92488286 aspecte ale ingrijirii pacientului cu varicela
TRANSCRIPT
Aspecte ale ingrijirii pacientului cu varicela
CAPITOLUL I
INTRODUCERE
Virusurile herpetice, cu multitudinea reprezentatilor acestei importante categorii de
agenti patogeni, constituie o preocupare permanentă atăt pentru epidemiolog, căt si pentru
clinician si virusolog, ca urmare a diversitătii aspectelor pe care le prezintă.
Infectia aproape inevitabilă în cursul vietii, patologia indusă de virusurile herpetice
este desosebită prin fenomenele de latentă, a repetatelor recurente ale episoadelor acute si
progresia spre boala cronică au evolutie lentă.
Gravitatea formelor clinice este variabilă, fiind posibile manifestări de la cele benigne
sau inaparente pánă la forme grave, cu consecinte imprevizibile.
Implicarea virusurilor herpetice în patologia acută infectioasă, dar si cea cronică,
considerate pănă acum căteva decenii, exclusiv neinfectioasă (cancer, arteroscleroză),
reprezintă totodată si o mare complexitate a etapelor procesului epidemiologic si a formelor
lui de manifestare care necesită discutii speciale, pentru fiecare reprezentant viral în parte.
Emergenta unor tipuri de virusuri herpetice, recent cunoscute si identificate, cum ar fi
serotipurile 6, 7, 8, lasă deschis acest capitol de patologie umană pentru cercetări si evaluări
viitoare.
Una dintre bolile infectioase si extrem de contagioasă provocate de un virus este
varicela, caracterizată clinic prin simptome generale usoare si o eruptie veziculoasă, care
apare în mai multe valuri eruptive.
Boala a fost descrisă pentru prima data de Ingressiass în 1553.
in 1767, Vogel o numeste varicelă, iar în 1802 William Herberden propune
diferentierea ei de variolă. Aragao (1911) si Paschen (1917) au descries corpusculii
elementary în lichidul vezicular, sugerănd etiologia virală. Thomas Weller în 1952, reuseste
izolarea virusului varicelo - zosterian (WZ) (34).
CAPITOLUL II
ANATOMIA SI FIZIOLOGIA PIELII
2.1 STRUCTURA SI FUNCTIILE PIELII
Anatomia macroscopică a pielii.
Pielea este un înveiis conjunctivo - epitelial, care acoperă corpul în întregime
continuăndu-se cu semimucoasele si mucoasele cavitătilor naturale.
Suprafata pielii este cuprinsă între 1,5 si 2 m2 si prezintă pliuri, unele mai mari
(submamar, interfesier, inghinogenital), altele discrete (pe fata de flexie a articulatiilor). Tot
cu ochiul liber se observă cadrilajul normal al pielii, ce ia nastere prin întretăierea unor
santuri fine. Pe suprafata paimară si plantară, o serie de santuri curbe delimitează
dermatoglifele, determinate genetic. Porii (depresiuni infundibuliforme) fac parte de
asemenea din desenul cutanat normal si corespund orificiilor pilosebacee sau ale glandelor
sudoripare.
Grosimea pielii variază după regiunea topografică. Astfel, la palme si plante atinge 4
mm, iar la pleoape prepit între 0,2 - 0,5 mm.
Diferă si în functie de vărstă si sex. La femei, copii si bătrăni, pielea este mai subtire.
Culoarea depinde de cantitatea si tipul pigmentului melanic, de vascularizatia
dermului superficial, de cantitatea de caroten din stratul cornos si hipoderm.
2,2, STRUCTURA MICROSCOPICĂ A PIELII
Structura organului cutanat este constituită din tesuturi epiteliale (epiderm, glande,
firul de păr, unghii), din tesut conjunctiv al dermului si hipodermului, la care adăugăm
muschii proprii, vasele si nervii de la acest nivel.
De la suprafata spre profunzime, la microscopul optic, întălnim epidermal, jonctiunea
dermo - epidermică dermul si hipodermul.
Epidermul
Epidermul este un epiteliu pavimentos pluristratificat, în structura sa intrănd, din
profunzime spre suprafată, următoarele straturi.
stratul bazal sau germinativ - reprezintă 18% din grosimea epidermului si este format
dintr-un rănd de celule cilindrice cu nucleu voluminous. Este bogat în mitoze, ceea ce
demonstrează caracterul lui activ, germinativ, celulele acestui strat numindu-se keratinoblasti.
Printre keratinoblasti se găsesc celule dentritice (melanocite, celule Langerhans, celule
dendritice nedeterminate, celule Merkel);
stratul spinos (stratul mucos al lui Malpighi) - este constituit din 6 - 20 rănduri de
celule poliedrice, eozinofile, interconectate prin desmozomi. Reprezintă 53% din grosimea
epidermulu;
stratul granulos - ocupă 1 0 % din grosimea epidermului si este structurat în 2 - 4
rănduri de celule romboidale, turtite, cu nuclei mici. Celulele sunt bogate în granule de
kerotohialină (component al keratinei);
stratul lucidum - contine 2 - 3 rănduri de celule cu nuclei picnotici. Este evident la
palme si plante;
stratul cornos - reprezintă 1 8 % din epiderm si este alcătuit din 4 - 10 rănduri de
celule turtite, anucleate încărcate cu keratină.
Stratificarea prezentată nu trebuie privită static, ea reprezentănd etape secventiale în
procesul de maturare fiziologică a keratinocitelor, în migrarea lor din stratul bazai pănă la
suprafata epidermului, de unde se detasează după traumatisme minore.
Reînoirea fiziologică a epidermului, se realizează într-o perioadă medie de 26 - 28
zile, denumită turnover epidermic, ce este sub influenta unor citokine, hormoni, etc.
Asadar, epidermul este epiteliul simbiotic unde trăiesc keratinocite, celule Merkel,
celule Langerhans, melanocite. Dintre aceste tipuri de celule, numai primele două sunt de
natură epitelială si exprimă citokeratine (familie complexă de proteine). Citokeratinele (CK)
epiteliale sunt moi si sunt în număr de 20. Mai există citokeratinele trichocitice, denumite
citokeratine dure. De retinut că celuiele stratului bazal exprimă CK 5, 14 si mai mult CK 1, 2,
10, 11. Celulele stratului granulos exprimă CK 1, 2, 10, 11.
Natura epitelială a celulelor Merkel este argumentată de exprimarea de către acestea a
CK 8, 18, ca în celulele bazale embrionare.
Jonctiunea dermo - epidermică
Are structură complexă si traseu sinuos, mărginind în zona boitilor papileie dermice,
iar între acestea crestele epidermice.
Dermul
Dermul are în structura sa trei componente :
- componenta celulară - este formată din fibroblaste, fibrocite, histiocite, mastocite,
celule Langerhans, limfocite. La nivelul dermului migrează ocazional polimorfonucleare si
monocite ;
- fibrele dermului - marea majoritate este reprezentată de colagen, cele elastice si de
reticulină fiind în cantitate mică ;
- substanta fundamentală - este formată predominant din
glicozaminoglicani si din cantităti mici de hiparan - sulfat.
Hipodermul
Hipodermul este format din cea mai mare parte din celule adipoase, organizate sub
formă de lobuli, despărtiti de septuri conjunctive. intre lobuli se găsesc vase sanguine, nervi,
bulbi pilari, glomeruli sudoripari.
Vascularizatia pielii
Pielea este un organ bine vascularizat, primind 10°/0 din debitul cardiac. Vasele
sanguine sunt dispuse la nivelul dermului si hipodermului, epidermul neavănd retea
circulatorie. Reteaua vasculară a pielii este organizată în două plexuri : - plexul vascular
profund, situat la granita dermohipodermică si plexul vascular superficial, situat în dermul
papilar (dermul superficial). Comunicarea între cele două plexuri se face prin vase
comunicante verticale. Din plexul superficial pornesc anse capilare care pătrund în interiorul
papilelor dermice. Circulatia arterială este de tip terminal. Pielea contine si vase limfatice.
Inervatia pielii
Este reprezentată de ramuri senzitive ale nervilor cerebro - spinali, care asigură
functiile senzoriale ale pielii si filete vegetative, care sunt mai ales vasomotoare si
influentează functia secretorie.
Filetele nervoase se dispun în trei plexuri :
profund - la granita dermo - hipodermică
mediu - situat în dermul papilar
superficial - la jonctiunea dermo - epidermică
Tot la nivelul pielii, se întălnesc „corpusculi" senzoriali, specializati pentru
sensibilitatea tactilă - corpusculii Meissner, discurile Merkel, terminatiile nervoase
libere, dispuse în formă de cosulet la baza foliculului pilos ;
sensibilitatea termică - corpusculii Krause pentru frig si corpusculii Rulani pentru cald
sensibilitatea la presiune corpusculii Vater - Pacini.
Durerea îsi are corespondentul anatomic în terminatiile nervoase libere. Nu s-au
evidentiat terminatii nervoase specializate pentru prurit.
Anexele pieli
Anexele pielii cuprind glandele, părul, unghiiie.
Glandele pielii
Glandele sudoripare ecrine.
Sunt numeroase (2 - 5 milioane) distribuite pe întreaga suprafată cutanată, dar
predomină pe palme, plante, frunte. Anatomic au un glomerui situat în dermul profund,
continuat cu canalul sudoripar care se deschide Ia suprafata pielii, independent de orificiul
pilar. Secretia acestor glande este merocrină.
Glandele sudoripare apocrine
Sunt mai putine si se găsesc grupate în regiunile axilare, perimamelonare, inghinale,
pubiană, perineală. Se dezvoltă complet la pubertate. Canalul excretor se deschide în partea
superioară unui folicul pilar sau în apropierea lui.
Secretia glandelor apocrine este de tip semiholocrin (eliminarea concomitentă a unor
fragmente din celulele glandulare).
Glandele sebacee
Sunt de tip holocrin, procesul secretor fiind însotit de dezagregarea celulelor
glandulare ce se elimină odată cu secretia. in 24 ore ele produc 2 grame sebum, secretia
realizăndu-se în flux continuu. Ele sunt distribuite neuniform pe suprafata cutanată,
densitatea maximă (400 - 900 cm2) fiind pe pielea păroasă a capului, frunte, obraji, bărbie,
regiunea mediană a spatelui si presternal. Lipsesc pe palme si plante, iar pe restul
tegumentului, numă'rui glandelor sbacee este de aproximativ 100/cm2
Anatomic sunt glande acinoase, situate în apropierea firelor de păr (formează
impreună" folicului pilosebaceu), iar canalul excretor se deschide în orificiul pilar.
Firul de păr
Firul de păr reprezintă în profunzime spre suprafată :
papila foliculară constituită din tesut dermic bogat vascularizat cu rol esential în
nutritia firului d păr ;
bulbul - reprezentat de extremitatea profundă, bombată care coafează papila ;
rădăcina - reprezentată de portiunea din grosimea pielii ; tija - partea vizibilă a firului
de păr.
Unghiile
Unghiile sunt lame cornoase situate pe fetele dorsale ale ultimelor falange. Partea
vizibilă a unghiei, asezată pe patul unghial se numeste lamă unghială si ea continuă partea
proximală, denumită matrice, care este zonă generatoare.
Functiile pielii
Keratinogeneza proteinelor si se desfăsoară începănd cu celuiele stratului bazal,
continuăndu-se cu ceielalte straturi ale epidermului. ar fi compatibilă cu viata.
