärdering etc. men också genom att bear-beta nationella prioriteringsunderlag och nyttja dem i planeringsunderlag och verksamhetsutveckling

• anpassning av vårdpraxis genom utarbetande av indikationer för behand-ling, kartläggning av aktuell praxis med hjälp av registerdata och special-undersökningar samt förbättringsarbete t.ex. med Genombrottsmetodik


etoder och redskap

��


StrukturutvecklingArbete med utveckling av hälso- och sjukvårdens struktur måste ständigt bedrivas och ingår i hälso- och sjukvårdsledningens uppdrag på så sätt att Hälso- och sjukvårdslagen i §§ 28 och 31 formulerar uppdraget att tillgodose och utveckla patientsäkerhet, god kvalitet samt främja kostnadseffektivitet. Strukturförändringar är ofta smärtsamma för personalen och otrygghetsska-pande för befolkningen genom de offentliga debatter som regelmässig förs i samband med strukturförändringar. Därför är det angeläget att strukturarbe-tet bedrivs med goda metoder och redskap.

Exempel på metoder och redskap som regelmässigt bör nyttjas i samband med strukturutveckling är

• Systematiska jämförelser med andra vårdorganisationer i syfte att identi-fiera enheter som uppvisar bättre resultat. Nationella kvalitetsregister och nationella faktabanker med kostnadsdata är viktiga redskap men kräver för rätt tolkning och rätta jämförelser en hög kompetens.

• Fackmässiga utvärderingar av strukturförändringar. De som genomfört förändringarna bör ha ett eget intresse av utvärderingsresultatet för att kunna korrigera sådant som inte haft önskat utfall. Andra hälso- och sjuk-vårdsledningar, som har planer på att göra motsvarande förändringar, har stor nytta av att studera utfallet för att få stöd för den tänkta förändringen eller för att få impulser att ändra förändringsplanerna.

• Konsekvensbedömningar av strukturförändringar för att förbättra be-slutsunderlaget. Goda simuleringstekniker, som har utvecklats med fors-karstöd, finns och kan användas, liksom internationellt etablerade men i svensk hälso- och sjukvård oftast okända ramverk för risk management.


etoder och redskap

�0


Appendix3–Enkunskapsbasförledare

�. Canadian College of Health Services Executives – kunskapsbas för certifierade ledareI utredningen diskuteras begreppen ledning, styrning och utveckling. Re-sonemang förs också om de politiska och administrativa ledningarnas kun-skapsdomäner. Canadian College of Health Service Executives, CCHSE, har på ett konkret sätt strukturerat innehållet i den kunskapsbas som kvalificera-de ledare bör vara väl orienterad i varför utredningen funnit det intressant att återge den på ett kortfattat sätt. I Canada används strukturen för certifiering, men det intressanta i svenskt sammanhang är ”manualens” innehåll snarare än frågan om certifiering.

Manualen föreskriver god kompetens inom följande områden:

• Ledarskap – leadership

• Kommunikation – communication

• Livslångt lärande – Lifelong learning

• Relationer med samhället och brukarna – Consumer/Community relations

• Medvetande om det politiska systemet och hälso- och sjukvårdssystemet – Political and Health Environment Awareness

• Termer och begrepp inom hälso- och sjukvården – Conceptual skills

• Resultatinriktad ledning – Result Oriented Management

• Styrning av personella och finansiella resurser – Resource Management (HRM, Financial)

• Anpassning till standards, etik och regelverk – Compliance to Standards

Inom varje område finns underrubriker och fördjupningstexter som ytter-ligare preciserar kraven. Området Resultatinriktad ledning har t.ex. under-rubrikerna Planering, Implementering och Uppföljning/utvärdering. CCHSE har också utarbetat självvärderingsformulär med konkreta frågor som kan nyttjas för den egna utvecklingen.

2. Regiongruppens idéskiss till utbildningsinnehållSom tidigare nämnts har den grupp från hälso- och sjukvårdsregionerna som utredningen samarbetat med utarbetat en idéskiss till magisterutbildning i ledning och styrning av hälso- och sjukvård. Idéskissen redovisas här i form att en inbjudningsfolder till ett sådant program.

