8. Nemzetközi Egészségügyi 8. Nemzetközi Egészségügyi Rendszertudományi KonferenciRendszertudományi Konferenciaa

Genf, 2004. szeptGenf, 2004. szeptemberember 1-3. 1-3.

International Society on System Science in Health Care

2

Egészségügyi rendszerek: állami és/vagy magán szerepben?

Kihívások:– Lakosság elöregedése

• Születéskor várható élettartam OECD országokban évente 1,5 hónappal nő• Reprodukciós ráta csökken• Lakosság

– Európa: 455 millióról 2050-re 430 millióra csökken– USA: 295 millióról 420 millióra nő

– Technikai, technológiai fejlődés• OECD átlagában átlagos kórházi tartózkodási idő 10 év alatt 9-ről 7 napra

csökkent• Gyógyszerkiadások növekedése évi 4,5% (aránya az eü kiadásokban 10 év alatt

13-ról 16%-ra nőtt)

Következmény: egészségügyi kiadások növekedése– Növekedés évi 4,3% (GDP növekedés: évi 2,5%)– Arányuk a GDP %-ában az 1997-es 7,8%-ról 2002-re 8,5%-ra nőtt

3

Egészségügyi kiadások

4

Állami és magánfinanszírozás az egészségügyben

5

Egészségügyi reformok•Egészségügyi rendszerek, biztosítási rendszerek nehézségei:

– Önkéntes biztosítások esetében a pénzügyi kockázatkiegyenlítés nem működik – alul-fogyasztás

– Állami rendszerekben társadalmi optimum feletti fogyasztás– Információs asszimetria – az egészségügyi ellátók keresletet indukálnak

•Célok– Az ellátás elérhetőségének biztosítása– Minőség, kimenetek javítása– Megfelelő szintű források biztosítása– Költség-haszon, költség-hatékonyság biztosításaÁllami és magán rendszerelemek keveredése, konvergencia

Sok elvesztegetett energia - marginális eredmények

6

A fejlesztés evidenciái

• A gazdaságpolitika szűk hatóköre, az egészségpolitika növekvő jelentősége

• Nincs tiszta evidencia a versenyről a minőség javításában

• Co-payment segíthet a kereslet féken tartásában• Szükség van a szolidaritásra• Eredményesek lehetnek a managed care technikák• Állami felelősségek szétválasztása, vásárló és

szolgáltató elkülönülése• Szerződéses megállapodások szerepe nő• Adat- és információs rendszerek fejlesztése

7

Ideális rendszer

• Segíti a fogyasztót az informált döntések meghozatalában

• Növekvő figyelmet fordít a minőségre, az EBM-re, akkreditációs programokat működtet

• A finanszírozás átlátható, igazságos, méltányos, hatékony , állami program a magánszférára

• Cure helyett care• Terápiás szövetségek• A szereplőknek biztosított nagyobb felelősség

8

Hatékonyság-méltányosság- innováció az állami rendszerekben

innovativitás

hatékonyság méltányosság(equtiy)

9

Hatékonyság-méltányosság- innováció a magán rendszerekben

innovativitás

hatékonyság méltányosság

(equtiy)

10

Hatékonyság-méltányosság- innováció a vegyes rendszerekben

hatékonyság méltányosság(equtiy)

innovativitás

A rendszerek fejlesztésében fontos: • komplexitás, szisztematikus, társadalmi-gazdasági

megközelítés, • a struktúra-hatékonyság-kimenet együttes kezelése

11

Az egészségügyi ellátás iránti növekvő szükségletek és a szűkösen rendelkezésre álló állami finanszírozási források összhangba hozásának eszközei:

• Hatékonyság növelése, szolgáltatási csomag meghatározása, HTA alkalmazása

• Magánforrások bevonása a finanszírozásba

12

Szolgáltatások adagolása

• Ingyenes ellátás – várólisták – Egyesült Királyság

• Szolgáltatások kizárása a támogatotti körből

• A lakosok anyagi helyzetétől, választásától függ az ellátás (USA)

• Innováció beépülésének kontrollja – támogatott szolgáltatások meghatározása

13

HTA alkalmazása

• Németország, Svájc, Anglia példája– Központi intézmény végzi– Növekvő befolyása van a támogatási

döntésekre– Németország: közép szinten– Svájc: állami szinten– Anglia: független állami szervezet feladata

14

Németország2004-ig:• Ambuláns ellátás, gyógyszerek döntései: Orvosok és

Betegalapok Szövetségi Bizottsága (tagok a betegalapok, háziorvosok, szakorvosok képviselői)

• Kórházi ellátás: Kórházi Bizottság (tagok a szolgáltatók, betegalapok)

• Kezdeményező:betegalapok, kórházi ambuláns orvosok• Folyamat: bizottsági döntés az értékelésről - nyilatkozatok a

szükségességről, hatásosságról, költséghatékonyságról – bizonyítékok szisztematikus vizsgálata

