9 ioannidis

Ινςουλινοκεραπεία ςτο ακχαρϊδθ Διαβιτθ τφπου 2. υνδυαςμόσ με αντιδιαβθτικά διςκία.

Δρ Λωαννίδθσ Λωάννθσ Πακολόγοσ Διαβθτολόγοσ

Τπεφκυνοσ ιατρείου παχυςαρκίασ και διαβιτθ Κωνςταντοποφλειο Νοςοκομείο Νζασ Λωνίασ

Ι. Ιωαννίδθσ- Ιατρείο Διαβιτθ και Παχυςαρκίασ-Κωνςταντοποφλειο Νοςοκομείο Ν. Ιωνίασ

Ειςαγωγικζσ γνϊςεισ

Θ φπαρξθ ςακχαρϊδθ διαβιτθ τφπου 2 ςθμαίνει ςχετικι ανεπάρκεια τθσ ινςουλίνθσ.

Θ χοριγθςθ ινςουλίνθσ ςτα άτομα με Δ τφπου 2 δεν αποςκοπεί ςτθν ΠΛΗΡΗ υποκατάςταςθ τθσ ενδογενοφσ ζκκριςθσ ινςουλίνθσ όπωσ γίνεται ςτον Δ τφπου 1 ι ςτον βαριά ινςουλινοπενικό Δ τφπου 2.

Θ διατιρθςθ αντιδιαβθτικϊν διςκίων ςτο κεραπευτικό ςχιμα είναι επιβεβλθμζνθ. Ποια διςκία και πότε;


Η λογικι των διςκίων

Μετφορμίνθ : Καταςτζλλει τθν θπατικι παραγωγι γλυκόηθσ, βελτιϊνει τθν ευαιςκθςία των ιςτϊν ςτθν ινςουλίνθ. Δεν προκαλεί υπογλυκαιμίεσ, δεν αυξάνει το Β, είναι φτθνι.

Πιογλιταηόνθ: ε αςκενείσ με μεγάλθ αντίςταςθ ςτθν ινςουλίνθ προάγει τθν βελτίωςθ τθσ ευαιςκθςίασ των ιςτϊν ςτθν ινςουλίνθ.

ουλφονυλουρίεσ : Προάγουν τθν ζκκριςθ ενδογενοφσ ινςουλίνθσ ςυμβάλλοντασ ςτον καλφτερο γλυκαιμικό ζλεγχο.

DPP-4 αναςτολείσ : υμβάλλουν ςτον καλφτερο ζλεγχο των μεταγευματικϊν ςακχάρων. Δεν αυξάνουν το ςωματικό βάροσ, δεν αυξάνουν τισ υπογλυκαιμίεσ.

GLP-1 αγωνιςτζσ : υμβάλλουν ςτον καλφτερο ζλεγχο των μεταγευματικϊν ςακχάρων. Δεν αυξάνουν το ςωματικό βάροσ, δεν αυξάνουν τισ υπογλυκαιμίεσ.


υνδυαςμόσ ινςουλίνθσ και διςκίων

ΛΝΟΤΛΛΝΘ

ΜΕΣΦΟΡΜΛΝΘ

ΠΛΟΓΛΛΣΑΗΟΝΘ

ΓΛΛΠΣΛΝΕ ΟΤΛΦΟΝΤΛΟΤΡΛΕ

GLP-1 ΑΓΩΝΛΣΕ


Η Ιςτορία τθσ ινςουλίνθσ ςτον Δ τφπου 2

Πριν 2-3 δεκαετίεσ θ ςυνικθσ πρακτικι ζναρξθσ ινςουλίνθσ επί αςτοχίασ των διςκίων ιταν θ ΠΛΘΡΘ διακοπι των διςκίων και θ ζναρξθ δυο ενζςεων ιςοφανικισ ινςουλίνθσ (Protaphane ι Humulin NPH) πρωί και βράδυ.

Σα διςκία εκείνθ τθν εποχι ιταν θ μετφορμίνθ και οι ςουλφονυλουρίεσ. Μάλιςτα για αρκετζσ δεκαετίεσ ςτισ ΘΠΑ υπιρχαν μόνο οι ςουλφονυλουρίεσ.


Μελζτεσ : Ζναρξθ 1 ζνεςθσ βαςικισ ινςουλίνθσ NPH πριν τον φπνο και γλιπιηίδθ

Shank, et al. Diabetes. 1995;44:165-172.

0

100

220

140

248

113

8.6

7.8

8.9

7.1

200

300

6

7

8

9

Ανπηθά ζε γιηπηδίδε 20 mg/d

Bedtime NPH Bedtime NPH + Glipizide

Bedtime NPH Bedtime NPH + Glipizide

10 FPG HbA1c

NPH με ηηηιμπμίεζε έωξ FPG 120 mg/dL

mg/

dL

Perc

ent


Μελζτεσ : Ζναρξθ 1 ζνεςθσ μείγματοσ ινςουλίνθσ Ζναρξθ μείγματοσ ινςουλίνθσ 70/30 ςε αςκενείσ που λαμβάνουν γλιμεπιρίδθ

Riddle, et al. Diabetes Care. 1998;21:1052-1057.

0

100

150

200

250

300 *

*

12 16 8 4 20 24 Weeks of Treatment Weeks of Treatment

FPG

0 0

25

50

75

100

12 16 8 4 20 24

* P < .0001 † P < .05

Δόζε ηκζμοιίκεξ

* *

* * * *

Placebo + Insulin

Glimepiride + Insulin titrated to FPG 140 mg/dL

mg/

dL

U/d

†


Yki-Järvinen, et al. Ann Intern Med. 1999;130:389-396.

Μελζτθ ςτακμόσ : Ζναρξθ ινςουλίνθσ με βαςικι ινςουλίνθ NPH πριν τον φπνο + διάφορουσ παράγοντεσ (FINFAT Study)

0

2

1

1.9

3.9

0.9

3.6

4.6

24 20

36

53

2.5 2.1

2.0

(2/24) 8

(5/24) 21

(1/24) 4 (0/24)

0

4

3

5

3

2

1

0

0

20

40

60

0

5

15

10

25

20 NPH at HS+:

Glyburide

Metformin

Gly + Met

NPH at AM

HbA

1c

(%)

Weight

(kg)

Dro

pout

s (%

) Ins

ulin D

ose (U)


τθν κλινικι πράξθ : Σα 3 βιματα ςτθν κεραπεία τθσ υπεργλυκαιμίασ ςτα άτομα με Δ τφπου 2

1ο βιμα : Αποφαςίηουμε τον ςτόχο (ΣΟΧΟ) Για τουσ περιςςότερουσ <7%.

Για νεοδιαγνωςμζνουσ αςκενείσ χωρίσ επιπλοκζσ, χωρίσ ςυννοςθρότθτεσ <6.5%.

Για όςουσ μποροφμε να το πετφχουμε χωρίσ υπογλυκαιμίεσ <6.5%.

Για αςκενείσ που είναι ςε φυςιολογικζσ τιμζσ προςπακοφμε να τουσ διατθριςουμε εκεί.

Για αςκενείσ με ςθμαντικζσ ςυννοςθρότθτεσ, μικρό προςδόκιμο επιβίωςθσ 7-7.9%

2ο βιμα : Αποφαςίηουμε πόςο γριγορα τροποποιοφμε τθν δόςθ (ΣΑΧΤΣΗΣΑ) Κάκε 3 μινεσ αναπροςαρμογι τθσ κεραπείασ ανάλογα με τθν HbA1c.