Melanogeneza
Reprezintă capacitatea de a produce si stoca pigmentul melanic. Melanina este
sintetizată de către melanocite pornind de la tirozină, procesul parcurgănd mai multe etape.
Pigmentul este transferat keratinocitelor din apropiere. Desi melanocitele invadează
epidermul începănd cu lunile III, IV si produc melanină, transferul pigmentului în
keratinocite are loc numai după nastere.
Melanogeneza si keratinogeneza detin cel mai important rol în procesul de apărare
fată de efectele dăunătoare pe care le-ar putea exercita radiatiile actinice în anumite conditii.
Formarea filmului hidrolipidic
Filmul hidrolipidic de la suprafata pielii (mantaua acidă) ia nastere prin emulsionarea
componentelor lipidice în apă. El are pH-ul acid, cu valori cuprinse între 4 - 7. Se cunoaste că
pH-ul acid conferă filmului hidrolipidic proprietăti bacteriostatice, fungistatice si putere
tampon de neutralizare a substantelor alcaline. La plici, aciditatea este mai scăzută,
ajungăndu-se uneori chiar la alcalinitate.
Alături de descuamarea continuă a stratului cornos, filmul hidrolipidic, prin rolul s'ău
împotriva noxelor chimice si microbilor, realizează de fapt autodezinfectia pielii. Este functia
specifică prin care epidermul produce ziinic 0,6 - 1 gram keratină. Biosinteza keratinei
respectă schema sintezei
Functia secretorie
Este realizată de glandele sudoripare si glandele sebacee.
Glandele sudoripare ecrine produc sudoarea, un Iichid apos ce contine 99% apă si 1 %
substante solubile. Cantitatea zilnică de sudoare este de 500 1000 ml, ajungănd Ia 10 I în
conditii de temperaturi înalte sau după efort fizic intens.
Secretia glandelor apocrine este mai văscoasă, alb - lăptoasă, în cantitate mai redusă,
cu pH ce se apropie de alcalinitate si miros particular.
Sebumul, produsul de secretie al glandelor sebacee, constituie 40 - 60% din lipidele
suprafetei epidermice. Afiată sub influentă hormonală, secretia sebacee nu este identică la
toate persoanele si diferă după vărstă si sex. Este mai redusă la copii, creste rapid la pubertate
si este mai accentuată la bărbati decăt la fernei. Pilogeneza
Constă în capacitatea pielii de a forma si dezvolta firele de păr. Numărul acestora este
determinat genetic, iar viteza de crestere a unui fir de păr, în medie 0,3 mm pe zi, diferă cu
vărsta, sexul si anotimpul.
Cresterea este mai rapidă la femei si în perioada martie - octombrie. in mod normal
zilnic cad 40 - 50 fire de păr.
Functia de termoreglare
Piela este organul intermediar al schimbului de căldură între organiosm si mediul
exterior. Transferul de căldură se realizează prin iradiere., convectie si evaporare.
Aproximativ 50% din cantitatea de căldură eliberată de organism în mediu ambiant se
realizează prin iradiere (unde electromagnetice, radiatii infrarosii).
Convectia (transfer de căldură oe calea curentilor de aer) si conductia (transfer de
căldură prin contact direct cu atmosfera) contribuie cu 25% la schimburile de căldură. Restul
pierderilor de căldură se realizează prin evaporare, pierdere care devine deosebit de
importantă în atmosfera uscată.
Functia neuroexteroceptoare
Exteroceptorii de la nivel cutanat (tactili, termici, etc) fac ca pielea să fie un veritabil
organ de simt.
Functia neurovasomotorie
Contribuie la adaptarea circulatiei sanguine prin vasoconstricti sau vasodilatatie în
raport cu nevoile organismului.
Functia neurovasomotorie
Contribuie la adaptarea circulatiei sanguine prinvasoconstrictie sau
vasodilatatie în raportcu nevoile organismului.
Functia metabolică
Numeroase procese metabolice la nivei cutanat, corelate cu cele generate ale
organismului, contribuie la starea de troficitate a pielii.
Functia de rezistentă, elasticitate si plasticitate
Se realizează prin contributia, în principal, a fibrelor dermului.
Functia endocrină
Keratinocitele produc colecalciferol sub actiunea ultravioietelor.
Functia psihosocială
Sugestivă pentru aceasta, este inspirată definitie dată de Commel : «Organul cutanat
reprezintă fatada monumentală" a corpului uman».
Functia imunologică
Pielea participă la procesele imunologice atăt pentru keratinocite, căt si prin celulele
Langerhans. Keratinocitele produc numeroase tipuri de citokine : interlukine (IL - 1, IL - 6,
IL - 8) factori de crestere, factori de stimulare.
Celulele Langerhans au un rol major în reactivitatea imună a pielii, principalele sale
functii fiind captarea, procesarea si prezentarea antigenelor exogene Iimfocitelor T.
Prin pozitia sa de suprafată, pielea poate fi considerată avanpostul sistemului imun.
În contextul celor prezentate, putem spune că multiplele functii ale organului cutanat
sunt argumente convingătoare pentru abandonarea punctului de vedere simplist, anume că
pielea este numai organ de protectie mecanică.
CAPITOLUL III
DESCRIEREA BOLII
3.1. Definitie
Varicela este o boală infectioasă specifică omului, foarte contagioasă, semnalată în
copilărie, ca primo - infectii cu virusui varicelo zosterian, cu manifestări endemo - epidemice
si caracterizată clinic prin evolutie autolimitantă, exantem facultativ, veziculo - pustulos si
imunitate durabilă pe toată viata.
3.2. Epidemiologie
Procesul epidemiologic
Sursa de agent patogen în infectia cu VVZ este omul bolnav, care devine contagios
pentru contractii receptivi cu 1 - 2 zile înainte de instalarea exantemului si pănă la 5 zile de la
aparitia ultimelor elemente veziculare. În cazul formelor atipice de varicelă se va ajunge la
stadiul de cruste după 5 zile, iar în cele severe si la imunodeprimati, după 10 zile. Crustele nu
sunt purtătoare de virus si deci bolnavul nu mai prezintă pericolul de contagiozitate (34).
Varicela, în forma sa tipică, poate înregistra un indice de contagiozitate de pănă la 95%.
Sursele pot elimina virusul prin secretiile nazofaringene si lichidul din vezicule.
Purtătorii preinfectiosi (boinavii în perioada de incubatie) sunt deosebit de contagiosi
pentru căteva zile înaintea debutului varicelei.
Virusul se propagă rapid la contactii din familie sau alte colectivtăti, iar 9 6 % dintre
copiii receptici pot dezvolta boala prin contact cu un purtător preinfectios.
Purtătorii sănătosi si purtătorii fosti bolnavi nu au semnificatie epidemiologică,
deoarece au un potential redus de diseminare a virusului.
Transmiterea VVZ (virusului varielo zosterian)
Se realizează direct, prin secretiile nazofaringiene sau contactul cu tegumentele ori
mucoasele purtătorului preinfectios sau le bolnavului cu fome clinice tipice sau atipice.
Numeroasele studii epidemiologice au demonstrat că este posibilă transmiterea
transplacentară a VVZ, determinănd în primul trimestru de sarcină riscul de aparitie a
malformatiilor congenitale (17,22).
in lunile mai mari de sarcină, infectia fătului poate duce la forme grave de boală
sistemică la nou - născut (varicela congenitară).
Transmiterea VVZ la făt se poate produce transplacentar, după o viremie maternă la
gravidă cu variceră si boala poate apărea la făt în aproximativ 2 zile după debutul varicelei
materne (19).
Infectia post - partum presupune existenta riscului fetal în timpul expulsiei, prin
contact direct cu secretiile vaginale si mucoasa vaginală.
Efectul teratogen al VVZ este cunoscut incă din 1947, iar frecventa malformatiilor
fetale secundare unei primo - infectii materne este de 3% (apropiată de cea "intălnită în
populatia generală (27).
Seroconversia fetală este ridicată (13%) si ea se amplifică în ultimele săptămăni de
sarcină (25%) (20,38).
Cu toată rezistenta redusă a virusului la conditiile de mediu, acesta poate fi transmis si
indirect, prin răspăndirea la distantă, ca urmare a formăril curentilor de aer ce vehiculează
virusul, prezent în picăturile nuclei ale secretiilor nazofaringiene sau prin obiecte si măini
recent contaminate. Acest mod este frecvent implicat în epidemiile nasocomiale determinate
de VVZ sau cele din colectivitătile de prescolari si scolari (37).
Un studiu efectuat prin anchetă epidemiologică prospectivă pe 5601 bolnavi în
spitalele din Cambrige (Anglia), în perioada 1987 - 1992, a relevat faptul că 93 au fost de
cauză nosocomială (varicela si zona).
Cele mai frecvente forme de infectie au fost de herpes - zoster. Costul pentru
controlul infectiei cu VVZ, de tip nosocomial, a fost de 714 lire / pacient, respectiv 13.204
lire / an (2,39).
Receptivitatea fată de varicelă este mai crescută, mai ales pentru copii de 5 - 9 ani
care pot prezenta 50% din total cazuri
(38). După vărsta de 9 ani, morbiditatea scade ca urmae a numărului crescut de
persoane imunizate, pentru ca după 14 ani, să fie sporadică, deoarece 75 - 90% dintre aceste
grupuri de vărstă au trecut deja prin infectia cu VVZ.
Infectia cu VVZ este rar semnalată la persoane în vărstă de peste 20 de ani, iar adultii
pot face forme severe de variolă sau herpes zoster. in tările tropicale insă, varicela survine
frecvent si la vărsta adultă. Rezultatele unor investigatii epidemiologice întreprinse în tări în
curs de dezvoltare au demonstrat, că fată de tările dezvoltate unde boala afectează în special
copiii si subiectii „cu risc crescut", în zona tropicală varicela survine la toate vărstele, dar în
mod predominant se manifestă la adultii tineri din regiunile cu nivel scăzut de scolarizare,
izolate cultural si religios. Sexul si rasa nu au rol important în modificarea receptivitătii
indivizilor fată de VVZ.
Boala poate apărea în mod egal, atăt la femei, căt si la bărbati, precum, si la oricare
dintre rasele umane (18).
Copiii născuti din mame imune prezintă o protectie care durează pănă la vărsta de 6
luni, iar cazurile de varicelă congenitară determină o letalitate de 10 - 20% (13).
Receptivitatea este maximă la persoanele cu imuno - depresie (cancer, hemopatii
maligne, tratate cu corticoizi si alte imunosupresive etc). Copiii cu un deficit imunitar
congenital pot dezvolta forme grave de varicelă. La adultii cu imunodepresie dobăndită,
varicela poate fi expresia unei primo - infectii sau a unei reinfectii exo/endogene.
Varicela se manifestă prin forme deosebit de grave la copiii cu limfoproliferări
maligne. La persoanele cu grefă medulară alogenică, riscul infectiei diseminate si al decesului
este mai crescut decăt în grefele autologe sau în cele cardiace si renale. Imunodepresia indusă
de corticoterapia sistematică creste frecventa diseminărilor virale.
Infectia cu HIV nu pare să agraveze prognosticul varicelei la adult, dar raritatea
cazurilor nu permie o evaluare reală a acestui risc la copil.
Herpes - zoster, ca minifestare sporadică a unei reactivări a infectiei cu VVZ latente,
poate surveni la orice vărstă, dar în mod frecvent la vărstnici cu o incidentă care variază între
5 si 10 cazuri/1000.
