Hjärtsvikt i palliativ vård 8 maj 2017 Lars Åkerberg ASIH Sthlm Södra

HJÄRTSVIKT I PALLIATIV VÅRD 13.00 Bakgrund

Presentation: Vilka är vi , Vad är ASIH (medicinska patienter, professioner, hur vi jobbar, uppdraget-historik, uppdrag)

Hjärtsvikt: Vad är hjärtsvikt, utredning och behandling (läkemedel, icke-farmakologisk behandling), prevalens, prognos

Patientfall, presentation (Man född 1925): remiss

Paus

14.00 Hur gör vi? De olika professionerna Sjuksköterska: beskrivning monitorering, instruktion till patient, anhöriga,

Paramedicinsk bedömning: mobilisering- fysisk aktivitet, hjälpmedel, tekniker, autonomi

Dietist: Nutrition- hjärtsvikt

Läkarinsatser: Berg-och dal-bana, vätskedrivning (iv furix, metolazon), nitrater

Patientfall

Paus

15.00 Palliativa överväganden Patienten försämras: beskriv scenario: Vilkat åtgärder är möjliga ur det perspektivet.

Viktiga faktorer: Tillgänglighet, symtomlindring ( smärta, ångest-oro, lm- icke farmakologisk behandling)

Komplikationer: Lungödem, smärta, dyspneförsämring,

Brytpunkt

Patientfall

15.40 Avslutning Take home message

13.00 Bakgrund

Presentation: Vilka är vi , Vad är ASIH (medicinska patienter, professioner, hur vi jobbar, uppdraget-historik, uppdrag-nu)

Hjärtsvikt: Vad är hjärtsvikt, utredning och behandling (läkemedel, icke-farmakologisk behandling), prevalens, prognos

Patientfall, presentation (Man född 1925): remiss

Vilka är vi

Lars Åkerberg, överläkare (internmedicin) AnneCharlotte Söderberg, leg sjuksköterska Maria Segerlind, leg fysioterapeut Susanna Sandberg, leg dietist

Vad är ASIH

Vi är hemma hos patienten !

Långbro Park

Handen

Nacka

Huddinge

ASIH Sthlm Södra

6 team Nacka: 1 team

Handen: 1 team

Huddinge: 1 team

Långbro Park: 3 team

Uppdraget fr 2013

Helhetsansvar Cancerpatienter / Medicinska patienter Målsättning:

Minska behov inläggning akutsjukhus Underlätta utskrivning fr sjukhus Kompetens (specialicerad,

paramedicinsk) Tillgänglighet (30min, 24 tim)

Målgrupp

Patienter som under en kortare period har behov av behandlings- och symtomkontroll

Patienter med långsiktig komplex sjukdomsbild som under återkommande instabila perioder har behov av behandlings- och symtomkontroll

Patienter som har en obotlig sjukdom och som inte längre svarar på livsförlängande behandling,

Medicinska team -> Blandade team Multiprofessionellt team Ca 65 pat/team 50/50 resp Med/Ca Remisser från: sjh kliniker (kard-,

lung-, ger-), primärvård Dygnet runt

Hjärtsvikt bakgrund

Folksjukdom 2-3% av befolkningen, 10% > 80 år har

symtomgivande hjärtsvikt Män>Kvinnor Hög dödlighet: 5-10%/år vid lindrig svikt,

obehandlad,vid mkt svår hjärtsvikt 40-50% Tidig diagnos, korrekt behandling ökar överlevnad

och förbättrar livskvalitet

Hjärtsvikt: etiologi

Euro Heart Failure Survey: Ischemisk hjärtsjukdom = IHD (68%) Hypertoni med eller utan IHD (50%) Diabetes (27%)

Hjärtsvikt etiologi

Hjärtsvikt kan utvecklas långsamt (t.ex. vid högt blodtryck), eller snabbt (t.ex. efter hjärtinfarkt)

Viktigt utreda vad som ligger bakom hjärtsvikten, så att man kan behandla dessa underliggande tillstånd

