ค าน า

กระดกสนหลงเปนโครงสรางของรางกายทส าคญทสด มหนาทปองกนอนตรายแกระบบประสาทไขสนหลงซงมความส าคญมากตอการเคลอนไหวของรางกาย เมอมพยาธสภาพเกดขนนอกจากผปวยไดรบความทกข๑ทรมานจากอาการของโรคแลวยงสงผลถงคณภาพชวตของผปวยดวย การผาตดรกษาผปวยกระดกสนหลงเคลอนดวยการเชอมกระดกและใสโลหะยดตรงกระดกสนหลงเปนการผาตดใหญ จ าเปนตองอาศยทมผาตดทมประสทธภาพ ไมวาจะเปนความช านาญของศลยแพทย๑ผท าผาตด พยาบาลหองผาตดทมสมรรถนะเฉพาะ มความร ความสามารถ ความช านาญในการสงเครองมอผาตด และใหการพยาบาลผปวยตงแตระยะกอนผาตด ขณะผาตด และระยะหลงผาตดในหองพกฟนใหไดรบความปลอดภย นอกเหนอจากการดแลผปวยทมารบการผาตดตามกระบวนการพยาบาลแลว พยาบาลหองผาตดตองมหนาทในการจดเตรยมเครองมอ เครองใช และอปกรณ๑ตางๆทจ าเปนในการท าผาตดไดอยางครบถวน รวดเรวและมประสทธภาพ

คมอการปฏบตการพยาบาล การผาตดผปวยกระดกสนหลงเคลอนดวยการเชอมกระดกและใสโลหะยดตรงกระดกสนหลง ผจดท าไดรวบรวมรายละเอยดของเนอหาจากเอกสารและต าราตางๆรวมทงประสบการณ๑ตรงในการปฏบตงานในหองผาตดออร๑โธปดคส๑ ผจดท าหวงวา คมอปฏบตการฉบบน จะเปนประโยชน๑และใชเปนแนวทางในการปฏบตการพยาบาลส าหรบพยาบาล และผสนใจไดIIมความรความเขาใจมากยงขน ซงจะชวยใหการผาตดด าเนนไปอยางราบรนและผปวยไดรบประโยชน๑สงสด ผจดท าขอกราบขอบพระคณ ผชวยศาสตราจารย๑ นายแพทย๑ ศลยพงศ๑ สรรพกจ อาจารย๑แพทย๑ประจ าภาควชาศลยศาสตร๑ออร๑โธปดคส๑และกายภาพบ าบด และ ดร. จฑาทพย๑ นนทวนตย๑ พยาบาลช านาญการระดบ 8 หนวยผาตดออร๑โธปดคส๑ ทกรณาใหค าแนะน า ตรวจแกไข และเพมเตมสวนทบกพรองใหสมบรณ๑ยงขน และทายสดนขอกราบขอบพระคณ นางแขวมล ตนจรยานนท๑ หวหนาหนวยผาตดออร๑โธปดคส๑ ทกรณาใหขอคดเหน สนบสนน และใหก าลงใจเสมอมา

สายใจ เอยงอม

สารบญ

หนา 1 ประวตความเปนมา 1 2 กายวภาคศาสตร๑และสรรวทยาของกระดกสนหลง 2 3 การตรวจกระดกสนหลงและขอสน หลง 11 4 โรค กระดกสนหลงเคลอน 18 5 อาการและอาการแสดง 22 6 การวนจฉยโรค 22 7 การรกษา 23 8 เครองมอและอปกรณ๑ทใชในการท าผาตด 28 9 ขนตอนการท าผาตด 32 10 การพยาบาลผปวยระยะกอนผาตด 40 11 การพยาบาลผปวยระยะผาตด 43 12 การพยาบาลผปวยระยะหลงผาตดในหองพกฟน 47 13 กรณศกษา 53 14 การเปรยบเทยบโรคจากทฤษฎและผปวย 54 15 เอกสารอางอง 62

สารบญภาพ

หนา 1 ลกษณะโครงสรางของกระดกสนหลง 2 2 กระดกสนหลงระดบเอวจากมมมองทางดานบน 3 3 กระดกสนหลงระดบเอวจากมมมองทางดานหลง 4 4 ขอตอระหวางปลองกระดกสนหลง 7 5 ชนของ กลามเนอหลง 9 6 เสนประสาทไขสนหลง 10 7 การดทาทางผปวย Spondylolisthesis 12 8 การตรวจความเคลอนไหวของกระดกสนหลง 13 9 การวดมมการเคลอนไหวของกระดกสนหลง 15 10 การตรวจ Straight Leg Rasing Test 16 11 Isthmic spondylolisthesis 20 12 Degenerative spondylolisthe 20 13 การแบงระดบการเลอนของกระดกสนหลง 21 14 Pedicle screw ชนดตางๆ 25 15 รปแบบของ spinal rod 25 16 รปแบบของ rod connectors 26 17 รปแบบของ transverse device 26 18 การใหยาระงบความรสกทวรางกาย 26 19 การจดทานอนคว า 27 20 หมอนเจลส าหรบรองศรษะ 27 21 หมอนส าหรบหนนบรเวณล าตว 27 22 เตยงและอปกรณ๑การจดทา 27 23 กลอง microscope 30 24 เครอง image intensifier 30

1

การผาตดเชอมกระดกและใสโลหะยดตรงกระดกสนหลง (Spinal Fusion with instrumentation)

ประวตความเปนมา การผาตดเชอมกระดกและใสโลหะยดตรงกระดกสนหลง ไดมการพฒนาเครองมอเพอยด

ตรงกระดกสนหลงมากมายหลายชนด ทใชกนแพรหลาย ไดแก Pedicle screw โดยมจดประสงค๑ เพอใชแกไขภาวะของโรคกระดกสนหลงทเปนสาเหตจ าเปนทท าใหผปวยตองรบการรกษาดวยวธผาตด หากยอนกลบไปศกษาความกาวหนาของการผาตดกระดกสนหลงดวยระบบยดตรงกระดกสนหลงตางๆ โดยเฉพาะในยคแรกๆ จะเหนไดวา นวตกรรมเครองยดตรงกระดกสนหลง สวนหนง นนพฒนามาจาก ความตองการแกไขปญหากระดกสนหลงคด โดยเรมตงแตในยค 900 ปกอนพทธกาล ฮปโปเคตส ใชวธการรกษาผปวยกระดกสนหลงคดดวยการดงรงรางกายจากเครองยดตรงภายนอก จนกระทงป พ.ศ. 2382 เกอรน ใชวธการผาตดกลามเนอ เพอลดการดงรงของกระดกสนหลง จากนนมแพทย๑หลายทานพยายามผาตดเชอมกระดกสนหลง แตแพทย๑ทประสบความส าเรจ คอ ฮบส๑ โกลด๑สไตน๑ และ อลบ ไดเสนอการใชกระดกปลก (bone graft) เพอใหการผาตดกระดกสนหลงไดผลส าเรจสงขน ป พ.ศ. 2491 ไดมหลกฐานการใช สกร ยด กระดกสนหลง โดย คง ตอมาในป พ.ศ. 2495 วลสน ไดใชแผนโลหะมดกบเงยงกระดกสนหลง ( spinous process) จากนนการพฒนาชนดของโลหะดามกระดกสนหลงไดเปนไปอยางตอเนอง จนถงป พ.ศ. 2502 เบาเซอร๑ ไดเรมใชสกรใสเขากานสนหลง (pedicle) ซงเปนวธทใชกนแพรหลายในปจจบน (วเชยร เลาหเจรญสมบต, 2548) ในยคปจจบนมจ านวนผปวยสงอายเพมมากขน ปญหาส าคญทท าใหผปวยสงอายตองมาพบแพทย๑ เกดจากความทกข๑ทรมานจากอาการปวดหลงซงเกดจากภาวะของโรคกระดกสนหลงเสอม เชน การตบแคบของโพรงกระดกสนหลง (spinal stenosis) การเสอมของกระดกทท าใหเกดการเคลอนของกระดกสนหลง ( spondylolisthesis) และกระดกสนหลงคด ( scoliosis) การผาตดรกษากมวธการทเปลยนไป ในชวง 25 ปทผานมา การผาตดกระดกสนหลงสวนเอว ( lumbar spine surgery) มกเกยวกบเรองของการตดหมอนรองกระดกและผาตดรกษากระดกสนหลงเคลอน (spondylolisthesis) ซงมกจะมเรองเกยวของกบการใชวสดในการยดตรงกระดกสนหลง ( spinal instrument) ชนดตางๆ มากขน (กอก เชยงทอง, 2550) จากสถตผปวยทมารบบรการผาตดเชอมกระดกสนหลงระดบเอวดวยการใสโลหะยดตรงกระดกสนหลง ทหนวยผาตดออร๑โธปดคส๑ โรงพยาบาลศรราช ในป พ.ศ. 2551-2552 จ านวน 629 ราย พบวามจ านวนผปวยกระดกสนหลงเคลอน (spondylolisthesis) จ านวนถง 199 ราย (สถตผปวยผาตดออร๑โธปดคส๑ , 2551-2552) และมแนวโนมเพมสงขนในอนาคต ดงนนพยาบาลทปฏบตงานในหองผาตด นอกจากจะตองมความรในเรองของการผาตดตางๆ แลว ยงตองพฒนาตนเองใหทนตอเทคโนโลยใหมๆ ทใชรกษาผปวยโรคกระดกสนหลง เพอใหผปวยใหไดรบประโยชน๑สงสด

2

กายวภาคศาสตรและสรรวทยาของกระดกสนหลง กระดกสนหลง (spine) เปนกระดกแกนกลางของรางกายทอยระหวางกะโหลกศรษะ(skull) และกระดกเชงกราน (pelvis) ประกอบดวยกระดกทมลกษณะตางกนไปตามสวนของรางกายหลายชน มความยาวประมาณ 71 ซม. หรอ 28 นว ในวยเดกมทงหมด 33 ชน แตในผใหญมเพยง 26 ชน เนองจากบางตอนตดกนเปนชนเดยว โดยมสวนประกอบดงน

1. กระดกสนหลงสวนคอ (cervical) ม 7 ชน 2. กระดกสนหลงสวนอก (thoracic) ม 12 ชน 3. กระดกสนหลงสวนเอว (lumbar) ม 5 ชน 4. กระดกสนหลงสวนกระเบนเหนบ (sacrum) ม 5 ชน แตเชอมเปนชนเดยวกน 5. กระดกสนหลงสวนกนกบ (coccyx) ม 3-5 ชน แตเชอมเปนชนเดยวกน

ภาพท 1 ลกษณะโครงสรางของกระดกสนหลง ทมา: Philip, M. Bernini. (2006). Netter’s Orthopaedic. (1st ed.). p. 252

7 12

5

1

1

3

กระดกสนหลงแบงไดเปน 2 สวนคอสวนหนา (vertebral body) และสวนหลง (neural arch) เมอ 2 สวนนมาเชอมตอกน ท าใหเกด ชองเปดระหวางกระดกสนหลง (spinal foramen) ซงเปนทางผานของไขสนหลง (spinal cord)

1. กระดกสนหลงสวนหนา (vertebral body) มลกษณะเปนแทงสนๆ อยทางดานหนา ท าหนาทในการรบน าหนก

2. กระดกสนหลงสวนหลง (neural arch) เปนสวนโคงทางดานหลง ประกอบดวย 2.1 Lamina เปนแผนบางอยทางดานหลง 2.2 Pedicle เปนสวนทยนจากทางดานหลงของ vertebrae เพอเชอมตอกบ lamina

Lamina, Pedicle และ Vertebral body จะเชอมตอกนเปนวงและมชองตรงกลาง เรยกวา Intervertebral foramen ซงเปนทางให spinal cord ลอดผาน

กระดกสนหลงแตละอนจะมปมกระดก 7 ปม คอ - Spinous process เปนสวนของกระดกทยนออกมาในแนวกงกลางจากการบรรจบกน

ของ Lamina ทง 2 ขางม 1 ปม - Transverse process คอสวนของกระดกทยนออกไปทางดานขาง ม 2 ปม - Articular process เปนสวนทยนจาก lamina ไปทางดานบน 1 ค (superior articular

process) และดานลาง 1 ค (inferior articular process) (อนนต๑ ทรรศนะวภาส, 2544)

ภาพท 2 กระดกสนหลงระดบเอวจากมมมองทางดานบน

ทมา: Philip, M. Bernini. (2006). Netter’s Orthopaedic. (1st ed.). p. 253

4

ภาพท 3 กระดกสนหลงระดบเอวจากมมมองทางดานหลง

ทมา: Philip, M. Bernini. (2006). Netter’s Orthopaedic. (1st ed.). p. 257 กระดกสนหลงสวนคอ (Cervical vertebra)

กระดกสนหลงสวนคอ ม 7 ชน ลกษณะทวไปของกระดกสนหลงสวนคอ คอจะคอนขางเลก รปรางของตวกระดกสนหลง ( body) เมอมองจากดานบนจะ มลกษณะเปนรปสเหลยมซงจะเวาทางดานบน แตนนออกทางดานลาง vertebral foramen จะเปนรปสามเหลยม ม spinous process ทสนและแยกเปนสองแฉก ( bifid) ทส าคญคอมชองท transverse process ทเรยกวาฟอราเมน ทรานส๑เวอร๑สซาเรยม ( foramen transversarium) ซงภายในเปนทอยของหลอดเลอดแดงเวอร๑ทบรล (vertebral artery) ซงน าเลอดขนไปเลยงบรเวณกานสมองและไขสนหลง กระดกสนหลงสวนคอทมลกษณะเฉพาะคอ ชนแรกและชนทสอง ซงเรยกวา แอตลาส (atlas) และแอกซส (axis) ตามล าดบ

C1 vertebra หรอ แอตลาส (Atlas) เปนกระดกสนหลงทตอกบกะโหลกศรษะโดยตรง ลกษณะทส าคญคอจะไมมสวนของ body แตตรงกลางจะเปนชองเปดใหญทลอมรอบดวยแนวกระดกโคงทงทางดานขาง ดานหนาและดานหลงทบรเวณผนงดานขางของชองนทางดานบนจะเปนจดตอกบปมทายทอย ( occipital condyle) ของกะโหลกศรษะโดยขอตอทายทอย ( atlanto-occipital joint) ขณะทสวนดานลางจะตอกบ superior articular process ของกระดกสนหลงสวนคอชนทสอง ทแนวกระดกโคงทางดานหนาจะเปนพนผวขอตอส าหรบเดอยทเรยกวา เดนส๑ ( dens) ซงยนขนมาจาก body ของกระดกสนหลงสวนคอชนทสอง และจะถกตรงไวกบทดวยเอนแนวขวาง (transverse ligaments of atlas) ซงอยทางดานหลง โครงสรางนท าหนาทคลายเดอยทท าใหแอตลาสสามารถหมนไดในระดบหนง สวน transverse processes ของกระดกสนหลงสวนคอชนแรกนจะยนออกไปทางดานขางมากเปนพเศษ ซงจดนจะเปนจดเกาะของกลามเนอตางๆทชวยในการเคลอนไหวของขอตอระหวางกระดกแอตลาส กบแอกซส (atlanto - axial joint)

5

C2 vertebra หรอ แอกซส (Axis) จะมลกษณะทพเศษคอ ม odontoid process หรอ den ทยนขนไปดานบน นอกจากนทบรเวณดานขางเยองไปทางดานบนเลกนอยของ dens จะมรอยบ๐มเลกๆ ทงสองดาน ซงเปนจดเกาะของเอน alar ligaments ซงเชอมระหวาง dens กบ occipital condyle และปองกนการหมนทมากเกนไประหวางศรษะและกระดกสนหลงสวนคอ

C3-C6 vertebra ปลองกระดกสนหลงมขนาดเลก เนอกระดกสวนใหญเปน cancellous bone ลอมรอบดวย cortical bone บางๆ ขอบบนและขอบลางของปลองกระดกสนหลงเรยกวา vertebral endplate จะอยตดกบ intervertebral disc ดานขางทงสองของ superior endplate จะมสวนทยนขนไปขางบนเรยกวา uncinate process

- Facet joints of lower cervical spine (zygopophyseal joints) เปน synovial joints ทม saggital orientation ท ามมกนประมาณ 45 องศาเมอมองจากดานขาง สวนของกระดกทอยระหวาง superior และ inferior articular process เรยกวา lateral mass

- Pedicle ของ C3 - C6 มขนาดเลกเมอเทยบกบ C2 และ C7 lamina สองขางมาบรรจบกนตรงกลางท spinous process ซงมลกษณะเปน bifid และมขนาดสน

- Transverse process ประกอบดวย anterior and posterior tubercles ตรงกลางม foramen transversarium ซงม vertebral artery ทอดผานดานหลงของ vertebral artery แตละระดบจะม cervical nerve root ทอดผาน ไปส intervertebral foramen

C7 vertebra เปนกระดกทอยระหวาง กระดกสนหลงสวนคอ ซงมการเคลอนไหวไดหลายทศทาง กบ กระดกสนหลงสวนอกซงมการเคลอนไหวนอย เนองจากยดตดอยกบกระดกซโครง C7 vertebra จงมรปรางลกษณะหลายอยางทคอนไปทางกระดกสนหลงสวนอกคอ spinous process มขนาดใหญยาวและไมเปน bifid process สามารถคล าไดจากการตรวจรางกาย lateral mass มขนาดเลกแต pedicle กลบมขนาดใหญเหมอนกระดกสนหลงสวนอก (Drake RL, Vogl W, & Mitchell AWM, 2005)

กระดกสนหลงสวนอก (Thoracic spine) ม 12 ชน

กระดกสนหลงสวนอก มลกษณะเวาเขาทงสดาน ปลองกระดกสนหลงใหญและแขงแรงมสวนทตอกบสวนหวของกระดกซโครง ม transverse process หนาไมมร แตดานหนามรอยตอกบ tubercle ของกระดกซโครงยกเวนอนท 11 และ 12 เทานน spinal process ยาวและชลงลาง

กระดกสนหลงสวนเอว (Lumbar spine)

กระดกสนหลงสวนเอว ม 5 ชน ประกอบดวย vertebral body ทางดานหนาและ neural arch ทางดานหลงลอมรอบดวย spinal canal โดยท spinal cord สวน conus medullaris มาสนสดทระดบ หมอนรองกระดก L1-2 สวนทอยต ากวาระดบนเรยกวา cauda equina

6

Lumbar vertebral body มรปรางคลายไต มขนาดใหญกวาปลองกระดกสนหลงสวนคอและปลองกระดกสนหลงสวนอก เนองจากกระดกสนหลงสวนเอวตองท าหนาทแบกรบน าหนกมากกวาบรเวณอนๆ

Neural arch อยทางดานหลงของ spinal canal ประกอบดวย - Pedicle อยทางดานขางของ spinal canal ต าแหนงของ pedicle จะอยทจดต ด

ระหวางจดกงกลางของ transverse process กบขอบดานขางของ facet joint หรอ pars interarticularis - Lamina อยทางดานหลงทงสองของ spinal canal มาบรรจบกนตรงกลาง

- Superior และInferior articular process เปนสวนของกระดกทยนออกมาจากบรเวณรอยตอระหวาง pedicle และ lamina สวนของกระดกทอยระหวาง superior และ inferior articular process ระดบใดระดบหนงเรยกวา pars interarticularis ซงเปนบรเวณทแบกรบน าหนกมาก facet joints ท าหนาทหลกในการเคลอนไหวและแบกรบน าหนกบรเวณกระดกสนหลงสวนเอว

