9 tumores tiroideos
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Resumen de tumores de tiroides para una clase de pregrado de ENDOCRINOLOGIATRANSCRIPT
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Tumores Tiroideos
DR ERNESTO PALMA SOTO
INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
HOSPITAL MATERNO INFANTIL INGURAN
Definicion:
Una neoformacion macroscopica bien delimitada, localizada en una glandula normal
Epidemiologia:
Elevada prevalencia: niños pequeños 1%, entre 11 y 18 años 1.5% y mayores de 60 un 5%
• palpables: 5 % de la población• ecografía: 20%• necropsias: 50%
Más frecuente en mujeres, ↑ edad, déficit de IAumenta con la edadLóbulo derechoSólo 5% se deben a cáncer de tiroidesGeneralmente lesiones benignas.
Etiologia de los nodulos titoideos benignos
Tiroiditis focalPorcion dominante del bocio multinodularQuistes tiroideos, para tiroideos o tiroglososAgenesia de un lóbulo tiroideoHiperplasia o remanente cicatrizal postquirúrgicoHiperplasia o remanente posterior a yodo radioactivoAdenomas benignos
folicular• Coloide • Embrionario• De células de Hürtle
Raros: teratoma, lipoma, hemangioma
Clínica del nódulo tiroideo
La mayoría eutiroideosDescubrimiento casualDolor o aumento
brusco de tamaño:hemorragia
intranodularExploración:
Único/múltiple Tamaño/consistencia Dolor/adherencia Adenopatías
Características clínicas sospechosasde malignidad
Expansión rápida de nódulo existente
Consistencia firme-dura de la lesión
Compresión estructuras vecinas
Parálisis de cuerdas vocales
Adenopatías cervicales o supraclaviculares
Diagnostico:
Radiología simpleEcografía cervical:
siempreLaboratorio:
TSH: siempre Calcitonina?? (siempre /
sospecha de Ca por historia familiar o PAAF)
Anticuerpos antitiroideos: poca utilidad (sospecha tiroiditis autoinmune)
Gammagrafía tiroidea: si TSH suprimida
PAAF
Radiologia
Prolongación intratorácica.
Compresión y desplazamiento traqueal.
Calcificaciones
ECOGRAFÍA
Valoración objetiva del diámetro del nóduloAspectos sugestivos de malignidad:
hipoecogenicidad, microcalcificaciones,ausencia de halo periférico, Hipervascularización intranodal, adenopatías
Guía para punciónGran sensibilidad per poca especificidad
Evaluación del nódulo tiroideo: γ-grafía
Nódulos fríos o calientes
Indicada si las hormonas tiroideas están elevadas.
• Nódulo frío:– 15% malignidad en
Graves.– Fuera del contexto
del Graves 5% de malignidad
• Nódulo caliente: indicador de beningnidad
Evaluación del nódulo tiroideo: PAAF
Sensibilidad 86% y Especificidad del 91%
En nódulo > 1cm o <1 cm sospechoso
Resultado: Benigno: quiste, nódulo
coloide, tiroiditis linfocitaria Maligno: carcinomas
diferenciados papilar y medular
Sospechoso o indeterminado: sólido folicular (no diferencia adenoma folicular de carcinoma folicular)
No satisfactoria: repetir (con ecografía)
Criterios de evaluación del nódulo tiroideo
Malignidad Crecimiento rápido Duro, irregular y adherido Frío, sólido y único Adenopatías regionales Varón <20 y > 70 años Antecedentes de irradiación Disfagia, disfonía Citología sospechosa
Benignidad Nódulo predominante en
bocio de > 20 años evol. Mujer Hipo-hipertiroidismo Doloroso o sensible Blando, liso y móvil Quiste tiroideo Citología benigna H. familiar de nódulo
tiroideo, tiroiditis de Hashimoto o bocio simple
Tratamiento
PAAF con resultado maligno / indeterminado: cirugía: lobectomía (nódulo único) o tiroidectomía total o subtotal.