Appendix 3 – En kunskapsbas för ledare

��


Universitet i A-stad i samarbete med universiteteni................ och högskolorna i................ arrangerar en

magisterutbildning i ledning och styrning av hälso- och sjukvård

Att leda och styra hälso- och sjukvård kräver kunskapDet finns en växande efterfrågan på längre kvalificerade utbildningar i led-ning och styrning riktade till personer i sjukvården och i de företag som agerar på sjukvårdmarknaden. I tider av stora förändringar i samhället och kanske särskilt inom vård och omsorg har behovet av kompetensutveckling blivit allt tydligare. Ledning av hälso- och sjukvård kräver kunskap inom en rad områden:

• Hälsans bestämningsfaktorer • Behovsanalys

• Utvärdering och effektmätning • Prioritering

• Implementering • Resultatmätning

• Demokratiskt styrda organisationer • Den nya patienten

• Medborgarinflytande • Hälso- och sjukvården som system

• Förändringar i vårdens vardag • Professioner i en ny tid

• Teknologiska förändringar

Relevanta ämnen som på olika sätt kan bidra till att belysa hälso- och sjukvår-dens styrning och ledning samt bidra med teorier för dess utveckling är:

• Biostatistik • Epidemiologi

• Medicinsk sociologi • Socialhistoria

• Hälsoekonomi • Statsvetenskap

• Medicinsk etik • Filosofi

• Juridik • Företagsekonomi

• Kvalitetsutveckling • Patientsäkerhet

• Beteendevetenskap

MagisterprogramVid uppläggning av en kvalificerad utbildning i ledning och styrning (health care management) har vi tagit vår utgångspunkt i skärningen mellan ett pro-blemorienterat och ett ämnesmässigt synsätt och kombinerat dessa. Detta kräver ett gränsöverskridande samarbete mellan olika kompetensområden och avnämarna till utbildningen. Viktiga avnämare är landsting och kom-muner.


�2


Programmet syftar till att ge kursdeltagarna en möjlighet att genomgå en adekvat utbildning för en rad ledande positioner i hälso- och sjukvården. Ge-nom att utbildningen är modulbaserad kan deltagarna välja att följa enstaka kurser för att komplettera tidigare utbildningar eller på sikt genomgå ett komplett program med examination.

Flera institutioner är involverade i utformningen av ett gemensamt magis-terprogram. I detta nätverk ingår för närvarande Institutionen för xxx vid universitet i A-stad i samarbete, xxx Institutionen och Institutionen för xxx vid samma universitet. Högskolan för xxx i B-stad, Högskolan i C-stad och Centrum för xxx i D-stad.

Det planerade magisterprogrammet (breddmagister) omfattar 40 poäng varav 10 poäng utgörs av ett uppsatsarbete.

Genomgången utbildning ger möjlighet till magisterexamen inom ledning och styrning av hälso-och sjukvård.

Programmet samordnas av universitet i A-stad medan kurser och uppsats-handledning ges vid alla medverkande lärosäten. De studerande som önskar följa hela programmet kan välja att vara inskrivna vid någon av de samver-kande institutionerna som också svarar för examinering av sina studenter.

Den studerande ska själv välja sex kurser om 5 poäng från det utbud av kurser som programmet erbjuder. Fyra av dessa kurser skall dock vara av program-mets huvudkurser. Val av kurser bör ske i samråd med en handledare.

Huvudkurser:

Ledning och styrning av professionella organisationer 5 p• Organisationsteori samt teorier om management och ledarskap.

• Forskning om organisationer och ledarskap inom hälso- och sjukvården.

• Den historiska utvecklingen av hälso- och sjukvårdens organisationer.

• Styrning av organisationer: från strategisk planering till förändringsledarskap.

• Uppföljning och utvärdering av organisatoriska och strukturella föränd-ringar.

• Integration och samordning mellan olika enheter och professioner.

• Samverkan mellan hälso- och sjukvården och andra samhällssektorer.