• HTA tanulmány: albizottságokban, egyetemeken, kutatóközpontokban

• Döntési folyamat: 18 hónap• A döntés és a HTA tanulmány publikus, a folyamat nem2004-től a teljes szektorra egy szervezet működik

15

Anglia• 1999-től NICE• Értékelő Bizottság: tagjait– egészségügyi szolgáltatók, gyártók,

betegszervezetek, regionális egészségügyi hatóságok, egészségügyi közgazdászok - a NICE nevezi ki

• Az értékelésre kerülő szolgáltatásokat a minisztérium határozza meg• Eljárás: értékelő jelentés külső kutatók bevonásával (klinikai,

költséghatékonysági elemzés) – konzultánsok véleményalkotása, konzultációs időszak – végső értékelés bizottsági javaslatokkal – fellebbezési időszak: 54-62 hét

• Az eljárás standardizált, a folyamat publikus, az értékelés alapján készült útmutató a lakosság és a szakemberek számára külön verzióban jelenik meg

• Az útmutató alapján nyújtott szolgáltatás finanszírozása kötelező az NHS-ben

• Az útmutatókat 3 évente felülvizsgálják

16

Svájc• Általános Egészségbiztosítási Szolgáltatások Szövetségi

Bizottsága – tagok: orvosok, egészségbiztosítók, kórházak, betegszervezetek, kantonok képviselői

• Szövetségi Gyógyszerbizottság – tagok: orvosok, gyógyszerészek, kutatók, gyártók, egészségbiztosítók, betegszervezetek képviselői

• Svájci Szövetségi Társadalombiztosítási Iroda - döntés• Ambuláns ellátás: gyógyszerek pozitív listán, fekvőbeteg

ellátás: törzskönyvezett gyógyszerekre nincs restrikció• Eljárás kezdeményezése: szolgáltatók, biztosítók,

betegszervezetek, gyógyszer esetében gyártók• Az eljárás standardizált, a döntés alapjául szolgáló tanulmányt

megadott formában kell benyújtani• Gyógyszereknél az eljárás: 6 hó• Fellebbezni csak gyógyszer témában lehet• Csak sajtóhír jelenik meg

17

Döntési kritériumok

• Németország: Szociális tv. – kötelező egészségbiztosítás fedezi az orvosilag szükséges, hatásos és költséghatékony eljárásokat

• Anglia: kormány ad szempontokat: klinikai prioritások, szükségletek, haszon és költség közötti egyensúly, elérhető források hatékony felhasználása

• Svájc: egészségbiztosítási törvény – a támogatotti csomag elemei hatásosak és költséghatékonyak legyenek

18

Értékelés• Transzparencia: jó Angliában, Németországban csak a végső

döntés publikus, Svájcban az egész folyamat átláthatatlan• Képviselet: magas szintű Angliában, Svájcban a választott

kormány szerepe nagyobb, Németországban kevésbé átfogó• Hatásosabb szolgáltatás alacsonyabb költséggel

finanszírozásra kerül, kevésbé hatásos szolgáltatás magasabb költséggel nem finanszírozott

• Költséghatékonyság erőteljesebb figyelembe vétele csak Angliában jellemző

• Mindenütt jellemzően csak új szolgáltatásokkal foglalkoznak• Kevésbé hatékony vagy hatásos szolgáltatások továbbra

is a szolgáltatási csomag részei maradnak

19

Magán egészségbiztosítás a nyugat-európai országokban

• A társadalombiztosításon alapuló egészségügyi rendszerekben alternatív és kiegészítő biztosítási funkciót tölt be

• Az alternatív biztosítás a kötelező egészségbiztosítással szemben jött létre olyan országokban, ahol a lakosság bizonyos csoportjait nem fedezi a kötelező egészségbiztosítás

• A kötelező biztosítást kiegészítő funkció a társadalombiztosítás által nem fedezett szolgáltatásokért nyújt fedezetet

• A kiegészítő biztosítás a költségmegosztás pénzügyi kockázatának fedezésére is szolgál

20

Magán egészségbiztosítás a nyugat-európai országokban

• Vizsgált országok: Hollandia, Németország, Ausztria, Franciaország, Belgium, Izrael, Svájc

• Valamennyi egészségügyi rendszerében a magán- és a társadalombiztosítás vegyesen található meg

• Alternatív magán egészségbiztosítás csak Hollandiában és Németországban áll rendelkezésre

• A kiegészítő magán egészségbiztosítás valamennyi országban jelen van

• Az önrészre (co-payment) köthető kiegészítő biztosítás csak Franciaországban és Belgiumban elterjedt

• Jelentősek a különbségek az egészségügyi összkiadás részesedésében: Belgiumban 5%, Hollandiában 18%