PAAF benigno: Signos de benignidad (< 3 cm, etc): control clínico +/- eco en
6-12m y PAAF en 2-5 años o si crecimiento Signos de malignidad (> 3 cm, etc): cirugía Quiste tiroideo: aspiración con punción. Recidiva: cirugía. Tratamiento médico:
Terapia supresora mediante l-T4 Yodo radioacivo Inyección de Etanol:
Produce necrosis coagulativa y trombosis de pequeños vasos
TUMORES
TIROIDEOS
El factor principal para cáncer tiroideo es la radiación
externa que predispone
roturas cromosomicas ( V.g . 6cGy por
Acne)
PATOGENIA
TUMORES TIROIDEOS
Rotura cromosomica
PATOGENIA
TUMORES TIROIDEOS
TIPOS
1
2
3
4
5
Carcinoma PapilarCarcinoma Papilar
Carcinoma Folicular Carcinoma Folicular
Carcinoma MedularCarcinoma Medular
Tipos DiversosTipos Diversos
Carcinoma Indiferenciado (Anaplasico)
Carcinoma Indiferenciado (Anaplasico)
Carcinoma Papilar
Carcinoma Folicular
Carcinoma Medular
Carcinoma Anaplasico
75%
16%
5%
3%
FRECUENCIA
TUMORES TIROIDEOS
CARCINOMA
PAPILAR
TUMORES TIROIDEOS
CARCINOMA PAPILAR Características
• Formación de papilas– Núcleo (“Orphan Annie eye”)– Cuerpos de Psammoma (40 a 50%)
Variantes• Folicular• Esclerosante difuso• Células altas• Células columnares Peor
pronóstico• Insular
TUMORES TIROIDEOS
CARCINOMA
PAPILAR
TUMORES TIROIDEOS
CARCINOMA
PAPILAR
TUMORES TIROIDEOS
CARCINOMA
PAPILAR
TUMORES TIROIDEOS
CARCINOMA
PAPILAR
TUMORES TIROIDEOS
CARCINOMA
PAPILAR
Variantes del carcinoma
papilarVariante
encapsuladaVariante folicular
De cel altas
• Suele limit.a la Tir.
• Encapsulada
• Sin afeccio vasc. Y gang.
• De buen pronostico
*Con nucleos carac. de ca papilar
*De arq. Folicular.
*Son infiltrativos, no encapsulados
*Pronostico: menos favorable
*Grandes
*Con infiltracion vasc.
*Asoc. A metastasis
*Se da en ancianos
*El de peor pronostico
TUMORES TIROIDEOS
Se manifiesta con nódulo
solitario tiroideo y
adenopatía cervical
ATitle
Se utiliza la
gammagrafía con yodo
radioactivo y PAAf
CTitle
Puede haber
disfonía. disfagia,
tos, disnea
BTitle
CARCINOMA
PAPILAR
CUADRO CLINICO
TUMORES TIROIDEOS
CARCINOMA
FOLICULAR
CARCINOMA FOLICULAR Mayor frecuencia en zonas deficientes de
I Lesiones precursoras
• Adenomas No tiene características citológicas
patognomónicas Criterios de malignidad
• Invasión capsular• Invasión vascular
TUMORES TIROIDEOS
La estructura del carcinoma folicular es tan
diferenciada que puede ser prácticamente
idéntica a la del tiroides normal
Este es el cáncer tiroideo
que plantea mayores
problemas diagnósticos al histopatólogo
La diferenciación entre un adenoma
folicular y un carcinoma
plantea notables dificultades y los
criterios de malignidad son
más estructurales que citológicos
CARCINOMA
FOLICULAR
TUMORES TIROIDEOS
CARCINOMA
FOLICULAR
TUMORES TIROIDEOS
CARCINOMA
FOLICULAR
TUMORES TIROIDEOS
CARCINOMA
FOLICULAR
TUMORES TIROIDEOS
CARCINOMA
FOLICULAR