Ποιο γριγορα αν οι τιμζσ του ςακχάρου μετά από κάκε αλλαγι το υποδεικνφουν.

3ο βιμα- Αποφαςίηουμε πωσ- εξατομικεφουμε με βάςθ τα χαρακτθριςτικά του αςκενοφσ

(ΜΕΟ) (παρενζργειεσ, αποτελεςματικότθτα, κίνδυνοσ υπογλυκαιμιϊν, ςωματικό βάροσ, διάρκεια

νόςου, ςυννοςθρότθτεσ, κοινωνικο-οικονομικό περιβάλλον)

Εξατομίκευςθ ςτόχου Πολφ αυςτθρόσ (εγγφσ του φυςιολογικοφ)<6% 6.5% 7% <8%

Δηάνθεηα κόζμο

Νεμδηαγκςζζείξ Νεμδηαγκςζζείξ

Δηάζεζε ζοκενγαζίαξ, θίκεηνμ θαη ζομμόνθςζε

Τρειά Υαμειά

Κίκδοκμξ οπμγιοθαημίαξ ή ηςκ ζοκεπεηώκ ηεξ

Υαμειόξ Τρειόξ

Πνμζδόθημμ επηβίςζεξ

Μεγάιμ Μηθνό

εμακηηθέξ ζοκκμζενόηεηεξ

Πμιιέξ Απμύζεξ

Γγθαηεζηεμέκεξ αγγεηαθέξ επηπιμθέξ

Απμύζεξ Πανμύζεξ

Οηθμκμμηθή οπμζηήνηλε, πόνμη ογείαξ

Απόκηεξ Πανόκηεξ


HbA1c

<8.5%

HbA1c

>8.5%

Χωρίσ ςυμπτϊματα Με ςυμπτϊματα

HbA1c

>9%

Δίαιτα , άςκθςθ + μετφορμίνθ

+ βαςικι ινςουλίνθ ± άλλα διςκία (με βάςθ τισ επίςθμεσ εγκρίςεισ)


Δίαιτα , άςκθςθ + μετφορμίνθ + 2ο φάρμακο

Δίαιτα , άςκθςθ + μετφορμίνθ + 2ο φάρμακο + 3ο φάρμακο

ΜΕΣ + SU + PIO

MET + SU + SITA

MET + PIO + SITA

MET + PIO + GLP-1 RA

MET + SU + GLP-1 RA


+ βαςικι ινςουλίνθ ± άλλα διςκία (με βάςθ τισ επίςθμεσ εγκρίςεισ)

Μθ επίτευξθ των ςτόχων με μετριςεισ γλυκόηθσ ςε λίγεσ μζρεσ ι με HbA1c

>7% ςε τρεισ μινεσ Μθ επίτευξθ

των ςτόχων με μετριςεισ

γλυκόηθσ ςε λίγεσ μζρεσ ι

με HbA1c >7%

και < 8.5% ςε τρεισ μινεσ

Μθ επίτευξθ των ςτόχων με μετριςεισ

γλυκόηθσ ςε λίγεσ μζρεσ ι με HbA1c > 8.5% ςε

τρεισ μινεσ

T2DM Antihyperglycemic Therapy: General Recommendations

Diabetes Care,

Diabetologia. 19 April 2012


Θεραπευτικόσ αλγόρικμοσ (ΕΔΕ αλλά και AD-EASD)

Μετφορμίνθ

ουλφονυλουρία DPP-4 Πιογλιταηόνθ Βαςικι ινςουλίνθ GLP-1 RA

DPP-4

PIO

Ins

GLP-1

RA

SU

PIO

Ins

ε τριπλό ςυνδυαςμό μόνο θ ςιταγλιπτίνθ.

ε ςυνδυαςμό με ινςουλίνθ ςιταγλιπτίνθ ι ςαξαγλιπτίνθ

SU

DPP-4

Ins

GLP-1

RA

DPP-4 GLP-1

RA Pio Ins

SU

Κνηηήνηα επηιμγήξ : Κόζημξ ΥΑΜΗΛΟ ΤΦΗΛΟ ΤΦΗΛΟ ΤΦΗΛΟ (ελανηάηαη) ΤΦΗΛΟ Απμηειεζμαηηθόηεηα ΤΦΗΛΗ ΜΓΣΡΙΑ ΤΦΗΛΗ ΜΓΓΙΣΗ ΤΦΗΛΗ Β ΑΤΞΗΗ ΟΥΙ ΑΤΞΗΗ ΑΤΞΗΗ ΜΓΙΩΗ Τπμγιοθαημίεξ ΝΑΙ (ΜΓΣΡΙΑ) ΟΥΙ ΟΥΙ ΝΑΙ ΟΥΙ Πανεκένγεηεξ ΤΠΟΓΛΤΚΑΙΜΙΓ ΠΑΝΙΓ ΚΑ, μίδεμα, θαηάγαμαηα ΤΠΟΓΛΤΚΑΙΜΙΓ ΓΓ

Pio


Ποια διςκία λοιπόν διατθροφμε με τθν προςκικθ ινςουλίνθσ;


Χειριςμόσ μετφορμίνθσ ανάλογα με επίπεδα νεφρικισ νόςου

eGFR (ml/min/1.73 m2) υςτάςεισ χριςθσ μετφορμίνθσ

>60 Δεν υπάρχει αντζνδειξθ χοριγθςθσ

Παρακολοφκθςθ νεφρικισ λειτουργίασ ετθςίωσ

45-60 υνεχίςτε τθν χριςθ μετφορμίνθσ

Πιο ςυχνόσ ζλεγχοσ νεφρικισ λειτουργίασ (3-6 μινεσ)

30-45

υνταγογράφθςθ μετφορμίνθσ με προςοχι

Μικρότερθ δόςθ (50% δόςθσ)

Ζλεγχοσ νεφρικισ λειτουργίασ ανά 3μθνο

Μθν αρχίηετε νζουσ αςκενείσ

<30 ταματιςτε τθν μετφορμίνθ

Diabetes Care June 2011 vol. 34 no. 6 1431-1437

1μ θάνμαθμ :Μεηθμνμίκε


- Φυςικι εξάντλθςθ των αποκθκϊν ινςουλίνθσ εντόσ των β κυττάρων λόγω παρατεταμζνθσ και χρόνιασ

διζγερςθσ από τθν γλυκόηθ αλλά και εκκριταγωγά φάρμακα.

- Όχι βλάβθ ςτθν ςφνκεςθ ινςουλίνθσ.

- Θ λειτουργία των β κυττάρων αποκακίςταται πλιρωσ αν τεκεί ςε ανάπαυςθ.

Η ελάκηιεζε είκαη ακηηζηνεπηή

Εξάντλθςθ β κυττάρων (B-cell Exhaustion) vs. Γλυκοτοξικότθτα

Γλυκοτοξικότθτα : Μθ φυςιολογικι και πικανϊσ μθ αντιςτρεπτι βλάβθ των β κυττάρων από τθν χρόνια

ζκκεςθ ςε υψθλζσ ςυγκεντρϊςεισ γλυκόηθσ με χαρακτθριςτικι τθν μείωςθ ςτθν ςφνκεςθ τθσ

ινςουλίνθσ και ςτθν ζκκριςθ τθσ με μειωμζνθ ζκφραςθ και του γονιδίου τθσ ινςουλίνθσ.

