© F ö r F a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

plikationsfrekvensen är i regel låg. De post­operativa resultaten överensstämmer i stort med dem efter TURP.

UretrastrikturUretra kan vara förträngd på alla nivåer: i den prostatiska, membranösa, bulbära eller penila delen. En striktur försämrar urinflödet. Patienterna har inga startsvårigheter som vid obstruktion på grund av BPH, men däremot ett mycket starkt begränsat flöde. Urinflödesunder­sökning visar ofta en karaktäristisk kurva med långsträckt platå. Diagnosen ställs vid uretro­skopi eller uretrografi. Den vanligaste orsaken till uretrastriktur är iatrogent trauma i form av kateterinsättning eller annan instrumentering. Andra orsaker är yttre trauma och infektion. Typiska trauma är grenslingstrauma, trubbigt våld mot perineum och bäckenfraktur. Infektion i form av venerisk sjukdom är i dag en ovanlig orsak till striktur. Ofta finner man ingen säker orsak till strikturutvecklingen. Behandling av bulbär uretrastriktur är i första hand uretroto­mia interna, varvid strikturen skärs upp med hjälp av kall kniv. Om strikturen recidiverar samt vid penila strikturer är öppen rekonstruk­tion i form av uretraplastik nödvändig.

Benigna sjukdomar i skrotum och penisSKROTUM

Hydrocele

Vätskebråck i skrotum orsakas av vätskesekre­tion från den serösa ytan av tunica vaginalis, som omger testikeln. Man anser att lokal inflam­mation eller trauma kan stimulera denna vätske­sekretion. Normalt resorberas den utsöndrade vätskan, men vid bristande resorption ansamlas vätska kring testikeln och i funikeln. Diagnosen fastställs i regel genom att visa att förändringen är genomlysbar.

Det är vidare viktigt att palpera testikeln för att säkerställa att det inte finns någon bakomlig­gande testikeltumör, och vid minsta osäkerhet ska en ultraljudsundersökning genomföras.

Den enklaste behandlingen är att tappa ut vätskan genom punktion, varvid man i regel finner att vätskan är klar och gulaktig. Punk­tion ger endast en tillfällig lindring av besvä­ren, då hydrocelet fylls på inom några månader. Den definitiva behandlingen är operativ med avlägsnande av hydrocelesäcken eller injektion av skleroserande ämne (till exempel Aethoxy­sklerol) efter genomförd punktion och tapp­ning. Små, asymtomatiska hydrocelen behöver inte behandlas.

Spermatocele

Ett spermatocele är en cystbildning som utgår från rete testis eller epididymis, och cystan inne­håller spermier. Det kan förväxlas med hydro­cele, som dock för det mesta omger testikeln, medan spermatocelet är strikt lokaliserat till epi­didymis närhet. Även spermatocelet är genom­lysbart. Ultraljud av skrotum visar cystbildning i anslutning till epididymis. När spermatocelet punkteras töms vitaktig, lätt opalescent vätska. Spermatocelen behöver i regel inte behandlas och speciellt viktigt anses det vara att avstå från att behandla män som ännu inte har några barn. Vid lokala besvär kan ibland behandling bli aktuell, och då genomförs en kirurgisk exstir­pation eller punktion och sklerosering.

Varikocele

Varikocele, eller pungåderbråck, är en varikös dilatation av venerna i plexus pampiniformis och vena testicularis i skrotum. Varikocelets dominans på vänster sida har tillskrivits det faktum att vena spermatica interna på denna

Film: Hydrocele

680 Jan-erIk damBer & Lars GrenaBo

978-91-44-09984-2_02_book.indb 680 2016-11-29 16:36

© F ö r F a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

31 UroLoGI 681

sida mynnar i en praktiskt taget 90­gradig vinkel i vena renalis, vilket underlättar backflöde vid upprättstående kroppsställning (figur 31.13).

Uppgifter om prevalensen av varikocele i den manliga befolkningen varierar, men ofta före­kommer uppgiften 10–15 procent. Varikocele uppträder mycket sällan hos pojkar före puber­teten. Det faktum att varikocele är betydligt van­ligare hos män som söker en infertilitetsklinik är det viktigaste skälet till att man associerar tillståndet med störd spermatogenes. Kliniskt manifesta varikocelen är ofta associerade med minskad testikelvolym ipsilateralt. Denna sekundära effekt på testikeln anses vara relaterad till varikocelets storlek, vilket medför att det är vanligare med minskad testikelvolym vid stora varikocelen än vid små.

Den kliniska betydelsen av varikocele är dess relation till manlig infertilitet. Minskad sper­

Figur 31.13 Vänstersidigt varikocele. Foto: Urologkliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg.

FALLBESKRIVNING 31.6

en 25-årig man söker för en oöm svullnad i höger punghalva. Han upptäckte det hela i samband med duschning och blev orolig, men har inga besvär. Vid undersökning palperas en mjuk resistens, 3 x 5 cm som går att lysa igenom med en ficklampa.

KOMMENTAR

skrotala resistenser ska alltid bedömas då cancer ingår bland differentialdiagnoserna. I detta fall kunde man palpera en mjuk förändring som var helt genomlysbar, varför diagnosen hydrocele var lätt att ställa. Hydrocele kan dock i mycket sällsynta fall uppträda samtidigt som testistumör varför det är viktigt att samtidigt palpera testikeln och känna att den är normal. Vid osäkerhet är det aldrig fel att göra en skrotal ultraljudsundersökning. Hydrocelen som är asymtomatiska behöver inte behandlas. Ibland, om ett hydrocele växer och ger lokala symtom,

kan det exstirperas kirurgiskt alternativt behandlas med injektion av något skleroserande ämne efter punktion och tappning (figur 31.12).

Figur 31.12 Operationsbild som illustrerar bilaterala stora hydrocelen. Foto: Urologkliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg.

978-91-44-09984-2_02_book.indb 681 2016-11-29 16:36

© F ö r F a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

miemotilitet och spermiekoncentration är de vanligaste fynden vid analys av sperma (s.k. sper­miogram) från patienter med varikocele. Efter behandling normaliseras eller förbättras dessa parameterar hos så många som 70–80 procent. Detta innebär dock inte att fertiliteten återställs hos samma stora andel, utan graviditetstalen brukar ligga i storleksordningen 40–45 procent. Denna diskrepans mellan normalisering av sper­miogram och fertilitet har gjort att sambandet mellan varikocele och infertilitet har ifrågasatts.

Ibland kan ett varikocele ge symtom i form av en tyngdkänsla i skrotum som kan vara besvä­rande och föranleda behandling. Ett skrotalt hematom som uppstått efter ett måttligt trauma kan ibland ha orsakats av blödningar från varikösa vener. Om en snabb utveckling av ett varikocele hos en äldre man observeras så ska malignitet retroperitonealt eller i njuren (med trombos av v. renalis) uteslutas.

Den fysikaliska undersökningen av patienten är den viktigaste metoden för att diagnostisera ett varikocele. Ett kliniskt påvisbart varikocele i kombination med infertilitetsproblematik, störningar i spermiogrammet samt eventuellt minskad testikelvolym och ändrad konsistens av testikeln utgör indikation för behandling av varikocele.

Kanylering av vena spermatica interna kom­binerat med ocklusion av venen samt eventuella synliga kollateraler med hjälp av ballong, steel coil eller andra icke­resorberbara material samt skleroserande medel, till exempel alkohol, är numera den viktigaste behandlingsmetoden.

PENIS

Fimos

Förträngning av förhuden (fimos) är hos små barn ett fysiologiskt tillstånd. Om oförmågan att lätt kunna dra bak förhuden bakom ollonet kvarstår hos äldre pojkar och hos vuxna män (figur 31.14) kan det leda till komplikationer i

form av att förhuden spänns ut som en ballong i samband med urinering, i mycket sällsynta fall urinretention, sekundär inflammation (bala­nopostit), smärta vid erektion och samlag och ökad risk för peniscancer. Hos äldre patienter kan inflammatoriska och infektiösa tillstånd som involverar förhuden leda till utveckling av sekundär fimos. När förhuden inte går att bekvämt dra tillbaka för att möjliggöra hygienen hos äldre barn och vuxna män bör en kirurgisk behandling utföras i form av dorsalklipp (hos gamla och mycket sköra patienter) eller circum­cisio (omskärelse). Båda ingreppen kan göras polikliniskt i lokalbedövning.

Kort frenulum

Detta tillstånd leder till att ollonet böjs framåt (”concorde­huvud”) i samband med erektion, vilket försvårar samlag. Kort frenulum behand­las i lokalbedövning med frenulumplastik vilket innebär att frenulum delas på tvären och den tvärgående incisionen sys ihop i längdrikt­ningen.

Figur 31.14 Fimos med total oförmåga att dra tillbaka förhuden. Foto: Urologkliniken, Sahlgrenska universitets­sjukhuset, Göteborg.

Film: Fimos

682 Jan-erIk damBer & Lars GrenaBo

978-91-44-09984-2_02_book.indb 682 2016-11-29 16:36

© F ö r F a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

31 UroLoGI 683

Parafimos

Om förhuden har dragits tillbaka och lämnats bakom ollonet kan ett akut tillstånd uppstå där förhuden inte går att dra tillbaka över ollo­net (parafimos). Obehandlad parafimos kan leda till ett smärtsamt ödem och i enstaka fall till nekros av ollonet. Parafimos orsakas inte sällan av sjukvårdspersonal som glömmer att dra tillbaka förhuden efter undersökning eller kateterisering av patienten. Tillståndet kräver ett snabbt ingrepp varvid förhuden reponeras i lokalbedövning. Om tillståndet varat under en längre tid och repositionen inte är möjlig så måste kirurgisk behandling i form av akut dor­salklipp genomföras.

Peniskurvatur

Krokig penis förekommer som medfödd eller som förvärvad (se avsnittet Induratio penis plastica nedan). Vid medfödd peniskurvatur är penis oftast böjd framåt. Kurvaturen syns tyd­ligt först vid erektion. Eftersom problem upp­står först i samband med den sexuella debuten söker de flesta patienterna inte förrän i tonåren. Behandlingen består av kirurgisk korrigering av penis krökning (figur 31.15).

Induratio penis plastica

Induratio penis plastica (Peyronies sjukdom) kan leda till en förvärvad kurvatur av penis. Sjukdomen har två stadier: ett aktivt inflam-matoriskt stadium som är smärtsamt och ett inaktivt degenerativt stadium där bindvävsplack bildas i svällkroppens vägg, vilket kan resultera i böjning, förkortning av penisen och erektions­smärta. Inte sällan är sjukdomen kombinerad med Dupuytrens kontraktur.

Diagnosen kan oftast ställas med anam­nes och med palpation av penisen. Kirurgisk behandling är indicerad när det aktiva, inflam­matoriska stadiet klingat av och om en kvar­varande kurvatur försvårar sexuell samvaro.

Bindvävsplack vid Peyroniessjukdom

Bindvävsplack vid Peyroniessjukdom

a b c

Figur 31.15 a–c) Schematisk bild av operativ korrektion av penisvinkelfelställning. Illustration: Lena Lyons.

978-91-44-09984-2_02_book.indb 683 2016-11-29 16:36