Ikääntyvien kieli jakommunikaatio

Normaalit ja patologiset ikääntymiseenliittyvät muutokset

Terhi HautalaMaanantaiseminaari 7.4.2014

Tavallisimmat stereotypiat• Yli 65-vuotiaat ovat vanhuksia• Älykkyys laskee• Ikääntyneet ihmiset eivät opi uusia asioita• Kyvyttömyyden ja avuttomuuden myytti• Muutosten vastustaminen ja rigidisyys• Laitoksessa eläminen, avun tarve• Paljon kipuja• Myytti toisen lapsuuden elämisestä• Myytti yksinäisyydestä ja eristäytyneisyydestä• Eläkkeellä kaikesta• Fyysisen vammaisuuden, raihnaisuuden myytti• Myytti seksuaalielämän loppumisesta

Mikä on todellisuus?

• Isoäiti ei istu vain kiikkutuolissa kutomassa sukkialapsenlapsille, hän voi olla Espanjassa golfaamassa

• Uusia käsitteitä: kolmas ikä, aktiivinen ja voimakasvanheneminen

• Schaie, K.W. et. al. Seattle longitudinal studiesrikkoivat myytin heikkenevästä älykkyydestä jahuonontuvasta oppimiskyvystä

• Ikääntyneet innokkaita oppimaan uusia asioita ja myöstekniikan käyttöä

• Asuvat itsenäisesti kotona aika myöhäiseen ikäänsaakka

• Yleensä 80.ikävuoden jälkeen fyysinenheikkeneminen alkaa ja avun tarve lisääntyy

Kuka on ikääntynyt?• Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn

tukemisesta ja iäkkäiden sosiaali- jaterveyspalveluista (2013)

• Ikääntymistä ei määritellä kronologisen iänmukaan

• “Iäkkäällä henkilöllä tarkoitetaan henkilöä, jonkafyysinen, kognitiivinen, psyykkinen taisosiaalinen toimintakyky on heikentynyt korkeaniän myötä alkaneiden, lisääntyneiden taipahentuneiden sairauksien tai vammojen vuoksitaikka korkeaan ikään liittyvän rappeutumisenjohdosta”

Miksi ikääntymisen tutkimus on tärkeää?

Tärkeää muistaa myös

• Kohti parempaa vanhuuttakonsensuskokous (2012)

• “Iäkkäiden ihmisten määränkasvua voidaan pitääsamanaikaisestisaavutuksena, voimavaranaja varautumistaedellyttävänä haasteena”(Päivi Voutilainen)

Miksi puheterapeutilla täytyy olla tietoanormaalista ikääntymisprosessista?

• Jos emme tunne kieleen ja kognitiivisiintoimintoihin liittyviä ikääntymisprosessejaØKuinka voisimme havaita epänormaalit

kielelliset prosessit?• Jos tunnemme normaaliin ikääntymiseen liittyvät

kielelliset muutokset ja niiden syytØVoimme tukea ja ylläpitää ikääntyneiden

ihmisten kommunikaatiokykyjä sekä lisätäheidän hyvinvointiaan

Lubinski, (1995, 1997)

Miksi kommunikaatio on tärkeääikääntyneille ihmisille?

Päätösten tekoonosallistuminen

Helpottaa mukautumistamuutoksiin

Aktiivinen osallistuminen

Ystävyyssuhteiden solmi-minen ja ylläpito

Laadukkaan hoidonsaaminenYksinäisyyden, masennuksen

ja levottomuuden helpot-taminen

Hyvinvoinnin lisäämi-nen

Vaikutusvallan käyttö

Ajattelun stimulointi

Sosiaalisten verkostojenylläpito

Normaaliin ikääntymiseen liittyvät kielen jakommunikaation muutokset

• Pitkittäistutkimukset: yleensä kielelliset taidot säilyvät hyvinäpitkälle vanhuuteen

• Tieto kielestä ja sanavarasto säilyvät hyvinä, sanavarasto voikasvaa jopa 90 v saakka

• Kaikilla ikääntyneillä ei ole lainkaan kieleen taikommunikaatioon liittyviä ongelmia

• Ongelmia raportoitu lähinnä puheen ymmärtämisen jasananlöytämisen osa-alueilla

• Joskus narratiivisissa- ja keskustelukyvyissä voi tapahtua lieviämuutoksia

Mikä selittää muutoksia?