Η γιοθμημληθόηεηα είκαη μενηθώξ με ακηηζηνεπηή


Ζχει νόθμα θ χοριγθςθ ινςουλίνθσ αμζςωσ μετά τθν μετφορμίνθ;

Με ηεκ πμνήγεζε βαζηθήξ ηκζμοιίκεξ μεηώζεθε ημ ζάθπανμ κεζηείαξ από 130 mg% ζε 75 mg%. ηεκ ζοκέπεηα ε δμθημαζία 1εξ θάζεξ έθθνηζεξ ηκζμοιίκεξ μεηά από εκδμθιέβηα πμνήγεζε γιοθόδεξ έδεηλε απμθαηάζηαζε : έθθνηζε ηκζμοιίκεξ από 16.8 ζε 40.2 mU/ l. min

Γπηιμγή από ημ 2μ βήμα :Μεηά ηεκ μεηθμνμίκε βαζηθή ηκζμοιίκε


Βραχείασ διάρκειασ εντατικοποιθμζνθ κεραπεία ςε νεοδιαγνωςμζνουσ διαβθτικοφσ

Ryan et al. DIABETES CARE, VOLUME 27, NUMBER 5, MAY 2004

Short-term therapy in newly

diagnosed diabetes

Li et al. DIABETES CARE, VOLUME 27, NUMBER 11, NOVEMBER 2004



Η ζγκαιρθ προςκικθ τθσ βαςικισ ινςουλίνθσ ςτθν μετφορμίνθ είναι αποτελεςματικι και δραςτικι

Diabetes, Obesity and Metabolism 13: 814–822, 2011



Outcome Reduction with an Initial Glargine INtervention


Μελζτθ ORIGIN

Μια μεγάλθ τυχαιοποιθμζνθ πολυεκνικι μελζτθ (RCT) ςε άτομα με πρόςφατα διαγνωςμζνο ι νεοδιαγνωςμζνο Δ ι IFG ι IGT &

επιπρόςκετουσ παράγοντεσ ΚΑ κινδφνου τουλάχιςτον από 6ετίασ.

Εκτίμθςθ τθσ δράςθσ ςτα ΚΑ επειςόδια 2 παρεμβάςεων ( > 12,500 άτομα) :

a) Προςκικθ βαςικισ ινςουλίνθσ glargine

b) 1 g of omega 3 FA


ORIGIN Ερωτιςεισ

ε υψθλοφ κινδφνου αςκενείσ με IFG, IGT ι πρϊιμο Δ,

a) Θ χοριγθςθ ινςουλίνθσ glargine με ςκοπό τθν επίτευξθ ςακχάρου νθςτείασ < 95 mg/d μειϊνει τα ΚΑ επειςόδια περιςςότερο από τθν ςυμβατικι κεραπευτικι προςζγγιςθ τθσ δυςγλυκαιμίασ ;

b) Θ προςκικθ ω3 ΛΟ μειϊνει τα ΚΑ επειςόδια;


υμμετζχοντεσ

Ηλικία > 50 ζτθ ΚΑΙ

Δυςγλυκαιμία ΚΑΙ

ΕΙΤΕ IFG ι IGT ι νζα διάγνωςθ Δ τφπου 2 με OGTT

[i.e. FPG > 110 ; Ι 2 Hr PG > 140 ]

Ή προθγοφμενοσ Δ τφπου 2 με ςτακερι αγωγι > 10 εβδ & …

Χωρίσ διςκία … + HbA1c < 9.0%

< ιμιςυ δόςθσ 1 OAD + HbA1c < 8.5%

> ιμιςυ δόςθσ 1 OAD + HbA1c < 8.0%

Τψθλόσ ΚΑ κίνδυνοσ

ΕΙΤΕ προθγοφμενο ΕΜ, ΑΕΕ, επζμβαςθ επαναγγείωςθσ , ςτθκάγχθ με επιβεβαιωμζνθ ιςχαιμία.

Ή MA, πρωτεϊνουρία, LVH, 50% αρτθριακι ςτζνωςθ, ABI < 0.9


Χαξαθηεξηζηηθά % Φάξκαθν %

Κάπληζκα 12 Σηαηίλε 54

Υπέξηαζε 80 ACE-I/ARB 69

Λεπθωκαηνπξία 15 Κειαηιδικό 19

Πξνεγνύκελν ΚΑ 59 Β απνθιεηζηέο 53

Άιια Αληη-HRT 41

Αληηαηκνπεηαιηαθό 69

Βαζηθά ραξαθηεξηζηηθά Μέζε ειηθία= 63.5 έηε; Γπλαίθεο= 35%


Τηκέο

BMI (kg/m2) 29.8

ΑΠ (mm) 146/84

Φνιεζηεξόιε (mg/dl) 190

LDL (mg/dl) 112

HDL (mg/dl) 46

TG (mg/dl) 140

Βαζηθά ραξαθηεξηζηηθά

N %

Γνωςτόσ διαβιτθσ (για ~ 5.4 y) 10321 82

Νζοσ διαβιτθσ 760 6

IFG &/ι IGT 1452 12

Όχι φάρμακο 5052 40

Μετφορμίνθ 3435 27

ουλφονυλουρία 3711 30

Άλλο φάρμακο 351 3

Median FPG 125 mg/dl

Median A1C 6.4%


Πρόλθψθ ΚΑ επειςοδίων μζςω επίτευξθσ φυςιολογικϊν τιμϊν γλυκόηθσ με ινςουλίνθ

• Αποκακιςτά τθν ζλλειψθ ινςουλίνθσ ςτθν δυςγλυκαιμία

• Μειϊνει τθν ανάγκθ παγκρεατικισ ινςουλίνθσ το οποίο μπορεί να διαχειριςτεί καλφτερα τισ διακυμάνςεισ τθσ γλυκόηθσ.

• Μειϊνει τισ τοξικζσ προ-οξειδωτικζσ δράςεισ τθσ γλυκόηθσ.

• Δράςεισ αγγειοδιαςταλτικζσ, αντικρομβωτικζσ και αντιφλεγμονϊδεισ

• Βελτιϊνει τθν ενδοκθλιακι δυςλειτουργία.


Παρεμβάςεισ (με αλλαγζσ ςτον τρόπο ηωισ)

Ομάδα Glargine

Προςκικθ glargine ςε 0 ι 1 φάρμακο.

Αυτο-τιτλοποίθςθ @ 1-2 units, 2/εβδ; τόχοσ FPG < 95 mg/dl

Μετφορμίνθ μπορεί να προςτεκεί (περιορίηει υπογλυκαιμίεσ).

Ομάδα Standard Care

Όχι Δ Ζλεγχοσ για Δ ετθςίωσ.

Δ Βάςει οδθγιϊν + κρίςθ γιατροφ.

