Hipopituitarisme

Definition :Hipopituitarisme adalah hilangnya sebagian atau seluruh fungsi lobus anterior kelenjar hipofisa. 

Cause :

Penyebab yang secara primer mempengaruhi kelenjar hipofisa (hipopituitarisme primer):

Tumor hipofisa Berkurangnya aliran darah ke hipofisa (akibat perdarahan hebat, bekuan darah, anemia) Infeksi dan peradangan Sarkoidosis atau amiloidosis Penyinaran Pengangkatan kelenjar hipofisa melalui pembedahan Penyakit autoimun. 

Penyebab yang secara primer mempengaruhi hipotalamus (hipopituitarisme sekunder) : Tumor hipotalamus Peradangan Cedera kepala Kerusakan pada hipofisa, pembuluh darah maupun sarafnya akibat pembedahan.

Sign & Symptoms :Hipopituitarisme mempengaruhi fungsi kelenjar endokrin yang dirangsang oleh hormon-hormon hipofisa anterior, karena itu gejala bervariasi tergantung kepada jenis hormon apa yang kurang. Gejala-gejalanya biasanya timbul secara bertahap dan tidak disadari selama beberapa waktu, tetapi kadang terjadi secara mendadak dan dramatis. 

Bisa terjadi kekurangan satu, beberapa atau semua hormon hipofisa anterior. Kekurangan gonadotropin (LH dan FSH) pada wanita pre-menopause bisa menyebabkan: - terhentinya siklus menstruasi (amenore) - kemandulan - vagina yang kering - hilangnya beberapa ciri seksual wanita. Pada pria, kekurangan gonadotropin menyebabkan: - impotensi - pengkisutan buah zakar - berkurangnya produksi sperma sehingga terjadi kemandulan - hilangnya beberapa ciri seksual pria (misalnya pertumbuhan badan dan rambut wajah). 

Kekurangan gonadotropin juga terjadi pada sindroma Kallmann, yang juga menderita: - celah bibir atau celah langit-langit mulut - buta warna - tidak mampu membaui sesuatu. 

Kekurangan hormon pertumbuhan pada dewasa biasanya menyebabkan sedikit gejala atau tidak menyebabkan gejala; tetapi pada anak-anak bisa menyebabkan lambatnya pertumbuhan, kadang-kadang menjadi cebol (dwarfisme). 

Kekurangan TSH menyebabkan hipotiroidisme, yang menimbulkan gejala berupa: - kebingungan - tidak tahan terhadap cuaca dingin - penambahan berat badan - sembelit - kulit kering. 

Kekurangan kortikotropin saja jarang terjadi; bisa menyebabkan kurang aktifnya kelenjar adrenal, yang akan menimbulkan gejala berupa: - lelah - tekanan darah rendah - kadar gula darah rendah - rendahnya toleransi terhadap stres (misalnya trauma utama, pembedahan atau infeksi). 

Kekurangan prolaktin yang terisolasi merupakan keadaan yang jarang terjadi, tetapi bisa menjelaskan mengapa beberapa wanita tidak dapat menghasilkan air susu setelah melahirkan. Sindroma Sheehan merupakan suatu komplikasi yang jarang terjadi, dimana terjadi kerusakan sebagian kelenjar hipofisa. Gejalanya berupa lelah, rontoknya rambut kemaluan dan rambut ketiak serta ketidakmampuan menghasilkan air susu. 

Diagnose :Untuk mengetahui kelainan struktural pada hipofisa dilakukan pemeriksaan CT scan atau MRI. Pemeriksaan darah dilakukan untuk mengetahui kadar hormon-hormon berikut: - LH (berkurang) - FSH (berkurang) - testosteron (berkurang) - estrogen (berkurang) - kortisol (berkurang) - T4 (berkurang) - TSH (berkurang) - hormon pertumbuhan (berkurang) - IGF-1 (insulin-like growth factor 1) (berkurang). Angiografi dilakukan untuk menilai pembuluh darah yang menuju ke hipofisa. 

Treatment :Pengobatan lebih ditujukan kepada menggantikan kekurangan hormon target, bukan hormon hipofisa. Jika terjadi kekurangan TSH maka diberikan hormon tiroid, jika terjadi kekurangan kortikotropin diberikan hormon adrenokortikal dan jika terjadi kekurangan LH dan FSH diberikan estrogen, progesteron atau testosteron. Hormon pertumbuhan biasanya diberikan kepada anak-anak. Jika penyebabnya adalah tumor hipofisa yang kecil, maka dilakukan pengangkatan tumor. Tumor penghasil prolaktin diatasi dengan pemberian bromokriptin. Penyinaran dengan kekuatan tinggi atau dengan proton juga bisa digunakan untuk menghancurkan tumor hipofisa. Tumor yang besar dan telah menyebar keluar sella tursika tidak mungkin hanya diatasi dengan pembedahan. Setelah pembedahan harus diberikan penyinaran berkekuatan tinggi untuk membunuh sisa sel-sel tumor. Terapi penyinaran cenderung menyebabkan hilangnya fungsi hipofisa secara perlahan, baik sebagian maupun keseluruhan. Karena itu fungsi kelenjar target biasanya dinilai setiap 3-6 bulan untuk tahun pertama kemudian setiap tahun pada tahun berikutnya.

 Hipopituitarisme adalah suatu gambaran penyakit akibat insufisiensi kelenjar hipofisis, terutama bagian anterior. Gangguan ini menyebabkan munculnya masalah dan manifestasi klinis yang berkaitan dengandefisiensi hormon-hormon yang dihasilkannya.

Hipopituitarisme adalah insupisiensi hipofisis akibat kerusakan mudos anterior kelenjar hipofise. Panhipopituitarisme (penyakit simmod) adalah tidak terdapatnya sekresi semua hipofisis secara total dan merupakan kondisi yang jarang terjadi. Nekrosis hipofisis post partum (sindrom Sheehan) adalah penyebab tidak umum dari gagal hipofisis anterior. Kondisi lebih sering terjadi pada wanita dengan kelainan darah hebat, hipovolemia, dan hipotennsi saat melahirkan. Hipopituitarisme merupakan komplikasi radiasi pada kepala dan leher. Kerusakan kelenjar hipofise total oleh trauma, tomur atau lesi vaskuler menghilangkan semua stimuli yang normmalnya diterima oleh tiroid, kelenjar gonad, dan kelenjar adrenal.

Hipofungsi kelenjar hipofisis (hipopituitarisme) dapat terjadi akibat penyakit pada kelenjar sendiri  ataupada hipotalamus. (Robbins Cotran Kumar. Hipopitutarisme is pituitary insuffisienency from destruction of the anterior lobe of the pituitary gland. (DianeC. Baughman. Hipopituitarisme mengacu kepada keadaan sekresi beberapa hormon hipofisis anterior yang sangat rendah. (Elizabeth C Erorwin). Hipopituitarisme adalah hiposekresi satu atau lebih hormon hipofise anterior. (Barbara C. Long).Hipopituitarisme adalah disebabkanoleh macam-macam kelainan antara lain nekrosis, hipofisis post partum(penyakit shecan), nekrosis karena meningitis basalis trauma tengkorak, hipertensi maligna, arteriasklerosis serebri, tumor granulema dan lain-lain (KapitaSelekta Edisi:2) 

Kelenjar Hipofisis atau nama lainnya adalah kelenjar pituitary merupakan kelenjar yang sebesar kelereng namun mempunyai makna fisiologis yang sangat penting bagi kelangsungan dan homeostasis tubuhmanusia. Selain itu hipofisis, terutama bagian anterior, memiliki kemampuan dalam mengatur kelenjar-kelenjar endokrin lainnya. Hal inilah yang menyebabkan kelenjar ini diberi nama Master of Gland. Pituitary adalah kelenjar majemuk sekresi internal yang terletak di dalam sel tursika, yakni suatu lekukan di dalam tulang sfenoid hipopituitarisme dapat desebabkan oleh macam-macam kelainan kelamin antara lain nekrosis, hipofisis postpartura (penyakit shecan), nekrosis karena meningitis basalis, trauma tengkorak, hipertensi maligna, arteriasklerosis serebri, tumor granulema dan lain-lain. 

