1

התפתחות חריגה

2

INTERNATIONAL CALSIFICATION OF FUNCTION- ICF

-פסיכו-ביוכיום ,רפואית לסיווג התפקוד-גישה ביו, בעבר•.(תפקוד ומוגבלות, בריאות) סוציאלית

3

Health Condition

(disorder/disease)

ICF Conceptual Framework

Environmental

Factors

Personal

Factors

Body

function&structure

(Impairment)

Activities

(Limitation)

Participation

(Restriction)

4

INTERNATIONAL CALSIFICATION ICF-OF FUNCTION

•Body function- כולל . )תפקודים פיזיולוגים של מערכות הגוףנשימה , כוח, טונוס(. תפקודים פסיכולוגיים כמו מוטיבציה וקוגניציה

.'וכו

•Body structures - (. איברים פנימיים, גפיים )מבנים אנטומיים.Body function =Impairment -לקות ב. 'וכו CNS, שריר, ריאות

•Activity- היכולת לבצע את המשימה או פעולה על ידי הפרט .Activity limitation- קושי של הפרט בביצוע המשימה.

5

6

•-Participation היומיומי בקונטקסהיכולת לבצע את המטלה .Prticipation. מעורבות במצבי חיים restrictions- בעיות אשר הפרט

.יחווה במעורבות במצבים שונים במהלך חייו

•Activities & participation- מטלות כלליות , לימוד ויישום ידע, ביתיים/תחומים משפחתיים, טיפול עצמי, תנועה, תקשורת, ודרישות

חברתיים , חיים קהילתיים, תחומי חיים מרכזיים, אישיים-קשרים בין.ואזרחיים

•Personal factors- מרכיבים שאינם , הרקע הספציפי של חיי הפרט, נושא רחב עקב השונות הרבה בין תרבויות. חלק מהמצב הבריאות

יומי של -חינוך אשר משפיעים באופן ישיר על התפקוד היום, דתות.האדם

•Environmental factors - חברתית ותרבותית שבה , סביבה פיזיתלמשפחה מקום מרכזי בסביבת הילד . יום-חיים ומנהלים את חיי היום

הגישה . ל הילדwell being -המשפחה משמעותית ליצירת ה -המשפחה היא נקודת . ]Family centered service (FCS)הטיפולית

[המגע הראשונה של הילד

7

Cerebral palsy

Cerebral Palsy is a group of permanent, but not unchanging,

disorders of movement and/or posture and of motor function,

which are due to a non-progressive interference, lesion, or

abnormality of the developing/immature brain. This

definition specifically excludes progressive disorders of

motor function, defined as loss of previously acquired skills in

the first 5 years of life.

8

:הגדרת שיתוק מוחין

“Cerebral palsy )CP( describes a group of permanent disorders of

the development of movement and posture, causing activity

limitation that are attributed to non-progressive disturbances

that occurred in the developing fetal or infant brain. The motor

disorders of cerebral palsy are often accompanied by

disturbance of sensation, cognition, communication, perception

and/or behavior, by epilepsy, and/or by secondary

musculoskeletal problems”

Rosenbaum at el, 2006

9

Cerebral palsy

לקויים . שיתוק מוחין מתאר קבוצת לקויים בהתפתחות תנועה ויציבה•

שאינה , אילו גורמים להגבלות בתפקוד ומיוחסים להפרעה

.אשר התרחשה במוח העובר המתפתח או התינוק, פרוגרסיבית

הלקויים המוטוריות בשיתוק מוחין מלווים לעתים תכופות בליקויים

. או בפרכוסים/ו, תקשורתיים, קוגניטיביים, תפיסתיים, תחושתיים

סיכון מוגבר במדינות . בעולם 2-2.5/1000, בארץ 2-4/1000: שכיחות•

.ובמשפחות מרובות ילדים, עולם שלישי

Athanasios I et.al Spine 2007

10

הפגיעה במוח אינה מתקדמת אך התמונה :הקלינית משתנה

נזק ראשוני נזק משני נזק שלישוני

.טונוס לא תקין•איבוד שליטה •

.מוטוריתתנועה אינה סלקטיבית •תבניות פתולוגיות לא )

(.מבודדותתגובות שיווי משקל •

.לא תקינותחוסר איזון בין עבודת •

השרירים .אנטגונסט/אגוניסט

פגיעה •.פרסיפציה/בתפיסה

.פגיעה קוגניטיבית•

קיצור שרירים•

ואיבוד טווחי

התנועה

שינויים בעצמות•

, עקמת•

פריקה -תת/פריקה

(ירך)של המפרקים

על קומפנסציות•

מנת להצליח

בתפקוד

דגמי תנועה •

פתולוגים

טיפולים לא •

הזרקות )שמרנים

(וניתוחים

11

מיון -קלסיפיקציה

quality of tone -איכות הטונוס •

ללא ייצוב וקואורדינציה, דיסקינטי, היפוטוניה, היפרטונוס •

distribution -פיזור •

המיפלגיה, דיפלגיה, טטרהפלגיה/קואדריפלגיה •

חומרת הפגיעה •

קל, בינוני, חמור •

GMFCSרמות תפקוד •

12

:סיווג לפי פיזור הפגיעה בגוף

Monoplegia:מעורבות של גפה אחת.

Diplegia: גפיים , הגפיים 4מעורבות של

. תחתונות פגועות יותר

Hemiplegia: מעורבות של צד אחד בגוף

(.שמאל -ימין)

Triplegia:בצד אחד עם הימפלגיה

.בגפיים תחתונות דיפלגיה

Quadriplegia: הגפיים 4מעורבות. Athanasios I et.al Spine 2007

13

:סיווג לפי סוג הפגיעה

Flaccid/Hypotonia

Spastic (hemiplegia;Quadiplegia. Deplegia)

Athetosis

Mixed type.