Etiologi forts

Andra orsaker till hjärtsvikt: Klaffsjukdom (Aortastenos,

mitralisinsuff) Hjärtmuskelsjukdom ( ärftliga, toxiska,

virusinfektioner, idiopatiska ) Arytmi Thyreoideasjukdom

Etiologi forts

Andra tillstånd som bidrar till eller förvärrar hjärtsvikt: Compliance-brist

Infektion

Anemi

Alkohol

Lungsjukdomar (KOL, lungfibros mm)

Lungemboli

LM: NSAID, vissa cytostatika

Viktiga Differentialdiagnoser

Lungsjukdomar: ffa KOL Övervikt Myokardischemi (tyst ischemi) Lungemboli Sömnapnesyndrom

Patofysiologi Nedsatt hjärtfunktion

Slagvolym ↓ Hjärtminutvolym ↓

Neuroendokrin aktivering (RAAS)

Hjärtsvikt*

o Salt- och vätskeretention,

o Hypertrofi och/eller dilatation av hjärtmuskeln, proliferation av interstitiell bindväv

o Ökat perifert kärlmotstånd, Nedsatt vävnads-metabolism

o Påverkan på koronarblodflödet

Ur Läkartidningen 2012

Symtom och tecken på hjärtsvikt

Diagnosen hjärtsvikt kräver både symtom och kliniska fynd

Inget enskilt symtom eller fynd är utslagsgivande De symtom som diagnosen oftast grundar sig på

är andfåddhet och trötthet

Symtom

Andfåddhet (ansträngning, liggande) Trötthet Nattlig hosta Nattlig andnöd Nattliga urinträngningar Aptitlöshet och illamående Nedstämdhet och andra psykiska

problem Smärtor Koncentrationssvårigheter

25

Kliniska fynd

Rassel över lungorna Svullnader, framför allt i benen Ökad hjärtrytm Blodstockning i halsvenen Förstorad lever Snabb andning Tredje eller fjärde hjärtton Blåaktig hud, läppar och slemhinnor Vätska i lungsäcken Vätska i bukhålan

26

Att ställa diagnos

För diagnosen hjärtsvikt måste minst 1 + 2 av nedanstående kriterier vara uppfyllda

1. Symtom på hjärtsvikt (i vila eller under arbete)

2. Objektiva tecken på nedsatt hjärtfunktion (i vila)

3. Minskade symtom efter hjärtsviktsbehandling

29

Att ställa diagnos, forts

Olika typer av hjärtsvikt orsakad av att hjärtats sammandragning är

påverkad = systolisk funktionsnedsättning orsakad av att återfyllnaden av hjärtat är påverkad

= diastolisk funktionsnedsättning Det finns flera objektiva mätmetoder för att

bedöma hjärtats systoliska och diastoliska funktion, bl.a. ekokardiografi och mätning av

natruiretiska peptider (se kommande bilder)

30

Ekokardiografi: struktur, funktion, pumpförmåga

Natriuretiska peptider

BNP, NT pro-BNP Utsöndras vid stigande fyllnadstryck, uttänjning av

hjärtmuskeln OBS 1: ålder, nedsatt njurfunktion, förmaksflimmer,

kvinnor --> högre värden OBS 2: Obesitas --> lägre värden

Utredning • Anamnes, status • EKG • Prover (Pro BNP, E-lyter, Thyr stat, leverst, mm) • Lung-rtg, spirometri • EKO • MRT • Arbetsprov • Kranskärlsrtg • Myocardscintigrafi

Om EKG är utan anmärkning och/eller värdet för natriuretisk peptid är normalt är diagnosen osannolik.

