9 radio distal ao final
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Radio distal
Radio distal
MIGUEL MITE
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Radio distal
Objetivos
- Patología����������������- Perspectiva general��������- Evaluación radiológica��������- Clasificación
- Tratamiento��������- Algoritmo del
tratamiento��������- Técnicas quirúrgica��������- Complicaciones
- Resumen
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Radio distal
Fracturas del radio distal
La fractura más común entodas las edades-
Susceptible de tratamientoconservador.
Fracturas intra-articulares enlas que no se consiga unareducción cerrada correcta,requerirán tratamientoquirúrgico.
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Radio distal
Fracturas simples
complejasFracturas luxaciones
espectro
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Radio distal
Fracturas simples
- Alta energía- Población más joven - Acortamiento y colapso - Inestabilidad del carpo
Fracturas complejas
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Radio distal
Fracturas simples
Mínimamente desplazadas Fracturas extra-articulares
- Fracturas impactadas estables
--
Fracturas complejas
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Radio distal
Fracturas simples
Evaluación:Edad.Mano dominante.Ocupación.Nivel de actividad.Estado general.
•1.2.3.4.5.
Fracturas complejas
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Radio distal
Fracturas simples
Factores pronósticos
Abierta o cerrada.Lesión NV.Desplazamiento.Extra o intraarticular.
Fracturas complejas
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Radio distal
Fracturas simples
Rx Ap, lateral de muñeca (suficiente)Oblicuas 45º Supinación – pronaciónTACTAC 3DRMN (lesiones ligamnetosas)
•••••
Fracturas complejas
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Radio distal
Fracturas inestables
- Conminución:��������- dorsal: más del 50% del diámetro��������- palmar: metafisaria����������������- Desplazamiento inicial��������- báscula dorsal � 20° ����������������- translación � 10 mm��������- acortamiento � 5 mm- Disrupción intrarticular- Fractura cubital asociada- Osteoporosis masiva
Reducción cerrada inicial no puede mantenerse con una férula o yeso
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Radio distal
Fractura del radio distalLa lesión ósea más común en todas las edades
Lesiones asociadas:
- Lesión del ligamento EL(escafo-lunar) (Fracturas estiloidesradial, 30%)
- Ligamento LG (lunato-ganchoso) i
- Lesión del fibrocartílagotriangular (FCT)
- Fractura del escafoides
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Radio distal
Evaluación radiológica - recordar la anatomía normal
Inclinación palmar ��������: ��������media 11°(1–21) → básculadorsal
Inclinación radial ��������: ��������media 23°(13–30)3) Longitud radial ��������: ��������media 10 mm������������������������4) Discrepancia ulnar ��������:��������0±2 mm (comparada con el lado
sano)
1.
2.
12
3 4
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Radio distal
Evaluación radiológica
5) Desplazamiento radial (comparado con el lado sano)6) Congruencia articular (escalón)
5
6
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Radio distal
Descripciones eponímicas — no son útiles
Colles Barton dorsal
Chofer
Lesión del conductor alaccionar lamanivela
Smith Barton (invertido) palmar Die-punch
Impactación porel semilunar(Sheck)
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Radio distal
“One consolation only remains, that the limb will, at some remote period, enjoy perfect freedom in all its motion, and be completely exempt from pain.
The deformity, however, will remainundiminished through life.”
Abraham Colles, 1814
Fractura de Colles
La significación pronóstica de la afectación articular fue señalada por Gartland (1951)
“Solo queda el consuelo de que el miembro, en algún momento posterior, recupere lamovilidad, sin dolor.
Sin embargo, la deformidad permanecerá todala vida.”
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Radio distal
Clasificación AO de Müller
Segmentodistal
Hueso
-2 3
Tipo BTipo A
Tipo A��������:��������Extra-articular
Tipo B��������:��������Articular parcial
Tipo C��������: ��������Articular
completa
Tipo C
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Radio distal
Tipo AExtra-articular������
Tipo BArticular parcial
A1 A2 A3
B1 B3B2
sagital frontalmultifrag.simple
bordepalmar (invertida-B))dorsal (Barton)
C1 C2
cúbito radio
metafisariasimple multifrag.
articular simple articular multifrag.
