Ⅱ 相談・医療事故報告等の現況 - yokohama...2019/06/28 · 2016年（ 1‐12月）...

医政安発 0 3 2 0 第１号

平成 3 1 年３月 2 0 日

都道府県

各保健所設置市衛生主管部（局）長殿

特別区

厚生労働省医政局総務課医療安全推進室長

（公印省略）

医療事故調査・支援センター2018年年報の公表について

医療行政の推進につきましては、平素から格別の御高配を賜り厚く御礼申し上げます。

医療事故調査制度は、医療事故が発生した医療機関において院内調査を行い、医療事

故調査・支援センターにおいて、その調査報告を収集し整理・分析することで医療事故

の再発防止につなげ、医療の安全を確保することを目的として実施されております。

今般、「医療事故調査・支援センター2018年年報」（以下「年報」という。）が公表さ

れましたのでお知らせいたします。

相談や医療事故報告等の現況は、別添のとおりです。貴職におかれましては、内容を

御確認の上、貴管内医療機関に対する周知をお願いいたします。

年報につきましては、別途医療事故調査・支援センターから各都道府県知事、各保健

所設置市長及び各特別区長宛に送付されており、同センターのホームページ

https://www.medsafe.or.jp/にも掲載されていますことを申し添えます。

（留意事項）本通知の内容については、貴管内医療機関の医療に係る安全管理のための委員会

の関係者、医療安全管理者、医薬品及び医療機器の安全使用のための責任者等に対し

ても、周知されるよう御配慮願います。

本要約版は、集計結果の中から主要項目を抽出し、報告件数等について 2018年 1月 1日～

同年 12日 31日までの状況を、制度開始からの推移あるいは前年比等によりまとめてい

る。

（2018年）要約版

Ⅱ 相談・医療事故報告等の現況

3

HTXBX

スタンプ

250

160

187

132142141

129

109

131139

154146

170163175

144

167168161151

160150

142

161

180184

165

138

187 191

169 171 185

172 155

120

167182

152

0

50

100

150

200

250

300

10月11月12月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月11月12月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月11月12月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月11月12月

2015年 2016年 2017年 2018年

相談の状況

2018年の状況

相談件数は1,989件で、120～190件程度で推移していた。

※相談手段の大半は電話であるが、それ以外に文書等が数件含まれる。

１．相談件数の推移（数値版１‐（１）‐①参照）相談件数2018年（ 1‐12月） 1,989件2017年（ 1‐12月） 1,933件2016年（ 1‐12月） 1,731件2015年（10‐12月） 597件

累計 6,250件

2016年 2017年 2018年2015年

（件数）

350

280

218230

251 255 261 258245 246

229

192

224

145

94119

167

213190

170 165

240 243

273

223 237

0

50

100

150

200

250

300

350

400

10月～12月 1月～3月 4月～6月 7月～9月 10月～12月 1月～3月 4月～6月 7月～9月 10月～12月 1月～3月 4月～6月 7月～9月 10月～12月

2015年 2016年 2017年 2018年

医療機関

遺族等

２．相談者別件数の推移（数値版１‐（１）‐②参照）

2018年の状況医療機関からの相談は891件、遺族等からの相談は976件であった。

※相談手段の大半は電話であるが、それ以外に文書等が数件含まれる。※「遺族等」には、生存事例における当事者やその家族が含まれる。

相談件数医療機関遺族等2018年（ 1‐12月） 891件 976件2017年（ 1‐12月） 1,019件 765件2016年（ 1‐12月） 979件 593件2015年（10‐12月） 350件 145件

累計 3,239件 2,479件

2018年2017年2015年

（件数）

2016年

要約版　相談状況

4

３．遺族等の相談内容（数値版１‐（１）‐④参照）

医療事故報告対象の判断 598件



2018年の状況

遺族等からの相談内容の件数は1,050件であり、最も多かった相談内容は「医療事故報告対象の判断」799件であった。この中には、制度開始前等の死亡事例に関する相談や、事故にあわれた本人等からの相談が425件含まれていた。

※相談手段の大半は電話であるが、それ以外に文書等が数件含まれる。※1回の対応で複数の相談内容がある場合、重複計上している。※「遺族等」には、生存事例における当事者やその家族が含まれる。※「その他」には、制度やセンターの業務に関するもの等が含まれる。

その他

相談内容件数2018年（ 1‐12月） 1,050件2017年（ 1‐12月） 814件2016年（ 1‐12月） 650件

374

223

182

425

264

235

10

10

16

52

48

60

72

73

46

2

2

117

194

109

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100

2018年

2017年

2016年

2015年10月以降の死亡事例




制度開始前等の死亡事例や生存事例に関する相談




相談・報告の手続き院内調査に関すること

2018年

［1,050件］


センター調査に関すること

その他

再発防止

2017年

2016年

［814件］

［650件］

（件数/ 重複計上）

0

再発防止

再発防止

４．遺族等からの求めに応じて医療機関へ伝達した件数（数値版１‐（１）‐⑤参照）伝達件数2018年（ 1‐12月） 39件2017年（ 1‐12月） 21件2016年（ 7‐12月） 14件

累計 74件

遺族等からの求めに応じて実施した医療機関への伝達は39件であった。

※医療機関への伝達は、厚生労働省医政局総務課長通知（平成28年6月24日医政総発0624第1号）「遺族等からの求めに応じて、相談の内容等を病院等の管理者に伝達すること」に基づく。

2018年の状況

医療機関2018年

（1-12月）2017年

（1-12月）2016年

（7-12月）合計

病院 38 19 12 69

診療所 1 2 2 5

助産所 0 0 0 0

合計 39 21 14 74

要約版　相談状況

5

26

19

29

11

18

4

6

12

5

8

12

15

4

13

14

0 10 20 30 40 50 60 70 80

［67件］

2016年

51.4％ 51.4％

５．センター合議における助言内容および医療機関の判断（数値版１‐（２）‐④参照）

2018年の状況

センター合議は55件実施した。内訳は、「報告を推奨すると助言した」37件のうち、医療機関から医療事故報告されたものが26件であり、「複数の考え方を伝えた」14件のうち、報告されたものが6件であった。

※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり合計が100.0にならないことがある。※助言内容別の内訳は、2018年12月末日時点で助言を実施した医療機関からの医療事故発生報告件数を集計している。

センター合議件数2018年（ 1‐12月） 55件2017年（ 1‐12月） 74件2016年（ 1‐12月） 67件

（件数）

「医療事故」として報告を推奨すると助言した

「医療事故」として報告を推奨すると助言した

報告した

複数の考え方を伝えた

報告した

複数の考え方を伝えた「医療事故」としての報告対象とは考えにくいと助言した

13件［17.6％］報告した

報告してない

2018年

2017年

［55件］

［74件］

報告した

報告してない

報告してない

報告してない報告してない

報告してない

報告してない

報告してない

報告した

37件［67.3％］

24件［32.4％］

「医療事故」として報告を推奨すると助言した 33件［49.3％］

37件［50.0％］

20件［29.9％］

報告してない

報告した

48.6％ 50.0％

75.0％

70.3％ 29.7％ 57.1％

50.0％

87.9％

「医療事故」としての報告対象とは考えにくいと助言した

14件［20.9％］

42.9％

48.6％

複数の考え方を伝えた14件［25.5％］

12.1％ 25.0％

「医療事故」としての報告対象とは考えにくいと助言した

4［7.3％］

６．医療事故発生報告件数の推移（数値版２‐（１）‐①参照）

（件数）

2018年の状況

2018年の医療事故発生報告件数は377 件であり、20～40件台/月で推移していた。制度開始からの累計は1,234件であった。

医療事故発生報告の状況

2016年

19

26

36

33

25

48

34

30

3432

39

32

35

30

34

30 29

22

33

23

28

22

42

35

41

32 3331

24

33

20

32 3133

41

27

40

31

34

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50


2015年 2016年 2017年 2018年

医療事故発生報告件数2018年（ 1‐12月） 377件2017年（ 1‐12月） 370件2016年（ 1‐12月） 406件2015年（10‐12月） 81件

累計 1,234件

2015年 2016年 2017年 2018年

要約版　相談状況／医療事故発生報告の状況

6

７．病床規模別医療事故発生報告件数（数値版２‐（１）‐⑤参照）

2018年の状況医療事故発生報告件数が最も多かった病床数は「300～399床」75件で、次いで多かったのが「100～199床」52件であった。

医療事故発生報告件数2018年（ 1‐12月） 377件2017年（ 1‐12月） 370件2016年（ 1‐12月） 406件

（件数）

5

14

26

44

58

65

40

32

47

18 16

41

5

19

13

48 49 51

46

37

29 25

21

27

4

14 14

52

35

75

50

34 30

21 25

23

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0 1～19 20～99 100～199 200～299 300～399 400～499 500～599 600～699 700～799 800～899 900以上

2016年 2017年 2018年

病床数

８．病床規模別１施設および１病床あたりの医療事故発生報告件数（数値版２‐（１）‐⑤参照）医療事故発生報告件数2018年（ 1‐12月） 377件2017年（ 1‐12月） 370件2016年（ 1‐12月） 406件

1施設あたりの医療事故発生報告件数が最も多かったのは「800～899床」0.96件で次いで、多かったのが「900床以上」0.43件であった。 1病床あたりの医療事故発生報告件数が最も多かったのは「800～899床」1.1件（×10-３）で、次いで多かったのが「700～799床」0.52件（×10-３）であった。

※「1施設あたりの報告件数」および「1病床あたりの報告件数」は、2016年、2017年、2018年の各1月～12月の報告件数/施設数及び病床数として算出し、有効数字2桁で表示している。※施設数及び病床数は、2016年は「平成27年医療施設調査」、2017年は「平成28年医療施設調査」、2018年は「平成29年医療施設調査」（厚生労働省）に基づき算出している。※病床数には、精神病床、感染症病床、結核病床、療養病床、一般病床、一般診療所を含む。

0.13

0.14

0.11

0.21

0.27

0.23

0.33

0.69

0.45

0.62

0.70

0.18

0.069

0.12 0.18

0.22

0.27

0.40

0.43

0.63 0.81

0.48

0.14

0.075 0.13

0.13

0.32 0.29 0.38

0.43

0.52

1.1

0.41

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

2016年 2017年 2018年

2018年 0.23件全体 2017年 0.22件

2016年 0.24件

1病床あたりの報告件数

0.000031

0.0018

0.0085

0.016

0.052 0.091 0.10

0.18

0.44

0.33

0.52

0.75

0.000031

0.0025

0.0043

0.017 0.043 0.072

0.12

0.21

0.27

0.46

0.68

0.51

0.000025

0.0019

0.0047

0.019

0.031

0.11 0.13 0.20 0.28 0.38

0.96

0.43

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

１施設あたりの報告件数

2016年 2017年 2018年

×10 ‐3（件数）（件数）

2018年 0.0021件全体 2017年 0.0021件

2016年 0.0023件

（病床数）（病床数）

2018年の状況

（×10 ‐3）

要約版　医療事故発生報告の状況

7

病床規模別医療事故発生報告実績の割合は、「900床以上」が最も高く、71.7%であった。

９．病床規模別医療事故発生報告実績の割合（数値版参考2‐（1）‐⑤参照）

※この集計は、2015年10月～2018年12月末までの実績に基づく内容を示したものである。※施設数は、「平成29年医療施設調査」（厚生労働省）に基づき算出している。

報告実績なし報告実績あり

制度開始からの状況

0.01%［16施設］

0.7%［50施設］

1.9%［56施設］

4.8%［135施設］

10.1%［112施設］

19.9%［139施設］

24.9%［97施設］

39.9%［67施設］

49.5%［54施設］

45.5%［25施設］

69.2%［18施設］

71.7 %［38施設］

99.99 %［162,838施設］

99.3 %［7,176施設］

98.1 %［2,951施設］

95.2 %［2,656施設］

89.9 %［1,002施設］

80.1 %［561施設］

75.1 %［292施設］

60.1 %［101施設］

50.5 %［55施設］

54.5 %［30施設］

30.8 %［8施設］

28.3 %［15施設］

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

0

1～19

20～99

100～199

200～299

300～399

400～499

500～599

600～699

700～799

800～899

900以上

報告実績あり施設数 807施設（ 0.5％）報告実績なし施設数 177,685施設（99.5％）

合計 178,492施設

（床）（病床数）参考）医療事故発生報告件数 1,234件

（施設数）

162,854

7,226

3,007

2,791

1,114

700

389

168

109

55

26

53

１０．１事例に関与した医療機関数（数値版２‐（１）‐⑥参照）

複数の医療機関が関与していたものは154件（12.5％）あり、そのうち、2施設が144件、3施設以上が10件であった。

※1事例に関与した医療機関数は、医療事故発生報告の内容から、センターが分類、集計したものである。


［件］

1施設1080 件

（87.5％）

2施設144 件

（11.7％）

3施設以上10 件

（ 0.8％）

2018年 2017年 2016年 2015年合計

（1-12月）（1-12月）（1-12月）（10-12月）

1施設325

(86.2％)329

(88.9％)357

(87.9％)69

(85.2％)

1,080(87.5％)

2施設47

(12.5％)38

(10.3％)47

(11.6％)12

(14.8％)144

(11.7％)

3施設以上

5（1.3%）

3（0.8%）

2（0.5%）

0（0.0%）

10 (0.8％)

合計 377 370 406 81 1,234

複数の医療機関が関与


累計 1,234件


8

１１．都道府県別医療事故発生報告件数（数値版２‐（１）‐⑦参照）

都道府県別にみた制度開始からの医療事故発生報告件数が最も多かったのは「東京都」142件、次いで「愛知県」85件であった。

（件数）


65

111311101219

32

2116

50

78

142

76

24

4

19

9 1015

29

85

28

5

16

42

5259

127 8 9

13

23

8 6 716

4

56

812

28

1622

1016

0

20

40

60

80

100

120

140

160

北海道

青森県

岩手県

宮城県

秋田県

山形県

福島県

茨城県

栃木県

群馬県

埼玉県

千葉県

東京都

神奈川県

新潟県

山梨県

長野県

富山県

石川県

岐阜県

静岡県

愛知県

三重県

福井県

滋賀県

京都府

大阪府

兵庫県

奈良県

和歌山県

鳥取県

島根県

岡山県

広島県

山口県

徳島県

香川県

愛媛県

高知県

福岡県

佐賀県

長崎県

熊本県

大分県

宮崎県

鹿児島県

沖縄県

北海道ブロック

東北ブロック

関東信越ブロック

東海北陸ブロック

近畿ブロック

中国四国ブロック

九州ブロック


累計 1,234件

3.8

2.6

3.2

1.5

3.13.4

3.13.43.3

2.52.1

3.8

3.2

2.6

3.3

1.5

2.82.6

2.7

2.32.4

3.5

4.8

2.0

3.5

5.0

1.8

3.3 2.7

2.3

4.4 4.0

2.1 2.5

1.8

2.5 2.2

3.6

1.7

3.4 3.0 2.7

4.9

4.3

6.2

1.9

3.4

0

1

2

3

4

5

6

7

北海道

青森県

岩手県

宮城県

秋田県

山形県

福島県

茨城県

栃木県

群馬県

埼玉県

千葉県

東京都

神奈川県

新潟県

山梨県

長野県

富山県

石川県

岐阜県

静岡県

愛知県

三重県

福井県

滋賀県

京都府

大阪府

兵庫県

奈良県

和歌山県

鳥取県

島根県

岡山県

広島県

山口県

徳島県

香川県

愛媛県

高知県

福岡県

佐賀県

長崎県

熊本県

大分県

宮崎県

鹿児島県

沖縄県

１２．都道府県別人口100万人あたりの医療事故発生報告件数［１年換算］（数値版参考２‐（１）‐⑦参照）

（件数）


累計 1,234件

※「人口100万人あたりの報告件数」とは、医療事故発生報告件数/3.25/人口（「平成29年人口推計」総務省統計局）×100万として算出している（1年換算）。

人口100万人あたりの医療事故発生報告件数（制度開始からの累計）を1年換算した件数は全体で3.0件/年であった。最も多かったのは「宮崎県」6.2件、次いで「京都府」5.0件であった。

北海道ブロック

東北ブロック

関東信越ブロック

東海北陸ブロック

近畿ブロック

中国四国ブロック

九州ブロック

全体3.0件/年



9

2018年の状況起因した医療（疑いを含む）別に分類した医療事故発生報告件数は、「手術（分娩を含む）」が最も多く163件であり、次いで多かったのは「処置」48件であった。

※起因した医療の分類は、厚生労働省医政局長通知（平成27年5月8日医政発0508第1号）の別添「医療に起因する（疑いを含む）死亡又は死産の考え方」に基づき、2015年～2017年は医療事故発生報告の内容をセンターが分類、集計したものであるが、2018年1月以降は医療機関から報告された分類に基づき集計した。

※「左記以外」には、院内感染、突然の心肺停止状態での発見等が含まれ、センターでは分類困難だったものである。

医療事故発生報告件数2018年 377件2017年 370件2016年 406件

１３．起因した医療（疑いを含む）の分類別医療事故発生報告件数（数値版２‐（３）‐①参照）

（件数）

22

114

515

32

1

40

224

3 0 4 7 7 9 22023

5 9 15 10

37

1

44

177

3 1 6 8 9 9 3 10

33

3 6 1020 23

1

48

163

3 016

4 11 122

22

0

50

100

150

200

250

徴候、症状

検体検査

生体検査

診断穿刺・検体

採取

画像検査

投薬・注射

（輸血を含む）

リハビリテーション

処置

手術

（分娩を含む）

麻酔

放射線治療

医療機器の使用

療養

転倒・転落

誤嚥

患者の隔離・身体

的拘束＼身体抑制

左記以外

2016年 2017年 2018年

患者の隔離・身体

的拘束／身体抑制

手術

（分娩を含む）

投薬・注射

（輸血を含む）

診察検査等その他治療

診断穿刺・

検体採取

１４．「手術（分娩を含む）」の内訳（数値版２‐（３）‐②参照）

2018年の状況

「手術（分娩を含む）」の内訳で、医療事故発生報告件数が最も多かったのは「経皮的血管内手術」28件であり、次いで多かったのは「分娩（帝王切開術を含む）」25件であった。

10

25

45

20

29

6

21 21

15

32

5

15

25

35

25

3

12

24

10

23

6

2018

2022

3

12

28

9

25

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

開頭手術

開胸手術

開腹手術

筋骨格系手術

（四肢体幹）

腹腔鏡下手術

胸腔鏡下手術

その他の

内視鏡下手術

経皮的血管内手術

その他

分娩

（帝王切開術を含む）

2016年 2017年 2018年

分娩

（帝王切開術を含む）

経皮的

血管内手術

手術

その他の

内視鏡下手術

（件数）

※この集計は、13.起因した医療（疑いを含む）の分類別の「治療」のうち、「手術（分娩を含む）」の内訳である。※手術は、「平成26年患者調査」（厚生労働省）の「病院退院票」における手術名に基づく分類である。※ 「その他」には、気管切開術、ペースメーカー植込み術、口腔外科手術、ラジオ波焼灼術等が含まれる。

起因した医療が「手術（分娩を含む）」の件数2018年（ 1月‐12月） 163件2017年（ 1月‐12月） 177件2016年（ 1月‐12月） 224件


10

１５．院内調査結果報告件数の推移（数値版３‐（１）‐①参照）

院内調査結果報告の状況

2018年の状況院内調査結果報告は、院内で調査が終了した医療機関から順次報告され、2018年は361件の報告があり、制度開始からの累計は908件であった。

0 1

68

17 17 16

13 14

20

27

22 22 21 22

32 31

41

24

30 30

14

2325 26 26

19

3129

2628

36

31

27

3230

34

23

34

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45


2015年 2016年 2017年 2018年2018年2017年2016年2015年

（件数）

院内調査結果報告件数2018年（1‐12月） 361件2017年（1‐12月） 321件2016年（1‐12月） 219件2015年（10‐12月） 7件

累計 908件

0 11.0 12.5

16.8

29.9

16.0

32.7

22.8

40.9

38.8 31.4 34.9

38.0 36.1

21.9 23.8

33.7

51.8

29.0

59.7

41.6

20.8

35.742.0

55.1 57.5

47.9

58.0

40.2

44.5

55.448.9

81.0

61.6

65.2

55.2

72.6

52.0

60.7

0

29.0

69.2 78.385.3

98.3116.6

149.0

176.0

192.8

192.4 197.5

231.0

224.1 244.5

240.3

217.6245.4

218.5

285.4264.5

209.4

298.4

342.7

287.8

255.3

329.1315.7

285.2

308.7

375.3

288.4

329.1

405.8

291

352.3373.4

310.4

373.6

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

10月 11月 12月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

2015年 2016年 2017年 2018年

死亡から院内調査結果報告

死亡から発生報告①発生報告から院内調査結果報告②

③

①

１６．患者死亡から医療事故発生報告および院内調査結果報告までの期間（数値版参考３-（１）-④参照）

医療事故の判断に要した日数は平均58.4日、院内事故調査は平均275.5日を要していた。また、死亡から院内調査結果報告までの平均日数は333.9日であった。

2017年2016年2015年

（日数）

2018年

2018年 2017年 2016年

中央値 30 21 19

平均 58.4 42.6 30.9

最短 1 3 2

最長 876 523 267

2018年 2017年 2016年

中央値 245 209 146

平均 275.5 222.1 145.2

最短 0 0 0

最長 1097 685 382

2018年 2017年 2016年

中央値 307 248 170

平均 333.9 264.7 176.1

最短 22 17 17

最長 1119 707 401

死亡から発生報告（日数）

発生報告から院内調査結果報告（日数）

死亡から院内調査結果報告（日数）

院内調査結果報告件数2018年（1‐12月） 361件2017年（1‐12月） 321件2016年（1‐12月） 219件2015年（10‐12月） 7件

累計 908件

2018年の状況

患者死亡医療事故

発生報告

院内調査

結果報告

※1か月を30日として集計している。※「院内調査結果報告月」を基に①死亡から発生報告、②発生報告から院内調査結果報告までの期間（日数）から、それぞれの平均値を算出している。

① ②

③（①＋②）

②

③

要約版　院内調査結果報告の状況

11

１７．地域ブロック別院内調査結果の報告状況（数値版参考３‐（１）‐③参照）

院内調査結果未報告のうち、医療事故発生報告から12か月以上を要しているものは66件であった。

※この集計は、2015年10月～2018年12月末までの実績に基づく内容を示したものである。※１か月を30日として集計している。

医療事故発生報告件数累計 1,233件


未報告のうち12か月以上を要している件数 66件

3件［ 4.6%］

9件［11.8%］

23件［ 5.0%］

8件［ 4.5%］

8件［ 4.2%］

2件［ 2.1%］

13件［ 7.7%］

［65件］

［76件］

［462件］

［176件］

［192件］

［94件］

［168件］

76.9%［50件］

65.8%［50件］

74.9%［346件］

75.0%［132件］

77.1%［148件］

76.6%［72件］

65.5%［110件］

18.5%［12件］

22.4%［17件］

20.1%［93件］

20.5%［36件］

18.8%［36件］

21.3%［20件］

26.8%［45件］

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

北海道

ブロック

東北

ブロック

関東信越

ブロック

東海北陸

ブロック

近畿

ブロック

中国四国

ブロック

九州

ブロック

報告済未報告（12か月未満）未報告（12～24か月未満）未報告（24か月以上）

１８．医療事故発生報告から院内調査結果報告までに１２か月以上を要している理由（数値版３‐（１）‐③・参考３‐（１）‐③参照）

医療事故発生報告から院内調査結果報告までに12か月以上を要している理由として最も多かったのは「制度の理解不足」18件で、次いで多かったのは「遺族への調査結果の説明やその後の対応に時間を要した」17件であった。

※制度開始から2018年12月末の時点において未報告のもので12か月以上を要している66件について集計している。※この集計は、医療機関への照会に基づき、センターが集計したものである。

未報告 66件（重複計上）

理由件数

制度制度の理解不足 18

調査

解剖結果が出るまでに時間を要した 1外部委員の派遣までに時間を要した 9委員会開催のための日程調整に時間を要した 5調査検討に時間を要した（委員会を複数開催した等） 4報告書の作成に時間を要した 11

説明遺族への調査結果の説明やその後の対応に時間を要した 17その他上記以外の理由で時間を要した 3特に時間を要した要因はない 7

合計 75



12

１９．解剖とAiの実施件数（数値版３‐（２）‐①・②参照）

解剖の実施件数は、院内調査結果報告があった361件のうち143件であった。一方、Aiの実施件数は116件であった。

※院内調査結果報告書の記載内容及び医療機関への照会によりセンターが集計したものである。※Aiの「実施あり」は、死亡前に撮影したCTをAiとして記載している場合を含む。※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり合計が100.0にならないことがある。

2018年の状況

院内調査結果報告件数2018年（ 1‐12月） 361件2017年（ 1‐12月） 321件2016年（ 1‐12月） 219件

実施あり合計 103件［38.1％］

施あり合計 74件［33.8％］

［361件］

［321件］

［219件］

解剖

Ai

［361件］

［321件］

［219件］

119

109

57

23

21

13

行政解剖剖 1件［0.3％］

行政解剖 3件［ 0.9％］

行政解剖 3件[1.4％] 死因身元調査解剖 1件[0.5%]

218件［60.4％］

188件［58.6％］

145件［66.2％］

0 50 100 150 200 250 300 350 400

2018年

2017年

2016年

実施あり 116件［32.1％］

実施あり 115件［35.8％］

実施あり 85件［38.8％］

243件［67.3％］

200件［62.3％］

134件［61.2％］

不明

2件［0.6%］

不明

6件［1.9%］

2018年

2017年

2016年

2018年

2017年

2016年

2018年

2017年

2016年

実施あり 143件［39.6％］

実施あり 133件［41.4％］

実施あり 74件［33.8％］

司法解剖

33.0％ 6.4％

実施なし

実施なし

実施なし

実施なし

実施なし

実施なし

34.0％ 6.5％

司法解剖

26.0％ 5.9％

（件数）

病理解剖

病理解剖

司法解剖

病理解剖

157件［43.5%］

130件［40.5%］

92件［42.0%］

0 50 100 150 200 250 300 350 400

2018年

2017年

2016年

33.1％ 25.2％ 41.7％

２０．解剖とＡｉの実施状況の内訳（数値版３‐（２）‐③参照）

院内調査結果報告があった361件のうち、解剖またはAi、及びその両方が実施された件数は204件であった。

※院内調査結果報告書の記載内容及び医療機関への照会によりセンターが集計したものである。※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり合計が100.0にならないことがある。

2018年の状況

院内調査結果報告件数2018年（1‐12月） 361件2017年（1‐12月） 321件2016年（1‐12月） 219件

2018年

2017年

［219件］

［321件］

［361件］

実施あり 204件［56.5％］

実施あり 127件［58.0％］

実施あり 191件［59.5％］

実施なし

実施なし

実施なし

解剖のみ実施 88



解剖・Ai両方実施 55

解剖・Ai両方実施 57

解剖・Ai両方実施32

Aiのみ実施 53

Aiのみ実施 61

Aiのみ実施 58

（件数）

2016年

43.1％ 27.0％ 29.9％

39.8％ 29.8％ 30.4％


13

２１．病床規模別病理解剖実施の割合（数値版参考３‐（２）‐① 参照）

病床規模別の病理解剖実施割合は、「500～599床」が最も高く、46.1％であった。

※病理解剖ありは、「病理解剖」実施件数のみを算出しており、「司法解剖」、「行政解剖」は病理解剖なしに含まれる。

病理解剖あり 285件（31.4%）病理解剖なし 623件（68.6%）

累計 908件

（病床数）


16.7%［2 件］

32.4%［12 件］

25.5%［12 件］

17.1%［18件］

23.5%［27 件］

30.5%［43 件］

42.7%［44 件］

46.1%［41 件］

37.3%［31 件］

17.6%［9 件］

34.0%［16 件］

38.5%［30 件］

83.3%［10 件］

67.6%［25 件］

74.5%［35 件］

82.9%［87 件］

76.5%［88 件］

69.5%［98 件］

57.3%［59 件］

53.9%［48 件］

62.7%［52 件］

82.4%［42 件］

66.0%［31 件］

61.5%［48 件］

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

0

1～19

20～99

100～199

200～299

300～399

400～499

500～599

600～699

700～799

800～899

900以上

病理解剖なし病理解剖あり（報告件数）

12件

37件

47件

105件

115件

141件

103件

89件

83件

51件

47件

78件

２２．病床規模別病理解剖およびＡｉの実施件数（数値版参考３‐（２）‐① ・参考３‐（２）‐②参照）

病理解剖の実施は285件で、最も多かったのは「400～499床」の44件であった。199床以下の施設では、他施設での実施が多かった。

※病理解剖が実施されたものについて集計している。

Aiの実施は318件で、最も多かったのは「300～399床」の52件であった。Aiを報告施設で行なっていたのは、全体の88.7％であった。



1 2

14

3038 37

31

916

29

2 12 1116

13

13

64

1

0

10

20

30

40

50

60

病理解剖

報告施設

他施設

病理解剖の実施件数報告施設 207件（72.6％）他施設 78件（27.4％）

合計 285件

病床数

28

2834

4639

33 30

20 20 22

212

7

2

4

6

2

1

0

10

20

30

40

50

60

Ai

報告施設

他施設

Aiの実施件数報告施設 282件（88.7%）他施設 36件（11.3%）

合計 318件

病床数

（件数）（件数）

※Aiが実施されたものについて集計している。


14

２３．院内調査委員会における外部委員の参加状況（数値版３‐（３）‐④参照）

院内調査結果報告があった361件のうち、外部委員の参加があったのは309件（85.6％）であった。そのうち参加人数は2人が「38.8％」と最も高く、次いで3人が「21.0％」であった。

※院内調査結果報告書の記載内容及び医療機関への照会によりセンターが集計したものである。※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり合計が100.0にならないことがある。※委員会の設置がなかったものを除いて集計している。

2018年の状況


1人 62

1人 68

1人 51

2人 120

2人 96件

2人 68

3人 65

3人 52

3人 23

4人 28

4人 32

4人 12

5人以上 34

5人以上 30

5人以上 17

参加なし14.4%

［52件］

参加なし13.4%

［43 件］

参加なし21.6%

［47 件］

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

2018年

2017年

2016年

参加あり 85.6％［309件］

参加あり 86.6％［278件］

参加あり 78.4％［171件］

2018年

［361件］

［218件］

2016年

［321件］

2017年

20.1％ 38.8％ 21.0％ 9.1％ 11.0％

24.5％ 34.5％ 18.7％ 11.5％ 10.8％

29.8％ 39.8％ 13.5% 7.0％ 9.9％

２４．再発防止策の記載状況（数値版３‐（４）‐①参照）

院内調査結果報告があった361件のうち、再発防止策の記載があった事例は346件であり全体の95.8％であった。

※院内調査結果報告書の記載内容に基づきセンターが分類、集計したものである。※「記載なし」とは、院内調査結果報告書に再発防止策の記載がなかったものである。※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり合計が100にならないことがある。

2018年の状況


再発防止策の記載あり

95.8％［346件］


92.5％［297件］


87.2％［191件］

0.8％

［3件］

5.9％

［19件］

8.2％

［18件］

3.3％

［12件］

1.6％

［5件］

4.6％

［10件］

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

2018年

2017年

2016年

［防止策なし」と記載あり



記載なし

記載なし

記載なし

［361件］

［321件］

［219件］

2018年

2017年

2016年


15

32

65

91

77

42

17

12

11

14

26

57

91

55

43

25

8

6

10

29

65

50

35

17

10

7

2

4

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

1～3

4～6

7～9

10～12

13～15

16～18

19～21

22～24

25以上

2018年

2017年

2016年

2018年の状況

院内調査結果報告があった361件のうち、ページ数は「7～9ページ」が最も多く91件であった。中央値は「9ページ」、平均は「11.2ページ」であった。

２５．院内調査結果報告書のページ数（数値版 3-（6）-①参照）

2018年 2017年 2016年

中央値 9 9 7

平均 11.2 10.5 8.6

最少 1 1 1

最多 157 49 37

（ページ数）


（件数）

［ページ］

※院内調査結果報告書の表紙、目次、添付資料などを除いたページ数をセンターが集計したものである。

16


16

3［13.0％］

7

［17.9％］

6

［31.6％］

20［87.0％］

32［82.1％］

13［68.4％］

0 5 10 15 20 25 30 35 40

2018年

2017年

2016年

1

依頼者の内訳センター調査対象件数1 2

(件数)院内調査結果報告件数累計 908件

遺族からの依頼

医療機関からの依頼

センター調査対象件数

2018年（1‐12月） 23件2017年（1‐12月） 39件2016年（1‐12月） 19件

［23件］

［19件］

センター調査の状況

２６．センター調査対象件数と依頼者の内訳（数値版4-（1）-①・②参照）

センター調査依頼なし

827件

（91.1%）

センター調査対象件数

81件

（8.9%）

2016年

2017年

2018年





［39件］

2018年の状況

院内調査結果報告件数の累計は908件であり、センター調査対象となった事例は81件（8.9％）であった。センター調査の依頼は23件であり、依頼者の内訳は、「医療機関からの依頼」が3件、「遺族からの依頼」が20件であった。

(件数)

※2015年10月～12月はセンター調査の依頼は0件であった。

1

２７．センター調査の依頼理由（数値版4-（1）-③参照）


2018年の状況遺族がセンター調査を依頼する理由で、最も多かったのは「院内調査結果に納得できない」67件であった。

※依頼理由は、センター調査依頼時の情報に基づき、センターが分類、集計したものである。※１つの事例で複数の依頼理由がある場合は、重複計上している。

センター調査対象件数医療機関遺族

2018年 3件 20件2017年 7件 32件2016年 6件 13件

累計 16件 65件

（件数/重複計上）

依頼者依頼理由 2018年 2017年 2016年合計

医療機関死因が明らかでない 1 3 3 7院内調査結果の検証をしてほしい 2 6 4 12

件数 3 9 7 19

遺族

院内調査結果に納得できない

臨床経過 14 15 2 31死因 16 18 7 41治療 17 20 10 47説明と同意 10 8 3 21再発防止策 8 8 4 20委員会構成 2 3 3 8

件数 67 72 29 168院内調査が進まない 0 1 2 3院内調査では信用できない 4 1 1 6

件数 71 74 32 177

合計 74 83 39 196

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要約版　センター調査の状況

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Ⅱ 相談・医療事故報告等の現況 - yokohama...2019/06/28 · 2016年（ 1‐12月）...

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