• Ikä itsessään ei aiheuta muutoksia• Taustalla vaikuttavat monet tekijät

samanaikaisesti:ØSensoriset, fysiologiset muutokset, neurologiset,

lingvistiset ja kognitiiviset ikääntymismuutoksetsekä sosioekonomiset syyt

1. Neurologiset funktionaalis-anatomiset selitykset2. Kieleen liittyvät lingvistiset selitykset3. Kognitiivisen tason selitykset

1. Neurologiset toiminnallis-anatomisetmuutokset

• Anatomisia muutoksia neuraalisessamassassa

• Ikääntymiseen liittyviä muutoksianeuraalisten yhteyksien toiminnoissa

• Ikääntyneet rekrytoivat aivoistalaajempia alueita käyttöön ja niilläkompensoidaan kielen kannaltatärkeiden kognitiivisten toimintojenheikkenemistä (prosessointinopeus,työmuisti)

• Ikääntyneet käyttävät vasemman hemisfäärinkielellisiä alueita laajemmin ja niiden lisäksiaktivoittu muitakin alueita, tai toiminta bilateraalista

• Kommunikaatiosta vastaavat neuroverkot sopeutuvatterveeseen ikääntymiseen liittyviin muutoksiin

• Neuraaliset lisäresurssit otetaan käyttöön, jottapuheen vastaanotto ja ymmärtäminen saadaanylläpidettyä

• Erityisesti nopean puheen vastaanotossa ja/taitulkittaessa työmuistia rasittavia syntaktisestimonimutkaisia lauserakenteita

(Grossman ym., 2002; Peelle ym., 2004; Wingfield & Grossman, 2006)

2. Lingvistiset selitysmallit• Puheen prosessoinnin muutosten taustalla ikääntymisen

aiheuttama vähentynyt/hidastunut aktivaatio fonologisten,semanttisten ja ortografisten kielen tulkintaan osallistuvienprosessien välillä

• Burke & Shafto (2004) välittymisen heikentymishypoteesi(transmission deficit hypothesis): nimeämisen jasananlöytämisen ongelmat

• Ikääntyminen vaikuttaa mahdollisesti eri lingvististentasojen välisiä linkkejä heikentävästi ja niiden toimintaahidastavasti

• Kognitiivinen ikääntymisprosessi vähentää aktivaatiotaleksikaalisen verkoston solmukohdissa

• Kielen päällä ilmiö ja lipsut

3. Kognitiivisen tason selitysmallit• Yleinen älykkyys, joka on usein yhteydessä

koulutukseen (Lövdén et. al., 2004)• Prosessinopeus on aika, joka käytetään kognitiivisten

perustehtävien suorittamiseen• Prosessointinopeus hidastuu iän myötä• Työmuistin tiedetään heikentyvän myös terveillä

ikääntyneillä• Sitä pidetään usein kielellisten muutosten selittäjänä

ikäännyttäessä (Kemper et.al., 2001, 2004; Salthouse,2000; Wingfield, 2000)

• Inhibiton heikentymishypoteesi (Zacks & Hasher,1997)

• Eksekutiivisten toimintojen muutokset

Sosio-ekonomiset tekijät• Koulutustasolla havaittu yhteys ikääntyneiden

kielellisiin kykyihin: sanan löytäminen,syntaktisten rakenteiden käyttö, sanavarasto,kerrontaidot ovat parempia korkeamminkoulutetuilla

• Koulutustaso ja sosioekonominen asemayhteydessä keskustelun ja metaforienymmärtämiseen

• Tulokset eivät selkeitä ja ristiriidattomia• Berliinin laajassa pitkittäistutkimuksessa sosio-

ekonominen status ei ennustanut ikään liittyviäkielellisiä tai kognitiivisia muutoksia (Lövdén et.al., 2004)