21

Alternatív magán egészségbiztosítás

Hollandia• Legtöbb magas jövedelmű lakos, aki nem jogosult betegpénztári

biztosításra a 41 magán biztosítótársaság közül választhat (24 for-profit, 17 non-profit)

• Nincsenek jelentős különbségek ezen csoportok között a piaci tevékenységet illetően

• Az elmúlt évtizedben egyre inkább együttműködtek a betegpénztárakkal (pl. kollektív biztosítás, munkavállalói juttatási csomagok)

• A kormány nagyban szabályozza

22

Alternatív magán egészségbiztosítás

Németország• A lakosság kb. 90%-a részesül társadalombiztosításban, kb. 8%-át

alternatív magán egészségbiztosítás fedezi

• Három fő csoportból áll: vállalkozók, köztisztviselők, bizonyos jövedelemküszöb fölött levő alkalmazottak

• Választási lehetőségük van, hogy a társadalombiztosításban maradjanak mint önkéntes tagok, vagy a magán egészségbiztosítás mellett döntsenek

• 52 magánbiztosító működik (30 for-profit és 22 non-profit)

• Nincs jelentős különbség ezen csoportok marketing stratégiájában, kb. azonos piaci részesedéssel bírnak

23

Biztosítási díjak és a fedezet

• Hollandiában a magánbiztosítók eldönthetik, hogy – elfogadjanak vagy visszautasítsanak jelentkezőket,

– pénzügyi feltételeket szabhatnak,

– meghatározhatják a juttatások terjedelmét,

– a biztosított kockázati struktúrájához igazíthatják a díjakat.

• Széleskörű biztosítási csomagokat nyújtanak különböző fedezettel, levonható költségekkel és jogosultsági kritériumokkal

• A fedezet legalább olyan széleskörű, mint a társadalombiztosításé, tartalmaz orvosi és kórházi ellátást, gyógyszereket, egyéb szolgáltatásokat

24

Biztosítási díjak és a fedezet II.

• Németországban a biztosítás díjának kiszámítása tőkefedezeten és kockázaton alapul

• A megtakarítási komponens ellenére a biztosítási díjakat időről időre igazítják a növekvő egészségügyi kiadások kiegyenlítésére

• 2000-től a magánbiztosítók 10% felárat számolnak

• A többletet a biztosított megtakarítja és az emelkedő egészségügyi költségek finanszírozására használja a 65. életév betöltése után

• Kormányzati szabályozás korlátozza a kockázati besorolást

25

Költségfékező hatás

• Hollandiában az ellátók kifizetését az állam szabályozza

• Az ellátók nem szabnak magasabb árakat a magánbiztosítással bíró személyeknek

• A magánbiztosítók nem fizethetnek magasabb díjakat biztosítottaikért

• Németországban a ellátók többet számolnak fel a magánbiztosítottaknak – előnyben részesítés

• A biztosítók kiválogatják a jó kockázatokat, a rosszak megmaradnak a társadalombiztosításban

• Mivel többnyire a fiatal, egészséges, magas jövedelmű réteg lép ki az állami rendszerből, jelentős a társadalombiztosító jövedelmi kiesése

26

Kiegészítő magán egészségbiztosítás

• Jelen van az összes tárgyalt országban: Hollandia, Németország, Ausztria, Franciaország, Belgium, Izrael, Svájc

• Az egészségügyi összkiadások részében kifejezve:– Belgiumban, Németországban, Izraelben és Hollandiában kevesebb

mint 5%

– Franciaországban és Svájcban – 12 és 13%,

– Ausztria a két csoport között helyezkedik el 7%-kal

• A Svájcban bevezetett egészségbiztosítási törvény kiszélesített társadalombiztosítás alapcsomaghoz vezetett, majd azt követően a kiegészítő magán egészségbiztosítás díjbevételének 15%-os csökkenéséhez

27

Kiegészítő magán egészségbiztosítás

Vizsgálat szempontjai:

• Piaci struktúra

• Piaci viselkedés

• Juttatási kör

• Ellátáshoz való hozzáférés

• Kapcsolat a társadalombiztosítással

28

Piaci struktúra

• Belgiumban, Franciaországban, Németországban, Izraelben és Hollandiában for-profit és non-profit biztosítók egyaránt nyújtanak kiegészítő magán egészségbiztosítást

• Ausztriában teljesen for-profit biztosítók uralják a piacot

• A biztosítás piaci részesedése 25%-tól (Belgium, Franciaország, Izrael) 50%-ig (Németország, Hollandia) terjed

• A kiegészítő egészségbiztosítás piaca nagyrészt a társadalombiztosítás alapjuttatási csomagjának mértékétől függ –ha az elég átfogó, jó minőségű és alacsony önrésszel jár, a biztosítás többnyire luxus tételekre korlátozódik

