9. interpretacija kliničkih laboratorijskih podataka i pregled dijagnostičkih procedura
DESCRIPTION
okTRANSCRIPT
-
1Interpretacija klinikih laboratorijskih podataka i
pregled dijagnostikih procedura
Sadraj
1. Znaaj i tumaenje laboratorijskih testova
2. Najvaniji dijagnostiki testovi3. Laboratorijski parametri i dijagnostiki
testovi po sistemima organa
4. Rezime
-
2Znaaj laboratorijskih i dijagnostikih podataka
Dijagnoza
Efikasnost terapije
Bezbednosti terapije
Metabolizam i eliminacija lekova i endogenih supstanci
Progresija bolesti
Regresija bolesti
Tumaenje laboratorijskih rezultata
Uvek razmatrati zajedno sa klinikom slikom
Kritika analiza ta jo osim bolesti moe uzrokovati loe rezultate:
-
3Faktori koji mogu uticati na rezultate
starost
pol
vreme uzorkovanja(testiranja)
ukupna terapija pacijenta
pridruene bolesti funkcija organa (posebno
jetre, bubrega i srca)
genetika
hipo- i hipervolemija
senzitivnost testa (udeolano pozitivnihrezultata)
specifinost testa(udeo lano negativnihrezultata),
Referentne vrednosti
Transferzalno poreenje
Referentni opseg
-
4Intraindividualno poreenje
Longitudinalno poreenje
12011012010095Hemoglobin
(g/L)
29.1.2011
29.10.2010
29.7.2010
28.4.2010
26.1.2010Pacijent X.X.
Podela laboratorijskih testova
Invazivni penetracija koe ili unoenje instrumenta u otvor tela
Neinvazivni nema penetracije koe ili unoenja instrumenata u otvor tela
Rizik za pacijenta
moe biti veliki
mali
-
5Sadraj
1. Znaaj laboratorijskih testova
2. Najvaniji dijagnostiki testovi3. Laboratorijski parametri i dijagnostiki
testovi po sistemima organa
4. Rezime
Dijagnostike procedure i testovi
Ne sprovodi ih farmaceut
Komunikacija sa pacijentom i drugim lanovima zdravstvenog tima zahteva poznavanje uobiajenih dijagnostikih procedura i testova
-
6Rendgenski snimci
Prolazak x-zraka kroz telo se snima na fotografskoj ploi
Vidi se interna struktura tela kosti, plua
Nedostatak: dvodimenzionalnost
prvi humani rendgenski snimak
1896 god.
Fluoroskopija
omoguava vidljivost senki rendgenskog zraenja i praenje ispitivanog dela tela u toku vremena
motilitet organa, prohodnost sudova
nedostatak: zraenje
-
7Kateterizacija srca, angiografija
pomou katetera, kontrastnog sredstva i x-zraka omoguena je vizuelizacija krvnih sudova
Nedostatak: invazivna metoda
Kompjuterizovana tomografija (CT)
slabljenje x-zraka u malim zapreminama tkiva visoka preciznost i osetljivost
sa ili bez kontrasta
osetljiva na razlike u gustini tkiva
pogodna za dijagnozu krvarenja, kalcifikacija, promena na kostima itd.
krvare
nje u
mo
zgu
-
8Magnetna rezonanca (MRI)
pacijent se stavlja u snano magnetno polje
snimaju se signali protona iz tela
na raunaru se vidi snimak u maloj zapremini tkiva
sa ili bez kontrasta
Najbolje se vide meka tkiva: mozak, srce, tumori
Prednost: nema x-zraenja
tumor na mozgu
Pozitronska emisiona tomografija (PET)
koristi pozitron emitujue radionuklide
PET/CT
prate se metaboliki procesi koji se deavaju u elijama tkiva i organa
Onkologija, kardiologija, neurologija (demencija, Parkinsonizam) itd.