Puheen ymmärtäminen• Kuulovikojen määrä kasvaa iän myötä nopeasti• Perifeeriset ja kognitiiviset tekijät selittävät ikään

liittyviä ongelmia puheen havaitsemisessa• Ikä vaikuttaa erityisesti kognitiivisesti kuormittavissa

tilanteissa• Viestin kompleksisuus ja esitysnopeus vaikuttavat

havaitsemiseen ja ymmärtämiseen• Prosodiset kontekstivihjeet tärkeitä lauseiden

jäsentämisessä ja ne tukevat viestin mieleenpainamista ja muistamista

• Morfologisesti rikkaassa kielessä kuten suomen kielimorfologian prosessointi voi muuttua?

(Hautala, 2013; Pekkala, 2011)

Puheen tuotto: Sananlöytäminen

• Sanavarasto itsessään ei pienene• Leksikosta haku vaikeutuu: tietyn sanan löytäminen

(nimet, substantiivit, verbit)• Nimeäminen ei ole niin tarkkaa, ikääntyneet ihmiset

käyttävät useampia sanoja kuvailuun• Nimeämisen tutkimusten tulokset vaihtelevia (6-20 v

seurantoja), sananlöytäminen heikentyy jossain määrin• Heikentyminen alkaa jo 30 v (objektien ja toiminnan

nimeäminen), mutta muutoksia havaitaan enemmänikäryhmässä 50-60 v ja selvimmin yli 70-vuotiailla

• Verbaalisen sujuvuuden (kategoria fluenssi) tehtävissäselvin muutos 75 ikävuoden jälkeen (Bäckman ym.,2004)

Kerronta- ja keskustelutaidot

• Kuullun tarinan uudelleen kerronnassa ikääntyneet tuottavatlyhyempiä vastauksia

• Vapaassa kerronnassa, ikääntyneet (ka 76 v) tuottavat pidempiävastauksia

• He tuottavat vähemmän kompaktia kieltä ja enemmänirrelevanttia tietoa, ja kerronnan sidosteisuus löyhempää(Juncos-Rabadán et.al., 2005)

• He säilyttävät kykynsä tehdä oikeita johtopäätöksiä tarinanjuonesta ja opetuksista (kuullut/luetut tarinat) (Ulatowska et.al.,1998)

• Kemper et.al. (2001): spontaani puhe heikkenee 75 vuodenjälkeen, sekä sisällön että kieliopin osalta

• Puheen keskeinen asia (fokus) häviää helpommin ja voiesiintyä aiheen ohimenevää puheliaisuutta eli punainen lankahäviää

Kirjoitettu kieli• Vähän tutkimustietoa• Sanelukirjoittaminen voi heikentyä lievästi,

ikääntyneet huomaavat virheensä ja korjaavat nehelposti

• Lukunopeus voi hieman hidastua, mahdollisestihäiriötekijät vaikuttavat helpommin. Kyky pitääluettua lyhytkestoisessa muistissa tai työmuistissavoi vaikuttaa

• Nunna -tutkimukset (Kemper ym. 2001):Syntaktinen kompleksisuus ja ilmaisun tiiviysvähenivät ikääntymisprosessin aikana

Ikääntyminen ja kaksikielisyys

• Useamman kielen hallitsevilla ihmisillä onkognitiivinen etu verrattuna yksikielisiin

• Bialystok et.al. (2007): Kaksikieliset altistuvatAlzheimerin taudille keskimäärin 4 vuottamyöhemmin kuin yksikieliset verrokit

• Bialystok et.al. (2006): mahdollisestiikääntyneille kaksikielisille kehittyvätparemmat eksekutiiviset toiminnot ja työmuisti

Yksilölliset erot

• Ikääntyminen on monimutkainen prosessi, johonkuuluu fysiologisia, kognitiivisia ja psyko-sosiaalisiamuutoksia

• Jokainen kohortti on kasvanut tietynlaisen kulttuuri-historiallisen ajanjakson aikana yhteiskunnassa

• Monet tekijät ovat yhteydessä ikääntymiseen, muttasamat tekijät ovat yhteydessä myös toisiinsa

• Onko normaalia/tavallista/tervettä/aktiivistaikääntymistä? (Heikkinen, 2010)

• Miten erottaa alkavat patologiset prosessit normaalistaikääntymisestä?

