Laporan Pendahuluan Praktikum

Pemeriksaan Fisik Pernafasan Abnormal 1. PENGERTIAN TINDAKAN

Pemeriksaan fisik pernafasan abnormal merupakan peninjauan sistem pernafasan baik dari

segi anatomis maupun fisiologis untuk memberikan informasi objektif tentang kondisi

sistem pernafasan klien (apakah mengalami gangguan atau tidak) serta memungkinkan

perawat untuk membuat penilaian klinis mengenai gangguan pernafasan tersebut.

2. TUJUAN TINDAKAN

Tujuan dari tindakan ini adalah:

Untuk mengumpulkan data dasar mengenai kondisi atau gangguan pada sistem

pernafasan klien

Untuk menambah, menginformasikan atau menyangkal data terkait kondisi atau

gangguan sistem pernafasan yang diperoleh dalam riwayat keperawatan klien

sebelumnya

Untuk menginformasikan dan mengidentifikasikan diagnosa keperawatan terkait

kondisi atau gangguan pada sistem pernafasan klien

Untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan kondisi sistem pernafasan klien

yang mengalami gangguan serta rencana penatalaksanaannya

Untuk mengevaluasi hasil dari proses keperawatan terkait gangguan sistem pernafasan

klien sebelumnya

3. KOMPETENSI DASAR YANG HARUS DIMILIKI PERAWAT

Kesabaran dan dedikasi terhadap kecermatan dan ketelitian

Perawat harus dapat membuat pengukuran yang akurat, terperinci dan objektif melalui

pengkajian fisik

Penggunaan stetoskop dengan benar

- Pastikan bahwa earpiece mengikuti garis bentuk saluran telinga

- Pelajari apa yang paling sesuai bagi kita dengan membandingkan amplifikasi bunyi

dengan earpiece pada kedua arah

- Pasang earpiece di telinga dengan ujung earpiece menghadap kearah wajah

- Tiup sedikit diafragma

- Sekali lagi, pasang earpiece di telinga, kali ini dengan ujungnya mengarah ke

belakang bagian kepala

- Tiup sedikit diafragma

- Setelah mendapatkan amplifikasi yang terbaik, gunakan stetoskop dengan cara yang

sama

- Letakkan stetoskop dan ketuk selangnya dengan perlahan

- Selang harus tetap dalam posisi tergantung bebas. Menggerakkan atau menyentuh

selang menimbulkan bunyi yang tidak perlu.

4. INDIKASI, KONTRAINDIKASI DAN KOMPLIKASI TINDAKAN

a. Indikasi

Pada klien dengan pernafasan normal

Pada klien dengan pernafasan abnormal (terdapat gangguan pernafasan)

b. Kontraindikasi

Pada klien dengan cedera otot atau tulang dada (untuk palpasi dan perkusi)

Pada klien dengan cedera otot atau tulang punggung (untuk palpasi dan perkusi)

Pada klien tirah baring (untuk palpasi atau perkusi yang dilakukan pada punggung

klien)

Pada klien dengan gangguan integritas kulit pada bagian dada atau punggung

c. Komplikasi

Nyeri pada bagian yang dipalpasi atau diperkusi apabila menggunakan teknik yang

tidak tepat

Nyeri atau trauma otot apabila menggunakan teknik yang tidak tepat pada saat

memposisikan klien untuk kepentingan pemeriksaan

5. ALAT DAN BAHAN

Sarung tangan (bersih atau steril)

Skort untuk perawat dan klien (jika diperlukan)

Tempat tidur

Brankar

Meja pemeriksaan khusus

Senter dan lampu sorot

Jam tangan dengan detik atau display digital

Palu perkusi

Stetoskop

6. ANATOMI DAERAH TINDAKAN

Kerangka dada

Saluran dan organ respirasi terletak di rongga dada yang dilindungi oleh kerangka dada.

Kerangka dada dibentuk oleh:

- Bagian anterior (sternum)

- Bagian posterior (vertebra thorakalis I-XII)

- Bagian lateral (costae dan cartilago)

- Bagian kranial (costae I)

- Bagian kaudal (arcus costae-vertebrae thorakalis XI)

Otot-otot punggung

- Otot-otot punggung luar, terdiri dari M. Trapezius, M. Latisimus dorsi, M.

Rumboideus, M. Levator scapula

- Otot-otot spino kostale, terdiri dari M. Serratus posterior superior, M. Serratus

posterior inferior

- Permukaan traktus lateralis otot punggung, terdiri dari M. Iliokostalis (M. Ilio

kostalis lumborum, M. Ilio kostalis torakalis, M. Ilio kostalis servikalis); M.