Aproximativ 2 % dintre cei ce au prezentat u herpes zoster pot face o nouă recidivă
chiar în conditiile de imunocompetentă. La pacientii cu leucemie acută, limfoame maligne în
cursul tratamentului pentru lupus eritematos, grefe sau transplant, cure de lungă durată cu
citostatice sau cortizon, subiecti HIV pozitivi cu un nivel al CD 4+ < 350 mm3, riscul de
infectie cu VZ creste semnificativ (43). in 3 0 % dintre cazuri, bolnavii cu transplant de
mkluvă osoasă pot prezenta, de-a lungul anilor, o infectie cu VVZ si, dintre acestia 4 5 % pot
dezvolta forme clinice cu diseminare cutanată si viscerală, cu un indice de mortalitate de
peste 10% (38).
Manifestarea procesului epidemiologic in varicelă este influentată de intricarea
factorilor naturali cu cei economico - socia .
Factorii naturali imprimă procesului epidemiologic
caracteristicile de sezonalitate iarnă - primăvară.
În zonele temperate, incidenta creste la sfărsitul toamnei, iarna si începutul primăverii,
iar la tropice aceasta este mai crescută printre adulti si se inregistrează în toate lunile anului.
Se apreciază că cel mai slab nivel de transmitere a VVZ în zonele subtropicale s-ar
datora căldurii excesive si gradului ridicat de umiditate precum si interferentei cu alte herpes
virusuri prevalene.
Distributia sezonieră a varicelei este diferită de cea din herpes zoster, care apare cu o
frecventă egală pe tot parcursul anului.
În SUA, în 1990, numărul total de cazuri raportate de varicelă a fost de 173.099, cu
repartitie sezonieră predominant crescăndă, începănd din lunile de iarnă către cele de
primăvară (maximă în luna aprilie) si foarte scăzută în lunile de vară si începutul toamnei
(minimă în luna spetembrie) (41).
Factorii economico - sociali, specifici colectivitătilor de copii si aglomeratiei centrelor
urbane, au favorizat răspăndirea rapidă a bolii la receptivi si au imprimat amploarea focarelor
epidemice comparativ cu mediul rural, unde epidemiile s-au derulat la intervalle de timp mai
lungi.
Virusul varicelo - zosterian diseminează cu usurintă în colectivitătile de copii, familii,
cartiere, spitale manifestăndu-se, în zonele temperate, endemo - epidemic (21).
in locafitătile cu densitate mare a populatiei, boala prezintă o morbiditate endemică cu
pusee epidemice, iar interepidemic pot apărea forme sporadice de boală.
Varicela generează o morbiditate crescută, astfel că 75% din copiii de pănă la 15 ani
si 90% dintre persoanele de peste 20 de ani prezintă anticorpi ca urmare a trecerii prin boală
(34). in SUA, Anglia si în numeroasele tări asiatice, incidenta crescută a varicelei la
persoanele de peste 15 ani a determinat o amplificare a riscului aparitiei cazurilor grave si a
deceselor. Cele mai frecvente probleme care apar în contextul infectiei cu VVZ sunt, în
prezent discutate în concordantă cu sporirea numărului personaelor cu receptivitate crescută,
urmare a imunodepresiei si a aparitiei rezistentei la antiviralele clasice, Intălnită la persoanele
infectate cu HIV.
În SUA, infectia cu VVZ este larg răspăndită, motiv pentru care anual se estimează un
număr de 3,5 milioane cazuri de varicelă si 300.000 cazuri de herpes - zoster.
După datele înregistrate de National Interview Survey (NHIS), se estimează că, în
SUA, în perioada 1980 -1990, a fost semnalată o incidentă de 1.498 cazuri / 100.000 locuitori
(3,7 milioane cazuri/an).
După vărstă, 33% dintre îmboln`ăviri au fost semnalate la prescolari (1-4 ani ;
incidenta anuală - 82,8 cazuri/1.000) si 44% la cei de vărstă. scolară (5-9ani ; incidenta
anuală- 91,9 cazuri/1.000).
Aceeasi anchetă epidemiologică a evidentiat că rata anuală a deceselor a scăzut de la
106 persoane în 1973 - 1979, la 57 în perioada 1982 - 1986, pentru a creste la 94 în 1987
1992.
Rata fatalitătii este redusă la copii si adolescenti (0,75 cazuri/100.000) si 6,23
cazuri/100.000 sugari.
La persoanele de peste 15 ani riscul de deces se amplifică o dată cu vărsta, de la
2,70/0000 (15 - 19 ani) la 25,2%000 (30 - 49 ani).
Nivelul mortalitătii este, în general redus la copii, dar poate înregistra perioade de
crestere (35).
În Panama, un studiu efectuat în 1989 a indicat o crestere a incidentei cazurilor
raportate de varicelă, în comparatie cu alte 22 boli transmisibile, cu declarare obligatorie (33).
În Singapore, incidenta anuală a cazurilor de varicelă raportate din 1957 pănă în 1990
a oscilat între 790 si 18.934, cu medie de 4.747 de Imboinăviri, fără a se remarca variatii
lunare.
Nivelul incidentei a fost e 34,2 la 100.000 locuitori în 1977, pentru a ajunge la 120,0
si la 165,0 în 1987. Nivelul s-a dublat în 1988 si 1989, pentru a atinge valori de 705,1 la
100.000 locuitori în 1990.
Au fost interesate toate grupurile de vărstă, cu predominanta sexului masculin.
Nivelul mortalită'tii anuale a variat între 0 si 0,08%000 locuitori, iar a între 0 si
0,11%, prin înregistrarea, în acea perioadă, a 8 decese, la persoanele între 1 si 58 de ani.
Cauza cea mai frecventă de deces a constituit-o o encefalită postvariceloasă si, rareori,
pneumonia, septicemia si fenomenele de coagulare intravasculară diseminată (43).
Un studiu transversal de seroprevalentă a anticorpilor anti - VVZ, VHS1, VHS2,
efectuat la adolescentii de 14 - 17 ani din Madrid, a subliniat faptul că din 1191 seruri testate
prin ELISA, seropozitivitatea anti - VVZ s-a întălnit în 94% dintre cazuri.
Comparativ, titruri crescute de anticorpi anti VHS1 si VHS2 au fost semnalate în
proportie de 46% si respectiv 5 % .
Vărsta medie a tinerilor investigati a fost de 15,3 ± 1,1 ani, iar raportul băleti / fete, de
1 :1 (12).
Prin aceeasi metodologie de evaluare epidemiologică transversală, Lien et al (29)
remarcă faptul că seroprevalenta anticorpilor anti - VVZ la copiii de 7 - 12 ani a variat între 9
% si 68%. Au existat situatii de seropozitivitate la 25% de copii la care pă'rintii au declarat în
mod cert lipsa bolii si 3 2 % la cei care au afirmat, fără certitudine, varicela în antecedentele
copiilor.
Un studiu efectuat pe un lot de studenti, cu vărsta de 21 ± 1,7 ani, testati ELISA
pentru evidentierea anticorpilor anti - VVZ IgG, a evidentiat prezenta acestora la 74,3% din
efectivul cercetat. Seropozitivitatea s-a asociat semnificativ statistic cu existenta bolii în
antecedente (p< 0,005, X2 = 33,4) si nesemnificativ cu sexul acestora P> 0,05) (3).
Investigatiile de epidemiologie moleculară (24) efectuate la Londra, în perioada 1971
- 1995, pentru evidentierea unor markeri genetici de identificare a trecerii prin infectia cu
VVZ (fragmente din regiunea R5 si Bg 1- I de pe gama 54) au evidentiat o prevalentă de 89%
a markerului Bg1 I la cazurile cu varicelă si 6 % la cele cu zona zoster (pe0,005).
Polimorfismul genetic de tip Bg1 - I a fost puternic asociat cu antecedentele de
varicelă.
În Romănia, varicela a prezentat o morbiditate raportată care a variat între 373,2
cazuri la 100.000 locuitori în 1994, valoare maximă din ultimii 30 de ani la 94,67 cazuri /
100.000 locuitori în 1985, valoare
in 1999, incidenta varicelei a fost de 225,3 cazuri / 100.000 locuitori.
3.3. Etiologie
Virusul care determină varicela (160 - 200 milimicroni ; formă rectangulară ; la
microscopul electronooptic, un corp central înconjurat de 2,3 membrane) este identic cu
virusul herpesului zoster, fiind numit din acest motiv virusul varicelozosterian. Face parte din
grupul virusurilor herpetice, împreună cu virusul herpes simplex Epstein - Barr si virusul
citomegalic.
Poate fi cultivat pe variate culturi de tesuturi umane sau de maimută. Virusul poate fi
izolat din continutul elementelor eruptive si din săngele bolnavilor de varicelă sau de herpes -
zoster.
Există astăzi numeroase dovezi că atăt varicela, căt si herpesul zoster sunt produse de
acelasi virus :
Particulele virale, provenite de ta cele două boli, sunt morfologic identice la
microscopul electronooptic ;
Modificările citopatice în culturile de tesuturi sunt perfect asemănătoare ;
Testele serologice specifice încrucisate între cele două boli dau rezultate pozitive
(antigen varicelic si ser cu anticorpi antizosterieni si invers) ;
Imunoglobulinele umane specifice, recoltate de la bolnavii de herpes - zoster, previn
aparitia varicelei la contacti ;
Leziunile histopatologice din herpes - zoster sunt identice cu cele din varicelă (leziuni
de degenerescentă balonizantă, cu edem intracelular, cu formare de vezicule ;
in frotiuri din leziuni tegumentare se văd celule gigante multinucleate.
Virusul varicelo - zosterian este unitar antigenic si determină o imunitate de lungă
durată, reămbolnăvirile fiind exceptionale.
Vaccinarea cu preparate din antigen viu atenuat induce o seroconversie de 94 100% la
vaccinatii imunocompetenti si o tolerantă foarte bună, desi se pune în discutie o eventuală
diseminare a virusului vaccinal la contacti.
Vaccinarea protejează, totodată, fată de zona - zoster ulterioară (16).
VVZ are o morfologie si un ciclu de dezvoltare care îl apropie de virusul herpetic,
este dermatotrop, dar afectează si unele organe.
VVZ este putin rezistent în mediul extern, pierzăndu-si infectiozitatea în căteva ore (),
iar decontaminarea poate fi eficientă prin metode uzuale, naturale sau mecanice (aerisirea
încăperilor, stergerea umedă).
In vitroreplicarea virală este imbibată de aciclovir si
vidarabină.
În mod preferential, virusul pătrunde în organism prin mucoasa nazofaringiană si se
elimină atăt prin secretiile căllor respiratorii, căt si cele provenite din leziunile tegumentare.
VVZ nu prezintă gazde extraumane, iar experimental poate produce boala numai la
om.
După primo - infectia clinic manifestată, la unele persoane se instalează starea de
persistentă latentă a virusului, în ceiulele nervoase, producănd la adulti tabloul de herpes -
zoster.
După prima observatie (von Bokay, 1892) s-au făcut alte numeroase observatii care
au confirmat legătura epidemiologică dintre varicelă si herpes - zoster.