- Bony process เปนทยดเกาะของกลามเนอ เอนกลามเนอ เอนกระดก ประกอบดวย spinous process, transverse process และ mammillary process

กระดกสนหลงสวนกระเบนเหนบ (Sacrum)

กระดกสนหลงสวนกระเบนเหนบ ประกอบดวยกระดก 5 ชน เชอมตอกนโดยไมมหมอนรองกระดกสนหลงมาคน มขนาดใหญ รปรางสามเหลยมคลายลม กระดกสนหลงสวนกระเบนเหนบ ท าหนาทใหความแขงแรงและความมนคงตอกระดกเชงกราน (pelvis) ชวยกระจายแรงจากกระดกสนหลงไปยงกระดกเชงกรานทงสองขาง และยงเปนผนงดานหลงของชองเชงกราน รปรางของกระดกสนหลงสวนกระเบนเหนบ จะมลกษณะโคงและเอยงไปทางดานหนา ผวดานหลงจะมลกษณะนน ไมเรยบ มสนในแนวกงกลางเรยกวา median sacral crest ซงเกดจากการเชอมกนของ sacral spinous process ขอบดานบนมสวนกระดกยนออกมาเปน superior articular facet เพอเชอมตอกบ inferior articular facet ของ L5 posterior sacral foramen ม 4 ค เปนทางผานออกของ dorsal primary rami สวนปลายของกระดกสนหลงสวนกระเบนเหนบ เปนรเปดเรยกวา sacral hiatus ซงเปนจดสนสดของ spinal canal

กระดกสนหลงสวนกนกบ ( Coccyx)

กระดกสนหลงสวนกนกบหรอกระดกหางม 3-5 ชนเปนจดสนสดของกระดกสนหลงท าหนาทเปนจดเกาะของกลามเนอและเอนกลามเนอกระดกของผนงเชงกราน

7

ขอตอระหวางปลองกระดกสนหลง กระดกสนหลงแตละปลองเชอมโยงกนดวยขอตอ 3 ขอ สวนหนาจะเปนขอตอระหวางสวน

ของตวกระดกสนหลงโดยมหมอนรองกระดกสนหลงคนอย เปนขอตอประเภท synchondrosis สวนหลงเปนขอตอทต าแหนงของ articular facet 2 คโดย superior facet 1 ค ของกระดกสนหลงประกอบเปนขอตอของ inferior facet อก 1 คของกระดกสนหลงอนถดขนไป ขอตอทงสองคนเปน synovial joint และมเยอหมขอยดอยระหวาง lamina ของกระดกสนหลงอนบนกบอนลางม ligamentum flavum ยดอย และม interspinous ligament ชวยยดระหวาง spinous process ของกระดกสนหลงอนทอยถดมาและม supraspinous ligament ยดระหวางปลาย spinous process ตงแตกะโหลกศรษะลงไปถงกระดกสนหลงสวนกระเบนเหนบ

ภาพท 4 ขอตอระหวางปลองกระดกสนหลง ทมา: Philip, M. Bernini. (2006). Netter’s Orthopaedic. (1st ed.). p. 258

ทางดานหนาของปลองกระดกสนหลงม anterior longitudinal ligament และทางดานหลงม

posterior longitudinal ligament ยดอยตลอดตงแตกะโหลกศรษะลงไปถง กระดกสนหลงสวนกระเบนเหนบ ซงเอนทงหมดดงกลาวจะชวยปองกนไมใหม extension มาก และชวยยดเสรมใหสนหลงมความมนคงแขงแรงเพอปกปองภยนตรายทจะเกดกบไขสนหลงและเสนประสาท

หมอนรองกระดกสนหลง (interverbral disc) เปน fibrocartilage ทอยระหวางปลองของกระดกสนหลง (vertebral body) ท าหนาทเปนหมอนกนกระเทอน และชวยในการเคลอนไหวของ สนหลง หมอนรองกระดกสนหลงประกอบดวย nucleus pulposus ซงมลกษณะคลายวนอยตรงกลาง ลอมรอบดวย annulus fibrosus มลกษณะเปนเสนเอน มความเหนยว สวนนมความยดหยนและชวย

8

ใหการเคลอนไหวของกระดกสนหลงในแนว flexion, extension และ lateral bending เกดขนไดอยางคลองตว กลามเนอหลง (Back muscle)

กลามเนอหลงแบงไดเปน 3 กลม คอ superficial, intermediate และ deep กลมชน superficial และ intermediate เปนกลามเนอ extrinsic back ทเกยวกบการเคลอนไหวของแขน ขา และเกยวกบการหายใจ กลม deep muscle ประกอบดวยกลามเนอ intrinsic back ทเกยวกบการเคลอนไหวของกระดกสนหลง กลม extrinsic muscle จะอยเหนอกลามเนอ intrinsic back (ศรพร ธตเลศเดชา , 2530)

กลามเนอ Extrinsic back 1. Superficial extrinsic back muscle ประกอบดวยกลามเนอ trapezius, latissimus dorsi

levator scapulae และ rhomboids โดยเชอมแขนกบโครงล าตว (axial skeleton) มหนาทเกยวกบการเคลอนไหวแขน

2. Intermediate extrinsic back muscle ประกอบดวยกลามเนอ serratus posterior superior และ serratus posterior inferior ซงทงคเปนกลามเนอเกยวกบการหายใจ

กลามเนอ intrinsic back กลามเนอกลมนเปนกลามเนอหลงโดยแทจรง ท าหนาทเกยวกบการคงสภาพของรปราง และ

การเคลอนไหวของกระดกสนหลง กลามเนอกลมนจะปกคลมดานหลงโดยแผนพงผดหนาซงตดกบแผน aponeurosis ของกลามเนอ extrinsic หลายมดรวมกนเปน thoracolumbar fascia เมอดงแผนพงผดนออกจะพบล ากลามเนอเปนคทอดตวเปนแถบยาวทแตละดานของ spinous process กลามเนอกลมนเลยงโดยแขนงของ dorsal primary rami ของเสนประสาทไขสนหลงทวงผานเพอไปเลยงผวหนง

กลามเนอ intrinsic back ม 3 ชน คอ 1. ชนผวหนง (superficial layer) จะมใยกลามเนอวงขนและเฉยงไปดานขาง ไดแก splenius

capitis และ splenius cervicis มหนาทดงคอเอยงดานขาง หมนคอ และดงศรษะไปดานหลง 2. ชนกลาง ( intermediate layer) จะมใยกลามเนอวงตามยาวโดยขนานไปกบแกนตามยาว

ของกระดกสนหลงไดแก Erector spinae (sacrospinalis) ซงแบงออกเปน 3 กลมยอย คอ iliocostalis, longissimus และ spinalis กลามเนอทง 3 กลม จะท าหนาทเหยยดกระดกสนหลงและเอยวกระดกส นหลงไปดานขางเมอท างานดานเดยว นอกจากนยงชวยในการควบคมใหเกดการงอของกระดก สนหลง

3. ชนลก (deep layer) จะมใยกลามเนอวงและเฉยงเขาดานในไดแก semispinalis, multifidus และ rotators ซงเปนกลามเนอสนๆ เกาะอยในรองระหวางกระดกสนหลง

9

ภาพท 5 ชนของกลามเนอหลง

ทมา: Jon C. Thompson. (2002). Netter’s concise atlas of orthopaedic anatomy. (1st ed.). ประสาทไขสนหลง ( Spinal nerve)

ประสาทไขสนหลง ม 31 ค เรยกชอตามกระดกสนหลงดงน Cervical nerve 8 ค Thoracic nerve 12 ค Lumbar nerve 5 ค Sacral nerve 5 ค Coccygeal nerve 1 ค Cervical nerve คแรกตงตนจาก medulla oblongata และออกจาก spinal canal ระหวาง

กระดกทายทอยกบกระดก atlas สวนคอนตงตนจากไขสนหลงและออกจาก spinal canal โดยผานชองระหวางกระดกสนหลง

Spinal nerve นเปน mix nerve เพราะมทง motor และ sensory fibers แตละคม 2 ปลาย คอ 1. Ventral root เปนไฟเบอร๑ทตงตนจาก cell bodies ใน graymatter ของ anterior columm

ของไขสนหลงทน า motor impulse จากรางกาย 2. Dorsal root เปนไฟเบอร๑ทตงตนจาก dorsal root ganglion ซงบรเวณนไฟเบอร๑แยกเปน 2

ปลาย ปลายขางหนงไปตดตอกบอวยวะรบความรสก สวนอกขางหนงเขาส gray matter ของ posterior columm ของไขสนหลง เปนไฟเบอร๑ทน า sensory impulse จากสวนตางๆ ของรางกายเขาสไขสนหลงหรอ medulla oblongata

10

เสนประสาททออกจากไขสนหลงนนแตละเสนม 4 ปลาย คอ 1. Dorsal branches เลยงกลามเนอ และผวหนงบรเวณศรษะดานหลง คอ และล าตว 2. Ventral branches เลยงสวนแขนขา และผนงของรางกายดานหนาของกระดกสนหลง 3. Meningeal เลยงเยอหมสมอง และไขสนหลง 4. Visceral branches ตดตอกบ sympathetic ganglion

หลงจากเสนประสาทแตละเสนออกจากไขสนหลงแลวจะมารวมกลมของเสนประสาท (plexus) แบงออกเปน 4 กลม ดงน

1. Cervical plexus ประกอบดวย cervical nerve 4 ค แรกแลวกระจายไปส ทายทอย ห และไหล

2. Brachial plexus ประกอบดวย cervical nerve 4 คลาง และ thoracic nerve คท 1 ซงกระจายไปสแขน

3. Lumbar plexus ประกอบดวย แขนงของ thoracic nerve คท 12 และสวนหนาของ lumbar nerve 4 คแรกไปเปน femoral nerve และ obturator nerve เลยงขาดานหนาและดานใน

4. Sacral plexus ประกอบดวยแขนงของ lumbar nerve คท 4 และ 5 และ sacral nerve คท 1, 2 และ 3 ซงกระจายไปเลยงกลามเนอเชงกราน และขาดานหลงตลอดถงเทาประกอบเปน sciatic nerve

ภาพท 6 เสนประสาทไขสนหลง

ทมา: Popovic, E. (2010). Spinal cord and nerves. Retrieved June 5, 2010. from http://www. popovic.com.au/lumbar-pain.html

11

เสนเลอดแดงและเสนเลอดด า Lumbar artery ม 4 คออกจากดานหลงของเอออร๑ตาไปเลยง spinal cord, lumbar vertebrae

และกลามเนอผวหนงของหลง Middle sacral artery เปนเสนเลอดแขนงเดยวซงออกจากปลายสดของเอออร๑ตาทางดานหลง

ยนไปยงตรงกลางของล าตวไปเลยง sacrum และ coccyx Vertebral vein ไหลเขา innominate vein เขาส superior vena cava Lumbar vein ไหลส inferior vena cava

การตรวจกระดกสนหลงและขอสนหลง

การตรวจรางกายสวนของสนหลงประกอบดวยการด คล า กด และ เคาะ การขยบและเคลอนไหว การวด การตรวจพเศษเฉพาะรวมไปถงการตรวจระบบกลามเนอและระบบประสาท(นรศ ทรานนท๑, 2549)

1. การด (Inspection) เรมดวยการสงเกตดลกษณะทวไปของโครงสรางรางกายทงดานหนา ดานขาง และ

ดานหลง ลกษณะรปรางของคนทวไปแบงออกเปน 3 แบบคอ ลกษณะผอมบาง ลกษณะล าสนแขงแรงบกบน ลกษณะอวนหนา

1.1 การดผวหนง ใหสงเกตวามสงผดปกตหรอมการเปลยนแปลงของผวหนงบนหลงทกสวนเชน สของผวหนง รอยฟกช า รอยแดงจากการอกเสบของผวหนง รอยแผลผาตด รอยแผลเปน การบวมของผวหนงเฉพาะทอาจเกดจากการไดรบภยนตรายหรอการอกเสบตดเชอเปนหนอง กอนบรเวณหลงมหลายชนด เชน lipoma, fibroma, cysts, exostosis ของกระดกสนหลงและ metastatic tumor รอยบ๐มและกระจกขนบรเวณกลางหลงมกพบรวมกบ spina bifida, meningocele รหนองไหลซงอาจเกดจากการตดเชอของกระดกสนหลง

1.2 การดแนวของกระดกสนหลง (spinal curve) กระดกสนหลงโดยปกตถามองจากดานหนาและดานหลงจะมลกษณะเปนแกนตงตรงไมมการคดงอ ( curve) ถามองจากดานขางแลวจะพบวากระดกสนหลงเรยงเปนลกษณะคดงอโดยสวนของกระดกคอ (cervical) และกระดก lumbar จะแอนไปดานหนาเรยกวา lordosis และสวนของกระดกอก กระดกกระเบนเหนบและกนกบจะโกงไปทางดานหลงเรยกวา kyphosis ซง curve ตางๆ นจะสมดลกนท าใหยนตรงอยในทาปกตได

2. การคล า (Palpation) การคล าและการกดสวนหลงจะท าในทายน ทานงหรอทานอนกได โดยทวไปการคล า

และกดสวนหลงจะท าจากบนลงลาง หรอจากลางขนบนและจากขางหนงเสมอ การคล าผปวยควรท าดวยปลายนวและหวแมมอ เรมคล าจากสงทไมเจบกอนเพอท าความคนเคยตอผปวย คล าและกดบนผวหนง กลามเนอและปมกระดกตางๆ วามกลามเนอตง มจดกดเจบบนแผนหลงหรอไม นอกจากน

12

จะรสกถงอณหภมของผวหนงวาเพมขนหรอลดลง ผวหนงแหง หรอเปยกชนกวาปกตอาจคล าพบกอนนนตางๆ การคล าสมผสกอนทตรวจพบตองใหไดความรสกวากอนนนนนมลกษณะเปนอยางไร เพอแยกวากอนนนนนเกดจากการอกเสบ การบาดเจบ เปนถงน าหรอเปนกอนเนองอกชนดตางๆ

ภาพท 7 การดทาทาง ผปวย Spondylolisthesis ในทายนมเขางอ แสดงวามการตงของกลามเนอ Hamstrings

ทมา: พระชย ด ารงค๑วานช. (2545). โรคกระดกสนหลงเสอม. หนา 62

3. การเคาะ (Percussion) การเคาะจะท าในขณะทผปวยกมไปทางดานหนาเลกนอย เพอเคาะบน spinous process

และชองระหวาง spinous process ไดงายขน การเคาะอาจเรมโดยการใชก าปนทบลงบนสวนตางๆของหลงตงแตคอถงกนกบ บนซโครง และสะบกทงสองขาง ในขณะทเคาะใหถามผปวยดวยวามอาการปวดหรอไม จากนนใชปลายนวกลางหรอคอนเคาะบรเวณทพบวาผดปกตอกครง ในกรณเคาะแลวผปวยรสกเจบแสดงวาอาจมพยาธสภาพทบรเวณนน

4. การฟง (Auscultation) การฟงในการตรวจกระดกหลงไมคอยไดใชนก นอกจากจะเปนการตรวจรางกาย

โดยทวไป โดยการตรวจการเตนของหวใจ เสยงการหายใจของปอด และการเคลอนไหวของล าไสโดยเฉพาะในผปวยทมความผดปกตของกระดกสนหลงและกระดกซโครงและพวกทมการบาดเจบของกระดกสนหลง นอกจากนอาจจะไดยนเสยง snapping ของกระดกสนหลงในผปวยบางคนทมขอหลวมไมคงท และเสยง crepitus ในผปวยทมกระดกสนหลงแตกหก

13

5. การตรวจการเคลอนไหวของกระดกสนหลง (Spinal movement) กระดกสนหลงมการเคลอนไหวหลายทศทางดงน 5.1 Flexion คอ การกมเงยของกระดกสนหลงชวงคอ กระดกสนหลงชวงอก และกระดก

สนหลงชวงเอว ท าไดมากทบรเวณคอและเอว การกมงอรวมทงหมดท าไดประมาณ 90 องศา และกระท าโดยกลามเนอทอยหนาของกระดกสนหลงโดยมกลามเนอหนาทองชวย ในขณะทม flexion หมอนรองกระดกจะยบตวลงทางดานหนา และจะมแรงกดเกดขนภายในหมอนรองกระดกสนหลงอยางมาก ขณะเดยวกนความตงท posterior longitudinal ligament จะเพมมากดวย

5.2 Extension คอ การแหงนคอและการแอนหลง ปกตท ารวมกนไดประมาณ 30 องศา การแอนหลงนจะท าใหกระดกสนหลงชวงอกตรงขนและในเวลาเดยวกนกระดกสนหลงชวงคอและชวงเอวจะแอนมากขน สวนแรงกดภายในหมอนรองกระดกสนหลงจะเพมขนดวยแตไมมากเทากบการท า flexion

5.3 Lateral bending คอ การเอยงตวไปขางๆท าไดประมาณ 30- 40 องศา ท าโดยกลามเนอ ซงยดจากกระดกสนหลงลงไปทกระดกเชงกราน นอกจากนยงอาศยกลามเนอระหวางซโครง กลามเนอทอง ในขณะทเอยงตวไปขางๆจะมการหมนตวของกระดกชวงอกรวมดวย โดยหมนตวไปทางดานตรงขามกบทเอยงตว

5.4 Rotation คอ การหมนเอยวตวไปขางใดขางหนง การหมนของกระดกสนหลงเกดมากทสดทบรเวณกระดกสนหลงชวงคอ คาปกตประมาณ 50 องศา รองลงมาคอสวนของอกและเอวท าไดประมาณ 45 องศาทงสองขาง

ภาพท 8 การตรวจความเคลอนไหวของกระดกสนหลง ทมา: พระชย ด ารงค๑วานช. (2545). โรคกระดกสนหลงเสอม.หนา 63 6. การวด (Measurement)

การวดตางๆ ทกระท าบอยคอ 6.1 การวดความยาว ปกตไมจ าเปนตองวด เพราะความยาวของกระดกสนหลงมคาเพยง

หนงคาไมจ าเปนตองเปรยบเทยบในคนเดยวกน แตถาจะทราบวายาวเทาใดในคนนนกอาจท าไดโดย

14

การวดตงแตระดบทายทอย (occiput) ลงมาถงปลายสดของกระดกเซครม ในทาผปวยยนตรง หรออาจวดในทานงตวตรงโดยการวดจากทายทอยถงพนในแนวดง คาทไดจะบอกความยาวของกระดกสนหลงทกชวงรวมกน (เจรญ โชตกวณชย๑, 2535)

6.2 การวดขนาดรอบวง วดขนาดรอบวงของกระดกสนหลงในคนมชวตนนท าไมได แตอาจวดขนาดรอบวงของทรวงอก เชนทระดบราวนม หรอใตรกแรอาจกระท าได หรอวดขนาดรอบวงของทองกไดโดยการวดทระดบสะดอ คาทไดเปนแตบอกขนาดตวเทานน ในการตรวจตามปกตไมมความจ าเปนตองกระท า 6.3 การวดมมการเคลอนไหว ในการตรวจการเคลอนไหวของกระดกสนหลงใหวดมมการเคลอนไหวดวย

6.3.1 การวดมมการเคลอนไหวของกระดกสนหลงชวงคอโดยใชเครอง goniometer - Flexion / Extension วดมมทกมคอจากทาศนย๑องศา เปนคา flexion และเงยไปขางหลงเปนทา extension โดยใชแนวคอดานหลงเปนแกนวดกบแนวดง คาปกต Flexion / Extension 40/0/40 - Lateral bending วดมมทเอยงคอไปทางดานใดดานหนงจากทาศนย๑องศา โดยใชแนวกลางคอดานหลงกบแกนแนวดงเปนเสนวด คาปกต Lateral bending Left / Right 45/0/45 - Rotation วดคาเปนองศาทหนหนาไปโดยอาศยแนว sagittal plane เปนแกนวดคาปกต Rotation Left / Right 50/0/50 6.3.2 การวดมมการเคลอนไหวของกระดกสนหลงชวงอกและชวงเอว เพอความสะดวกในการวดอาจใชระยะทางไดคอ - การวดทากมหลงเตมท วดระยะทางจากปลายนวมอถงพนในทาทแขนตกในแนวดง - Schober sign วดระยะทางจาก spine ของ S1 ขนมา 10 เซนตเมตร วดระยะทางจาก spine C1 ลงมา 30 เซนตเมตร ระยะทางระหวางสองจดทไดประมาณ 15 เซนตเมตรในทายนตรง แตถาใหกมระยะทางจะเปลยนไป 8 เซนตเมตร บนทกไดดงน Schober L- S 10/15 เซนตเมตร Schober T spine 30/38 เซนตเมตร.

