9. OPERATIVE NOTES

เอกสารทใชประเมน คอ เอกสารบนทกการผาตด/การท าหตถการ โดยแพทยผท าหตถการนน

รายละเอยดการบนทก 1. รายละเอยดวธการผาตด สงทตรวจพบ สงทตดออก การสงชนเนอทางพยาธ

วทยา ภาวะแทรกซอนระหวางผาตด จ านวนเลอดทสญเสย 2. ชอการผาตด / หตถการ ระบต าแหนง ขาง วธทใชระงบความรสก วนท, เวลา

ทเรมและสนสดการผาตด(ทง LA และ GA) 3. Pre-operative Diagnosis : การวนจฉยโรคกอนผาตด 4. Post-operative Diagnosis : การวนจฉยโรคหลงผาตด 5. ชอ - สกลผปวย ชอแพทยผผาตด , Assistant, Scrub nurse

เกณฑการประเมนและการใหคะแนนคณภาพ OPERATIVE NOTES

โดยใหคะแนนประเมนเกณฑละ 1 คะแนน ทงนตองมขอมลครบตามเกณฑทก าหนด เกณฑขอท 1 มการบนทกขอมลผปวยถกตอง ครบถวน เกณฑขอท 2 มบนทกการวนจฉยโรคกอนท าหตถการ (pre operative diagnosis) เกณฑขอท 3 มบนทกชอการท าหตถการ เกณฑขอท 4 มบนทกรายละเอยดสงทตรวจพบ เกณฑขอท 5 มบนทกรายละเอยดวธการท าหตถการ รวมถงการตดชนเนอเพอสง

ตรวจ (ถาม)

เกณฑการประเมนและการใหคะแนนคณภาพ OPERATIVE NOTES

เกณฑขอท 7 มบนทกวน เวลา ทเรมตนและสนสดการท าหตถการ เกณฑขอท 8 มบนทก ชอคณะผรวมท าหตถการ (แพทย/วสญญ/scrub nurse) และ

วธการใหยาระงบความรสก เกณฑขอท 9 ลงลายมอชอแพทยผท าหตถการ หกคะแนนกงหนง ของคะแนนทไดรบจากการประเมน Operative note ทงหมด ใน

กรณท มการท าหตถการทสาคญหลายครงแตมการบนทก Operative note ไมครบทกครง

หมายเหต ในกรณทม Operative note หลายใบ หากพบวามความสมบรณของการบนทกตางกน การประเมนใหใชคะแนนจากสวนทมความสมบรณนอยทสด

9. LABOUR RECORD

เอกสาร ทใชประเมน คอ เอกสารบนทกการตดตามเฝาระวงกอนคลอด บนทกการคลอด บนทกการตดตามเฝาระวงหลงคลอด (รวมกรณCaesarian case)

รายละเอยดการบนทก การบนทกการตดตามความกาวหนาของการคลอดตงแตระยะแรกรบ ระยะรอคลอด ระยะคลอด และระยะหลงคลอด 2 ชวโมง ประกอบดวย

9. LABOUR RECORD

1. การประเมนผคลอดแรกรบ : Obstetric history (Gravida, Parity, Abortion, Live, LMP, EDC, GA),ANC history, complication, risk monitoring, PE)

2. การประเมนผคลอดระยะรอคลอด : วน เวลา ชพจร ความดนโลหต progress of labor (uterinecontraction, cervical dilation&effacement, status of membrane), fetal assessment (FHR , movement, station), การใหยา, complication

3. การประเมนระยะคลอด : วนท, ระยะเวลาการคลอดแตละ stage (เดก, รก), วธการคลอด, การระงบความรสก (ถาม), การใหยา, episiotomy, complication

9. LABOUR RECORD

4. การประเมนระยะหลงคลอด : 4.1 มารดา : การใหยา, placenta checked, complication, blood loss, VS.

