À bout de souffle… cristiana tanasie r1 2 avril 2013
TRANSCRIPT
![Page 1: À bout de souffle… Cristiana Tanasie R1 2 avril 2013](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d7d497959293b8b5916/html5/thumbnails/1.jpg)
À bout de souffle…
Cristiana Tanasie R12 avril 2013
![Page 2: À bout de souffle… Cristiana Tanasie R1 2 avril 2013](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d7d497959293b8b5916/html5/thumbnails/2.jpg)
3h du matin…
• l’infirmière vient de trier un homme de 55 ans qui se présente pour dyspnée
• Elle vous avise qu’elle emmène le patient directement dans la salle à choc…
![Page 3: À bout de souffle… Cristiana Tanasie R1 2 avril 2013](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d7d497959293b8b5916/html5/thumbnails/3.jpg)
• amené par sa conjointe, est actuellement traité pour une pneumonie, plus dyspnéique depuis ce matin
• SV 125/75, π 110, SaO2 80%AA, RR 25
• Aucun dossier antérieur HAL disponible
![Page 4: À bout de souffle… Cristiana Tanasie R1 2 avril 2013](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d7d497959293b8b5916/html5/thumbnails/4.jpg)
Interventions immédiates• O2• Installer un accès veineux• ECG
Appeler l’inhalo
![Page 5: À bout de souffle… Cristiana Tanasie R1 2 avril 2013](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d7d497959293b8b5916/html5/thumbnails/5.jpg)
DDx?
Pneumonie sévère
MPOC décompensé
Embolie pulmonaireSyndrome
coronarien aigu
PneumothoraxŒdème aigu du poumon
![Page 6: À bout de souffle… Cristiana Tanasie R1 2 avril 2013](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d7d497959293b8b5916/html5/thumbnails/6.jpg)
Quick look teint cyanosé, patient qui semble en détresse Alerte , orienté
![Page 7: À bout de souffle… Cristiana Tanasie R1 2 avril 2013](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d7d497959293b8b5916/html5/thumbnails/7.jpg)
Investigations
FSC
Bilan de base
Gaz artériel / veineux
TroposD-dimères?
ECG
RX pulmoniare Lactates
INR/PTT
![Page 8: À bout de souffle… Cristiana Tanasie R1 2 avril 2013](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d7d497959293b8b5916/html5/thumbnails/8.jpg)
Le patient nous raconte…
• VIH positif• Pneumonie Dx il y a 2 semaines, traitée avec
ATB depuis, ne sait pas lesquels• Ca allait bien jusqu’à ce matin• Dyspnée progressive depuis, diaphorèse,
céphalée, qq No, aucun vomissement• RDS: Ø DRS, Ø OMI, Ø dlr mollets, Ø voyage
récent, Ø immobilisation, Ø méléna, Ø rectorrhagie, Ø Sx urinaires
![Page 9: À bout de souffle… Cristiana Tanasie R1 2 avril 2013](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d7d497959293b8b5916/html5/thumbnails/9.jpg)
Examen physique• Cou sans particularitéMallampati1• ♥ RCR, B1 B2 N, Ø souffle
• Poum: tachypnée, Ø tirage, bonne entrée d’air bilatéralement, quelques crépitants aux deux bases, sibilances diffuses
• Abdomen: souple
• MI: mollets souples Ø OMI
![Page 10: À bout de souffle… Cristiana Tanasie R1 2 avril 2013](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d7d497959293b8b5916/html5/thumbnails/10.jpg)
![Page 11: À bout de souffle… Cristiana Tanasie R1 2 avril 2013](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d7d497959293b8b5916/html5/thumbnails/11.jpg)
Prochaine étape?
• A2V2?
• ATB IV – choix ATB?
• Solumedrol?