Svårighetsgrader

Hjärtsvikt kan delas in i fyra olika klasser beroende på svårighetsgrad

Indelningen görs enligt det amerikanska hjärtsällskapet New York Heart Association (NYHA)

34

Svårighetsgrader, forts

Grad Klinisk bild

NYHA I Nedsatt pumpfunktion utan symtom

NYHA II Symtom vid mer än måttlig ansträngning (springa, gå i trappor)

NYHA III Symtom vid lätt till måttlig ansträngning (från gång i lätt uppförsbacke till av- och påklädning),

IIIa >200m, IIIb <200m NYHA IV Symtom i vila. Ökande symtom vid minsta aktivitet.

Individer i denna funktionsgrupp är sängliggande större delen av tiden.

35

Hjärtsvikt Behandling

Behandlingen baseras på tre principer Strukturerat omhändertagande

genom hela vårdkedjan

Behandling med läkemedel

Ickefarmakologiska åtgärder: fysisk träning psykosocialt stöd mm

Primärvård eller specialistvård?

De flesta hjärtsviktspatienter kan skötas i primärvården

Ibland kan specialistvård behövas Unga patienter

Osäker diagnos

Ej förbättring trots behandling

Andra komplicerande sjukdomar

37

Behandling

Fysisk träning och livsstilsråd Läkemedelsbehandling Medicinteknisk behandling

39

Fysisk aktivitet

Råd om regelbunden fysisk aktivitet och deltagande i anpassad träning bör erbjudas patienter med lätt till måttlig hjärtsvikt

(NYHA II-III)

Fysioterapeut bör hjälpa till att upprätta individbaserat träningsprogram

40

Kost

Ingen särskild hjärtsviktskost rekommenderas Näringstillskott till utmärglade och kraftlösa Små portioner kan vara fördelaktigt Kost som leder till förstoppning bör undvikas

41

Salt- och vätskeintag

Regelbunden viktkontroll för att upptäcka eventuell vätskeansamling i kroppen

Begränsning av saltintaget, framför allt vid svårare hjärtsvikt till max 5 g/dag

Kontrollerat vätskeintag: ej mer än 1,5–2 L över dygnet.

42

Vaccinationer

Årlig vaccination mot influensa rekommenderas till alla hjärtpatienter

Vaccination mot pneumokocker bör erbjudas enligt vårdprogram

43

Rökning och alkohol

Stora mängder alkohol kan utlösa eller förvärra hjärtsvikt Riskbruk: kvinnor 9 standardglas vin/vecka män 14 standardglas/vecka

44

♥ Rökstopp!

Läkemedel vid hjärtsvikt

Flera olika typer av läkemedel kan dämpa de skadliga reflexerna som uppkommer då hjärtats pumpförmåga är nedsatt

Ofta kombineras flera olika läkemedel Dosen ökas under kontrollerade former

tills man uppnått måldos Livslång behandling Ingen skillnad i behandlingseffekt mellan

män och kvinnor

45

Läkemedelsgrupper

Betablockerare

ACE-hämmare

Angiotensin-II-blockerare (ARB)

Aldosteronantagonister (MRA)

46

Behandling

Minskar sjuklighet och förlänger överlevnad: Betablockerare: Metoprolol, Seloken, Bisoprolol ACE-hämmare: Enalapril, Ramipril ARB: Atacand, Losartan, Aldosteronantagonister: Spironolakton Symtom: Loop-diuretika: Furix, Lasix Digitalis Nitrater?: Imdur, Nitromex, Suscard, Glytrin Opiater? Anxiolytika?

Kronisk lätt hjärtsvikt , HFrEF(NYHA II) Standardbehandling =

ACE-hämmare + betablockerare Vid vätskeansamling ges även loopdiuretika

(snabbverkande urindrivande medel) Minskas och avslutas när svullnad gått ner

Vid intolerans mot ACE-hämmare kan angiotensin-II-blockerare ges

MRA (sedan 2012)

48

Kronisk måttlig till svår hjärtsvikt , HFrEF (NYHA III-IV) Standardbehandling = ACE-hämmare + betablockerare Vid vätskeansamling ges även loopdiuretika

(snabbverkande urindrivande medel) Minskas och avslutas när svullnad gått ner

Vid otillräcklig effekt av ACE-hämmare och betablockerare: lägg till ARB

MRA

49

Kronisk måttlig till svår hjärtsvikt (NYHA III-IV), forts

Spironolakton kan ibland ge hormonella biverkningar, t.ex. oregelbunden menstruation eller förstorade bröstkörtlar hos män – i dessa fall kan eplerenon istället ges

s-kalium och s-kreatinin följs, särskilt hos äldre (risk för hyperkalemi och njurinsufficiens).