- Flexion / Extension ในทาผปวยกมหลง ใช kyphometer แบบของ Debrunner วดมมจาก spinous process ของ T2– T8, T12 - L1 วดในทายนตรงในทากมหลงและแอนหลง การวดทงาย คอใหผปวยกมหลงใหมากทสด วดแนวหลงทกมลงวาท ามมกบแนวดงเทาไรกเปนคา flexion แลวใหยนหรอนอนแอนหลง วดมมทเกดจากแนวล าตวแอนไปขางหลงท ามมกบแนวดงวามากนอยเพยงใด คาทไดจะเปนมม extension ซงเปนการเคลอนไหวใน sagittal plane คาปกต Flexion/ Extension 85/0/30

15

- Lateral bending ใหผปวยเอยงตววดมมทเอยงไปของล าตวจากแนวดง โดยอาศยแนวแกนของ spinous process จาก C7- L5 เปนแนววดกบแนวดงซงมการเคลอนไหวใน frontal plane คาปกต Lateral bending Left / Right 40/0/30

- Rotation คอวดการหมนของสนหลง โดยอาศยแนวเสนทลากผาน anterior superior iliac spine สองขางเปนแนวศนย๑องศา มมทสนหลงหมนอาศยแนวเสนทลากผานไหลทงสองขางท ากบแนวดงกลาวอนแรก คาปกต Rotation Left / Right 45/0/45

ภาพท 9 การวดมมการเคลอนไหวของกระดกสนหลง ทมา: พระชย ด ารงค๑วานช. (2545). โรคกระดกสนหลงเสอม.หนา 63

7. การตรวจความมนคงแขงแรง การตรวจกายภาพเพอใหทราบความมนคงแขงแรงของกระดกสนหลงนนท าไดยาก และ

เสยงตอการท าใหเกดพยาธสภาพเพมขนโดยเฉพาะการเกดอมพาตซงปกตถาในระยะเกดการบาดเจบใหมๆ อาจเกดอนตรายมากขน จงไมแนะน าใหตรวจ เนองจากกระดกสนหลงทหกอาจเคลอนไปกดเบยดไขสนหลงหรอรากประสาท ในขณะทท าการตรวจดงกลาว อยางไรกด การตรวจความมนคงของกระดกสนหลงทหกหรอเคลอนหลดเพอจะใหทราบวา กระดกทหกเคลอนมากนอยเพยงใดนนตองอาศยการถายภาพรงสชวย เชนในรายทกระดกสนหลงชวงคอหก

8. การตรวจกายภาพทางระบบประสาทของกระดกสนหลง กระดกสนหลงเปนสวนทหอหมปองกนไมใหประสาทไขสนหลงและไขสนหลงไดรบภยนตราย แตถามการหกหรอการเคลอนของขอตอกระดกสนหลง อาจท าใหเกดภยนตรายตอไขสนหลงและเสนประสาทไขสนหลงได จงมความจ าเปนตองตรวจเพอบงบอกต าแหนงของโรควาเปนระดบไหน มความสมพนธ๑กนหรอไม ทงการตรวจประสาทสมผส ( sensation) ก าลงกลามเนอ ( motor function) และ (reflex) เพอใหไดการวนจฉยทถกตองจากการตรวจทางกายภาพ นอกจากนแลวตองทราบความสมพนธ๑ระหวางระดบกระดกสนหลงกบระดบทแทจรงของไขสนหลง และรากประสาทดวย (พระชย ด ารงค๑วานช, 2545)

16

9. การตรวจกายภาพส าหรบโรคบางอยางของกระดกสนหลง โรคบางอยางทเกดขนกบกระดกสนหลงม ตงแตชวงคอ ชวงเอว และขอ sacroiliac ในทน

จะกลาวถงวธการตรวจทางกายภาพของกระดกสนชวงเอวทกระท าบอยและควรทราบมดงน 9.1 Straight leg raising test เปนการตรวจเพอใหทราบวารากประสาทถกกดเบยด ตรวจผปวยในทานอนหงาย ในขณะทตรวจใหผปวยนอนในทาทสบายทสด อยาใหเกดความเครยด วธตรวจใชฝามอหนงรองทสนเทาจบขอเทาไวใหแนน และใหขอเทาอยในทาทท ามมกบแนวแกนยาวของขา 90 องศา ใหเขาเหยยดตรง อกมอจบทหวเขาแลวคอย ๆยกขาขนเพอใหตะโพกงอ ในการยกขาขนนจะท าใหเสนประสาท sciatic ตง โดยเฉพาะอยางยงถามการกดจากหมอนระหวางกระดกสนหลงทเลอนหรอแตกออกมากดเบยดรากประสาท หรอมกอนเนองอกกดเบยดเสนประสาท ใหบนทกต าแหนงหรอองศาของมมทตะโพกงอแลวเกดอาการเจบปวดโดยทผปวยจะปวดหลงเสยวไปทางดานหลงของโคนขาดานขางและหลงของขาทอนปลายลงไปถงสนเทาหรอปลายเทา อนเปนการปวดเสยวตามแนวทางของเสนประสาท sciatic ลกษณะเชนนถอวา straight leg raising test ใหผลบวก หรอมอาการ sciatica หรอ true sciatica แตในกรณทมพยาธสภาพทขอสะโพก ขอตอ lumbosacral หรอ sacroiliac หรอมการเกรงตวของกลามเนอ hamstring การท า straight leg raising test จะท าใหปวดทบรเวณดงกลาวแลวแตไมปวดเสยวแบบ sciatica ผลการตรวจนถอวาเปน false sciatica

ภาพท 10 การตรวจ Straight Leg Rasing Test

ทมา: พระชย ด ารงค๑วานช. (2545). โรคกระดกสนหลงเสอม.หนา 63 9.2 Laseque test เปนการตรวจ true sciatica ในการตรวจคลายกบการท า straight leg raising test การตรวจใหผปวยนอนหงายท า straight leg raising test กอน เมอผปวยเรมมอาการปวดเสยวแบบ sciatica หรอมอาการเกรงตานโดยกลามเนอ hamstring แลวใหหยด แลวท า dorsi flexion ของขอเทาขางนน จะท าใหปวดมากขนแบบ true sciatica ถอวาการตรวจ Laseque test ใหผลบวก 9.3 Soto hall test เปนการตรวจโรคของกระดกสนหลงหรอภยนตรายทเกดขนกบกระดกสนหลง เชนในรายทมกระดกสนหลงหกขอเคลอน การตรวจใหผปวยนอนหงาย ใชมอหนงกดบนกระดกอก (sternum) เพอปองกนไมใหหลงงอขน อกมอยกศรษะของผปวยขน ในการกระท าเชนน

17

จะท าใหมอาการปวดหลงตรงบรเวณทมพยาธสภาพ ทงนเอนทยดระหวาง spinous process ถกยดออก ท าใหมผลตอกระดกสนหลงสวนทเปนโรค การตรวจวธนควรท าดวยความระมดระวงโดยเฉพาะอยางยงในรายทสงสยวาจะมภยนตรายตอไขสนหลง

9.4 Passive extension test ใหผปวยนอนหงายทปลายเตยง เพอใหกระดกเชงกรานมาอยตรงขอบเตยง ใหขาทงสองขางลอยแตประคองไว ถาปลอยใหขาขางทสงสยวามพยาธสภาพหอยลงจนม hyperextension ซงจะท าใหเกดการตงหรอการกดเกดขนกบเสนประสาท จะท าใหผปวยปวดเสยวไปตามแนวเสนประสาทเสนนน แตถาท าให สะโพกงออาการปวดจะหายไป การตรวจนใชวนจฉยเสนประสาทถกกดเบยดจากทางดานหลงของเสนประสาทถกกดจากเนอเยอเสนเอน หรอกอนเนองอก (เจรญ โชตกวณชย๑, 2535) สรป หนาทของกระดกสนหลง 1. เปนแกนกลางรบน าหนกของรางกาย สงเกตไดจากสวนเอวของ body ในแตละชนทมขนาดไมเทากน ชนทอยลางรบน าหนกมากมขนาดใหญกวา 2. ท าใหเกดการเคลอนไหว โดยเฉพาะอยางยงกระดกสนหลงสวนคอ อก และเอว การเคลอนไหวของขอจะเกดขนมากนอย ขนกบหมอนรองกระดก และขอตอทางดานหลง (facet joint) 3. สวนของ vertebral arch ท าหนาทปองกนไขสนหลงและรากประสาท ทอยในโพรงของกระดกสนหลง (vertebral canal)

18

โรคกระดกสนหลงเคลอน (Spondylolisthesis) ค าวา Spondylolisthesis มาจากภาษากรก Spondylos หมายถง กระดกสนหลง และ olisthesis หมายถง การเคลอน โดยทวไปหมายถง สภาวะทกระดกสนหลงมการเคลอนตวออกจากต าแหนงปกต โดยกระดกสนหลงปลองบนเคลอนไปขางหนาตอกระดกสนหลงปลองทถดลงมา (อารศกด โชตวจตร, 2542) แตถาเปนการเคลอนไปขางหลง เรยกวา retrospondylolisthesis สวนการเคลอนตวไปดานขาง อาจเรยกวา lateral spondylolisthesis สวนใหญ มกพบทกระดกสนหลงชวงบนเอว (lumbosacral spine) ประวต ในป ค.ศ. 1782 สตแพทย๑ชาวเบลเยยม ชอ Herbiniaux ไดตรวจพบผปวยรายหนง ทม การเคลอนตวของกระดก L5 ไปดานหนากระดก S1 ท าใหชองคลอดแคบ ตอมาใน ป ค.ศ. 1854 , Killian เชอวาการเคลอนตวของกระดกนนเปนแบบคอยเปนคอยไปและใหชอภาวะนวา spondylolisthesis และสวนใหญเกดในผปวยทมน าหนกตวมากๆ (กอก เชยงทอง , 2550) และจากการทดลองของ Robert ในป ค.ศ. 1855 พบวา spondylolisthesis เกดขนตอเมอมการแตกของ pars interarticularis (spondylolysis) แตจากการตรวจ ศพพบวาไมจรงเสมอไป ใน ป ค.ศ. 1963 Newman แบง spondylolisthesis ออกเปน 5 ชนด ตอมามผเพมเตมเขาไปอก 1 ชนด คอ post surgical รวมเปน 6 ชนด และเปนทนยมใชในปจจบน (วเชยร เลาหเจรญสมบต, 2538) การจ าแนกชนดของ spondylolisthesis การแบงชนดของ spondylolisthesis ตามลกษณะของกายวภาคศาสตร๑ แบงออกเปน 6 ชนด ตามผลงานของ Wiltse and Newman (1976) ดงน

ชนดท 1 Congenital หรอ Dysplastic spondylolisthesis เกดจากการผดปกตแตก าเนดของสวนบนของกระดก sacrum และ neural arch ท าใหเกดการเลอนของกระดกเอวตงแตอายนอย ชนดท 2 Isthmic spondylolisthesis เกดจากการเลอนของกระดกสนหลงทมรอยแตกหกบรเวณ pars interarticularis ทงสองขาง ชนดท 3 Degenerative spondylolisthesis เกดจากการทกระดกเอวชนบนเลอนไปทางดานหนาตอกระดกเอวชนลาง ท าใหชองกระดกเอว และ neural foramen แคบลง ชนดท 4 Post traumatic spondylolisthesis เกดจากอบตเหตทรนแรง ท าใหกระดกสนหลงสวนเอว สวนตางๆ แตกออก ซงมผลใหเกดการเลอนของกระดกเอวเกดขน

ชนดท 5 Pathologic spondylolisthesis เกดจากพยาธสภาพของกระดกสนหลงทเกดจากการลามของมะเรง การตดเชอ หรอภาวะกระดกพรน อาจเปนกระดกทงหมด หรอเฉพาะ pars interarticularis ทสญเสยความแขงแรง ท าใหเกดการเลอนของกระดก

19

ชนดท 6 Post surgical spondylolisthesis สาเหตของการเลอนเกดจากแพทย๑ไดตดสวนของ pars interarticularis มากเกนไป ในการท าผาตดเพอลดการกดทบรากประสาท ( nerve root decompression) จากการแบงชนดตางๆ ของ spondylolisthesis ตามสาเหตขางตนพบวาชนดทเปนปญหาและพบไดบอยคอ spondylolisthesis ชนดท 1, 2 และ 3 ชนดท 1 Congenital หรอ Dysplastic spondylolisthesis

สาเหตเกดจากความผดปกตแตก าเนด จากการลมเหลวในการสรางสวนหลงของกระดก สนหลง (neural arch ) ซงตว apophyseal หรอ facet joint มขนาดเลกและรปรางไมสมบรณ๑ สวน pars interarticularis จะบอบบางและยดยาวออกไปจนอาจขาดออกจากกน ซงเปนผลมาจากการหกตรงจดออนแอ (stress fracture) ท าใหเกดการเลอนตวของกระดก L5 บน S1 และรากประสาทถกทบ เมอกระดกเลอนตวไปขางหนามากกวา รอยละ 50 ท าใหมอาการปวดหลงอยางรนแรง มการเกรงตวของกลามเนอ hamstring ท าใหมการปวดราวลงไปบรเวณหลงของตนขา ภาวะนพบไดในเดกทมาดวยอาการปวดเฉยบพลนทเรยกวา listhetic crisis (อารศกด โชตวจตร, 2542; Newman, 1963) ชนดท 2 Isthmic spondylolisthesis

สาเหตเกดจากพยาธสภาพบรเวณ pars Interarticularis ซงมกเปนท L5 เมอมกระดกหกท pars ซงเปนสวนตอของ pedicle, transverse process, lamina และ articular process จะท าใหความมนคงของกระดกเอวลดลง ซงจะท าใหมการเลอนของกระดกไปทางดานหนา พบในเพศชาย ตอ เพศหญง เทากบ 2 ตอ 1 Isthmic spondylolisthesis สามารถแยกได 3 แบบ คอ 2.1 Lytic spondylolisthesis เกดจากการคอยๆ หก (fatique fracture) ของ pars ในผปวยอายนอย จะแสดงอาการเมอเดกเรมวง เลนกฬา หรอนงครงละนานๆ เชน ปวดเอว มกพบอาการเมอเดกเรมไปโรงเรยน เนองจากไดมกจกรรมมากขน การถายภาพเอก ซเรย๑กระดกเอวทาเอยงจะพบความผดปกตของ pars กระดกเอวจะคงอยต าแหนงเดมเรยกวา spondylolysis หรอมการเลอนไปดานหนาเรยกวา spondylolisthesis lytic type 2.2 Elongation เกดจาก pars interarticulalis มการแตกซ าๆ กนเปนเวลานาน ในแตละครงทมการแตกจะมการเลอนของกระดกเอวไปทางดานหนา และมการเชอมตดกนของกระดก ท าให pars interarticularis มความยาวมากกวาปกต 2.3 Acute pars fracture อบตเหตทรนแรง ท าให pars interarticularis แตก และมการเลอนของกระดกเอวไปทางดานหนา ซงมกเกดรวมกบการแตกในสวนอนๆ ของกระดกสนหลง มกพบในชวงเดกมอาย 5-6 ป

20

การด าเนนของโรคใน Isthmic spondylolisthesis จะเรมพบไดในเดกอาย 5-6 ป เมออาย 11-15 ป การเลอนจะมากขน แตผปวยอาจไมมอาการผดปกตเลยกได และเมอเปนผใหญในชวง อาย 30-40 ป จะพบวามการเลอนมากขน รวมกบกระดกเอวหลวม อาการปวดหลง และอาการจากการกดทบรากประสาทจะมากขน ซงอาจตองท าผาตดรกษา เพอหยดยงไมใหเกดการเคลอนทตอไป ส าหรบสาเหตทท าใหเกดอาการปวดใน lytic spondylolisthesis เกดจาก nerve root ถกกดทบ ความตงของเสนเอน กระดก และขอตอมการเคลอนไหวมากกวาธรรมดา

ภาพท 11 Isthmic spondylolisthesis จากภาพถาย รงสแนวเฉยง จะเหนรอยหกท pars interarticularis ลกษณะคลายคอสนขขาด ทมา: Jon C.Tompson.(2002) : Netter’s concise atlas of orthopaedic anatomy,1st ed

ชนดท 3 Degenerative spondylolisthesis (DS) เปนภาวะทเกดจากการเคลอนทของกระดกสนหลงจากการเสอม ( degenerative)โดยเกดพยาธสภาพขนท intervertebral disc และ facet joint ทางดานหลง เมอการเสอมเกดขนในระดบหนง จะท าใหเกดความออนแอ และ ไมมนคงของกระดกสนหลงปลองนนๆ ท าใหเกดการเคลอนของกระดกสนหลง ชองกระดกเอวและ neural foramen แคบลง facet joint ตองรบแรงมากขน เมอเกดภาวะน เปนระยะเวลานานจะท าให facet joint มขนาดโตขน ligamentum flavum หดสนลงและมความหนามากขน รวมกบเกดอาการหลวมของขอตอกระดกเอว สวนใหญพบในผใหญอายมากกวา 50 ป และพบมากในระดบ L4-5 (อารศกด โชตวจตร, 2542; กอก เชยงทอง, 2550)

ภาพท 12 Degenerative spondylolisthesis ทมา: Popovic, E. (2010). Lumbar spondylolisthesis. Retrieved July 23, 2010. from http://www. popovic.com.au/lumbar-pain.html

21

พยาธสภาพ การเคลอนไปขางหนาของ vertebral body ปกตแลวจะถกปองกนโดยการลอคกนของ

articular process ของกระดกสนหลงทอยต าถดลงมา แตเมอมความลมเหลวในการปองกนนดวยสาเหตใดกตามท าใหเกดความผดปกตขนทบรเวณ posterior element ของตว vertebra ตรงสวนทเรยกวา pars interarticularis ของ isthmus ท าใหสวนทเรยกวา body, superior articular facets และ pedicle เคลอนไปขางหนา สวน laminar inferior facet อยกบทตดกบอนบนอนลางตามปกต

เมอกระดกเคลอนทไปกอใหเกดความไมมนคงของกระดกสนหลงจงท าใหเกดปวดหลง อาการปวดนจะเปนมากขนถาผปวยยนหรอเดนนานๆ จะท าใหมการเคลอนทของกระดกสนหลงไปขางหนามากขน (Rosenberg NJ. 1976)