Όχι ινςουλίνθ μζχρι > 2 OADs & όχι glargine


Χριςθ ινςουλίνθσ Glargine vs. Άλλεσ ινςουλίνθσ ςτθν ςυνικθ αγωγι

100

91,8 89,7 88,7 87,1 85,5 83,5 83,6

0,0 1,8 3,5 5,2 7,0 9,0 10,0 11,5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7

Perc

ent

Year

Glargine


Μζςθ Γλυκόηθ νθςτείασ

124

94 90 90 92 92 94 94 95

124

119 123

70

80

90

100

110

120

130

140

0 1 2 3 4 5 6 7 End

FPG

(m

g/d

l)

Year

Glargine

Standard


Μζςθ A1C

6,4

5,9

6 6

6,1

6,2

6,3

6,2

6,4

6,2

6,3

6,4 6,4

6,5 6,5 6,5

5,5

6,0

6,5

7,0

0 1 2 3 4 5 6 7

A1

C (

%)

Ζτοσ

Glargine

Standard


Years of Follow-up

Pro

po

rtio

n w

ith

eve

nts

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0 1 2 3 4 5 6 7

Glargine

Standard Care

# at Risk 1 2 3 4 5 6 7

G

SC

6264 6057 5850 5619 5379 5151 3611 766

6273 6043 5847 5632 5415 5156 3639 800

Time to Adjudicated Primary Outcome 1 - CV Death MI Stroke

Adj. HR 1.02 (0.94, 1.11)

Log Rank P = 0.63

Πνωηανπηθό ζύκζεημ θαηαιεθηηθό (ηειηθό) ζεμείμ : ΕΜ, ΑΕΕ, ή ΚΑ ζάκαημξ


υνολικόσ αρικμόσ καρκίνων και ανά κατθγορία (N=953)

HR (95%CI) P Glargine Standard

N (%) Rate N (%) Rate

Cancer Death 0.94 (0.77, 1.15) 0.52 189 (3.0) 0.51 201 (3.2) 0.54

Any Cancer 1.00 (0.88, 1.13) 0.97 476 (7.6) 1.32 477 (7.6) 1.32

Lung 1.21 (0.87, 1.67) 0.27 80 (1.3) 0.22 66 (1.1) 0.18

Colon 1.09 (0.79, 1.51) 0.61 76 (1.2) 0.21 70 (1.1) 0.19

Breast 1.01 (0.60, 1.71) 0.95 28 (0.4) 0.08 28 (0.4) 0.08

Prostate 0.94 (0.70, 1.26) 0.70 88 (2.1) 0.36 89 (2.2) 0.38

Melanoma 0.88 (0.44, 1.75) 0.71 15 (0.2) 0.04 17 (0.3) 0.05

Other 0.95 (0.80, 1.14) 0.59 233 (3.7) 0.64 245 (3.9) 0.67

Any Skin 1.02 (0.78, 1.33) 0.88 110 (1.8) 0.30 108 (1.7) 0.29

HR

Favors Insulin Favors Standard

0,25 0,5 1 2


OR (95%CI) P Glargine

(N=737)

Standard

(N=719)

Νζοσ διαβιτθσ * 0.72 (0.58, 0.91) 0.006 182 (24.7) 225 (31.2)

Μετά τθν 2θ OGTT 0.80 (0.64, 1.00) 0.050 219 (29.7) 248 (34.5)

Adjudicated +

Uncertain Cases 0.69 (0.56, 0.86) 0.001 254 (34.5) 310 (43.1)

Odds Ratio

Favors Insulin Favors Standard

0,5 1 2

Νζοσ διαβιτθσ

*Predefined New Diabetes Outcome – results up to & including first OGTT


φνοψθ ευρθμάτων

1ο καταλθκτικό ςφνκετο ςθμείο : HR = 1.02 (0.94, 1.11)

Μικροαγγειακζσ επιπλοκζσ : HR = 0.97 (0.90, 1.05)

Κάνατοσ : HR = 0.98 (0.90, 1.08)

Καρκίνοσ: HR = 1.00 (0.88, 1.13)

Μετατροπι IFG/IGT ςε Δ: HR = 0.72 (0.58, 0.91)

P=0.006



Διατθρείται μαηί με τθν ινςουλίνθ πάντα.

Μειϊνει τθν πρόςκτθςθ Β και τισ αναγκαίεσ μονάδεσ ινςουλίνθσ.

Θ πρϊιμθ ζναρξθ ινςουλίνθσ αμζςωσ μετά τθν μετφορμίνθ μπορεί να αποτελεί μια κεραπευτικι επιλογι με ςθμαντικά πλεονεκτιματα. Δεν αποτελεί ωςτόςο επιλογι με επίδραςθ ςτθν ζκβαςθ όςον αφορά ςτα καρδιαγγειακά επειςόδια.


Αφξθςθ τθσ HbΑ1c όταν διακόπθκε θ γλιμεπιρίδθ.

Diabetes Res Clin Pract. 2011 Feb;91(2):148-53

Contribution of glimepiride to basal-prandial insulin therapy in patients with type 2 diabetes. Yokoyama H, Sone H, Yamada D, Honjo J, Haneda M.

ΤΜΠΕΡΑΜΑΣΑ: Η εκδμγεκήξ έθθνηζε ηκζμοιίκεξ είκαη πημ θοζημιμγηθή από ηεκ ελςγεκώξ πμνεγμύμεκε ηκζμοιίκε. Η πμνήγεζε γιημεπηνίδεξ μπμνεί κα παναμέκεη εοενγεηηθή θονίςξ μέζς εοόδςζεξ ηεξ εκδμγεκμύξ έθθνηζεξ αθόμα θαη ζε αζζεκείξ με μαθνά κόζμ θαη ζπήμα εκηαηηθμπμηεμέκεξ ηκζμοιηκμζεναπείαξ.

25 αζζεκείξ με Δ οπό ηκζμοιίκε γηα 5 πνόκηα θαη δηάνθεηα δηαβήηε 17 έηε.

2μ θάνμαθμ :μοιθμκοιμονία


Η ζκκριςθ ινςουλίνθσ από τθν γλιμεπιρίδθ είναι και γλυκοηοεξαρτϊμενθ

Journal of Diabetes and its Complications Volume 16, Issue 1, Pages 1-132 (January–February 2002)



Μετα-ανάλυςθ του ςυνδυαςμοφ ςουλφονυλουριϊν με ινςουλίνθ.

Johnson JL, et al. Arch Intern Med. 1996;156:259-264.

* P< 0.05 vs. baseline value

1.4

-0.6-0.25

0.8

-2.5*

-1.1*

-3

-2

-1

0

1

2

Fasting Serum Glucose

(mg/dL)

HbA1c (%) Weight (kg)

Ch

an

ge F

rom

Baseli

ne V

alu

es Sulfonylurea + Insulin

Insulin Only


Μζκοδοι ζναρξθσ και εντατικοποίθςθσ τθσ ινςουλίνθσ

Injection * Self-measured glucose

* * Biphasic

* * * * * * *

Prandial

< > Basal * *

Glucose targets

Fasting and pre-meal: 70-100 mg%

Two-hour post meal: 90-130 mg%

6 6 1212 624186 6 1212 624186 6 1212 62418

N Engl J Med 2007; 357: 1716-30


Αζζεκείξ πμο ιαμβάκμοκ μεηθμνμίκε θαη ζμοιθμκοιμονία


Αποτελζςματα 1ου χρόνου

Novomix 30 (x2) Novorapid (x3) Detemir (x1 ι x2)

Μζςεσ τιμζσ HbA1c ςε ζνα χρόνο :

7.3% 7.2% 7.6%

ποςοςτό αςθενών με HbA1c <6.5%.

17.0% 23.9%, 8.1%;

Τπογλυκαιμίεσ ανά αςκενι ανά ζτοσ

5.7 12.0, 2.3;

Αφξθςθ Β

4.7 kg 5.7 kg 1.9 kg.