50

Kronisk måttlig till svår hjärtsvikt (NYHA III-IV), forts

Om hjärtsvikten fortfarande kvarstår kan behandling med sk svikt-pacemaker eller hjärttransplantation ibland vara

aktuellt, Annars annan symtomlindrande läkemedelsbehandling

(digoxin, diuretika, nitrater) Ivabradin (Procoralan) vid kronisk hjärtsvikt NYHA klass II-IV

med systolisk dysfunktion hos patienter med sinusrytm och vars hjärtfrekvens är ≥ 75 slag per minut, i kombination med standardterapi

51

Medicinteknisk behandling

Elektronisk apparat som stärker hjärtat – som komplement till läkemedelsbehandling

CRT = typ av pacemaker, biventrikulär (cardiac resynchronisation therapy)

Implanterbar defibrillator (ICD) – inopereras för att häva svåra störningar av hjärtrytmen

Hjärttransplantation /Hjärtpump – en sista utväg

52

CRT

Hjärtpump

55

Ettårsöverlevnad vid kronisk hjärtsvikt

0102030405060708090

100

NYHA II- III NYHA III NYHA IV

% placebo

56

Ettårsöverlevnad vid kronisk hjärtsvikt

0102030405060708090

100

NYHA II-III NYHA III NYHA IV

% ACE-hämmareplacebo

57

Ettårsöverlevnad vid kronisk hjärtsvikt

0102030405060708090

100

NYHA II-III NYHA III NYHA IV

%

betablockareACE-hämmareplacebo

Äldre patienter med hjärtsvikt Vanligt med underbehandling, framför

allt med ACE-hämmare och betablockerare

Många samtidiga sjukdomar och läkemedel försvårar diagnostiken och ökar risken för biverkningar

Stora studier visar att behandlingseffekten är god även hos patienter över åttio år

Modern hjärtsviktsbehandling bör prioriteras högt även hos äldre

58

Äldre patienter med hjärtsvikt Sänkt njurfunktion- > försiktighet med

doser vid RAAS-blockad Betablockad: Observans för ortostatism Prioritera livskvalitet--> kanske enbart

diuretika tillräckligt

Äldre patienter med hjärtsvikt, forts

För en svårt sjuk och gammal patient är det främsta målet med hjärtsviktsbehandlingen att lindra symtomen

Sjukvård i hemmet om möjligt Eventuellt avslutas basbehandlingen till

förmån för symtomlindring (t.ex. diuretika, smärtlindrande och lugnande medel)

60

Fall 8 maj 2017 MAN FÖDD 1925

Man född 1925 Datum: 2016-01-08

Konsultationsorsak: Avancerad sjukvård i hemmet

Diagnos/fråga: Hjärtsvikt och förmaksflimmer

Önskad undersökning: Tacksam bedömning och ställningtagande till vård i er regi

Anamnes och status: Ber att få remittera denne man med syrgasbehandling pga emfysen, lungfibros och hjärtsvikt. Har dessutom angina pectoris, hypertoni och förmaksflimmer. Av och till stora besvär med dyspne trots medicinering och syrgas. Starkt önskemål om vård via er. Har fn underbensödem och vi ökar diuretika på försök för att få bukt med detta.

Mvh

Albert Albertsson

Distriktsläkare, Stockholms vårdcentral

Att tänka på i pausen: Är det här en ASIH-patient? Prioriteringar? Vem har ansvaret? Brytpunkt?

