9. dermatofibrosarkoma
DESCRIPTION
dermatofibrosarcomaTRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. T 44 TAHUN DENGAN DIAGNOSA MEDIS
DERMATOFIBROSARKOMA DI RUANG KANA LANTAI II
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. HASAN SADIKIN BANDUNG
PROVINSI JAWA BARAT
Diajukan sebagai salah satu Tugas Praktek Blajar Klinik
Disusun Oleh :
Muhammad Shodiqin Surianata
NIM. 012012032
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH BANDUNG
1436 H/2015 M
Jl. K.H. Ahmad Dahlan (Banteng) Dalam No. 6 Bandung 40264 Telp. 022-7305269, 7312423, 7301745 Fax. 022- 7305269
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.T 44 TAHUN DENGAN DIAGNOSA MEDIS
DERMATOFIBROSARKOMA DI RUANG KANA LANTAI II
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. HASAN SADIKIN BANDUNG
PROVINSI JAWA BARAT
I. PENGKAJIAN
A. PENGUMPULAN DATA :
1. IDENTITAS KLIEN
Nama (Inisial) : Ny. T
Tempat tanggal lahir/Umur : 44 tahun
Jenis kelamin : Wanita
Status perkawina : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Citepus I RT 03 RW 05 Kel. Pajajaran
Kec. Cicendo Kota Bandung
Tanggal masuk RS : 09 Maret 2015 Pukul : 18.07 WIB
Tanggal pengkajian : 15 April 2015 Pukul : 10.00 WIB
No. Medrec : 0001273063
Diagnosa medic : Dermatofibrosarkoma
Golongan darah : O
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama (Inisial) : Tn. E
Tempat tanggal lahir/Umur : 48 tahun
Jenis kelamin : Pria
Hubungan dgn klien : Suami klien
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Citepus I RT 03 RW 05 Kel. Pajajaran
Kec. Cicendo Kota Bandung
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada tanggal 15 januari 2015 klien mengalami perdarahan disertai nyeri di area
punggung post oprasi pengankatan benjolan, klien mengatakan saat terjadi
perdarahan di ikuti pula oleh nyeri yang teramat sangat, jika terasa nyeri klien
berupaya mengobati dengan cara mengompres dengan air hangat atau berobat ke
pusat kesehatan terdekat dan di berikan analgetik namun tetap saja rasa nyeri klien
tidak terobati, klien mengatakan nyeri yang sangat disertai perdarahan itu muncul
ketika sedang melakukan aktifitas dan dirasakan terus menerus, di perkirakan
skala nyeri klien pada saat itu 10 dari rentang 0 - 10 dan di sertai perdarahan
sekitar 50 cc jika di takar, Pada tanggal 20 Februari 2015 klien di bawa ke RSUD
Kota Cirebon namun klien hanya di beri transfuse darah dan analgetik. Pada
tanggal 9 Maret 2015 klien di rujuk ke RSHS dengan alasan RS tersebut tidak
memiliki alat yang cukup untuk menangani klien. Pada saat dilakukan pengkajian
pada tanggal 15 April 2015 klien mengatakan nyeri di sekitar luka post op area
punggung skala nyeri klien 8 dari rentang 0 - 10 nyeri dirasakan jika klien
bergerak atau merubah posisi, terdapat luka post op pengangkatan jaringan di
sekitar area punggung dengan panjang ± 15 cm luka tertutup kasa dan paha sekitar
± 20 cm luka tertutup kasa dan terbalut kasa elastis.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Pada tahun 2012 klien mengatakan terdapat benjolan di sekitar punggungnya dan
semakin membesar, pada tanggal 07 Mei 2013 klien mengatakan melakukan
tindakan oprasi pertama pengangkatan benjolan di punggung namun setelah
beberapa bulan benjolan tersebut muncul kembali di bawah luka post oprasinya
dengan ukuran yang lebih bersar dan seperti bergerak gerak. Klien mengatakan
tidak memiliki riwayat penyakit jantung atau tekanan darah tinggi, klien
mengatakan pola makan klien lebih di dominasi oleh makanan instan dan
mengandung MSG.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan tidak ada penyakit yang diturunkan dari orang tuanya seperti
diabetes mellitus, jantung dan hipertensi
3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
Kesadaran : Compos Mentis
Nilai GCS : 15 E4 M6 V5
b. Tanda - tanda Vital
Tekanan Darah : 130/60 MmHg
Nadi : 97 X/Menit
Respirasi : 26 X/Menit
Suhu : 37 0C
c. System Integumen
Saat di inspeksi rambut bersih agak sedikit berrminyak, warna rambut hitam lurus,
kuku klien agak panjang, warna kulit sawo matang, terdapat luka post op area
punggung sepanjang 20 cm tertutup kasa serta pada kanan sepanjang 15 cm
tertutup kasa dan terbalut kasa elastis saat di palpasi tidak tedapat nyeri tekan,
tidak terdapat masa tonjolan pada area ekstermitas atas dan bawah, tidak terdapat
oedema pada area ekstermitas, IV line terpasang pada area ekstermitas kanan
dengan cairan NaCl 0,9 % dan tetesan 20 gtt/ menit.