Καμμηά δηαθμνά ζηηξ ζεναπείεξ όηακ HbA1c<8.5%.


Αποτελζςματα 1ου χρόνου

Διφαςικι ινςουλίνθ ταχείασ δράςθσ ανάλογο Detemir

Μζςεσ τιμζσ HbA1c ςε ζνα χρόνο :

7.3% 7.2% 7.6%

ποςοςτό αςθενών με HbA1c <6.5%.

17.0% 23.9%, 8.1%;

Τπογλυκαιμίεσ ανά αςκενι ανά ζτοσ

5.7 12.0, 2.3;

Αφξθςθ Β

4.7 kg 5.7 kg 1.9 kg.

Καμμηά δηαθμνά ζηηξ ζεναπείεξ όηακ HbA1c<8.5%.


Εντατικοποίθςθ ςχιματοσ ςτισ 3 ομάδεσ : Οι περιςςότεροι χρειάςτθκαν εντατικοποίθςθ.

Proportion taking

two types of insulin

Όζμη εκηαηηθμπμίεζακ ηεκ ζεναπεία ηκζμοιίκεξ δηέθμρακ ηεκ ζμοιθμκοιμονία


Πρωτογενζσ καταλθκτικό ςθμείο : HbA1c ςτα 3 χρόνια.

Median±95% confidence interval

Proportion ≤6.5%

Biphasic 31.9%

Prandial 44.8%

Basal 43.2%

p=0.006

p=0.55 p=0.03

Proportion ≤7.0%

Biphasic 49.4%

Prandial 67.4%

Basal 63.2%

p<0.001

p=0.22 p=0.02


Β ςτα 3 χρόνια.

Median±95% confidence interval

Biphasic

±prandial

Prandial

±basal

Basal

±prandial


Τπογλυκαιμίεσ Grade 2 και 3 ςτα 3 χρόνια.

Median±95% confidence interval Όινη νη αζζελείο Αζζελείο κε

HbA1c ≤6.5%


Αναςκόπθςθ κυρίων αποτελεςμάτων

Γηθαζηθή

(Μείγκαηα)

Γεπκαηηθή Βαζηθή

Γηάκεζε επηηεπρζείζα ηηκή HbA1c + + +

Δπίηεπμε ζηόρωλ HbA1c + ++ ++

Ληγόηεξα ππνγιπθαηκηθά

επεηζόδηα ++ + +++

Ληγόηεξν ζωκαηηθό βάξνο + + ++


υμπεράςματα μελζτθσ 4Σ

Σα ¾ των αςκενϊν χρειάςτθκαν εντατικοποίθςθ.

Αυτοί που άρχιςαν με βαςικι ι γευματικι ινςουλίνθ πζτυχαν ςε μεγαλφτερο ποςοςτό τουσ ςτόχουσ από αυτοφσ που άρχιςαν μείγματα.

Αςκενείσ που άρχιςαν με βαςικι ινςουλίνθ είχαν λιγότερεσ υπογλυκαιμίεσ και μικρότερθ αφξθςθ του Β.

Αυτά τα αποτελζςματα υποδεικνφουν ότι τα άτομα με ΣΔ τφπου 2 πρζπει να ξεκινοφν με βαςική ινςουλίνη μια φορά την ημζρα και ςτην ςυνζχεια να προςθζτουν γευματική ινςουλίνη αν οι ςτόχοι δεν επιτευχθοφν.


ουλφονυλουρίεσ

Αν επιλεγοφν ωσ 2ο φάρμακο μετά τθν μετφορμίνθ , θ ζναρξθ ινςουλίνθσ ςυνικωσ δεν απαιτεί τθν διακοπι τουσ.

Θ χοριγθςθ τουσ ςε μειωμζνθ δόςθ μειϊνει τισ αναγκαίεσ μονάδεσ ινςουλίνθσ και επιτυγχάνει καλφτερο ζλεγχο.

Προςοχι ςτισ υπογλυκαιμίεσ.


Μπορεί οι DPP-4 να χορθγθκοφν με ινςουλίνθ;


H ζαμαγιηπηίλε ωο πξόζζεηε ζεξαπεία ζηελ ηλζνπιίλε

N=435 (προβλεπόμενοσ)

Κατάλλθλοι αςκενείσ:

ΔΣ2

Θλικία: 18-78

HbA1c: 7.5-11.0%

Τπό κεραπεία με ινςουλίνθ ι ινςουλίνθ + μετφορμίνθ*

Λνςουλίνθ ενδιάμεςθσ δράςθσ, μακράσ δράςθσ ι προαναμεμειγμζνθ

τακερζσ προθγοφμενεσ δόςεισ ινςουλίνθσ (και MΕΣ) ≥8 εβδομάδεσ

Λνςουλίνθ ≥30 - ≤150 U/θμζρα

Βξαρπρξόληα πεξίνδνο 24 Εβδομάδερ

Μαθξνρξόληα πεξίνδνο 28 Εβδομάδερ

+ αμαγιηπηίλε 5 mg + ηλζνπιίλε

Δηθνληθό θάξκαθν + ηλζνπιίλε

Καηαιεθηηθά ζεκεία:

ΚΤΡΙO

Μεηαβολή HbA1c

ΓΔΤΣΔΡΔΤΟΝΣΑ

PPG, FPG

HbA1C<7%

Δόζη ινζοςλίνηρ

ΑΦΑΛΔΙΑ

Αζθενείρ πος ολοκλήπυζαν ηην βπασςσπόνια πεπίοδο θεπαπείαρ και αζθενείρ πος πληπούζαν ηα κπιηήπια για θεπαπεία διάζυζηρ, ήηαν καηάλληλοι για ηη διπλά ηςθλή, μακποσπόνια πεπίοδο θεπαπείαρ

*Το πολύ 75% ηυν αζθενών ςπό θεπαπεία με μεηθοπμίνη + ινζοςλίνη

Η ηςσαιοποίηζη έγινε με αναλογία 2:1

Barnett AH, Charbonnel B, Donovan M, Fleming D. Curr Med Res Opin. 2012 Feb 8


Μεηαβνιή ηεο HbA1c ηελ Δβδνκάδα 24 ζε ζρέζε κε ηελ έλαξμε

SAXA 5 mg + INS (N=300)

Μεηα

βνιή

ηε

ο H

bA

1c ζ

ε ζ

ρέζ

ε κ

ε η

ελ έ

λα

ξμε

(%

)

-0.2

-0.3

-0.9

0

PBO + INS (N=149)

-0.1

-0.4

-0.5

-0.6

-0.7

-0.8 -0.73 ± 0.05

-0.32 ± 0 .07

-0.41 ± 0.09

± ηςπικό ζθάλμα

SAXA= ζαξαγλιπηίνη, ΡBO= εικονικό θάπμακο, INS= ινζοςλίνη

Το ποζοζηό ηυν αζθενών πος διέκοταν ηη ζςμμεηοσή λόγυ έλλειτηρ γλςκαιμικήρ πύθμιζηρ ή έλαβαν θεπαπεία διάζυζηρ για ηην εκπλήπυζη πποκαθοπιζμένυν κπιηηπίυν γλςκαιμίαρ καηά ηη διάπκεια ηηρ βπασςσπόνιαρ πεπιόδος ήηαν απιθμηηικά σαμηλόηεπο ζηην ομάδα ζαξαγλιπηίνηρ ζε κάθε σπονικό ζημείο, με διαθοπά -9.1% (95% CI [-18,7, 0,7]) ηην εβδομάδα 24.