2 Hur gör vi? De olika professionerna.

14.00 Hur gör vi? De olika professionerna Sjuksköterska: beskrivning monitorering, instruktion

till patient, anhöriga, Paramedicinsk bedömning: mobilisering- fysisk

aktivitet, hjälpmedel, tekniker, autonomi Dietist: Nutrition- hjärtsvikt Läkarinsatser: Berg-och dal-bana, vätskedrivning

(iv furix, metolazon), nitrater Patientfall

Hur gör vi? De olika professionerna!

Vad gör ASIH?

Grundläggande begrepp och åtgärder Målvikt Veckobesök Monitorering Paramedicinska insatser LM-justering Strukturerade åtgärder om

försämring

Sjuksköterskan vid hjärtsvikt

AnneCharlotte Söderberg, leg sjuksköterka

Vårdteam

För att nå helhetssyn och en bättre kvalitet i vården

runt hjärtsviktspatienten bör det finnas tillgång till

vårdteam som omfattas av läkare, sjuksköterska,

sjukgymnast, dietist och kurator.

Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård

Viss – Vårdinformation i StorStockholm:

Distrikts-/sjuksköterskans uppgift är att

• informera och utbilda patienter och anhöriga om hjärtsvikt: Orsaker, anatomi, fysiologi, symtom, behandling, egenvård, livsstilsfaktorer, flexibelt diuretikaintag, åtgärder vid försämring, vaccination

• följa upp och kontrollera status och läkemedelsändring efter vårdtillfälle på sjukhus

• göra täta kontroller vid svår eller försämrad hjärtsvikt

• hålla sig uppdaterad gällande rådande och nya riktlinjer

VID LARM -Hjärtsviktsmonitorering -Viktuppgång på 2 kg över målvikt, ge iv läkemedel enligt vb-ordination, om klinisk bild visar hjärtsvikt Se även Medicinsk plan i patientens IVP - Överväg; Oxascand, Morfin vid oro. Eventuellt handfläkt, Nitroglycerin -Na, K, Krea vid start av vätskedrivande behandling, även under helger - Na, K, Krea tas sedan mån/tors eller tis/fre under behandling. -Planera för fortsatta behandlingsbesök och provtagningar i Att göra och Mobil Klinik - Rapportera till team-läkarna i meddelandefunktionen i TC

HJÄRTSVIKTS-MONITORERING • Andningspåverkan: dyspne,

andningsfrekvens, ansiktsfärg, rossel

• Blodtryck <90 systoliskt ring läkare och fråga angående vätskedrivande om svikt föreligger • Puls • Vikt • Saturation • Ödem. ( beskrivs; lätta, måttliga och omfattande, pittingödem, spända) • Buk: Känsla av svullnad eller spänd

· ·

VECKOBESÖK HOS PATIENTEN - Hjärtsviktsmonitorering - Aktivitetsnivå – tex ADL, gångförmåga, trötthet mm - Bedöm complianceförmåga vad gäller vätskerestriktion, läkemedels- följsamhet, vb-läkemedel - Nutrition -Behov av paramedicinska insatser -Gå igenom hjärtsviktsbroschyr och patientskattade symtom vb

HJÄRTSVIKT

NYHA I – Inga symtom II – Symtom vid ansträngning III - Symtom vid lätt-måttlig aktivitet IV – Symtom redan i vila

• För mer information om hjärtsvikt se pm på Insidan på Intranätet

• Läs om hjärtsvikt på Rikssvikts hemsida. Länk finns från Insidan • Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård finns länkat på hemsidan • Hjärtsviktsbroschyr och blad för patientskattade symtom ska finnas i patientens

mapp vid inskrivning.

• Gemensam videokonferens/ rond med Huddinge sjukhus; Hjärtdagvårdsavdelning (HDA)

sista torsdagen i varje månad. Vid dessa tillfällen rondas i förväg anmälda patienter med hjärtsvikt. • Till HDA (telefonnummer) kan man också vända sig för att få hjälp med att stänga av

ICD.