Alchajmer
-
9Biopsija i paracenteza
Biopsija: uzorkovanje tkiva
Paracenteza: uzorkovanje tenosti iz telesnih upljina torakocenteza
perikardiocenteza
Pletizmografija
procena funkcije plua, arterija
mere se promene veliine sudova ili upljih organa merenjem promene koliine vazduha ili tenosti u zatvorenim sistemima
-
10
Endoskopija
Endoskop - fleksibilna ilinefleksibilna cev sa kamerom i izvorom svetla
unosi se u otvor tela (uplje organe i kanale)
snima se unutranjostfotografski ili u toku vremena(video snimak).
biopsija
Vrste endoskopije
kolonoskopija - pregled debelog creva od rektuma do tankog creva
sigmoidoskopija - pregled velikog creva od rektuma kroz sigmoidni kolon
holangiopankreatografija -pregled unih kanala i pankreasa
ezofagogastroduodenoskopija - pregled jednjaka, eluca i tankog creva
bronhoskopija - pregled trahiobronhijalnog stabla
-
11
Laparoskopija
abdominalna hirurgija sa malim rezom (0,5-1,5 cm)
endoskop sa kamerom i osvetljenjem povezan sa kompjuterom, inflacija abdomena CO2
ginekologija, abdomen manja incizija manje krvarenja manje bola bri oporavak
Budunost???
an electronic pill that can collect data from bodies and wirelessly send it to a nearby device.
-
12
Ultrasonografija
koristi ultrazvuk (zvunetalase visoke frekvencekoje ljudsko uvo ne registruje) za stvaranjeslike organa i sudova.
plod u trudnoi plod
akutni hole-cistitis
Doppler ehografija
ultrazvuka se korist za merenje promena u frekvenciji iz pokretnih slika.
Dopler ehografija se koristi za procenu brzine protoka krvi i turbulencije u srcu (Dopler ehokardiografija) i perifernoj cirkulaciji.
obian UZ srca
Doppler
-
13
Sadraj
1. Znaaj laboratorijskih testova
2. Najvaniji dijagnostiki testovi3. Laboratorijski parametri i dijagnostiki
testovi po sistemima organa
4. Rezime
Kardiovaskularni sistem
Laboratorijski parametri za dijagnozu i praenje efikasnosti i bezbednosti terapije kreatin kinaza troponini mioglobin srani protein koji vezuje masne kiseline LDH AST BNP C-reaktivni protein lipidi
-
14
Markeri akutnog infarkta miokarda:
Specifini: kreatin kinaza CK-MB2, troponini, mioglobin/H-FABP
Nespecifini: mioglobin (senzitivnost, uspeh trombolitike terapije), LDH (LDH1:LDH2>1 ), AST
Cave!
Nisu svi parametri izvan granice normale kod svakog pacijenta
statini, amfotericina B, klofibrati, alkoholi, litijumi, barbiturati, amfetamini, i.m. injekcije diazepama i fenitoini mogu uticati na tanost odreivanja kreatin kinaze
hemoglobin i mioglobin utiu na tanost odnosa mioglobin/H-FABP
-
15
Primer
Mukarac, 75 god., sa anginom pektoris, hospitalizovan nakon pojave krvarenja iz GIT-a, registrovan AIM (EKG)
Laboratorijski parametri 2.i 3.dana hospitalizacije
koncentracije hemoglobina (71 g/l),
broj eritrocita (2.55 x 1012)
hematokrit (23%)
troponin I 18 g/l, (ref 2 ng/mL)
CK 1076 IU/l,
CKMB 117 IU/l (10,9% CK, ref 5,67 mmol/L visoki rizik (arterioskleroza, pankreatitis)
LDL - 1,55-4,53 mmol/L 2,85 mmol/L ciljna vrednost za pacijente sa rizikom KVO
>5,4 mmol/L visoki rizik
HDL - > 1 mmol/L
(lipoproteini, specifini apolipoproteini)
-
16
LDL
Friedewald formula:
LDL = (TC HDL) (0,45 x TG)
TC ukupni holesterol
TG - trigliceridi
Hiperlipoproteinemije
Primarne: genetske (1/500 prevalenca u VB)
Sekundarne: komorbiditeti, stil ivota, lekovi dijabetes, hipotireoza, insuficijencija bubrega,
hiperurikemija, holestaza
unos alkohola, masti, nedovoljna fizika aktivnosti
amjodaron, antipsihotici, kontraceptivi, tamoksifen, tijazidi (doze >50 mg/dan), -blokatori, imunosupresivi, inhibitori proteaze i dr.