Constatările epidemiologice au pus problema identitătii etiologice a celor două boli
(„unicism" sau „dualism") ; după 1954, s-au adus suficiente probe pentru „unicism",
dovedind astfel că ambele boli sunt provocate de acelasi virus (varicelo - zosterian) :
particulele de virus, provenite de la cele două boli si examniate la microscopul
electronic sunt morfologic identice ;
- în culturile de tesuturi, modificările citopatice produse de virusul provenit din cele
două boli sunt perfect asemănătoare ;
testele serologice specifice (testul de neutralizare, reactia de fixare a complementului,
tehnica cu anticorpi fluorescenti) au putut fi efectuate încrucisat, între cele două boli, cu
rezultate pozitive, folosindu-se fie antigelul varicelic si serul cu anticorpi, fie invers (M.Bals
si A. Roman, folosind tehnica indirectă a anticorpilor fluorescenti cu ser de convalescent de
varicelă, au identificat în preparate celulare virusul zosterian) ;
- cu imunoglobuline specifice, recoltate de la bolnavii de herpes - zoster, se previne
aparitia varicelei la contactie.
Pe baza acestor date si a observatiilor epidemiologice, varicela si herpes - zoster se
consideră două manifestări clinice deosebite ale aceluiasi virus.
Varicela constituie răspunsul unei persoane lipsite de imunitate, în timp ce herpes -
zoster răspunsul unei persoane partial imune fată de acelasi virus. De altfel, chiar între cele
două tablouri clinice, se observă aspecte de trecere (herpes zoster varicellosus).
Concluzia importantă a identitătii etiologice dintre varicelă si herpes zoster constă în
necesitatea luării celorasi măsuri preventive fată de ambele boli.
3.4. Patogenie
Virusul pătrunde pe cale nazofaringiană sau conjunctivală. Multiplicarea are loc
probabil, în tractul respirator, după care virusul diseminează pe cale sanguină.
El are un tropism special pentru piele, unde se înmulteste în straturile superficiale,
realizănd leziuni caracteristice (degenerescentă balonizantă a celulelor, acumularea de edem
intracelular), care are ca rezultat formarea de vezicule.
3.5. Anatomie patologic.5
În frotiuri din leziunile tegumentare, se pun în evidentă : - corpusculi elementari
varicelici ; celule gigante multinucleate, cu incluzii eozinofilice în nuclei (Tyzze, 1906).
Leziunile din varicelă nu pot fi deosebite morfologic de cele din herpes zoster.
3.6. Simptomatologie
Incubatia este în medie de 14 - 15 zile, cu variatii între 10 si 21 de zile.
Carantina durează 3 săptămăni.
Perioada prodromală (preeruptivă)
Durata acestei perioade este de 1 - 2 zile. La copilul mic poate lipsi. La copilul mare
si adult, durează 2 - 3 zile, cu simptome mai exprimate : cefalee, febră (în general moderată)
si dureri musculare. Uneori în această perioadă, apare o eruptie trecătoare, de aspect
scarlatiniform (rash), putănd preta la confuzii de scarlatină.
Perioada eruptivă (propriu - zisă)
Apare mai întăi pe corp (unde domină), apoi pe fată, corp si membre, fiind însotită de
febră si usor prurit. Elementele eruptive constau fa început din macule mici (2 - 6 mm),
rotunde sau ovalare, de culoare rosie. in căteva ore, maculele se infiltrează si devin papule,
care trec în stadiul de vezicule, asezate pe o bază eritematoasă („areolă" rosie). Prin situatia
lor superficială ("mai mult pe tegument, decăt în tegument"), forma rotundă si continutul lor
au fost comparate cu „picături de rouă".
- Vezicula este uniloculară (cănd se rupe acoperisul subtire, la atingere sau la apăsare,
lasă să se scurgă întreg continutul).
În evolutia normală dacă nu este ruptă, vezicula se deprimă treptat, începănd din
centru („ombilicare") , apoi se turteste prin reducerea continutului, care se resoarbe si se
concentrează totodată, dănd veziculei un aspect usor tulbure.
La sfărsit, vezicula se usucă, formănd o crustă, fără să lase cicatrice, cu exceptia unei
usoare pigmentatii trecătoare. Stadiul de cruste poate dura 10 - 20 zile.
Veziculele infectate cu germeni piogeni (stafilococi, etc) se tulbură mult, continutul
devine purulent si pot lăsa cicatrice, după căderea crustelor.
Unele elemente eruptive pot fi „avortate", rămănănd stadiul de maculă sau de papulă.
Deoarece, pe de o parte, nu toate elementele eruptive evoluează în acealsi timp si pe
de altă parte pot să apară elemente eruptive noi, la un moment dat pe piele se constată diferite
stadii evolutive ale eruptiei :
- macule, papule, vezicule si cruste (aspect „polimorf"). Numărul elementelor eruptive
este în general redus (de la căteva zeci, Ia căteva sute).
Uneori, mai ales la adolescenti si la adulti, numărul lor poate fi încă considerabil.
Topografic, eruptia domin'ă pe trunchi, avănd astfel un caracter „centripet".
Pe membre, elementele eruptive sunt mai multe, dispuse proximal, spre rădăcina lor,
si preferential pe partea lor anterointernă, spre flexuri si-n axilă (unde, de obicei, nu lipsesc).
Uneori, elementele eruptive pot să apară si-n palme si pe plante.
Eruptia este, de asemenea, prezentă pe pielea capului si pe fată.
Elementele eruptive apar si pe mucoase : îndeosebi în cavitatea bucară, unde
acoperisul fragil al veziculei esre repede rupt, l'ăsănd o ulceratie cu aspect de aftă si
provocănd dureri la masticatie, si salivatie abundentă.
Mai rar, veziculele pot apărea si pe mucoasa laringiană (tablou de crup varicelic), sau
pe conjunctive (dureri, fotofobie, lăcrimare).
Ele sunt prezente adesea pe mucoasa genitală sau în regiunea anală.
Elementele eruptive de pe mucoase se pot suprainfecta cu usurintă cu germeni
piogeni.
in general, eruptia se însoteste de putine alte simptome si starea generală nu este sau
este numai moderat afectată îndeosebi la copil.
Febra însoteste fiecare puseu eruptiv, dar de obicei este mică, putănd lipsi în din
cazuri.
Se constată o usoară oligurie cu albuminurie si hematurie.
in ultimii ani s-au adus unele dovezi despre leziuni renale importante în varicelă.
Tabloul sanguin arată de obicei leucopenie si limfocitoză.
3.7. Examinări paracťinice
Cea mai practică este metoda de diagnostic citologic (Tzanck ; Blank si Colab ; 1951)
pe frotiuri recoltate de la baza unor vezicule proaspete, colorate cu Giemsa, se pot observa
celule gigante cu multi nuclei si incluzii intranucleare eozinofile (acest aspect se mai observă
si în herpes - zoster, herpes - simplex, Tnsă nu în eruptii asemănătoare cu varicela :
- vaccina, impetigo, pemfigus, afte, sifilis, etc).
Se poate face o biopsie rapidă, pentru punerea în evidentă a modificărilor
caracteristice.
Izolarea virusului în culturi si metodele serologice nu sunt de uz curent.
Recent (1977) autorii japonezi au introdus un test cutanat de diagnostic, preparat din
antigen viral varicelic (reactie cutanată de hipersensibilizare).
Intradermoreactia cu acest antigen varicelic este negativă la cei care nu au avut
varicelă în trecut (deci nu au anticorpi fată de virusul varicelei) si dimpotrivă reactia este
pozitivă < 5 mm după 48 ore) la cei care au avut varicelă si detin anticorpi.
3.8. Diagnostic
Diagnosticul pozitiv
Datele epidemiologice (contact infectant, absenta bolii in trecut), datele clinice
(eruptie veziculoasă) si (uneori) datele de laborator sunt folosite pentru diagnosticul pozitiv.
În unele cazuri cu diagnostic clinic nesigur, se poate face diagnosticul citologic, pe
frotiuri recoltate din vezicule, unde se pot vedea celulele gigante cu multi nuclei (Ia fel ca în
herpes - zoster si herpes - simplex).
Izolarea virusului este posibilă pe culturei de tesuturi umane si de maimută.
Examenele serologice (fixarea de complement si testul de neutralizare) sunt posibile,
dar nu sunt de uz curent.
Diagnosticul diferential se face cu următoarele entităti clinice, care prezintă eruptie
veziculoasă sau papulo - veziculoasă vaccina generalizată (anamneză), pemfigus, impetigo,
sudamina, eritemul polimorf, scabia, sifilisul variceliform, variola (mai ales formele atipice si
usoare, varioloidul si alastrimul), rickettsioza variceliformă.
Foarte frecvent se pune problema deosebirii varicelei de eruptiile alergice (prurigo -
strofulus sau urticaria papuloasă).
3.9. Evolutia
Evolutia varicelei este de obicei uşoară, spre vindecare. Problemele dificile pun unele
forme clinice si complicatiile. Vindecarea este urmată de imunitate durabilă.
Evolutia varicelei la femeile insărcinate nu pune probleme deosebite pentru mamă si
nici pentru făt.
Incidenta malformatiilor congenitale sau a avortului la gravidele cu varicelă în primul
trimestru este neănsemnată, în contrast cu a altor boli teratogene (rubeola, citomegalia).
Se cunosc totusi cazuri izolate de malformatii fetale prin varicelă maternă, apărută în
primele săptămăni de sarcină.
3.10. Complicatii
Complicatiile varicelei sunt rare, fiind determinate de localizări deosebite ale
virusului varicelic (grave prin sediul sau intensitatea procesului) sau de suprainfectii
bacteriene.
Localiz-ările respiratorii ale varicelei se cunosc mai bine din ultimii 10 ani, cănd
examenul radiologic sistematic al bolnavilor (mai ales la adulti) a arătat o frecventă mult mai
mare, decăt se credea a acestora.
Pneumonia variceloasă „primară" este datorată virusului varicelic. Frecventa ei poate
ajunge la adult la 16,3% (pe 110 bolnavi), la copil frecventa ei este mult mai redusă.
Există forme usoare care se descoperă radiologic, cu expresie clinică redusă sau
absentă, dar si forme severe, cu dispnee, cianoză, spută hemoragică, iar radiologic prezenta
de densităti floculare si reticulare pulmonare si infiltratii peribronsice.
De obicei cazurile mortale de varicelă, observate la adult, au prezentat o pneumonie
variceloasă, cu fenomene hemoragice, uneori cu evolutie fulgerătoare în 48 de ore.
Pneumonia variceloasă apare între a-2-a şi a-6-a zi de boală şi este rezistentă la
tratamentul cu antibiotice.
Ea trebuie deosebită de pneumoniile secundare, bacteriene. Pentru diagnostic, sunt
utile
examenul citologic al sputei (incluzii intranucleare)
- examenul radiologic.
Complicaţii neurologice
Encefalita este complicaţia cea mai importantă.
Apare foarte rar, mai ales la copil (s-au constatat 18 cazuri de encefalită la 6774 de
cazuri de varicelă, adică 0,26%, proporţie neobişnuit de mare).
Considerănd cazurile de varicelă din intreaga populaţie, incidenţa encefalitei este de
1/10.000 de cazuri.
Encefalita poate să apară după 4-8 zile de la ivirea erupţiei.
Patogenia este, probabil, alergică, ca si la alte encefalite postinfectioase.
Histologic este o encefalită demielinizată, cu infiltratii perivasculare si modificări
degenerative neuronale.
Tabloul clinic : cefalel, convulsii, stupoare, iritabilitate, variate tulburări neurologice.
Forma cerebeloasă cu ataxie, nistagmus etc formează 1/3 din cazurile de encefalită.
Mortalitatea este de 5 10%. La circa 15% din bolnavi, rămăn sechele neuropsihice ; în
rescutl cazurilor, vindecarea este completă.
Alte complicatii neurologice meningită si reactie
meningeană (de obicei asociate cu encefalita), polinevrite,
nevrite periferice.