H ζαμαγιηπηίλε βειηηώλεη ηνλ γιπθαηκηθό έιεγρν ωο πξόζζεηε ζεξαπεία ζηελ ηλζνπιίλε

Barnett AH, Charbonnel B, Donovan M, Fleming D. Curr Med Res Opin. 2012 Feb 8

p<0.0001


Sitagliptin

Placebo

Προςκικθ ςιταγλιπτίνθσ ςτθν ινςουλίνθ : Αλλαγι HbA1c

ανάλογα με τον τφπο τθσ ινςουλίνθσ.

FAS Population at 24 Weeks (LOCF)a

P-value for treatment by subgroup interaction = 0.949

aExcluding data after initiation of rescue therapy.

FAS=full analysis set; LOCF=last observation carried forward; LS=least squares; SE=standard error.

T. Vilsbøll et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 12: 167–177, 2010.

Hb

A1c LS

Mean

Ch

an

ge

Fro

m B

ase

lin

e, %

(S

E)

–1.0

0.0

–0.8

–0.6

–0.4

–0.2

Receiving Premixed

Insulin

Receiving Long- or Intermediate-acting Insulin

–0.58

–0.02

–0.61

–0.04

n=80 n=80

n=225 n=232

P<0.001 P<0.001

Mean baseline HbA1c, % 8.59 8.50 8.76 8.69


Προςκικθ ςιταγλιπτίνθσ ςε ινςουλίνθ : Αλλαγι HbA1c ανάλογα με τθν χριςθ μετφορμίνθσ

Not Receiving Metformin

Receiving Metformin

N=223 N=229

Sitagliptin

Placebo

P-value for treatment by subgroup interaction = 0.437

HbA

1c LS

Mea

n C

ha

ng

e

Fro

m B

ase

line, %

(S

E)

–1.0

0.4

–0.8

–0.6

–0.4

–0.2

0.2

0.0

–0.55

0.10

–0.66

–0.13

P<0.001 P<0.001

n=82 n=83 n=223 n=229

FAS Population at 24 Weeks (LOCF)a

aExcluding data after initiation of rescue therapy.

FAS=full analysis set; LOCF=last observation carried forward; LS=least squares; SE=standard error.

T. Vilsbøll et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 12: 167–177, 2010.

Mean baseline HbA1c, % 8.68 8.76 8.73 8.60


Μπορεί να χορθγθκοφν ςε μεγάλθ διάρκεια νόςου;


Αποτελζςματα

Δράςθ GLP-1

Δράςθ GLP-1 εμποδίηεται

από ςωματοςτατίνθ

Τποκατάςταςθ

βαςικϊν εκκρίςεων

ινςουλίνθσ και γλυκαγόνθσ




βαςικισ ζκκριςθσ

ινςουλίνθσ. Αναςτολι

δράςθσ γλυκαγόνθσ

Δράςθ GLP-1 εμποδίηεται από ςωματοςτατίνθ


βαςικισ ζκκριςθσ γλυκαγόνθσ. μίμθςθ ζκκριςθσ ινςουλίνθσ

από διζγερςθ από GLP-1.

Χνξήγεζε

βαζηθήο

γιπθαγόλεο



Μίμθςθ ζκκριςθσ

ινςουλίνθσ από διζγερςθ από

GLP-1. Αναςτολι

δράςθσ γλυκαγόνθσ


DPP-4 αναςτολείσ

Θ ςυγχοριγθςθ με βαςικι ινςουλίνθ είναι πολφ ενδιαφζρουςα : Καλφτεροσ ζλεγχοσ (κυρίωσ τα μεταγευματικά) με δράςθ που υπόςχεται ουδζτερθ δράςθ ςτο Β και περιοριςμό υπογλυκαιμιϊν.


Βαςικι ινςουλίνθ με GLP-1 RA

Η πξνζζήθε ηλζνπιίλεο detemir ζηην ήδη ςπάπσοςζα θεπαπεία με liraglutide και

metformin βεληίυζε ηο γλςκαιμικό έλεγσο, διαηηπώνηαρ ηα οθέλη ζηη μείυζη ηος

ζυμαηικού βάποςρ και ζηην αζθάλεια.

Σηιρ 16 Φεβποςαπίος 2012 θεηική ειζήγηζη ΕΜΑ ( European Medicine Agencies)

.....ηο BYETTA επίζηρ έσει ένδειξη υρ θεπαπεςηική πποζθήκη ζε ζσήμα με βαζηθή

ηλζνπιίλε κε ή ρωξίο κεηθνξκίλε θαη /ή πηνγιηηαδόλε ζε αζθενείρ πος δεν

επιηςγσάνοςν ηοςρ ζηόσοςρ με αςηούρ ηοςρ παπάγονηερ.


Met+Lira+IDet (R) (n=162)

Κξηηήξηα εηζαγωγήο άηομα με ΣΔη2 και ηλικία από 18–80 HbA1c:

7–10% (μόνο Met)

7-8.5% (Met+SU)

Lira 1.8 mg

ρεδηαζκόο κειέηεο

Met+Lira (R) (n=161)

Run-in: 12 εβδ

Τςσαιοποίηζη (Εβδ 0)

Met+Lira (O) (n=498)

Lira 0.6 mg 1 εβδ

Ομάδα παπαηήπηζηρ

1:1 ηςσαιοποίηζη

Κύπια θάζη: 26 εβδ

IDet: ινζοςλίνη detemir, Lira: λιπαγλοςηίδη, Met: μεηθοπμίνη, O: παπαηήπηζηρ, R: ηςσαιοποιημένη, SU: ζοςλθονςλοςπία

Lira 1.2 mg 1 εβδ

Μεηθνξκίλε ≥1500 mg/εκέξα, Γηαθνπή SU

Δπέθηαζε: 26 εβδ

Met+Lira+IDet (n=24)

Δβδ 26 Δβδ 38

HbA1c ≥8.0% + ζπγθαηάζεζε

Met+Lira (O) (n=461)

Met+Lira (R) (n=122)

Met+Lira+IDet (R) (n=140)

61% ηωλ αηόκωλ ζην

ηέινο ηεο run in πεξηόδνπ

είραλ HbA1c<7.0%

39% ηωλ αηόκωλ ζην ηέινο είραλ

HbA1c≥7.0%


Μζςθ HbA1c ανά εβδομάδα

6,0

6,5

7,0

7,5

8,0

8,5

-12 -8 -4 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52

HbA1c (

%)

Liraglutide 1.8 mg

IDet + Liraglutide 1.8 mg

Ομάδα παπαηήπηζηρ Liraglutide 1.8 mg

Χπόνορ (εβδομάδερ)

–0.50

+0.01

p<0.0001

Run-in πεπίοδορ Τςσαιοποιημένη θάζη (εβδομάδερ 0 ζε 52)


Άηνκα πνπ πέηπραλ ην ζηόρν ADA/EASD θαη AACE ζηελ 52ε εβδνκάδα

ADA/EASD: HbA1c <7.0% AACE: HbA1c ≤6.5%

Άηομα π

ος π

έηςσαν η

ο ζ

ηόσο (

%)

Data for the randomised groups are estimates from logistic regression analyses for the FAS LOCF. ***p<0.0001. Data for the observational group are for the FAS LOCF; logistic regression analyses were not performed Patients in the extension IDet intensified group are included in their initial treatment groups until they received IDet

Liraglutide 1.8 mg IDet+liraglutide 1.8 mg Observational liraglutide 1.8 mg

***

***


Μέζε κεηαβνιή ηνπ ζωκαηηθνύ βάξνπο

Mean (2SE); data are from the FAS no imputation. *p<0.05 for difference in change from randomisation (Week 0) for randomised groups FAS LOCF. Patients in the extension IDet intensified group are included in their initial treatment groups until they received IDet.