C3Tipo CArticular completa
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Radio distal
Clasificación de Melone 1993- Identificar los tipos de lesión por impactación- Observar cuatro componentes
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Radio distal
estable inestabledesplazamiento 2º
Desplazamiento 2º
Reductible Irreductible/inestable
Extraaarticular(A2)
Intraarticular(B1,C1)
Extraarticular(A3)
Intraarticular
Reducción cerradaParcial
(B1, B2, B3)Completa(C2, C3)
Yeso o férula
RAFIAgujas KTornillosPlacaTirante
Tratamiento funcional
No desplazada Desplazada
Fractura del radio distal
Agujas percutáneas
Fijadorexterno± injerto óseo Placa
Fijadorexterno RAFI limitadaInjerto óseoAgujas KPlaca e Injerto óseo
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Radio distal
ANATOMIA QUIRURGICA
Acceso dorsal y palmar.
Reparos anatómicos:Estiloides radial.Tubérculo de Lister.Cúbito distal.
•
•1.2.3.
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Radio distal
El concepto de las tres columnas
Rikli, RegazzoniJ Bone Joint Surg 1996
Columna radial del radio distal
Columna intermediadel radio distal
Columna cubital (ulnar)
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Radio distal
Cavidad sigmoidea Semilunar Escafoides
Rikli, RegazzoniJ Bone Joint Surg 1996
El concepto de las tres columnas
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Radio distal
ANATOMIA QUIRURGICA
Superficie palmar lisa.
Cara dorsal convexa, tubérculo de Lister, es polea dereflexión a T. extensor largo del pulgar.
Fibrocartílago triangular: zona cubital de carillasemilunar hasta base de estiloides cubital.Potente estabilizador de la articulación radio-cubital distal.
•
•
•
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Radio distal
ANATOMIA QUIRURGICA
Plano frontal inclinación cubital media 23° (13-30°).
Plano sagital inclinación palmar media 10-12° (4-22°).
VARIANZA CUBITAL: mide distancia entre cúbito y el radio.
Si al mismo nivel: varianza neutraVarianza positiva: cúbito largo Varianza Negativa: cúbito corto
Rx comparativas.
•
•
•
•••
•
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Radio distal
PLANIFICACION PREOPERATORIA
Preceder a la intervención.“Cálculo geométrico”: Corregir deformidad.Lista de materiales e implantes.
Rx transoperatoriaIntensificador imágenesArtroscopio
•••
a.b.c.
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Radio distal
POSICION Y VIAS DE ACCESOConsideraciones generales
35-40% requieren cirugía.Acceso ampliable, atraumático, meticuloso y respeto de tejidos
blandos.
OBJETIVO: Reducción anatómica.Fijación estable.Menor lesión de ligamentos.Respetar vascularización de fragmentos.
••
•1.2.3.4.
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Radio distal
ACCESO DORSAL
Fracturas intra o extraarticulares +desplazamiento y conminuciónmetafisiaria dorsal.Fracturas estiloides radial.Incisión longitudinal recta centrada.Ramas sensitivas N. radial.
•
•••
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Radio distal
ACCESO PALMAR
Fracturas desplazadas palmarFracturas marginales B3 palmar.Fracturas -luxaciones
radiocarpianas.Descompresión de N. mediano.
•••
•
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Radio distal
ACCESO PALMAR
Acceso de Henry:
Incisión longitudinal radial al Tendónpalmar mayor.Vasos radiales.Pronador cuadrado (desinserta de borde
radial).
•
••
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Radio distal
ACCESO PALMAR
Acceso de Henry
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Radio distal
TRATAMIENTO
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Radio distal
Compression
Radial Column –Radial Styloid
Avulsion
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Radio distal
Intermediate Column:dorso-ulnar Fragment
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Radio distal
po
1y
1Y
Intermediate Column:palmar-ulnar Fragment
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Radio distal
Intermediate Column
„Key to the radiocarpal joint“
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Radio distal
6wpo
3M
Ulnar Column
Stability
f, 88y
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Radio distal
Ulnar Column
„Ulnar Pivot“
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Radio distal
„Ulnar Pivot“
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Radio distal
Tratamiento - conservador
Procedimiento obsoleto��������+posición de Cotton-Loder
Técnicas actuales Tracción suave (caza dedos Chinos)����������������+Reducción atraumáticaPosición neutra(antebrazo y muñeca)��������férula o yeso
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Radio distal
TRATAMIENTO QUIRURGICO
TIPO A EXTRAARTICULARESFijación interna en inestabilidad radiocubital
distal.
Tipo A1: Placa DCP 3,5 o 2,7.
•
•
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Radio distal
TRATAMIENTO QUIRURGICO
TIPO A EXTRAARTICULARES
Fracturas A2 impactadas, Colles, Smith estables evolucionansatisfactoriamente con tratamiento conservador.
Conminución dorsal hace inestable la fractura. C. de K. extrafocal ointrafocal (Kapandji) si calidad ósea buena.
Si conminución metafisiaria es extensa = riesgo de acortamiento einestabilidad = Osteotaxis.
Fracturas extraraticulares inestables con buena calidad ósea pueden tratarsecon placa dorsal o palmar según la dirección de deformidad.
•
•
•
•
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Radio distal
TRATAMIENTO QUIRURGICO
TIPO B ARTICULAR PARCIAL
Tienen porción metafisaria y epifisaria intacta.
La reducción en estas fracturas debe ser exacta para buenpronóstico.
•
•
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Radio distal
TRATAMIENTO QUIRURGICO
TIPO B1 ARTICULAR PARCIAL
Incluye fracturas de estiloides radial ysuperficie articular pueden tratarse conreducción cerrada + C. de K. o tornilloscanulados.
Si irreductible: RAFI (acceso dorsal)
•
•
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Radio distal
TRATAMIENTO QUIRURGICO
TIPO B2 ARTICULAR PARCIAL
B2 o Barton dorsal asociadas a fragmento de estiloidesradial.Fijación con C. de K., tornillos o placa 2,7.B2-3 Fracturas luxaciones radiocarpianas = alta energíaFijación con tutores por 4 semanas.
•
•••
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Radio distal
TRATAMIENTO QUIRURGICO
TIPO B3 ARTICULAR PARCIAL
B3 o fracturas palmares marginales.Placa palmar de sostén en “T” oblicua 3,5
premoldeada.Se reduce en hiperextensión.Primer tornillo proximal oval.
••
••
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Radio distal
TRATAMIENTO QUIRURGICO
TIPO B3 ARTICULAR PARCIAL
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Radio distal
TRATAMIENTO QUIRURGICO
TIPO B3 ARTICULAR PARCIAL
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Radio distal
TRATAMIENTO QUIRURGICO
TIPO B3 ARTICULAR PARCIAL
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Radio distal
TRATAMIENTO QUIRURGICO
TIPO C ARTICULAR COMPLETA
Si trazo articular simple, no conminución metafisiaria,no mas de 2 fragmentos (C1): Reducción cerrada opercutanea.
Rara vez reducción abierta.
Si articular simple y conminución metafisiariaimportante (C2): Osteotaxis
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Radio distal
TRATAMIENTO QUIRURGICO
TIPO C ARTICULAR COMPLETA
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Radio distal
TRATAMIENTO QUIRURGICO
TIPO C ARTICULAR COMPLETA
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Radio distal
TRATAMIENTO QUIRURGICO
TIPO C3 ARTICULAR COMPLETA
Afectación articular > 2 fragmentos, no reducción conligamentotaxis = RAFI + aporte óseo.
Placa Pi recta 2,4 o 2,7 de bajo perfil.
Reducción anatómica de cortical opuestaa placa.
Fijación sólida de tornillos distales.Injerto óseo en zonas conminutas.Cobertura de partes blandas.