• Ikääntymisen peruspiirre: Lisääntyvä erilaisuusihmisten välillä iän myötä lisääntyy sekä populaatiossaettä yksilön sisälläkin

Continuum of ageingHealth: Risk group (subclinical) Illness/dysfuction

Communication andlanguage skills good

Physical deterioration: Communication problems

Mild hearing detect Mild/moderate hearingdetect

Aphasia

Mild word finding problems Mild visual problems Dysarthria

Mild pragmatic changes Mild cognitive changes:working memory,linguistic skills (MCI)

Linguistic problemsconnected to dementia

Social contacts reduced

Managing independently (according to Worral & Hickson,2003)

Degeneratiiviset aivosairaudet

• Dementiaan liittyy kielellisiä oireita• Primaari progressiivinen afasia:- fronto-temporaalinen aivoatrofia- vähitellen vaikeutuva afasiaoireisto tyypiltään

sujumaton ja myös semanttisten funktioidenheikkenemistä. Usein kehittyy laaja-alainendementiaoireisto

Dementia

• Oireyhtymä, jonka taustalla voi olla useita erietiologioita ja toisistaan poikkeavia aivomuutoksia

• Muistihäiriö ja muiden korkeampien aivotoimintojenheikentyminen, jotka rajoittavat ammatillista jasosiaalista selviytymistä

• Voi olla ohimenevä, etenevä tai pysyvä tila• Vuonna 2000 arvioitu olevan 80 000 keskivaikeaa tai

vaikeaa dementiaa sairastavia, vuonna 2030 heitäarvioidaan olevan 128 000

• Vallitsevuus kaksinkertaistuu aina viiden vuosikohortinvälein

Työkaluja arviointiin

• Kielen ymmärtämisen vaikeuksia esiintyy MCI:nja lievän AD:n yhteydessä (Nordlund et.al., 2005)

• Token-testi hyvä puheen ymmärtämisen arvioinninväline ikääntyneille (Hautala, 2013; Ylikoski,2000; Moreira et.al., 2011)

• MCI ja AD: ongelmia leksikosta hakemisessatuoton puolella

• Bostonin nimentätesti, verbaalisen fluenssintestaus

• Laadullinen analyysi kielen käytöstäkognitiivisesti vaativassa tilanteessa, saadaantietoa korkean tason kielellisistä kyvyistä

IADL -taidot (instrumental activities of dailyliving)

• Taidot vahvasti yhteydessä MCI ja lieväänmuistin heikkenemiseen

• Puhelimen käyttö, pankkiautomaatti,kaukosäädin etc.

• Pragmaattista kielen käyttöä arvioitava myös• Onko kommunikaatio toisten ihmisten kanssa

vähentynyt/muuttunut?• Asiakkaan ja läheisten haastattelu• Kognitiivisten kykyjen seulonta: MMSE-testi

tai CERAD (Consortium to establish aRegistry for Alzheimer disease)

MCI:n liittyvät kielelliset ongelmat

• MCI on usein siirtymävaihe normaanlinikääntymisen ja dementian välimaastossa

• Episodisen muistin ongelmia, eksekutiivistentoimintojen ongelmia ja oppimisen vaikeutta

• 6-15 % etenee dementiaksi (Petersen et.al.,2009)

• Ongelmia voi olla puheen ymmärtämisessä jatuotossa

MCI ja puheen tuotto

• Leksikosta haku eli sanojen löytäminen vaikeaa• Nimeäminen on selvästi heikompaa kuin

terveiden vertailuryhmässä (Nordlund et.al,2005)

• Harvinaisempien sanojen löytäminenvaikeampaa (Adlam et. al., 2006)