TUMORES TIROIDEOS
CARCINOMA
FOLICULAR
TUMORES TIROIDEOS
Metástasis
Dx inicial
Hipertiroidismo
Hipercalcemia
FA
CARCINOMA
FOLICULAR
TUMORES TIROIDEOS
Suele presentarse
también como un nódulo tiroideo
indoloro, a veces muy duro,
sobre una glándula
previamente sana o sobre un
bocio multinodular
ATitle
En fases posteriores puede haber
invasión de los tejidos
próximos con sintomatología característica
BTitle
CUADRO CLINICO
TUMORES TIROIDEOS
CARCINOMA
FOLICULAR
CARCINOMA
MEDULAR
CARCINMOMA MEDULAR Tumor neuroendócrino
• Origen embriológico en el cuerpo ultimo branquial
• Distribuidas en la mitad superior de los lóbulos laterales
Representa solo el 5 a 10% de las neoplasias malignas del tiroides• 15% de las muertes por Ca de tiroides
No se relaciona con la geografía ni con la disponibilidad de yodo
No factor externo predisponente
TUMORES TIROIDEOS
• A diferencia de las neoplasias descritas, este tipo de tumor
procede de las células parafoliculares tiroideas o células C, productoras de
calcitonina
CARCINOMA
MEDULAR
TUMORES TIROIDEOS
A Puede aparecer a
cualquier edad
B Es más frecuente en la 5ª década de la vida y su
incidencia es sólo ligeramente superior en la M:H
C Su malignidad es superior a la de los tipos papilar y folicular, pero
inferior a la del carcinoma anaplásico
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TUMORES TIROIDEOS
CARCINOMA
MEDULAR
El carcinoma medular está
constituido por células redondas,
poliédricas o fusiformes
Siendo una característica
peculiar de esta neoplasia la
existencia de sustancia amiloide
en estroma del tumor
1 2
TUMORES TIROIDEOS
CARCINOMA
MEDULAR
CARCINOMA
MEDULAR
TUMORES TIROIDEOS
CARCINOMA
MEDULAR
TUMORES TIROIDEOS
CARCINOMA
MEDULAR
TUMORES TIROIDEOS
• El carcinoma medular hace metastasis fácil y precozmente por
vía linfática y hemática, por lo que no son raras las metástasis a distancia
CARCINOMA
MEDULAR
TUMORES TIROIDEOS
• En este tipo de carcinoma se
presenta uno o más nódulos tiroideos que son firmes, indoloros y de
crecimiento lento
• Pueden acompañarse de
adenopatías cervicales, en fases
iniciales de su evolución
CARCINOMA
MEDULAR
TUMORES TIROIDEOS
• El hallazgo inicial puede ser una metástasis a distancia, localizada con mayor frecuencia en pulmón, hígado y
hueso
En los casos de carcinoma medular familiar aislado, con frecuencia existen
otros familiares afectos
CARCINOMA
MEDULAR
TUMORES TIROIDEOS
• El aumento de calcitonina se encuentra en casi
prácticamente en todos los pacientes portadores de este
tipo de tumor y es el marcador más sensible y específico de
carcinoma medular
• Este no suele causar manifestaciones clínicas
CARCINOMA
MEDULAR
TUMORES TIROIDEOS
CARCINOMA
MEDULAR
TUMORES TIROIDEOS
CARCINOMA
ANAPLASICO
CARCINOMA ANAPLÁSICO De las más letales en el hombre Pico 7ª década de la vida Lesiones precursoras ?