מכלל ה 85% -הספסטי והמעורב מהווים כ-C.P .

Athanasios I et.al 2007 (Spine)

14

15

לפי רמת תפקוד CPסיווג הילדים עם GMFCS

:מטרת הכלי•

לסיווג תפקוד מוטורי אצל ילדים עם שיתוק מוחין עם דגש על התחלת •

שליטה יציבתית בישיבה ובהליכה לפי אחת מחמש , התנועה

הרמה הגבוהה ביותר לפיה הילד יכול לבצע את כל ( 1)רמה .הרמות

שיווי משקל וקואורדינציה , הפעילויות המתאימות לגילו אך במהירות

הרמה הנמוכה ביותר לפיה הילד מתקשה ( 5)רמה . ירודים מעט

בשמירה על שליטת ראש וגוו ברוב המנחים ואין שליטה על תנועה

.רצונית

16

I

II

III IV V

20

40

60

80

100

Learning

disability

Epilepsy Severe visual

impairment

Pe

rce

nta

ge

GMFCS level

GMFCS ולקות ראיה ובין , אפילפסיה, יחס בין לקות למידה

17

גורמי סיכון לשיתוק מוחין

( 15,10בדקות 2,4,5ממוצע )ציון אפגר נמוך •

(סוכרת, שכיחות לחום אקוטי)תחלואת אם •

לידות מרובות עוברים•

•SGA /LGA (Small-for-Gestational-Age (SGA

•(Hagberg et al 2005)

18

19

:גורמים טרום לידתיים

דימומים בהריון•

חוסר באספקת חמצן אנוקסיה•

( (CMV Cytomegalovirus, זיהום תוך רחמי הרפס•

נטילת תרופות בהריון •

IUGR=Intrauterine Growthעיכוב בגדילה תוך רחמית •

Retardation))

בעיות בבלוטת התריס•

(להריון 20-עליית לחץ דם אחרי השבוע ה) רעלת הריון•

מחלות גנטיות•

אפילפסיה של האם•

20

:גורמים סביב הלידה

/לידה מכשירנית/ לידה ממושכת•

לידת עכוז•

.תשניק בלידה הפרעה באספקת חמצן לגופו של העובר•

▫Hypoxia התלפפות חבל הטבור סביב : ירידה באספקת החמצן למשלהצוואר

▫ Ischemia ירידה באספקת הדם

▫Asphyxia ירידה באספקת החמצן ועליה בפחמן דו חמצני (.CO2)

21

:אצל תינוק שנולד במועד -CP-גורמים ל

•Post Asphyxia Encephalopathy בגללacute profound hypoxic

ischemia /דום לב של האם /Placental abruption (היפרדות שליה)

הבזלייםכ בגרעינים "הנזק הוא בד הם החלק הבזלייםהגרעינים . אטטוזיס

ולכן הם זקוקים להרבה , הכי דומיננטי מבחינת התפתחות המוח בלידה במועד

. מאספיקציהולכן גם נפגעים קשות -חמצן

> יד -גורמת להמיפלגיה אופיינית :middle cerebral artery-פגיעה ב•

. רגל

22

:גורמים לאחר הלידה

Intraventricular/ Peri.)4/ 3בחדר / הלאטרלייםפגות דימום בחדרים •

intraventricular hemorrhage ) 28יש סיכון מוגבר בלידה לפני שבוע.