• Ongelmat esille nimeämisen testaustilanteessa,jossa vaaditaan tietoista pääsyä semanttiseentietovarastoon (Duong et.al., 2006)

• Semanttinen sujuvuus toiminta kuvaavienverbien osalta on häiriintyneempää kuin ADpotilailla (joilla enemmän ongelmiasubstantiiveissa). (Österberg et. al., 2005)

MCI ja spontaani puhe sekä keskustelu• MCI:n yhteydessä spontaanissa puheessa esiintyy

semanttista parafasiaa sekä sananlöytämisenhitautta

• Tuotoksen monitorointi heikentynyt myös• Puheessa olevien informaatioyksikköjen määrä

vähenee• Oman kielellisen taidon tarkastelu heikentynyt• Terveillä ikääntyneillä: puheessa esiintyy virheitä,

korjaavat ne, harvoin semanttisia tai foneemisiaparafasioita, he tuottavat oikean sanan yleensäviiveisesti

MCI ja puheen ymmärtäminen

• Jokapäiväisen kielen ymmärtäminen säilyy hyvin• Syntaktisesti monimutkaisten lauserakenteiden

vastaanotossa vaikeutta verrattuna terveisiinikääntyneisiin ( Nordlund et.al., 2005)

• Ymmärtämisvaikeudet yhteydessä vaikeampiintehtäviin, joissa lisätietoa ja kontekstuaalistatietoa, jotka kuulijan on pääteltävä viestistä

• Eksekutiivisia ongelmia: keskittyminen, huomionjakaminen ja tehtävien vaihtaminen

• Työmuistin heikentyminen

Lievä dementia ja AD:nvarhaisvaiheet

• Ei helppoa erottaa toisistaan MCI ja muidenneurologisten sairauksien alkuvaiheet

• Tai ohimenevästi ikääntyneen elämässävaikuttavat tekijät esim. Infektiot,ravitsemus, masennus

• Kielelliset oireet ovat usein AD:ssaalkuoireina alkavien muistioireiden kanssa

• Kielelliset oireet painottuvat varhaisella iälläalkavilla (40-50v) Alzheimer potilailla

AD ja leksikosta haku• Selvästi heikompi tulos nimeämistehtävissä• Tekevät samankaltaisia virheitä kuin terveet ikääntyneet: tuottavat

virheellisesti toisen saman semanttisen kentän sanan• Tekevät virheitä joista tulee vaikutelma, että he tulkitsivat kuvan

väärin (ei yhteydessä semanttisesti tai foneettisesti) (Nicholas et. al.,1996)

• Virheitä ei tule pelkästään nimettäessa kuvia mutta myös tehtävissä,joissa semanttinen prosessointi on paljon automaattisempaa(priming)

• Lievä AD heikentää kykyä tuottaa tietyn semanttisen kategoriansubstantiiveja ja verbejä verrattuna terveisiin ikääntyneisiin(Pekkala, 2004)

• Tuottavat vähemmän sanoja sekä fonologisissa että semanttisissaklustereissa sanasujuvuustehtävissä. Siirtymät eri kategorioidenalakatergorioissa vähäisempiä

AD ja spontaani keskustelu• Semanttisia ja foneemisia parafasioita• Sananlöytämisvaikeuksia• Vaikeuksia monitoroida omia tuotoksia• Sairauden edetessä: sananlöytämisvaikeudet lisääntyvät,

virheiden määrä lisääntyy, epämääräiset ja irrelevantittermit hallitsevat ja spesifit substantiivit vähenevät

• Luovuttavat puheyrityksen helpommin• Lievässä vaiheessa keskustelukyvyt vielä lähes kunnossa:

ongelmia voi olla aloitteiden tekemisessä, tuoda uusiaaiheita tai ylläpitää aihetta keskustelussa. Ongelmia seuratakeskustelua

• Semanttisesti tyhjiä sanoja, kiertoilmauksia, pronomineja,ilmeitä helpottamaan tilanteesta selviytymistä