29

Piaci viselkedés

• Nem lehet felfedezni általános tendenciát a for-profit és non-profit biztosítók között, országonként különböznek

• Franciaországban non-profit társaságok (mutuelles) a társadalombiztosítási rendszer előtt léteztek. A for-profit biztosítók csak a 80-as években léptek színre

• Ausztriában és Németországban a törvény csak a szakellátásban ad lehetőséget a kiegészítő magán egészségbiztosításra

• A betegpénztárak nem nyújthatnak kiegészítő magán egészségbiztosítást Ausztriában, Németországban és Hollandiában, a többi országban ez lehetséges

• Csoport szerződések ritkán fordulnak elő Németországban és Hollandiában, elterjedt Ausztriában, Svájcban (20%) és Izraelben (60%), igen elterjedt Franciaországban (61%) és Belgiumban (74%)

30

Juttatási kör

• Igen eltérő a hét országban, s többnyire a társadalombiztosítási fedezet mértékétől függ

• A leggyakoribb juttatás a kényelmesebb kórházi elhelyezés

• Szintén elterjedt a fogászati ellátás, mely nem szerepel a társadalombiztosítási csomagban (Svájc), vagy az csak részben fedezi (Németország, Franciaország, Izrael, Hollandia)

• Franciaország és Belgium kivételével a kiegészítő magán egészségbiztosítás piaca a költséghozzájárulás fedezésére nem számottevő, Svájc ezt tiltja is

31

Ellátáshoz való hozzáférés

• Izraelben a kiegészítő magán egészségbiztosítással bíró egyének egészségesebbek, műveltebbek, és magasabb gazdasági státusszal bírnak

• Franciaországban gyakoriak a hozzáférési problémák, mivel a hozzáférés a jövedelem és a társadalmi osztály függvényében változik

• A francia rendszer szintén diszkriminál a külföldiekkel, a 21-24 éves fiatalokkal és a 70 éven felüliekkel szemben

• Belgiumban a kórházi hozzáférést a co-payment fedezetére köthező non-profit kiegészítő biztosítás segíti

32

Kapcsolat a társadalombiztosítással

• Mind a hét ország kormánya egyre jobban támaszkodik a kiegészítő magán egészségbiztosításra a közkiadások csökkenése miatt

• További jövedelmet jelent az ellátók számára, akik szigorú társadalombiztosítási költségvetéssel állnak szembe

• A társadalombiztosítás kiegyenlítő hatásai: – Izraelben a kiegészítő magán egészségbiztosítás nyereségét a

betegpénztárak társadalombiztosítási költségvetésében fennálló veszteségek fedezésére használják

– Németország a jobb kórházi körülményekért kiszabott magánbiztosítási díjak szabályozásából eredő többletforrást használja a kórházi befektetések finanszírozására

33

34

Lehetőségek és kockázatok

A magán egészségbiztosítás piaci lehetőséget, de kockázatot is jelent az egészségügyi rendszerek teljesítménye számára:

1. A magán egészségbiztosítási piacok plusz pénzforrásokkal szolgálnak az egészségügy számára.

2. A magán egészségbiztosítás adaléka a fedezethez való hozzáféréshez annak függvényében változik, hogy milyen mértékű a magán egészségbiztosítás piaca és milyen széles a lefedett lakosság. (Amikor az állami fedezet nem elég kiterjedt vagy nem egyetemes, a magán egészségbiztosítás elősegíti az ellátáshoz való hozzáférést)

3. A magán egészségbiztosítás több országban elősegítette a nagyobb választási lehetőséget és az egészségügy jobb válaszadó képességét. (Várakozási idő lerövidülése)

4. Nincs elég bizonyíték arra, hogy a magán egészségbiztosítás javítaná az ellátás minőségét. (A magánbiztosítók nem is nagyon törekedtek az általuk finanszírozott ellátás javítására)

35

5. A magán egészségbiztosítás nem vette le jelentős mértékben a terhet az állami szektor válláról. (A magánbiztosítók gyakran vesznek igénybe közfinanszírozású kórházi szolgáltatásokat az alternatív rendszerekben, főleg a költségesebb ellátások esetén)

6. A magán egészségbiztosítás növelte az állami kiadásokat, illetve az egészségügy összkiadásait. (Ahol a magánbiztosítás fedezi a társadalombiztosítási rendszerek költségmegosztását, mint Franciaországban és Belgiumban, az igénybevétel növekedése megemeli a közfinanszírozású egészségügyi rendszerek költségeit)

7. Bár a magán egészségbiztosításra gyakran úgy tekintenek, mint a hatékonyság növelésének eszközére, kevés bizonyíték igazolta a magánbiztosítás ilyen irányú hozzájárulását. (Magas adminisztratív költségek, ösztönzők hiánya)

Lehetőségek és kockázatok