VECKOBESÖK HOS PATIENTEN • Hjärtsviktsmonitorering • Aktivitetsnivå – tex ADL, gångförmåga, trötthet

(Använd RiksSvikts patientskattade symtom vb) • Bedöm compliance-förmåga vad gäller

vätskerestriktion, läkemedels-följsamhet, vb-läkemedel

• Nutrition • Behov av paramedicinska insatser • Gå igenom hjärtsviktsbroschyr vid behov

HJÄRTSVIKTS-MONITORERING • Andningspåverkan: dyspne, andningsfrekvens,

ansiktsfärg, rossel • Blodtryck <90 systoliskt ring läkare och fråga angående

vätskedrivande om svikt föreligger • Puls • Saturation • Vikt • Ödem. ( beskrivs; lätta, måttliga och omfattande,

pittingödem, spända) • Buk: Känsla av svullnad eller spänd

http://www.ucr.uu.se/rikssvikt/kliniker/formulaer-och-mallar?task=document.viewdoc&id=161

Viktig information till patienter

Viktökning • Regelbunden viktkontroll (1-2 gånger per vecka) • Vid viktökning på > 2 kg på 3 dagar bör kontakt tas med ASIH

Andfåddhet • Förhöjd huvudända • Ta kontakt med ASIH vid försämring av andfåddhet

Ödem • Uppmana att lägga upp fötterna vid långvarigt sittande • Stödstrumpor om ej kontraindikationer finns • Undvika NSAID-preparat • Uppmärksamma svullna fötter ben och buk

VID LARM • Hjärtsviktsmonitorering • Viktuppgång på 2 kg över målvikt, ge iv läkemedel enligt vb-

ordination, om klinisk bild visar hjärtsvikt • Se även Medicinsk plan i patientens Individuella VårdPlan • Överväg; Oxascand, Morfin vid oro. Eventuellt handfläkt,

Nitroglycerin • Na, K, Krea vid start av vätskedrivande behandling, även under

helger • Na, K, Krea tas sedan mån/tors eller tis/fre under behandling. • Planera för fortsatta behandlingsbesök och provtagningar i Att

göra och Mobil Klinik • Rapportera till team-läkarna i meddelandefunktionen i TC

Länkar

Nationella Riktlinjer för hjärtsjukvård

http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerhjartsjukvard

Rikssvikt

http://www.ucr.uu.se/rikssvikt/

Viss – Vårdinformation i StorStockholm

http://www.viss.nu/

Fysioterapi vid hjärtsvikt

Maria Segerlind, leg fysioterapeut

Mobilisering Andning Fysisk aktivitet

Motståndsandning Pepmunstycke

Fysisk aktivitet individuellt i hemmet eller på klinik Fysisk aktivitet i grupp på klinik

Nutrition vid hjärtsvikt

Susanna Sandberg, leg dietist

Gastrointestinala symtom: illamående, tidig mättnad, aptitlöshet Andfåddhet: nedsatt ork att laga handla mat/laga/äta Trötthet Törst, muntorrhet Depression/ångest Multisjukdom

Nutritionsproblem - orsaker

Risk för malnutrition malnutrition kardiell kakexi

Upptäcka och bromsa

Screening – MNA , SGA, NRS-2002 - viktmätning, efterfråga GI-besvär och

ätproblematik Agera i tid! - Försämrad nutritionsstatus svårare att vända

kurva försämrad livkvalitet, högre mortalitet

Kostanamnes, rådgivning, kostillägg, stöd i hemmet, hjälpmedel plan för uppföljning

- remittera dietist

Utmaningar

Överviktig patient – förlust av muskelmassa maskeras

Ödem – svårare att upptäcka viktnedgång

Vätskerestriktion - svårt att öka matintag , dricka näringsdryck utan öka vätska

Få dem att äta ”småäta” eller proteinrikt trots övervikt – tidigare försökt minska vikt

