7x 24 sap valles occidental

7 x 247 x 24

Ana RíosSAP Vallès Occidental

SAP VALLÈS OCCIDENTALSAP VALLÈS OCCIDENTAL

Servei d’Atenció Primària Vallès Occidental

MapaMapa


SAP Vallès OccidentalSAP Vallès Occidental

DADES SAP VALLÈS OCCIDENTALDADES SAP VALLÈS OCCIDENTAL

Població assignada: 426.590 Població atesa: 75%

DISPOSITIUS ASSISTENCIALSDISPOSITIUS ASSISTENCIALS

21 EAP i 4 Consultoris locals

2 CAE

2 CUAPS

4 PACS

4 Hospitals de referència


DISPOSTIUS D’ATENCIÓ CONTINUADADISPOSTIUS D’ATENCIÓ CONTINUADA

CUAP Sant Félix (Sabadell)

CUAP Cerdanyola – Ripollet

Horari: 24 hores dia / 365 dies any

4 PACs:

• PAC Castellar del Vallès

• PAC Ca n’Oriac (Sabadell)

• PAC Badia del Vallès

• PAC Montcada i Reixac

Horari: De dilluns a divendres de 21 a 24 hores

Dissabtes, diumenges i festius de 8 a 24 hores



HOSPITALS DE REFERÈNCIAHOSPITALS DE REFERÈNCIA

Hospital Parc Taulí

Hospital Mútua de Terrassa

Hospital Consorci de Terrassa,

Hospital de la Vall d’Hebró

LLITS SUBAGUTSLLITS SUBAGUTS

12 l l i ts a Consorci de Terrassa

5 l l i ts a Mutua de Terrassa



Com ens organitzem per abordar la CRONICITAT?Com ens organitzem per abordar la CRONICITAT?

o Model Gestió de Cas

o CUAP (4 llits)

o ATDOM

o Equips d’atenció a Residències (EAR)

INFERMERIA:INFERMERIA: COM A MOTOR DE CANVI en la

CRONICITAT

Canvis OrganitzatiusCanvis Organitzatius


Pilot METROPOLITANA NORD: Barcelonès Nord i Maresme Vallès Oriental Vallès Occidental

Formació GC a tota la DAP

Identificació pacient: PCC / MACA Comorbiditat Severitat Fragilitat NECPAL

6 Infermeres GESTIÓ DE CAS al Vallès Occidental per l’abordatge PCC/MACA

Sessions clíniques i formació de les infermeres de gestió de cas als professionals dels EAP ( 127 )

Infermeria Gestió de CasInfermeria Gestió de Cas


PCC / MACA: 2205 pacients ( 0, 5%)

ATDOM PCC /MACA: 657 pacients

Pacients inst itucionalitzats: 253 pacients (pendents de valorar la totalitat)

Pacients en Gestió de cas totals: 610 pacients

Pacients en Gestió de cas actius: 330 pacients

Infermeria Gestió de CasInfermeria Gestió de Cas


Ubicació:CAP II Sant Fèlix (Sabadell)Planta Baixa

Horari: de dilluns a divendres de 8 a 20 hores

Espai compartit amb els professionals de suport a les residències, al costat de les instal·lacions del CUAP SABADELL

Oficina de CronicitatOficina de Cronicitat


Professionals:

6 Infermers Gestió de cas

2 Administratius

Professionals equips de suport a residències (ICS+MUTUAM)



Connexió amb diferents dispositius: CUAP Hospitals Infermeria gestió de cas EAP Equips de suport a residències

Rep i fa trucades de pacients (Proactivitat)

PREALTS : tots revisats per Infermeria de gestió de cas

2012: 1.822

2013: 2.670 (dades fins 06/11/2013)



2 CUAPs- 4 PACs

2 llits a cada CUAP per atendre a PCC/MACA

Formació a tot el personal: rutes assistencials i cronicitat

Coordinació EAP, Gestores de cas i Hospitals( proposta PCC, continuïtat assistencial ….