 Kelenjar hipofisis merupakan struktur kompleks pada dasar otak, terletak dalam sela tursika,di ronggadinding tulang sphenoid. Kelenjar hipofisis manusia dewasa terdiri dari lobus posterior atau neurohipofisis sebagai lanjutan dari hipotalamus, dan lobus anterior atau adenohipofisis yang berhubungan dengan hipotalamus melalui tangkai hipofisis. Pada manusia lobus Intermedia terdapatmenyatu dengan lobus anterior.

Suatu struktur vaskular, yaitu sistem portal hipotalamus-hipofisis, juga menghubungkan hipotalamusdengan bagian anterior kelenjar hipofisis. Melalui sistem vaskular ini hormon pelepasan dari hipotalamus dapat mencapai kelenjar hipofisis untuk mempermudah pelepasan hormon.Kelenjar hipofisis terbentuk sejak awal perkembangan embrional dari penyatuan dua tonjolan ektodermal yang berongga. Kantung rathke, suatu invaginasi dari atap daerah mulut primitif yang meluas ke atas menuju dasar otak dan bersatu dengan tonjolan dasar ventrikel ketiga yang akan menjadi neurohipofisis.Fungsi-Fungsi hormon Hipofisis•    GH           Gowth hormon atau somatotropin mempunyai pengaruh metabolik utama, baik pada anak-anakmaupun pada orang dewasa. Pada anak-anak, hormon ini diperlukan untuk pertumbuhan somatik. Padaorang dewasa berfungsi untuk mempertahankan ukuran orang dewasa normal dan juga berperan dalampengaturan sintesis protein dan pembuangan zat makanan. GH disintesis di sel somatrotop padakelenjar hipofisis anterior. Kerja GH yang paling dramatis adalah pada pertumbuhan otot dan tulangskelet. Kerjanya dapat dibagi menjadi kerja direk dan indirek.•    Kerja indirek hormon pertumbuhan

          GH bekerja pada untuk menstimulasi sintesis dan sekresi IGF-1 peptida yang menstimulasipertumbuhan. Pada sel lemak, IGF-1 menstimulasi lipolisis dan pada otot hormon ini menstimulasisintesis protein. Reseptor GH fungsional juga terdapat di tulang, menstimulasi produksi lokal IGF-1 padakondrosit proliferatif.

•    Kerja direk hormon pertumbuhan         GH bersifat diabetogenik karena kerja hormon ini berlawanan dengan insulin dan bersifat lipolitik di sellemak dan glukoneogenik di sel otot.Kadar GH normal :  -setelah diberi glukosa      < 2 mU/L                               -stress                                > 20 mU/L•    MSH         MSH atau melanocortin stimulating hormone merupakan suatu unsur pokok dari propiomelanokortin.Hormon ini mengingkatkan pigmentasi kulit dan merangsang dispersi granula-granula melanin dalam melanositm.Sekresi MSH diatur oleh CRH (corticotrophin releasing hormone) dari hipotalamus dan dihambat oleh pengeluaran kortisol.•    Prolaktin          Merupakan salah satu kelompok hormon yang dibutuhkan untuk perkembangan payudara dan sekresi susu. Pelepasan prolaktin berada dibawah pengaruh penghambatan tonik oleh hipotalamus melaluidopamin, yang disekresi oleh sistem neuron dopaminergik tuberohipofiseal. Jika faktor-faktorpenghambat ini tidak ada maka sekresi prolaktin akan meningkat dan dapat terjadi laktasi. Thyrotropin-releasing hormone (TRH) merangsang sekresi prolaktin. Kadar prolaktin normal: 50-400 mU/L•    ACTH       Adrenocorticotropin hormone (ADH) merangsang pertumbuhan dan fungsi korteks adrenal, merupakansuatu faktor yang sangat penting pada pengaturan produksi kortisol. CRH (corticotrophin releasinghormone) dan arginine-vasopresin (AVP) bekerja secara sinergis untuk merangsang sekresi ACTH. Kadar ACTH normal : - jam 09:00 = 10-80 ng/L. •    TSH       Merangsang pertumbuhan dan fungsi kelenjar thyroid. TSH menyebabkan pelepasan tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3),Kadar TSH normal      : 0,3-4,0 mU/LT4 bebas                      : 9-26 pmol/LT3 bebas                      : 3,0-8,8 pmol/L

Hipopituitarisme adalah keadaan yang timbul sebagai akibat hipofungsi hipofisis. Definisi hormonhipofisis depan dapat terjadi dari 3 jalur :1.    Kelainan di dalam kelenjar yang dapat merusak sel-sel sekretorik.2.    Kelainan di dalam atau yang berdekatan dengan tangkai hipofise dimana dapat menyebabkan penghentian penyebaran faktor-faktor yang berasal dari hipotalamus.3.    Kelainan di dalam hipotalamus sendiri dimana dapat merusak pelepasan bahan pengatur pada hipofise depan.

Enam hormon yang sangat penting ditambah beberapa yang kurang disekresi oleh hipofise anterior dan dua hormon yang penting disekresi oleh hipofise posterior. Hormon – hormon hipofisis anterior memegang peranan utama mengatur fungsi metaboliosme di seluruh tubuh, Growth Hormon meningaktkan pertumbuhan binatang dengan mempengaruhi banyak fungsi metabolisme di seluruh tubuh, khususnya pembentukan n. Adrenokortikotropin mengatur sekresi beberapa hormon korteks adrenal yang selanjutnya mempengaruhi metabolisme glukosa, protein dan lemak.Hormon perangsang tiroid mengatur kecepatan sekresi tiroksin oleh  kelenjar tiroid, mengatur kecepatan sekresi tiroksin oleh kelenjar tiroid dan tiroksin selanjutnya mengatur kecepatan sebagian besar reaksi-reaksi kimia seluruh tubuh.Prolaktin meningkatkan perkembangan kelenjar mammae dan pembentukan susu dan dua hormon gonadotropin.Hormon perangsang folikel dan Hormon luteinisasi mengatur pertumbuhan gonad serta aktivitas reproduksinya. Dua hormon yang disekresi oleh hipofise posterior memegang peranan lain:1.    Hormon antideuretik mengatur kecepatan ekskresi air ke dalam urina dan dengan cara ini

membantu mengatur konsentrasi air dalam cairan tubuh.2.    Oksitosin Mengkonsentrasikan alveolus payudara, sehingga mambantu mengalirkan susu dari kelenjar mammae ke puting susu salama penghisapan dan mengkonsentrasikan uterus jadi membantu melahirkan bayi kehamilan.