Meyerding ไดแบงความรนแรงของการเลอนออกเปน ระดบ1, ระดบ 2, ระดบ 3, ระดบ 4 โดยแบงขอบดานบนของ vertebral ชนลางออกเปน 4 สวนเทาๆ กน ดงน

ระดบ 1 การเลอนไมเกนรอยละ 25 ระดบ 2 การเลอนอยระหวางรอยละ 25-50 ระดบ 3 การเลอนอยระหวางรอยละ 50-75 ระดบ 4 การเลอนอยระหวางรอยละ 75-100

ภาพท 13 การแบงระดบการเลอนของกระดกสนหลงตามวธของ Meyerding ดดแปลงจาก: Mihran, O. Tachdjian. (1972). Pediatric Orthopedics. Volume 2. p.1163

22

อาการและอาการแสดง (symptoms and signs) ผปวย สวนใหญ มาพบแพทย๑ดวย อาการ ปวดหลง บรเวณเอว อาการปวดจะ เปนมากขน

ในขณะเปลยนอรยาบถ เชน ลกจากทนอน ยน หรอ เดน การกมเงยจะปวดมากขน แตถานงพกอาการปวดจะลดลง และตอมาจะมอาการปวดราวตามแนวรากประสาท (neurogenic claudication) รวมกบปวดราวลงขา (กอก เชยงทอง , 2550) หรอมอาการปวดบรเวณสะโพกราวลงไปนอง และเทาตามเสนประสาททถกกดทบ มอาการขาชาและออนแรง มการตงตวของกลามเนอตนขาดานหลง และมการกดเจบบรเวณดานหลงทกระดกสนหลงเคลอน (ธเนศ วรรธนอภสทธ , www.thaispineclinic.com สบคนเมอ 10 ก.ย. 2553)

การวนจฉยโรค

1. การซกประวต เพอตองการทราบอาย เพศ เชอชาต พนฐานทางดานเศรษฐกจและสงคม ตลอดจนประวต

ทางครอบครวของผปวย ประวตการใชยาในอดต ชนดและอปนสยในการท างาน การวเคราะห๑อาการปวด จะตองดวาเปนแบบเรอรง หรอเฉยบพลน มความสมพนธ๑กบโรค หรออบตเหต เชน ความรนแรงของโรค ลกษณะการปวด ต าแหนงทปวด ระยะเวลา รวมทงอาการปวดเพมเมอเดน หรอยนนานๆ

2. การตรวจรางกาย - ถาใหผปวยยนในทากมตวไปขางหนา อาจมองเหนหรอคล าได Stepping ซงมกพบรอยบ๐มทหลงในบรเวณ spinous process ระดบทเกด spondylolisthesis (สมโภชน๑ ไพบลย๑ศรจต, 2546) - Range of motion การเคลอนไหวของกระดกสนหลงในผปวยสวนใหญ มกม limit extension เมอใหผปวยแอนเอว อาการปวดจะเกดขนอก - การตรวจระบบประสาท อาจพบอาการรากประสาทถกกดทบ อาการออนแรงของกลามเนอ พบประมาณ 10 -15 % - การท า straight leg raising test (SLRT) เพอตรวจหาการตงตวของเสนประสาท sciatic ถามอาการปวดราวทขาและปลายเทา สามารถชวยบอกไดวามการรบกวนรากประสาท L5 หรอ S1

3. การประเมนจากภาพถายรงส การตรวจทางรงสเปนการยนยนการวนจฉย ผปวย spondylolisthesis ควรตรวจในทายน ถายทงดานหนา ดานขาง และเฉยงซาย ขวา ในกรณทตดสนใจผาตดควรถายภาพรงสรปดานขางในทากมและเงย เพอประเมนความมนคงของขอทมการเคลอนตว ของ L5 / S1 ภาพถายรงสในระนาบเฉยงสามารถเหนการแตกหกบรเวณ pars interarticularis ไดชดเจน ซงชวยแยกระหวาง Isthmic และ degenerative spondylolisthesis ไดดวย ภาพรงสทมประโยชน๑มากทสด ไดแก ภาพถายในระนาบขาง (Oblique) ซงสามารถประเมนความรนแรงและแนวโนมของโรคได

23

การตรวจคอมพวเตอร๑แมเหลก ( MRI) คอมพวเตอร๑เอกซเรย๑ (CT scan) หรอการฉดสเอกซเรย๑ (Myelogram) อาจจ าเปนในกรณทจะตองรกษาโดยวธผาตด เพอดวามภาวะการกดทบเสนประสาทรวมดวยมากนอยเทาใด (วเชยร เลาหเจรญสมบต, 2538)

การรกษา

1. การรกษาดวยวธประคบประคอง (conservative treatment) หลกการรกษาทส าคญ คอ 1.1 การใหความรแกผปวยและญาตใหเขาใจถง ภาวการณ๑ ด าเนนของโรค อาการปวด และสงผดปกตทตรวจพบจากการตรวจรางกาย ภาพถายรงส เพอลดความวตกกงวล รวมถงการปฏบตตวในการปองกนและเสรมสภาพความแขงแรงของหลงสวนบนเอว กจกรรมทเกยวของ เชนการนง การยกน าหนก การเลนกฬา การออกก าลงกายประเภทตางๆ ตลอดจนรกษาบคลกทาทางทถกตอง เพอลดความเครยดทเกดกบหลง ถาเปนนกกฬาโดยเฉพาะในเดกหรอวยรน ควรแนะน าใหงดการเลนกฬาจนกวาอาการปวดจะดขน (อารศกด โชตวจตร, 2542) 1.2 การบรหารรางกาย โดยการบรหารกลามเนอหลงและกลามเนอหนาทอง ซงจะชวยลดการขยบของกระดกสนหลงไดด ประกอบดวยทางอหลง ( flexion) และทาแอนหลง (extension) แตในทาแอนหลงตองพจารณาเปนรายๆไป เนองจากผปวยบางรายอาจท าใหเกดการเจบปวดมากขน เพราะทาแอนหลง จะเกดแรงอดตอ pars interarticularis ได การบรหารตองท าทกวนอยางนอยวนละ 15 - 20 นาท นอกจากนการออกก าลงกายแบบ aerobic exercise program เชน เดน ปนจกรยาน หรอวายน า จะชวยเพมความแขงแรง และความทนทานของกลามเนอ รวมทงระบบไหลเวยนโลหตไดด แตถามอาการปวดรนแรง ตองงดการบรหารไวกอนจนกวาอาการปวดดขน 1.3 การใสเครองพยงหลง กรณทมอาการปวดมาก อาจใชเครองพยงหลง เชน L-S support หรอ corset วนละ 23 ชวโมง ตดตอกนเปนเวลา 6 เดอน (กอก เชยงทอง , 2550) รวมกบ การใหยาแกปวด และการบรหารกลามเนอหลงเมออาการปวดดขนแลว 1.4 การใหยาในกลมตาง ๆ เพอลดความเจบปวด แตควรใหดวยความระมดระวง และใหในชวงสนๆ ไดแก ยาลดการอกเสบทไมใชสเต ยรอยด๑ ( NSAIDS: non steroidal anti-inflammatory drugs), ยาคลายกลามเนอ( muscle relaxant), ยาแกปวด ( analgesic) เสร มใน 1-2 สปดาห๑แรก 1.5 Epidural steroid injection การรกษาโดยการฉดคอร๑ตโคสเตรยรอยด๑(coticosteroid) ทผสมกบยาชาเขาไปในชองไขสนหลง ในรายทมการกดทบรากประสาท สามารถชวยลดอาการปวดในระยะสนๆ ได (สมโภชน๑ ไพบลย๑ศรจต, 2546) 1.6 การประคบประคองดานจตใจ (Psychosocial support) ควรใหค าแนะน าในรายทมอาการทางดานจตใจและสงคม ในรายทมอาการปวดเรอรง ยาตานการซมเศรา (anti-depressants) จะชวยใหผปวยลดความวตกกงวลลงได (ณฐสรางค๑ บญจนทร๑, 2551)

24

2. การรกษาโดยการผาตด (operative treatment) ขอบงชในการรกษาโดยการผาตดไดแก

2.1 ผปวยมอาการปวดมากจนทนไมได และเคยไดรบการรกษาโดยวธโดยวธ กายภาพบ าบดเปนระยะเวลานาน ประมาณ 6 เดอนถง 1 ป แตอาการไมดขน 2.2 กลามเนอ hamstring ตงและเคยไดรบการรกษาโดยวธกายภาพบ าบดเปนระยะ เวลานาน แตอาการไมดขน และไมสามารถเดนไดอยางปกต (กอก เชยงทอง, 2550)

2 .3 มการท างานของ ระบบประสาทเสอมลงอยางตอเนอง ( progressive neurological deficit) 2.4 มอาการแสดงของการกดทบรากประสาท (nerve root) เชน ชาหรอการออนแรงของขาอยางชดเจน ()

2.5 มการเลอนของกระดกอยางตอเนอง (progressive slip) ในขณะใหการรกษาแบบประคบประคอง หรอเลอนเกนรอยละ 50

2.6 มปญหาดานจตใจ เนองจากการเดนไมปกต วตถประสงค๑ของการรกษาโดยการผาตด เพอท าใหรากประสาทเปนอสระจากการกดทบ

และท าใหกระดกสนหลงมนคง ปองกนไมใหมการเลอนของกระดกสนหลงเพมขน แพทย๑อาจพจารณาท าผาตด โดยการตดกระดกสวน lamina ทกดทบเสนประสาทออกเพยงอยางเดยว ( total laminectomy) ปจจบนไมนยมท ากนแลว เพราะอาจท าใหกระดกสนหลงไมแขงแรง และไมไดแกไขสภาวะความไมมนคงของกระดกสนหลง วธทนยมในปจจบนคอการผาตดเชอมกระดกสนหลง (spinal fusion) รวมกบการท า decompressive laminectomy เพอเอาสวนทกดทบ เสนประสาทออก การผาตดเชอมกระดกสนหลงท าไดหลายวธ ซงวธทนยมกนมากคอ posterolateral spinal fusion โดยใช iliac bone graft (อารศกด โชตวจตร , 2542) ทงนอาจใชโลหะยดกระดกสนหลง ( spinal instrumentation) รวมดวยเพอเสรมสรางความมนคงแขงแรงใหกบกระดกสนหลง ( spinal stabilization) และจ ากดการเคลอนไหวหรอการเคลอนทของกระดกสนหลง ( immobilization) โดยหวงผลวา โลหะทยดตรงกระดกสนหลง จะชวยจ ากดการเคลอนของกระดกสนหลง (สรนทร๑ ธนพพฒนศร , 2544) ในระยะแรกหลงผาตดจนกระทงเกดขบวนการสรางและเชอมตดกนของกระดกทปลกไว (bone graft) ชวยใหกระดกทเชอมตดเรวและมความแขงแรงมากยงขน

25

วสดทใชในการยดตรงกระดกสนหลง (spinal implant ) วสดทใชยดตรงกระดกสนหลงมหลายรปแบบและสามารถน าไปใชยดตรงสวนตางๆ ของกระดกสนหลง ไดตามความเหมาะสมทางกายวภาคและความเหมาะสมทางหลกชวกลศาสตร๑ วสดทใชยดกระดกสนหลงประกอบดวยสวนตางๆ 3 สวน คอ

1. สวนทยดเกาะกบกระดกสนหลง (anchor) เชน vertebral body screw และ pedicle screw

ภาพท 14 pedicle screw ชนดตางๆ (ทมา: G surgical CO.,LTD.) Pedicle screw หมายถง screw ทใสผาน pedicle ของ vertebra จากทาง posterior ผาน

core ของ pedicle เขาไปใน middle และ anterior column ของ vertebra body pedicle screw เปนวสดทสามารถแกไขความผดปกตของกระดกสนหลง ไดทง 3 ระนาบ ท าใหเกดการยดตดแนน และแขงแรงกวา hook หรอ wire เพราะ hook และ wire ยดไดเพยงระนาบเดยว (ไพรช ประสงค๑จน, 2550)

2. สวนทเชอมหรอยดระหวาง anchor (longitudinal member) ไดแก rod และ plate spinal

rod คออปกรณ๑ทใชรวมกบวสดทยดเกาะกระดกสนหลง (anchor)

ภาพท 15 รปแบบของ spinal rod (ทมา: G surgical CO.,LTD.)

26

3. สวนทยดระหวาง longitudinal member 2 อน (connector หรอ transverse device) เพอใหมความมนคงเพมขนและตานการบดหมนไดมากขน (สรนทร๑ ธนพพฒนศร, 2544)

ภาพท 16 รปแบบของ rod connectors (ทมา: G surgical CO.,LTD.)

ภาพท 17 รปแบบของ transverse device (ทมา: G surgical CO.,LTD.) การเตรยมผปวยในหองผาตด การผาตดกระดกสนหลงเ คลอนดวยการเชอมกระดกสนหลงโดยใชโลหะยดตรงกระดก (spinal fusion with instrumentation) วสญญแพทย๑ใชวธการใหยาระงบความรสกทวรางกาย ( general anesthesia) โดยการใสทอชวยหายใจผปวยกอนการจดทาผปวย

ภาพท 18 การใหยาระงบความรสกทวรางกาย

27

การจดทาผปวย ผปวยจะไดรบการจดทานอนคว า (prone position) บนเตยงทมอปกรณ๑ในการจดทา การผาตดทตองใส อปกรณ๑ดามกระดกสนหลง ( spinal instrument) นยมใชหมอนในการจดทา เพอตองการเหยยดขอสะโพกท าใหเกด lumbar lordosis ชวยใหการผาตดใส instrument ท าไดงายขน หมอนทใชมหลายขนาดตางๆ กนควรเลอกใหเหมาะสมกบรปรางของผปวย เมอผปวยอยบนอปกรณ๑การจดทาเรยบรอยแลว ตรวจดสวนตางๆของรางกายเพอปองกนภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน เพอความปลอดภยของผปวย

ภาพท 19 การจดทานอนคว า

อปกรณในการจดทาส าหรบการผาตดกระดกสนหลงเคลอน

ภาพท 20 หมอนเจล ส าหรบรองศรษะ ภาพท 21 หมอนส าหรบหนนบรเวณล าตว

ภาพท 22 เตยงและอปกรณ๑การจดทา

28

การเตรยมเครองมออปกรณทใชในการท าผาตด Posterolatral fusion with instrumentation 1. เครองมอ Major set

รายการ จ านวน

ดามมดเบอร๑ 4 ดามมด เบอร๑ 7 กรรไกร Metzenbaum ยาว 7 นว กรรไกร ตดไหม Tooth forceps Fine tooth forceps ยาว Fine non- tooth forceps ยาว Adson forceps Arterial clamps โคง Kocher clamps ตรง Tonsil clamps Needle holder ยาว 7 นว Needle holder ยาว 9 นว Claw retracter Langenbeck หนาแคบ Weitlaner Tonsil suction Frazier suction Sponge holding forceps ถวยยา (ใหญ, กลาง, เลก)

1 1 1 2 2 2 2 2 6 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2

1,1,1

2. เครองมอ Spine Set รายการ จ านวน

Cobb periosteal elevator หนากวาง 11 mm. Cobb periosteal elevator หนากวาง 25 mm. Scovile self retaining retractors พรอม blade Penfield Probe Angle nerve root retractor Bone rongeur ปากตรง (ใหญ, เลก )

1 1 2 2 2 2 2

29

รายการ จ านวน

Bone rongeur ปากเอยง ( กลาง , แหลม ) Laminectomy rongeur ขนาด 2 mm. Laminectomy rongeur ขนาด 3 mm. Laminectomy rongeur ขนาด 4 mm. Laminectomy rongeur ขนาด 5 mm. สวดามไม หนากวาง 8 mm. สวดามไม หนากวาง 12 mm. Punch ตรง, หงาย, คว า Bone curette ตรง เบอร๑ (6, 2, 1, 0, 2/0, 4/0) Bone curette โคง เบอร๑ (2, 1, 0, 2/0, 4/0) Hammer ใหญ Frazier suction Beckmann self retraining retractors หนาตน,ลก,ใหญ แผน plate ส าหรบวาง cottonoids Towel clips ยาว 6 นว

2 1 1 1 1 1 1 3 6 5 1 1 6 1 2

3. เครองมอ Spinal instrument set รายการ จ านวน

Awl ขนาด 4.0 mm. Pedicle finder Sound probe Tap ขนาด 4.5, 5.5, 6.5 mm. Mono axial screw inserter Poly axial screw inserter Inner driver Rod holder Rod cutter Rod bender Screw adjuster Rod fork Rod pusher Compressor Distractor

1 1 1

1,1,1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1

30

รายการ จ านวน Final inner torque Counteracter Rod caliper Reducer Power grip

1 1 1 1 1

4. เครองมอ Spinal implant set รายการ

Pedicle screw ขนาด 5.5 mm. ความยาว 30, 35, 40, 45 mm. Pedicle screw ขนาด 6.5 mm. ความยาว 35, 40, 45, 50 mm. Pedicle screw ขนาด 7.5 mm. ความยาว 35, 40, 45, 50 mm. Pedicle screw ขนาด 8.0 mm. ความยาว 35, 40, 45, 50, 80 mm. Spinal rod ขนาด 5.5 mm. ความยาว 40 – 300 mm. Inner screw ขนาด 4.5 mm. Connector

5. เครองมอ/ อปกรณพเศษ 5.1 กลอง microscope และ เสอกลอง 5.2 เครอง image intensifier (c-arm fluoroscope) 5.3 Hi-speed burr เชน micro-100, midas rex

ภาพท 23 กลอง microscope ภาพท 24 เครอง image intensifier

31

6. อปกรณและเวชภณฑ รายการ จ านวน (อน)

ใบมด เบอร๑ 15, 20 สายจ Mono polar สายจ Bipolar สาย suction Light handle Set สวนปสสาวะ Urine bag Foley catheter เบอร๑ 14 Syringe 10 กระปองน า 500 cc Asepto syringe Bone wax Spongostan ขนาด 7 x 5 x 10 cm. Cottonoid ขนาดสน , ยาว ขวด Hemovac เขม และสาย vac drain เบอร๑ 10

1,1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1

1,1 1

1,1 Bactigras ขนาด 10 x 10 cm. I0ban 6640 Fixomull ขนาดกวาง 15 x 20 cm. K-Y jelly

1 1 2 1

7. Supply

รายการ จ านวน (อน/แพค) Ordinary set Sheet 2x2 m. (ผาปโต๏ะสงผาตด) Sheet 2x2 m. (ผาคลมตวผปวย) Lap Sheet (ผาเจาะกลางใหญ) Rolled gauze Gauze 4x4 นว Ortho gauze

1 2 1 1 2 1 2

Free gauze อางเดยว ถงมอ

2 1

ตามจ านวนบคลากรผาตด

32

8. น ายาฆาเชอโรค 8.1 7.5% Povidone scrub 8.2 10% Povidone solution 9. สารน า 9.1 Sterile water 9.2 0.9% NSS. Irrigation 10. วสดเยบแผล 10.1 Atraumatic vicryl no. 1 เขม 40 mm. 10.2 Atraumatic vicryl no. 2/0 เขม 35 mm. 10.3 Atraumatic nylon no. 3/0 เขม 26 mm. ขนตอนการท าผาตด

ขนตอน เครองมอ / อปกรณ วธการ 1. เตรยมความสะอาดผวหนงบรเวณผาตด

- ชามใสน ายาฟอก - Top dressing - NSS. solution - Betadine scrub - ถงมอ - ถวยยา - Sponge holding forceps - Gauze 4x4 นว - Betadine solution

- ฟอกท าความสะอาดผวหนงตงแตสะบกทง 2 ขางจนถงกนกบ - ทายา Betadine solution เพอฆาเชอตลอดแนวตงแตใตสะบกถงกนกบ

2. คลมผาปลอดเชอ - ปลอกเมโย - Mayo stand - Sheet 2 2 m

- สวมปลอกเมโยปลอดเชอท Mayo stand แลวสอดฐาน Mayo stand เขากบเตยงผาตด จดถาด Mayo ใหอยเหนอบรเวณตนขาผปวย - คลมทบ Mayo ตงแตระดบเอวถงปลายเทา 2 ผนและคลมทบเหนอระดบทจะท าผาตดดานบน เพอกนฉากอก 1 ผน

33

ขนตอน เครองมอ / อปกรณ วธการ - ผาสเหลยม

- Ioban 6640 - Lap sheet

- คลมผาสเหลยมดานขาง ซาย-ขางขวา อยางละ1 ผน และคลมทแขนทง 2 ขาง - ตด Ioban 6640 บนผวหนงผปวยและผาคลมผาตด - คลมทบ Ioban

3. การลงมดทบรเวณผวหนง

-ดามมด เบอร๑ 4 ใบมด เบอร๑ 20

- ลง incision ผาน skin และ subcutaneous ของกระดกสนหลง (mid-line incision) ใหมความยาวสงและต ากวาระดบทจะท าผาตดอยางนอย 1 ระดบ

4. การเลาะชนกลามเนอ - Tooth forceps - จ Monopolar

-ใช tooth forceps จบกลามเนอ -ใชจในการเลาะชนกลามเนอและหามเลอด

5. การท า Subperiosteal dissection

- Weitlaner - Cobb periosteal elevator - Ortho gauze

-ใชถางขยายแผลใหกวางขน -ใชแหวกกลามเนอใหชดตดกระดกโดยดนกลามเนอไปทางดานขาง แลว pack ดวย ortho gauze ใชจเลาะกลามเนอออกจากสวนกลางออกไปดานขางจนถงแนวขอบนอกของ Facet

joint หรอ Tip of Transverse process พยายามใหแนวของ dissection อยชดตดกระดกมากทสด ตองพยายามหามเลอดใหด เพอใหการท าผาตดสะดวกขน

6.การเลาะกลามเนอชนทอยลก

- Self retaining retractor - จ Mono polar - Cobb periosteal elevator

-ใชถางขยายแผลโดยเลอกขนาดทเหมาะสมกบความลกของแผล -ใชเลาะกลามเนอและเอนออกจากกระดกสนหลงจนเหนสวนทตองการผาตดไดชดเจนมากขน

7. การก าหนดระดบกระดกสนหลง (Identified level)

-Towel clip ตวใหญ -Kocher clamp หรอ k-wire ยาว 6 นว ขนาด 1.6 mm.