-
17
Primer 1
Mukarac 43 god, bez istorije KV ili drugih hroninih oboljenja, hospitaliziran zbog infarkta miokarda. Porodina anamneza: otac je preminuo od infarkta miokarda u 54-toj godini, brat je poginuo sa 19 god. u saobraajnoj nesrei. Prisutni kornealni luk i ksantomi na tetivama
Laboratorijski nalazi: Holesterol- 7,8 mmol/L, HDL-0,9 mmol/L, TG -2,3 mmol/L, LDL 5,9 mmol/L
karakteristina slika porodine hiperholesterolemije
Klinika slika
kornealni luk naslage holesterola
ksantomi na tetivama takoe ukaste naslage holesterola koje se javljaju intra- i ekstra celularno
-
18
Primer 2
ena, 50 god, krvni pritisak 140/85 mmHg, tip 2 dijabetes, bez istorije koronarnih oboljenja. Konzumira 10 cigareta dnevno.
Laboratorijski nalazi: holesterol 6,4 mmol/L, HDL 0,8 mmol/L, TG 2 mmol/L, LDL 4,7 mmol/L
sekundarna hiperholesterolemija
Dijagnostiki testovi KV sistema
Radiografija srca rendgen, kateterizacija srca i krvnih sudova (angiografija)
Ultrazvuk ehokardiografija obina i kontrastna, sa optereenjem, Doppler
Elektrokardiogram EKG
Intrakardijalne elektrofizioloke studije
Limfoscintigrafija
-
19
EKG
registruje elektrinu aktivnost srca
Endokrini sistem
hipofiza
hipotalamus
nadbubrena lezda tireoidna lezda paratireoidna lezda pankreas
hipofiza
tireodina i paratireoidna lezda
nadbubrena lezda
guteraa
hipotalamus
-
20
Nadbubrena lezda
Sr nadbubrene lezde (kateholamini)adrenalin, noradrenalin i vanilmandelina kiselina u urinu u toku 24 h.
Kora nadbubrene lezde (kortikoidi i androgeni) -aldosteron u urinu i plazmi, reninska aktivnost u plazmi, testosteron i estradiol u serumu, jutarnja i veernja koncentracija kortizola, adenokortikotropnihormon (ACTH) u plazmi ujutro i brzina izluivanja 17-hidroksikortikosteroida, 17-ketogenih steroida i 17-ketosteroida u urinu.
Supresija deksametazonom, test tolerancijena insulin, metirapon test Cushingov
sindrom Deksametazon suprimira sekreciju ACTH
Ujutru u 8 h odreuje se koncentracije kortizola u krvi. U 23 h primenjuje se 1 mg deksametazona, sutradan u 8 h ujutro meri se koncentracija kortizola koja mora biti nia.
Test tolerancije na insulin Insulin se primenjuje intravenski (0,05 - 0,1 J/kg). U toku 90 minuta
se uzorkuje krv. ACTH se lui kada se koncentracija glukoze sniziispod 40 mg/dL.
Metirapon test 500-750 mg metirapona se primenjuje oralno na svakih 4 h u toku 24
h i uzimaju se uzorci krvi. Oekuje se snienje koncentracijekortizola u plazmi i poveana koncetracija 11-dezoksikortizola.
-
21
Primer
46-godinja pacijentkinja ima 10-godinju istoriju blage hipertenzije koja se pogorala u poslednjih nekoliko meseci, oligomenoreju, poremeaj sna i raspoloenja. ali se na zamor i poveanje TM (8 kg u godinu dana). Primenjuje ramipril i nifedipin.
BMI 29 kg/m2, kP 140/100 mm Hg, ima modrice i centralnu raspodelu masti bez hirzuitizma i akni
Laboratorijski nalazi su dobri, odreena je koncentracija kortizola u plazmi i u urinu. U urinu poviene vrednosti (268 g/24 h do 150 g je dozvoljeno)
Lekar je posumnjao na Kuingov sindrom DST 328 nmol/L (normalno 50 nmol/L)
Hipofiza
Prednji reanj hipofize hormon rasta, prolaktin, tireoidno-stimulirajui hormon (TSH), folikulosimulirajui hormon, luteinizirajui hormon i ACTH.
Funkcija hipofize - merenje koncentracija hormonapre i posle njihove stimulacije ili supresije.
Zadnji reanj hipofize antidiuretini hormoni i oksitocin.
Za procenu se koristi merenje koncentracijaantidiuretinog hormona i osmolalnosti seruma i urinanakon deprivacije vode preko noi ili nakonoptereenja vodom primenom 1L.
-
22
Pankreas
Amilaza nespecifian marker, procena akutnog pankreatitisa (nakon 12 h poviene vrednosti, nakon 3-5 dana normalne), u urinu sa 10 h zakanjenja. Cave - lekovi
Lipaza specifini marker za akutni pankreatitis, ne pojavljuje se u urinu
Glukoza natate ili testom tolerancije dijagnoza dijabetesa
Glikozilirani hemoglobin (HbA1c) - ireverzibilna glikozilacije hemoglobina nakon izloenosti visokim koncentracijama glukoze koristan u proceni terapije kod dijabetiara (HbA1c 6,5%. )
Primer
Pacijentkinja 77 godina, boluje od dijabetesa, BMI 23, kp 160/80 mmHg, normalna renalna funkcija, nema anemije ni hemolize
Laboratorijski podaci: glukoza natate 14,2 mmol/L, HbA1c 5,8%
Kako protumaiti
1. Vrednost glukoze je trenutno visoka
2. Glikozilirani hemoglobina je dobar
Potreban je monitoring glukoze
-
23
titna lezda
tireostimulirajui hormon tirotropin (TSH) hipotiroidizam usled disfunkcije titne lezde, neleena eutiroidna struma, sek hipertireoza, primena metoklopramida, domperidona
hipotiroidizam usled disfunkcije hipofize, eutiroidna struma nakon supresije, sek. hipotireoza, prim. hipertireoza, primena levodope, dopamina, bromokriptina i glukokortikoida
trijodtironin (T3) - primarna i sekundarna hipertireoza, hipotireoza i primena amjodarona, glukokortikoida, propranolola i
propiltiouracila
tiroksin (T4) prati vrednosti T3 slobodni indeks tiroksina snien kod hipo- i povien kod
hiperparatiroidizma
Primer
35-godinji pacijent ima simptome znojenja, ubrzan mu je puls i izgubio je oko 10 kg u poslednjih nekoliko meseci.
Laboratorijski nalaz ukupni T4 5,9 g/dL, (normalne vrednosti, 5-12), slobodni T4 index 12,3 (normalne vrednosti, 5-12), TSH manje od 0,01 (normalne vrednosti, 0,8-2,7
mU/L.
Hipertireoza
-
24
Paratiroidna lezda
Ca2+
fosfat paratiroidni hormon (PTH) -diferencijacija izmeu
hiperkalcemije usled hiperparatiroidizma i hiperkalcemije iz drugih razloga.
Poviene vrednosti PTH - hiperparatiroidizma usledadenoma, hiperplazije ili raka paratiroidne lezde, poviene vrednosti kalcijuma i fosfata
Hipoparatiroidizam - autoimune i druge genetskebolesti.