Läkaren vid hjärtsvikt

Lars Åkerberg, leg läkare

Medicinsk planering Hjärtsvikt: monitorering enl rutin 1 gång/vecka, e-lyter varannan vecka. Iv Furix vid vikt 2kg> målvikt eller andra sviktsymtom. E-lyter 2ggr/v vid iv Furix o 1ggr/vecka vid Metolazon. Målvikt 111 kg. Förmaksflimmer: Kontroll hjärtfrekvens vid veckobesök, observans bradykardi. Efterfråga ev synkopering. Ev insättning Eliquis för strokeprofylax. Lungfibros, emfysem: Efterfråga andfåddhet, fluktuationer symtom, saturation vid veckobesök. Infektionstecken, ev prover inf-status vid symtom. Läkemedel: Adm genom ASIH-dos, start när pats egna läkemedel börjar sina. Läkemedelsgenomgång årligen, plan jan 2017 i Mob klinik. Sammanfattning provtagning: E-lyter en gång varannan vecka, blodstatus, b-glukos var 3e månad. Läkarbesök: Hembesök varannan månad (mars 2016 plan i MK), läkemedelsgenomgång var 12e månad. Omvårdnadsplanering Veckobesök med symtomkontroll, leverera läkemedel.

Medicinsk planering

Hjärtsvikt: Monitorering enl rutin 1 gång/vecka, e-lyter varannan vecka. Iv Furix vid vikt 2kg> målvikt eller andra sviktsymtom. E-lyter 2ggr/v vid iv Furix o 1ggr/vecka vid Metolazon. Målvikt 111 kg.

Åtgärder

Furix, Furix och Furix Po, iv (inj, infusor), rb, vb, Metolazon Lab-kontroll: e-lyter, pro-BNP Lm-justering (uppåt, nedåt, sanering) Kontakt kardiolog: HDA? Telemedicinsk-

rond? Oro, ångest? Lindring av andra symtom

Man f 1925 forts

Ensamboende i lgh, änkeman,viss hemtjänst, permobil. Son i Handen. Lungfibros, emfysem: syrgas i hemmet sedan april

2015, dygnet runt Kognitivt vital Op prostatahyperplasi Hypertoni Förmaksflimmer (avböjt Waran, kan tänka sig

Eliquis) Synkopering: oklar orsak men ev pga bradykardi Angina pectoris: nitrobehov ett par ggr per vecka Hjärtsvikt: eko senast 010820, besväras av

benödem, har stödstrumpor

Man f 1925 forts

Brytpunktssamtal vid inskrivning Ej HLR beslut Iv Furix en period Ville inte följas upp på hjärtklinik/ -

mottagning Oro för stroke- Eliquis? Sömnbesvär Hobby

Att fundera på i pausen

HLR? Profylax stroke

(förmaksflimmer) Behov

paramedicinska insatser?

3 Palliativa överväganden

15.00 Palliativa överväganden Patienten försämras: scenario: Vilkat åtgärder är

möjliga ur det perspektivet. Viktiga faktorer: Tillgänglighet, symtomlindring (

smärta, ångest-oro, lm- icke farmakologisk behandling)

Komplikationer: Lungödem, smärta, dyspneförsämring

Brytpunkt Patientfall

Palliativa Hörnstenarna

Symtomlindring

Teamarbete

Närståendestöd

Kommunikation

Hjärtsvikt – Palliativt skede? NYHA III-IV Vårdtillfällen x flera per år 1-årsöverlevnad (80%) Berg- o dalbana

BRYTPUNKT

Berg och Dalbana

Utdraget förlopp Patientens

tankar kring slutet av livet?

Var, Hur HLR

?