Longisimus (M. Longisimus torasis, M. Longisimus servisis, M. Longisimus

kapitis); M. Spinalis (M. Spinalis ossis, M. Spinalis servisis, M. Spunbalis kapitis)

- Lapisan profundus (traktus medialis) M. Transvero spinalis, terdiri dari M.

Semispinalis (M. Spinalis torasis, M. Semispinalis servisis, M. Spinalis kapitis); M.

Rotatores; M. Intertransversarii; M. Lavatores kostarum (brevis dan lungus)

- Permukaan servikal otot punggung, terdiri dari M. Splenisus kapitis dan M.

Splenisus servisis

Otot-otot dada

Terdiri dari: M. Pektoralis mayor; M. Pektoralis minor; M. Subklavius; M. Serratus

anterior; M. Interkostalis eksterni; M. Interkostalis interni; M. Sub kostalis; M.

Transversus torasikus

Bronkus

Pada garis atas vertebrae thoracalis ke 7, trachea bercabang menjadi struktur bronchus

primer sinistra dan bronchus primer dextra yang masing-masing menuju ke paru

sinistra dan dextra. Bronchus primer bercabang menjadi bronchus sekunder (bronchus

segmentaris) dan dilanjutkan dengan cabang yang lebih kecil yaitu bronchus tersier

(bronchus lobaris). Ujung bronchus yaitu bronchiolus.

Paru-paru

Sistem pernafasan terdiri dari sistem konduksi (saluran) dan sistem respiratori. Sistem

respiratori terdiri dari bronchiale respiratorias, ductus alveolaris dan saccus alveolaris.

Paru-paru dilindungi oleh lapisan pleura yang terdiri dari pleura viseralis (ke arah

dalam) dan pleura parietalis (ke arah luar). Paru-paru berbentuk piramid dengan tekstur

spongious berwarna coklat berbintik/bercak-bercak hitam dengan bagian apeks di atas 1

inchi di atas clavicula dan bagian basal di bawah dibatasi oleh struktur diafragma. Paru

terlindung oleh dinding thorax yang dibentuk oleh costae.

7. ASPEK KEAMANAN DAN KESELAMATAN YANG HARUS DIPERHATIKAN

Persiapan lingkungan dan alat yang tepat memastikan pemeriksaan fisik yang lancar

dengan sedikit gangguan. Pendekatan yang tidak teratur ketika mempersiapkan

pemeriksaan fisik dapat menyebabkan kesalahan yang merugikan baik bagi klien maupun

perawat yang memeriksa.

Pengendalian infeksi

Selama pemeriksaan, perawat harus berhati-hati apabila menemukan klien yang

menderita lesi kulit terbuka atau luka basah. Teknik pemeriksaan fisik sangat

memungkinkan perawat melakukan kontak dengan cairan tubuh klien. Tindakan

kewaspadaan standar harus dilakukan selama pemeriksaan. Sarung tangan harus

digunakan pada saat melakukan palpasi dan perkusi untuk mengurangi kontak dengan

mikroorganisme. Jika klien memiliki drainase luka yang sangat banyak, perawat perlu

menggunakan skort.

Lingkungan

Pemeriksaan fisik memerlukan lingkungan yang bersifat privasi. Di rumah sakit,

pemeriksaan biasanya terjadi di kamar klien yang memerlukan tirai atau pembatas

ruangan di sekitar tempat tidur. Kamar periksa harus memiliki peralatan yang lengkap

untuk semua prosedur yang diperlukan. Pencahayaan yang adekuat diperlukan untuk

penerangan yang tepat terhadap bagian tubuh. Selain itu, perawat perlu menghilangkan

sumber kebisingan seperti televisi, radio, dan mengambil langkah untuk mencegah

gangguan dari orang lain.

Untuk klien yang melakukan pemeriksaan di atas meja pemeriksaan yang tinggi dan

sempit, perawat harus membantu klien dengan hati-hati agar klien tidak jatuh pada saat

naik dan turun meja tersebut. Klien yang bingung, gelisah atau tidak kooperatif tidak

boleh ditinggal sendiri tanpa pengawasan di atas meja tersebut.

Peralatan

Mencuci tangan dilakukan sebelum menyiapkan alat dan pemeriksaan. Mencuci tangan

sangat penting untuk mengurangi perpindahan kuman. Peralatan yang akan digunakan

harus bersih, siap pakai dan diatur sedemikian rupa untuk mempermudah penggunaan.

Jika memungkinkan, alat-alat tersebut harus dijaga agar tetap hangat. Sebagai contoh,

diafragma stetoskop dapat diusap-usap di antara tangan sebelum ditempelkan ke kulit.