2.2  KLASIFIKASI(1) HIPOFISIS ANTERIOR (Adenohipofisis)Merupakan kelenjar yang sangat vaskuler dengan sinus - sinus kapiler yang luas diantara sel – sel kelenjar, 0,6 gr dan diameternya sekitar 1 cm sekresi hipofisis anterior diatur oleh hormon yang dinamakan ”releasing dan inhibitory hormones (atau factor) hipotalamus” yang disekresi dalam hipotalamus sendiri dan kemudian dihantarkan kehipofisis anterior melalui pembuluh darah kecil yang dinamakan pembuluh partal hipotalamik hipofisial. Kelenjar hipofisis anterior terdiri atas beberapa jenis sel. Pada umumnya terdapat satu jenis sel untuk setiap jenis hormon yang dibentuk pada kelenjar ini, dengan teknik pewarnaan khusus berbagai jenis sel ini dapat dibedakan satusama lain. Satu-satunya kemungkinan pengecualiannya adalah sel dari jenis yang sama mungkin menyekresi hormon iuteinisasi dan hormon perangsang folikel. Berdasarkan ciri – ciri pewarnaannya, sel-sel hipofise anterior dibedakan ke dalam 3 kelompok klasik: Kromofobik (tanpa granul), Eosinofilik, dan Basofilik. Sel-sel eosinfilik dianggap bertanggung jawab untuk sekresi ACTH, TSH, LH serta FSH.a.    ACTH (Adrenocorticotropic Hormon) merangsang biosintesis dan pelepasan kortisol oleh korteks adrenal.b.    Hormon perangsang tiroid / TSH (Thyroid-Stimulating Hormon : tirotropin) merangsang uptake yodida dan sintesis serta pelepasan hormon tiroid oleh kelenjar tiroid.c.    Hormon perangsang folikel / FSH (Follicte-Stimulating Hormon) merangsang perkembangan folikel de graaf dan sekresi hormon esterogen dan ovarium serta spermatogenesis pada testis.d.    Hormon Luteinisasi (LH) mendorong ovulasi dan luteinasi folikel yang sudah masak di dalam ovarium. Pada laki – laki hormon ini, yang dahulunya disebut hormon perangsang sel interstisialis (ICSH=Interfisial Cell Stimulating Hormon), merangsang produksi dan pelepasan testosteron oleh sel – sel leydig di testis.e.    Prolaktrin (PRL) merangsang sekresi air susu oleh payudara ibu setelah melahirkan.f.    Pengendalian sekresi hipofisis anterior.Sistem rangkap (dual system) yang mengendalikan sekresi hormon hipofise anterior melalui 2 mekanisme kontrol antara lain :a.    Umpan     Balik negatif, dimana hormon dari kelenjar sasaran yang bekerja pada tingakat hipofise/hipotalamus menghambat sekresi hormon trofiknya.b.    Pengendalian     Oleh hormon – hormon hipotalamus yang berasal dari sel-sel neuronai di dalam atau di dekat eminensia medialis dan disekresikan ke sirkulasi partai hipofise.

(2) HIPOFISIS POSTERIOR (Neurohipofisis)Kelenjar hipofisis posterior terutama terdiri atas sel-sel glia yang disebut pituisit. Namun, pituisit ini tidak mensekresi hormon, sel ini hanya bekerja sebagai struktur penunjang bagi banyak sekali ujung-ujung serat saraf dan bagian terminal akhir serat dari jaras saraf yang berasal dari nukleus supraoptik dan nukleus paraventrikel hipotalamus. Jaras saraf ini berjalan menuju ke neurohipofisis melalui tangkai hipofisis, bagian akhir saraf ini merupakan knop bulat yang mengandung banyak granula-granula sekretonik, yang terletak pada permukaan kapiler tempat granula-granula tersebut mensekresikan hormon hipofisis posterior berikut: Hormon antidiuretik (ADH) yang juga disebut sebagai vasopresin yaitu senyawa oktapeptida yang merupakan produk utama hipofise posterior. Memainkan peranan fisiologik yang penting dalam pengaturan metabolisme air. Hormon antidiuretik (ADH) dalam jumlah sedikit sekali, sekecil 2 nanogram, bila disuntukkan ke orang dapat menyebabkan anti diuresis yaitu penurunan ekskresi air oleh ginjal. Stimulus yang lazim menimbulkan ekskresi ADH adalah peningkatan osmolaritas plasma. Dalam keadaan

normal osmolaritas plasma dipertahankan secara ketat sebesar 280 mOsm/kg plasma. Kalau terjadi kehilangan air ekstraselular, osmolaritas plasma akan meningkat shingga mengaktifkan osmoreseptor, kemudian sinyal untuk pelepasan ADH, peningkatan osmolaritas plasma juga merangsang pusat rasa haus yang secara anatomis berdekatan / berhubungan dengan nukleus supraoptikus. Kerja ADH untuk mempertahankan jumlah air tubuh terutama terjadi pada sel – sel ductus colligens ginjal. ADH mengerahkan kemampuannya yang baik untuk mengubah permeabilitas membran sel epitel sehingga meningkatkan keluarnya air dari tubulus ke dalam cairan hipertonik diruang pertibuler/interstisial. Aktifitas ADH dan rasa haus yang saling terintigritas itu sangat efektif untuk mempertahankan osmolaritas cairan tubuh dalam batas – batas yang sangat sempit.(3) HIPOFISIS PARS INTERMEDUSBerasal dari bagian dorsal kantong Rathke yang menjadi satu dengan hipofisis posterior. Pars intermedus mengeluarkan hormon MSH (melanocyte stimulating hormon) melanotropin =intermedian. MSH terdiri dari sub unit alfa dan sub untui beta, beta MHS lebih menentukan khasiat hormon tersebut. Pada manusia, pars intermedus sangat rudimeter sehingga pada orang dewasa tidak ada bukti bahwa MSH dihasilkan oleh bagian ini. Beta MSH memiliki struktur kimia yang mirip dengan ACTH (adrenocortico tropic hormon), sehingga ACTH memiliki khasiat seperti MSH.

2.3 ETIOLOGI     Hipopiutuitarisme dapat terjadi akibat malfungsi kelenjar hipofisis atau hipotalamus. Penyebabnya menyangkut:1.    Infeksi atau peradangan oleh : jamur,bakteri piogenik.2.    Penyakit autoimun (Hipofisis limfoid autoimun)3.    Tumor, misalnya dari sejenis sel penghasil hormon yang dapat mengganggu pembentukan salah satu atau semau hormon lain.4.     Umpan balik dari organ sasaran yang mengalamai malfungsi. Misalnya, akan terjadi penurunan sekresi TSH dari hipofisis apabila kelenjar tiroid yang sakit mengeluarkan HT dalam kadar yang berlebihan.5.    Nekrotik hipoksik (kematian akibat kekurangan O2) hipofisis atau oksigenasi dapat merusak sebagian atausemua sel penghasil hormon. Salah satunya sindrom sheecan, yang terjadi setelah perdarahan maternal.

2.4  MANIFESTASI KLINIS1. Sakit kepala dan gangguan penglihatan atau adanya tanda-tanda tekanan intara kranial yang meningkat. Mungkin merupakan gambaran penyakit bila tumor menyita ruangan yang cukup besar.2. Gambaran dari produksi hormon pertumbuhan yang berlebih termasuk akromegali (tangan dan kaki besar demikian pula lidah dan rahang), berkeringat banyak, hipertensi dan artralgia (nyeri sendi).3. Hiperprolaktinemia : amenore atau oligomenore galaktore (30%), infertilitas pada wanita, impotensi pada pria.4. Sindrom Chusing : obesitas sentral, hirsutisme, striae, hipertensi, diabetesmilitus, osteoporosis.5. Defisiensi hormon pertumbuhan : (Growt Hormon = GH) gangguan pertumbuhan pada anak-anak.6. Defisiensi Gonadotropin : impotensi, libido menurun, rambut tubuh rontok pada pria, amenore pada wanita.7. Defisiensi TSH : rasa lelah, konstipasi, kulit kering gambaran laboratorium dari hipertiroidism.8. Defisiensi Kortikotropin : malaise, anoreksia, rasa lelah yang nyata, pucat, gejala – gejala yang sangat hebat selama menderita penyakit sistemik ringan biasa, gambaran laboratorium dari penurunan fungsi adrenal.9. Defisiensi Vasopresin : poliuria, polidipsia,dehidrasi, tidak mampu memekatkan urin.

2.5 PEMERIKSAAN FISIK1. Pemeriksaan Fisik

a.  Inspeksi :Amati bentuk dan ukuran tubuh, ukur BB dan TB, amati bentuk dan ukuran buah dada, pertumbuhan rambut axila dan pubis pada klien pria amati pula pertumbuhan rambut wajah (jenggot dan kumis)b.  Palpasi: Palpasi kulit, pada wanitabiasanya menjadi kering dan kasar.Tergantung pada penyebab hipopituitarisme, perlu juga dikaji data lain sebagai data penyerta seperti bila penyebabnya adalah tumor maka perlu dilakukan pemeriksaan terhadap fungsi serebrum dan fungsi nervus kranialis dan adanya keluhan nyeri kepala.2. Kaji pula dampak perubahan fisik terhadap kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan dasarnya.3. Data penunjang dari hasil pemeriksaan diagnostik seperti:    a. Foto kranium untuk melihat pelebaran dan atau erosi sella tursika. b.  Pemeriksaan serum darah : LH dan FSH GH, prolaktin, alsdosteron, testosteron,     kartisol, androgen, test stimulasi yang mencakup uji toleransi insulin dan stimulasi tiroid releasing hormon.