Palliativ fas: Vad händer

Sämre effekt trots optimerad behandling

Njursvikt tilltar Omvårdnadsbehov tilltar

Symtom tilltar: ödem, hypotension,

smärta, ångest, illabefinnande, minskad kapacitet, ökat hjälpbehov

Hjärtsvikt: palliativa utmaningar Optimera livskvalitet återstående

tid i livet Svårt förutspå tidsperspektiv Konflikten livskvalitet- optimal lm-

behandling Basbehandling:

prognosförbättrande och symtomlindrande

Plötslig död vs berg-dalbana

Symtom

Dyspne 90%

Smärta 75%

Fatigue 70%

Symtom att behandla Dyspne Yrsel Klåda Ödem Smärta Törst Ångest-depression Fatigue Illamående

Dyspne

Loop-du Nitropreparat Metolazon Syrgas Ascites-tappning, Pleuratappning Morfin (po, sc, iv) Nebuliserat? Oxascand

Yrsel

Hypotoni, arytmi Sanera blodtryckssänkande lm Omfördela lm under dygnet? Förebygga fallrisk

Hjälpmedel Instruktion: långsam uppresning,

trampa m fötterna innan uppresning,

Klåda

Kräm mot torr hud Biverkan av lm Leverpåverkan

Ödem

Loop-diuretika: furosemid Vätskerestriktion Po, iv, sc-pump Fötter i högläge Stödstrumpor

Smärta

Morfin (njursvikt?-> oxycodon) Plåster? Paracetamol Cave: NSAID Paramedicinska insatser

Törst

Vätskerestriktion + DU -> TÖRST Is Frusen frukt Salivstimulerande spray Salivstimulerande tabletter Information om vätskeintag Glöm inte titta i munnen!

Ångest, depression

Bzd: Oxascand po, Midazolam sc Morfin Pump? Paramedicinska insatser: Kurator

Fatigue

Fysisk aktivitet Se över lm-som sederar, doser Bzd?,

Mirtazapin? Klådstillande? Sömnmönster, sömnkvalitet Cave Ritalin

Illamående

Antiemetika tex Haldol po el sc inj OBS ödembehandling <->

illamående

Hjärtsvikt- ASIH insatser övrigt Regelbunden monitorering -> ökad

regelbunden tillsyn Daglig vikt?, kontakt om snabb

viktuppgång Rutin vid viktuppgång: iv du Provtagning Ascites, pleuravätska

Andra palliativa åtgärder

Syrgas: Koncentrator i hemmet, sällan behov

Hjärtsvikt i livets slutskede

CRT o PM m defibrillator, ICD- ställningstagande avsluta (enbart livsförlängande, ej symtomlindrande), Om akut lägg MAGNET över dosan!

KAD

Behov inläggning palliativ avdelning?

Observans på

Vätskeintaget, OBS Brustabletter, mineralvatten

ANEMI -> transfusion Anhöriga

Direktinläggning sjukhusavd (ej via

akutmottagning) ??

Man f 1925 forts

Iv ab maj 2016 Aug 2016 Trombyl ut, Eliquis in (förmaksflimmer) Nitroglycerin ca var 5e dag Candexetildos reduceras pga högt S-K Stödstrumpor pga benödem Iv Furix, 5 dgr feb 2016 Juni 2016: usk noterar att frukosten står kvar på

köksbordet

Man för 1925

170320 Fall i hemmet (Badrummet), -> Akutmottagning

CT hjärna, Huddinge sjd-> Palliativ vårdavdelning LP

Avled 170326 Palliativa registret,

efterlevandesamtal

Palliativ vård i livets slutskede

Budskap Att Ta Hem

Berg- och dalbana Glöm inte anhöriga Fysisk aktivitet och nutrition Brytpunkt --> innebörden

vid hjärtsvikt

Länkar:

http://www.cancercentrum.se/globalassets/vara-uppdrag/rehabilitering-palliativ-vard/natvp_palliativvard_vers.2.1_dec2016.pdf

https://lakemedelsboken.se/kapitel/hjarta-karl/hjartsvikt.html?search=hj%25C3%25A4rtsvikt%20och%20palliativ%20v%25C3%25A5rd&iso=false&imo=false&nplId=null&id=e2_48

http://www.fyss.se/