AD ja puheenymmärtäminen• Varhaisessa vaiheessa samanlaista kuin MCI: ongelmia

syntaktisesti monimutkaisten lauseiden ymmärtämisessä• Heikkenee koko ajan sairauden edetessä• Abstraktin kielen ymmärtäminen heikkenee, huumorin,

analogioiden, sarkaismin ymmärtäminen heikkenee• Vaikeuksia keskustella vähän toistoa sisältävässä

tilanteessa, joka vaatii korkean tason kielellistä tulkintaa• Lievä vaihe: selviytyy huonosti missä tahansa

standardoidussa ymmärtämisen tehtävässä• Lopussa: vain joitakin pragmaattisia ja automaattisia

kielellisä toimintoja voi säilyä

Degeneratiiviset oireyhtymät

• Kielelliset oirekuvat samankaltaisia• Voidaan kuitenkin löytää eroja niiden välillä

varhaisvaiheissa• Aivoissa tapahtuvien muutosten edetessä eri

sairauksien kielelliset oirekuvat alkavatmuistuttaa toisiaan

• Pitkälle edennyt dementia: aina huomattavanvähäinen puheen tuotto ja ymmärtäminen sekäsosiaalinen eristäytyminen

Iän vaikutus vaurion luonteeseen ja arviointiin

1) Vaurion tyyppi ja vaikeusaste:• lisääntyvä ikä aiheuttaa vaikeampia

kommunikaatiohäiriöitä (globaaliafasia ja vaikeaWernicken afasia)

• multi-infarktit tavallisia >>vaikutus dysfagian(vaikeampi) ja dysartrian tyyppiin (sekamuotoinen)

• mitä aikaisemmin alkava Alzheimerin taiParkinsonin tauti sitä vaikeammat oireet

• syövät usein pidemmälle edenneitä

2) Monia sairauksia ja oireita:• todennäköisyys useampiin samanaikaisiin häiriöihin

kasvaa• yli 70-vuotiailla afasiapotilailla 23 %:lla oli myös

dementian oireita, tutkimukseen osallistuneista 60vuotiaista ei kenelläkään

• afasia testien tuloksiin voivat vaikuttaa:*kuulo- ja näköviat vaikuttavatkommunikaatiohäiriöiden hoitoon ja arviointiin*sydän- ja keuhkosairaudet vaikuttavat hoitoon jaarviointiin

3) Normatiivisen aineiston puute:

• monissa kommunikaation ja nielemisenarviointimenetelmissä ei löydy normiaineistovanhimmille ikäryhmille

• normatiivisen aineiston puuttuminen vaikeuttaatulosten tulkintaa, koska ikään liittyviä muutoksia eiole huomioitu

4) medisiinisen historian monimutkaisuus• aina ei saatavilla kaikkia tarvittavia tietoja

Lähteet:

Adlam et. al. (2006). Semantic knowledge in mild cognitive impairment and mild Alzheimer´s disease.Cortex, 42, 675-684.Bialystok, E. et. al. (2006). Dual-modality monitoring in a classification task: The effects of bilingualism onaging. The Quarterly Journal of Experimental Psychology, 59, 1-16.Bialystok, E. et. al. (2007). Bilingualism as a protection against the onset of symptoms of dementia.Neuropsychologia, 45, 459-464.Burke, D.M. & Shafto, M.A. (2004). Aging and language production. Current Directions in PsychologicalScience, 13, 21-24.Bäckman, L. et.al. (2004). Cognitive functioning in aging and dementia: The Kungsholmen project. AgignNeuropsychology and Cognition, 11, 212-244.Craik, F.I.M. & Salthouse, T.A. (Eds.). The handbook of aging and cognition. Third Edition. New York:Psychology Press.Duong et.al. (2006). The nature of lexico-semantic processing in deficits in mild cognitive impairment.Neuropsychologia, 44, 1982-1935.Grossman, M. et. al. (2002). Age-related changes in working memory during sentence comprehension: AnfMRI study. Neuroimage, 15, 302-317.Hautala, T. (2013). Ikääntyneiden kuuntelijoiden puheen ymmärtäminen kognitiivisesti vaativassa tilanteessa.Speech comprehension of elderly people in a cognitively demanding situation (English abstract). ActaUniversitatis Ouluensis, B 114.Heikkinen, E. (2010). Vanhenemisen ulottuvuudet ja onnistuvan vanhenemisen edellytykset. Teoksessa E.Heikkinen & T. Rantanen (toim.), Gerontologia (s.402-408). Helsinki: Duodecim.Juncos-Rabadán, O. et.al. (2005). Narrative speech in aging: Quantity, information content and cohesion.Brain & Language, 95, 423-434.Kemper, S. et.al. (2001). Language decline across the life span: Findings from the nun study. Psychology andAging, 16, 227-239.Kemper, S. et. al.(2004). Sentence production by young and older adults in controlled contexts. Journal ofGerontology: Psychological Sciences, 59B, 220-224.