Alte complicatii (rare) : keratită, ulceratii conjunctivale, ectropion, orhită, apendicită,
glomerulonefrită acută (complicatie rară, dar gravă ; tablou de nefrită postsrteptococică, pus
în evidentă din stadiul initial al varicelei, prin biopsii renale ; albuminurie, hematurie si
alterarea functiei renale.
S-a descris si varicelă complicată cu sindrom Lyell (necroză epidermică toxică),
probabil datorată reactivitătii modificate si unei suprainfectii stafilococice).
Compficatil bacteriene
La nivelul leziunilor cutanate, se pot produce infectii secundare, variate în special cu
coci piogeni erizipel, abcese, flegmoane, septicemie, scarlatină, otită, pneumonie bacteriană.
Existenta unor multiple infectii supurative cutanate poate genera nefrite (in focare sau
glomerulonefrită acută difuză).
Complicatii posibile inregistrate la copiii născuti de mame care au prezentat varicelă
în timpul graviditătii
Anomalii cutanate
cicatrice
tulburări pigmentare
hemoragii, bule necrotice
atrofie cutanată
Anomalii oculare
chorioretină
anizocorie
microftalmie
cataractă
mistagmus
artrofie optică
Anomalii musculo scheletale ale unui membru
hipoplazie
deget / absent
contractură si atrofie musculară
Anomalii neurologice
microcefalie
encefalită
hipotonie
retard mental
atrofie corticală
disfunctia sfincterului anal Deces precoce
Greutate mică la nastere
3,11 Prognostic
Prognosticul varicelei este favorabil.
Varicela necomplicată se vindecă totdeauna
Mortalitatea este extrem de mică (0,01 - 0,05%0) fiind datorată formelor severe
(varicela hemoragică) si complicate (pneumonia variceloasă, encefalită, complicatii
bacteriene).
Varicela diseminată si aproape confluentă, cu localizări pulmonare, asa cum apare
adesea la adult, are o evolutie severă si poate fi uneori fatală.
CAPITOLUL IV
TRATAMENT
Tratamentul este simptomatic si de prevenire a complicatiilor, prin mijloace căt mai
simpie si se execută la domiciliu, în conditii de izolare.
Spitalizarea este rezervată numai cazurilor severe si complicate.
ingrijirile curente vizează împiedicarea infectării elementelor eruptiv printr-o strictă
tehnică aseptică din partea personalului de îngrijire.
Vizitele vor fi întrerupte. Se evită contactul cu orice persoană cu dermatoză sau cu
leziuni supurative.
Dezinfectia continuă (pentru dezinfectiile nazofaringiene si obiectele contaminate),
precum si dezinfectia terminală sunt necesare.
Nu se va permite baia pănă la uscarea crustelor, deoarece prin decapararea precoce a
veziculelor se deschid porti de intrare pentru bacterii. Se vor efectua tot timpul măsuri de
igienă corporală (cu ap`ă alcoolizată).
Pentru calmarea pruritului, se folosesc talc mentolat 1%, lotiuni cu alcool mentolat
sau solutie de mentol - fenol 2%. La nevoie, se dau antihistaminice (Romergan, Feniramin).
Pentru a împiedica copiii mici să se scarpine si să-si rupă leziunile, se aplică bandaje
la degete, mănusi sau degete de carton.
Leziunile infectate se tratează cu unguente cu antibiotice. Leziunile mucoaselor
(bucală, conjunctivală), se tratează prin spălături cu ceai de musetel.
Pe mucoasa bucală, se fac aplicări locale cu un tampon de vată muiată într-o solutie
apoasă de violet de gentiana 2%.
Repausul este obligatoriu în pat pentru circa 7 zile, prelungindu-se în functie de
aparitia unor noi vezicule sau dacă este o formă severă.
Dieta usoară de febril, la început, se compietează imediat ce febra a scăzut.
Medicamente
Nu există o medicatie specifică antivirală. Pentru atenuarea eruptiei s-au încercat
totusi: imunoglobuline preparate din sănge, recoltat de la bolnavii de herpes - zoster,
citarabine (citozinarabinosid), nucleotid pirimidinic cu actiune antivirală, dar cu rezultate
nesemnificative.
Utilizarea de rutină a antibioticelor pentru profilaxia infectiilor secundare bacteriene
este indezirabilă.
Numai în unele cazuri de varicelă severă, diseminată, confluentă, antibioticele pot fi
utilizate „preventiv".
Antibioticele sunt insă ferm indicate (doze mari, alese în functie de sensibilitatea
germenului) în complicatiile bacteriene ale varicelei.
Rifampicina (600 mg/24 ore, la adult)ne-a dat bune rezultate în tratamentul varicelei
cu eruptii intense la adult (accelerarea retrocedării eruptiei si prevenirea suprainfectiei).
Hormonii corticoizi au un efect nefavorabil asupra varicelei, favorizănd generalizarea
si agravarea eruptiei, mai ales dacă sunt administrati în primele zile de boală.
Sunt cunoscute cazuri de varicelă mortală la bolnavii surprinsi de boală în cură de
hormoni corticoizi (se pare că totusi evolutia letală este decisă mai mult de boala de bază).
in aceste cazuri se recomandă continuarea corticoterapiei, cu doze mai mici, deoarece
oprirea bruscă a acesteia este periculoasă.
Corticoterapia a fost incercată, cu rezultate bune, în tratamentul formelor severe
toxice de varicelă si în encefalita postvariceloasă.
Tratamentul pneumoniei variceloase necesită adesea respiratie asistată cu aparate
adecvate, într-o unitate de terapie intensivă.
4.1. Profilaxie
La ivirea unui caz
Varicela este boală de declarare obligatorie, dar nu nominal, ci numeric, pe dări de
seamă periodice.
Izolarea se face la domicilu (sau în spital, în cazuri motivate), timp de 6 zile de la
aparitia eruptiei.
Izolarea bolnavilor în spitale necesită măsuri riguroase de separare.
Contactii adulti sunt lăsati liberi.
Contactii copiii (receptivi) pot fi l'ăsati la scoară circa 10 zile (de la ziva contractului),
apoi vor fi izolati timp de 11 zile (unii consideră inutilă această măsură).
Contactii imuni nu sunt supusi carantinei.
Dezinfectia continu'ă si terminală ese indicată.
Imunizarea contactilor nu este posibilă. Gamma - globulinele „standard" nu au efect
preventiv fată de varicelă, ci numai modificator (boala evoluează mai usor, cu mai putine
vezicule si cu febră mai mic`ă).
Varicela poate fi prevenită cu imunoglobuline umane specifice preparate de la
donatorii convalescenti recenti de herpes - zoster, dacă administrarea se face în primele 3 zile
de la contactul infectant.
Indicatiile profilaxiei cu imunoglobuline specifice sunt persoanele receptive, sub
vărsta de 15 ani, contacti de varicelă, care se află în următoarele conditii de rezistentă scăzută
imunodeficientă congenitală ori căstigată ;
leucemie ori limfoame
De asemenea, sunt indicate la nou - născuti din mame cu varicelă.
Mai pot fi protejate femeile gravide, receptive si contacte de varicelă.
Măsurile generale de preventie în varicelă se bazează pe acele atitudini care reduc
riscul prezentei de surse de agent patogen, importante mai ales pentru indivizii cu rezistentă
generală nespecifică, redusă.
Un aspect particular îl reprezintă măsurile adoptate de către personalul din unitătile
medicale. Riscul este considerat crescut prin expunerea la VVZ în timpul activitătii de
îngrijire ale bolnavilor.
Măsurile de igienă generală si individuală permit reducerea probabilitătii de
contaminare.
in spitale, epidemiologia varicelei prezintă anumite particularităti, avănd în vedere
contagiozitatea ridicat'ă a acestuia si posibilitatea aparitiei unor cazuri de îmbolnăvire la
personalul medical. De aceea, se va asigura izolarea pacientilor cu variceră în boxe separate,
cu sistem propriu de ventilatie prin presiune negativă, care să asigure evacuarea de aer spre
exterior.
Singurele persoane autorizate să îngrijească acesti pacienti ar trebui să fie numai cele
care au avut deja varicelă în antecedente. Pentru aceasta ideal ar fi să se cunoască fondul
imunitar al întregului personal medical.
De aceea, într-un studiu efectuat de Weber, se recomandă reducerea numărului
personalului medical din anumite servicii cu risc major :
triaj
pediatrie
obstetrică - ginecologie
dermatologie
onco - hematologie ; precum si efectuarea unei anamneze privind antecedentele de
varicelă a fiecărei persoane în contextul derurării unei epidemii.
Analiza rezultatelor unei anchete epidemiologice efectuate la un lot de 209 asistente
medicale dintr-un spital de pediatrie american, a evidentiat faptul că 51% cunosteau că au
prezentat varicelă în copilărie, iar examenul serologic a demonstrat
prezentau anticorpi anti - VVZ.
Totodată, în proportie aproape egală au existat titruri crescute ale anticorpilor specifici
si la grupul asistentelor care nu stiau să fi prezentat varicelă în antecedente.
Numai procentul de 5% din personalul acestui colectiv nu poseda anticorpi anti -
VVZ.
Preventia specială
Doza recomandată este de 0,4 - 1 mg/kgc Ig standard administrată în primele 1 - 3 zile
după contactul infectat. Reactiile locale sunt rare ori semnalate.
Eficacitatea administrării Ig - VVZ în preventia compicatillor fetale nu este încă bine
cunoscută. Femeile care sunt receptive pentru varicelă încă din perioada copilăriei si
confirmate ca receptive, înainte de a rămăne insărcinate, reprezintă, de asemenea, o
importantă grupă cu risc pentru infectia cu VVZ si necistă administrarea de vaccin cu virus
viu atenuat si deci nu de Ig specifice.
Nu există, pănă în prezent, date care să sustină eficacitatea administrării Ig la femeia
însărcinată, receptivă la infectia cu VVZ.
Nu se recomandă administrarea Ig specifice la femeia care a trecut prin boală în prima
perioadă a sarcinii din cauza lipsei informatiilor în ceea ce priveste efectul acestora asupra
produsului de conceptie.
Copiii născuti din mame cu varicelă, la care boala a debutat cu 4 zile înainte de
nastere, prezintă risc crescut pentru complicatiile severe si ca atare, pot primi imunoglobuline
anti - varicelă - zoster.
Dacă expunerea mamei a fost certă si la mai putin de 72 de ore, administrarea de
imunoglobuline polivalente (Polygamma)
duce la diminuarea riscului infectiei cu VVZ (doza 0,4g/kg/zi intravenos lent.
Nu se recomandă administrarea aciclovirului în scopul preventiei infectiei, deoarece
varicela este o afectiune benignă, iar costul acestei terapii ar fi prea mare si riscul efectelor
secundare si selectionării unor tulpini rezistente, ar fi crescut.
Pacientii contaminati cu HIV, care au o receptivitate deosebită pentru a contacta
infectia cu VVZ, pot beneficia de preparate antivirale de tipul vidarabine si aciclovir.
Ca urmare a utilizării lor si în special a aciclovirului, s-a constatat o reducere a
cazurilor cu diseminare viscerală a VVZ si a riscului aparitiei infectiilor latente care
determină herpes - zoster.
Într-un studiu realizat în SUA, la copiii cu boli maligne limfoproliferative si tumori
solide, bolnavii care nu au primit antivirale (fie pentru boala primară, fie pentru recădere) au
dezvoltat varicela „progresivă" în cazul unui contact cu VVZ, fată de cei care au fost
protejati, aproximativ 1/3 au dezvoltat boli „progresive", cu atingeri poliviscerale (plămăni,
ficat, SNC).