חבלות ראש•

( אנוקסיה)חנק , טביעה•

דלקת קרום המוח, זיהומים•

אפילפסיה קשה•

.אירועים וסקולריים •

גידולים•

23

Flaccid /Hypotonia היפוטוניה

רמת פעילות ירודה, טונוס נמוך•

postural instabilityקושי בשליטת ראש וגוו •

גרביטציה ומיעוט בתנועה ספונטאנית/קושי בעבודה נגד כוח הכובד•

.עידוד שקיעה לתוך הגרביטציה> =

ירכיים בכיפוף אבדוקציה ורוטציה frog position תנוחת צפרדע•

בית חזה שטוח,חיצונית

:hypermobility–תנועתיות יתר •

(ירך)פריקות במפרקים ▫

התפתחות עקמת▫

24

:היפוטוניה המשך

:בעיות נשימה•

אין עבודה טובה של השרירים בבית )נשימה שטחית ▫

(שרירי בטן האלכסונים,החזה

: oral motorבעיות בשליטה •

.התעייפות מהירה לפני ששובעים -קושי בסגירת הפה▫

קשיים במציצה ובליעה▫

הפקת קולות קשה▫

אין משוב מהסביבה >=הילד לא יראה מימיקה בפנים ▫

פחות חקירה >=בגלל הקושי התנועתי והאי הצלחה בביצועים•

והתענינות

25

:היפוטוניה המשך

:הילדים האלה ישתמשו באסטרטגיות שונות•בסיס תמיכה רחב▫

(.הפחתת דרגות חופש)קיבועים במהלך הביצוע ▫

עקרונות טיפול•

G–פעילות אקטיבית כנגד •

גרייה לשליטת ראש וגוו•

העלאת רמת העוררות•

Midrangesפיתוח תנועה נשלטת ב •

לפתח סיבולת•

מתן קלט תחושתי הדרגתי•

בחירת מזונות עם מרקם שאינו מסכן את הילד •

26

Spastic Diplegia -ספסטית דיפלגיה

גפיים תחתונות פגועות יותר . גפיים( 4)-מעורבות גוו ו: פיזור בגוף•

.מגפיים עליונות

-periventricular leucomalacia -נזק ב• PVL ( נזק בחומר הלבן סביב

.שכיח יותר בפגים עם משקל לידה מאוד נמוך, (החדרים

.תינוק דיפליג אינו מפגיש גפיים עליונות עם תחתונות•

.מעברים והעברות משקל דרך פלג גוף עליון•

כי מאמצים , מפתחים אסימטריה בפונקציה•

.צד אחד יותר מהשני

27

Spastic Diplegia -ספסטית דיפלגיה

, תנועה לא מבודדת>=טונוס מוגבר, איכות תנועה ירודה: גפיים תחתונות•

, (בגפיים עליונות וגוו)קיבועים בהליכה , associated reaction תנועות נלוות

.קיצורי שרירים בגפיים תחתונות

משתמשים יותר בגפיים עליונות והמעבר מתבצע / בביצוע מעברים נשענים•

.בקוו האמצע ללא שימוש במרכיב הרוטציה

.גו עגול וברכיים מכופפות, יושבים על הסקרום•

.בעיה ביציבות ובהעברת משקל•

28

:מאפייני הליכהבסיס תמיכה רחב▫

וולגוס או -כפות רגליים בADD ,INT ROT-רגליים ב, APT-אגן ב▫קיבוע בחגורת הכתפיים וגוו עליון , Equino-varus -בטונוס מוגבר ב

(עם אביזר עזר להליכה השענות על גפיים עליונות)בהליכה ללא אביזר עזר

:עקרונות טיפול•

פסיליטציות ועידוד יוזמת תנועה מהאגן▫

העברות משקל לכל הכיוונים מגיל צעיר דגש על הארכת צד נושא משקל ▫

תרגול במנחים פונקציונלים גבוהים▫

הפעלה אקטיבית וחיזוק גוו לשיפור תגובות▫

שיווי משקל בעמידה והליכה

(חודשים' אפילו מס)חשובה ההעמדה מגיל צעיר

29

Quadriplegia-Tetraplegia

.כ גף עליון פגוע יותר"בד, גפיים( 4)-גוו ו: פיזור בגוף•

טונוס פלקסורי בגפיים עליונות : תבניות שכיחות, היפרטוניה קשה•.ואקסטנסורי בתחתונות

.השפעת רפלקסים פתולוגים▫

associated Reactionתנועות נלוות ▫

▫Co-contraction חזק

.לא קיימות/ תגובות הגנה ושיווי משקל לקויות▫

.נוקשות שרירים, קונטרקטורות ודפורמציות▫

.שימוש בתבניות תנועה סטריאוטיפיות וחריגות▫

.תקשורת ודיבור, אכילה, קשיי נשימה: מוגבלות תפקודית•

30

: Quadriplegia-Tetraplegia -בעיות נלוות ל

פזילה/ עיוורון קורטיקלי -ראייה•

(פגיעה בעצב או בפיענוח צלילים)מרכזית / בעיה פריפרית: שמיעה•

פרכוסים •

פיגור שכלי•

קושי באכילה, דיסארטריה במיתרי הקול פגיעה מוטורית בפה •

.בגלל דחיפה של המנדיבולה והלשון

31

:Quadriplegia-עקרונות טיפול ל

.תנועתיות גוו ושיפור טווחי תנועה•

.עבודה לשיפור שליטת ראש וגוו•

.מניעת קיצור שרירים וקונטרקטורות•

תקשורת , תפקוד מערכת הנשימה, אכילה נכונה: הושבה נכונה למטרת•

.וניידות

.העמדה•

32

Hemiplegia הימפלגיה

אירוע מוחי או , מולד או כתוצאה מפגיעת ראש CP -יכולה להיות מ•

.גידול

שכיחה יותר בתינוקות ( פגיעה בצד ימין במוח)הימפלגיה שמאלית •

(.כמעט אין להם בעיות שפה. )שנולדים לפני הזמן

.שמאלית 30%-הימפלגיה ימית ו 70%: תינוקות שנולדו בזמן•

33

:תמונה קלינית להמיפלגיהלפעמים הביצוע באיכות ירודה או עם .)תפקוד עצמאי ברוב תפקודי היומיום•

(.מאמץ

:אסימטריה•

.טונוס▫

.כוח שרירים▫

.נשיאת וחלוקת המשקל▫

.הילד לא מגיע לקוו אמצע▫

תנועות נלוות בצד הפגוע בזמן ביצוע תנועה בצד הבריא•

.בעיות תחושה•

. בעיה בתפקוד שרירי הלעיסה אם יש מעורבות של שרירי הפנים •

כשהמודעות העצמית מתחילה , 2-3במיוחד בגילאי , ההתנהגות לאבילית•.להתפתח והם מבינים את מצבם ביחס לאחרים

34

:מאפייניםAlignment-פוגע ב -שינויים בהיקף ואורך הגפיים•

(י.כ.סופנציה וש, מרפק)קיצורים בגפה עליונה ותחתונה •

דיפורמציות בכף היד•

בעיות בזרימת דם היקפית•

•Scoliosis

(cooper et al., 1995)בעיות תחושתיות גם בצד הבריא •

(Van Heest et al., 1993)ליקויים בתחושה עמוקה •

אין פיתוח של סימטריה•

סכמת גוף לקויה•

ליקויים בתכנון תנועה•

הזנחת צד•

35

מאפייני טיפול

גם מוטורית וגם )הטיפול חייב לעודד התייחסות לשני צדי הגוף כאחד •

(.תחושתית

!!!!!!!סימטריה•

לדאוג לנשיאת משקל שווה בשני צדי הגוף•

.מתן וריאציות תנועתיות ותחושתיות•

.תפקוד בילטראלי•

36

Dyskinetic cpEuropean Classification of CP DEV MED CHILD NEUROL 2000 42:816-24

Dyskinetic cp is dominated by both:

• Abnormal pattern of posture and/or movement

• Involuntary, uncontrolled, recurring, occasionally stereotyped movements

Dyskinetic cp may be either dystonic or choreo-athetotic

37

Dystonic cp is dominated by:

Hypokinesia (reduced activity, ie stiff movement)

Hypertonia (tone usually increased)

Choreo-athetotic cp is dominated by:

Hyperkinesia (increased activity ie stormy movement)

Hypotonia (tone usually decreased)

38

Athetosisאטיטוזיס

.מערכת אקסטרפירמידלית–( BG)פגיעה בגרעיני הבסיס •

: אטיולוגיה•

.תשניק בזמן לידה▫

(.רעל הריון או היפרדות שליה)גיל קטן ▫

.בגלל אי התאמה בין דם העובר לדם האם▫

( BGהצטברות בגרעיני הבסיס )רמת בליברובין גבוה בדם ▫

39

לפי טונוס - אטיטוזיסקלסיפיקציה של

Pure athetosis–תנועות לא רצוניות דיסטליות

•Choreo athetosis–תנועות לא רצוניות פרוקסימליות

•Dystonic athetosis–מאופיין בspasms- והיתקעות במנח(ATNR)

•Athetosis with spasticity

פגיעה בכל הגוף •.לעיתים רחוקות בפלג גוף אחד•

40

Pure Athetosis

.שליטות ראש וגוו לקויות> =טונוס נמוך שמתקרב לנורמה •

לא קואורדינטיביות ותולעתיות בדרך כלל , תנועות לא רצוניות•.במפרקים דיסטלים

.קושי בתפקוד הידיים•

.כשהטונוס קרוב לנורמה יש אפשרות להליכה•

.כמעט ולא מפתחים קונטרקטורות בגלל התנועה המתמדת•

פריקה של המפרקים בגלל -לפעמים יש סכנה לפריקה או תת•.התנועתיות יתר

:טיפול•עבודה עם ייצוב פרוקסימלי ונשיאות משקל דיסטליות▫

עבודה על קוו אמצע וסימטריה▫

41

Choreo Athetosis.טונוס נמוך יכול לעלות מעל לנורמה•

:טונוס•

גפיים עליונות יותר מעורבות , עשוי לעלות מעט מעל לנורמה, נמוך•מגפיים תחתונות

:תנועות•

(: jerky" )קפיצות"טווחים גדולים עם , פרוקסימלי יותר מדיסטלי•בלתי נשלטות

נעים כל הזמן•

:הגנה ושיווי משקל, תגובות התיישרות•

איטיות בליווי שינויים בלתי צפויים, לא מאורגנות, יעילות •

:קונטרקטורות ודיפורמציות•

כמו אצל אטטואיד טהור•

אך הילדים סובלים מדיסארטריה קשה הפוגעת , קוגניציה גבוהה•.בתקשורת שלהם ולכן צריך לתת להם זמן לתקשר

42

Choreoטיפול Athetosis

.לתת ייצוב בחלקים פרוקסימאלים ונשיאת משקל בחלקים דיסטאלים•

עבודה על קוו אמצע וסימטריה•

.להישאר באותו מנח על מנת לתת להם זמן להגיב•

.לעבוד ברצף טיפולי ועבודה כנגד כוח הכובד•

43

Dystonic Athetosisטונוס משתנה באופן פתאומי וחד מנמוך מאוד לגבוהה מאוד בעיקר •

.במפרקים פרוקסימלים

סיבוביות/ התנועות הן פיתוליות•▫Focal Writer’s cramp,Hemi hand

▫Segmental מעורבות של כמה איברים

▫Generalized מעורבות של כל הגוף.

הפעלה לא )שליטה יציבתית לקויה •

.יעילה של השרירים

שימוש) ATNRי "נשלטים ע•

(ברפלקס לצורך תפקוד

שימוש בתבניות תנועה לא נורמליות•

טווחי תנועה מאוד גדולים, לתפקוד

44

Dystonic Athetosisכתוצאה מחוסר איזון , עיוותים ביומכאנים של האיברים המעורבים•

העיוות מתחיל ברקמה הרכה ופוגע גם . בין אגוניסט לאנטגוניסט:בעצם

.עקמת•

.פריקה של מפרקי הירכיים והלסתות-פריקה או תת•

•Windswept deformity

אינם עצמאיים זקוקים להרבה התאמות•

: בעיות נלוות•

קשיים באכילה שתייה ודיבור•

שליטת ראש לקויה,פזילה–ליקויים בראיה

חוסר יכולת הפרדה בין תנועות עיניים וראש

קוגניציה טובה

45

Dystonic Athetosis טיפול

שיפור שליטה גוו וראש•

הרבה עבודה על קוו אמצע•

התאמת ציוד למינעת דיפורמציות וקונטרקטורות•

46

Ataxia אטקסיה

.עקב פגיעה בצריבלום וגרעינים בזאלים•

CP-מילדי ה 4-5%מופיעה בערך אצל •

.יש צורך בבירור מטבולי גנטי•

•Friedrich’s ataxia/ Familial ataxia : מחלות גנטיות

יכולה להיות ) CP-בניגוד לאטקסיה ב, ופרוגרסיביות

(.התדרדרות קלינית עם הגדילה

.head-neck ,general ataxia, גפיים 4: פיזור בגוף•

over shooting, עצירה, התחלה -קשיים בתזמון תנועה•

(הגעה מעבר לחפץ בהושטה)