Pacients PCC: nº total de visites als CUAPs: 380

CUAPSCUAPS

CUAP Sant Fèlix


CUAP Cerdanyola-Ripollet



Proactivitat

Rutes assistencials

Informació i formació als professionals dels EAP i CUAPs

Coordinació amb Serveis Socials

Pla d’intervenció individualitzat

Informació al pacient i cuidador

Punts ClauPunts Clau


Informació al pacients

Carta amb telèfons de contacte

Full amb signes alerta

Programació properes visites

Targeta identificativa:



Informació al pacients

Carta amb telèfons de contacte



ATDOMATDOM

SAP VALLES OCCIDENTAL: 21 EAP

Gener 2012: 7 EAP amb 1 infermera cada equip ATDOM centralitzat a cada equip

Nov 2013: 12 EAP i 18 infermeres ATDOM centralitzat a

cada equip 2 Equips: ATDOM amb metge família

EAP Centre (Sabadell)

EAP Canaletes - Serraparera (Cerdanyola)EAP Canaletes - Serraparera (Cerdanyola)


Total residències al SAP: 57

o Total pacients centres residencials: 2.584

Centres residencials geriàtrics: 47

o Pacients centres residencials geriàtrics: 2.054

Horari de l’equip d’Atenció a Residències( EAR):

de 8 a 20 hores

Pacients inst itucionalitzats PCC : 253 pacients

Centres Residencials: Centres Residencials: GeriàtrICSGeriàtrICS


Equips de suport MUTUAM+ICS

Presentació als equips directius

Presentació al les residències

Valoració nous ingressos

Valoració i seguiment PCC/MACA

Valoració PREALTS

CIRCUITS

Metodologia treball = Infermeria gestió de cas

Centres Residencials: Centres Residencials: GeriàtrICSGeriàtrICS


CAS PRÀCTIC CAS PRÀCTIC


1. Valoració clinicofísica : – MNA: valorar l’estat nutricional. – Braden: valoració risc de nafres.– Morinsky-Green.

1. Valoració funcional: – Barthel– Lawton-Brody– Get up and go.

1. Valoració mental: – Pfeiffer– Yesavage.

1. Valoració social: TIRS, si és positiva, els GECAS es posaran en contacte amb els professionals de treball social i es realitzarà escala Gijón o Zarit reduït.

DISPOSITIUS: EAP o GECAS

Valoració i identif icació de Valoració i identif icació de necessitatsnecessitats


1. Carpeta HCAP al domicili amb carta de presentació del Servei de Gestió de Casos, en la qual s’identificarà:

Professional de gestió del cas

Horaris i telèfons de: Oficina d’enllaç

Dispositiu 7x24

Pla d’intervenció individualitzat.

Signes alerta

1. Targeta TUAB amb etiqueta groga i descripció de PACIENT CRÒNIC-GESTIÓ DE CAS i telèfons d’atenció

DISPOSITIU : GECAS

Identif icació PCC - MACAIdentif icació PCC - MACA


Objectius:

Control de símptomes

Prevenció de descompensacions

Disminució de l'ús de recursos hospitalaris i d'urgències

Manteniment de l'autonomia

Retard en la institucionalització

Millora del benestar i la qualitat de vida, i la satisfacció del pacient i els cuidadors

DISPOSITIU: GECAS

Pla de SeguimentPla de Seguiment

Procés d’Atenció: Signes d’alerta IC


Procés d’Atenció ICC


Aguditzacions

Procés d’Atenció ICC


Signes d’alarma de gravetat

- Dispnea en repòs ( CF III – IV) sobretot de ràpida instauració

- Mala perfusió perifèrica

- Síncope

- Angor

- Oligúria

- Anasarca

- Alteració greu de les constants vitals ( FR>30, FC>120 o <40,

SatO2 <90%, HTA severa o hipotensió (TAS < 90))

- Valvulopatia severa coneguda

EAP, EAP, GESTORES de CAS, GESTORES de CAS, ACUT,ACUT, EQUIPS EQUIPS SUPORT A RESIDENCIES,SUPORT A RESIDENCIES, ESPECILITZADA, ESPECILITZADA, SERVEIS SOCIALS, SERVEIS SOCIALS, FARMÀCIES,FARMÀCIES, FAMILIAFAMILIA

compartim un mateix objectiu: compartim un mateix objectiu:

PACIENTPACIENT

Si vols arribar ràpid, ves-hi sol.

Si vols arribar lluny, ves-hi acompanyat.

Objectiu: PACIENTObjectiu: PACIENT


Estem sembrant entre totsEstem sembrant entre tots

Objectiu: PACIENTObjectiu: PACIENT



Atenció integrada al pacient crònic complexAtenció integrada al pacient crònic complex

Ana Ríos

[email protected]

SAP Vallès Occidental

Gràcies

7x 24 sap valles occidental

Health & Medicine