1.
2.3.4.
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Radio distal
Indications forDorsal Double Plating
Displaced dorso-ulnar fragmentReconstruction of radio-carpal
jointAssoc. Scaphoid Fx/Carpal Lig.
tearEarly Corrective-OT (Colles‘)
••
•
•
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Radio distal
70-90°
Implant Positioning
TIPO C3 ARTICULAR COMPLETA
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Radio distal
po
3M
C2, axial Compression
Dorso-ulnar Fragment
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Radio distal
po
6W
1Y
1Y
C3, axial compression
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Radio distal
po
C3, axial compression
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Radio distal
3M
C3, axial compression
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Radio distal
Welti M 140476
po
3M
C3
axial compression
3M
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Radio distal
Placa volar de ángulo variable de 2,4 mm LCP de dos columnas
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Radio distal
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Radio distal
Placa volar de ángulo variable de 2,4 mm LCP de dos columnas
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Radio distal
Placa volar de ángulo variable de 2,4 mm LCP de dos columnas
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Radio distal
2.4 mm Variable Angle LCP Volar Extra-Articular Distal Radius Plates
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Radio distal
2.4 mm Variable Angle LCP Volar Extra-Articular Distal Radius Plates
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Radio distal
POSTOPERATORIO
Fracturas extraarticulares y articulares tratadas con C. de K. y placa colocar férulayeso x 2 semanas y luego yeso ABP x 3 semanas.
Fracturas B tratadas con placas o tornillos canulados movilización tras retirar puntos.
Ligamentotaxis mantenerla x 5 semanas, inicialmente con desviación cubital y flexiónpalmar. Llevar a neutra a las 3 semanas.
Reparación de fibrocartílago triangular se inmoviliza x 3 semanas con férula en “U”en supinación a 45°.
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Radio distal
POSTOPERATORIO
UNICAS INDICACIONES PARA MANTENERFIJADOR EXTERNO DE MUÑECA MAS DE 5SEMANAS:
A) Fracturas a las que no se ha aportado injerto óseo.
B) Lesiones complejas con importantes defectos departes blandas que requieren cobertura secundaria.
C) Fracturas complicadas con infección aguda.
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Radio distal
Agujas K percutáneasFractura 23-C1. Hombre de 48 años
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Radio distal
10 m
- Fijación inestable?- Migración- Inmovilización (4–6 semanas)
- Mínimamente invasiva - Más barata
Agujas K percutáneasFractura 23-C1. Hombre de 48 años
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Radio distal
Complicaciones
- Compresión del nervio mediano- DSR (distrofia simpático-refleja) / rigidez de los dedos- Infección del trayecto de los Schanz
- Colapso tardío- Rotura tendinosa
- Fijador externo: su uso prolongado (6 semanas), en posición antifisiológica,distracción excesiva
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Radio distal
Inclinación dorsal����������������: ��������� 10°Inclinación radial����������������: ��������� 10°Desplazamiento radial����������������: ��������� 2 mmAcortamiento radial����������������: ��������� 6 mmDiscrepancia cubital����������������: ��������� 3 mmEscalón������������������������: ��������� 2 mm
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Evaluación radiológicaLimitaciones funcionales
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Radio distal
Resumen
1. Patología- Evaluación radiológica- Clasificación
2. Tratamiento- Algoritmo de tratamiento- Técnicas quirúrgicas- Complicaciones
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Radio distal
Resumen
Tratamiento de las fracturas del radio distal, en particular,de las fracturas intra-articulares
��������- La reducción anatómica es extremadamente significativapara el pronóstico.
��������- Puede conseguirse por procedimientos quirúrgicosapropiados����������������- fijación externa o interna, e injerto óseo����������������- placa con tornillos bloquedos
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Radio distal
LA GRATITUD a quienes noshan ayudado en la vida
Los que tienen éxito son losque tienen la capacidad de
levantarse de un fracaso
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Radio distal
Prof J. Orbay MIAMI HAND CENTER