Ekonomiska system och kontroll i offentlig verksamhet 5p• Omvärldsanalys av hälso- och sjukvård

• Offentliga och privata organisationsformer

• Finansiering och betalsystem

• Ekonomiskt ansvar i professionella organisationer


�3


• Produktkalkylering och prissättning av samhällstjänster

• Effektivitet, produktivitet och kvalitetsmätning

• System och metoder för verksamhetsstyrning

Personligt ledarskap, lärande och kvalitetsutveckling 5pKvalitet som resultat av:

• Värderingar

• Verktyg

• Ledarskapsutveckling

• Individuell utveckling

• Teamutveckling

• Organisations- och processutveckling

Hälsoekonomi och beslutsanalys 5 p• Grundbegrepp och beslutsteori

• Hälsoekonomiska analysmetoder

• Att mäta effekter av interventioner

• Implementering och spridning av medicinsk teknologi

• Hantering av osäkerhet

• Kritisk granskning av hälsoekonomiska utvärderingar

• Ersättningsprinciper

Hälso- och sjukvårdspolitik 5p• Det svenska välfärdssystemets uppbyggnad och historiska utveckling.

• Ideologiska skiljelinjer och politiska prioriteringar inom hälso- och sjuk-vården.

• Hälso- och sjukvårdslagen och annan relevant lagstiftning inom området.

• Implementering av olika hälso- och sjukvårdspolitiska reformer.

• Politikernas roll och uppgifter inom hälso- och sjukvårdens organisation.

• Modeller för finansiering och produktion av hälso- och sjukvård.

• Nordiska och internationella hälso- och sjukvårdssystem.

Hälsans utveckling och bestämningsfaktorer 5 p• Hälsobegrepp

• Grundläggande epidemiologi

• Behovsanalys

• Folkhälsostrategier

• Utvärdering av hälsointerventioner


��


Övriga kurser

Biostatistisk analys 5pAntalet huvudkurser och övriga kurser kommer att utökas successivt.

Vidare kommer detaljutformning av kurserna ske i nära samarbete med ut-bildningens primära avnämare.

GenomförandeVarje delkurs genomförs dels i form av tre arbetsintensiva internatperioder om 2–3 dagar vardera, och dels i form av enskilda arbetsinsatser under mellan-liggande tid i form av mindre uppgifter att lösa. Under internaten hålls semi-narier, ges översiktliga föreläsningar och genomförs praktiska ”work-shops”. Förutom lokala lärare och resurspersoner kommer externa sakkunniga att utnyttjas.

Examination sker genom redovisning av ett projektarbete och ett aktivt del-tagande vid internaten.

Målgrupp och antagningUtbildningen riktar sig till alla yrkeskategorier inom hälso- och sjukvård som önskar fördjupa sig i de aktuella ämnena.

Antalet kursdeltagare i respektive kurs är begränsat till 20 för att kunna ga-rantera en personlig handledning.

FörkunskapskravGrundläggande universitetsutbildning om 120 poäng med delar av utbild-ningen inom minst ett, för kursen relevant, ämnesområde. För samtliga kur-ser gäller att svenska är huvudspråk vid undervisningen. Vissa moment kan dock komma att genomföras på engelska. En stor del av kurslitteraturen är engelskspråkig.

AnmälanAnsökningsblankett rekvireras från universitetet i ….

Följande handlingar skall bifogas:

1. Ansökan

2. Ett rekommendationsbrev från närmaste chef och ytterligare en person i beslutsansvarig ställning

3. Meritförteckning

4. En kort motivering för varför den sökande önskar delta i utbildningen och helst en angiven inriktning på det utvärderingsprojekt som sökanden avser att bearbeta.


��


Referenser

Calltorp J, Maathz G, Mossberg L, Kunskapsbaserad ledning, styrning och utveckling – en första rapport, Sveriges Kommuner och Landsting 2005

Projektplan – Kunskapsgenererande strukturer för styrning, ledning och utveckling av hälso- och sjukvård 2005-02-01. Sveriges Kommuner och Landsting samt Socialdepartementet.

An Evaluation of Swedish Health Economics Research, Rapport Stockholm, FAS, 2006

Blomgren M, Sahlin-Andersson K, Ledning på distans – att skapa kunskap för politisk styrning av hälso- och sjukvård. Stockholm, Landstingsförbundet 2003.