2.6  PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan Laboratorik ditemukan Pengeluaran 17 ketosteroid dan 17 hidraksi kortikosteroid dalam urin menurun, BMR menurun.2. Pemeriksaan Radiologik / Rontgenologis ditemukan Sella Tursikaa. Foto polos kepalab. Poliomografi berbagai arah (multi direksional)c. Pneumoensefalografid. CTScane. Angiografi serebral3. Pemeriksaan Lapang Pandanga. Adanya kelainan lapangan pandang mencurigakanb. Adanya tumor hipofisis yang menekankiasma optik4. Pemeriksaan Diagnostika. Pemeriksaan kartisol, T3 dan T4, serta esterogen atau testosteronb. Pemeriksaan ACTH, TSH, dan LHc. Tes provokasi dengan menggunakan stimulan atau supresan hormon, dan dengan melakukan pengukuran efeknya terhadap kadar hormon serum.d. Tes provokatif.

2.7  KOMPLIKASI1. Kardiovaskuler.a. Hipertensi.b. Tromboflebitis.c. Tromboembolisme.d. Percepatan uterosklerosis.2. Imunologi.    Peningkatan resiko infeksi danpenyamaran tanda – tanda infeksi.3. Perubahan mata.a. Glaukoma.b. Lesi kornea.4. Muskuloskeletal.a. Pelisutan otot.b. Kesembuhan luka yang jelek.c. Osteoporis dengan fraktur kompresi vertebra, fraktur patologik tulang panjang, nekrosis aseptik kaput femoris.5. Metabolik.    Perubahan pada metabolisme glukosa sindrome penghentian steroid.6. Perubahan penampakan.a. Muka seperti bulan (moon face).b. Pertambahan berat badan.c. Jerawat.

2.8  DIAGNOSA BANDING1. Gangguan hipotalamus.2. Penyakit organ ’target’ seperti gagal tiroid primer, penyakit addison atau gagal gonadal rimer.3. Penyebab sindrom chusing lain termasuk tumor adrenal, sindrome ACTH ektopik.4. Diabetes insipiduspsikogenik atau nefrogenik. 5. Syndrom parkinson

2.9  PENATALAKSANAAN MEDIS   1. Kausal.Bila disebabkan oleh tumor, umumnya dilakukan radiasi. Bila gejala – gejala tekanan oleh tumor progresif dilakukan operasi.   2. Terapi Substitusia. Hidrokortison antara 20 – 30 mg sehari diberikan per–os, umumnya disesuaikan dengan siklus harian sekresi steroid yaitu 10 – 15 mg waktu pagi, 10 mg waktu malam. Prednison dan deksametason tidak diberikan karena kurang menyebabkan retensi garam dan air, bila terdapat stres (infeksi, operasi dan lain - lain), dosis oral dinaikkan atau diberikan parenteral. Bila terjadi krisis adrenal atasi syok segera dengan pemberian cairan per-infus NaCl glukosa, steroid dan vasopreses.b. Puluis tiroid / tiroksin diberikan setelah terapi dengan hidrokortison.c. Testosteron pada penderita laki – laki berikan suntikan testosteron enantot atau testosteron siprionat 200 mg intramuskuler tiap 2 minggu. Dapat juga diberikan fluoxymestron 10 mg per-os tiap hari.d. Esterogen diberikan pada wanita secara siklik untuk mempertahankan siklus haid. Berikan juga androgen dosis setengah dosis pada laki – laki hentikan bila ada gejala virilisasi ’’growth hormone’’ bila terdapat dwarfisme.  3. Tumor hipofisis, diobati dengan pembedahan radioterapi atau obat (misal : akromegali dan hiperprolaktinemia dengan hymocriptine).       4. Beberapa cara pengobatan sering dilakukan.  5. Defisiensi hormon hos diobati sebagai berikut : penggantian GH untuk defisiensi GH pada anak – anak, tiroksin dan kortison untuk defisiensi TSH dan ACTH, penggantian androgen atau esterogen untuk defisiensi gonadotropin sendiri (isolated) dapat diobati dengan penyuntikan FSH atau HCG.       6. Desmopressin dengan insuflasi masal dalam dosis terukur.

DIABETES INSIPIDUS

DEFENISIDiabetes insipidus adalah pengeluaran cairan dari tubuh dalam jumlah yang banyak yang disebabkan oleh dua hal :@ Gagalnya pengeluaran vasopressin@ Gagalnya ginjal terhadap rangsangan AVPDiabetes insipidus adalah suatu penyakit yang jarang ditemukan, penyakit ini diakibatkan oleh berbagai penyebab yang dapat menganggu mekanisme neurohypophyseal – renal reflex sehingga mengakibatkan kegagalan tubuh dalam mengkoversi air .

GEJALA KLINISKeluhan dan gejala utama diabetes insipidus adalah poliuria dan polidipsia. Jumlah cairan yang diminum maupun produksi urin per 24 jam sangat banyak , dapat mencapai 5 – 10 liter sehari. Berat jenis urin biasanya sangat rendah , berkisar antara 1001 – 1005 atau 50 – 200 mOsmol/kg berat badan. Selain poliuria dan polidipsia , biasanya tidak terdapat gejala –gejala lain kecuali jika ada penyakit lain yang menyebabkan timbulnya gangguan pada mekanisme neurohypophyseal renal reflex .

PATOGENESISSecara patogenesis diabetes insipidus di bagi atas dua , yaitu,. diabetes insipidus sentralis dan diabetes insipidus nefrogenik.Diabetes Insipidus Sentralis ( DIS )DIS disebabkan oleh berapa hal diantaranya adalah :@ pengangkutan ADH/AVP yang tidak bekerja dengan baik akibat rusaknya akson pada traktus supraoptikohipofisealis@ sintesis ADH terganggu@ kerusakan pada nucleus supraoptik paraventricular@ Gagalnya pengeluaran VasopresinPatofisiologiVasopresin arginin merupakan suatu hormon antidiuretik yang dibuat di nucleus supraoptik, paraventrikular , dan filiformis hipotalamus, bersama dengan pengikatnya yaitu neurofisin II. Vasopresin kemudian diangkut dari badan-badan sel neuron tempat pembuatannya, melalui akson menuju ke ujung-ujung saraf yang berada di kelenjar hipofisis posterior, yang merupakan tempat penyimpanannya. Secara fisiologis, vasopressin dan neurofisin yang tidak aktif akan disekresikan bila ada rangsang tertentu. Sekresi vasopresin diatur oleh rangsang yang meningkat pada reseptor volume dan osmotic. Suatu peningkatan osmolalitas cairan ekstraseluler atau penurunan volume intravaskuler akan merangsang sekresi vasopresin. Vasopressin kemudian meningkatkan permeabilitas epitel duktus pengumpul ginjal terhadap air melalui suatu mekanisme yang melibatkan pengaktifan adenolisin dan peningkatan AMP siklik. Akibatnya, konsentrasi kemih meningkat dan osmolalitas serum menurun. Osmolalitas serum biasanya dipertahankan konstan dengan batas yang sempit antara 290 dan 296 mOsm/kg H2O.Gangguan dari fisiologi vasopressin ini dapat menyebabkan pengumpulan air pada duktus pengumpul ginjal karena berkurang permeabilitasnya, yang akan menyebabkan poliuria atau banyak kencing.Selain itu, peningkatan osmolalitas plasma kan merangsang pusat haus, dan sebaliknya penurunan osmolalitas plasma akan menekan pusat haus. Ambang rangsang osmotic pusat haus lebih tinggi dibandingkan ambang rangsang sekresi vasopresin. Sehingga apabila osmolalitas plasma meningkat, maka tubuh terlebih dahulu akan mengatasinya dengan mensekresi vasopresin yang apabila masih meningkat akan merangsang pusat haus, yang akan berimplikasi orang tersebut minum banyak (polidipsia).Secara patogenesis, diabetes insipidus dibagi menjadi 2 yaitu diabetes insipidus sentral, dimana gangguannya pada vasopresin itu sendiri dan diabetes insipidus nefrogenik, dimana gangguannya adalah karena tidak responsifnya tubulus ginjal terhadap vasopresin.Diabetes insipidus sentral dapat disebabkan oleh kegagalan pelepasan hormone antidiuretik ADH