Gastrointestinalni sistem
Digestivni trakt (eludac, creva) feces karcinoembrionski antigen
Jetra amonijak, albumin i faktori zgruavanja krvi hepatocelularne transferaze, LDH, alkalna fosfataza, alfafetoprotein bilirubin
u bilirubin
-
25
u Bilirubin - dijagnoza i praenje oboljenja jetre, hemolitine
anemije, procena teine utice (vidna pri uk conc.>2 mg/dL) Najee ukupni i direktni, moe i indirektni i delta Povieni kod oboljenja ui (holestaza - ekstrahepatina
opstrukcija unih kanala, fizika onesposobljenost protokaui, promene u transportu ui) i nekih oboljenja jetre(hepatitis, ciroza hepatina neoplazma)
Interpretacija zajedno sa enzimima jetre Lekovi koji utiu na odreivanje: paracetamol, alopurinol,
amjodaron, karbamazepin, cisplatin, valproinska kiselina, diklofenak, statini i mnogi drugi
Jetra
Sintetska funkcija amonijak povien kod uznapredovalog oteenja jetre,
hepatitisa, masne jetre, acidoze, encefalopatija (potvrda dijagnoze) ili ukoliko je protok krvi umanjen
albumin parametar hroninog oboljenja snien kod hepatitisa i ciroze, loe ishrane, malapsorpcije i gubitka usled insuficijencije bubrega, krvarenja, trudnoe i opekotina
faktori zgruavanja produeno protrombinsko vreme rani indikator oteenja jetre
-
26
Hepatocelularne transferaze
AST (specifian marker), ALT, GGT (opstruktivne bolesti) oslobaanje usled smrti ili oteenja elija jetre u terminalnoj fazi usled masivnog oteenja jetre nisu
povieni Poviene koncentracije:
20 x ukazuje na virusni ili toksini hepatitis. 3-10 x - ukazuje na infektivnu mononukleozu, hronini aktivni
hepatitis, ekstrahepatinu opstrukciju unih puteva i intrahepatiku holestazu.
1-3 x - mogu pankreatitis, masna jetraa kod alkoholiara, bilijarna ciroza i neoplastina infiltracija, primena lekova (statini i mnogi drugi)
LDH, AP , AF
LDH izoenzimi LDH4 i LDH5 ukazuju na hepatocelularno oteenje
Alkalna fosfataza nespecifian marker obstruktivni ikterus poveanje >4 puta
rani znak odbacivanja transplanta
Alfa fetoprotein u trudnoi i kod karcinoma jetre
-
27
Primer pacijent sa dekompenzovanom cirozom jetre
54-godinji pacijent sa hepatitisom C, cirozom i inflamacijom i ascitesom.
Laboratorijski nalaz: U granicama normale: leukociti, hemoglobin i hematokrit,
MPV, INR, glukoza, ureja, kreatinin, kalijum, proteini, ALT
Snieni: Eritrociti 4,22 miliona/L, trombociti 66 000 elija/L, natrijum 129 mmol/L, albumin 2,4 g/dL, kalcijum 8 mg/dL
Povieni: MCV 34,7 pg, RDW 17,2%, PTT 18,7 s, AFP, ukupan 2,8 mg/dL i direktni bilirubin 1,0 mg/dL, AST 115 U/L, LDH 254 U/L, AP 156 U/L, GGT 88 U/L
Feces
boja: crna: krvarenje, terapija gvoem, siva - steatoreja, svetlosiva opstrukcija unih puteva
konzistencija vodena brz prolaz, tvrda - dehidratacija
prisustvo krvi vidljiva debelo crevo nevidljiva gornji deo GITa
masnoe - poremeaj bakterijske flore, povean motilitet gastrointestinalnog trakta, snien sadraj enzima i une kiseline i gubitak resorptivnih povrina
paraziti, mikroorganizmi, bela krvna zrnca infektivna oboljenja
-
28
Dijagnostiki testovi
Endoskopija ezofagogastroduodenoskopija, kolonoskopija,
sigmoidoskopija Ultrazvuk
holecistosonografija kamen u ui, uni putevi Radiografija abdominalna i kontrastna
perkutani transhepatiki holangiogram Kombinacija endoskopije i radiografije: endoskopska
retrogradna holangiopankreatografija pH Resorpcija: D-ksiloza test, ilingov test
Hematoloki sistem
KKS
Sedimentacija
Praenje antikoagulantne terapije
Gvoe, vitamin B12, folati
Dijagnostika leukemije aspiracija kostne sri
-
29
Kompletna krvna slika
eritrociti,
leukociti i podvrste leukocita,
trombociti,
hemoglobin,
hematokrit,