หลงคลอด 2 ชม. 4.2 ทารก : เพศ, น าหนก, ความยาว, apgar score (1? 5? 10?),

complication, PE (head to toe assessment)5. ชอ ลายมอชอ แพทย/พยาบาลผท าคลอด, แพทย/พยาบาลผรบเดก (กรณท

ผอนบนทกใหจะตองมการ ลงลายมอชอผทาคลอดก ากบ)

เกณฑการประเมนและการใหคะแนนคณภาพ LABOUR RECORD

โดยใหคะแนนประเมนเกณฑละ 1 คะแนน ทงนตองมขอมลครบตามเกณฑทก าหนด เกณฑขอท 1 บนทกการประเมนผคลอดแรกรบ ในสวนของประวต : Obstetric

history (G, P, A, L, LMP,EDC, GA), ANC history, complication, risk monitoring, PE

เกณฑขอท 2 บนทกการประเมนผคลอดแรกรบ ในสวนของการตรวจรางกายโดยแพทยหรอพยาบาล

เกณฑขอท 3 การประเมนผคลอดระยะรอคลอด สอดคลองตามสภาพผคลอด : วน, เวลา, ชพจร, ความดนโลหต, progress labor (uterine contraction, cervical dilation&effacement, membrane),fetal assessment (FHR, movement, station), complication

เกณฑการประเมนและการใหคะแนนคณภาพ LABOUR RECORD

เกณฑขอท 4 มบนทกวนท ระยะเวลา การคลอดแตละ stage เกณฑขอท 5 มบนทกหตถการ/วธการคลอด/complication, การระงบ

ความรสก (ถาม), การท า episiotomy ตามสภาพและสอดคลองกบปญหาของผ คลอด

เกณฑขอท 6 มบนทกการใหยาในระยะกอนคลอดและหลงคลอด เกณฑขอท 7 มบนทกการประเมนมารดาระยะหลงคลอด ในสวน : placenta

checked, complication ในระยะหลงคลอด, blood loss, VS และสภาพคนไขกอนยายออกจากหองคลอดหรอหลงคลอด2 ชวโมง

เกณฑขอท 8 มบนทกการประเมนทารก : เพศ,น าหนก, ความยาว, apgar score, complication,PE (head to toe assessment)

เกณฑขอท 9 ชอ, ลายมอชอ แพทย/พยาบาลผท าคลอด

เกณฑการประเมนและการใหคะแนนคณภาพ REHABILITATION RECORD

โดยใหคะแนนประเมนเกณฑละ 1 คะแนน ทงนตองมขอมลครบตามเกณฑทก าหนด เกณฑขอท 1 มบนทกการซกประวต อาการส าคญ ประวตปจจบน ประวตอดต ท

เกยวของกบปญหาของการท า Rehabilitation เกณฑขอท 2 มบนทกการตรวจรางกายในสวนทเกยวของสอดคลองกบปญหาท

ตองท ากายภาพ ขอหามและขอควรระวง เกณฑขอท 3 มบนทกการวนจฉยทางกายภาพบ าบด /ปญหาหลกของผปวย เกณฑขอท 4 มบนทกเปาหมายการรกษา การวางแผนการรกษา ชนดของการบ าบด

/หตถการ และจ านวนครงทท า (อาจก าหนดหรอไมกได)

เกณฑการประเมนและการใหคะแนนคณภาพ REHABILITATION RECORD

เกณฑขอท 5 มบนทกการรกษาทใหในแตละครง โดย ระบอวยวะ/ต าแหนงททาการบ าบด ชนดของการบ าบด หตถการ ,ระยะเวลาทใช

เกณฑขอท 6 มบนทกการประเมนผลการดแลและความกาวหนาของการรกษาทางกายภาพบ าบด

เกณฑขอท 7 มบนทกสรปผลการรกษาและการจ าหนายผปวย เกณฑขอท 8 มบนทกการให home program หรอการใหคาแนะน าในการ

ปฏบตตว ( patient/family education) เกณฑขอท 9 มการลงลายมอชอผท ากายภาพบ าบด ซงสามารถสอถงเจาของ