• Bocio multinodular 30%• Carcinoma bien diferenciado 23-
90% Agresivos localmente Diseminación a distancia temprana
• 20 a 50% al diagnóstico SV media 6 meses
TUMORES TIROIDEOS
CélulasGigantes
Células Fusiformes
Escamoide
Variedades histológicas
TUMORES TIROIDEOS
CARCINOMA
ANAPLASICO
Es un tumor indiferenciado de gran malignidad que procede también de las
células foliculares
No tiene cápsula y aparece como un gran masa pétrea que
invade estructuras vecinas
Las células son atípicas, con abundantes mitosis y áreas de
necrosis
La invasión ganglionar y las metástasis a distancia se
producen rápidamente y suelen estar presentes ya en el
momento del diagnóstico del tumor
CARCINOMA
ANAPLASICO
TUMORES TIROIDEOS
CARCINOMA
ANAPLASICO
TUMORES TIROIDEOS
El carcinoma anaplásico se caracteriza por:
Aparición de un tumor cervical anterior, doloroso,
de crecimiento rápido
CARCINOMA
ANAPLASICO
TUMORES TIROIDEOS
La infiltración, en este tipo de tumor, es rápida, con invasión de estructuras próximas como
laringe
tráquea
esófago
Y se manifiesta por, disfonía, disnea y disfagia
CARCINOMA
ANAPLASICO
TUMORES TIROIDEOS
TIPOS
DIVERSOS
Otros
LinfomaCarcinomas metastasico
Carcinoma de células escamosas
Fibrosarcoma
Teratoma
Hemangioendotelioma maligno
TUMORES TIROIDEOS
TIPOS
DIVERSOS
Carcinoma epidermoide Raro < 1% Diagnóstico de
exclusión Metaplasia? Comportamiento
similar al anaplásico
Linfoma tiroideo 6ª década de la
vida Hashimoto 80%
• Riesgo > 70 veces
LNH B y MALT
• Sarcomas– Puede confundirse
con variante fusiforme del
anaplásico– Liposarcoma,
angiosarcoma, leiomiosarcoma
• Lesiones metastásicas
– Riñón 33%– Mama 16%– Pulmón 9%– Útero 7%
TUMORES TIROIDEOS
TIPOS
DIVERSOS
Laboratorio Perfil tiroideo
• Solo TSH en la mayoría• Si hay alteración entonces ampliar
panel Tiroglobulina
• Elevada en la mayoría de patologías benignas y malignas
• NO se recomienda
TUMORES TIROIDEOS
Calcitonina Detecta etapas tempranas Mayor utilidad en pacientes con
antecedentes familiares Mejora SV? Controversial
• Tumor confinado a la glándula– < 1000 pg/ml
• Metástasis microscópicas– 1000 a 10 000 pg/ml
• Metástasis macroscópicas– > 10 000 pg/ml
Un nivel normal NO descarta el diagnóstico
ACE
TUMORES TIROIDEOS
Ultrasonido Ventajas
• Detecta nódulos <1cm• Solitarios vs múltiples• Aumenta S de BAAF >98%
– Lesiones quísticas– Lesiones posteriores
Desventajas• Operador dependiente
TUMORES TIROIDEOS
Ultrasonido Características sonográficas de
malignidad• Nódulo
– Sólido– Hipoecogénico – Microcalcificaciones– Hipervascularidad
• Ganglios– Tamaño– Posición del hilio– Redondos
• Utilidad?
S 18.2%
E 88%
S 52 a 77%
E 93 a 95%
TUMORES TIROIDEOS
Ultrasonido Preoperatorio
• Detección de adenopatías– 20 a 30% ocultas– Cambia manejo?
