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澳門醫學雜誌reg

Revista de Ciecircncias da Sauacutede de Macau 季刊 2001 年 4 月創刊第 9 卷第 3 期 2009 年 9 月 26 日出版

目次

主辦澳門特別行政區政府衛生局編輯澳門醫學雜誌編輯委員會澳門特別行政區

CP 3002 若憲斜巷衛生局行政樓 2 樓電話 (+853)-8390 7307

(+853)-8390 6524 傳真 (+853)-8390 7304 電郵 rcsmssmgovmo 網址 httpwwwssmgovmo

主編李展潤執行副主編編輯部主任

黃祥龍出版和發行澳門特別行政區政府衛生局印刷澳門文寶印務有限公司澳門慕拉士大馬路激成工業中心第二期十一樓 J座電話 (+853)-2848 1581 傳真 (+853)-2852 7546 電郵 wblist21cncom

國際標準刊號 ISSN 1608ndash7801 copy2009 年版權

歸澳門特別行政區政府

衛生局所有

論著和研究輸澳雞蛋蛋黃彈性改變的析因研究⋯⋯⋯⋯⋯湯家耀蕭巧玲蕭巧玉等

生物製劑在中重度尋常型銀屑病中的應用⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯谷臻

雜交技術治療弓部和胸段主動脈病變⋯⋯⋯⋯⋯鄭月宏蔡念鄧鴻儒等超聲對急性闌尾炎的診斷價值⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯李峻梁樹民林甯等

肺结核外科疗效分析⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯楊德康熊信國成向陽等急性闌尾炎的多層螺旋CT表現與診斷探討⋯⋯楊貞勇譚文斌譚蕾等體外衝擊波治療肌肉骨骼系統痛症病人之研究⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯鄭翠萍蘇詠妍譚蓮麗

ldquo無煙食肆政策執行情況調查⋯⋯⋯⋯⋯⋯蕭巧玲柯慶建羅玉蓮等綜述和講座人參皂苷 Rb1體內外代謝研究進展⋯⋯⋯⋯⋯⋯梁永炎燕茹阮建清等局部晚期非小細胞肺癌綜合治療進展⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯王衛華肖光莉

心理防禦機制研究新進展⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯柳蘊瑜王峘申荷永膠囊內鏡檢查對小腸不明原因疾病的應用價值⋯⋯⋯⋯⋯徐義祥楊冬華從護理到優質護理從及格護士到專家型護士

學習 Bennerrsquos ldquo From novice to expertrdquo 模式⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯尹一橋ldquo三葉人字草的探究⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯劉興烈劉敏雯劉宏偉

中醫藥對艾滋病治療的進展⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯特木爾

短篇和病例報告

ANCA相關性血管炎合併獲得性血友病 A 一例並文獻複習⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯李惠君戴冽鄭東輝等

表現為腎病綜合征的急性鏈球菌感染後

腎小球腎炎 1 例⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯陳彥黃凱風梁蝶逢

新生兒肺透明膜病的影像分析 1 例⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯鄭偉基謝學斌

副腫瘤天疱瘡合併閉鎖性細支氣管炎⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯陳洪涛張德洪

巨細胞病毒性前葡萄膜炎⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯魏志成梁珍

出現躁狂前驅症狀的血管性癡呆症 1 例報告⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯Carlos Duarte 黄輝鄭曉欣

巨細胞病毒引起的反復性前段葡萄膜炎 1 例報告⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯金宏

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醫學文摘 116 例早期子宮內膜癌臨床分析⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯

MSCT 評價直腸癌漿膜面浸潤及其相關因素分析⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯β3腎上腺素能受體基因多態性與高血壓病患者首次心腦血管事件的相關性⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯宮頸上皮內瘤變和宮頸癌中不同類型 HPV的感染狀況⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯

超聲造影在肝移植術後血管源性並發症中的應用⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯

信息和動態

2009 年 H1N1 流感大流行澳門特別行政區應對工作中期報告⋯⋯⋯⋯⋯澳門衛生局疾病預防控制中心

2009年大流行甲型H1N1流感疫苗問與答⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯2009年大流行甲型H1N1流感疫苗接種篩查表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯第一屆人類乳頭瘤病毒疫苗(亞太及中東區)國際會議摘要⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯王錦詠馬耀明

工具和資料甲型 H1N1 流感診療方案（2009 年第三版）⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯

醫學科技發展 60 年紀事⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯

2009NCCN乳腺癌治療指南解讀⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯

白內障細說標準化治療⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯

【澳門醫學雜誌】2009 年稿約 (中文葡文英文) ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯

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本期責任校對蕭瓊葡文英文翻譯和校對Jorge Humberto MORAIS林明理蕭瓊

Revista de Ciecircncias da Sauacutede de Macaureg

澳門醫學雜誌 Trimestral Lanccedilamento da revista em Abril de 2001 Volume IX Nuacutemero 3 26 de Septembro de 2009

IacuteNDICE

Organizaccedilatildeo Serviccedilos de Sauacutede(SS) da Regiatildeo Administrativa Especial de Macau (RAEM) Gabinete Editorial Conselho Editorial da RCSM

CP 3002 RAEM 2o piso Edifiacutecio da Administraccedilatildeo dos Serviccedilos de Sauacutede de Macau Tel (+853)-8390-7307