-ใชจบ spinous process แลวโยกขยบไปมาเพอตรวจสอบการเคลอนไหวและระดบของกระดกสนหลง -ใช kocher clamp จบท spinous process แลวคลมดวยผาปลอดเชอ 2 ผน

34

ขนตอน เครองมอ / อปกรณ วธการ

- เครอง Image Intensifier - น าเครอง Image Intensifier เขามาบรเวณแผลผาตดทคลมผาไวเรยบรอยแลวตรวจสอบระดบ ของกระดกสนหลง จากจอ monitor ใหไดระดบทตองการผาตด

ขนตอนการใสโลหะยดตรง กระดกสนหลง 8.การก าหนดต าแหนงในการใส pedicle screw (entry point)

- Bone rongeur

-ใชขบกระดกทต าแหนง pedicle ใหเรยบ หรอ อาจใช Hi-speed burr

9. การเปดรส าหรบ pedicle screw

- Square awl

-ใชเจาะท Intramedullary canal of pedicle ซงอยทจดกงกลาง transverse process ตดกบ superior facet และ pars interarticularis

10. การใส Pedicle screw

- Pedicle finder

-ใช Pedicle finder เจาะตอลงไปท pedicle เพอ วดระดบความลกในการเลอกใชขนาดและความ ยาวของ pedicle screw

35

ขนตอน เครองมอ / อปกรณ วธการ - Sounding probe

-ใช Sounding probe หยงลงไปในชองทเจาะไวเพอตรวจสอบผนงของ pedicle ใหมนใจวาไมทะล

11. การท าเกลยวสกร (Tapping the pedicle)

- Taps ขนาด 5.5 mm, 6.5 mm และ 7.5 mm

- ใช ท าเกลยวเพอใหใส screw ไดงายขน โดยจะเรมจากขนาดเลกไปจนถงขนาดใหญ

- Sounding probe - ใชตรวจสอบหลงจากการท าเกลยว screw ทก

ครง เพอใหมนใจวาไม ทะลออกนอกขอบ pedicle

12. การใส Pedicle screw - Screw driver inserter และ pedicle screw

- เลอกขนาดและความยาวของ pedicle screw ตามทแพทย๑ตองการโดยประกอบ pedicle screw เขากบ screw driver inserter หมนเกลยวใหแนนกอนสงใหแพทย๑ใส pedicle screw ตามต าแหนงทก าหนดไว

36

ขนตอน เครองมอ / อปกรณ วธการ 13.การตรวจเชคต าแหนง ทใส Pedicle screw

- ผาสเหลยมเลกปลอดเชอ 2 ผน - เครอง Fluoroscope - Arterial clamp curve

- ใชผาสเหลยมปลอดเชอคลมบรเวณแผลผาตดเพอปองกนการปนเปอนเชอ - ใชตรวจสอบต าแหนง ทใส pedicle screw เพอความถกตองกอนทจะใสในระดบตอไป - ใชจบผาสเหลยมออกจากบรเวณแผลผาตด

14.ใส Pedicle screw ในระดบตอไปจนครบตามแผนการรกษา

- Awl - Pedicle Finder - Sounding probe - Tap

- เรมขนตอนเหมอนเดมตงแตขนตอนท 8-12

15. การท า Decompressive Laminectomy

- สวดามไม ขนาด 8 mm - คอน - Bone rongeur - Penfield - Curette โคงเบอร๑ 0, 2/0 - Pituitary rongeur - Cottonoid (แผนส าล)

- ใชสวและคอนตด spinous process ใหฐานขาดออกจาก lamina - ใช Bone rongeur ตดสวนหลงของกระดก lamina ใหบางลง - ใช penfield และ curette โคง เบอร๑ 0, 2/0 ท าการเลาะ ligamentum flavum ออกจากกระดก lamina ใหมากทสด - ใชจบ ligamentum flavum และ soft tissue - ใส cottonoid เขาใตขอบบนของ lamina เพอซบโลหตและ ปองกนการฉกขาดของเยอหมประสาท (dura)

16. การท า Nerve root decompression

- Laminectomy rongeur ขนาด 3 mm., 4 mm.

-ใช laminectomy rongeur ตดกระดก lamina จากขอบบนลงมาทางขอบลางจนขาดออกจากกนแลวคอยๆ ตดกระดกออกไปทางดานขาง โดยใชแผนส าล และ penfield ชวยปองกน dura ไว ตดกระดกและเลาะ ligamentum flavum ไปเรอยๆ จนเหนวาเสนประสาททง 2 ขางไมถกกดทบ

17. การตรวจสอบโพรงของเสนประสาท

- Nerve probe

-ใชส ารวจการกดทบโดยใสเขาไปใน foramen ด ถาใสเขาไปไดสะดวกแสดงวา เสนประสาทไมถกกดทบแลว

37

ขนตอน เครองมอ / อปกรณ วธการ 18. การใส Bone graft 18.1 การเกบ Bone graft เพอใชเปนกระดกปลก (ขนตอนนจะอยในขนตอนของการท า decompressive laminectomy ดวย)

- สวดามไม 8mm. - คอน - Laminectomy rongeur

-ใชสวตดตรงแนวฐานของ spinous process ทง 2 ขาง คอยๆ ตดลกลงไปเรอยๆ สลบไปมาทง 2 ขาง จนกระดก lamina ขาด จะไดกระดกทประกอบดวย spinous process และ lamina ซงสามารถน าไปตดท า bone graft ได

18.2 การเตรยม Bone graft

- ดามมดเบอร๑ 4 -ใบมดเบอร๑ 20 - Bone rongeur

-ใชมดตดแยก soft tissue ออกจากชนกระดกใหหมด เหลอเฉพาะเนอกระดก ใช bone rongeur ขบกระดกใหเปนชนเลกๆ

18.3 การใส Bone graft

- ชอนดามงอ - Packing forceps

-ใชชอนตกกระดก ใสลงในชองระหวาง pedicle screw หรอบรเวณ transverse process (บางครงอาจใชสวตอกเพอเปดชองใหใส bone graft ไดงายขน) ใส bone graft ใหแนนตามทแพทย๑ตองการ

19. การใส Spinal rod 19.1 การเลอก Spinal rod

- Straight caliper - Rod

-ใชวดความยาวของแนว screw - เลอก Rod ตามขนาดทตองการ

19.2 การเตรยม Spinal rod - การตด Spinal rod

- Rod cutter

-ใชตด spinal rod ตามความยาวทวดไว

38

ขนตอน เครองมอ / อปกรณ วธการ - การดด Spinal rod - Rod bender -ใชดด spinal rod ใหไดสวนโคงตามทแพทย๑

ตองการ

19.3 การใส Spinal rod

- Rod holder - Spinal rod

-ใชดด spinal rod ใหไดสวนโคงตามทแพทย๑ตองการ

- Rod pusher -Screw adjuster

-ใช rod pusher กด spinal rod ใหเขาไปในรองบรเวณหว screw แลวใชคอนตอกเบาๆ -ใชปรบหว pedicle screw ใหอยในแนวเดยวกนเพอใหวาง rod ไดงายขน

20. การใส Inner Screw

-Screw driver -Inner screw

-ใส Inner screw ลงในหว pedicl screw แลวไข inner screw ใหแนนพอประมาณจนครบทกตว

39

ขนตอน เครองมอ / อปกรณ วธการ 21.การขนสกรใหแนน (Final tightening)

- Counteracter - Final inner touque

- วาง counteracter ครอบลงบนหว pedicle screw และ rod ใส final inner touque ลงในชองของ counteractre ใหปลาย final inner touque เขาไปใน inner screw กด counteracter ไวพรอมทงไข inner screw ใหแนนทสด (ท าเชนนใหครบทกตว)

22. การท าความสะอาดแผลผาตด

- NSS irrigation - Asepto syringe

-ท าความสะอาดแผลดวย NSS irrigation

23. การหามเลอด

- จไฟฟา - spongostan - กรรไกร

-ถามเลอดซมใชจไฟฟา หามเลอดแลววางแผน spongostan ลงบนแผลโดยตดใหไดขนาดตามความเหมาะสม

24. การใสสายระบายเลอด

-เขมและสาย vac drain เบอร๑ 10 -ขวด vacuum drain

-ใสสาย vacuum drain ในแผลผาตดเพอระบายเลอด

25. การเยบปดแผล -Needle holder -Adson tooth forceps -กรรไกรตดไหม -Atraumatic Vicryl No. 1 -Atraumatic Vicryl No. 2/0 -Atraumatic Nylon No. 3/0

- เยบชนกลามเนอ - เยบชนไขมน -เยบชนผวหนง

26. ปดแผล -Betadine Solution -Bactigras -Free gauze - Fixomull ขนาด 15×10 cm. ยาว 25 cm. 3 แผน

-ใชทาผวหนงหลงเยบเสรจ -วาง Bactigras ลงบนแผล - คล free gauze ออกใหไดตามขนาดความยาวของแผลแลวปดลงบนแผล - ปดทบลงบน free gauze

40

การพยาบาลผปวยระยะกอนผาตด (Preoperative Nursing Care) การพยาบาลผปวยในระยะนสวนใหญจะกระท าทหอผปวยแตหนาทของพยาบาลหองผาตด มใชเพยงสงเครองมอผาตด หรอชวยในการผาตดเทานน พยาบาลหองผาตดยงมหนาทรบผดชอบใหการพยาบาลผปวยทงทางรางกายและจตใจ ดงนนการพยาบาลผปวยในระยะกอนผาตด พยาบาลจงตองมขนตอน การวางแผนการพยาบาลส าหรบผปวยแตละราย ทส าคญพยาบาลตองสามาร ถประเมนและวางแผนการพยาบาล เพอปองกน ความเสยงและภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนในระยะกอนผาตดได และสามารถใหค าแนะน าทเหมาะสมในการปฏบตตวกบผปวย เมอผปวยมาถงหองผาตดเปนเวลาเรงดวนของพยาบาลทจะรวบรวมขอมลตางๆ ในกา รวางแผนและการใหพยาบาลเพอใหผปวยปลอดภยจากภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนได โดยมเปาหมายดงน เปาหมายท 1 ผปวยไดรบการผาตด ถกคน ถกอวยวะ ถกต าแหนง/ขาง กจกรรมการพยาบาล

1.1 พยาบาลแนะน าตว และระบตวผปวยเปนครงแรก (first verification)โดยสอบถาม ชอ นามสกล วน เดอน ปเกดหรอ อาย ผปวยใหตรงกบตารางการผาตดประจ าวน และตรงกบปายชอทขอมอผปวย รายงานผปวย และบนทกลงใน ldentification form ( แบบบนทกการตรวจสอบการระบตวผปวยเพอการผาตดและหตถการในหองผาตด)

1.2 ตรวจสอบ หนงสอแสดงเจตนาขอรบการตรวจรกษา โดยวธการผาตดหตถการ และกา รระงบความรสก ใหตรงกบชนดของการท าผาตด

1.3 ตรวจสอบใบบนทกผล การตรวจทางหองปฏบตการ ผลการเอกซเรย๑ ตางๆ ใหตรงกบชอผปวย 1.4 ตรวจสอบหนงสอยนยอมการใหเลอด ใหตรงกบชอผปวย 1.5 สอบถามผปวยถง ต าแหนง / ขาง ของอวยวะทท าผาตด และตรวจสอบเครองหมายระบ

ต าแหนงผาตดใหตรงกบใบยนยอมรบการผาตด ประเมนผล

- ม Consent form ทมความสมบรณ๑ ถกตอง - มการลงบนทกการระบตวผปวยใน ldentification form ในสวนของหองพกรอดอาการกอน

ผาตด - มเครองหมายระบต าแหนงผาตดทอวยวะผปวยหรอใน ldentification form ตรงกบใบยนยอม

รบการผาตด

41

เปาหมายท 2 ผปวยปลอดภยจากภาวะแทรกซอน กจกรรมการพยาบาล

2.1 การงดน า งดอาหาร เพอปองกนการส าลกอาหารและน าจากกระเพาะอาหารลงสหลอดลมขณะดมยาสลบ

2.2 ตรวจ ประวตการแพยา แพอาหาร การมปฏกรยาตอยาสลบ และการไดรบเลอดหร อสวนประกอบของเลอด

2.3 ตรวจสอบประวตการเจบปวย และการผาตดในอดต 2.4 ตรวจสอบของมคาทตดมากบผปวย เชน ฟนปลอม เลนส๑สมผส เครองรางทางศาสนา

แวนตา เครองชวยฟง ถาตดมากบผปวยใหถอดออก จดบนทก และเกบสงคนผปวยใหครบถวน 2.5 ตรวจสอบและบนทกสญญาณชพ ถาพบความผดปกตใหรายงานแพทย๑ เชน มไข ความดน โลหตสง

ประเมนผล - ผปวยไดรบการงดน า งดอาหาร อยางนอย 6 – 8 ชวโมงกอนผาตด

- มการลงบนทก ประวตการแพยา แพอาหาร ประวตการเจบปวย และการผาตดในอดต ในแบบ บนทก Perioperative nursing record

- ไมมสงของมคาตดมากบผปวยเมอเขาสหองผาตด - ผปวยมสญญาณชพปกต

เปาหมายท 3 ผปวยคลายความวตกกงวลและความกลวตาง ๆ กจกรรมการพยาบาล

3.1 สรางสมพนธภาพทดกบผปวยและญาต ดวยค าพดทสภาพ น าเสยงออนโยน ใชค าพดทเหมาะสม สน กระชบ งายตอการเขาใจ โดยการแนะน าตนเองและบคลากรในทมผาตด ตอบค าถามของผปวยและญาต การไขขอของใจเกยวกบการผาตด พรอมทงใหก าลงใจและเปดโอกาสใหผปวยไดระบายความรสกทไมสบายใจ และซกถามขอสงสยตาง ๆ

3.2 ใหความรเกยวกบสภาพแวดลอม แนะน าลกษณะทว ๆ ไป ของหองผาตด หองพกฟน สของชดบคลากรทสวมใส วามความแตกตางกนอยางไรในบทบาท และหนาททปฏบตงาน

3.3 ใหความรเกยวกบการผาตด ทาทใชในการท าผาตด วธการใชยาระงบความรสก การดแลระยะผาตดและหลงผาตดในหองพกฟน ซงสามารถลดความวตกกงวลในสงทผปวยจะตองเผชญเมอเขาไปยงหองผาตดได

3.4 เคารพในสทธผปวย โดยแจงใหผปวยทราบทกครงกอนใหการพยาบาล และไมเปดเผยรางกายผปวยเกนความจ าเปน

ประเมนผล - ผปวยมทาทางผอนคลาย สหนาดขน

42

เปาหมายท 4 ผปวยไดรบความสขสบายขณะรอผาตด กจกรรมการพยาบาล

4.1 ดแลความสขสบายทวไป 4.1.1 จดใหผปวยนอนทาทสบาย หมผาใหความอบอน 4.1.2 ดแลอ านวยความสะดวก กรณผปวยตองการถายปสสาวะ

4.1.3 ดแลชวยเหลอใหผปวยเปลยนอรยาบถได ตามสมควร 4.2 ดแลสภาพแวดลอม

4.2.1 จดใหมบรรยากาศสงบ สบาย 4.2.2 ดแลใหมแสงสวางพอเหมาะ

ประเมนผล - ผปวยมทาทางสขสบาย สามารถหลบพกผอนไดขณะรอผาตด เปาหมายท 5 ผปวยปลอดภยจากการพลดตกหกลม กจกรรมการพยาบาล

5.1 ประเมนระดบความรสกตวของผปวย ในกรณทผปวยไดรบยาคลายความวตกกงวลเปน pre-medication ท าใหผปวยมอาการงวงซม จะตองยกเหลกกนเตยงขนทกครงหลงใหการพยาบาล และดแลผปวยอยางใกลชด

5.2 การเคลอนยายผปวยตองท าดวยความระมดระวง โดยใชบคลากรอยางนอย 2 คน และปฏบตดงน

5.2.1 ดแลอวยวะของผปวย เชน แขน ขา ไมใหยนออกมานอกเปลนอน 5.2.2 สงเกตอาการเปลยนแปลงของผปวยตลอดเวลาขณะเคลอนยาย

ประเมนผล - เหลกกนเตยงถกยกขนทกครงหลงจากใหการพยาบาลเสรจ - ผปวยไดรบการดแลอยางใกลชดโดยเฉพาะผปวยทมอาการงวงซมจากฤทธของยาคลาย