Hallin B, Siverbo S, Jakten på den goda styrningen – en kunskapsöversikt kring styrning och organisation inom hälso- och sjukvården, CHSA Göteborg 2002

International panel evaluation of Swedish public health research, Rapport Stockholm, FAS och FHI, 2004

Forskningspolitiska propositionen (Prop 2004/05:80, Forskning för ett bättre liv)

En forskningsstrategi för kommuner, landsting och regioner, Rapport Stockholm, Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet 2003

SOU 2003:90, Innovativa processer. Stockholm; 2003

Andersson G m.fl., Uppdrag hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur; 2003

Hälso- och sjukvården till 2030, Rapport, Sveriges Kommuner och Landsting, Stockholm 2005

Hälso- och sjukvården och dess utmaningar, Rapport Stockholm, Ansvarskommittén, 2003

Blomgren M m.fl., Att leda landsting. Styrning, samordning och ansvar i nätverk, Rapport Stockholm Landstingsförbundet 1999

Når styrningsambitioner möder praksis. Antologi Copenhagen Business School Press, Köpenhamn 1999

Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763

Ett program för att stärka den kunskapsbaserade/evidensbaserade hälso- och sjukvården, Landstingsförbundet och Sveriges Kommunförbund, 2004

Referenser

��


World Report on Knowledge for Better Health – Strengthening Health Systems, WHO, Geneve 2004

Leijon M, Jacobson M: Fysisk aktivitet på recept – fungerar det? Rapport 2006:2, Folkhälsovetenskapligt Centrum, Linköping 2006

Cancervård i Ständig Förbättring. Sveriges Kommuner och Landsting, Stockholm 2005

National strategi for kvalitetsudvikling i sunhedsvaesendet, Sundhedsstyrelsen, Köpenhamn 2002

…og bedre skal det bli! En nasjonal strategi for kvalitetforbedring i sosial- og helsetjenesten, Sosial- og helsedirektoratet, Oslo 2004

Statsrådets principbeslut om tryggande av hälso- och sjukvården i framtiden, Social- och Hälsovårdsministeriet, Helsingfors 2002

P Aspelin red. Hur kan dagens forskning påverka framtidens sjukvård? Ansvarskommittén, Stockholm 2005

Brommels M, Bildserie från anförande vid 2006 års EHMA-konferens

Hedlund S, Maathz G, Internationella ramverk för styrning, CHSA, Göteborg 2003

Referenser

��


Hälso- och sjukvården utgör samhällets mest komplexa kunskapsorganisation. För att kunna möta kraven som de demografiska förändringarna, den teknologiska utvecklingen, internationaliseringen och önskemål om en evidensbaserad medicinsk praxis ställer behövs en intensifierad kunskapsutveckling också kring hälso- och sjukvårdens styrning, ledning och ändamålsenliga organisation.

Rapporten Kunskapsbaserad ledning, styrning och utveckling inom hälso- och sjukvården visar hur de nödvändiga ”redskapen” för att styra och leda hälso- och sjukvården kan ut-vecklas. En bred och tvärdisciplinär forskning inom området är en viktig förutsättning. Lika viktigt är länken mellan teori och praktik, aktiva ”kopplingsstationer” med tillräcklig kritisk massa där forskare inom området och intresserade företrädare för sjukvårdsledning och vårdverksamhet möts och samverkar. Ett kunskapssökande klimat kring styrnings- och utvecklingsfrågor behövs bland sjukvårdsledare på alla nivåer. Rapporten ger också en re-dovisning av attityder, åtgärder och institutionella strukturer inom detta område i Canada, Storbritannien, Nederländerna, Danmark, Norge och Finland.

Möjligheten att stärka en forskningsbaserad utbildning och fortbildning inom ämnes- området är betydande.

Mot bakgrund av analysen och den internationella jämförelsen beskrivs i rapporten en rad åtgärder som är möjliga och angelägna att vidta från sjukvårdshuvudmän, universitet och stat. Kunskapsutveckling och bättre ”redskap” för ledning, styrning och utveckling är nyckelfrågor för att hantera hälso- och sjukvårdens framtida utmaningar.

Upplysningar om rapportens innehåll lämnas av:

Johan Calltorp, tel: 070-832 7490

Göran Maathz, tel: 070-644 5696

Arne Johansson, tel: 070-575 9874

Trycksaker från Sveriges Kommuner och Landsting

beställs på e-post: [email protected]

www.skl.se eller på tfn 020-31 32 30, fax 020-31 32 40.

isbn-10: 91-7164-189-0

isbn-13: 978-91-7164-189-2

Kunskapsbaserad ledning, styrning och utvecklinginom hälso- och sjukvården

118 82 Stockholm, Besök Hornsgatan 20

Tfn 08-452 70 00, Fax 08-452 70 50

[email protected], www.skl.se

Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan

7164 189 2

Documents