yang merupakan kegagalan sintesis atau penyimpanan. Hal ini bisa disebabkan oleh kerusakan nucleus supraoptik, paraventrikular, dan filiformis hipotalamus yang mensistesis ADH. Selain itu, DIS juga timbul karena gangguan pengangkutan ADH akibat kerusakan pada akson traktus supraoptikohipofisealis dan aksin hipofisis posterior di mana ADH disimpan untuk sewaktu-waktu dilepaskan ke dalam sirkulasi jika dibutuhkan.DIS dapat juga terjadi karena tidak adanya sintesis ADH, atau sintesis ADH yang kuantitatif tidak mencukupi kebutuhan, atau kuantitatif cukup tetapi tidak berfungsi normal. Terakhir, ditemukan bahwa DIS dapat juga terjadi karena terbentuknya antibody terhadap ADH.

EtiologiAda beberapa keadaan yang mengakibatkan diabetes insipidus sentral , termasuk di dalamnya adalah tumor-tumor pada hipotalamus, tumor-tumor besar hipofisis dan menghancurkan nucleus-nukleus hipotalamik, trauma kepala, cedera operasi pada hipotalamus, oklusi pembuluh darah pada intraserebral, dan penyakit-penyakit granuomatosa.Gejala klinikKeluhan dan gejala utama diabetes insipidus adalah poliuria dan polidipsia. Jumlah produksi urin maupun cairan yang diminum per 24 jam sangat banyak. Selain poliuria dan polidipsia, biasanya tidak terdapat gejala-gejala lain, kecuali bahaya baru yang timbul akibat dehidrasi yang dan peningkatan konsentrasi zat-zat terlarut yang timbul akibat gangguan rangsang haus.Diabetes Nefrogenik ( DI )DIN adalah diabetes insipidus yang tidak responsive terhadap ADH eksogenETIOLOGIDiabetes Insipidus Nefrogenik dapat disebabkan oleh beberapa hal yaitu1.Penyakit ginjal kronikPenyakit ginjal polikistikMedullary cystic diseasePielonefretisObstruksi ureteralGagal ginjal lanjut2.Gangguan elektrolitHipokalemiaHiperkalsemia

3 Obat -obatanlitiumdemoksiklinasetoheksamidtolazamidglikuridpropoksifen4 penyaki8t sickle cell5 gangguan diet

DiagnosisAda sebuah cara untuk mendiagnosa penyebab suatu poliuria adalah akibat Diabetes Insipidus, bukan karena penyakit lain. Caranya adalah dengan menjawab tiga pertanyaan yang dapat kita ketahui dengan anamnesa dan pemeriksaan.Pertama, apakah yang menyebabkan poliuria tersebut adalah pemasukan bahan tersebut (dalam hal ini air) yang berlebihan ke ginjal atau pengeluaran yang berlebihan. Bila pada anamnesa ditemukan bahwa pasien memang minum banyak, maka wajar apabila poliuria itu terjadi. Kedua, apakah penyebab poliuria ini adalah factor renal atau bukan. Poliuria bisa terjadi pada penyakit gagal ginjal akut pada periode diuresis ketika penyembuhan. Namun, apabila poliuria ini terjadi karena penyakit gagal ginjal akut, maka akan ada riwayat oligouria (sedikit kencing). Ketiga, Apakah bahan utama yang membentuk urin pada poliuria tersebut adalah air tanpa atau dengan zat-zat yang terlarut. Pada umumnya, poliuria akibat Diabetes Insipidus mengeluarkan

air murni, namun tidak menutup kemungkinan ditemukan adanya zat-zat terlarut. Apabila ditemukan zat-zat terlarut berupa kadar glukosa yang tinggi (abnormal) maka dapat dicurigai bahwa poliuria tersebut akibat DM yang merupakan salah satu Differential Diagnosis dari Diabetes Insipidus. Pemeriksaan PenunjangJika kita mencurigai penyebab poliuria ini adalah Diabetes Insipidua, maka harus melakukan pemeriksaan untuk menunjang diagnosis dan untuk membedakan apakah jenis Diabetes Insipidus yang dialami, karena penatalaksanaan dari dua jenis diabetes insipidus ini berbeda. Ada beberapa pemeriksaan pada Diabetes Insipidus, antara lain:1.Hickey Hare atau Carter-Robbins2.Fluid deprivation3.Uji nikotinApapun pemeriksaannya, prinsipnya adalah untuk mengetahui volume, berat jenis, atau konsentrasi urin. Sedangkan untuk mengetahui jenisnya, dapat dengan memberikan vasopresin sintetis, pada Diabetes Insipidus Sentral akan terjadi penurunan jumlah urin, dan pada Diabetes Insipidus Nefrogenik tidak terjadi apa-apa.

PenatalaksanaanPengobatan pada Diabetes Insipidus harus sesuai dengan gejala yang ditimbulkannya. Pada pasien DIS parsial mekanisme haus yang tanpa gejala nokturia dan poliuria yang mengganggu tidur dan aktivitas sehari-hari tidak diperlukan terapi khusus. Pada DIS yang komplit, biasanya diperlukan terapi hormone pengganti (hormonal replacement) DDAVP (1-desamino-8-d-arginine vasopressin) yang merupakan pilihan utama. Selain itu, bisa juga digunakan terapi adjuvant yang mengatur keseimbangan air, seperti:Diuretik TiazidKlorpropamidKlofibratKarbamazepin

Akromegali dan gigantisme merupakan penyakit kronis yang diakibatkan oleh kelebihan GH

(growth hormone) / IGF-1 (insulin like growth factor-1) yang dapat mengganggu faal jantung

dan pernapasan sehingga meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas. Penyebab kematian

tersering pada akromegali adalah penyakit kardiovaskuler.

Kelebihan GH pada masa kanak-kanak, dimana lempeng epifisis (epiphyseal  plate) pada ujung-

ujung tulang panjang masih belum tertutup, akan berakibat timbulnya tubuh raksasa

(gigantisme). Apabila kelebihan GH terjadi setelah dewasa, dimana lempeng efisisnya sudah

menutup maka yang terjadi adalah akromegali. Pada umumnya pasien gigantisme juga

menunjukkan gambaran akromegali. Penyakit ini jarang sekali. Insiden pasien baru adalah 3 – 4 /

1 juta penduduk / tahun. Usia rata-rata pada saat ditegakkannya diagnosis akromegali adalah 40

– 45 tahun.

Peningkatan GH / IGF-1 biasanya akibat tumor hipofisis yang menghasilkan GH (somatotroph

tumor). Penyebab lain yang sangat jarang adalah peningkatan GHRH (growth hormone releasing

hormone) yang dihasilkan oleh tumor-tumor hipotalamus dan GHRH / GH ektopik dari tumor-

tumor non endokrin.

Timbulnya gambaran klinis berlangsung perlahan-lahan dimana waktu rata-rata antara mulai

keluhan sampai terdiagnosis berkisar sekitar 12 tahun. Gambaran klinis akromegali / gigantisme 

dapat berupa akibat kelebihan GH / IGF-1 dan akibat massa tumor sendiri.

Pengobatan pada kasus dini dengan pembedahan tumor, obat-obatan dan penyinaran dapat

memperbaiki kualitas hidup pasien.

ETIO PATOFISIOLOGI

Sekresi GH oleh sel-sel somatotroph hipofisis anterior di kendalikan oleh 2 faktor dari

hipotalamus, yaitu :

1. GHRH, yang merangsang sekresi GH

2. Somatostatin yang menghambat sekresi GH.

GH merangsang produksi IGF-1 (= somatomedin C = SM-C) di hati (terutama) dan jaringan lain.

IGF merupakan mediator utama bagi efek GH dalam merangsang pertumbuhan.

Lebih dari 95% kasus akromegali disebabkan oleh adenoma hipofisis yang menghasilkan GH

secara berlebihan. Pada saat diagnosis ditegakkan, 75% pasien akromegali menunjukkan adanya

makroadenoma (diameter tumor > 1 cm) dan sebagiannya telah meluas ke daerah paraselar dan

supraselar. Amat jarang akromegali disebabkan oleh GH/GHRH ektopik yang diproduksi oleh

tumor-tumor ganas. Peningkatan kadar GH dalam darah pada penderita akromegali semata-mata

akibat produksi GH yang berlebihan, bukan akibat gangguan distribusi atau klirens GH.

Efek patologis dari kelebihan GH antara lain pertumbuhan berlebihan di daerah acral

(macrognathia, pembesaran struktur tulang muka, pembesaran tangan dan kaki, pertumbuhan

berlebihan alat-alat viseral, (seperti makroglosia, pembesaran otot jantung, thyroid, hati, ginjal),

antagonisme insulin, retensi nitrogen dan peningkatan risiko polip / tumor kolon.

 

EPIDEMIOLOGI

Kekerapan akromegali di Amerika Serikat adalah 3 – 4 kasus baru per juta penduduk pertahun

dengan umur rata-rata 40 – 45 tahun.

Tidak terdapat perbedaan kekerapan ditinjau dari segi jenis kelamin dan ras. Umur (median) saat

ditegakkannya diagnosis adalah 40 tahun pada laki-laki dan 45 tahun pada wanita.

Mortalitas (oleh semua penyebab) pada akromegali paling kurang 2 kali orang normal. Studi

Bates dkk ( 1 ) mendapatkan angka kematian menjadi 2 kali pada kadar GH > 10 mg/ml

sedangkan pada kadar < 5 mg/ml angka kematian sama dengan orang normal.

 

GAMBARAN KLINIS.

Akromegali berlangsung pelan, keluhan-keluhan dapat bertahun-tahun. Sebaliknya pertumbuhan

linear yang amat cepat pada anak-anak yang menjurus ke gigantisme, menyebabkan pasien

memeriksakan diri ke dokter.

Keluhan-keluhan terbagi dalam 2 kelompok yaitu :

1. akibat massa tumor : sakit kepala, defek lapangan pandangan, hemianopsia bitemporal,

keluhan-keluhan akibat hiperprolaktinemia, defisiensi gonadotropin, glukokortikoid dan hormon

tiroid. Suatu studi multisenter mencakup 363 pasien akromegali, mendapatkan hipogonadisme

pada 53% pasien.

2. akibat kelebihan GH / IGF-1 : amat cepat pertambahan tinggi badan (gigantisme),

pembengkakan jaringan lunak dan pembesaran ekstremitas (peningkatan ukuran cincin dan

sepatu), hiperhidrosis, wajah besar, prognatisme, makroglosia, artritis, apneu obstruktif sewaktu

tidur, intoleransi glukosa / DM, hipertensi dan penyakit kardiovaskuler, hiperfosfatemia,

hiperkalsiuria, hipertrigliseridemia, payah jantung, polip / Ca colon.  Renehan dkk (2000), dari

studi pada 122 pasien akromegali mendapatkan prevalensi adenoma / Ca kolon tidak lebih besar

dari pada di populasi umum.

Penyakit kardiovaskuler mencakup hipertensi, LVH dan kardiomiopati. Kardiomiopati ditandai

oleh disfungsi diastolik dan aritmia.

Secara fisis, terdapat fasies akromegali (dahi menonjol, hidung besar, makroglosia,

prognathism), hirsutisme ringan pada wanita, struma multinoduler, pebesaran ekstremitas, jari-

jari berbentuk sosis, kulit berlemak. Studi Kasagi dkk., pada 39 dari 45 pasien akromegali (87%)

teraba struma difus atau multinoduler.

LABORATORIUM

Pemeriksaan kadar GH sewaktu, tidak bernilai diagnostik oleh karena sekresi GH yang episodik,

waktu paroh yang pendek dan terdapat tumpang tindih nilai GH akromegali dan sehat.

Yang bernilai diagnostik adalah test supresi GH untuk melihat kemampuan pembebanan glukosa

oral dalam menekan kadar GH. Diperiksa kadar GH pada sebelum, 30 menit, 60 menit, 90 menit

dan 120 menit setelah pemberian 75 – 100gr  glukosa oral. Pada pasien dengan akromegali,

glukosa tidak dapat menekan kadar GH sampai < 2 ng/ml (atau < 1 mcg/l dengan metoda

IRMA).

Pemeriksaan IGF-1 (waktu paruh lebih panjang) lebih berguna untuk menilai sekresi GH secara

terintegrasi, untuk skrining akromegali dan memantau hasil pengobatan. Perlu dicatat bahwa

IGF-1 menurun pada kelaparan, obesitas dan DM, serta meningkat pada kehamilan.

Pemeriksaan IGFBP-3 (IGF-binding protein-3) bernilai diagnostik bagi akromegali, disamping

berguna untuk menilai aktifitas penyakit selama pengobatan.

Pemeriksaan kadar PRL (prolaktin) perlu dilakukan oleh karena sekitar 20% adenoma hipofisis

menghasilkan PRL bersamaan dengan GH. Prolaktin biasanya meningkat pada anak-anak

dengan kelebihan GH.

Pemeriksaan lain yang jarang dilakukan adalah kadar GHRH. Peninggian GHRH menunjukkan

adanya GHRH ektopik. Pada penyakit hipofisis (GHRH independen), kadar GHRH normal atau

menurun.

Apabila diperlukan, dilakukan pemeriksaan hormon hipofisis lainnya, seperti TRH (thyrotropic

hormone), ACTH (adrenocorticotrophic hormone) dan gonadotropin.

Disamping itu perlu dilakukan pemeriksaan kadar gula darah, trigliserida, kalsium urine dan

fosfat darah.

RADIOLOGI

Pemeriksaan pencitraan dilakukan apabila diagnosis biokimiawi telah pasti. Pertama kali

dilakukan pemeriksaan x-ray sella tursica. Pemeriksaan MRI lebih sensitif dan dapat

memberikan gambaran kelainan struktur didaerah hipotalamus-hipofisis, kiasma optikum dan

sinus kavernosus. Apabila pemeriksaan MRI tidak menunjukkan kelainan dicari adanya tumor-

tumor yang mensekresi GH / GHRH ektopik. Untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan CT-scan

abdomen / pelvis (pankreas, adrenal, ovarium) dan dada (karsinoma bronkogenik).

Pada gigantisme, pemeriksaan umur tulang (bone age) akan memperlihatkan umur tulang

tertinggal jauh dibelakang umur kronologis (chronological age).

KOMPLIKASI.

Komplikasi akromegali / gigantisme dapat berupa hipopituitarisme, hipertensi, intoleransi

glukosa / DM, kardiomegali dan gagal jantung.

Carpal tunnel syndrome dapat menyebabkan kelemahan ibu jari dan atrofi thenar. Pasien dapat

sangat terganggu oleh artritis panggul, lutut dan tulang belakang. Gangguan lapangan pandangan

dapat menjadi berat dan progresif.

DIAGNOSIS

Diagnosis akromegali / gigantisme ditegakkan atas dasar gambaran klinis yang cukup jelas dan

dipastikan oleh ditemukannya :

1. Kadar GH tidak bisa ditekan sampai < 2 ng/ml dalam 2 jam setelah pembebanan dengan

glukosa sebanyak 75 – 100 gr.

2. Peningkatan kadar IGF-1 berdasarkan nilai normal untuk usianya.

3. Peningkatan kadar IGFBP-3.

4. Tumor hipofisis atau tumor-tumor lain (hipotalamus, paru, pankreas, dll) pada pemeriksaan

CT-Scan atau lebih baik MRI.

PENGOBATAN

Sasaran pengobatan akromegali /gigantisme adalah mengendalikan pertumbuhan / menormalkan

sekresi GH dan  mengangkat massa tumor. Sasaran biokimiawi : IGF-1 normal dan kadar GH <

1 ng/ml setelah beban glukosa ( 13 ).

Terdapat 3 macam pengobatan akromegali yaitu pengobatan medis, bedah dan radiasi.

1.      Pengobatan medis.

Pengobatan medis / farmakologis sangat pesat akhir-akhir ini. Tujuan pengobatan medis adalah

menghilangkan keluhan / gejala efek lokal dari tumor dan / atau kelebihan GH / IGF-1. Untuk itu

sasaran pengobatan adalah kadar GH < 2 ng/ml pada pemeriksaan setelah pebebanan dengan

glukosa ( < 1 mcg / l dengan cara IRMA), disamping tercapainya kadar IGF-1 normal.

Pengobatan medis utama adalah dengan analog somatostatin dan analog dopamin. Oleh karena

somatostatin, penghambat sekresi GH, mempunyai waktu paruh pendek maka yang digunakan

adalah analog kerja panjang yang dapat diberikan 1 kali sebulan. Yang  banyak …

Yang  banyak digunakan adalah octreotide yang bekerja pada reseptor somatostatin sub tipe II

dan V dan menghambat sekresi GH. Pengobatan dengan octreotide dapat menurunkan kadar GH

sampai < 5 ng/ml pada 50% pasien dan menormalkan kadar IGF-1 pada 60% pasien akromegali.

Lanreotide, suatu analog somatostatin “sustained-release” yang dapat diberikan satu kali dua

minggu ternyata efektif dan aman untuk pengobatan akromegali.

Bromokriptin merupakan suatu antagonist dopamin yang banyak digunakan dalam menekan

kadar GH / IGF-1, akan tetapi kurang efektif dibandingkan dengan oktreotid. Suatu agonist

dopamin yang baru, yaitu cabergoline ternyata lebih efektif dan lebih dapat ditolerir dalam

menekan GH terutama apabila terdapat kombinasi dengan hiperprolatinemia.

Akhir-akhir ini pegvisomant, suatu antagonist reseptor GH terbukti dapat menormalkan kadar

IGF-1 dan memperbaiki gejala klinis.

2. Pembedahan

Untuk adenoma hipofisis, pembedahan transsphenoid merupakan pilihan dan dapat

menyembuhkan. Laws dkk. (2000) melaporkan …

Laws dkk. (2000) melaporkan hasil terapi pembedahan transsphenoid pada 86 pasien akromegali

: IGF-1 mencapai normal pada 67%, kadar GH dapat disupresi sampai < 1 ng/ml oleh beban

glukosa pada 52%. Walaupun pembedahan tidak dapat menyembuhkan pada sejumlah pasien,

namun terapi perbedahan disepakati sebagai terapi lini pertama. Pada pasien-pasien dengan

gejala sisa setelah pembedahan dapat diberikan pengobatan penunjang (medis dan radiasi).

Hipofisektomi transsfenoid akan segera menghilangkan keluhan-keluhan akibat efek lokal massa

tumor sekaligus menekan / menormalkan kadar GH / IGF-1. Remisi tergantung pada besarnya

tumor, kadar GH dan keterampilan ahli bedahnya. Angka remisi mencapai 80 – 85% pada

mikroadenoma dan 50 – 65% pada makroadenomia. Pembedahan hipofisis transsphenoid

berhasil pada 80 – 90% pasien dengan tumor < 2 cm dan kadar GH < 50 ng/ml.

3. Radiasi.

Untuk tercapainya hasil yang diharapkan dengan terapi radiasi diperlukan waktu bertahun-tahun.

Terapi radiasi konvensional saja menghasilkan remisi sekitar 40% setelah 2 tahun dan 75%

setelah 5 tahun terapi, namun disertai efek negatif berupa panhipopituitarisme. Di samping itu …

Di samping itu studi Ariel dkk (1997) pada 140 pasien akromegali mendapatkan terapi radiasi

tidak dapat menormalkan kadar IGF-1 walaupun kadar GH sudah dapat dikontrol.  Oleh karena

kekurangannya tersebut, terapi radiasi hanya diberikan sebagai terapi penunjang untuk tumor

besar dan invasif dan apabila terdapat kontraindikasi operasi. Apabila mungkin, terapi radiasi

harus dihindari untuk pengobatan gigantisme.

PROGNOSIS

Tanpa diobati, akromegali / gigantisme akan berakibat penyakit kardiovaskuler prematur dengan

gejala-gejala yang progresif. Apabila pengobatan dapat menurunkan kadar GH sampai normal (<

2 – 2,5 ng/ml), angka kematian akan kembali normal. Pembedahan transsphenoid berhasil pada

80 – 90% pasien dengan tumor berdiameter < 2 cm dan kadar GH < 50 ng / ml. Pasca

pembedahan, biasanya faal hipofisis tetap baik, pembengkakan jaringan lunak menyusut, namun

pembesaran tulang menetap.

Kadar GH > 5 ng / ml yang makin meningkat setelah pengobatan menunjukkan rekurensi.

RINGKASAN

1. Akromegali / gigantisme terjadi akibat hipersekresi persisten dari GH, yang merangsang

sekresi IGF-1 oleh hati dan akhirnya menyebabkan manifestasi klinis. Akromegali terjadi apabila

peningkatan GH terjadi setelah dewasa sedangkan pada anak-anak / remaja akan muncul sebagai

gigantisme.

2. Penyebab terbanyak (95%) dari akromegali / gigantisme adalah adenoma hipofisis yang

mensekresi GH ; jarang sekali disebabkan oleh GH / GHRH ektopik.

3. Gambaran klinik ditentukan oleh tingginya GH/IGF-1 dan efek massa tumor. Konsekuensi

akromegali / gigantisme : meningkatkan angka morbiditas dan motalitas, terutama oleh

komplikasi cardioserobrovaskuler dan pernafasan.

4. Pilihan utama pengobatan adalah operasi transsphenoid, namun akhir-akhir ini pesat

perkembangan pengobatan medis / farmakologis. Oleh karena pengobatan radiasi masih banyak

kelemahannya, penggunaannya hanya sebagai penunjang pada kasus-kasus tertentu.

1. Pengertian GigantismeGigantisme adalah kondisi seseorang yang kelebihan pertumbuhan, dengan tinggi dan besar yang diatas normal. Gigantisme disebabkan oleh kelebihan jumlah hormon pertumbuhan. Tidak terdapat definisi tinggi yang merujukan orang sebagai "raksasa." tinggi dewasa.2. Penyebab GigantismeGigantisme disebabkan oleh sekresi GH yang berlebihan. Keadaan ini dapat diakibatkan tumor hipofisis yang menyekresi GH atau karena kelainan hipotalamus yang mengarah pada pelepasan GH secara berlebihan. Gigantisme dapat terjadi bila keadaan kelebihan hormone pertumbuhan terjadi sebelum lempeng epifisis tulang menutup atau masih dalam masa pertumbuhan. Penyebab kelebihan produksi hormone pertumbuhan terutama adalah tumor pada sel-sel somatrotop yang menghasilkan hormone pertumbuhan.3. Ciri-ciri gigantismeManusia dikatakan berperawakan raksasa (gigantisme) apabila tinggi badan mencapai dua meter atau lebih. Ciri utama gigantisme adalah perawakan yang tinggi hingga mencapai 2 meter atau lebih dengan proporsi tubuh yang normal. Hal ini terjdi karena jaringan lunak seperti otot dan lainnya tetap tumbuh. gigantisme dapat disertai gangguan penglihatan bila tumor membesar hingga menekan khiasma optikum yang merupakan jalur saraf mata. Ciri-ciri manusia Gigantisme dapat dilihat pada gambar 1.

Gambar 1. manusia gigantisme4. Gigantisme dan AkromegaliGigantisme adalah suatu kelainan yang disebabkan karena sekresi yang berlebih dari GH, bila kelebihan GH terjadi selama masa anak-anak dan remaja, maka pertumbuhan longitudinal pasien sangat cepat, dan pasien sangat cepat akan menjadi seorang raksasa. Setelah pertumbuhan somatic selesai, hipersekresi GH tidak akan menimbulkan gigantisme, tetapi menyebabkan penebalan tulang-tulang dan jaringan lunak. kelebihan hormone pertumbuhan ini terjadi setelah masa pertumbuhan lewat atau lempeng epifisis menutup. Hal ini akan menimbulkan penebalan tulang terutama pada tulang akral tanpa diikuti pertumbuhan jaringan lunak disekitarnya yang disebut akromegali. Penebalan tulang terutama pada wajah dan anggota gerak. Akibat penonjolan tulang rahang dan pipi, bentuk wajah menjadi kasar secara perlahan dan tampak seperti monyet.Tangan dan kaki membesar dan jari-jari tangan kaki dan tangan sangat menebal. Tangan tidak saja menjadi lebih besar, tetapi bentuknya akan makin menyerupai persegi empat (seperti sekop) dengan jari-jari tangan lebih bulat dan tumpul. Penderita mungkin membutuhkan ukuran sarung tangan yang lebih besar. Kaki juga menjadi lebih besar dan lebih lebar, dan penderita menceritakan mereka harus mengubah ukuran sepatunya. Pembesaran ini biasanya disebabkan oleh pertumbuhan dan penebalan tulang dan peningkatan pertumbuhan jaringan lunak. Sering terjadi gangguan saraf perifer akibat penekanan saraf oleh jaringan yang menebal. Dan karena hormone pertumbuhan mempengaruhi metabolisme beberapa zat penting tubuh, penderita sering mengalami problem metabolisme termasuk diabetes mellitus.Selain itu, perubahan bentuk raut wajah dapat membantu diagnosis pada inspeksi. Raut wajah

menajdi makin kasar, sinus paranasalis dan sinus frontalis membesar. Bagian frontal menonjol, tonjolan supraorbital menjadi semakin nyata, dan terjadi deformitas mandibula disertai timbulnya prognatisme (rahang yang menjorok ke depan) dan gigi-geligi tidak dapat menggigit. Pembesaran mandibula menyebabkan gigi-gigi renggang. Lidah juga membesar, sehingga penderita sulit berbicara. Suara menjadi lebih dalam akibat penebalan pita suara.Deformitas tulang belakang karena pertumbuhan tulang yang berlebihan, mengakibatkan timbulnya nyeri di punggung dan perubahan fisologik lengkung tulang belakang. Pemeriksaan radiografik tengkorak pasien akromegali mnunjukkan perubahan khas disertai pembesaran sinus paranasalis, penebalan kalvarium, deformitas mandibula (yang menyerupai bumerang), dan yang paling penting ialah penebalan dan destruksi sela tursika yang menimbulkan dugaan adanya tumor hipofisis.Bila akromegali berkaitan dengan tumor hipofisis, maka pasien mungkin mengalami nyeri kepala bitemporal dan gangguan penglihatan disertai hemianopsia bitemporal akibat penyebaran supraseral tumor tersebut, dan penekanan kiasma optikum.Pasien dengan akromegali memiliki kadar basal GH dan IGF-1 yang tinggi dan juga dapat diuji dengan pemberian glukosa oral. Pada subjek yang normal, induksi hiperglikemia dengan glukosa akan menekan kadar GH. Sebaliknya, pada pasien, akromegali atau gigantisme kadar GH gagal ditekan. CT scan dan MRI pada sela tursika memperlihatkan mikroadonema hipofisis, serta makroadonema yang meluas ke luar sel mencakup juga sisterna di atas sela, dan daerah sekitar sela, atau sinus sphenoid.

5. Pengobatan Gigantisme dan AkromegaliPengobatan akromegali atau gigantisme lebih kompleks. Iradiasi hipofisis, pembedahan kelenjar hipofisis untuk mengangkat tumor hipofisis, atau kombinasi keduanya, dapat mengakibatkan penurunan atau perbaikan penyakit. Pengobatan medis dengan menggunakan ocreotide, suatu analog somatostatin, juga tersedia. Ocreotide dapat menurunkan supresi kadar GH dan IGF-1, mengecilkan ukuran tumor, dan memperbaiki gambaran klinis.Terapi yang paling tepat untuk kelebihan hormone pertumbuhan tak lain adalah pengangkatan tumor pada hipofisis sedini mungkin untuk mencegah efek negative darinya.

Akromegali dan gigantisme merupakan penyakit kronis dan progresif yang ditandai dengan disfungsi hormonal dan pertumbuhan skeletal yang mengejutkan. Akromegali terjadi setelah penutupan epifiseal, sehingga menyebabkan penebalan tulang, pertumbuhan dan viseromegali melintang.Gigantisme mulai terjadi sebelum penutupan epifiseal dan menyebabkan pertumbuhan proporsional berlebihan disemua jaringan tubuh. Perbedaan akromegali dan gigantisme yaitu jika akromegali berkembangnya perlahan-lahan, sebaliknya dengan gigantisme yang berkembang secara tiba-tiba dan sangat cepat.

Penyebab :- Lesi pituitari ekstrapiramidal atau tumor lain yang menyebabkan sekresi hormon pertumbuhan manusia (human growth hormone-hGh) yang berlebihan.- Sekresi hGh yang berlebihan yang membuat seluruh bagian tubuh berubah sehingga menyebabkan akromegali. Jika sekresi yang berlebihan ini terjadi sebelum masa pubertas, penderita mengalami gigantisme.- Kemungkinan juga ada pengaruh genetik (keturunan)- Adenoma somatotropik

Tanda Dan Gejala :1. AkromegaliTanda dan gejalanya meliputi :- Artopati- Sindrom terowongan karpal (carpal tunnel syndrome)- Otot proksimal lemah- Letih

- Acanthosis nigricans (tumbuhnya kutil halus yang jinak dan hiperpigmentasi yang muncul dikulit aksila (ketiak), leher dan daerah anogenital).- Skin tag- Kulit berminyak- Pertumbuhan kartilago dan jaringan ikat yang berlebihan- Daerah supraorbital membesar, telingan dan hidung menebal- Tonjolan rahang yang jelas terlihat yang bisa mengganggu proses mengunyah- Suara terdengar dalam dan bergaung- Jari-jari tangan menebal- Penyakit arteri koroner- Kardiomiopati yang disertai aritmia, hipertrofi ventrikular kiri, dan fungsi diastolik menurun- Hipertensi- Obstruksi jalan napas atas yang disertai sleep apnea- Viseromegali yang merata, meliputi kardiomegali, makroglosia dan pembesaran kelenjar tiroid- Dada seperti tong (barrel) dan kifosis- Terjadi tanda-tanda diabetes mellitus dan intoleransi glukosa.

2. GigantismeTanda dan gejalanya meliputi :- Keabnormalan skeletal dan tanda-tanda intoleransi glukosa seperti yang terlihat pada penderita akromegali- Pembesaran tumor pituitari (yang menyebabkan hilangnya hormon trofik lain, misal hormon yang menstimulasi tiroid, hormon yang menstimulasi folikel dan kortikotropin).

Uji Diagnostik- Kadar serum hGh yang diukur dengan radioimmunoassay biasanya naik- Uji supresi glukosa tidak bisa menekan kadar hormon sampai dibawah jumlah normal yang dapat diterima, yaitu 2 ng/ml- Sinar X tengkorak, computed tromography (CT) Scan, arteriografi, dan magnetic resonance imaging menentukan keberadaan dan perluasan lesi pituitari- Sinar X tulang menunjukkan penebalan kranium (terutama tulang frontal, oksipital dan parietal) dan penebalan tulang panjang, serta osteoartritis ditulang belakang.

Penanganan- Hipofisektomi kranial atau transfenoidal atau terapi radiasi pituitari dilakukan untuk membuang tumor yang mendasar- Penggantian hormon tiroid dan gonadal dan kortison dilakukan sesudah pembedahan- Bromocriptine (parlodel) dan octreotide (sandostatin) digunakan untuk menghambat hGh.