8. surat kebenaran pembedahan

2
________________________________________________________________________ _____ SURAT KEBENARAN IBU/BAPA/ PENJAGA/ WARIS BAGI RAWATAN KESIHATAN / PENGGUNAAN UBAT/ PEMBEDAHAN KECEMASAN (Penuhkan dengan HURUF BESAR) Nama Pelajar : …………………………………………………………………………………… No. Kad Pengenalan ……………………………… Kursus/Program : ……………………… Bahawasanya, saya yang bernama…………………………………………………………. No. Kad Pengenalan :…………………………………. Ibu Bapa /Penjaga / Waris kepada anak/jagaan saya yang bernama seperti diatas , dengan ini mengizinkan Pengarah, Timbalan Pengarah, Pensyarah-Pensyarah, Warden dan pensyarah- pensyarah yang ditanggungjawabkan oleh pihak kolej menandatangani borang yang disediakan oleh pihak Kolej / Klinik / Pusat Kesihatan/ Hospital bagi tujuan membuat rawatan dan penggunaan ubat ke atas anak / jagaan saya yang bernama seperti tersebut di atas serta membenarkan dilakukan pembedahan kecemasan jika perlu terhadapnya. Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang- undang atau mahkamah terhadap pihak yang berkenaan berkaitan denganapa- apa kemalangan , kecacatan anggota atau kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lainterhadap anak / jagan saya disebabkan oleh penggunaan ubat atau pembedahan tersebut. Tandatangan Ibu/ Bapa/ Penjaga/ Waris :…………………………………………………………… Nama Ibu/ Bapa/ Penjaga/ Waris :____________________________ ____________________ Alamat Surat Menyurat ………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………… Poskod …………………………… Negeri ………………………………….. KOLEJ VOKASIONAL JUASSEH 72500, Juasseh, Negeri Sembilan Darul Khusus

Upload: azimin-zulkifli

Post on 07-Dec-2015

90 views

Category:

Documents


10 download

DESCRIPTION

sk

TRANSCRIPT

Page 1: 8. Surat Kebenaran Pembedahan

_____________________________________________________________________________

SURAT KEBENARAN IBU/BAPA/ PENJAGA/ WARISBAGI RAWATAN KESIHATAN / PENGGUNAAN UBAT/ PEMBEDAHAN KECEMASAN

(Penuhkan dengan HURUF BESAR)

Nama Pelajar : ……………………………………………………………………………………

No. Kad Pengenalan ……………………………… Kursus/Program : ………………………

Bahawasanya, saya yang bernama………………………………………………………….

No. Kad Pengenalan :…………………………………. Ibu Bapa /Penjaga / Waris kepada

anak/jagaan saya yang bernama seperti diatas , dengan ini mengizinkan Pengarah, Timbalan

Pengarah, Pensyarah-Pensyarah, Warden dan pensyarah-pensyarah yang ditanggungjawabkan

oleh pihak kolej menandatangani borang yang disediakan oleh pihak Kolej / Klinik / Pusat

Kesihatan/ Hospital bagi tujuan membuat rawatan dan penggunaan ubat ke atas anak / jagaan

saya yang bernama seperti tersebut di atas serta membenarkan dilakukan pembedahan

kecemasan jika perlu terhadapnya.

Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau

mahkamah terhadap pihak yang berkenaan berkaitan denganapa-apa kemalangan , kecacatan

anggota atau kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lainterhadap anak / jagan saya

disebabkan oleh penggunaan ubat atau pembedahan tersebut.

Tandatangan Ibu/ Bapa/ Penjaga/ Waris :……………………………………………………………

Nama Ibu/ Bapa/ Penjaga/ Waris :____________________________ ____________________

Alamat Surat Menyurat …………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………

Poskod …………………………… Negeri …………………………………..

No. Telefon : (R) :……………………………………. (P) :………………………………………………

(Bimbit): ………………………………. Tarikh…………………………

Tandatangan Saksi :………………………………………………… (Pengarah/ Penghulu/ Penggawa/ Ketua Kampong/ Pegawai Kerajaan Bahagian 1)*

Nama Saksi: ……………………………………………………………………………………

No. Kad Pengenalan ……………………………… Tarikh: ………………………………

KOLEJ VOKASIONAL JUASSEH72500, Juasseh, Negeri Sembilan Darul Khusus

Tel : 06 -498 1572 Fax : 06 -498 1376