Semua alat harus diperiksa untuk mengetahui ketepatan fungsinya.

8. PROSEDUR TINDAKAN

Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mengkaji tingkat oksigenasi jaringan klien yang

meliputi evaluasi keseluruhan sistem kardiopulmonar. Teknik inspeksi, palpasi, auskultasi

dan perkusi digunakan dalam pemeriksaan fisik tersebut.

a. Inspeksi

Saat melakukan teknik inspeksi, perawat melakukan observasi dari kepala sampai ke

ujung kaki klien untuk mengkaji kulit dan warna membran mukosa, penampilan umum,

tingkat kesadaran, keadekuatan sirkulasi sistemik, pola pernafasan dan gerakan dinding

dada. Setiap kelainan harus diperiksa selama palpasi, perkusi dan auskultasi.

Inspeksi status kardiopulmonar:

- Mata: Xantelasma (lesi lipid kuning di kelopak mata); arkus kornea (cincin buram

agak keputihan di sekeliling sambungan kornea dan sklera); konjungtiva pucat;

konjungtiva pada sianosis; ada atau tidaknya petekia pada konjungtiva.

- Mulut dan bibir: Membran mukosa yang sianosis; bernafas dengan mulut.

- Vena di leher: Distensi (terkait gagal jantung kanan).

- Hidung: Pernafasan hidung (air hunger); dispnea.

- Dada: Retraksi (peningkatan kerja pernafasan, dispnea); kesimetrisan (apabila terjadi

cedera pada dinding dada).

- Kulit: Sianosis perifer; sianosis pusat; turgor kulit yang berkurang (terkait dehidrasi);

edema dependen (terkait gagal jantung kiri dan kanan); edema periorbital (terkait

penyakit ginjal).

- Ujung jari: Sianosis (penurunan curah jantung atau hipoksia); hemoragi pada tulang

metacarpal (endokarditis akibat bakteri); clubbing (hipoksemia kronik).

Pola pernafasan

- Eupnea (16-20 x/menit): normal.

- Takipnea (>35 x/menit): kegagalan pernafasan; respon pada demam; ansietas; nafas

pendek; infeksi pernafasan.

- Bradipnea (15 detik): dapat terjadi sebentar-

sebentar seperti tidur apnea; gagal nafas.

- Hipernea (16-20 x/menit): akibat ansietas atau respons pada nyeri; menyebabkan

alkalosis pernafasan; parestesia; tetani; konfusi yang terlihat nyata.

- Kussmaul (biasanya >35 dapat menjadi lambat atau normal): pola takipnea

berhubungan dengan ketoadosis diabetikum; asidosis metabolik atau gagal ginjal.

- Cheyne-Stokes (variabel): pola yang meningkat dan yang menurun disebabkan

perubahan dalam status asam-basa; masalah metabolik yang mendasari dan

menderita neuroserebral.

- Biot (variabel): periode apnea dan nafas dangkal disebabkan gangguan sistem saraf

pusat; ditemukan pada beberapa klien sehat.

- Apneustik (meningkat): peningkatan waktu inspirasi dengan waktu ekspirasi; disertai

bunyi ngorok (grunting) yang pendek; terlihat pada lesi sistem saraf pusat pada pusat

pernafasan.

Pengkajian gerakan dinding dada yang abnormal

- Retraksi melesak ke dalam jaringan lunak dada antara dan di sekitar kartilaginosa

serta tulang-tulang iga seperti di ruang interkosta, di ruang intraklavikular, trakea,

daerah substernum yang semakin memburuk disertai dengan kebutuhan untuk

meningkatkan usaha inspirasi. Penyebab: setiap kondisi yang menyebabkan

peningkatan usaha inspirasi (mis. obstruksi jalan nafas, asma, trakeo-bronkitis).

- Pernafasan paradoks-bernafas dengan tidak sinkron, terdapat kontraksi dada selama

inspirasi dan ekspansi selama ekspirasi. Penyebab: Flail chest yang disebabkan

fraktur tulang iga akibat trauma dada atau resusitasi jantung paru (RJP).

- Peningkatan diameter anteroposterior. Penyebab: emfisema, penyakit paru

obstruktif kronik, usia lanjut.

1) Palpasi

Palpasi dada dilakukan untuk mengkaji beberapa daerah. Dengan palpasi, jenis dan

jumlah kerja thoraks, daerah nyeri tekan dapat diketahui dan perawat dapat

mengidentifikasi taktil fremitus, getaran pada dada (thrill), angkatan dada (heaves)

dan titik impuls jantung maksimal. Palpasi juga memungkinkan perawat untuk

meraba adanya massa atau benjolan di aksila dan jaringan payudara. Palpasi pada

ekstremitas menghasilkan data tentang sirkulasi perifer, adanya nadi perifer,

temperatur kulit, warna dan pengisian perifer.