ความวตกกงวล

43

การพยาบาลผปวยระยะผาตด (Intraoperative Nursing Care ) ในการพยาบาลระยะผาตดนน พยาบาลผาตด เปนผใหการดแลผปวยกอนเขาไปรบการผาตด โดยมการประเมนผปวย วางแผนการพยาบาลและตรวจความเรยบรอยทกๆ อยางของผปวยมาแลวในระยะกอนผาตด พยาบาลผาตดจะท าหนาทสงเครองมอผาตด หรอท าหนาทพยาบาลชวยเหลอรอบนอกในขณะผาตด มหนาทดแลบรเวณปลอดเชอทงหมด ประสานงาน และชวยเหลอทกคนในทมผาตด และสงส าคญทสดทตองค านงถง คอ ความปลอดภยของผปวย ไดแก ความปลอดภยจากการ จดทา ในการท าผาตด ปลอดภยจากการตดเชอ ควบคมสภาพแวดลอมในการท าผาตด การวางแผนการพยาบาลในระยะนตองสามารถคาดการณ๑ลวงหนาและปองกนการเกดภาวะแทรกซอนของผปวยได เปาหมายท 1 ผปวยปลอดภยจากการท าผาตดผดคน ผดขาง ผดอวยวะ/ต าแหนงผาตด กจกรรมการพยาบาล

1.1 ระบตวผปวย ชนดของการท าผาตด และตรวจสอบต าแหนง / ขางทท าผาตดรวมกบผปวย ทมแพทย๑ และทมวสญญ กอนทผปวยจะดมยาสลบ

1.2 ตรวจสอบเอกสารตางๆ ทมากบผปวย ผลการเอกซเรย๑ตางๆ ใหตรงกบ ชอ นามสกล ของผปวย

1.3 ท า Time out เพอเปนการระบตวผปวย โดยระบชอ นามสกล อาย ชนดของการท าผาตด และตรวจสอบต าแหนง / ระดบทท าผาตดเปนครงสดทายกอนเรมผาตด ประเมนผล

- เอกสารตางๆ ทมากบผปวย ผลการเอกซเรย๑ตางๆ ตรงกบชอ นามสกล ของผปวย - มการท า Time out กอนทจะลงมดผาตด และมการบนทกการระบตวผปวยใน

identification form ในสวนของหองผาตด - ผปวยไดรบการผาตดถกคน ถกขาง ถกต าแหนง และถกชนดของการท าผาตด

เปาหมายท 2 ผปวยปลอดภยจากภาวะแทรกซอนจากการจดทานอนคว าขณะท าผาตด กจกรรมการพยาบาล

2.1 จดเตรยมอปกรณ๑จดทา ในการท าผาตดโดยค านงถงอาย น าหนกตว สภาพของผวหนง ขอจ ากดดานรางกายของผปวย ชนดของการท าผาตด และระยะเวลาในการท าผาตด ตองมการวางแผนในการเตรยมอปกรณ๑ของการจดทาใหเหมาะสมกบผปวยแตละราย

2.2 จดทาผปวย ในทานอนคว า ใหแขนแนบล าตว ขาเหยยดตรง เลอนตวผปวยใหชดขอบ เปลนอน ดานใด ดานหนง เตรยมบคลากร 4-5 คน โดยวสญญแพทย๑อยบรเวณศรษะ บคลากรทเหลอ

44

อก 4 คนอย บรเวณ ล าตว สะโพก แขน และขาผปวยดานละ 2 คน ท าหนาทพลกคว าผปวย ใหมาอยบนอปกรณ๑จดทา แลวตรวจดความเรยบรอยทวไป เพอปองกนอนตรายจากการกระทบกระเทอน บรเวณกระดก และขอตอตางๆดงน

2.2.1วางศรษะผปวยบนเจลส าหรบรองศรษะ โดยปรบระดบใหอยใกลเคยงกบระดบกระดกสนหลง ไมใหระดบศรษะอยต าหรอสงกวาล าตว ตรวจบรเวณ ตา ใบห ไมใหมการกดทบของเสนประสาท ซงสามารถท าใหตาพรามวถงบอดได

2.2.2 จดหมอนทหนนบรเวณอก และสะโพกให ไดระดบ โดยใหผนงหนาทองอยเหนอจากเตยง โดยสามารถสอดมอลอดผานใตทองผปวยได เพอใหหนาทองโลงปราศจากสงกดทบและปองกนการกดทบหลอดเลอดใหญในชองทอง ซงชวยลดการเสยเลอดในระหวางผาตด

2.2.3 จดใหสะโพก และเขา งอเลกนอย ระวงไมใหขอเทาหกพบ ใชหมอนนมๆ หรอ ฟองน ารองใตเขา เพอปองกนการกดทบของ ปมกระดก กลามเนอ และเสนประสาท

2.2.4 วางแขนบนทรองแขน ( arm broad) ใหขอศอกงอเลกนอย หนนไหลดวย ผามวน เพอปองกนอนตรายตอขายประสาทสวนแขน (brachial plexus) อยาใหแขนกางเกน 90 องศา ประเมนผล

- ผปวยไมเกดภาวะแทรกซอนจากการจดทา เปาหมายท 3 ผปวยปลอดภยจากการใชเครองจไฟฟา กจกรรมการพยาบาล 3.1 ตรวจเชคแผนสอน าไฟฟา (plate) ไมใหมรอยทะลหรอขาด 3.2 ประกอบ แผนสอน าไฟฟา กบสายอปกรณ๑ไฟฟาใหถกตองและครบวงจร

3.2 ตดแผนสอน าไฟฟา (plate) ในบรเวณทมกลามเนอมากๆ เชน ตนขา หลกเลยงไมตดแผนน าไฟฟาบรเวณทขนมาก บรเวณทเปยกชน และ บรเวณทมการใสขอเทยมตางๆ ทเปนเหลก เชน ขอสะโพก ประเมนผล - ไมพบรอยไหม หรอตมน าพอง (bleb) บรเวณผวหนงทลอกแผนน าไฟฟา (plate) ออกจากตวผปวย

เปาหมายท 4 ผปวยปลอดภยจากภาวะอณหภมกายต ากวาปกต ( Hypothermia ) กจกรรมการพยาบาล

4.1 หมผาคลมตวผปวยใหความอบอนตงแตระยะกอนผาตด 4.2 ไมเปดเผยรางกายผปวยเกนความจ าเปน

45

4.3 ปรบอณหภมหองใหเหมาะสมอยระหวาง 20 -24 องศาเซลเซยส เพอปองกนไมใหผปวยเกดอาการหนาวสน ท าใหหวใจตองท างานหนกและรางกายตองการใชออกซเจน เพมมากขน

4.4 ใชผาหมลมรอน ( warmer blanket) ตงอณหภมประมาณ 38 องศาเซนเซยส ประเมนผล

- ผปวยไมมภาวะอณหภมกายต ากวาปกต ( hypothermia ) มอณหภมกายไมนอยกวา 35 - 36 องศาเซลเซยส

- ผปวยไมมอาการหนาวสน ( shivering )

เปาหมายท 5 ผปวยปลอดภยจาการสญเสยโลหต กจกรรมการพยาบาล

5.1 เตรยมเครองจไฟฟา mono polar และ bipolarใหพรอมใชงานขณะผาตดเพอหามเลอด 5.2 เตรยมยา อปกรณ๑ทสามารถใชหามเลอด ได เชน bone wax, gel foam, surgicel ใหพรอม

ทจะใชไดทนทวงท 5.3 อ านวยความสะดวกใหวสญญแพทย๑ และประสานงานในการเตรยมเลอดแ ละสารน าทาง

หลอดเลอดด าใหพรอม 5.4 ประเมนภาวะการสญเสยโลหตของผปวยอยางถกตองโดยบนทก จ านวนโลหตในขวด

ของเครองดดสญญากาศ (suction) จากผาซบโลหตและปรมาณโลหตทสญเสยบรเวณรอบทท าผาตด และรายงานแพทย๑เมอมการสญเสยโลหตมากผดปกต ประเมนผล

- ผปวยมสญญาณชพปกตความดนโลหตเปลยนแปลงลดลงไมเกน 20% เมอเปรยบเทยบกบความดนโลหตเดม

- ผปวยไมเกดภาวะหวใจเตนเรว (tachycardia) ไมมภาวะความดนโลหตต า - ผวหนงผปวยดไมซด และไมเยน เมอสมผส

เปาหมายท 6 ผปวยปลอดภยจากการมสงตกคางในแผลผาตด กจกรรมการพยาบาล

6.1 ตรวจนบเครองมอ เครองใช เมอเรมและสนสดการผาตดทกครง โดยพยาบาล 2 คน 6.2 ตรวจสอบสวนประกอบของเครองมอใหครบถวนกอนและหลงการใชงานทกครง

6.3 ตรวจนบจ านวนผาซบโลหต เมอเรมผาตด เมอเปดหอเพมเตม และเมอเรมเยบปดแผลผาตด อยางถกตองและครบถวน โดยพยาบาล 2 คน และจดบนทกจ านวนไวบนกระดานและแบบ บนทกการพยาบาลผปวยผาตด

46

ประเมนผล - จ านวนเครองมอ เครองใช และสวนประกอบของเครองมอ ครบตามจ านวนทจดบนทกไว - จ านวนผาซบโลหต ครบถวนตามจ านวนทระบไว

เปาหมายท 7 ผปวยปลอดภยจากภาวะตดเชอขณะผาตด กจกรรมการพยาบาล

7.1 ปฏบตตามเทคนคการปลอดเชอและกฎระเบยบของหองผาตดอยางเครงครด 7.2 เตรยมเครองมอทใชในการผาตดใหผานการท าใหปราศจากเชอ โดยตรวจสอบตวบงช

(indicator) ทงภายในและภายนอก ใหผานเกณฑ๑ทก าหนดไวอยางเครงครด 7.3 ท าความสะอาดผวหนงบรเวณหลงตงแตสะบกสองขางจนถงเอวระดบกนกบดวย

betadine scrub และใชผาปลอดเชอซบ จากนนทาดวยน ายา betadine solution และใชผาปลอดเชอปบรเวณทจะท าผาตด ตด Ioban เพอปองกนการปนเปอนเชอโรคจากบรเวณรอบนอกมาสบรเวณทจะท าผาตด

7.4 ระมดระวงการฟงกระจายของฝนละออง โดยจ ากดบคลากรในหองผาตดไมใหเดนเขาออกบอยๆและไมสะบดผา

7.5 เมอท าผาตดเสรจปดแผลดวยผาปดแผลทปราศจากเชอโรคใหเหมาะสมกบขนาดของแผลผาตด ประเมนผล

- เครองมอและอปกรณ๑ทใชในการผาตดตองม indicator ทแสดงวาผานกระบวนการท าใหปราศจากเชอ

- ผปวยมอณหภมกายปกตอยในชวง 36.5 – 37.5 องศาเซลเซยส แผลผาตดไมมการบวม แดง รอน ไมม discharge ซม เปาหมายท 8 ผปวยปลอดภยจากการเคลอนยายออกจากหองผาตด กจกรรมการพยาบาล

8.1 เตรยมอปกรณ๑ในการเคลอนยายใหพรอม เชน เปลนอน ออกซเจน mask with bag 8.2 การยายผปวยจากเตยงผาตด โดยเปลยนจากทานอนคว าเปนทานอนหงาย ไปยงเปลนอน

หลงผาตดในผปวยทยงไมฟนจากยาสลบตองมคนชวยยายไมต ากวา 4 คน คอประคองบรเวณศรษะ ล าตวสองขางและปลายเทาของผปวย ใหสญญาณแลวพลกตวผปวยพรอมกนจากนนยกเหลกกนเตยงขนทงสองขาง ดแลไมใหมการดงรงของสายน าและสายระบายทออกจากตวผปวย ดแลแขน ขา ผปวยไมใหยนออกนอกเปลนอน ไมเขนเปลเรวเกนไป และสงเกตอาการของผปวยตลอดระยะเวลาทเคลอนยาย

47

8.3 สงผปวยไปยงหองพกฟนและรายงานขอมลเกยวกบผปวยในระยะผาตดใหพยาบาลหอง พกฟนทราบเกยวกบ

- โรคและชนดของการท าผาตด - ชนดของยาระงบความรสกทผปวยไดรบ - อาการของผปวยในระหวางผาตด (ถาม) - ภาวะแทรกซอนขณะผาตด - ชนด / จ านวนทอระบายตาง ๆ ทออกมาจากตวผปวย

- การรกษาพยาบาลทตองดแลเปนพเศษ ประเมนผล

- ไมมอวยวะ เชน แขน หรอขา ผปวยยนออกมานอกเปลขณะเคลอนยาย - ผปวยไมเกดการบาดเจบขณะเคลอนยาย - ทอระบายหรอสายตางๆ ทออกมาจากรางกายผปวยอยในต าแหนงทเหมาะสมไมมการดงรง

- พยาบาลหองผาตดสงตอขอมลใหพยาบาลหองพกฟน หรอหออภบาลอยางครบถวน

การพยาบาลผปวยระยะหลงผาตดในหองพกฟน (Postoperative Nursing care ) การพยาบาลผปวยระยะหลงผาตดทนททผปวยมาถงหองพกฟน พยาบาลตองใหการดแล

อยางใกลชดพรอมทงประเมนสภาพผปวยอยางรวดเรว เพอใหทราบอาการตางๆ ของรางกาย โดยบนทกอาการผปวยตามรายงานของวสญญแพทย๑และพยาบาลจากหองผาตดพรอมทงดแลผปวยดงน เปาหมายท 1 : ผปวยปลอดภยจากภาวะแทรกซอนทางเดนหายใจ กจกรรมการพยาบาล

1.1 จดทาใหผปวยนอนราบตวตรงหรออาจตะแคงพรอมกนทงตว เฝาระวงเรองการหายใจเปนพเศษเนองจากผปวยตองอยในทานอนคว าตลอดระยะเวลาการผาตดทยาวนาน กระบงลมท างานไดไมเตมท ผลคอหายใจไมเพยงพอ ดแลผปวยไดรบออกซเจน mask with bag 6 ลตรตอนาท

1.2 กรณผปวยรสกตวดกระตนใหผปวยหายใจเขา – ออกลกๆ สงเกตลกษณะการหายใจ จ านวนครง เสยงหายใจทผดปกต โดยประเมนทก 15 นาท หรอตามสภาวะของผปวยและรบรายงานแพทย๑หากพบอาการผดปกต (เรณ อาจสาล, 2550)

1.3 สงเกตสของผวหนงและเยอเมอกซงบงชสภาวะของการพรองออกซเจน เชน มสคล าบรเวณ รมฝปาก เลบมอ เลบเทา

1.4 วดคาความเขมขนของออกซเจนในเมดเลอดแดง (oxygen saturation) เพอเปนขอบงชและเตอนภาวะพรองออกซเจน

1.5 ดแลใหผปวยไดรบการพกผอนอยางเพยงพอเพอลดปรมาณการใชออกซเจน

48

1.6 เตรยมอปกรณ๑ชวยหายใจ เชน AMBU bag, ทอชวยหายใจ และยาทใชในกรณฉกเฉนใหพรอมใช ประเมนผล

- ผปวยไมมอาการแสดงของภาวะพรองออกซเจน เชน มสคล าบรเวณ รมฝปาก เลบมอ เลบเทา

- ผปวยไดรบออกซเจนตามแผนการรกษา และคา oxygen saturation ไมต ากวา 95% เปาหมายท 2 ผปวยปลอดภยจากภาวะแทรกซอนทางระบบไหลเวยนโลหต กจกรรมการพยาบาล

2.1 ควรดแลใหผปวยไดรบสารน าหรอเลอดทางหลอดเลอดด าอยางเพยงพอ (องคณา เหลองนทเทพ, 2551)

2.2 ตรวจวดสญญาณชพทก 15 นาทเพอประเมนการเปลยนแปลงของรางกาย 2.3 ใหความอบอนรางกายแกผปวยเนองจากหองผาตดทเยนท าใหเกดอาการหนาวสนเปนผล

ใหรางกายตองการออกซเจนเพมขน การปองกนภาวะอณหภมกายต าท าใหการไหลเวยนโลหตดขนและผปวยจะฟนจากยาสลบไดเรวขนดวย

2.4 จดบนทก จ านวน สของปสสาวะทออกมาทก 1 ชวโมง หากมจ านวนนอยกวา 30 มล. ตอชวโมง (0.5 มล. ตอกโลกรมตอชวโมง) ตองรายงานแพทย๑ทราบ (เรณ อาจสาล, 2550) ประเมนผล

- ผปวยมสญญาณชพปกต อตราการเตนของหวใจคงท ความดนโลหตเปลยนแปลงไมเกน 20% ของความดนโลหตเดม อตราการหายใจ 16-20 ครงตอนาท

- ผปวยไมเกดภาวะอณหภมกายต า ซงเปนผลใหรางกายตองการออกซเจนเพมขน - ผปวยไดรบสารน าหรอเลอดทางหลอดเลอดด าตามแผนการรกษา - ปสสาวะของผปวยออกไมต ากวา 30 cc ตอชวโมง

เปาหมายท 3 ผปวยปลอดภยจากภาวะเลอดออกผดปกต กจกรรมการพยาบาล

3.1 ประเมนแผลผาตดโดยดผาปดแผลวาแหงหรอมเลอดซมอยมากนอยเพยงใดควรท าเครองหมายและบนทกเวลาเพอเปรยบเทยบกบการตรวจดครงตอไปและประเมนเลอดทออกมาจากทอระบายตาง ๆ ถามปรมาณเลอดออกเพมมากขนผดปกตตองรายงานแพทย๑

3.2 บนทกชพจรและความดนโลหตทก 15 นาท เพอประเมนภาวะชอคจากเลอดออกผดปกตซงมอาการแสดง เชน

49

3.2.1 ชพจรเตนเรวเพมขนกวาเดม 10-20 ครงตอนาท และเตนเบาจากความดน หลอดเลอดแดงต า 3.2.2 ความดนโลหตต าลงกวาปกตมากกวา 20 มลลเมตรปรอท และ pulse pressure แคบ

3.2.3 ความรสกสตเปลยนไปจากเดม กระวนกระวาย กระสบกระสาย สบสนเอะอะบางรายอาจซมลง จากการทมเลอดไปเลยงสมองไมเพยงพอ อณหภมรางกายต ากวาปกต ผวหนงชน ปลายมอปลายเทาเยน

3.3 สงเกตและบนทกจ านวนการเสยเลอดจากสงทขบหลงออกมาจากรางกายทงหมด เชน ปสสาวะ สายระบายจากขวด vacuum drain ถาพบวาผดปกต ตองรายงานใหแพทย๑ทราบ ประเมนผล

- ผปวยมสญญาณชพปกต อตราการเตนของหวใจคงทหรอเพมขนจากเดมไมเกน 10-20 ครงตอนาท ไมมภาวะความดนโลหตตก (blood pressure drop) หรอ pulse pressure แคบ

- ไมมเลอดออกมากผดปกต (active bleeding) บรเวณแผลผาตด และทอระบายทออกจากรางกาย เปาหมายท 4 ผปวยมความสมดลของสารน าและอเลคโตรลยท กจกรรมการพยาบาล

4.1 ดแลใหผปวยไดรบสารน าหรอเลอดทางหลอดเลอดด าตามแผนการรกษา ดแลปลายเขม intravenous catheter ใหอยต าแหนงในเสนเลอดไมใหเลอนหลด

4.2 บนทกจ านวนสารน าทเขาสรางกาย และจ านวนปสสาวะทออกมาอยางถกตอง 4.3 สงเกตอาการขาดน าของผปวยและรายงานแพทย๑หากพบอาการผดปกต เชน ความดน

โลหตต าลง ชพจรเบาเรว ปสสาวะออกนอยกวาปกต หรอมอาการกระหายน า รมฝปากแหง 4.4 สงเกตภาวะน าเกนของผปวย เชน มอาการกระสบกระสาย เหนอยหอบ ไอ และเสมหะ