Feldman a ajuns la concluzia că, dacă chimiopreventia se opreste cu 5 zile înainte de
debutul bolii, scade si riscul varicelei progresive.
Preventia specifică
Se realizează prin administrarea de Ig specifice si îndeosebi a unui vaccin cu virus viu
atenuat (VVZ-viu atenuat, tulpina OKA), care a fost pentru prima dată cercetat în Japonia, în
1974.
Experimentul japonez a permis reducerea morbiditătii prin varicelă Ia copiii normali,
iar protectia s-a dovedit a fi optimă atunci cănd administrarea s-a practicat la 3 zile de la
expunere.
Răspunsul în anticorpi este crescut la 94 - 100°/0 dintre vaccinatii cu imuno -
deficiente.
Vaccinul nu impiedică insă aparitia ulterioară a varicelei sub o formă atenuată la 1 -
5% din vaccinatii expusi la un contact infectant.
Răspunsul imun favorabil a fost apreciat a avea o durată de aproximativ 5 ani.
Un studiu realizat în Franta de către Institutul Merieux, în ceea ce priveste toleranta si
imunogenitatea vaccinului, atăt la copiii sănătosi, căt si la cei cu imunodeficiente sau la
populatia adultă, a adus date care au pledat pentru vaccinarea la nivel populational.
După administrarea subcutană a unei doze de 0,5 ml de vaccin cu virus viu atenuat,
titrul anticorpilor a înregistrat o crestere geometrică, cu exceptia unui num`ăr redus de cazuri
care au rămas seronegative. Imunogenitatea si toleranta bună au fost confirmate si în alte tări,
prin experiente paralele.
Reactiile adverse
Au fost observate în 6 - 47% dintre cazuri s-au tradus prin dureri de intensitate redusă,
exclusiv la locul administrării, roseată si induratie, care au dispărut după un interval scurt de
timp.
Într-un studiu s-a testat toleranta vaccinului la adultii sănătosi. Seroconversia la
persoanele imunizate a fost de 82% după o primă doză si 94 % după a doua administrare.
Nu au avut loc efecte adverse deosebite.
Ulterior, subiectii seropozitivi au fost expusi la WZ prin contracte repetate cu bolnavi
de varicelă.
Aproximativ 25 % dintre persoanele vaccinate care au prezentat titruri mici de
anticorpi anti - VVZ după vaccinare au fost protejate fată de formele grave de varicelă, iar cei
ce au înregistrat titruri crescute au prezentat un risc extrem de redus de a face boala.
Concluzia care a rezultat în urma acestori cercetări a fost că vaccinul oferă o protectie
importantă chiar si la adulti.
În cazul copiilor bolnavi de leucemie, s-a demonstrat că imunizarea cu vaccin cu virus
viu atenuat are efect protectiv, în sensul că, după un interval lung de la vacinare, s-a
înregistrat un număr nesemnificativ de cazuri de herpes - zoster, forme usoare si fără
diseminare metamerică Intinsă.
Cercetăriie seroepidemiologice la vaccinati, pacienti cu deficite imunitare, aflati în
perioada de remisie, au evidentiat că imunitatea indusă conferă o protectie eficientă si pe o
durată de timp de pănă la 3 ani.
Vaccinarea cu vaccin cu virus viu atenuat, tulpină OKA, asigură o protectie fată de o
infectie secundară prin reexpuneri la VVZ, ca o consecintă a instarării imunitătii umorale si
secretorii.
Forma clinică de varicelă care apare la pacientii seronagativi este beningnă cu un
exantem mult mai limitat. Acest lucru ar sustine ideea că pacientii vaccinati care au devenit
după un interval de timp seronegativi beneficiaza totusi, de o protectie partiala fata de
varicela. Administrarea vaccinului cu virus viu atenuat a fost demonstrată a avea efecte
protective similare cu trecerea prin boală, în perioada copilăriei, dar necesită prudenta în
administrarea la adulti.
Această rezervă se impune ca urmare a faptului că virusul continut în vaccin ar putea
genera o infectie artificială, dobăndită, latentă, ceea ce ar creste frecventa formei clinice de
herpes - zoster.
Totusi, protectia eficientă pe o durată de pănă la 5 ani, prin determinarea aparitiei
unor titruri în anticorpi, cu efect protector înalt, chiar si la persoanele cu imunodeficiente,
recomandă acest vaccin pentru a fi utilizat în cazul în care contextul epidemiologic o impune.
Cu toate că nu există recomandări clare pentru personalul medical, utilizarea
vaccinului cu virus viu atenuat poate fi luată în consideratie.
Desi protectia conferită nu depăseste 60%, manifestările clinice si contagiozitatea
varicelei sunt mult atenuate.
In S.U.A., se utilizează vaccinul Varivax antivaricelă, cu virus viu atenuat, care este
contraindicat gravidelor, deoarece efectele posibile asupra fătului nu sunt cunoscute.
Transmiterea virusului vaccinal la contactii receptici ai celor imunizati este posibilă
mai ales în cazul gazdelor imunocompromise si atunci cănd administrarea a generat aparitiei
exantemului post - vaccinal.
Incidenta herpes - zoster după vaccinarea antiovaricelă este de aproximativ 18 °/0000
persoane vaccinate / an, fată de valoarea de 77 °/0000 cazuri intălnită ca urmare a infectiei cu
virus sălbatic.
Vaccinopreventia după contaminarea certă este eficientă în proportie de > 90% dacă
administrarea preparatului s-a realizat în primele 3 zile de la contact.
Studiile asupra cost - beneficiului rezultat în urma aplicării vaccinării relevă o rată de
1 : 0,90 (40$/doză), dar eficienta imunizării pe termen lung este de necontestat.
În prezent, chiar dacă formele grave sunt rare la copilul sănătos, costul social
determinat de boară face s'ă se prevadă în viitor, introducerea vaccinării sistematice anti - VZ
în asociere cu preparatul trivalent anti - rujeolo - rubeolo - parotidian.
Imunopreventia pasivă se realizează prin administrare de Ig
specifice obtinute din seruri cu titruri înalte de anticorpi anti - VVZ
În doze mari, Ig poate atenua boala, dar nu asigură o preventie completă.
În practică s-a demonstrat că la copiii Fără tare organice sau imunocompetenti nu este
recomandată administrarea Ig specifice în scop preventional, dar acest fapt se impune la
imunodeficienti, nou - născuti ale căror mame au contactat boală în timpul sarcinii ;
prematuri, copii cu diabilităti avănd vărsta mai mică de 6 luni; pacienti sub tratament cu
corticoizi.
Administrarea Ig specifice la bolnavi poate ameliora evolutia varicelei sau a zonei,
mai ales la adultii supusi contactului infectant cu VVZ. În cazul în care infectia apare,
evolutia este benignă, subclinică.
CAPITOLUL V
CONCLUZII
În concluzie, varicela este o boală infectioasă specifică omului foarte contagios,
semnalată în copilărie, ca primo - infectie cu virusul varicelo - zosterian, cu manifestări
endemo - epidemice si caracterizată clinic prin evolutie autolimitantă, exantem facultativ,
veziculo - pustulos si imunitate durabilă pe toată viata.
Varicela generează o morbiditate crescută, astfel că 75% dintre copiii de pănă la 15
ani si 90% dintre persoanele de peste 20 de ani prezintă anticorpi ca urmare a trecerii prin
boală.
Cele mai frecvente probleme care apar în contextul infectiei cu VVZ, sunt în prezent,
discutate în concordantă cu sporirea numărului persoanelor cu receptivitate crescută, urmare a
imunodepresiei si a aparitiei rezistentei la antiviralele clasice, întălnită la persoanele infectate
cu HIV.
Cauza cea mai frecventă de deces a constituit-o encefalita postvariculoasă si, rareori,
pneumonia, septicemia si fenomenele de coagulare intravasculară diseminată.
În Romănia, varicela a prezentat o morbiditate raportată care a avut între 373,2 cazuri la
100.000 locuitori în 1994, valoarea maximă din ultimii 30 de ani la 94,67 cazuri / 100.000
locuitori în 1985, valoare in 1999, incidenta varicelei a fost de 225,3 cazuri / 100.000
locuitori.
CAZUL I
CULEGEREA DATELOR
NUME ŞI PRENUME :PĂUN DOINA
DATA NAŞTERII : 15 SEPTEMBRIE 1987
VĂRSTA:18
SEX:F
DOMICILIUL :DEVA
DATA INTERNĂRII :04.03.2005
DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:
MOTIVELE INTERNĂRII : - INDISPOZIŢIE
- CEFALEE
- INAPETENŢĂ
- SUBFEBRILITATE
- ERITEM DE TIP MOBILIFORM CU RARE
PAPULE DISEMINATE PE TORACE, FAŢĂ ŞI MEMBRE
-PRUIT MODERAT
ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE
Condiţii de viaţă şi de muncă : medii
Bolnava stă într-o locuinţă parţial igienică, consumă o alimentaţie
neregulată, consumă cafea moderat şi nu consumă alcool.
Din discuţiile purtate cu bolnava am constatat că nu prezintă
deficienţe sau proteze, nu prezintă alergii la medicamente sau la alte
surse (praf, puf, polen).
Religia pacienei este ordodoxă, naţionalitate romănă şi limba rostită
este tot limba romănă.
ISTORICUL BOLII
Bolnavă în vărstă de 18 ani este internată în secţia boli infecţioase
pentru :cefalee, indispoziţie, inapetenţă, subfebrilitate, eritem de tip
morbiliform cu rare papule diseminate pe torace, faţă şi membre, prurit
moderat.
Din afirmaţiile bolnavei reiese că debutul afecţiunii datează de circa
2 - 3 zile.
N-a urmat tratament ambulator cu antitermice, antihistaminice, simptomatologia
agravăndu-se, motiv pentru care s-a prezentat la un control de specialitate.
NEVOI FUNDAMENTALE
Nevoia pacientei de a mănca şi a bea a fost afectată prin prezenţa inapetenţei. Pe
timpul spitalizării bolnava a primit un regim alimentar bogat în principii alimentare ca :
laptele, brănza de vacă, ouă moi, piureuri de legume, păine albă.Urmărind bolnava am
constatat că erupţia devine staţionară, cu o uşoară tendinţă de regresie.
Nevoia de a respira
Respiraţii normale simple, ample, profunde. Torace normal conformat, zgomote
cardiace ritmice, bine bătute.
Nevoia de a elimina
Are micţiuni regulate, aspectul urinii este monocromic. Prezintă scaune normale.
Nevoia de a se mişca şi de a-şi menţine o postură corectă Bolnava se poate mişca în
limite normale, nu prezintă dificultate în timpul mersului.
Nevoia de a dormi şi de a se odihni Bolnava este puţin neliniştită din cauza pruritului
moderat.
Nevoia de a-şi menţine temperatura La internare bolnava este subfebrilă prezentănd
transpiraţii
Nevoia de a se îmbrăca Bolnava se îmbracă normal.
Nevoia de a-şi menţine tegumentele şi anexele curate Tegumentele prezintă eritem de
tip morbiliform cu rare papule diseminate pe torace, faţă şi membre. Prurit moderat.
Nevoia de a comunica Este foarte cooperantă cu cei din jur.
Nevoia de a evita pericolele
Deoarece papulele i-au apărut pe faţă îi este teamă să nu se scarpine şi să rămănă
semne. Este uşor afectată datorită acestei erupţii.