2) Perkusi

Perkusi adalah tindakan mengetuk-ngetuk suatu objek untuk menentukan adanya

udara, cairan atau benda padat di jaringan yang berada di bawah objek tersebut.

Perkusi menimbulkan getaran dari daerah di bawah area yang diketuk dengan

kedalaman 4 sampai 6 cm. Lima nada perkusi adalah resonansi, hiperesonansi, redup,

datar dan timpani. Perkusi memungkinkan perawat untuk menentukan adanya cairan

yang tidak normal, udara di paru-paru atau kerja diafragma.

3) Auskultasi

Penggunaan auskultasi memungkinkan perawat mengidentifikasi bunyi paru dan

jantung yang normal maupun yang tidak normal. Auskultasi bunyi paru dilakukan

dengan mendengarkan gerakan udara di sepanjang lapangan paru: anterior, posterior

dan lateral. Suara nafas tambahan terdengar jika suatu daerah paru mengalami

kolaps, terdapat cairan di suatu lapangan paru atau terjadi obstruksi. Auskultasi juga

dilakukan untuk mengevaluasi respons klien terhadap intervensi yang dilakukan

untuk meningkatkan status pernafasan.

Prosedur tindakan:

- Sebelum mengkaji toraks dan paru-paru, perawat harus mengetahui garis batas dada.

Garis batas ini membantu perawat melokalisasi temuan dan menggunakan

keterampilan pengkajian dengan benar.

- Pemeriksaan paru dan toraks mengharuskan klien membuka pakaiannya sampai ke

pinggang.

- Perhatikan pencahayaan. Pencahayaan yang baik merupakan hal yang sangat penting.

- Perawat harus mengkaji klien yang beresiko mengalami masalah pulmoner seperti

klien tirah baring atau klien dengan nyeri dada yang tidak dapat mengekspansikan

parunya secara penuh.

- Pemeriksaan dimulai dengan klien duduk untuk pengkajian dada posterior dan

lateral.

- Untuk pengkajian dada anterior, klien duduk atau berbaring.

Pemeriksaan fisik toraks posterior

Inspeksi

- Perawat menginspeksi terlebih dahulu bentuk dan kesimetrisan dada klien dari

belakang dan depan.

- Perawat menginspeksi toraks posterior untuk menentukan kecepatan dan irama

pernafasan. Toraks diinspeksi secara keseluruhan. Seluruh toraks normalnya

berekspansi dan rileks secara teratur dengan gerakan yang seimbang. Pada orang

dewasa sehat frekuensi pernafasan normal bervariasi dari 12 sampai 20 pernafasan

permenit.

Palpasi

- Untuk mengukur ekskursi dada atau kedalaman pernafasan, perawat berdiri di

belakang klien dan menempatkan ibu jari sepanjang prosesus spinalis pada iga

kesepuluh dengan telapak tangan sedikit menyentuh permukaan posterolateral

- Ibu jari perawat harus berjarak kira-kira 5 cm, mengarah ke spinal dan jari-jari

lainnya mengarah ke samping.

- Tangan menekan ke arah spinal sehingga terbentuk lipatan kulit kecil di antara ibu

jari.

- Ekskursi dada harus simetrik, memisahkan kedua ibu jari 3 sampai 5 cm.

- Untuk mempalpasi adanya fremitus taktil perawat meletakkan telapak tangan bawah

di atas ruang interkostal simetrik, dimulai dengan apeks paru.

- Gunakan hanya satu tangan untuk memastikan keakuratan.

Perkusi

- Klien melipat lengan ke depan dada dengan kepala membungkuk ke depan.

- Dengan teknik tidak langsung, perawat memperkusi ruang interkostal di atas area

simetris dari paru.

Auskultasi

- Diafragma stetoskop ditempatkan pada kulit, di atas dinding dada posterior antara

iga.

- Klien duduk tegak (bila mungkin) dan melipat lengan di depan dada dan kepala tetap

menunduk ke depan sambil menarik nafas dalam secara perlahan dengan mulut

sedikit dibuka.

- Perawat mendengarkan seluruh inspirasi dan ekspirasi pada setiap posisi dengan

menggunakan stetoskop.

- Perawat mengauskultasi bunyi nafas normal, abnormal dan bunyi tambahan (krekels;

ronki; mengi; gesekan pleura).

