8. historia clinica
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HISTORIA CLINICADIONEL SANCHEZ DURANDOBSTETRA ASISTENTE HNII ESSALUD
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DEFINICIÓNLa historia clínica es el
documento medico legal que contiene todos los datos
psicobiopatológicos de un paciente
Es importante reiterar el valor legal, es decir sujeta a los
preceptos o mandatos de la Ley en cuanto a la veracidad
de su contenido
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TIPOS DE HISTORIA CLINICA Según la circunstancia De Emergencia De Consultorio externo De Hospitalización Otros: visita domiciliaria, en ambulancia,
procedimiento intervencionista, etc.
Según tipo de paciente: Pacientes geriátricos, pediátricos, paliativo,
etc
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PRINCIPIOS QUE RIGEN UNA HISTORIA CLINICA
Dedicarle el tiempo suficiente
Dedicarle la suficiente atención
Capacidad de observación
Percibir o reconocer a través del tacto
Dudar de todo
Iniciar de nuevo si no se ha llegado al diagnostico correcto
Conocer muy bien sus limitaciones
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CARACTERISTICAS DE UNA HISTORIA CLINICA
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IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA
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ARCHIVO CENTRAL E HISTORICO
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Historia Clínica
Anamnesis Examen Físico
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ANAMNESIS
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APP: Antec. Personales patológicosAHF: Antec. Heredo FamiliaresAGO: Antec. Gineco obstétricos
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IDENTIFICACIÓN Fecha y Hora Nombres y Apellidos Edad Genero Estado Civil Fecha de Nacimiento Ocupación Lugar de Nacimiento Dirección actual, Teléfono Religión
Siempre registrar quien trajo al paciente y quien aporta los datos de la historia clínica
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MOTIVO DE CONSULTABreve descripción de la razón por la que el paciente acude
en busca de asistencia sanitaria
Palabras propias
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MOTIVO DE CONSULTA
ORIENTA EL CURSO DE LA ENTREVISTA
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SIGNO Manifestaciones objetivas de una enfermedad o alteración orgánica o funcional que pueden ser constatados por el Clínico durante el examen físico. Ejemplo: ictericia
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SINTOMA Manifestaciones de una alteración orgánica o funcional que solo es capaz de apreciar el paciente, es un dato subjetivo. Son los trastornos que el paciente experimenta y el medico no puede percibir o le es difícil comprobar y a cuyo conocimiento llega sobre todo por medio del interrogatorio Ejemplo: dolor, mareo, nauseas.
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SIGNO PATOGNOMÓNICO Es aquel que demuestra de una manera absoluta la existencia de una enfermedad. Ejemplo: Epigastralgía en gestante con pre eclampsia : patognomónico de Eclampsia. Dientes de Hutchinson: patognomónico de la sífilis hereditaria.
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ANAMNESISMANIFESTACIONES
SUBJETIVAS
EXAMEN FISICOMANIFESTACIONES
OBJETIVAS+ EXAMENES AUXILIARES
PROBLEMA
CLINICOEXAMENES DE
AYUDA DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICO SOSPECHA
DIAGNÓSTICO PRESUNCIÓN
SINTOMAS SIGNOS
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ENFERMEDAD ACTUAL (Anamnesis próxima) Es la declaración del medico obstetra acerca de las preocupaciones actuales del individuo. Amplia las molestias principales y proporciona una referencia completa, clara y cronológica de la manera en que se desarrollaron los síntomas, sus atributos y su contexto
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Como la historia clínica es un documento que será leído por otros médicos u obstetras, es importante traducir la información dada por el paciente al lenguaje medico y la forma ordenada
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ANTECEDENTES
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Antecedentes Personales Patológicos
Enfermedades de la Niñez
Enfermedades de la Adolescencia
Enfermedades en la Adultez
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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS En esta sección se ponen datos del paciente como:
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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS En esta sección se ponen datos del paciente como:
su tipo de vivienda : Habitaciones, servicios, etc.
su higiene personal: dental, baño, etc.
su escolaridad
Deportes
Pasatiempos
Inmunizaciones
Tabaquismo, alcoholismo, toxicomanía
Trabajo: ambiente en el que trabaja
Alimentación: dieta animal, vegetal, etc.
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ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Registro de las enfermedades presentes y pasadas de los abuelos, padres, hermanos, hermanas, hijos y otros miembros de la familia del paciente. Los antecedentes familiares revelan el patrón de ciertas enfermedades en una familia y ayudan a determinar los factores de riesgo para estas y otras enfermedades.
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HÁBITOS TÓXICOS
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ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS Edad de la primera menstruación(menarca). Edad en la que la mujer dejó en forma natural de menstruar (menopausia).
Características de las menstruaciones: días de duración, cantidad de sangre, frecuencia, presencia de dolor.
Fecha de la última menstruación (FUM)Información de los embarazos: cuántos ocurrieron; si fueron de término o no; si los partos fueron vaginales o mediante operación; antecedente de abortos (espontáneos o provocados); número de hijos vivos.
Métodos anticonceptivos. Otras informaciones: fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) y de la última mamografía; enfermedades o procedimientos ginecológicos.
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ENFERMEDAD ACTUAL Esta es la parte más fundamental de la historia clínica. Es en esta sección dónde se precisa la enfermedad que está cursando el paciente al momento de consultar. Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de la enfermedad que el paciente ha presentado, cómo han evolucionado en el tiempo, su inicio y su estado actual.
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4. EXPLORACIÓN FISICA
Se realiza una exploración física general por medio de Inspección, auscultación, palpación y percusión.
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EXAMEN FISICO
Un examen físico clásico incluye alguno o todo los elementos siguientes
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VALORACION DE SU TALLA, PESO Y SIGNOS VITALES Temperatura Pulso: fuerte, débil. Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Presión Arterial
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DESPUES SE REALIZA EXAMEN FISICO SEGMENTARIO Cabeza Pabellones auriculares Cejas Ojos Fosas Nasales Boca Cuello Tórax Abdomen Miembros Genitales Tacto Vaginal Tacto Rectal Extremidades
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CONCLUSIONES1. La historia clínica es de suma importancia para que el medico pueda
diagnosticas correctamente cualquier padecimiento, y lograr encontrar una solución
2. Es una forma de establecer una relación de confianza entre el medico y el paciente
3. A la fecha no se ha logrado superar el valor de un diagnostico basándose en los síntomas hablados por el paciente
4. La HC es obligatoria, tiene que ser tan exacta como sea posible, capaces de ser analizadas, eficiente y eficazmente. Conservadas y custodiadas de manera segura, accesibles y localizables rápidamente al ser solicitadas.
5. En la HC se ve reflejada la relación médico- paciente o relación del equipo de salud con el paciente, incluyendo la familia.
6. La historia clínica es un documento con carácter ético y legal, fundamental para dejar un registro unificado de las actividades en salud realizadas a un paciente
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GRACIAS