Nevoia de a acţiona după credinţă Pacienta este credincioasă.
Nevoia de a se ocupa de ceva cu scopul de a se realiza Pacienta se educă în privinţa
bolii şi învaţă, fiind foarte receptivă.
Nevoia de a-şi menţine temperatura La internare bolnava este subfebrilă prezentănd
transpiraţii
Nevoia de a se îmbrăca Bolnava se îmbracă normal.
Nevoia de a-şi menţine tegumentele şi anexele curate Tegumentele prezintă eritem de
tip morbiliform cu rare papule diseminate pe torace, faţă şi membre. Prurit moderat.
Nevoia de a comunica Este foarte cooperantă cu cei din jur.
Nevoia de a evita pericolele
Deoarece papulele i-au apărut pe faţă îi este teamă să nu se scarpine şi să rămănă
semne. Este uşor afectată datorită acestei erupţii.
Nevoia de a acţiona după credinţă Pacienta este credincioasă.
Nevoia de a se ocupa de ceva cu scopul de a se realiza Pacienta se educă în privinţa
bolii şi învaţă, fiind foarte receptivă.
13. Nevoia de a se recreea
Pacienta citeşte reviste,pacientei îi plac să i se citească in special
poezii, dar şi romane de dragoste.
CAZUL II
CULEGEREA DATELOR
NUME ŞI PRENUME : TOMA SILVIU ALEXANDRU
DATA NAŞTERII 24 MARTIE 1993
VĂRSTA: 12
SEX:
DOMICILIUL:DEVA
DATA INTERNĂRII: 26.02.2005
DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:
MOTIVELE INTERNĂRII:- FRISON
-FEBRĂ
-AGITAŢIE
-ASTENIE FIZICĂ ŞI PSIHICĂ
- - ERUPTIE PAPULO - VEZICULOASĂ SUPERFICIALĂ
DISEMINATĂ PE TORACE, FATĂ, MEMBRE
ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE
Condiţii de viaţă şi de muncă : satisfăcătoare
Bolnavui stă într-o locuinţă igienică, consumă o alimentaţie
regulată, nu consumă cafea şi alcool.
Bolnavul nu prezintă deficienţe sau proteze.
Religia pacientului este ordodoxă, naţionalitate romănă şi limba
rostită este tot limba romănă.
ISTORICUL BOLII
Bolnavul în vărstă de 12 ani este internat în secţia boli infecţioase pentru :frison,
febră, agitaţie, astenie fizică şi psihică, erupţie papulo - veziculoasă superficială diseminată
pe torace, faţă, membre.
Debutul bolii a fost în urmă cu circa 4 - 5 zile, n-a urmat tratament.
Elementele eruptive s-au înmulţit, au devenit pruriginoase, motiv pentru care s-a
prezentat la medic.
NEVOI FUNDAMENTALE
Nevoia de a respira
Respiraţii normale simple, ample, profunde. Torace normal
conformat, zgomote cardiace ritmice, bine bătute.
Nevoia de a mănca şi a bea
Bolnavul trebuie să urmeze un regim desodat cu supe, compoturi şi
ceaiuri
Nevoia de a elimina
Are micţiuni regulate. Prezintă scaune normale. Urina este normal
colorată. Diureza 1050 - 1200.
Nevoia de a se mişca şi de a-şi menţine o postură corectă Bolnavul se poate mişca in
limite normale.
Nevoia de a dormi şi de a se odihni
Pacientul este neliniştită din cauza pruritului şi febrei şi prezintă o uşoară anxietate.
Nevoia de a-şi menţine temperatura La internare bolnava este subfebrilă prezentănd
transpiraţii
Nevoia de a se îmbrăca Bolnava se îmbracă normal.
Nevoia de a-şi menţine tegumentele şi anexele curate Tegumentele prezintă eritem de
tip morbiliform cu rare papule diseminate pe torace, faţă şi membre. Prurit moderat.
Nevoia de a comunica Este foarte cooperantă cu cei din jur.
Nevoia de a evita pericolele
Deoarece papulele i-au apărut pe faţă îi este teamă să nu se scarpine şi să rămănă
semne. Este uşor afectată datorită acestei erupţii.
Nevoia de a acţiona după credinţă Pacienta este credincioasă.
Nevoia de a se ocupa de ceva cu scopul de a se realiza Pacienta se educă în privinţa
bolii şi învaţă, fiind foarte receptivă.
Nume si prenume: PĂUN DORINA Diagnostic : VARICELĂ Varsta : 18
DATA NEVOIA
FUNDAMEN-
TALĂ
DIAGNOSTIC
DE NURSING
OBIECTIVE INTERVENTII
AUTONOME
EVALUARE
04.03.
2005
Nevoia de a-şi
menţine
Tegumentele
şi
anexele
curate
- Prezintă
eritem de tip
Morbiliform cu
rare
Papule
diseminate
- prevenirea
infecţiilor
la nivelul
leziunilor şi
menţinerea
tegumentelor
în stare
igienică
-asigurarea
microclimatului
-schimbarea
lenjeriei de pat de
cate ori este nevoie
-bolnava este
cooperantă, i s-a
făcut
tratamentul
leziuni cutanate
uşor rezolutive
Nevoia de a-şi
menţine
temperatura
corpului în
limite normale
37° C menţinerea
temperaturii
corpului
în limite
normale
-Asigurarea
confortului şi
igenizării personale
-Respectarea
circuitelor
funcţionale ale secţiei
-respiră bine
-respectă
regimul
alimentar
Nevoia de a
mănca şi a
bea
- inapetenţă - combaterea
inopetenţei
-educaţie pentru
sănătate
-convorbiri cu
bolnavul
Nevoia de a
elimina
- diureză
prezentă
-efectuarea
tratamentului
Nevoia de a
dormi şi a se
odihni
Anxietate
-prezintă
uşoară
agitaţie
-teamă de
spital
asigurarea
odihnii
combaterea
anxietăţii
DAT
A
NEVOIA
FUNDAMEN-
TALĂ
DIAGNOSTIC
DE NURSING
OBIECTIVE INTERVENTII
AUTONOME
EVALUARE
05.0
3
2005
A-şi menţine
tegumentele
şi
anexele
curate
eritem de tip
morbiliform cu rare
papule diseminate
Prevenirea
infecţiilor la
nivelul leziunilor
asigurarea
microclimatului
asigurarea şi ajutarea
igienizării personale
- respectarea
circuitelor
pentru lenjerie şi pacient
stare generală
mulţumitoare
erupţie în rezoluţie
marcată
prurit diminuat în
intestine
A-şi menţine
temperatura
corpului în
limite
normale
37° C asigurarea alimentaţiei
hidrozaharate şi
lactozaharate, susţinerea
morală
A mănca şi a
bea
- inapetenţă - echilibrare
nutriţională
efectuarea tratamentului,
discuţii cu pacienta,
pregătirea materialelor
pentru tratament
A elimina - diureză prezentă
- prurit
- asigurarea
odihneiDe a dormi şi
a
se odihni
A-şi menţine
tegumentel
şi
anexele
curate
- se poate îngriji
singură
- mebţinerea
tegumentelor în
stare
Sienică
- prevenirea
infecţiilor la
nivelul leziunilor
discuţii purtate cu pacienta
pregătirea pentru
externare
- predarea
documentelor
06.0
3.
2005
A-şi menţine
tegumentele
şi
anexele
curate
- eritem de tip
morbiliform
Nevoia de a
se
recreea
- doreşte să se
externeze
predarea bunurilor
personale dezinfectate
- copierea bilanţului
de
ieşire şi a reţetei
Pacienta nu
posedă
suficiente
- Nu ştie să
respecte
măsurile de
- Insuşirea
cunoştinţelor
pentru
cunoştinţe
sanitare
prevenire a
bolilor infecţioase
prevenirea
transmiterii
bolii,
pentru regimul
de
viaţă şi
alimentar
acasă
Data FUNCTII V TALE SCA
Ura
DI
U-
R
EZ
Ă
DENUMIREA
ANALIZEI
VALO
RI
REAL
E
VALORI
NORMA
LE
TRATAME
NT
DIET
A
EXPLORARI
FUNC-
TIONALE
Tu
C
PU
LS
T.A. R
04,0
3.
TD
=
37,
5°
C
72 130/
70
18 1 12
00
1.
Hemoleucogra
mă
General
si
Radioscopi
e
2005 Ts
=
37
° C
P/
mi
n
mm
Hg
r/
mi
n
ml Hemoglobina
Leucocite
13,06
%
5200
mm
14%
5000-
8000
mm
Local cardio –
pulmonară
Monocite
Limfocite
2 Uree
3. Glicemie
4, VSH
5%
26%
0,29
%
1,10
g%
la 1h
9mm
la 2h
13
mm
5 –
10%
25 –
30%
0,20 –
0,40g%
0,80 –
1,20 g
%
la 1h 8-
12mm
la 2h
12 –
20mm
LOCAL
-talc
mentolat
GENERAL
-
Vitamina
C
2 tb/zi
- Aspirină
-nu se
remarcă
leziuni
active
pleuropulm
onare
5 Ex. de urină
densitate
glucoză
proteine
sediment
urobrinogen
6.Ex.coprobact
erologic
reacţi
e
acidă
1010
abse
nte
abse
nte
rare
epitel
ii
norm
al
negat
iv
reactie
acidă
1010 –
1030
absenţ
a
absent
e
rare
apitelii
normal
negativ
2 tb/zi
-
Colimicin
6 tb/zi
05.0
3.
TD
=
37
° C
70 120/
70
20 1 10
00
GENERAL
2005 Ts
=
P/
mi
mm
Hg
r/
mi
ml -Vitamina
A si C
36,
9°
C
n n
2 tblzi
L.00AL
- talc
mentolat
06.0
3.
TD
=
36,
5°
C
74 120/
70
18 1 11
00
GENERAL
2005 Ts
=
37
° C
P/
mi
n
mm
Hg
r/
mi
n
ml
LOCAL
- talc
mentolat
DAT
A
NEVOIA
FUNDAMEN-
TALĂ
DIAGNOSTIC
DE NURSING
OBIECTIVE INTERVENTII
AUTONOME
EVALUARE
26 –
28.02
.