–1.02

–0.05

*

Run-in πεπίοδορ Χπόνορ (εβδομάδερ)

Μεηαβολή ζ

ηο β

άπορ

(kg)


16,8 38,825,90

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Άηομα μ

ε Σ

Δη2 (

%)

HbA1c<7.0%, χωρίσ αφξθςθ βάρουσ και χωρίσ υπογλυκαιμίεσ ςτισ 52 εβδομάδεσ

Randomised groups: data are logistic regression estimates from the full analysis set LOCF. Observational group: data are proportions of patients from the full analysis set LOCF (logistic regression analyses were not performed). Last observation of HbA1c and body weight before extension intensification used for LOCF of intensified liraglutide 1.8 mg and observational liraglutide 1.8 mg patients. Hypoglycaemic episodes in patients after extension intensification were excluded.

Liraglutide 1.8 mg IDet+liraglutide 1.8 mg Ομάδα παπαηήπηζηρ liraglutide 1.8 mg


Πνζνζηά ήπηωλ ππνγιπθαηκηώλ: 0-52 εβδνκάδεο (γιπθόδε πιάζκαηνο <55.8 mg/dl)

Data are from the safety analysis set and exclude one outlier (who experienced 37 minor and ‘symptoms only’ hypoglycaemic episodes)

*Extension intensified patients have hypoglycaemic episodes tabulated in the treatment group they belonged to when the hypoglycaemic episode occurred

1. Rosenstock et al Diabetologia 2008;51:408–416 2. Blonde et al DOM 2009;11:623–631 3. Meneghini et al DOM 2007;9:902-913

0,034 0,115 0,1000,228

IDet + OAD

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

8,00

9,00

Επειζ

όδια

άνα ά

ηομο/έ

ηος Met + Lira 1.8 mg

Met + Lira 1.8 mg + IDet

Ομάδα παπαηήπηζηρ Met + Lira 1.8 mg

*Ενηαηικοποίηζη με Idet

p=0.001

IDet + OAD 5.27 ζε 7.731-3


Προςκικθ GLP-1 αναλόγου ςτθν γλαργινικι ινςουλίνθ

FDA Okays Exenatide as Adjunct to Insulin Glargine

October 24, 2011 — Exenatide injection

(Byetta, Amylin Pharmaceuticals, Inc, and Eli

Lilly and Company) received approval from the

US Food and Drug Administration as an add-on

therapy to insulin glargine for patients with

type 2 diabetes who are not achieving

adequate glycemic control with the basal

insulin analogue alone, the agency announced

last week......

Ann Intern Med. 2011;154


Glargine + exenatide

Ann Intern Med. 2011;154


Παρόντεσ και μζλλοντεσ αγωνιςτζσ των υποδοχζων του GLP-1

Πξνϊόλ Generic Δηαηξεία Γόζε Φάζε

Byetta Exenatide Amylin/Eli Lilly Γπν θνξέο

εκεξεζίωο Κπθινθνξεί

Victoza Liraglutide Novo Nordisk Άπαμ εκεξεζίωο Κπθινθνξεί

Bydureon Exenatide Amylin/Eli Lilly Άπαμ

εβδνκαδηαίωο Κπθινθνξεί (UK)

Lyxumia Lixisenatide Sanofi-Aventis/

Zealand Pharma

Άπαμ

εκεξεζίωο Φάζε III

Syncria Albiglutide GlaxoSmithKline Άπαμ

εβδνκαδηαίωο Φάζε III

LY2189265 Dulaglutide Eli Lilly Άπαμ

εβδνκαδηαίωο Φάζε III

NN9535 Semaglutide Novo Nordisk Άπαμ

εβδνκαδηαίωο Φάζε II


Λιξιςενατίδθ ςε ςυνδυαςμό με βαςικι ινςουλίνθ ςτθν μελζτθ GetGoal L

κοπόσ : θ εκτίμθςθ τθσ αποτελεςματικότθτασ και τθσ αςφάλειασ τθσ προςκικθσ τθσ

Λιξιςενατίδθσ ςτθν βαςικι ινςουλίνθ με ι χωρίσ μετφορμίνθ.

τάδιο : Ζχει ολοκλθρωκεί.

Main double-blind period Run-in

Placebo + Basal Insulin (n=150)

10 µg 15 µg

20 µg

Screening 3 d F/U

W0 W-1 W24 W44

Lixisenatide + Basal Insulin (n=300)

Every 3 months diet & lifestyle counselling for all patients

20 µg

15 µg

10 µg

W12 W4

Variable extension period

Primary endpoint

F/U visit

End of treatment

R

www.clinicaltrials.gov


GetGoal-L: Αποτελζςματα 24 εβδ

Sanofi-aventis press release, May 2011

Lixisenatide δόκθκε μαηί με βαςικι ινςουλίνθ ± Met:

50% των αςκενϊν που ιταν ςε Lantus®

Η μελζτθ επζτυχε τον πρωταρχικό ςτόχο ςτθν HbA1c :

Η Lixisenatide μείωςε τα επίπεδα τθσ HbA1c (p=0.0002)

Η Lixisenatide significantly βελτίωςε τα μεταγευματικά ςάκχαρα (p<0.0001)

Η Lixisenatide μείωςε το Β (p<0.0001)

Η Lixisenatide δεν αφξθςε τισ υπογλυκαιμίεσ


GLP-1 και ινςουλίνθ

Ο ςυνδυαςμόσ μοιάηει εξαιρετικόσ :

Ζλεγχοσ ςακχάρων νθςτείασ (βαςικι ινςουλίνθ) και μεταγευματικϊν (GLP-1 αγωνιςτζσ) με ςεβαςμό ςτο βάροσ και ςτισ υπογλυκαιμίεσ.


Πιογλιταηόνθ με ινςουλίνθ : HbA1c

Figure 2. Forest plot of HbA1c results;

Clar C, Royle P, Waugh N (2009) Adding Pioglitazone to Insulin Containing Regimens in Type 2 Diabetes: Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE 4(7): e6112. doi:10.1371/journal.pone.0006112


Clar C, Royle P, Waugh N (2009) Adding Pioglitazone to Insulin Containing Regimens in Type 2 Diabetes: Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE 4(7): e6112. doi:10.1371/journal.pone.0006112

Πιογλιταηόνθ με ινςουλίνθ : Τπογλυκαιμίεσ


Μειέηε PROactive: πεδηαζμόξ

Charbonnel B et al. Diabetes Care. 2004;27:1647-53.

Dormandy JA et al. Lancet. 2005;366:1279-89.

Σθνπόο : Η κειέηε ηεο δξάζεο ηεο πηνγιηηαδόλεο ζηα καθξναγγεηαθά επεηζόδηα ζηνλ ΣΓ ηύπνπ 2.

Σρεδηαζκόο: Τπραηνπνηεκέλε, δηπιή ηπθιή, ειεγρόκελε κε εηθνληθό θάξκαθν .

Πιεζπζκόο: N = 5238 κε ΣΓ ηύπνπ 2 θαη ηζηνξηθό ΜΑ λόζνπ.