Pemeriksaan fisik toraks lateral

- Selama pemeriksaan dada lateral klien dalam posisi duduk.

- Klien diminta untuk mengangkat lengan yang memperbaiki akses ke struktur toraks

lateral.

- Perawat menggunakan keempat keterampilan pengkajian untuk memeriksa toraks

lateral secara metodik.

Pemeriksaan fisik toraks anterior

Inspeksi

- Klien duduk atau berbaring dengan kepala ditinggikan.

- Perawat mengobservasi otot-otot pernafasan aksesoris: sternokleidomastoideus,

trapezius dan otot abdomen.

- Perawat mengobservasi lebar sudut kostal.

- Perawat mengobservasi pola nafas.

Palpasi

- Perawat mempalpasi otot dan rangka toraks anterior untuk mendeteksi adanya

benjolan, massa, nyeri tekan atau gerakan tidak wajar.

- Untuk mengukur ekskursi dada secara anterior, perawat menempatkan tangan di atas

rongga iga lateral dengan ibu jari berjarak kira-kira 2,5 cm dan membentuk sudut

sepanjang tepi kostal.

- Ibu jari didorong kearah garis tengah untuk membentuk lipatan kulit di antara ibu

jari.

- Pada saat klien menarik nafas dalam, ibu jari normalnya akan terpisah dengan jarak

kira-kira 2,5 cm sampai 5 cm dengan setiap sisi meluas seimbang.

Perkusi

- Pertama-tama, perawat harus membayangkan lokasi semua organ internal yang dapat

dijangkau secara anterior untuk pemeriksaan.

- Perkusi dapat dilakukan dengan posisi klien duduk atau berbaring. Tetapi, prosedur

ini akan lebih mudah dilakukan jika klien berbaring.

- Perawat memulai pemeriksaan dari atas klavikula dan bergerak ke samping dan

kemudian kebawah.

Auskultasi

- Jika memungkinkan, klien harus duduk untuk memaksimalkan ekspansi dada.

- Perawat memusatkan perhatian pada lobus bawah, tempat biasanya sekresi mukus

terkumpul.

9. HAL-HAL PENTING YANG DIPERHATIKAN SAAT MELAKUKAN TINDAKAN

Persiapan fisik klien

Kenyamanan fisik klien merupakan hal penting bagi keberhasilan pemeriksaan.

Persiapan fisik termasuk memastikan bahwa klien sudah diberi pakaian dan selimut

yang tepat. Selain itu, selama pemeriksaan perawat meminta klien untuk memposisikan

diri ke posisi yang tepat sehingga bagian tubuh dapat dijangkau dank lien tetap merasa

nyaman. Kemampuan klien untuk melakukan posisi tersebut bergantung pada kekuatan

fisik, mobilitas, usia dan kesejahteraan mereka. Oleh karena itu, klien hanya boleh

berada pada posisi sebatas yang diperlukan saja.

Persiapan psikologis klien

Klien mudah merasa malu ketika bagian tubuh mereka dipajankan atau diperiksa.

Kemungkinan pemeriksa akan menemukan sesuatu yang abnormal juga dapat

menimbulkan kecemasan, sehingga menurunkan kecemasan tersebut merupakan

prioritas bagi perawat sebelum melakukan pemeriksaan. Sikap yang kaku dan formal

dapat menghambat kemampuan klien untuk berkomunikasi, tetapi gaya yang terlalu

biasa juga menghambat munculnya keyakinan. Penjelasan yang menyeluruh dengan

menggunakan kata-kata sederhana membuat klien mengetahui apa yang akan terjadi dan

apa yang akan dilakukan sehingga mereka dapat bekerja sama dengan baik. Selain itu,

nada suara dan ekspresi wajah juga harus rileks agar klien merasa lebih nyaman.

Perawat menganjurkan klien untuk mengajukan pertanyaan dan mengatakan

ketidaknyamanan yang mereka rasakan selama proses pemeriksaan. Selama

pemeriksaan, perawat juga harus memperhatikan respons emosi klien.

10. Hal-Hal Penting yang Harus Dicatat Setelah Tindakan (Dokumentasi)

1. Semua hasil pemeriksaan fisik baik pada saat inspeksi, palpasi, perkusi maupun

auskultasi.

2. Diameter anteroposterior.

3. (Pencatatan selama melakukan tindakan) Sambil berdiri di posisi garis tengah di

belakang klien, perawat mencatat adanya deformitas, posisi spinal, landaian iga,

retraksi tulang interkostal selama inspirasi dan penonjolan tulang interkostal

selama ekspirasi.