2005
Nevoia de a-şi
menţine
Tegumentele si
anexele curate
Prezintă erupţie
papilo-veziculoasă
superficială diseminată
pe torace,fata si
membre
- prevenirea
infecţiilor
la nivelul leziunilor şi
menţinerea
tegumentelor şi
Anexelor in stare
igienica
-asigurarea microclimatului,
schimbarea lenjeriei de pat
ori de căte ori este nevoie
Asigurarea confortului şi
igienei personale respectarea
circuitelor funcţionale ale
secţiei
erupţie uşor
pruriginoasă papulo
–
veziculoasă pe alocuri cu
leziuni parţial decapate
Nevoia de a-şi
menţine
temperatura
corpului în
limite normale
febră 38,6° C
transpiraţii
echilibrare
nutriţională şi
hidroelectrolitică
reducerea febrei
la limite normale
educaţie pentru sănătate
convorbiri cu bolnavul
efectuarea tratamentului
Nevoia de a
mănca şi a bea
-nu prezintă
inapetenţă
- regim hiposodat
bogat în vitamine
monitorizare de 2 ori/zi
transcrierea
medicamentelor din Foaia
de observaţii pe condică
recoltarea urinii pentru
examenul sumar
rec. exudatului faringian
Nevoia de a
elimina
transpiraţii
diureza prezentă
- echilibrare
hidroelectrolitică
administrarea
tratamentului
Nevoia de a
dormi şi a se
odihni
Anxietate
pacientul nu poate
dormi datorită
febrei şi pruritului
teamă de spital
asigurarea odihnii
combaterea
pruritului
Tratament general:
- Aspirină 1cp x 2/zi
Algocalmin 1cp x 2/zi
- Peritol 1 cp x 2/zi
- Evcal - talc
29.02
2005
Nevoia de a-şi
menţine
tegumentele şi
anexele curate
Prezintă erupţie
papilo-veziculoasă
superficială
diseminată pe
torace, faţă,
membre
- prevenirea
infecţiilor la nivelul
leziunilor
asigurarea confortului şi
igienei personale
aerisirea salonului
umiditatea aerului din
salon
erupţie cutanată uşor
rezolutivă, prurit
absent
stare generală
multumitoare
Nevoia de a-şi
menţine
temperatura
corpului în
limite normale
- febră
- 37,8° C
- reducerea febrei la
limite normale
asigurarea unui climat
corespunzător odihnii
Nevoia de a
mănca şi a bea
- nu prezintă
inapetenţă
- dificultate de a se
odihni
- regim hiposodat
- asigurarea unui
număr corespunzător
de ore de somn
administrarea
tratamentului
Nevoia de a se
odihni
30.02.
2005
Nevoia de a-şi
menţine
tegumentel şi
anexele curate
Prezintă erupţie papilo-
veziculoasă
superficială diseminată
pe torace, faţă,
membre
- prevenirea
infecţiilor
- discuţii purtate cu
pacientul
pregătirea pentru
externare
predarea documentelor
- stare generală
bună,
afebrilă. Erupţie
cutanată în rezoluţie
marcată. Prurit
absent
Nevoia de a-şi
menţine
temperatura
corpului în
limite normale
36,6° C menţinerea
temperaturii în
limite normale
predarea bunurilor
personale dezinfectate
Dat
a
FUNCŢII VITALE SCAU
N
DI
U-
aEz
A
DENUMIRE
A
ANALIZEI
VALO
RI
REAL
E
VALORI
NORMA
LE
TRATAMEN
T
DIET
A
EXPLORA
R1
FUNC-
ŢIONALE
-14" PU
LS
T.A. R
26.0
2.
TD
.--
38,
6°
78 120/
70
22 1 80
0
ml
1.
Hemoleuco
gramă
ASPIRINA Regi
m
Radiosco
pie
C
200
5
Ts
=
38
° C
P/
min
mm
Hg
r/
mi
n
Hemoglobi
na
Leucocite
Monocite
Limfocite
2. Uree
3. Glicemie
4. VSH
13,8°/
0
5200
mm
5%
27%
0,30
%
1,15
g`)/0
la 1h
9mm
la 2h
15
mm
14%
5000-
8000
mm
5 – 10%
25 –
30%
0,20 –
0,40g%
0,80 –
1,20 g%
la 1h 8-
12mm
la 2h 12
– 20mm
1com
primat x
2/zi
ALGOCALM
IN
1cp x 2/zi
PERITOL
1cp x 2/zi
EVCAL
TALC
hipo-
soda
t
boga
t
În
vita
mine
si
supe
cardio –
pulmonar
ă
nu se
remarcă
leziuni
active
pleuropul
mo-
nare
5. Ex. de
urină
densitate
glucoză
proteine
sediment
urobrinoge
n
6.Ex.
coprorazito
logic
reacţi
e
acidă
1010
absen
fe
absen
fe
rare
epiteli
i
norm
al
negat
iv
reacţie
acidă
1010 –
1030
absenţa
absenţe
rare
apitelii
normal
negativ
27.0
2.
TD
.
37,
8°
C
74 120/
75
20 1 10
00
GENERAL
200
5
Ts
=
36,
9°
P/
min
mm
Hg
r/
mi
n
ml ASPIRINA
C
2 cp x 2/zi
ALGOCALM
IN
2 cp x 2/zi
PERITOL
2 cp x 2/zi
EVCAL -
TALC
28.0
2.
TD
..--
36,
6°
C
72 110/
70
18 1 11
00
GENERAL
200
5
Ts
=
36
° C
P/
min
mm
Hg
r/
mi
n
ml
Cercetăriie seroepidemiologice la vaccinati, pacienti cu deficite
imunitare, aflati în perioada de remisie, au evidentiat că imunitatea
indusă conferă o protectie eficientă si pe o durată de timp de pănă la 3
ani.
Vaccinarea cu vaccin cu virus viu atenuat, tulpină OKA, asigură o
protectie fată de o infectie secundară prin reexpuneri la VVZ, ca o
consecintă a instarării imunitătii umorale si secretorii.
Forma clinică de varicelă care apare la pacientii seronagativi este
beningnă cu un exantem mult mai limitat. Acest lucru ar sustine ideea că
pacientii vaccinati care au devenit după un interval de timp seronegativi
beneficiaza totusi, de o protectie partiala fata de varicela. Administrarea
vaccinului cu virus viu atenuat a fost demonstrată a avea efecte
protective similare cu trecerea prin boală, în perioada copilăriei, dar
necesită prudenta în administrarea la adulti.
Această rezervă se impune ca urmare a faptului că virusul continut
în vaccin ar putea genera o infectie artificială, dobăndită, latentă, ceea ce
ar creste frecventa formei clinice de herpes - zoster.
Totusi, protectia eficientă pe o durată de pănă la 5 ani, prin determinarea aparitiei
unor titruri în anticorpi, cu efect protector înalt, chiar si la persoanele cu imunodeficiente,
recomandă acest vaccin pentru a fi utilizat în cazul în care contextul epidemiologic o impune.
Numai în unele cazuri de varicelă severă, diseminată, confluentă,
antibioticele pot fi utilizate „preventiv".
Antibioticele sunt insă ferm indicate (doze mari, alese în functie de
sensibilitatea germenului) în complicatiile bacteriene ale varicelei.
Rifampicina (600 mg/24 ore, la adult)ne-a dat bune rezultate în
tratamentul varicelei cu eruptii intense la adult (accelerarea retrocedării
eruptiei si prevenirea suprainfectiei).
Hormonii corticoizi au un efect nefavorabil asupra varicelei,
favorizănd generalizarea si agravarea eruptiei, mai ales dacă sunt
administrati în primele zile de boală.
Sunt cunoscute cazuri de varicelă mortală la bolnavii surprinsi de
boală în cură de hormoni corticoizi (se pare că totusi evolutia letală este
decisă mai mult de boala de bază).
in aceste cazuri se recomandă continuarea corticoterapiei, cu doze
mai mici, deoarece oprirea bruscă a acesteia este periculoasă.
Corticoterapia a fost incercată, cu rezultate bune, în tratamentul
formelor severe toxice de varicelă si în encefalita postvariceloasă.
Tratamentul pneumoniei variceloase necesită adesea respiratie asistată cu aparate
adecvate, într-o unitate de terapie intensivă.
4.1. Profilaxie
La ivirea unui caz
Varicela este boală de declarare obligatorie, dar nu nominal, ci numeric, pe dări de
seamă periodice.
Izolarea se face la domicilu (sau în spital, în cazuri motivate), timp de 6 zile de la
aparitia eruptiei.
Izolarea bolnavilor în spitale necesită măsuri riguroase de separare.
Contactii adulti sunt lăsati liberi.
Contactii copiii (receptivi) pot fi l'ăsati la scoară circa 10 zile (de la ziva contractului),
apoi vor fi izolati timp de 11 zile (unii consideră inutilă această măsură).
Contactii imuni nu sunt supusi carantinei.
Dezinfectia continu'ă si terminală ese indicată.
Imunizarea contactilor nu este posibilă. Gamma - globulinele „standard" nu au efect
preventiv fată de varicelă, ci numai modificator (boala evoluează mai usor, cu mai putine
vezicule si cu febră mai mic`ă).
Varicela poate fi prevenită cu imunoglobuline umane specifice preparate de la
donatorii convalescenti recenti de herpes - zoster, dacă administrarea se face în primele 3 zile
de la contactul infectant.
semnalată o incidentă de 1.498 cazuri / 100.000 locuitori (3,7 milioane cazuri/an).
După vărstă, 33% dintre îmboln`ăviri au fost semnalate la prescolari
(1-4 ani ; incidenta anuală - 82,8 cazuri/1.000) si 44% la cei de vărstă .
scolară (5-9ani ; incidenta anuală- 91,9 cazuri/1.000).
Aceeasi anchetă epidemiologică a evidentiat că rata anuală a
deceselor a scăzut de la 106 persoane în 1973 - 1979, la 57 în perioada
1982 - 1986, pentru a creste la 94 în 1987 1992.
Rata fatalitătii este redusă la copii si adolescenti (0,75
cazuri/100.000) si 6,23 cazuri/100.000 sugari.
La persoanele de peste 15 ani riscul de deces se amplifică o dată cu
vărsta, de la 2,70/0000 (15 - 19 ani) la 25,2%000 (30 - 49 ani).
Nivelul mortalitătii este, în general redus la copii, dar poate
înregistra perioade de crestere (35).
În Panama, un studiu efectuat în 1989 a indicat o crestere a
incidentei cazurilor raportate de varicelă, în comparatie cu alte 22 boli
transmisibile, cu declarare obligatorie (33).
În Singapore, incidenta anuală a cazurilor de varicelă raportate din
1957 pănă în 1990 a oscilat între 790 si 18.934, cu medie de 4.747 de
Imboinăviri, fără a se remarca variatii lunare.
Nivelul incidentei a fost e 34,2 la 100.000 locuitori în 1977, pentru a ajunge la 120,0
si la 165,0 în 1987. Nivelul s-a dublat în
1988 si 1989, pentru a atinge valori de 705,1 la 100.000 locuitori în 1990.
Au fost interesate toate grupurile de vărstă, cu predominanta
sexului masculin.
Nivelul mortalită'tii anuale a variat între 0 si 0,08%000 locuitori, iar
a între 0 si 0,11%, prin înregistrarea, în acea perioadă, a 8 decese, la
persoanele între 1 si 58 de ani.
Cauza cea mai frecventă de deces a constituit-o o encefalită
postvariceloasă si, rareori, pneumonia, septicemia si fenomenele de
coagulare intravasculară diseminată (43).
Un studiu transversal de seroprevalentă a anticorpilor anti - VVZ,
VHS1, VHS2, efectuat la adolescentii de 14 - 17 ani din Madrid, a subliniat
faptul că din 1191 seruri testate prin ELISA, seropozitivitatea anti - VVZ s-
a întălnit în 94% dintre cazuri.
Comparativ, titruri crescute de anticorpi anti VHS1 si VHS2 au fost semnalate în
proportie de 46% si respectiv 5 % .
Vărsta medie a tinerilor investigati a fost de 15,3 ± 1,1 ani, iar
raportul băleti / fete, de 1 :1 (12).
Prin aceeasi metodologie de evaluare epidemiologică transversală, Lien et al (29)
remarcă faptul că seroprevalenta anticorpilor anti - VVZ la copiii de 7 - 12 ani a variat între 9
% si 68%. Au existat situatii de seropozitivitate la 25% de copii la care pă'rintii au declarat în
mod cert lipsa bolii si 3 2 % la cei care au afirmat, fără certitudine, varicela în antecedentele
copiilor.
poate fi expresia unei primo - infectii sau a unei reinfectii exo/endogene.