תתכן מעורבות ספסטיות ואטיטוזיס, היפוטוניה•

47

Ataxia אטקסיה:תמונה קלינית•

קושי בעבודה כנגד הכוח הכובד, היפוטוניתינוק ▫

בסיס תמיכה רחב, תבנית תנועה לא בשלה▫

הליכת שיכור▫

.קושי בכתיבה, המטרה" פספוס" Intention tremorרעד בתנועה ▫

מייצבים לשון מאחורי השיניים ולכן הדיבור לא : אטקסידיבור ▫.ברור

ניסטגמוס, קיבוע מבט▫

תגובות אטיות, איכות תנועה ירודה, תנועות איטיות▫

.אינטראקציה ירודה בין חלקי גוף▫

.שליטה ירודה בתנועה בחלל▫

.ולא רוטציות, סגיטלי/ קורונרימעדיף תנועות במישור ▫

.מקבעים הרבה על מנת להוריד דרגות חופש▫

48

טיפול באטקסיה

, אפרוקסימציות)מתן הרבה גירויים להגברת המידע הפרופריוספטיבי •

(נשיאות משקל

.עבודה עם משטחים נעים•

.עבודה במהירויות שונות•

49

פגים50

פגים :גורמים המשפיעים על התפתחות התינוק

ללא קשר , 37הוא תינוק שנולד לפני שבוע (preterm)פג :גיל ההיריון•

.למשקלו

AGA :משקל ביחס לגיל ההיריון• appropriate-for-gestational-

age ,SGA small-for-gestational-age ,

LGA large for gestational age .

Low birth weight= 1500-2500 gr

Very low birth weight= 1000-1500 gr

Extremely low birth weight <1000 gr

51

:פג/ גורמים ללידה לפני הזמן

רעלת , תזונה לקויה)בריאות האם , 40>או 16<גיל :גורמים אימהיים•

(סמים, אלכוהול, סיגריות)רעלנים , (תאונת דרכים, הריון

זיהומים חודרי שלייה, גנטיקה :גורמים של התינוק•

הריון מרובה עוברים, סטרס, חשיפה למזהמים :אחרים•

52

בעיות מיידיות וסכנת חיים אצל פג לאחר :הלידה

.יכולת ויסות חום גרועה יותר משל תינוק רגיל :היפותרמיה•

.בעיה בייצור סורפקטנט :בעיות נשימה•

< פגים . דלקות העיכול לא בשלה ורגישה לזיהומים ' מע :תזונה•.מתקשים לינוק בגלל רפלקס מציצה חלש 32שבוע

.חוסר איזון של נוזלים ואלקטרוליטים•

אפילו יותר מבילודים )בגלל פירוק מוגבר של כדוריות דם : אנמיה•

.היעדר ספיגה מחודשת של חומרים מייצרי ברזל( + רגילים

.הבילירובין נצבר בגלל חוסר הבשלה של הכבד :היפרבילירובינמיה•

.חיסון לא מפותחת די הצורך' מע :זיהומים•

53

:שלבים( 3)הפגים עוברים :טיפול נמרץ▫איבוד חום הגוף הוא )כובע צמר , אינקובטור: שמירה על חום הגוף▫

כיסוי קל, (בעיקר מהראש

.חשיפה לאור ניאון: מניעת התפתחות צהבת▫

.נוגדנים+ הרכב קל לעיכול -(זונדה/ הנקה)עדיפות לחלב אם : תזונה▫

. שמירה על סטריליות והיגיינה: מניעת זיהומים▫

הנשמה: עזרה בנשימה לפי הצורך▫

...סורפקטנט,

54

אך יש צורך בעזרה , אין סכנת חיים. 'ג 1500> או 32שבוע > תינוקות :התייצבות•

.לנשימה ולתזונה

:חיוביים פרוגנוסטייםסימנים •צבע ורדרד יציב▫

נשימה חלקה וריתמית▫

תנועות פה וידיים ספונטניות▫

מוצץ/ מוצץ פטמה, מחפש משהו למצוץ▫

▫Defined Ultradian Rhythm :שחוזר על עצמו במהלך יממה עירות-מעגל שינה

בכי▫

יכולת הרגעה עצמית▫

▫General movements תקינים

:שליליים פרוגנוסטייםסימנים •

עור חיוור▫

עיניים משוטטות ולא מתואמות, אין קיבוע מבט▫

עוויתות/ הגוף נמתח ומתעוות▫

▫General movements לא תקינים

55

אכילה , הדרכה למשפחה על אחיזה נכונה: שחרור מבית חולים•

56

:סיבוכים רפואיים אצל פגים

•)Respiratory Distress Syndrome (RDS: בסורפקטנטמחסור

האצבעות , סגול -צבע העור כחול. הפסקות נשימה, נשימה מהירה

(סורפקטנטמתן . )הריאתיוהבהונות נפוחות בגלל הלחץ

• V-stages I–Hemorrhage (IVH) Intraventricular: סיכון

עלול לגרום . 'ג 1500< משקל / 32מוגבר לתינוקות שנולדו לפני שבוע

CP.

•(NEC)EnterocolitisNecrotizing : שלעתים , דלקת חמורה במעי

.ותמיד פוגעת בעלייה במשקל, מחייבת כריתה של חלק מהמעי

57

•Retinopathy of prematurity: גידול אבנורמלי של כלי דם מתחת

אין העברה של סיגנלים ויזואלים היפרדות הרשתית לרשתית

.עיוורון

מ למנוע "מטפלים בפוטותרפיה ע :צהבת בעקבות היפרבילירובינמיה•

kernicterus ( פגיעה בתאי המוח הלא בשלים על רקע רמות גבוהות של

CP-שיכול לגרום ל( בילירובין במוח פגיעה בעיקר בגרעינים בזאלים

(.אטטוזיס

•Minor handicap: הפרעות קשב וריכוז, לקויות למידה ,DCD , קושי

.לכן יש חשיבות למעקב התפתחותי. בעליה במשקל ובגובה

58

תסמונת דאון

1:800: שכיחות. 21טריזומיה על כרומוזום •

דיסמורפיזם ותווי פנים אופייניים•

פיגור שכלי•

קומה נמוכה•

השמנה•

היפוטוניה•

מזג טוב, ילדים נחמדים•

59

ראש וצוואר•

עיניים מלוכסנות▫

גשר אף רחב▫

פה קטן▫

במנח נמוך, אוזניים קטנות▫

עודף קיפולי עור בבסיס הצוואר▫

:גפיים•(עצמות מטקרפליות ופלנגות קצרות)כפות ידיים קצרות ורחבות ▫Vדיספלזיה של אצבע ▫בכפות הרגליים I-IIרווח גדול בין אצבעות ▫

60

:מערכת העצבים המרכזית•תפקוד ברמות פיגור שונות–איחור התפתחותי ▫

היפוטוניה▫

שכיחות גבוהה יחסית–פרכוסים ▫

בעיות התנהגות▫

הפרעות שינה▫

:מערכת הלב•

40% -מומי לב שונים בשכיחות של כ▫

כיום תוחלת חיים משופרת בעקבות ניתוחים, תמותה גבוהה ממומי לב -בעבר▫

גמישות יתר: מערכת שריר שלד•-Atlanto >3לפי הגדרה רנטגנית של רווח ) Atlanto-Axial 30%-9אי יציבות ▫

odontoid-5 מ "מ )

Pueschel)המלצות ▫ ושוב בגיל, שנים2-3ש צווארי בגיל "צלום ע(: 1992

שנים והגבלת השתתפות הילדים עם ממצא חיובי בתחרויות ספורט 8-9 ▫ spondylosis ש צווארי תחתון"של ע

עקמת קלה באזור גבי ומותני ▫

61

אך ללא הפרעה תפקודית, patello-femoral jointאי יציבות של •

90%כף רגל שטוחה •

:התפתחות•

(2.5-3הליכה בגיל )איחור בהשגת אבני דרך ▫

זמן תגובה איטי לגירוי תנועתי▫

שיווי משקל ותגובות שיווי משקל פחות טובים▫

הליגמנטיםעל " תלויים", קיפוטיתיציבה ▫

מומלץ לשלב , עד לעצמאות תפקודית יציבתיתשיפור שליטה : טיפול•אותם בטיפולים קבוצתיים

62

Spina Bifida שדרה שסועה

האיחוי אמור לקרות . ש באיזור הקשת הנוירלית"חוסר איחוי של עמ•.יום 21-28בעובר בן

ידוע כי ספינה ביפידה קשורה למחסור , תזונה, גנטיקה: סיבות•בגוף האם בתחילת ההיריון 12Bחוסר בויטמין או בחומצה פולית

:סוגים 4•

▫S.B Occulta: ללא סימנים נוירולוגיים, תופעה גרמית בלבד.

▫Closed Neural Tube Defect: אך מה שמתחתיה פתוח , התעלה סגורה. ולא תקין פגיעה נוירולוגית קלה

▫Meningocele: כ יש בעיות "בד, המנינגים פורצים החוצה מתוך התעלה.נוירולוגיות

▫Myelomeningcele: עצבים פורצים החוצה + מנינגים פגיעה עצביתפרפלגיה, בהתאם לגובה

63

אבחון טרום לידתי•

; מתחת לפגיעה UMN, בגובה הפגיעה LMN)בהתאם לפגיעה : טיפול•

. יש לילדים נטייה לסקוליוזיס(. LMNנראה רק 4-5L-אם הפגיעה ב

. מנסים להגיע לפונקציה ולמנוע היווצרות פצעי לחץ

התאמת אביזרי עזר להליכה כמו •

RGO (הרבה נוטים לפתח עקמת)ומחוכים

64

65

66

Torticollis SCM ,Scaleni( SternoCleidoMastoid Muscle) קיצור של •

.הגבלה בכיפוף לצד נגדי ורוטציה לאותו צד>=

-גורמים :מולד•

מנח אסימטרי ברחם▫

במהלך הלידה SCMמתיחה גדולה של ▫

67

: נרכש Torticollis

:מופיע בחודשי החיים הראשונים•

היפוטוניה כללית•

שליטת ראש לקויה בישיבה ממושכת •

על הבטן היכולת להזיז ראש טובה יותר על )השכבה ממושכת על הגב •

(הגב הראש נופל לצד

טראומה לצוואר•

.בעיות ראייה, ( אוזניים)לשלול בעיות שמיעה •

(CPחשד להימפלגיה )התפתחותיות -צריכים לשלול בעיות נוירו•

68

:טיפול בטורטיקולס

.מתיחות לצד מקוצר וחיזוק צד נגדי•

לשנות כיוון שכיבה במיטה על מנת , השכבה על הבטן: הדרכה למשפחה•

....(לעודד סיבוב ראש לצד נגדי

כ עובר כשהילד עובר שלב התפתחותי"בד•

.עד גיל שנה מקובל לנתח אם הילד לא הגיב לטיפולי הפיזיותרפיה•

69

התפתחותית של מפרק הירך דיספלזיה DDH

12משבוע המופיעה, הפרעה התפתחותית של מפרק הירך – הגדרה•

להריון ועד גיל חצי שנה ותגרום בהמשך התפתחות הילד לפריקה או תת

. פריקה או הרס מפרק הירך

CDH, המחלה מכונה בשמות שונים• congenital dislocation of the

hip הוא השכיח ביותר והוחלף במינוח:

DDH (developmental dysplasia of the hip) .

70

71

גורמי סיכון והיארעות

תינוקות עד גיל 1000מקרים ל 1-6 -התופעה מדווחת בשכיחות של כ•. שנה

(1:9)בבנות השכיחות יותר •

. בהן היה מקרה קודם של המחלה משפחותבקרב •

בלידות ראשונותשכיחות יתר •

עכוז ברחם במצג •

. אחרים למומי שלדנלווה •

. הסיבה לכך אינה ברורה( X2) שמאלהמחלה שכיחה יותר במפרק ירך •

72

אטיולוגיה

:זוהו שתי בעיות בסיסיות בתהליך זה•

גמישות יתר כללית ובדרך כלל משפחתית שעשויה להביא להפרעה •

,בהתפתחות המפרק ותת פריקה לאחר הלידה

גם זו נטייה משפחתית שמהווה –שטוח (acetabulum)התהוות מכתש •

.עם נלווים גורמים נוספים DDHגורם סיכון להתפתחות

73

DDH -סימנים וסימפטומים ל

(.הרגל הפגועה קצרה יותר)אורך הרגליים לא שווה •

.מפרק הירך פחות יציב ופחות נושא משקל•

.פגיעה בהתפתחות ראש הפימור והאצטבולום•

.צעדים קצרים, F+IR -הליכה ב•

.האגן הולך אחורנית, Abd+ERהגבלה בתנועות •

אם הילד לא מקבל טיפול יכולים להופיע כאבים במפרקי הירכיים •

שינויים שחיקתיים < =והתחלת תהליך שחיקה של מפרק הירך

30בגיל צעיר THR< =משמעותיים

74

אבחנה•US / צילום ירך(US ח 3מבוצע באופן רוטיני בגיל'.)

ממצאים חיצוניים בבדיקה גופנית •

glutealקפלים לא סימטריים על פני הירכיים ▫ folds

.מנח לקוי של אחת הרגליים▫

. אורך רגליים שאינו זהה ▫

Abd+ER :knee flex -בדיקה ל• hip 90 flex Abd+ER , במצב

ונרגיש " קליק"נשמע CDH-ב; תקין נראה פיסוק רחב וסימטרי

Ortolaniאורטולנימבחן .במהלך התנועה" נתקע" שהפמור

maneuver

בדיקה חיובית כשיש פריקה לאחור Barlow maneuver ברלו •

75

Tests commonly used to assess hip stability. (A) Ortolani maneuver. A gentle upward force is applied while the hip is abducted. (B) Barlow maneuver. A gentle downward force is applied while the hip is adducted.

A

B

76

טיפול

בעזרת Abd+ERשמירה על הירכיים במנח של בגיל צעיר : טיפול•

' שמחזירים את הפמור למקומו בתוך מס, סלינגים/ גבסים/ סדים

.חודשים

( Pavlik Harness)פבליק ש "ברתמות ע•

למשך חצי שנה

77

Club foot

•Clubfoot or Talipes equinovarusm מאופיינת ב-

▫Forefoot adducted

▫hindfoot varus

▫ankle equinus

1/1000: שכיחות•

אצל בנים 2שכיח פי •

.שיהיה בילטירלי 50%•

קיבוע+ מתיחות עד להגעה למנח תקין: טיפול•

78

Legg-Calve’-Perthes פירטסמחלת Disease

מסיבה לא , בראש עצם הירך הנוצר מחוסר אספקת דם( AVN)נמק •.ידועה

במפרק הירך OA-שנים ויכולה לגרום ל( 3-12) 3-8בגילאי אופיניי •.שכיחה יותר בבנים בגיל המבוגר

מהמקרים שני המפרקים יהיו 10%-אך בחד צדדית לרוב המחלה היא •. מעורבים

ודרגות שונות של ( לפעמים מסרבים ללכת)צליעה בהליכה : התלונה•.כאב במפרק הירך

ובמיפוי עצמות כי לפעמים בשלבים MRI י "עאבחון המחלה •ברנטגןהראשונים לא רואים את זה

79

80

תהייה טובה ( שנים 6-תלויה בחומרת המחלה ובגיל הילד פחות מ: פרוגנוזה•יותר

. חודשים 18 -ל 12כל תהליך המחלה עד לייצור העצם מחדש אורך בין •.מהעצמות הפגועות מחלימות וצילום הרנטגן שמתקבל תקין 2/3כ, ככלל

:פירטסטיפול במחלת •

חודשים ולפעמים ' להפחית כמה שיותר נשיאת משקל לפעמים למסחשוב •

NWBחודשים בחוסר נשיאת משקל ' מס

פיזיותרפיה לשיפור טווחי תנועה•

במקרים מסוימים יש צורך בניתוחים•

Toe Walking הליכה על קצות האצבעות :גורמים•

הולכים כך כדי לצמצם מגע עם הרצפה>=בעיות תחושה רגישות יתר תחושתית ▫

plantar flexorsקיצור של ▫

אידיופאטי▫

CP, מחלות שרירים ניווניות▫

הבדל באורך רגליים▫

(נדיר)דלקת בקלקנאוס ▫

:אבחנה•בדיקת תחושה▫

בדיקת אורך גסטרוקנמיוס▫

בדיקת טונוס▫

כאבים▫

בדיקת טווחים במפרק הקרסול▫

...אורך שרירים, פונקציה, כאב, תחושה -בגורם לבעיה: טיפול•

81

ADHD

•ADHD–

▫Attention Deficit and Hyperactivity Disorder

(פעלתנות יתר)הפרעת קשב וריכוז עם היפראקטיביות ▫

•ADD–

▫Attention Deficit Disorder

.'טהורה'הפרעת קשב וריכוז ▫

82

או היפראקטיביות/י רמה לא נאותה של קשב ו"הפרעה המאופיינת ע•

.שאינם מתאימים לגיל, ואימפולסיביות( פעלתנות יתר)

.התפתחותית נוירוביולוגיתככל הנראה מדובר בהפרעה •

שכיחות ) מינימליתפגיעה מוחית , מרכיב גנטי: הגורמים לא ברורים•

.low birth weight/ הריון בעייתי, (אצל פגים

83

DSM-IV-TRי "קריטריונים לאבחון עפDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

.או שתיהן, אימפולסיביות-או היפראקטיביות, הפרעת קשב•

אימפולסיביות -או היפראקטיביות/חלק מתסמיני הפרעת קשב ו•

.7הגורמים להפרעה בתפקוד הופיעו לפני גיל

(.חברים, ס"בי, בית)ההפרעה קיימת בשני שטחים לפחות •

.אקדמי או מקצועי, עדות לפגיעה קלינית משמעותית בתפקוד חברתי•

84

ADHDהמאפיינים של ילדים עם

חוסר ארגון פיזי וסביבתי.

התנהגות אימפולסיבית.

היפרקינטיות, היפראקטיביות.

מתקשים להתרכז במטלה לאורך , טווח קשב קצר ביחס לבני גילם

.דעתם מוסחת בקלות. במיוחד במטלות שלא מעניינות אותם -זמן

אינטיליגנציה וקוגניציה תקינות.

עדינה/ אין בעיות במוטוריקה גסה

שיפוט לקוי

85

הפרעת קשב–קריטריונים לאבחון

.שגיאות מתוך חוסר תשומת לב•

.קושי בהתמדה בפעילות•

.נראה שאינו מקשיב כשמדברים אליו•

.אינו עוקב אחר הוראות ואינו מסיים את מטלותיו•

.קושי בהתארגנות למשימות ופעילויות•

.נמנע ואינו אוהב פעילויות הדורשות קשב לאורך זמן•

.מאבד חפצים הדרושים למטלותיו•

.י גירויים חיצוניים"מוסח בקלות ע•

.שכחן•

6צריך לפחות 9מתוך

86

:קריטריונים להיפראקטיביות

.משחק עם חפצים או זז בכסא•

.קם מהכסא במצבים בהם מצופה שישאר לשבת•

.רץ או מטפס במצבים לא מתאימים•

.רועש בזמן משחק•

.בתנועה מתמדת•

מדבר הרבה•

87

ADHDסוגים של

•Hyperactive Impulsive: מדברים כל , חוסר מנוחה, תנועתיות יתר

האימפולסיביות מתבטאת בתגובה מהירה ולא תמיד מתאימה . הזמן

.לגירויים

•Inattentive: לא שומרים על קו , הדעת מוסחת בקלות, חוסר קשב

לא מפריעים ולכן לא תמיד )לא מצליחים להתרכז בכיתה , מחשבה

מתקשים לבצע . 'יתקשו להבין הוראות בטיפול הפיזיו(. מאובחנים

י הסביבה "מתוארים ע. מטלות שדורשות רצף

.."אסטרונאוטים,עצלנים"כ

משולב•

88

:אפידמיולוגיה•בילדים: שכיחות •.שנה 6-12בילדים בין גיל -: 10%ממוצע -

.שנה 12< : 3-7%ב "ארה - .שנה 12< : 1%אנגליה -

ילדים 1:6: יחס בנים בנות

89

אינה ידועה ADHD-הסיבה ל–גורמים גנטיים •

ADHDהורים ביולוגים עם ▫

שעור גבוה יותר בתאומים זהים▫

סוציאלית ושימוש לרעה -אצל ההורים שכיחה יותר הפרעה אנטי•.באלכוהול

–גורמים פסיכולוגיים •

וההפרעה נעלמת לאחר , ילדים במוסדות סובלים יותר מהפרעת קשב▫.שהם מוצאים מהמוסד

.לחץ פסיכולוגי פוגם ביכולת הקשב▫

90

אטיולוגיה

במחקרי הדמיה ניתן לזהות שינויים מבניים ושינוי בדפוסי הפעילות •

. ADHDבמוחם של ילדים ומבוגרים עם

:הדמיה מבנית ▫

, פרונטלי הימני-הקטנה בנפח הקורטקס הפרה–מוח MRIמחקרי

ירידה בנפח החומר הלבן באזור האונה הפריאטלית האחורית והקטנה

.של הוורמיס הצרבלארי

91

:הדמיה פונקציונלית במנוחה ▫

נמצאו ירידה בזרימת הדם המוחית באונה הפרונטאלית SPECTב

מתן ריטלין הגביר את . מימין והגברתה באזורי המוח האחוריים

הזרימה באונה הפרונטאלית והפחית אותה באזורים מוטורים

.וסנסורים בקליפת המוח האחורית

:הדמיה פונקציונלית בהפעלה▫

-הודגמו שינויים בהפעלת גרעיני הבסיס ובקורטקס הפרי FMRI -ב

. פרונטאלי במהלך ביצוע מטלות קוגניטיביות

92