เปนฟองสชมพ หรอ ฟงปอดไดเสยง crepitation 4.5 กรณทมการเจาะเลอดตรวจหาคาอเลคโตรลยท๑ ตองตดตามผลการตรวจเลอดถาพบวา

ผดปกตตองรายงานใหแพทย๑ทราบทนท ประเมนผล

- ผปวยไดรบสารน าหรอเลอดทางหลอดเลอดด าตามแผนการรกษา - ปรมาณน าทเขาและน าทออกจากรางกายผปวยมความสมดลกน - ผปวยไมมอาการแสดงของภาวะขาดน า เชน ความดนโลหตต าลง ชพจรเบาเรว ปสสาวะ

ออกนอยกวาปกต - ผปวยไมมอาการแสดงของภาวะน าเกน เชน มอาการกระสบกระสาย เหนอยหอบ ไอ และ

เสมหะเปนฟองสชมพ

50

เปาหมายท 5 ผปวยไดรบการจดการกบอาการปวดอยางเหมาะสม กจกรรมการพยาบาล 5.1 ประเมนระดบความเจบปวดโดยพจารณาจากพฤตกรรม เชน การแสดงออกทางสหนา ทาทาง อรยาบถ รวมกบการตรวจสญญาณชพทเปลยนแปลงไป พรอมทงตดตามดแลอยางใกลชด(พงศ๑ภารด เจาฑะเกษตรน, 2551)

5.2 ประเมนระดบความเจบปวดของผปวยอยางสม าเสมอโดยใชเครองมอ Numerical rating scale ทมคาคะแนนความเจบปวดตงแต 0 (ไมมความรสกเจบปวด) ถง 10 (เจบปวดมากทสด)

5.3 ถา pain score มากกวา 5 และผปวยตองการไดรบยาแกปวด ดแลใหผปวยไดรบยาระงบปวดตามแผนการรกษาของแพทย๑ ประเมนผล

- ผปวยไดรบยาระงบปวดตามแผนการรกษาของแพทย๑ และเมอประเมนระดบความปวดผปวยม pain score ลดลง

เปาหมายท 6 ผปวยมความสขสบายดานรางกาย กจกรรมการพยาบาล

6.1 จดใหผปวยนอนในทาทเหมาะสม กบระดบความรสกตวของผปวยเพอใหหายใจไดสะดวก

6.2 ผปวยทรสกตวด การหายใจปกต ใหนอนราบหนนหมอนธรรมดา 6.3 ผปวยอาจมอาการปวดจากการเมอยลาของกลามเนอ เนองจากไมไดเคลอนไหวเปน

เวลานาน เชน บรเวณไหล ขา หรอนอง อาจชวยบบนวดให 6.2 อธบายใหผปวยเขาใจภาวะไมสขสบายทอาจเกดขนไดจากการท าผาตด เชน อาการ

คลนไส อาเจยน 6.4 ดแลชวยเหลออยางใกลชดขณะทผปวยมอาการคลนไสอาเจยน โดยจดใหผปวยตะแคงหนา

ไปดานใดดานหนงแลวบวนสงทอาเจยนลงในภาชนะทเตรยมไว และเชดท าความสะอาด บรเวณปาก ดวยผาชบน า

6.5 ท าความสะอาดรางกายและเปลยนเสอผาถามการเปยกชน ประเมนผล

- ผปวยนอนในทาทเหมาะสมกบระดบความรสกตวของผปวย - ผปวยไมบนปวดจากการเมอยลาของกลามเนอ เนองจากไมไดเคลอนไหวเปนเวลานาน

51

เปาหมายท 6 ผปวยไดรบการตอบสนองทางดานอารมณ และจตสงคม กจกรรมการพยาบาล

6.1 อธบายใหผปวยทราบวาท าผาตดเสรจเรยบรอยแลวและขณะนอยในหองพกฟน 6.2 แจงใหญาตและครอบครวผปวยทราบวาขณะนผปวยท าผาตดเสรจเรยบรอยแลวและพก

อยในหองพกฟนมพยาบาลคอยดแลชวยเหลออยางใกลชด 6.3 สนใจตอบค าถามในรายละเอยดทผปวยตองการอยางเหมาะสม 6.4 เขาใจและยอมรบพฤตกรรมทผปวยแสดงออกโดยใชค าพดสภาพ นมนวล ไมแสดง

ค าพดและกรยาไมพอใจ เมอผปวยไมรวมมอ 6.5 เคารพผปวยในฐานะบคคล โดยบอกใหผปวยทราบกอนทกครงทใหการพยาบาล และ

ระมดระวงในการเปดเผยรางกายของผปวยโดยไมจ าเปน ขณะใหการพยาบาล ประเมนผล

- ผปวยและญาตทราบวาท าผาตดเสรจเรยบรอยแลวและขณะนอยในหองพกฟน - ผปวยไดรบการดแลโดยพยาบาลอยางใกลชด

เปาหมายท 7 ผปวยมความพรอมทจะยายออกจากหองพกฟน กจกรรมการพยาบาล

7.1 ประเมนสญญาณชพผปวยใหอยในระดบปกตหรออยในระดบใกลเคยงกบกอนผาตดและคงทอยางนอย 30 นาทถง 1 ชวโมง (ดารณ พพฒนกลชย, 2546)

7.2 ตรวจสอบระดบความรสกตวใหตนด ไมมฤทธกดจากผลของยาระงบความรสก มการเคลอนไหวเปลยนอรยาบถไดเอง สามารถไอและบวนเสมหะออกได สงเกตผวบรเวณฝปาก เยอบใตตา ไมขาวซด อณหภมรางกายปกตไมมเหงอออก ตวเยน

7.3 ในรายทไดยาระงบปวด ควรรอใหระยะการออกฤทธสงสดของยาผานพนไปกอน 7.4 สรปปรมาณน าเขา น าออก ขนาด และชนดของยาระงบปวดทผปวยไดรบรวมถงการ

พยาบาลทผปวยไดรบในหองพกฟนลงใน perioperative nursing record 7.5 รายงานพยาบาลในหอผปวยทผปวยจะยายกลบไปใหทราบถงอาการของผปวย สงทตอง

ดแลเปนพเศษ อปกรณ๑เครองมอทจ าเปนตองเตรยมส าหรบผปวย 7.6 ดแลความปลอดภยของผปวยอยางใกลชดขณะเคลอนยายตลอดระยะทางจากหองผาตด

จนถงหอผปวย ประเมนผล

- ผปวยรสกตวด มสญญาณชพคงทใกลเคยงกบระยะกอนผาตด อตราการเตนของหวใจ และความดนโลหตคงทนานเกน 60 นาท

52

- สผวบรเวณรมฝปากเยอบใตตาของผปวยไมขาวซด อณหภมรางกายปกต 36.5 – 37.5 องศาเซลเซยส ไมมอาการเหงอออก ตวเยน

- คา Oxygen saturation ไมต ากวา 95 % - ประเมนระดบความปวดแผลผาตด Pain score ไมเกน 3 - พจารณาคาคะแนนประเมนสภาพของผปวยภายหลงฟนตวจากการไดยาระงบความรสก

(postanesthetic recovery score) ถามากกวาหรอเทากบ 8 ใหยายได (ดารณ พพฒนกลชย, 2546)

53

กรณศกษา 1. ขอมลทวไป ชอ-สกล นาง ปอ ประถม สถานภาพ ค เชอชาต ไทย สญชาต ไทย ศาสนา พทธ ระดบการศกษา ประถมศกษา อาชพ ท านา รายได ไมแนนอน ทอยปจจบน 49/3 หม 7 ต. บางแมนาง อ. บางใหญ จ. นนทบร วนทรบไวในโรงพยาบาล 5 พฤษภาคม 2553 วนทรบไวในการดแล 6 พฤษภาคม 2553 การวนจฉย Degenerative spondylolisthesis L3-4 ,L4-5 2. ประวตทางการพยาบาล ไดรบขอมลจากตวผปวย และเวชระเบยน อาการส าคญ ปวดบรเวณสะโพกราวลงขา 2 ขาง ประวตเจบปวยปจจบน 5 ปกอน เรมปวดหลงแตไมไดรบการรกษาทใด 2-3 ปกอน ปวดหลง บรเวณมากขน ไมราวไปทใด ปวดเวลาเดนไกลๆ แตยงท างานได ไปพบแพทย๑ทโรงพยาบาลบางใหญ แพทย๑สงตวไปโรงพยาบาลพระนงเกลา ไดยามารบประทาน และกายภาพบ าบด อาการยงไมดขน แตยงเดนไดตามปกต 1 ปกอน มอาการปวดราวลงขาทง 2 ขาง และมอาการชาลงขา เดนไดประมาณ 10-20 เมตร ตองหยดพก ขณะพกยงคงมอาการปวดอย ไมมประวตอบตเหตใดๆ ท ากจวตรประจ าวน งานบาน ไดเลกนอย ไมเหนอยแตปวดเวลากมตวหรอแอนหลง และมอาการปวดเวลากลางคนดวย จงมารกษาทโรงพยาบาลศรราช ไดยารบประทาน แตไมไดมารกษาอยางตอเนอง

4 เดอนกอน อาการปวดยงคงเปนมากขน จนเดนตวเอยงไมมนคง ตองมคนชวยพยง แพทย๑บอกวา กระดกสนหลงเ คลอนทบเสนประสาท จงตรวจคอมพวเตอร๑แมเหลก (MRI ) กระดกสนหลงสวนเอว (lumbrosacral spine) เพม จากผลการตรวจรางกายและเอกซเรย๑พบวา กระดกสนหลงเ คลอนระดบ L 3-4 , grade 2 และโพรงกระดกสนหลงตบแคบรนแรงกดทบรากประสาทระดบ L4-5 แพทย๑จงแนะน าใหผาตด

54

ประวตการเจบปวยในอดต - แพยาทซมยซน จะมอาการคลนไสอาเจยนหลงรบประทานยา - เปนความดนโลหตสงมา 2 ป รบประทานยาไมตอเนองและหยดยาเอง

- เปนโรคหวใจขาดเลอด ( IHD) ประมาณ 2 ป ไมไดรบประทานยา ไมมอาการเจบหนาอก ภาวะสขภาพของผปวยกอนมาผาตด ผปวยหญงไทย อาย 56 ป น าหนก 48 กโลกรม สวนสง 155 เซนตเมตร มาโรงพยาบาลดวยอาการปวดหลง ราวลงขาทงสองขางมา 1 ป รกษาดวยการรบประทานยาและท ากายภาพบ าบด อาการยงไมดขน แพทย๑วนจฉยวากระดกสนหลงระดบเอวปลองท 3-5 เ คลอนกดทบรากประสาท (Degenerative spondylolisthesis L 3-5) จงรบไวในโรงพยาบาล เพอท าการผาตดเชอมกระดกสนหลงดวยโลหะดามกระดก ( Spinal fusion with instrumentation) กอนผาตดไดปรกษาแพทย๑ดาน อายรกรรมหวใจ และความดนโลหต มความเหนใหผาตดได

การเปรยบเทยบโรคจากทฤษฎและผปวย

โรคจากทฤษฎ จากผปวย

กระดกสนหลงเคลอน (Spondylolisthesis) หมายถง สภาวะทกระดกสนหลงมการเคลอนตวออกจากต าแหนงปกต โดยกระดกสนหลงปลองบนเคลอนไปขางหนาตอกระดกสนหลงปลองทถดลงมา แตถาเปนการเคลอนไปขางหลง เรยกวา retrospondylolisthesis สวนการเคลอนตวไปดานขาง อาจเรยกวา lateral spondylolisthesis สวนใหญ มกพบทกระดกสนหลงชวงบนเอว (lumbosacral spine) พยาธสภาพ ภาวะทเกดจากการเคลอนทของกระดกสนหลงจากการเสอม (degenerative)โดยเกดพยาธสภาพขนท intervertebral disc และ facet joint ทางดานหลง เมอการเสอมเกดขนในระดบหนง จะท าใหเกดความออนแอ และไมมนคงของกระดกสนหลงปลองนนๆ ท าใหเกดการเคลอนของกระดกสนหลง ชองกระดกเอวและ neural foramen แคบลง facet joint ตองรบแรงมากขน เมอเกดภาวะน เปนระยะเวลานานจะท าให facet joint มขนาดโตขน ligamentum flavum หดสนลงและมความหนามากขน รวมกบเกดอาการหลวมของขอตอกระดกเอว

ผปวยอาย 56 ป พบวาเปนโรคกระดกสนหลงเคลอนระดบ L 3-4 และ L 4-5 รวมกบโพรงกระดกสนหลงตบแคบรนแรงและกดทบรากประสาท ระดบ L 4-5

55

โรคจากทฤษฎ จากผปวย สวนใหญพบในผใหญอายมากกวา 50 ป และพบมากในระดบ L4-5 เมอกระดกเคลอนทไปกอใหเกดความไมมนคงของกระดกสนหลงจงท าใหเกดปวดหลง อาการปวดนจะเปนมากขนถาผปวยยนหรอเดนนานๆ จะท าใหมการเคลอนทของกระดกสนหลงไปขางหนามากขน Meyerding ไดแบงความรนแรงของการเลอนออกเปน ระดบ 1,ระดบ 2, ระดบ 3, ระดบ 4 โดยแบงขอบดานบนของ vertebral ชนลางออกเปน 4 สวนเทาๆ กน ดงน ระดบ 1 การเลอนไมเกนรอยละ 25 ระดบ 2 การเลอนอยระหวางรอยละ 25-50 ระดบ 3 การเลอนอยระหวางรอยละ 51-75 ระดบ 4 การเลอนอยระหวางรอยละ 76-100

จากผลการตรวจคอมพวเตอร๑แมเหลกพบระดบการเลอนอยระหวางรอยละ 25-50

อาการและอาการแสดง (symptoms and signs) ผปวยสวนใหญมาพบแพทย๑ดวยอาการปวดหลงบรเวณเอว อาการปวดจะเปนมากขนในขณะเปลยนอรยาบถ เชน ลกจากทนอน ยน หรอ เดน การกมเงยจะปวดมากขน แตถานงพกอาการปวดจะลดลงและตอมาจะมอาการปวดราวตามแนวรากประสาท (neurogenic claudication) รวมกบปวดราวลงขา หรอมอาการปวดบรเวณสะโพกราวลงไปนองและเทาตามเสนประสาททถกกดทบ มอาการขาชาและออนแรง มการตงตวของกลามเนอตนขาดานหลง และมการกดเจบบรเวณดานหลงทกระดกสนหลงเคลอน

ผปวยมประวตปวดบนเอวและสะโพกเปนๆ หายๆ เปนเวลาหลายป กอนทจะมอาการปวดราวลงขา เดนตวเอยงและตองมคนชวยพยง มอาการปวดมากเวลากมตวหรอแอนหลง

การวนจฉยโรค 1. การซกประวต เพอตองการทราบอาย เพศ เชอชาต พนฐานทางดานเศรษฐกจและสงคม ตลอดจนประวตทางครอบครวของผปวย ประวตการใชยาในอดต ชนดและอปนสยในการท างาน การวเคราะห๑อาการปวด จะตองดวาเปนแบบเรอรง หรอเฉยบพลน มความสมพนธ๑กบโรค หรออบตเหต เชน ความรนแรงของโรค ลกษณะการปวด ต าแหนงทปวด ระยะเวลา รวมทงอาการปวดเพมเมอเดน หรอยนนานๆ

อาชพท านา มอาการปวดหลงเรอรงหลายป

56

โรคจากทฤษฎ จากผปวย

2. การตรวจรางกาย การเคลอนไหวของกระดกสนหลงในผปวยสวนใหญ มกม limit extension เมอใหผปวยแอนเอว อาการปวดจะเกดขนอก - การตรวจระบบประสาท อาจพบอาการรากประสาทถกกดทบ อาการออนแรงของกลามเนอ พบประมาณ 10 -15 %

3. การประเมนจากภาพถายรงส การตรวจทางรงสเปนการยนยนการวนจฉย ผปวย spondylolisthesis ควรตรวจในทายน ถายทงดานหนา ดานขาง และเฉยงซาย ขวา ในกรณทตดสนใจผาตดควรถายภาพรงสรปดานขางในทากมและเงย เพอประเมนความมนคงของขอทมการเคลอนตวของ L5 / S1 ภาพถายรงส ในระนาบเฉยงสามารถเหนการแตกหกบรเวณ pars interarticularis ไดชดเจน ซงชวยแยกระหวาง Isthmic และ degenerative spondylolisthesis ไดดวย ภาพรงสทมประโยชน๑มากทสดไดแก ภาพถายในระนาบขาง ( oblique) ซง สามารถประเมนความรนแรงและแนวโนมของโรคได การตรวจคอมพวเตอร๑แมเหลก ( MRI) คอมพวเตอร๑เอกซเรย๑ (CT scan) หรอการฉดสเอกซเรย๑ (Myelogram) อาจจ าเปนในกรณทจะตองรกษาโดยวธผาตด เพอดวาม ภาวการณ๑กดทบเสนประสาทรวมดวยมากนอยเทาใด

จากการตรวจรางกายพบวา ผปวยจะมอาการปวดหลงมากขณะกมตวหรอแอนหลง มอาการขาชาและออนแรง

ผปวยไดรบการเอกซเรย๑ plain film ทงดานหนาและดานขาง พบ กระดกสนหลงเคลอนระดบ L 4-5 และไดรบการตรวจคอมพวเตอร๑แมเหลก (MRI) และ การฉดส เอกซเรย๑ (Myelogram) เพมเตม พบวามภาวะกระดกสนหลงเคลอนรวมกบโพรงกระดกสนหลงตบแคบรนแรงกดทบรากประสาทแพทย๑แนะน าวาตองรบการรกษาดวยการผาตด

การรกษา

1. การรกษาดวยวธประคบประคอง 1.1 การใหความรแกผปวยและญาตใหเขาใจถงภาวะ การด าเนนของโรค 1.2 การบรหารรางกาย โดยการบรหารกลามเนอหลงและกลามเนอหนาทอง 1.3 การใสเครองพยงหลง

1.4 การใหยาในกลมตาง ๆ เพอลดความเจบปวด

ผปวยไดรบการรกษาดวยการใหยารบประทาน และท ากายภาพบ าบด แตอาการยงไมดขน

2. การรกษาโดยการผาตด 2.1 ผปวยมอาการปวดมากจนทนไมได และเคยไดรบการรกษาโดยวธโดยวธ กายภาพบ าบดเปนระยะเวลานาน ประมาณ 6 เดอนถง 1 ป แตอาการไมดขน

ผปวยไดรกษาแบบประคบประคองมาเปนเวลา 1-2 ป และท ากายภาพบ าบด

57

โรคจากทฤษฎ จากผปวย 2.2 กลามเนอ hamstring ตงและเคยไดรบการรกษาโดยวธกายภาพบ าบดเปนระยะ เวลานาน แตอาการไมดขน และไมสามารถเดนไดอยางปกต 2 .3 มการท างานของ ระบบประสาทเสอมลงอยางตอเนอง (progressive neurological deficit) 2.4 มอาการแสดงของการกดทบรากประสาท ( nerve root) เชน ชาหรอการออนแรงของขาอยางชดเจน

2.5 มการเลอนของกระดกอยางตอเนอง ( progressive slip)ในขณะใหการรกษาแบบประคบประคอง หรอเลอนเกนรอยละ 50