d. System Kardio Vaskuler
Saat di inspeksi tidak terdapat sianosis diarea perifer, tidak terdapat peningkatan
JPV dan saat dipalpasi nadi klien kuat N : 97 X/Menit dengan Frekuensi regular
Tekanan darah : 130/60 MmHg, CRT : Kembali kurang dari 3 detik, saat
dilakukan auskultasi bunyi jantung di ICS 4 terdengar lup dan di ICS 2 terdengar
dup bunyi jantung jelas dan jernih.
e. System Respirasi
Saat di inspeksi tidak terdapat pergerakan otot tambahan saat menarik nafas, tidak
retdapat sumbatan di area lubang hidung, tidak terdapat pembengkakan pada area
sinus, saat di auskultasi suara paru nafas terdengar bronkho vesikuler RR : 26
X/Menit.
f. System Gastro Intestinal
Saat di inspeksi warna bibir merah muda, tidak terdapat lesi, mukosa bibir kering,
gigi terdapat yang tanggal pada beberapa bagian, tidak terdapat perdarahan pada
area gusi, asupan nutrisi klien baik dengan makan habis 1 porsi dengan diet
TKTP.
g. System Resproduksi.
Kilen mengatakan haidnya teratur dengan siklus 7 hari per bulan.
h. System persyarafan
I. Nervus Olvaktorius
Fungsi penciuman klien baik di buktikan dengan klien dapat membedakan
wangi - wangian yaitun aroma kayu putih.
II. Nervus Optikus
Fungsi penglihatan klien baik dibuktikan dengan klien dapat membaca name
tag perawat dari jarak 20 cm, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan,
pupil berkonstriksi saat diberi rangsangan cahaya.
III. Nerfus Okulo Motorius
Klien dapat mengerutkan alis, bola mata klien dapat bergerak kesegala arah
yaitu kedalam dan keluar
IV. Nervus Trochlearis
Pupil berkonstriksi terhadap cahaya bola mata dapat bergerak kesegala arah
yaitu ke atas dan ke bawah.
V. Nervus Trigeminus
Gerakan mengunyah klien baik, tidak terasa sakit saat menelan
VI. Nervus Abdusen
Klien dapat menggerakan bola mata secara lateral
VII. Nervus Vacialis
Klien dapat mengerutkan dahi dan dapat tersenyum, senyum klien simetris.
VIII. Nervus Vestibulocochlearis
Bicara klien jelas dengan intonasi yang teratur dan dapat di mengerti.
IX. Nervus Glosovaringeus.
Uvula terdapat ditengah, tidak terdapat pembengkakan pada tonsil, fungsi
pengecapan klien baik, tidak terasa sakit saat menelan.
X. Nervus Vagus
Fungsi menelan klien baik, tidak terasa sakit saat menelan.
XI. Nervus Aksesorius
Klien dapat menoleh kekana dan kekiri, kekuatan otot leher klien baik, klien
dapat menggerakan bahu ke atas dan ke bawah dan dapat melawan tahana
pada bahu klien.
XII. Nervus Hipoglosus
Warna lidah klien putih, klien dapat menggerakan lidah kesegala arah.
i. System Mukuloskeletal
Kekuatan otot ekstermitas atas klien baik dengan nilai 5 : 5
Kekuatan otot ekstermitas bawah klien baik dengan nilai 5 : 5
ROM pasif
Tidak terdapat oedema pada area ekstermitas.
j. System Haemopoetik
Klen tidak memilikialergi terhap makanan atau pada obat - obatan.
k. System Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid dan para thyroid.
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Nama/ inisial : Ny. T Tanggal pemeriksaan : 16 April 2015
Usia : 44 Tahun No. Merdec : 0001273063
No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan
1 HEMATOLOGI
Hematologi 8 Parameter
Hemoglobin
Hematocrit
Lekosit
Eritrosit
Trombosit
Index Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
10.5
31
8.900
4.03
398.000
76.2
26.1
34.2
P : 12.0 - 16.0 g/dl
P : 35 - 47 %
4.400 - 11.300 /mm3
P : 3.6 - 5.8
150.000 - 450.000 /mm3
80 - 100 fL
26 - 34 pg
32 - 36 %
5. DATA PSIKO SOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Data Psiko
Status emosi klien stabil, saat di kaji klien bersikap sabar dan menerima
keadaannya.
Konsep Diri :
- Peran : di keluarga klien merupakan seorang istri dari suaminya dan
ibu dari satu orang anak klien merupakan orang tua yang baik
bagi anak – anaknya.
- Identitas diri : klien menyadari bahwa dirinya adalah seorang wanita
- Gambaran diri : klien menyukai seluruh anggota tubuhnya
- Hargadiri : klien merupakan seseorang yang sangat mudah bergaul.
b. Data Sosial
Pendidikan terakhir : SMA
Hubungan sosial : hubungan social klien baik di buktikan dengan banyak
Anggota keluarga yang datang menjenguk serta teman
teman yang memeberi semangat.
c. Data Spiritual
Klien seorang yang beragama islam.
6. POLA AKTIVITAS SEHARI - HARI
No Jenis Sebelum sakit Sesudah sakit
1 Nutrisi
a. Makan
Frekuensi
Jenis
Keluhan
Pantangan/ alergi
b. Minum
Frekuensi
Jenis
Pantangan
3 x/hari
Nasi dan lauk pauk
Tidak ada
Tidak ada
5 – 8 gelas / hari
Air putih
Tidak ada
3 x/hari
Diet TKTP
Tidak ada
Tidak ada
8 – 10 gelas / hari
Air putih
Tidak ada
2 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi
Konsistensi
Warna
b. BAK
Frekuensi
Warna
Kesulitan
1 x/hari
Lembek
Coklat khas feses
6 x/hari
Kuning jernih
Tidak ada
jarang
keras
Coklat khas feses
4 – 7 x/hari
Kuning jernih
Tidak ada
3 Istirahat tidur
a. Tidur malam
b. Tidur siang
4 jam
3 jam
2 – 3 jam
2 jam
4 Personal hygiene
Mandi
Sikat gigi
Cuci rambut
1 x/hari
2 x/hari
3 hari 1x
1 x/hari di seka
1 x/hari
4 hari 1x
5 Aktivitas IRT Tidak ada
7. TERAPI SAAT INI (TULIS DENGAN RINCI)
Nama obat Dosis Rute
Ketorolac 3 x 2 ml IV
Certriaxon 2 x 1 gr IV
Ranitidine 3 x 2 ml IV
NaCL 0,9% 20 gtt/ menit IV
B. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
DS :
klien mengeluh nyeri yang
hilang timbul pada area
pungung dan paha seperti
disayat-sayat
menurut klien apabila
sedang timbul rasa nyeri
tersebut biasanya klien
tidak bisa tidur
DO:
terdapat luka post op hari
ke 5 di area punggung dan
kaki
luka area punggung
tertutup kasa dan paha
tertutup kasa dan di balut
kasa elastis
Skala nyeri klien 8 dari
rentang 0 – 10
Klien terlitat meringis
Klien beraha pada posisi
duduk saat nyeri timbul
dan terlihat hati hati saat
bergerak
Luka akibat pembedahan
↓
Terputusnya kontinuitas jaringan
↓
Kerusakan pada ujung saraf
↓
Merangsang pengeluaran
histamin,bradikinin, asetikolin di saraf
perifer
↓
Implus di hantarkan ke Thalamus
↓
Cortex serebri
↓
Nyeri di persepsikan
↓
Nyeri akut
Nyeri akut
DS :
klien mengatakan gatal di
sekitar area luka
klien mengatakan belum
dilakukan tindakan
pencucian luka.
Luka Post op pengangkatan jaringan
↓
Kulit rusak
↓
Luka tertutup
↓
Resiko infeksi
DO:
Terdapat luka post op area
punggung ± 20 cm dan
paha ± 15 cm
Luak tertutup kasa pada
bagian punggung dan paha
tertutup kasa serta kasa
elastis
Terdapat kemerahan di
sekitar area luka.
Berkurangnya fungsi imun disertai
hilangnya fungsi protektif kulit
↓
Masuknya mikroorganisme
↓
Resiko infeksi
DS : -
DO:
Terdapat luka post op
pengangkatan jaringan
area punggung ± 20 cm
dan paha ± 15 cm
Kulit paha di cangkokan
pada punggung
Luak tertutup kasa pada
bagian punggung dan paha
tertutup kasa serta kasa
elastis
Post op pengangkatan jaringan pada
bagian paha dan punggung
↓
Kehilangan barier kulit
↓
Kehilangan intregritas kapiler
↓
Kerusakan intregritas kulit
Kerusakan intregritas
kulit
II. DIAGNOSA BERDASARKAN PRIORITAS
1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka post op pengangkatan jaringan.
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tindakan pembedahan.
III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama klien : Ny. T
Usia : 44 Tahun
Jenis kelamin : Wanita
Diagnosa medis : Dermatofibrosarkoma
No medrec : 0001273063
Nama perawat : M. Shodiqin S
DIAGNOSA
KEPERAWATANTUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Nyeri akut
berhubungan dengan
terputusnya
kontinuitas jaringan.
DS :
klien mengeluh
nyeri yang hilang
timbul pada area
pungung dan
paha seperti
disayat-sayat
menurut klien
apabila sedang
timbul rasa nyeri
tersebut biasanya
klien tidak bisa
tidur
DO:
terdapat luka post
op hari ke 5 di
area punggung
dan kaki
luka area
punggung
tertutup kasa dan
paha tertutup
kasa dan di balut
kasa elastis
Skala nyeri klien
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
1x 24 jam nyeri akut
pasien berkurang
dengan kriteria hasil:
Tingkat
kenyamanan
meningkat
kala nyeri
berkurang menjadi
3 – 5 dari rentang
(0 – 10) sehingga
klien nyaman
untuk tidur
Klien dapat
mengontrol rasa
nyerinya
Level nyeri
berkurang
Setelah dilakukan
intervensi
keperawatan Klien
mengatakan nyeri
berkurang
Skala nyeri 3 – 5
dari skala 0 -10.
1. Pantau lokasi nyeri,
karakteristik,
lamanya dari nyeri,
frekuensi, kualitas,
tingkat keparahan
dan faktor yang
dapat memperparah
nyeri
2. observasi secara
komprehensif
mengenai,lokasi,frek
wensi, karakteristik
nyeri, kwalitas
nyeri dan durasi
timbulnya nyeri
3. rawat luka dengan
kompres NaCl 0,9
%, tutup dengan
perban
4. kolaborasi dengan
petugas medis untuk
pemberian terapi
1. untuk mengetahui
tingkat nyeri
2. nyeri hampir
selalu ada pada
beberapa
derajat,perubahan
lokasi/karakter/in
tensitas nyeri
dapat
mengindikasikan
terjadinya
komplikasi
3. suhu berubah dan
gerakan udara
dapat
menyebabkan
nyeri hebat pada
pemajanan ujung
saraf
4. metode IV sering
di gunakan pada
awal untuk
memaksimalkan
8 dari rentang 0 –
10
Klien terlitat
meringis
Klien beraha
pada posisi duduk
saat nyeri timbul
dan terlihat hati
hati saat bergerak
analgetik
5. ajarkan tehnik
distraksi dengan
nafas dalam dan
bimbingan imajinasi
efek obat
5. untuk membantu
mengurangi
konsentrasi nyeri
Resiko infeksi
berhubungan dengan
adanya luka post op
pengangkatan
jaringan.
DS :
klien mengatakan
gatal di sekitar
area luka
klien mengatakan
belum dilakukan
tindakan
pencucian luka.
DO:
Terdapat luka
post op area
punggung ± 20
cm dan paha ± 15
cm
Luak tertutup
kasa pada bagian
punggung dan
paha tertutup
kasa serta kasa
elastis
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
3x 24 jam
pasien tidak
mengalami
infeksi dengan kriteria
hasil:
Klien bebas dari
tanda dan gejala
infeksi
Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah
timbulnya infeksi
Jumlah leukosit
dalam batas
normal
Status imun,
gastrointestinal,
genitourinaria
dalam batas
normal
1. monitoring
pemberian nutrisi
2. berikan diet TKTP
3. jelaskan kepada
klien dan keluarga
mengenai diet
4. lakukan perawatan
luka dengan teknik
steril
5. kolaborasi dengan
1. untuk
memberikan
intake nutrisi
yang adekuat
2. kalori dan protein
di perlukan untuk
mempertahankan
berat badan dan
kebutuhan
metabolik dan
penyembuhan
3. untuk
meningkatkan
partisipasi klien
dan keluarga
dalam perawatan
dan dapat
memperbaiki
pemasukan
4. mencegah
terjadinya infeksi
dan mempercepat
penyembuhan
luka
5. mencegah
Terdapat
kemerahan di
sekitar area luka.
petugas medis untuk
pemberian antibiotik
6. kolaborasi dengan
ahli gizi mengenai
pemberian diet
selanjutnya
terjadinya infeksi
6. berguna dalam
membuat
kebutuhan nutrisi
individu
berdasarkan BB
dan cedera area
permukaan tubuh
Kerusakan integritas
kulit berhubungan
dengan tindakan
pembedahan.
DS : -
DO:
Terdapat luka
post op
pengangkatan
jaringan area
punggung ± 20
cm dan paha ± 15
cm
Kulit paha di
cangkokan pada
punggung
Luak tertutup
kasa pada bagian
punggung dan
paha tertutup
kasa serta kasa
elastis
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 7 x 24 jam
kerusakan integritas
jaringan pasien
teratasi dengan
kriteria hasil:
Tidak ada tanda-
tanda Infeksi
Ketebalan dan
tekstur jaringan
normal
Menunjukan
pemahaman dalam
proses perbaikan
kulit dan
mencegah
terjadinya cidera
berulang
Menunjukan
terjadinya proses
penyembuhan luka
1. Anjurkan pasien
untuk
menggunakan
pakaian yang
longgar
2. Jaga kulit agar
tetap bersih dan
kering
3. Monitor kulit
akan adanya
kemerahan
4. Monitor aktivitas
dan mobilisasi
klien
5. Monitor status
nutrisi pasien
6. Observasi luka
lokasi, dimensi,
kedalaman luka,
karakteristik,wa
1. Untuk
mengurangi
tekanan pada area
sekitar luka
2. Agar kelembaban
kulit tetp terjaga
3. Mencegah
terjadinya
kerusakan kulit
kembali
4. Untuk mencegah
klien berdiam
pada satu sisi
5. Untuk membantu
penyatuan
kembali jaringan
6. Untuk
mengetahui
keadaan dan
karakteristik luka
rna cairan,
granulasi,
jaringan
nekrotik, tanda-
tanda infeksi
lokal, formasi
traktus
7. Ajarkan pada
keluarga
tentang luka
dan perawatan
luka
8. Kolaborasi ahli
gizi pemberian
diet TKTP
9. Lakukan tehnik
perawatan luka
dengan steril
10. Berikan posisi
yang
mengurangi
tekanan pada
luka
7. Agar keluarga
dapat mencegah
terjadinya
perburukan luka
8. Untuk
memberikan
pemenuhan
nutrisi pada
penyembuhan
luka
9. Mencegah
terjadinya
perburukan pada
luka
10. Agar tidak
mengganggu
pertautan
jaringan.