![Page 12: À bout de souffle… Cristiana Tanasie R1 2 avril 2013](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d7d497959293b8b5916/html5/thumbnails/12.jpg)
Re-évaluation
Patient demeure alerte mais dyspneique
120/75, π 115, RR 26, Ventimasque 50% SaO2 88%O2 a 100% SaO2 idem
Tº 36.5 B
Tº 38.2 R Gluco 5.0
L’infirmière arrive avec les Rx du patient: il prend Dapsone pour sa pneumonie
![Page 13: À bout de souffle… Cristiana Tanasie R1 2 avril 2013](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d7d497959293b8b5916/html5/thumbnails/13.jpg)
Bilans
• GB 6.8, Hb 140, plaq 180• pH 7.3/ pCO2 35 /pO2 300, HCO3 18• Lactates 4• Tropo en cours
![Page 14: À bout de souffle… Cristiana Tanasie R1 2 avril 2013](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d7d497959293b8b5916/html5/thumbnails/14.jpg)
• Le patient commence à être léthargique…
• le patient devient inconscient
Préparer matériel intubation
Appeler à l’aide
![Page 15: À bout de souffle… Cristiana Tanasie R1 2 avril 2013](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d7d497959293b8b5916/html5/thumbnails/15.jpg)
• Angio scan pulmonaire
Ø EP, pneumonie multifocale sévérité légère à modérée
Diagnostic ?
Quoi faire?
![Page 16: À bout de souffle… Cristiana Tanasie R1 2 avril 2013](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d7d497959293b8b5916/html5/thumbnails/16.jpg)
Méthémoglobinémie
• Anomalie de l’hémoglobine
• Contient le fer dans sa forme ferrique Fe3+ au lieu de ferreuse Fe2+
• Niveau physiologique < 1%
• 2 voies métaboliques d’élimination de la méthémoglobine
![Page 17: À bout de souffle… Cristiana Tanasie R1 2 avril 2013](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d7d497959293b8b5916/html5/thumbnails/17.jpg)
![Page 18: À bout de souffle… Cristiana Tanasie R1 2 avril 2013](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d7d497959293b8b5916/html5/thumbnails/18.jpg)
Méthémoglobine
• Ne lie pas l’oxygène • Induit un shift de la courbe de dissociation de
l’oxygène vers la gauche• Anémie fonctionnelle→ Hypoxie tissulaire• Niveaux > 30 % peuvent être mortels
![Page 19: À bout de souffle… Cristiana Tanasie R1 2 avril 2013](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d7d497959293b8b5916/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: À bout de souffle… Cristiana Tanasie R1 2 avril 2013](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d7d497959293b8b5916/html5/thumbnails/20.jpg)
![Page 21: À bout de souffle… Cristiana Tanasie R1 2 avril 2013](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d7d497959293b8b5916/html5/thumbnails/21.jpg)
Classification Méthémoglobinémie1. Congénitale
Déficit en cytochrome b5 réductase 3 type I- souvent aSx, niveaux méthémoglobine entre 10-35% cyanose
chronique mais espérance de vie N, polycythemie compensatoire rarement, cyanose chronique – Tx méthylène bleu, acide ascorbique (raisons cosmétiques)
Type II espérance de vie ↓↓, retard mental et de développement
- Hémoglobine M- variante instable de l’hémoglobine, aucun traitement disponible
- Déficit en cytochrome b5 (1-2 cas rapportes) – pt pseudo hermaphrodite
2. Acquise
![Page 22: À bout de souffle… Cristiana Tanasie R1 2 avril 2013](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d7d497959293b8b5916/html5/thumbnails/22.jpg)
![Page 23: À bout de souffle… Cristiana Tanasie R1 2 avril 2013](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d7d497959293b8b5916/html5/thumbnails/23.jpg)
![Page 24: À bout de souffle… Cristiana Tanasie R1 2 avril 2013](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d7d497959293b8b5916/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: À bout de souffle… Cristiana Tanasie R1 2 avril 2013](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d7d497959293b8b5916/html5/thumbnails/25.jpg)
