82972904 bpoc
TRANSCRIPT
CURS MEDICINA INTERNACURS MEDICINA INTERNA
Bronsita cronicaBronsita cronica
Emfizemul pulmonarEmfizemul pulmonar
Bronhopneumopatia cronica obstructivaBronhopneumopatia cronica obstructiva
CONF.UNIV. DR.GABRIEL CRISTIANCONF.UNIV. DR.GABRIEL CRISTIAN
Bronsita cronicaBronsita cronicaBronsita cronicaBronsita cronicaDefinitie -Boala a bronhiilor mari si mici manifestata clinic printru-Definitie -Boala a bronhiilor mari si mici manifestata clinic printru-
un sindrom bronsitic cronic caracterizat prin prezenta sputei un sindrom bronsitic cronic caracterizat prin prezenta sputei excesive si tusei de cel putin 2-3 ani, cu persistenta minima de 3 excesive si tusei de cel putin 2-3 ani, cu persistenta minima de 3 luni/an.luni/an.
Definitoriu –hipersecretia de mucus in bronhii Definitoriu –hipersecretia de mucus in bronhii ←alterarea ←alterarea structurilor bronsice secretante (glande submucoase si celulele structurilor bronsice secretante (glande submucoase si celulele caliciforme)caliciforme)
Anatomic :1)stratul glandular submucos din bronhiile mari creste> Anatomic :1)stratul glandular submucos din bronhiile mari creste> 25% din grosimea peretelui ( indicele Reid)25% din grosimea peretelui ( indicele Reid) 2)creste numarul celulelor caliciforme pe toata lungimea 2)creste numarul celulelor caliciforme pe toata lungimea mucoasei bronsiilor mucoasei bronsiilor
Hipersecretia de mucus →inflamarea cronica a cailor Hipersecretia de mucus →inflamarea cronica a cailor aeriene→sindrom bronsioliticaeriene→sindrom bronsiolitic → →obstructia permanenta si progresiva a obstructia permanenta si progresiva a bronhiilor mici→bronsita obstructiva cronicabronhiilor mici→bronsita obstructiva cronica
Definitie -Boala a bronhiilor mari si mici manifestata clinic printru-Definitie -Boala a bronhiilor mari si mici manifestata clinic printru-un sindrom bronsitic cronic caracterizat prin prezenta sputei un sindrom bronsitic cronic caracterizat prin prezenta sputei excesive si tusei de cel putin 2-3 ani, cu persistenta minima de 3 excesive si tusei de cel putin 2-3 ani, cu persistenta minima de 3 luni/an.luni/an.
Definitoriu –hipersecretia de mucus in bronhii Definitoriu –hipersecretia de mucus in bronhii ←alterarea ←alterarea structurilor bronsice secretante (glande submucoase si celulele structurilor bronsice secretante (glande submucoase si celulele caliciforme)caliciforme)
Anatomic :1)stratul glandular submucos din bronhiile mari creste> Anatomic :1)stratul glandular submucos din bronhiile mari creste> 25% din grosimea peretelui ( indicele Reid)25% din grosimea peretelui ( indicele Reid) 2)creste numarul celulelor caliciforme pe toata lungimea 2)creste numarul celulelor caliciforme pe toata lungimea mucoasei bronsiilor mucoasei bronsiilor
Hipersecretia de mucus →inflamarea cronica a cailor Hipersecretia de mucus →inflamarea cronica a cailor aeriene→sindrom bronsioliticaeriene→sindrom bronsiolitic → →obstructia permanenta si progresiva a obstructia permanenta si progresiva a bronhiilor mici→bronsita obstructiva cronicabronhiilor mici→bronsita obstructiva cronica
Bronşita Cronică-Forme cliniceBronşita Cronică-Forme clinice-Bronsita cronica simpla -Bronsita cronica simpla - >40 ani- >40 ani - tusea initial matinala - tusea initial matinala → diurna→ diurna - dispneea absenta, probe ventilatorii normale- dispneea absenta, probe ventilatorii normale - expectoratie mucoasa- expectoratie mucoasa - raluri romflante/subcrepitante- raluri romflante/subcrepitante-Bronsita cronica recurenta purulenta-Bronsita cronica recurenta purulenta - sindrom bronsic cr. mai prelungit- sindrom bronsic cr. mai prelungit - expectoratia este muco/purulenta- expectoratia este muco/purulenta - rar asociaza obstructia- rar asociaza obstructia-Bronsita cronica obstructiva (BCO)-Bronsita cronica obstructiva (BCO) - leziuni ale bronhiilor mari si mici- leziuni ale bronhiilor mari si mici - dispnee progresiva- dispnee progresiva - expir prelungit- expir prelungit - raluri sibilante- raluri sibilante - wheesing bilateral ( obstr. bronhii mari)- wheesing bilateral ( obstr. bronhii mari) - semne de hiperinflatie (obstr. severa)- semne de hiperinflatie (obstr. severa)-Bronsita cronica astmatiforma-Bronsita cronica astmatiforma - forma particulara a BCO in care scaderea VEMS este severa, - forma particulara a BCO in care scaderea VEMS este severa,
progresiva la pacienti cu hiperreactivitate bronsicaprogresiva la pacienti cu hiperreactivitate bronsica -Bronsita obstructiva complicata cu emfizemul centrolobular realizeaza tabloul de BPOC-Bronsita obstructiva complicata cu emfizemul centrolobular realizeaza tabloul de BPOC
Emfizemul PulmonarEmfizemul Pulmonar Definitie. – Dilatarea permanenta si anormala a cailor aeriene situate distal de Definitie. – Dilatarea permanenta si anormala a cailor aeriene situate distal de
bronsiola terminala.bronsiola terminala. (100 - 150(100 - 150μμ → 2 – 3 – 4mm → 2 – 5cm) → 2 – 3 – 4mm → 2 – 5cm)
Anatomic – distrugerea peretilor alveolari → scaderea suprafetei totale alveolare Anatomic – distrugerea peretilor alveolari → scaderea suprafetei totale alveolare si pierderea de capilare pulmonaresi pierderea de capilare pulmonare
Distributia leziunilor – centrolobular (lobi superiori)Distributia leziunilor – centrolobular (lobi superiori) – – panacinar (lobi inferiori)panacinar (lobi inferiori)
Consecinte: - reducerea capacitatii de transfer a gazelor prin membrana alveolo-Consecinte: - reducerea capacitatii de transfer a gazelor prin membrana alveolo-capilaracapilara
- reducerea reculului elastic al plamanului- reducerea reculului elastic al plamanului - accentuarea colapsului cailor aeriene in expir. → obstructia cailor - accentuarea colapsului cailor aeriene in expir. → obstructia cailor
aeriene miciaeriene mici
Concluzii – emfizemul = boala alveolara ce asociaza constant sindrom obstructiv Concluzii – emfizemul = boala alveolara ce asociaza constant sindrom obstructiv distal.distal.
Emfizem PulmonarEmfizem Pulmonar
Tablou clinicTablou clinic
- dispneea progresiva de efort - dispneea progresiva de efort → repaos→ repaos
- ↓VEMS- ↓VEMS
- tuse absenta/ nesemnificativa- tuse absenta/ nesemnificativa
- expectoratie intamplatoare- expectoratie intamplatoare
Ex. fizic Ex. fizic
- elemente de hiperinflatie (hipersonoritate, murmur vezicular - elemente de hiperinflatie (hipersonoritate, murmur vezicular diminuat, raluri sibilante)- pierderea de tesut pulmonar(gazometrie)diminuat, raluri sibilante)- pierderea de tesut pulmonar(gazometrie)
-obstructie cai aeriene(expir prelungit)-obstructie cai aeriene(expir prelungit)
- torace globulos,scadere ponderala prin hipoxie cronica- torace globulos,scadere ponderala prin hipoxie cronica
Bronhopneumopatia cronicaBronhopneumopatia cronica obstructiva(BPOC)obstructiva(BPOC)
Asociere,in grade variate, a elementelor de bronsita cronica Asociere,in grade variate, a elementelor de bronsita cronica obstructiva si emfizem pulmonar.obstructiva si emfizem pulmonar.ClinicClinic--sindrom bronsitic cronic si dispnee progresiva,manifeste sindrom bronsitic cronic si dispnee progresiva,manifeste peste 40 ani.peste 40 ani.FiziopatologieFiziopatologie-sindrom obstructiv de cai aeriene,progresiv si putin -sindrom obstructiv de cai aeriene,progresiv si putin reversibil.reversibil.AnatomicAnatomic-leziuni de bronsita cronica,emfizem pulmonar -leziuni de bronsita cronica,emfizem pulmonar centrolobular si leziuni obstructive cronice ireversibile in caile centrolobular si leziuni obstructive cronice ireversibile in caile aeriene mici.aeriene mici.DiagnosticulDiagnosticul de BPOC este un diagnostic de excludere: de BPOC este un diagnostic de excludere:
– Astm bronsic ( variatii mari ale VEMS-ului Astm bronsic ( variatii mari ale VEMS-ului >20 %)>20 %)– Fibroza chistica( determinare genetica)Fibroza chistica( determinare genetica)– Deficitul genetic de inhibitori ai proteazelor Deficitul genetic de inhibitori ai proteazelor – Emfizemul panacinar( determinare genetica)Emfizemul panacinar( determinare genetica)
??
??
Factori de RiscFactori de Risc
Gazdă:Gazdă:
deficitul de deficitul de 1-1-antitripsinăantitripsină
hiperreactivitatea hiperreactivitatea bronşicăbronşică
dezvoltarea dezvoltarea plămânuluiplămânului
Mediu (expuneri):Mediu (expuneri):
fumul de tutunfumul de tutun
pulberi şi gaze pulberi şi gaze ocupaţionaleocupaţionale
poluare casnică şi de poluare casnică şi de exteriorexterior
infecţiiinfecţii
status socio-status socio-economiceconomic
Factori de Risc - FumatulFactori de Risc - Fumatul
Fumatul de Fumatul de ţţigarete:igarete:– factor de risc major (80-90%)factor de risc major (80-90%)– relarelaţţie dozie dozăă – efect (PA) – efect (PA)– alalţi factori implicaţi (ţi factori implicaţi (15-20% fac BPOC)15-20% fac BPOC)
Fumatul de Fumatul de ţigăţigări de foi, de pipri de foi, de pipăă: risc mai : risc mai micmic
Fumatul pasiv ?Fumatul pasiv ?
Celule inflamatorii Celule inflamatorii în sputa în sputa indusăindusă
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Normal Fumatori BPOC Astm
Mac
Neu
Eos
Limf
Barnes PJ. Chest. 2000;117:10S-14S
MMP, TIMPIL-6, IL-8, MCP-1 LTB4
TNFIL-1, IL-8, GRO-
CD8+ T cell
MacrophageCigarette smokePollutantsOxidative stress
Viruses??
ProteasesOxidantsDefensinsIL-8, LTB4
Neutrophil elastase Neutrophil
Fibrogenic cytokineseg.TGF , EGF
Fibroblastproliferation,mucin genes
Tissue damageRemodellingMucus hypersecretion
Epithelium
Eosinophil
(Acute)
?
TNF
Bacteria
Neutrophil
Patogenia BPOCPatogenia BPOC
FumatCelule inflamatorii
Activarea NF-kB
TNF-α IL-8
Recrutare Neutrofile
antiproteazelorα1-AT şi SLPI O2
-
H2O2
OH-
ONOO-
BronhoconstricţieIzoprostani Extravazare plasmatică
secreţiei de mucus
+
Antioxidanţi(glutation, vitamina C,E)
--
Stressul oxidativ Stressul oxidativ în BPOCîn BPOC
BalanBalanţa proteaze-antiproteazeţa proteaze-antiproteaze
Elastaza neutrofilicăCatepsine
Proteinaza 3Metaloproteinaze ale matricei (MMP)
1-antitripsinăInhibitor al leucoproteazei
secretorii (SLPI)Inhibitor tisular al MMP (TIMP)
NORMAL
BalanBalanţa proteaze-antiproteazeţa proteaze-antiproteaze
Elastaza neutrofilicăCatepsine
Proteinaza 3Metaloproteinaze ale matricei (MMP)
1-antitripsinăInhibitor al leucoproteazei
secretorii (SLPI)Inhibitor tisular al MMP (TIMP)
BPOC
Morfopatologia BPOCMorfopatologia BPOC
Hiperplazia celulelor in cosulet si a glandelor Hiperplazia celulelor in cosulet si a glandelor mucoasemucoase
BronBronssiolitiolitaa cu cu macrofagelor macrofagelor subepitelial,subepitelial, a a neutrofilelor si celulelor T CD8neutrofilelor si celulelor T CD8++ i intraepitelialntraepitelial +/- +/-eeoozzinoinofile in exacerbarifile in exacerbari
Fibroza si remodelarea (ingustarea) cailor Fibroza si remodelarea (ingustarea) cailor aerieneaeriene
EmEmfizfizem: dem: diistructistructia peretilor alveolari si marirea a peretilor alveolari si marirea spatiilor aerienespatiilor aeriene
FiziopatologieFiziopatologie
HipersecreHipersecreţie de mucus şi disfuncţie ciliarăţie de mucus şi disfuncţie ciliară
Obstrucţia fluxului de aer şi hiperinflaţieObstrucţia fluxului de aer şi hiperinflaţie
Anomalii ale schimbului gazosAnomalii ale schimbului gazos
Hipertensiune pulmonară şi cord pulmonar Hipertensiune pulmonară şi cord pulmonar
cronic (+ policitemie secundară)cronic (+ policitemie secundară)
Efecte sistemice (inflamaţie sistemică şi Efecte sistemice (inflamaţie sistemică şi
disfuncţie musculară scheletică)disfuncţie musculară scheletică)
ObstrucObstrucţia fluxului de aerţia fluxului de aer
Cauze ireversibile:Cauze ireversibile:– Fibroza Fibroza şi îngustarea căilor aerieneşi îngustarea căilor aeriene– Scăderea reculului elastic (distrucţie alveolară)Scăderea reculului elastic (distrucţie alveolară)– Pierderea suportului alveolar al peretelui Pierderea suportului alveolar al peretelui
bronşiilor mici (distrucţie alveolară)bronşiilor mici (distrucţie alveolară)
Cauze reversibileCauze reversibile– Acumulare de celule inflamatorii, mucus şi Acumulare de celule inflamatorii, mucus şi
exsudat în bronşiiexsudat în bronşii– BronhoconstricţieBronhoconstricţie– Hiperinflaţie dinamică în expirHiperinflaţie dinamică în expir
HiperinflaHiperinflaţieţie pulmonar pulmonarăă
Cauze:Cauze:– Scăderea reculului elastic (distrucţie Scăderea reculului elastic (distrucţie
alveolară)alveolară)– Colabarea precoce a Colabarea precoce a bronşiilor în expirbronşiilor în expir– ComponentComponentă dinamică (efort inspirator ă dinamică (efort inspirator
precoce)precoce)
IniIniţial la efort apoi în repausţial la efort apoi în repaus
Anomalii ale gazelor sanguineAnomalii ale gazelor sanguine
Hipoxemie - Inegalitatea raporturilor V/Q:Hipoxemie - Inegalitatea raporturilor V/Q:– spatii emfizematoase (V/Q spatii emfizematoase (V/Q ))– bronbronşşii obstruate (V/Q ii obstruate (V/Q ))– anomalii vasculare – raspuns hipoxic anomalii vasculare – raspuns hipoxic
vasoconstrictor alteratvasoconstrictor alterat
Hipercapnie:Hipercapnie:– hipoventilatia alveolara nethipoventilatia alveolara netăă– (prin disfunc(prin disfuncţia muţia muşchilor inspiratori)şchilor inspiratori)
Hipertensiunea pulmonarHipertensiunea pulmonarăă
Mecanisme:Mecanisme:– VasoconstricVasoconstricţie prin:ţie prin:
Hipoxie alveolarăHipoxie alveolară
Anomalii ale factorilor locali (NO, endotelină)Anomalii ale factorilor locali (NO, endotelină)
– Remodelarea peretelui arterial pulmonarRemodelarea peretelui arterial pulmonar– DistrucDistrucţia patului capilar pulmonar (emfizem)ţia patului capilar pulmonar (emfizem)
BPOC severBPOC severă – hipoxie alveolarăă – hipoxie alveolară
SimptomeSimptome
Tuse cu expectoratieTuse cu expectoratie (istoric de bronsita (istoric de bronsita cronica) - uneori absentacronica) - uneori absenta
DispneeDispnee– expiratorieexpiratorie– variabila interindividualvariabila interindividual– progresiva in ani (efort mare progresiva in ani (efort mare repaus) repaus)
Spute hemoptoiceSpute hemoptoice
Semne fiziceSemne fizice
obezitate obezitate caşexie caşexie
frecventa respiratorie variabilafrecventa respiratorie variabila
torace cu diametre crescutetorace cu diametre crescute
hipersonoritatehipersonoritate
diminuarea murmurului veziculardiminuarea murmurului vezicular
expir prelungitexpir prelungit
raluri sibilante si ronflanteraluri sibilante si ronflante
Radiografia toracicăRadiografia toracică
HiperinflaHiperinflaţţie:ie:– diafragme jos situate diafragme jos situate şşi platei plate– spaspaţţiu retrosternal crescutiu retrosternal crescut– vascularizavascularizaţţie perifericie perifericăă diminuat diminuatăă– hipertransparenhipertransparenţăţă difuz difuzăă
Uneori: desen pulmonar “murdar”Uneori: desen pulmonar “murdar”
+/- bule de emfizem+/- bule de emfizemCT: preoperator CT: preoperator îîn chirurgia bulelor giganten chirurgia bulelor gigante
Explorarea funcţionalăExplorarea funcţională
obstrucţie:obstrucţie:– VEMS/CVF < 70%VEMS/CVF < 70%– apoi apoi VEMS VEMS– CVF normală apoi CVF normală apoi
ireversibilă (ireversibilă (VEMS < 12% post VEMS < 12% post 22))
hiperinflaţie: hiperinflaţie: VR, CRF, CPT VR, CRF, CPT
Gazometria arterialăGazometria arterială
NormalăNormală
Hipoxemie cu normocapnieHipoxemie cu normocapnie
Ulterior hipercapnieUlterior hipercapnie
pH normal (scazut < 7,3 semnifica pH normal (scazut < 7,3 semnifica hipercapnie acuta)hipercapnie acuta)
ECG - semne de CPCECG - semne de CPC
rSr’ rSr’ în Vîn V11
RR66 < S < S66
SS11SS22SS33 / S / S11QQ33
Â-Â-QRS > 110QRS > 110ºº
P pulmonarP pulmonar
R dominant R dominant în Vîn V1 1 cu ST-T negativcu ST-T negativ
Strategia diagnosticStrategia diagnosticăă
rutinrutinăă::– VEMS, CVVEMS, CV– test bronhodilatatortest bronhodilatator– radiografie toracicradiografie toracicăă– HRCT?HRCT?– TLco ??TLco ??
moderatmoderatăă / sever / severăă::– gazometrie arterialgazometrie arterialăă– ECGECG– HbHb– volume pulmonarevolume pulmonare
Alte investigaţii:•emfizem la tineri: AAT (nl: 150-350 mg/dl)•suspiciune de astm: test bronhoconstrictor, monitorizare PEF•simptome de SAS: studii somnografice
Diagnostic DiferenDiagnostic Diferenţialţial
AstmAstmTuse cu expectoraţie cronică:Tuse cu expectoraţie cronică:– bronşiectaziibronşiectazii– tuberculozătuberculoză
Dispnee:Dispnee:– insuficieninsuficienţa ventriculară stângă (congestivă)ţa ventriculară stângă (congestivă)– bronşiolita obliterantăbronşiolita obliterantă
Hemoptizie: Hemoptizie: – cancer pulmonarcancer pulmonar– tuberculozătuberculoză
Istoria naturalIstoria naturală a BPOCă a BPOCVEMS %
ani
100
50
75
25
deces
invaliditate
25 50 75
Nefumători, fumători nesusceptibili
Fumătorisusceptibili (15 - 20%)
Stop la 45 ani
Stop la 65
EVOLUTIE ACCELERATA: VEMS cu > 50 ml / an PaO2 cu > 2mmHg / an (risc crescut de HTP)
Severitatea BPOCSeveritatea BPOC
StadiuStadiu VEMS/CVFVEMS/CVF VEMSVEMS SimptomeSimptome
00 riscrisc 70%70% 80%80% DADA
II uuşoarăşoară
< 70%< 70%
80%80%
+ / -+ / -IIaIIamoderatmoderatăă
50-80%50-80%
IIbIIb 30-50%30-50%
IIIIII severseverăă< 30%< 30% DADA
30-50%30-50% IR / CPCIR / CPC
Tratamentul BPOCTratamentul BPOC
Controlul expunerii:Controlul expunerii:– oprirea fumatuluioprirea fumatului– controlul expunerii profesionale si ambientalecontrolul expunerii profesionale si ambientale
Tratament de fond:Tratament de fond:– bronhodilatatoarebronhodilatatoare– corticosteroizicorticosteroizi– oxigenoterapieoxigenoterapie– reabilitarereabilitare
Tratamentul exacerbTratamentul exacerbăărilorrilor
Oprirea fumatuluiOprirea fumatului
SINGURA mSINGURA măăsursurăă terapeutic terapeuticăă care care influeninfluenţează evoluţia bolii (inclusiv ţează evoluţia bolii (inclusiv prelungeşte supravieţuirea)prelungeşte supravieţuirea)
metode farmacologice:metode farmacologice:– substitusubstituţie nicotinicăţie nicotinică– bupropionbupropion
metode nefarmacologicemetode nefarmacologice
SN SIMPATIC
RECEPTOR 2 ADRENERGIC
cAMP
CA+ DEPOZITBRONHODILATATIE
CA+ DISPONIBILBRONHOCONSTRICTIE
5’-AMP
GMP c
RECEPTOR COLINERGIC
FOSFODIESTERAZA
SN PARASIMPATIC
BronhodilatatoareBronhodilatatoareMETILXANTINE
ADRENERGICE
ANTICHOLINERGICE
22-agonist cu durata lunga de -agonist cu durata lunga de
actiune (BADLA)actiune (BADLA)inhalatorinhalator
salmeterol / formoterolsalmeterol / formoterol
regulat 2 puff la 12 oreregulat 2 puff la 12 ore
eficienta similara cu anticolinergic eficienta similara cu anticolinergic
fara pierderea efectului (tahifilaxie)fara pierderea efectului (tahifilaxie)
efecte adverse minimeefecte adverse minime
BADSABADSA
prima intentie, cel mai eficientprima intentie, cel mai eficientsalbutamol sau terbutalinasalbutamol sau terbutalinapMDI / spacer: 2 puff repetatpMDI / spacer: 2 puff repetatnebulizare: 5 mg la 4-6 orenebulizare: 5 mg la 4-6 orep.i.v.p.i.v.efecte adverse:efecte adverse:– cardiovasculare: tahicardie, aritmii (foarte rar)cardiovasculare: tahicardie, aritmii (foarte rar)– tremortremor– scaderea temporara a PaOscaderea temporara a PaO22 (vasodilatatie pulmonara) (vasodilatatie pulmonara)
AnticolinergiceAnticolinergice
inhalatorinhalator
bromura de ipratropium / oxitropiumbromura de ipratropium / oxitropium
eficienta similara cu eficienta similara cu 22-agonist -agonist
regulat 2-6 puff la 6 oreregulat 2-6 puff la 6 ore
practic fara efecte secundarepractic fara efecte secundare
AnticolinergiceAnticolinergice
bromura de ipratropiumbromura de ipratropiumpMDI / spacer: 2-6 puff la 6 orepMDI / spacer: 2-6 puff la 6 oreNebulizare: 0,5 mg la 6 oreNebulizare: 0,5 mg la 6 oreEfecte adverse:Efecte adverse:– retentie urinararetentie urinara– constipatieconstipatie– uscarea secretiilor traheobronsiceuscarea secretiilor traheobronsice– acutizare glaucom (si prin lipsa de etanseitate a acutizare glaucom (si prin lipsa de etanseitate a
mastii in cursul nebulizarii)mastii in cursul nebulizarii)
Teofilina retardTeofilina retard
1-2/zi1-2/zibronhodilatator moderat dar si stimulant al bronhodilatator moderat dar si stimulant al muschilor respiratori si centrilor respiratorimuschilor respiratori si centrilor respiratoriefecte secundare mai importante dar efecte secundare mai importante dar rareori severerareori severealternativa la medicatia inhalatorie sau alternativa la medicatia inhalatorie sau asociata la aceastaasociata la aceastaideal monitorizata prin masurarea ideal monitorizata prin masurarea teofilinemiei (15-20 mg/L)teofilinemiei (15-20 mg/L)
BronhodilatatoareBronhodilatatoare
Scop - ameliorarea dispneei si cresterea calitatii Scop - ameliorarea dispneei si cresterea calitatii vietii:vietii:Strategie:Strategie:– la nevoie: la nevoie: 22-agonist DSA la nevoie-agonist DSA la nevoie– regulat: anticolinergic regulat: anticolinergic 22-agonist DLA-agonist DLA– alternativa (sau asociere): teofilina retardalternativa (sau asociere): teofilina retard
Alegere in functie de:Alegere in functie de:– efectefect– disponibilitatedisponibilitate– costcost
Corticosteroizi inhalatoriCorticosteroizi inhalatori
Beneficii:Beneficii:– NU influenteaza rata declinului VEMSNU influenteaza rata declinului VEMS– Amelioreaza calitatea vietiiAmelioreaza calitatea vietii– Reduc frecventa exacerbarilorReduc frecventa exacerbarilor
Indicatii:Indicatii:– VEMS < 50% si exacerbari frecventeVEMS < 50% si exacerbari frecvente– Raspuns simptomatic si functional la CSI (1.5-Raspuns simptomatic si functional la CSI (1.5-
3 luni)3 luni)
Doza: medie-mareDoza: medie-mare
OxigenoterapieOxigenoterapie
Beneficii:Beneficii:– crecreşterea supravieţuiriişterea supravieţuirii– prevenirea agravării HTPprevenirea agravării HTP– ameliorarea stameliorarea stării de vigilenţăării de vigilenţă– crecreşterea pragului de efortşterea pragului de efort
Indicatii:Indicatii:– PaO2 < 55 mmHg (SaOPaO2 < 55 mmHg (SaO22 < 88%) < 88%)
– PaO2 < 60 mmHg cu CPC / policitemiePaO2 < 60 mmHg cu CPC / policitemie
OxigenoterapieOxigenoterapie
concentrator de oxigen / oxigen lichid concentrator de oxigen / oxigen lichid
debit mic (1,5-2,5 L/min, maxim 4)debit mic (1,5-2,5 L/min, maxim 4)
> 15h/zi (cel pu> 15h/zi (cel puţin nocturnă)ţin nocturnă)
pe termen lung (ani)pe termen lung (ani)
la domiciliula domiciliu
ReabilitareReabilitare
ameliorarea simptomelorameliorarea simptomelor
reantrenarea la efortreantrenarea la efort
corectarea stcorectarea stării de ării de nutrinutriţţieie
suport psihoterapicsuport psihoterapic
SCOP: cresterea calitatii vietii.SCOP: cresterea calitatii vietii.
Metode chirurgicaleMetode chirurgicale
BulectomieBulectomie
Chirurgie reductionala a volumului Chirurgie reductionala a volumului
pulmonarpulmonar
Transplant pulmonarTransplant pulmonar
Alte metode terapeuticeAlte metode terapeutice
tratamentul conditiilor asociate tratamentul conditiilor asociate (insuficienta cardiaca, aritmii,…)(insuficienta cardiaca, aritmii,…)hidratare corecta (monitorizare hidratare corecta (monitorizare hidroelectrolitica)hidroelectrolitica)încurajarea tusei, încurajarea tusei, fizioterapie fizioterapieevitarea tranchilizantelor, sedativelor si evitarea tranchilizantelor, sedativelor si hipnoticelorhipnoticelor± ± supliment nutritionalsupliment nutritionalterapie antitrombotica (HGMm)terapie antitrombotica (HGMm)
Tratament ambulatorTratament ambulator
Ttt bronhodilatator± antibiotic
reevaluare Fara ameliorareameliorare
continuaapoi medicatiei
reevaluareatt de fond
CS oral
reevaluare
agravare
internare
ameliorare
Criterii de exacerbare/severitateCriterii de exacerbare/severitate
tulburari de constienta (tulburari de constienta ( vigilentei vigilentei somnolenta) somnolenta)dispnee importanta de repaus dispnee importanta de repaus cianoza agravata sau nou instalatacianoza agravata sau nou instalatafolosirea muschilor accesorifolosirea muschilor accesorimiscari paradoxale abdominalemiscari paradoxale abdominaleFR > 25 / minFR > 25 / minAV > 110 / minAV > 110 / minsemne de insuficienta cardiaca dreaptasemne de insuficienta cardiaca dreaptainstabilitate hemodinamicainstabilitate hemodinamicaPEF < 100 L/min sau VEMS < 1L (relativ)PEF < 100 L/min sau VEMS < 1L (relativ)
Tratament in UPU / spitalTratament in UPU / spital
EvaluareEvaluareOxigenoterapie controlata – reevaluarea Oxigenoterapie controlata – reevaluarea gazometriei dupa 30 mingazometriei dupa 30 minBronhodilatatoare (spacer/nebulizare)Bronhodilatatoare (spacer/nebulizare)Corticoterapie sistemicaCorticoterapie sistemica±± antibiotic antibiotic±± VNI VNIMonitorizare: hidroelectrolitica, nutritionalaMonitorizare: hidroelectrolitica, nutritionalaTratamentul conditiilor asociateTratamentul conditiilor asociateTratament antitromboticTratament antitrombotic
Criterii de externareCriterii de externare
Necesitatea Necesitatea 2-agonist la intervale > 4 2-agonist la intervale > 4 ore ore
Pacientul poate merge, manca si dormi Pacientul poate merge, manca si dormi rezonabilrezonabil
Stabilitate clinica si gazometrica > 12 Stabilitate clinica si gazometrica > 12 oreore
Pacientul foloseste corect medicatiaPacientul foloseste corect medicatia
Stabilirea detaliilor de urmarire si Stabilirea detaliilor de urmarire si ingrijire la domiciliuingrijire la domiciliu
ConcluziiConcluzii
Boli cu incidenta crescutaBoli cu incidenta crescuta
Afectare progresiva,frecvent ireversibila,cu Afectare progresiva,frecvent ireversibila,cu scadere marcata a calitatii vietiiscadere marcata a calitatii vietii
Masuri terapeutice limitateMasuri terapeutice limitate
Ideal-masuri profilactice (oprire fumat)Ideal-masuri profilactice (oprire fumat)