eritrocitne i trombocitne konstante
-
30
Sedimentacija, gvoe, vitamin B12, folati
Brzina sedimentacije eritrocita nespecifian marker inflamacije
Gvoe, feritin dijagnoza anemije, praenje supstitucione terapije
vitamin B12, folati sniene vrednosti ukazuju na megaloblastinu anemiju
folati - trudnoa
Testovi zgruavanja
vreme krvarenja
vreme koagulacije
parcijalno tromboplastinsko vreme
protrombinsko vreme, INR (international normalized ratio) INR = (PTpacijenta/PTkontrole)ISI
atrijalna fibrilacija INR 2,5
duboka venska tromboza, PE INR > 3,5
-
31
Aspiracija kostne sri
Imunoloki sistem
reumatodini faktori autoantitela na IgG i IgM reumatoidni artritis
Antineutrofilna citoplazmatska antitela (ANCA) i antinuklearna antitela nespecifina, RA, lupus eritematozus
urina kiselina - giht leukociti - infekcija CST - menigitis C-reaktivni protein nespecifian marker
inflamacije
-
32
Renalni sistem
Elektroliti i minerali: kalcijum, hlorid, magnezijum, fosfor, kalijum i natrijum
Urin
Kreatinin i urea
Elektroliti i minerali
kalcijum ukupna frakcija (Ca2+ + Ca-protein), uvek se posmatra zajedno sa koncentracijom albumina
fosfat natrijum, kalijum, hlorid magnezijum
paratireoidna lezda,metabolizam vitamina D,
osteoporoza
acido-bazna ravnotea,dehidratacija,
krvarenja iz GIT-a
-
33
Kalcijum, fosfat
funkcija paratiroidne lezde, metabolizam vitamina D hipoparatiroidizam: hipokalcemija (1,45 mmol/L)
parestezije, tetanija, zamor, depresija, alopecija, aritmije, hipotonije
hiperparatiroidizam: hiperkalcemija (>2,7 mmol/L) + hipofosfatemija (3,2 mmol/L)
mnogobrojni lekovi utiu na koncentraciju kalcijuma i fosfata u krvi
natrijum, kalijum, hlorid
diuretici, laksansi, litijum, povraanje, dijareja Cl, K, Na
dehidratacija - Cl, K, Na metabolika alkaloza: K, Cl, HCO3, pH, pCO2 hipokalemija (5 mmol/L) : digitalis, -blokatora, ACE
inhibitori, ARB, diuretici koji tede kalijum, heparinitd.
kliniki simptomi: slabost miia, artimije, bradikardije, snienje krvnog pritiska
-
34
Magnezijum
Hipomagnezemija - 1,3 mmol/L, povean unos, akutna i hronina insuficijencija bubrega i lekovi poput antacidakoji sadre magnezijum, laksansi, litijum i dr.
Kliniki simptomi zavise od koncentracije: bradikardija, znojenje, munina, povraanje, opstipacija, paraliza, prestanak disanja, prestanak rada srca
Urin
makroskopska procena
boja uta do narandasta
turbiditet: bakterije, gljivice
mikroskopska procena
bakterije conc. + klinika slika
cilindri razliite forme ukazuju na razliita oboljenja
elije infekcije, kamen, tumor, fizika aktivnost
kristali
hemijska analiza pH - nespecifino specifina teina, bilirubin urobilinogen krv infekcija, kamen, GNF glukoza ketoni leukociti infekcije, tumori nitriti E.colli, retencija osmolarnost proteini
dijabetes, neuhranjenost
bubrezi
jetra, u
-
35
Kreatinin i urea
Kreatinin procena renalne funkcije Poviene vrednosti: dehidratacija, renalna disfunkcija i
obstrukcija, hipertireoza, lekovi poput aminoglikozida, amfotericina B, ciklosporina, cisplatina, acetilsalicilnekiseline, cimetidina, probenecida, spironolaktona i dr.
pouzdaniji parametar klirens kreatinina: Cockroft-Gaultjednaina ili MDRD (modification of diet in renal disease) - korekcija doziranja lekova
Urea koristi se kao indikator za renalnu funkciju ali je manje pouzdan od serumskog kreatinina
Intravenski pijelogram
-
36
Spirometrija
(FEV1/FVK
-
37
Rezime
Laboratorijski parametri i dijagnostiki testovi su veoma znaajni za praenje efikasnosti i bezbednosti terapije
Parametri se uvek posmatraju individualno i u celini
Laboratoriju i dijagnostiku posmatrati uvek zajedno sa klinikom slikom