![Page 26: À bout de souffle… Cristiana Tanasie R1 2 avril 2013](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d7d497959293b8b5916/html5/thumbnails/26.jpg)
![Page 27: À bout de souffle… Cristiana Tanasie R1 2 avril 2013](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d7d497959293b8b5916/html5/thumbnails/27.jpg)
![Page 28: À bout de souffle… Cristiana Tanasie R1 2 avril 2013](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d7d497959293b8b5916/html5/thumbnails/28.jpg)
Diagnostic
CO-oxymétrieDétecte la
carboxyhémoglobine et la méthémoglobine
N’est plus fiable une fois que le bleu de méthyle a été donné
Gold standard: méthode Evelyn-Malloy (absorption spectrum)
![Page 29: À bout de souffle… Cristiana Tanasie R1 2 avril 2013](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d7d497959293b8b5916/html5/thumbnails/29.jpg)
Traitement Méthémoglobinémie acquise
<20% et pt aSx – cesser l’agent causal, observation
>20 % ou pt symptomatique bleu de méthylène 1-2mg/kg donné en 5 min (ne pas donner si déficit en G6-PD); une autre dose peut être envisagée 1 h après
Méthémoglobinémie rebond ad 18h post Tx (si absorption prolonge – ex ingestion accidentelle)
![Page 30: À bout de souffle… Cristiana Tanasie R1 2 avril 2013](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d7d497959293b8b5916/html5/thumbnails/30.jpg)
Traitement Méthémoglobinémie acquise
Patient en choc/ déficit en G6-PD O2 hyperbarre, exchange transfusions
• Risque d’hemolyse si deficit G6PD• Bleu de Methylene inhibe la monoamine
oxydase – risque de syndrme serotoninergique si prise ISRS
![Page 31: À bout de souffle… Cristiana Tanasie R1 2 avril 2013](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d7d497959293b8b5916/html5/thumbnails/31.jpg)
De retour à notre patient…
• Le CO-oxymetre montre une concentration de méthémoglobine de 40%
• Administration une dose 2mg/kg bleu de methylène
• Cyanose s’amèliore, lactates ↓, pt se reveille
![Page 32: À bout de souffle… Cristiana Tanasie R1 2 avril 2013](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d7d497959293b8b5916/html5/thumbnails/32.jpg)
À retenir
Suspecter une méthémoglobinémie en présence des facteurs suivants
Cyanose saturation mesurée par le saturomètre diffère
de manière significative de la PaO2 mesuréeSang artériel de couleur brune chocolat
![Page 33: À bout de souffle… Cristiana Tanasie R1 2 avril 2013](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d7d497959293b8b5916/html5/thumbnails/33.jpg)
A retenir
• Traitement: bleu de méthylène (sauf si déficit en G6PD)
![Page 34: À bout de souffle… Cristiana Tanasie R1 2 avril 2013](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d7d497959293b8b5916/html5/thumbnails/34.jpg)
Methemoglobinemia in Critically Ill Burned Patients - Eric Wolak, Faera L. Byerly, Tim Mason and Bruce A. Cairns, 2005;14:104108 Am J Crit Care
An unusual cause of cyanosis in a patient with COPD - You-Jin Chang, Haider Ali, Adrian Draper, Felix Chua BMJ Case Rep Published online: doi:10.1136/bcr-2012-008092
Methemoglobinemia as a Rare Complication During Transesophageal Echocardiogram, Rami N. Khouzam, MD, Circulation. 2006;113:e770
Severe hypoxemia due to methaemoglobinaemia and aspiration pneumonia, Tomonori Mizutani, Masayuki Hojo, BMJ Case Reports 2011
www.Uptodate.com http://abcnews.go.com/Health/blue-skinned-people-kentucky-reveal-
todays-genetic-lesson/story?id=15759819 http://shutupandloseweight.com/blog/wp-content/uploads/2010/08/
tired-man.png www.fpnotebook.com http://smurfsfanon.wikia.com/wiki/Grouchy_Smurf_%28Empath_stories
%29 www.brandianestesia.it http://joelleanthony.com/daily-writings/book-birthday-thank-yous/
Bibliographie
![Page 35: À bout de souffle… Cristiana Tanasie R1 2 avril 2013](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d7d497959293b8b5916/html5/thumbnails/35.jpg)
Merci!