ลายมอชอได

เกณฑการประเมนและการใหคะแนนคณภาพ NURSE NOTE

โดยใหคะแนนประเมนเกณฑละ 1 คะแนน ทงนตองมขอมลครบตามเกณฑทก าหนด เกณฑขอท 1 มการบนทกอาการแรกรบของพยาบาลครบถวนตามฟอรมทหนวย

บรการก าหนด และสอดคลองกบการบนทกของแพทย (อยางนอยตองประกอบดวย อาการทมา ประวตการเจบปวยอดตและปจจบน,และการตรวจประเมนสภาพผปวย)

เกณฑขอท 2 มการบนทกการใหยา, สารน า, การใหเลอด, ฟอรมปรอท และการบนทก intake/output (ถามค าสงการรกษา) ถกตองครบถวน ตามค าสงการรกษา

เกณฑการประเมนและการใหคะแนนคณภาพ NURSE NOTE

เกณฑขอท 4 มการบนทกทางการพยาบาล ในสวนของการวางแผนการพยาบาลและกจกรรมทางการพยาบาลทสอดคลองกบการวนจฉยทางการพยาบาล

เกณฑขอท 5 มการบนทกทางการพยาบาล ในสวนของการประเมนผลหลงการใหการพยาบาลทสอดคลองกบการวางแผนการพยาบาลและกจกรรมทางการพยาบาล

เกณฑขอท 6 มการบนทกทางการพยาบาลอยางตอเนอง ครบถวนตามวนทผปวยนอนรกษาใน โรงพยาบาล

เกณฑขอท 7 มการลงนาม และวนเดอนป และเวลา ทรบทราบค าสงการรกษาของแพทย

เกณฑการประเมนและการใหคะแนนคณภาพ NURSE NOTE

เกณฑขอท 8 มการบนทกทางการพยาบาลดวยลายมอทสามารถอานไดโดยงาย และลงลายมอชอผบนทก

เกณฑขอท 9 การวางแผนการจ าหนาย (Discharge planning) อยางนอยการนดตรวจครงตอไป/การปฏบตตว/Home health care

หมายเหต บนทกทเขยนโดยนกศกษาพยาบาลไมสามารถใชในการประเมน ยกเวนมลายมอชอของพยาบาลเจาของเวรลงลายมอชอก ากบ

การจดเรยงเวชระเบยนตามมาตรฐาน

หมายถง การจดเกบเวชระเบยนหลงจากผปวยจ าหนายแลว เปนการเรยงล าดบตามขอแนะน าของ พรพ.และสปสช. เพอเปนมาตรฐานเดยวกนทวประเทศ โดยตองเรยงล าดบวนทและเวลา (Chronological sequence) เหมอนกนทกแผนกในโรงพยาบาลนน

การจดเรยงเวชระเบยนตามมาตรฐาน1. Admitting & Identification Section (มหรอไมมกได)

Diagnosis Summary Index Admission and Discharge Record

2. Clinical Medical Section

1. Discharge Summary 2. Referring Letter Sheet3. Inform Consent 4. History Record 5. Physical Examination Record 6. Progress Note7. Consultation Report

8. Physicians Orders 9. Anesthesia Record 10. Operation Report 11. Labour record 12. Pathology Special Report 13. Pathology/X-ray Report Sheet

(on this should be attached)

การจดเรยงเวชระเบยนตามมาตรฐาน

3. Paramedical Section

1. Physiotherapy Sheet 2. Occupational Therapy Sheet 3. Speech Therapy Sheet

4. Nursing Section

1. Nurses Notes 2. Graphic Record 3. Fluid Balance Summary

4. Social Work Report5. Other Paramedical Reports

4. Diabetic Chart 5. บนทกอนๆทเกยวของกบการ

พยาบาล

การจดเรยงเวชระเบยนตามมาตรฐาน

5. Discharge/Death Section

1. Discharge Form 2. Autopsy Report and Consent for autopsy

6. เอกสารอน เชน หลกฐานคาใชจาย (ถาม), เอกสารแสดงสทธ (ถาม)

Thank you for your attention