Seguimiento• Pacientes ya tratados• Nódulos benignos
– Crecimiento» >20% del volumen ó 2 mm en dos
dimensiones
TUMORES TIROIDEOS
Gammagrafía I131 vs Tc 99m
• No utilidad para distinguir malignidad– Hipercaptante 5%
4%– Hipocaptante 85%
15%– Normocaptante 10%
• NO se recomienda MIBI
MALIGNOS
TUMORES TIROIDEOS
Laringoscopía Parálisis cordal en pacientes llevados a
tiroidectomía • 4% global
– Invasión extratiroidea 71%– Sin invasión 0.3%
• Utilidad como predictor de enfermedad extratiroidea
– S 76%– E 100%
• Asintomáticos 67%– Utilidad de cambios de voz como indicador de
parálisis» S 33%» E 75%
TUMORES TIROIDEOS
Laringoscopía Si hay parálisis cordal considerar
enfermedad extensa• Estudios de extensión preoperatorios
– TAC– IRM– Imagen de tórax
• En quirófano– Broncoscopía– Esofagoscopía
Hasta 85% serán
positivas para
invasión
TUMORES TIROIDEOS
TAC Efecto de contraste sobre
captación posterior de I 131• Puede retardar ablación de 6 a 8
semanas Niveles ganglionares poco
accesibles al US• Niveles laterales• Retrofaringeos, retrotraqueales,
retroesternales
SOLO RECOMENDADA CUANDO SE CONFIRMA MALIGNIDAD
TUMORES TIROIDEOS
RMN No estudios que
avalen utilidad Mejor
resolución espacial• Nódulos 4 mm
NO se recomienda de rutina
TUMORES TIROIDEOS
PET Captación
relacionada con diferenciación
GLUT 1
Hexokinasa I
P
F-FDG
TUMORES TIROIDEOS
PET Principalmente útil en los que
no captan I• Mayor sensibilidad cuando TSH• VPP 75% a 96%
Tg y rastreo (-)• PET A 78%• PET-CT A 93%
– FN bien diferenciados que captan I– FP
TUMORES TIROIDEOS
PET Estudios en
lesiones indeterminadas• Si negativo evita
cirugía 66% Utilidad
pronostica? Pacientes I 131 (-)
• Dificultad para identificar enfermedad metastásica
• Peor pronóstico Opción de
identificación y tratamiento
TUMORES TIROIDEOS
AJCC TNM
Tx, T0 T1
2 cm o menos, limitado a tiroides T2
Más de 2 cm pero no más de 4 cm, limitado a tiroides T3
Más de 4 cm limitado a tiroides, o con extensión extratiroidea mínima ( tejidos blandos peritioideos o músculos pretiroideos)
T4a Cualquier tamaño, invasión a tejido subcutáneo,
larínge, tráquea, esófago o NLR T4b
Cualquier tamaño, invasión a fascia prevertebral, carótida o vasos mediastinales
TUMORES TIROIDEOS
AJCC TNM
Anaplásico T4a
• Intratiroideo, resecable T4b
• Extratiroideo, irresecable
TUMORES TIROIDEOS
AJCC TNM
N0N1a
Nivel VI (pretraqueales, paratraqueales, prelaríngeos)
N1b Cervicales o mediastinales
superiores Unilateral, bilateral, contralateral
TUMORES TIROIDEOS
AJCC TNM
• Mx• M0
–Sin metástasis• M1
–Con metástasis
TUMORES TIROIDEOS
AJCC TNM
Bien diferenciado <45 años EC I
• Cualquier T, cualquier N, M0 EC II
• Cualquier T, culaquier N, M1
TUMORES TIROIDEOS
AJCC TNMBien diferenciado 45 años o más,
medular
EC I • T1, N0, M0
EC II• T2, N0, M0
EC III• T3, N0 M0• T1-T3, N1a, M0
EC IVA• T4a, N0-N1a, M0• T1-T3, N1b, M0
EC IVB• T4b, cualquier N,
M0 EC IVC
• Cualquier T, cualquier N, M1
TUMORES TIROIDEOS
AJCC TNM
Anaplásico EC IVa
• T4a, cualquier N, M0 EC IVb
• T4b, cualquier N, M0 EC IVc
• Cualquier T, cualquier N, M1
TUMORES TIROIDEOS
AJCC TNM
Supervivencia BD
Medular• EC I 97% 90 a
100%• EC II 93% 80%• EC III 80% 68%• EC IV 50% 34 a 40%
TUMORES TIROIDEOS
CARCINOMA PAPILAR: Tirodectomia total + vaciamiento ganglionar (pretraqueal, prelaringeo y bilateral + hormonoterapia de reemplazo + I 131
CARCINOMA FOLICULAR: Tiroidectomia total + disección ganglionar + hormono terapia de reemplazo + I 131
TUMORES TIROIDEOS
Company Logo
CARCINOMA INDIFERENCIADO: Hormonoterapia sustitutiva + radioterapia + quimioterapia
CARCINOMA MEDULAR: Tiroidectomia total + disección ganglionar bilateral + vaciamiento ganglionar cervical + hormonoterapia sustitutiva + radioterapia
TUMORES TIROIDEOS
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