Θεξαπεία: Πηνγιηηαδόλε (έωο 45 mg) ή placebo

Τειηθό ζεκείν : Σύλζεην : ζάλαηνο από θάζε αίηην, αθξωηεξηαζκνί, ΑΔΔ< κε ζαλαηεθόξα ΔΜ, νμέα ζηεθαληαία επεηζόδηα, επεκβάζεηο επαλαγγείωζεο.

2ε ζεκεία : ΚΑ ζλεηόηεηα, ην θάζε έλα μερωξηζηά.

Follow-up: 4 έηε


PROactive: ΚΑ ηζημνηθό ζηεκ έκανλε


Pioglitazone

n = 2605

Placebo

n = 2633

ΔΜ 47 46

ΑΔΔ 19 19

PCI ή CABG 31 31

Ομέα ζηεθαληαία επεηζόδηα 14 14

Σηεθαληαία λόζνο 48 48

Πεξηθεξηθή αξηεξηνπάζεηα 19 20

Υπέξηαζε 75 76

%


PROactive: Μείωζε ζε 2γεκέξ θαηαιεθηηθό ζεμείμ


Number at risk

Pioglitazone 2536 2487 2435 2381 2336 396

Placebo 2566 2504 2442 2371 2315 390

5

10

15

25

0 6

20

0 12 18 24 30 36

Pioglitazone

(301 events)

Placebo

(358 events)

Time from randomization

Proportion

of events

(%)

16% Relative

risk reduction HR* 0.84 (0.72–0.98)

P = 0.027

All-cause mortality, MI (excluding silent MI), stroke

*Unadjusted


Χριςθ ινςουλίνθσ ςτθν μελζτθ PROactive

Health Risk Manag. 2007 August; 3(4): 355–370.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2291341/










Χριςθ φαρμάκων ςτθν PROactive


Charbonnel B et al. JCEM 2010;95:2163-2171

Μεηαβνιέο ζηελ γιπθαηκία (A) θαη ζηελ δόζε ηεο ηλζνπιίλεο (B) κε

ηελ πηνγιηηαδόλε ζε αζζελείο πνπ ειάκβαλαλ ηλζνπιίλε ζηελ

έλαξμε ηεο κειέηεο (open squares, pioglitazone; closed squares,

placebo).


Charbonnel B et al. JCEM 2010;95:2163-2171

primary end point (event rate of 20.7% with pioglitazone vs. 24.3% with placebo; hazard ratio 0.86; 95% CI 0.71, 1.04; P = 0.1198; Fig. 2A⇓). There was a similar nonsignificant 15% risk reduction with pioglitazone in the main secondary end point, a composite of death, nonfatal myocardial infarction, and stroke (event rate of 13.5% with pioglitazone vs. 15.8% with placebo; hazard ratio 0.85; 95% CI 0.67, 1.08; P = 0.1831; Fig. 2B⇓).

Kaplan-Meier θακπύιε έωο ην θύξην θαηαιεθηηθό ζεκείν (A) θαη ην

δεπηεξεύνλ θαηαιεθηηθό ζεκείν


Receiving any combination of insulin Pioglitazone n (%) Placebo n (%) Serious adverse events 434 (50.2%) 484 (54.0%) End point event 141 (16.3%) 172 (19.2%) Non-end point event 395 (45.7%) 439 (49.0%) Any report of heart failure 117 (13.5%) 194 (10.5%) Serious heart failure 54 (6.3%) 47 (5.2%) Fatal heart failure 12 (1.4%) 10 (1.1%) Any report of hypoglycemia (all groups)364 (42.1%) 260 (29.0%) Serious 16 (1.9%) 7 (0.8%) Nonserious 358 (41.4%) 253 (28.2%) Nonserious 129 (39.1%) 93 (26.9%) Edema 266 (30.8%) 163 (18.2%) Serious 4 (0.5%) 2 (0.2%) Nonserious 265 (30.7%) 163 (18.2%)

Παρενζργειεσ ςε αςκενείσ που λαμβάνουν ινςουλίνθ


Θεραπευτικόσ αλγόρικμοσ (ΕΔΕ αλλά και AD-EASD)


ουλφονυλουρία DPP-4 Πιογλιταηόνθ Βαςικι ινςουλίνθ GLP-1 RA

DPP-4

PIO

Ins

GLP-1

RA

SU

PIO

Ins

ε τριπλό ςυνδυαςμό μόνο θ ςιταγλιπτίνθ.

ε ςυνδυαςμό με ινςουλίνθ ςιταγλιπτίνθ ι ςαξαγλιπτίνθ

SU

DPP-4

Ins

GLP-1

RA

DPP-4 GLP-1

RA Pio Ins

SU

Κνηηήνηα επηιμγήξ : Κόζημξ ΥΑΜΗΛΟ ΤΦΗΛΟ ΤΦΗΛΟ ΤΦΗΛΟ (ελανηάηαη) ΤΦΗΛΟ Απμηειεζμαηηθόηεηα ΤΦΗΛΗ ΜΓΣΡΙΑ ΤΦΗΛΗ ΜΓΓΙΣΗ ΤΦΗΛΗ Β ΑΤΞΗΗ ΟΥΙ ΑΤΞΗΗ ΑΤΞΗΗ ΜΓΙΩΗ Τπμγιοθαημίεξ ΝΑΙ (ΜΓΣΡΙΑ) ΟΥΙ ΟΥΙ ΝΑΙ ΟΥΙ Πανεκένγεηεξ ΤΠΟΓΛΤΚΑΙΜΙΓ ΠΑΝΙΓ ΚΑ, μίδεμα, θαηάγαμαηα ΤΠΟΓΛΤΚΑΙΜΙΓ ΓΓ

Pio


υμπεράςματα

Θ ζναρξθ ινςουλινοκεραπείασ γίνεται με τθν χοριγθςθ μιασ ζνεςθσ βαςικισ ινςουλίνθσ.

Θ μετφορμίνθ διατθρείται πάντα και παραμζνει ακόμα και αν υπάρξει πλιρθσ εντατικοποίθςθ τθσ κεραπείασ (πλιρθσ κάλυψθ γευμάτων και βαςικϊν αναγκϊν).

Θ ςουλφονυλουρία αν λαμβάνεται πριν τθν ζναρξθ τθσ βαςικισ ινςουλίνθσ διατθρείται και μειϊνεται ςτο 50% τθσ δόςθσ.

Θ γλιπτίνθ αν λαμβάνεται πριν τθν κεραπεία με ινςουλίνθ διατθρείται.

Αν λαμβάνει ςε 3πλο ςυνδυαςμό μετφορμίνθ, ςουλφονυλουρία και ςιταγλιπτίνθ διατθρείται θ ςιταγλιπτίνθ μαηί με τθν μετφορμίνθ και διακόπτεται θ ςουλφονυλουρία.

Θ πιογλιταηόνθ ςυνικωσ αποςφρεται. Θ αδυναμία ρφκμιςθσ με μεγάλεσ μονάδεσ ινςουλίνθσ κζτει τθν πικανότθτα επανζναρξθσ τθσ ςε μικρι δόςθ (15 mg).

H προςκικθ GLP-1 ςτθν βαςικι ινςουλίνθ ςυνδυάηεται με μετφορμίνθ ι μετφορμίνθ και πιολιταηόνθ.

9 ioannidis

Documents