เปนระยะเวลานาน แลว อาการไมดขน มอาการแสดงของรากประสาทถกกดทบ คอ มอาการปวดราวและชาลงขาทง 2 ขางไมสามารถเดนไดอยางปกตตองชวยพยง

จากการเยยมผปวยกอนผาตด เพอประเมนความพรอมของสภาพรางกายและจตใจพบวา ผปวยมความวตกกงวล กลวการผาตด แตเพราะความทกข๑ทรมานจากอาการทเปนอยและตองการหายจากโรคจงท าใหตองตดสนใจมาผาตดในครงน จงไดอธบายแนะน าใหผปวยเขาใจเกยวกบการท าผาตดและวางแผนการพยาบาลส าหรบผปวยซงแบงไดเปน 3 ระยะ ดงน

ขอวนจฉยทางการพยาบาล

การวางแผนการพยาบาล การประเมนผล

ระยะกอนผาตด 1. ปวดหลงบรเวณบนเอวราวลงขาเนองจากมความผดปกตเกยวกบโครงสรางของกระดกสนหลง

- สอบถามผปวยเกยวกบปจจยทท าใหอาการปวดหลงเปนมากขนเพอเปนขอมลในการปองกนหรอควบคมอาการเจบปวด

- ประคบดวยความรอนความเยน เพอบรรเทาอาการไมสขสบาย และชวยใหผปวยเคลอนไหวรางกายไดดขน

- ดแลใหยาแกปวดตามแผนการรกษา - สอนผปวยใหอยในทาทางทถกตอง หลกเลยงทาทางทท าใหปวดมากขน

- แนะน าผปวยใหใชเทคนคการผอนคลาย เชน สวดมนต๑ ท าสมาธ

- อาการปวดทเลาลง - ควบคมความเจบปวดไดดขน

- ผปวยสขสบายขน

58

ขอวนจฉยทางการพยาบาล

การวางแผนการพยาบาล การประเมนผล

2. มความวตกกงวล เนองจากขาดความรความเขาใจเกยวเกยวกบโรคและการผาตด การปฏบตตวกอนและหลงผาตด

- อธบายเกยวกบโรคและแนวทางการรกษา - การเตรยมรางกาย เชน การฝกหายใจและการไออยางมประสทธภาพ

- การพลกตะแคงตวแบบทอนซง (log rolling) เพอใหหลงและสะโพกอยในแนวตรง

- ผปวยคลายความวตกกงวลลง และมความรความเขาใจเกยวกบโรค รวมทงการปฏบตตวกอนและหลงผาตด โดยสงเกตจากสหนา ทาทางและการพดคย

- เปดโอกาสใหผปวยซกถามขอสงสยหรอสงทตองการทราบดวยความยนด และเตมใจ - แนะน าการปฏบตตวหลงผาตด เชน เมอรสกปวดแผลใหรบแจงพยาบาลเพอขอยาแกปวด เพอใหการบรรเทาปวดมประสทธภาพ

ระยะผาตด 1. เสยงตอการบาดเจบจากการเคลอนยายและพลดตกจากเตยง

- ปฏบตตาม WI ของงานการพยาบาล ผาตด เรองการเคลอนยายผปวย - เตรยมบคลากรใหพรอมกอนการเคลอนยายจากเปลนอนสเตยงผาตด

- ไมมการบาดเจบ/ อบตเหตจากการเคลอนยาย

2. มโอกาสเสยงตอการผาตดผดคน ผดขาง

- ท าการระบตวผปวย ตรวจสอบอวยวะต าแหนง/ขางทท าผาตด - มการท า Time out และ Mark site

- ผปวยไดรบการผาตดถกคน ถกขาง ถกต าแหนง

3.. มโอกาสเกดการบาดเจบจากการจดทา

- จดเตรยมอปกรณ๑ในการจดทาใหเหมาะสมกบผปวยและตรงตามแผนการรกษาของแพทย๑ - ใชผานมหรอฟองน ารองบรเวณปมกระดกและ gel รองบรเวณใบหนา - ประสานงานกบวสญญแพทย๑กอนการจดทา

- ไมเกดรอยแผลกดทบ

- ไมเกดการบาดเจบตอเสนประสาท สามารถขยบ แขน ขาไดตามปกต

4. เสยงตอการบาดเจบจากการใชเครองจไฟฟา

- ปฏบตตาม WI เรองการปองกนอนตราย จากการใชเครองจไฟฟา (NS 04301200)

- ไมมรอยแดง ตมพอง หรอผวหนงไหม

59

ขอวนจฉยทางการพยาบาล

การวางแผนการพยาบาล การประเมนผล

5. มโอกาสเกดภาวะแทรกซอนระหวางผาตด เชน ภาวะอณหภมกายต า และการสญเสยโลหต

- ใชผาหมลมรอนคลมใหผปวยตงแตเรมจดทา - ปรบอณหภมใหเหมาะสม - เตรยมเลอดและสารน าใหพรอม - เตรยมวสด อปกรณ๑ ทใชในการหามเลอดใหพรอม เชน bone wax gel foam

- ผปวยไมมภาวะอณหภมกายต า กวา 35 องศาเซนเซยส - สญญาณชพ อยในระดบปกตหรอใกลเคยงกบระยะกอนผาตด - ความดนอยในเกณฑ๑ปกต

6. มโอกาสตดเชอทแผลผาตด

- ปฏบตตามเทคนคปลอดเชอ

(NS 0030401) - ปฏบตตาม WI เรองการท าความสะอาดผวหนงในหองผาตด (NS 04300600) - ตรวจสอบใหผปวยไดรบ Prophylactic antibiotic กอนการผาตด ตามแผนการรกษาของแพทย๑

- ผปวยไมเกดภาวะแผลตดเชอภายใน 30 วน หลงผาตด - ผวหนงบรเวณแผลผาตดไมมอาการ บวมแดง รอนหรอมสงขบหลงออกจากแผล

7. เสยงตอการเกดสงตกคางในแผลผาตด เชน ผาซบโลหต เครองมอสวนและประกอบของเครองมอ

- ตรวจสอบ Chemical indicator ทแสดงสถานะปลอดเชอทงภายนอกและภายในหอเครองมอ เครองผาทใชในการผาตดอยางเครงครด - ปฏบตตาม WI เรองการปองกนสงตกคางในแผลผาตด

- ไมมสงตกคางในแผลผาตด

ระยะหลงผาตด 1. ปวดแผล เนองจากเนอเยอไดรบบาดเจบจากการผาตด

- จดทาใหผปวยไดรบความสขสบาย ถาผปวยตองการพลกตะแคงตว ใชวธพลกตะแคงแบบทอนซง (log rolling) เพอลดการเกรงของกลามเนอหลงและบรรเทาอาการปวดแผล - แนะน าใหหายใจเขาออกลกๆ ใชเทคนคการผอนคลายและเบยงเบนความสนใจจากความเจบปวด

- ผปวยบอกปวดแผลนอยลง สหนาสดชนขน

60

ขอวนจฉยทางการพยาบาล

การวางแผนการพยาบาล การประเมนผล

- ใหผปวยบอกระดบความเจบปวดแผลและความตองการยาแกปวดอยางตอเนองทก 4 ชม. ใหยาแกปวดตามแผนการรกษาของแพทย๑ - ใหการพยาบาลแบบนมนวล เบามอ ในกจกรรมทตองเคลอนยายผปวย หรอเปลยนทาทาง

2. มโอกาสเกดภาวะแทรกซอนจากการผาตด เชน ภาวะชอคจากการสญเสยโลหต และการบาดเจบของเสนประสาท

- ประเมนสญญาณชพและใหการพยาบาลเชนเดยวกบผปวยหลงผาตดทวไป

- สงเกตบรเวณแผลผาตดหากพบมเลอดชมผาปดแผล และภายในขวดระบายเลอด (vacuum drain) มปรมาณเลอดเกน 200 มลลลตรภายในชวโมงแรกหลงผาตดใหรายงานแพทย๑

- ผปวยไมมอาการกระสบกระสาย สญญาณชพปกต ไมมภาวะความดนโลหตต า - ไมมเลอดซมทแผลผาตด - เลอดทออกจากทอระบาย(vacuum drain) มไมเกน 200 มลลลตร และลดลงเรอยๆ

- ประเมนปรมาณปสสาวะทางสายสวนถานอยกวา 30 มลลลตรใหรายงานแพทย๑ - ตรวจความรสกและการท างานของขาเปนระยะ เพอปองกนภาวะแทรกซอนจากการบาดเจบของเสนประสาท

-ไมเกดการบาดเจบของเสนประสาท สามารถเคลอนไหวขาและปลายเทาได

61

สรปวจารณและขอเสนอแนะ

กรณศกษาผปวยรายน เปนหญงไทย อาย 56 ป อาการส าคญปวดบนเอวและสะโพกเปนๆหายๆ เปนเวลา 3 ป กอนทจะมอาการปวดราวลงขาทงสองขาง เดนตวเอยงและตองมคนชวยพยง มอาการปวดเอวมากเวลากมตวหรอแอนหลง แพทย๑วนจฉยจากการตรวจรางกายและผลตรวจทางรงสวทยา พบ วากระดกสนหลงระดบเอวปลองท 3-5 เ คลอนกดทบรากประสาท ( Degenerative spondylolisthesis L 3-5) ไดรบการ รกษาเบองตนดวยการรบประทานยาและท ากายภาพบ าบด แตอาการไมดขน แพทย๑จงแนะน าใหรบการรกษาโดยการผาตด ดวยวธเชอมกระดกสนหลง และยดตรงดวยโลหะดามกระดก (Spinal fusion with instrumentation) ผาตดส าเรจลลวงด ไมมอาการแทรกซอนระหวางผาตดและหลงผาตด ซงสอดคลองกบทฤษฎเรองอาย อาการ การตรวจรางกายและการวนจฉย รวมทงการรกษาทพบในผปวย

ขอเสนอแนะ ผปวยรายนมขอบงชชดเจนทตองรกษาดวยการผาตด หลงผาตดผศกษาไดแนะน าการปฏบตตวอยางถกตองหลงกลบบานดงน

1. การปรบเปลยนวธการด าเนนชวต เชน หลกเลยงการยกของหนกเกนก าลง การนงทาเดยวนานเกน 1 ชวโมง เพอลดแรงกดทกระดกสนหลง 2. การปฏบตตน เรยนรการมอรยาบถทถกตองในชวตประจ าวน เชน การนอน การลกจากเตยง การนงเกาอ เปนตน 3. การลดน าหนก เพอลดภาวะหลงแอนและลดการกดบรเวณกระดกสนหลง 4. การรบประทานยาปฏชวนะตามแผนการรกษาจนครบ สงเกตอาการขางเคยงของยา และอาการแพยา 5. สงเกตอาการผดปกตตองมาพบแพทย๑ทนท เชน ปวดหลงมากขน มอาการชาทขามากขน มสงขบหลงออกจากแผล แผลผาตดบวม มไขสง 6. มาพบแพทย๑ตามนด เพอการรกษาทตอเนอง

62

เอกสารอางอง

กอก เชยงทอง. (2550). spondylolisthesis. ใน กอก เชยงทอง และตอพงษ๑ บญมาประเสรฐ (บรรณาธการ). โรคกระดกสนหลงเสอม (หนา 241-8). เชยงใหม: หจก. เชยงใหม โรงพมพ๑แสงศลป. คณะแพทยศาสตร๑ มหาวทยาลยเชยงใหม.

เจรญ โชตกวณชย๑. (2535). การตรวจทางกายภาพทางออรโธปดคส (ฉบบปรบปรงครงท2, หนา 187-94) กรงเทพฯ: โครงการต าราศรราช คณะแพทยศาสตร๑ศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล .

ณฐสรางค๑ บญจนทร๑. (2552). ปวดหลงและการประยกตกระบวนการพยาบาล. ใน ปวดขอ- ขอเสอมและการประยกต๑กระบวนการพยาบาล. (พมพ๑ครงท1,หนา 110-130 ). กรงเทพฯ: หางหนสวนจ ากด เอน พ เพรส.

ดารณ พพฒนกลชย. (2546). การประเมนผปวยเมอแรกรบและจ าหนายจากหองพกฟน .ใน เบญจมาศ ปรชาคณ และเบญจวรรณ ธระเทดตระกล (บรรณาธการ) . การพยาบาลผปวยหลงผาตดในหองพกฟน (หนา 80-4). กรงเทพฯ : บรษท เอ.พ.ลฟวง จ ากด.

ธเนศ วรรธนอภสทธ. (2553). กระดกสนหลงเคลอน (Spondylolisthesis). วนทคนขอมล 10 กนยายน 2553. จาก เวปไซด๑ : http://www.thaispineclinic.com.

นรศ ทรานนท๑ . (2549). Physical examination of the spine and pelvis. ใน กอก เชยงทอง และปรชา ชลดาพงศ๑. (บรรณาธการ). การตรวจทางกายภาพทางออรโธปดคส (หนา 172-9). เชยงใหม :

คณะแพทยศาสตร๑ มหาวทยาลยเชยงใหม. พงศ๑ภารด เจาฑะเกษตรน. ( 2551). การบรหารความปวดหลงผาตด. ใน เบญจมาศ ปรชาคณ

(บรรณาธการ). การพยาบาลผปวยในหองพกฟน (หนา 114). กรงเทพฯ: บรษท พ.เอ.ลฟวงจ ากด.

พระชย ด ารงวานช. (2545). โรคกระดกสนหลงเสอม. ใน สารจฉ๑ ศรสภาพ และ ธนตถ๑ วลลนกล (บรรณาธการ). Comphehensive spine course 2002 (หนา 59-68). กรงเทพฯ: มปท.

ไพรช ประสงค๑จน . (2550). Biomechanical of screw fixation. ใน Biomechanics of spine stabilization. กรงเทพฯ: โรงพมพ๑แหงจฬาลงกรณ๑มหาวทยาลย.

เรณ อาจสาล. (2550). การพยาบาลผปวยทมารบการผาตด. กรงเทพฯ: บรษท เอน พ เพรส จ ากด. วรศรา ตวยานนท๑. (2551). การพยาบาลผปวยผาตดล าไสใหญผานกลองวดทศน. กรงเทพฯ : พ.ซ.เค. จ ากด. วเชยร เลาหเจรญสมบต . (2538). Low back pain. ใน สมชย ปรชาสข , วโรจน๑ กวนวงศ๑โกวท และ

ววฒน๑ วจนะวศษฐ (บรรณาธการ) . ออรโธปดคส ต าราส าหรบ นศพ . แพทยประจ าบานและแพทยเวชปฏบตทวไป (หนา 310-8) กรงเทพฯ: ภาควชาออร๑โธปดคส๑ คณะแพทยศาสตร๑โรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล.

63

วเชยร เลาหเจรญสมบต . (2548). องค๑ประกอบและกลไกการยดตรงดวยระบบยดตรงกระดกสนหลงรามาธบด. ใน ระบบยดตรงกระดกสนหลงรามาธบดแนวคดและวธการผาตด (พมพ๑ครงท 2, หนา 7-9). กรงเทพฯ : โฮลสตก พบลชชง.

วศษฎ๑ วามวาณชย๑. (2545). Common surgical approaches in the thoracic and lumbar spine. ใน สารจฉ๑ ศรสภาพ และ ธนตถ๑ วลลนกล (บรรณาธการ). Comphehensive spine course 2002 (หนา 165-172). กรงเทพฯ: มปท.

ศรพร ธตเลศเดชา . (2530). กายวภาคศาสตร๑ของหลง . ใน สรศกด ศรสข (บรรณาธการ) . ปวดหลง(หนา 10). กรงเทพฯ: ไทยมตรการพมพ๑.

สมโภชน๑ ไพบลย๑ศรจตร. (2549). Degenerative spondylolisthesis. ใน ธเนศ วรรธนอภสทธ, พชย สนต๑สวสด และเมษณฑ๑ ปรมาธกล (บรรณาธการ). Comphehensive spine course 2006 (หนา 74). กรงเทพฯ: S.M, Circuit Press Co.,LTD

สรนทร๑ ธนพพฒนศร. (2545). Spinal instrumentation in the thoracolumbar spine. ใน สารจฉ๑ ศรสภาพ และ ธนตถ๑ วลลนกล (บรรณาธการ). Comphehensive spine course 2002 (หนา 183-4). กรงเทพฯ: มปท.

อนนต๑ ทรรศนะวภาส . (2544). Degenerative disease of the spine. ใน Management of chronic arthritis patient (หนา 75). กรงเทพฯ: มปท.

องคณา เหลองนทเทพ . (2551). การดแลผปวยหลงผาตดในระบบตางๆ . ใน เบญจมาศ ปรชาคณ (บรรณาธการ) . การพยาบาลผปวยในหองพกฟน (หนา 98). กรงเทพฯ: บรษท พ.เอ.ลฟวงจ ากด.

อารศกด โชตวจตร . (2542). กระดกสนหลงเลอน . ใน อ านวย อนนะนนทน๑ (บรรณาธการ) . เรองของกระดกสนหลงทควรร (หนา 175-187). กรงเทพฯ: เรอนแกวการพมพ๑.

อ านวย อนนะนนทน๑ . (2542). ปวดหลงระดบบนเอว . ใน เรองของกระดกสนหลงทควรร (หนา 165). กรงเทพฯ: เรอนแกวการพมพ๑.

Drake RL, Vogl W. and Mitchell AWM. (2005). Gray,s anatomy for students. Philadelphia : Elsevier/ Churchill Livingstone. Jon C. Thompson. (2002). Netter’s concise atlas of orthopaedic anatomy. (1st ed). Elsevier Inc. Mihran, O. Tachdjian. (1972). Pediatric Orthopedics. Volume 2. Philadelphia: W.B. Saunders. Philip, M. Bernini. (2006). Netter’s Orthopaedic. (1st ed.). Philadelphia: Elsevier Inc. Popovic, E. (2010). Lumbar spondylolisthesis. Retrieved July 23, 2010 from http://www. Popovic.com.au/lumbar-pain.html

64

Popovic, E. (2010). Spinal cord and nerves. Retrieved June 5, 2010 from http://www. Popovic.com.au/lumbar-pain.html Rosenberg NJ. (1976). Degenerative spondylolisthesis surgical treatment. Clin ortho, 117, 112-120. Wiltse LL, Newman PH and Macnab I. (1976). Classification of spondylolysis and spondylolisthesis. Clin ortho, 117, 23-9. Wiltse LL. (1980). Spondylolisthesis and treatment. In Finneson BE (Eds.), Low back pain

(pp. 451-93). (2nd ed.) Philadephia : JB Lippincott Co. Wiltse LL and Rothman SLG. (1987). Spondylolisthesis : classification, diagnosis and natural

history. Semin. Spine Surg, 1, 78. Wiltse MB. (1989). Posterolateral bone-grafting for fusion of lumbar and lumbosacral spine. J

Bone Joint Surgery, 41A, 388-96.

65

รายนามผทรงคณวฒ

1. ผศ.นพ. ศลยพงศ๑ สรรพกจ ภาควชาศลยศาสตร๑ออร๑โธปดคส๑และกายภาพบ าบด คณะแพทยศาสตร๑ศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล 2. นางดารณ พพฒนกลชย ผตรวจการพยาบาล งานการพยาบาลผาตด ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช 3. นางแขวมล ตนจรยานนท๑ หวหนาหนวยผาตดออร๑โธปดคส๑ งานการพยาบาลผาตด ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช 4. ดร. จฑาทพย๑ นนทวนตย๑ พยาบาลระดบ 8 หนวยผาตดออร๑โธปดคส๑

งานการพยาบาลผาตด ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช