Tiếng thổi … cơ năng hay thực tổn?

PGS Allison K. Cabalka

Tim mch Nhi, Bnh vin Mayo

Rochester, USA

Hi nghi Nhi Khoa Vit M 2014

Mục tiêu

Nhận xét những đặc điểm lâm sàng tiếng thổi cơ năng hay gặp ở trẻ em

Tóm tắt những triệu chứng hay gặp ở TBS shunt T-P trong Nhi khoa

Tại sao cần quan tâm?

Đa số trẻ em sẽ có lúc xuất hiện tiếng thổi <1% trẻ bị TBS

Các BS cần chú ý nâng cao kỹ năng nghe tim & nhận biết được TTCN (tiếng thổi cơ năng)

Chỉ cho khám chuyên khoa tim mạch Nhi trong những trường hợp cần thiết

Nguyên nhân của TTCN

Dòng chảy của ĐMP

Tiếng thổi Still

Tiếng rung tĩnh mạch

Hẹp mạch máu phổi ngoại vi

Khám tim mạch

Trẻ nằm yên, thoải mái (bố mẹ bế) – Phòng yên tĩnh nếu có thể

Quan sát, NT, HA (tay phải & chân), nhịp tim

Vùng đập trước tim, T1, T2, tiếng thổi (cường độ, âm sắc, vị trí, lan tỏa)

Mạch, móng tay, màu da, refill

Tiếng thổi cơ năng

Rất hay gặp ở trẻ em – Một số khá đặc trưng theo tuổi

Chẩn đoán nên dựa vào đặc điểm lâm sàng của tiếng thổi hơn là bằng cách loại trừ

Cường độ 1-2/6; T1 T2, vùng đập trước tim, mạch ngoại vi bình thường

1

2

3

4

5

6

Nhẹ

nghe được

Nghe dễ

Cường độ trung bình

Rõ

Có rung miu

Rất ro

Nghe được bằng cạnh ống nghe

Rất to

Nghe ngoài lồng ngực Â

m lư

ợng

Cường đ

Nhẹ

khó nghe

Vị trí

A P

T

M

van ĐMC van ĐMP

van 2 lá

van 3 lá

Tiếng thổi sinh lý ở trẻ em

1. Tiếng thổi Still

2. Tiếng thổi ĐMP

3. Tiếng rung TM

4. Hẹp mạch phổi ngoại vi (PPS)

Hay gặp

Ít gặp

McCrindle, BW, et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 1996

Phân bố theo tuổi

Neonate 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

PPS

Tiếng th i Still

Rung TM

Tiếng thổi ĐMP

Park MK. The Pediatric Cardiology Handbook. 3rd ed. Mosby. Philadelphia: 2003

Mahnke C B et al. Pediatrics 2004;113:1331-1335

©2004 by American Academy of Pediatrics

Các kiểu tiếng thổi

“Hãy lắng nghe bệnh nhân, vì họ đang nói cho bạn chẩn đoán”

Hẹp ĐMP ngoại vi

Trẻ: 2 - 4 th

Dòng xoáy khi máu đi vào nhánh của ĐMP – Trước sinh, 8% cung lượng tim đi qua ĐMP

– Sau sinh 100% cung lượng tim qua ĐMP

– Nghe rõ nhất ở trên trái xương ức, lan ra sau lưng & nách

– Tiếng thổi giữa tâm thu

– Hay gặp ở trẻ đẻ non, thiếu máu

Tiếng thổi Still

Thường nghe thấy ở lứa tuổi tiền mẫu giáo – Có thể gặp ở trẻ nhũ nhi

Do dòng máu phụt ra từ thất trái – Tiếng thổi nghe rõ ở mỏm, thường không lan

– Cường độ nhẹ, rung

– Âm sắc hơi trầm, ở thì tâm thu, thường là giữa tâm thu

Rung tĩnh mạch

Do dòng máu xoáy ở tĩnh mạch trung tâm (TM cảnh, TM chủ trên) – Nghe thấy ở nền cổ, ngoài xương đòn

– Âm sắc trung bình – cao, có thể liên tục

– Bên phải rõ hơn bên trái

– Ép TM cảnh => mất tiếng thổi – Không nghe thấy khi nằm ngửa

Tiếng thổi van ĐMP

Do dòng máu xoáy qua van ĐMC bình thường

Trẻ nhỏ & vị thành niên – Hay gặp trong tình huống tăng vận mạch (mang thai)

– Nghe ở giữa bên trái xương ức, âm sắc trung, thổi giữa tâm thu

– Lúc nằm nghe rõ hơn lúc ngồi – Tiếng T2 bình thường thay đổi theo nhịp thở

Có phải là tiếng bnh lý?

Thổi tâm thu liên tục (OR, 54.0)

Cường độ ≥ 3/6 (OR, 4.84)

Nghe rõ nhất ở bờ trên trái xương ức (OR, 4.24)

Âm sắc thô (OR, 2.37)

T2 bất thường (OR, 4.09)

Tiếng click ở đầu hoặc giữa tâm thu (OR, 8.35)

McCrindle BW, Arch Pediatr Adolesc Med.1996;150

Khi nào siêu âm tim?

Có triệu chứng

Thổi tâm thu liên tục ≥ 3/6

Thổi toàn bộ tâm trương (đã loại trừ rung tĩnh mạch ở thì tâm trương)

T2 bất thường hoặc có tiếng click

Bất thường ECG hoặc XQ ngực

Không chắc chắn

Các bnh lý Shunt T-P

Thông liên nhĩ – Triệu chứng biểu hiện ở trẻ em hoặc muộn hơn

Thông liên thất – Biểu hiện phụ thuộc vào kích thước của lỗ thông &

sức cản của mạch máu phổi Còn ống động mạch

– Biểu hiện phụ thuộc vào kích thước của lỗ thông & sức cản của mạch máu phổi

Thông liên nhi

Xuất hiện triệu chứng ở bất kỳ lứa tuổi no

Thường không có triệu chứng, khám có tiếng thổi hoặc tim to – Về sau: mệt mỏi khi vận động, đánh trống ngực (loạn

nhịp muộn)

– TALĐMP có thể là do tiên phát (chưa chắc do thứ phát)

Nhiều trường hợp có chỉ định đóng bằng dụng cụ – Chi phí cao, trung tâm có kinh nghiệm

Lâm sàng Thông liên nhi

Thất P đập

T2 dài tách đôi – Không thay đổi theo nhịp thở

Tiếng thổi ĐMP – Thổi tâm thu, âm sắc trầm

Tiếng rung tâm trương âm sắc trầm ở ổ van 3 lá

Các bnh lý Shunt T-P

Thông liên nhĩ – Triệu chứng biểu hiện ở trẻ em hoặc muộn hơn

Thông liên thất – Biểu hiện phụ thuộc vào kích thước của lỗ thông &

sức cản của mạch máu phổi Còn ống động mạch

– Biểu hiện phụ thuộc vào kích thước của lỗ thông và sức cản của mạch máu phổi

Tuần hoàn thai/ sự chuyển đổi

Ban đầu, sức cản & áp lực ĐMP cao – Sức cản có thể giảm sớm => shunt T-P

– Sức cản giảm chậm, cân bằng áp lực T – P Giai đoạn muộn ‘Eisenmenger’ = shunt P - T

Tăng áp phổi: gặp trong dị tật có đường thông lớn

– Shunt phụ thuộc vào sức cản

Thông liên thất

Lỗ nhỏ - thường không gây hậu quả & thường tự đóng

Lô trung bình - có thể gây suy tim nhưng áp lực phổi không quá cao

Lô lớn – triệu chứng phụ thuộc vào sức cản của ĐMP

Lâm sàng Thông liên thất

Dấu hiệu thừa máu lên phổi Lồng ngực trước tim đập mạnh

T2 mạnh có thể sờ thấy ? – ALĐMP trong TLT lớn

– Shunt thay đổi tùy theo sức cản ĐMP

Tiếng thổi tùy theo giải phẫu của lỗ thông – Lỗ hẹp với dòng chảy mạnh tạo ra tiếng thổi lớn, rung miu

Shunt lớn = RTT ở van 2 lá

XQ: hình ảnh nhiều máu lên phổi

Còn ống đng mạch

Nhỏ - ảnh hưởng lên huyết động không đáng kể

Trung bình – Thường có shunt lớn & suy tim ở nhiều mức độ

Lớn – Biểu hiện phụ thuộc vào mức độ giảm của sức cản

phổi – Chú ý: lâm sàng có thể bị che lấp nếu có TALĐMP

và tăng sức cản

Còn ống đng mạch

Shunt liên tục do áp lực ĐMP thường thấp hơn ĐMC

Mỏm tim đập mạnh, có thể rung

Tiếng thổi to & liên tục như tiếng máy – Âm sắc cao đặc biệt ở thì tâm thu

– RTT ở van 2 lá (có thể bị che lấp bởi tiếng thổi liên tục)

Mạch nẩy mạnh

Tiếp cận tiếng thổi

Lắng nghe bố mẹ mô tả – Bệnh cảnh, ăn uống, …

Nhận biết tiếng thổi cơ năng – Trẻ khỏe mạnh, tiếng thổi cơ năng điển hình, thời

điểm phù hợp tuổi – Khám lâm sàng tim mạch kỹ lưỡng

Nhớ những biểu hiện của tiếng thổi bệnh lý – Chú ý giai đoạn chuyển đổi sinh lý của tuần hoàn bào

thai