Lähteet:Lubinski, R. (1995). State-off-the-art perspectives in nursing homes. Topics in Language Disorders, 15 (2), 1-19.Lubinski, R. (1997). Perspectives on aging and communication.Lövdén,M. et.al. (2004). Cognition in the Berlin Agign Study (BASE). The first 10 years. Aging, Neuropsychology,and Cognition, 11, 104-133.Moreira et.al. (2011). Normative study of Token test (short version): preliminary data for sample of Brasilian seniors.Revista de Psiquiatria Clinica, 38, 97-101.Obler, L.K. & Pekkala, S. (2008). Language and communication in aging. In B. Stemmer & H.A. Whitaker (Eds.),Handbook of neuroscience of language (s. 351-358). Amsterdam: Elsevier Ltd.Nicholas et. al. (1996). On the nature of naming errors in aging and dementia. A study of semantic relatedness. Brainand Language, 54, 184-195.Nordlund ym. (2005). The Goteborg MCI study: Mild cognitive impairment in a heterogeneous condition. Journal ofNeurology, Neuropsychiatry, and Psychiatry, 76, 1485-1490.Pekkala, S. (2004). Semantic fluency in mild and moderate Alzheimer´s disease. Publications of the Department ofPhonetics, 47. Helsinki: University of Helsinki.Pekkala, S. (2011). Normaaliin ikääntymiseen liittyvät kielelliset muutokset ja niiden syyt. Gerontologia, 25 (1).Language changes connected to normal ageing and their background. Gerontology (not available in english).Pekkala, S. (2013).Eteneviin muistisairauksiin liittyvät kielelliset muutokset. Puheterapeutti, 4, 7-11.Petersen et.al. (2009). Mild Cognitive Impairment: Ten Years Later. Archieves of Neurology, 66, 1447-1455.Ryan, E.B. et. al. (1986). Psycholinguistic and social psychological components of communication by and with theelderly. Language and Communication, 6, 1-24.Salthouse, T. (2000). Aging and measures of processing speed. Biological Psychology, 54, 35-54.Soininen, H. & Hänninen, T. Normaalia ikääntymistä vai dementia? Suomen lääkärilehti, 57, 2183-2185.Voutilainen, P. (2012). Palvelujärjestelmän kehittäminen –Miten ihmiset ja rahat riittävät. Luento. Lecture at Finnishcongress: ”Towards the better future”.Ulatowska, H.K. et.al. (1998). Discourse in healthy old-elderly adults: A longitudinal Study. Aphasiology, 12, 619-633.Wingfield, A. & Grossman, M. (2006). Language and the aging brain: Patterns of neural compensation revelaled byfunctional brain imaging. Invited review. Journal of Neurophysiology, 96, 2830-2839.Worral , L.E. & Hickson, L.M. (2003). Communication disability in aging. Frome prevention to intervention. NewYork: Thompson Inc. Delmar Learning.Ylikoski, R. (2000). The relationship of neuropsychological functioning with demographic characteristic, brainimaging findings, and health in elderly individuals. Väitöskirja. Helsingin yliopisto.Österberg et. al. (2005). Impaired verbal fluency: A sign of mild cognitive impairment. Brain and Language, 95, 273-279.