(+853)-8390-6524 Fax (+853)-8390-7304 E-mail rcsmssmgovmo

httpwwwssmgovmo

Editor-Chefe LEI Chin Ion (李展潤) Editor Geral HUANG Xiang-long (黃祥龍) Ediccedilatildeo Serviccedilos de Sauacutede(SS) da RAEM Impressatildeo

Tipografia Man Bo Lda Tel (+853)-2848 1581 Fax (+853)-2852 7546 E-mail wblist21cncom

ISSN 1608-7801

Propriedade copy2009 Serviccedilosde Sauacutede(SS) da RAEM

Dissertaccedilatildeo e Investigaccedilatildeo Estudo dos factores de alteraccedilatildeo da elasticidade da gema de ovos

importados no mercado de Macau⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯TONG Ka-Io SIO Hao-Leng SIO Hao-Iok e outros

Aplicaccedilatildeo dos produtos bioloacutegicos na psoriacutease do estado moderado ateacute ao estado severo⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯KOK Chon

Tratamento de alteraccedilatildeo patoloacutegica da parte do arco da aorta e da parte toraacutecica com tecnologia de hibridizaccedilatildeo⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ZHENG YuehongCHOI Nim DENG Hongru e outros

Valor da ecografia no diagnoacutestico da apendicite aguda⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯LI Jun IIANG Shu Ming LIN Ning e outros

Anaacutelise dos efeitos apoacutes operaccedilatildeo ciruacutergica da tuberculose pulmonar⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯YANG De Kang XIONG Xin Guo CHENG Xiang Yang e outros

Discussatildeo sobre o valor da TAC espiral multicorte no diagnoacutestico da apendicite aguda⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯YANG Zhengyong TAN Wenbing TAN Lei e outros

Estudo relacionado com ondas de choque extracorpoacutereas no tratamento dos doentes com dores no sistema musculoesqueleacutetico⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯

CHIANG Choi Peng SOU Veng In TAN Lian Li Avaliaccedilatildeo sobre a implementaccedilatildeo da poliacutetica de ldquoEstabelecimentos de

Restauraccedilatildeo sem Tabacordquo⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯SIO Hao Leng O Heng Kin LO Iok Lin e outros

Revisatildeo e Palestras Progresso no estudo de biotransformaccedilatildeo de ldquoginsenoside Rb1rdquo ⋯⋯⋯

LEONG Weng-Im YAN Ru YUAN Jianqing e outros Desenvolvimento da terapia combinada no tratamento do cancro

pulmonar de natildeo pequena ceacutelula localmente avanccedilada⋯⋯⋯⋯⋯⋯WANG Wei Hua XIAO Guang Li

Avanccedilo sobre o estudo do mecanismo de defesa psicoloacutegica⋯⋯⋯⋯⋯LAO Wan U WANG Huan SHEN He Yong

Valor da utilizaccedilatildeo da endoscopia por caacutepsula para conhecer a etiologiadesconhecida do intestino delgado⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯CHOI I Cheong YANG Dong Hua

Aprendizagem do meacutetodo ldquoBennerrsquos From Novice to Expertrdquo na vida de enfermagem⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯

VAN Lat Kio Discussatildeo sobre o medicamento tradicional chinecircs ldquoKummerowia

Striatardquo ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯LIU Xinglie LIU MinWen LIU HongWei

Progresso no tratamento do SIDA na medicina tradicional chinesa⋯⋯TE MU Er

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Relatoacuterio Sucinto e Estudo de Caso Um caso de hemofilia A adquirida com vasculite associada ao ANCA e reconsideraccedilatildeo da respectiva

literatura meacutedica⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯LEI Wai Kuan DAI Lie ZHENG DongHui e outros

Um caso de glomerulonefrite com manifestaccedilatildeo de sindrome nefroacutetica de poacutes-infecccedilatildeo estreptocoacutecica aguda⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯CHEN Yan HUANG Kaifeng LEONG Tip Fong e outros

Anaacutelise imagioloacutegica da doenccedila de membrana hialoacuteide pulmonar de um receacutem-nascido⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ZHENG Weiji XIE Xuebin

Pecircnfigo paraneoplaacutesico e bronquiolite atreacutesico⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯CHAN Hong Tou CHEONG Tak Hon

Uveiacutete anterior com citomegaloviacuterus⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯NGAI Chi Seng LEONG Chan

Relatoacuterio de um caso de demecircncia vascular com o proacutedromo de mania⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯Carlos Duarte WONG Fai CHEANG Hio Lan

Caso cliacutenico uveite anterior recorrente causado per citomegaloviacuterus⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯Jin Hong

Resumos de Artigos Meacutedicos Internacionais

Anaacutelise cliacutenica de 116 casos de carcinoma de endomeacutetrio precoce⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯Anaacutelise dos factores relacionados com infiltraccedilatildeo da tuacutenica serosa do carcinoma rectal utilizando a

tomografia computadorizada multi-slice⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯Relacionamento entre o polimorfismo do gene do receptor β3-adreneacutergico e o primeiro evento

cardiocerebrovascular ocorrido em doente com hipertensatildeo⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯Situaccedilatildeo de infecccedilatildeo pelos vaacuterios tipos de viacuterus do papiloma humano (HPV) entre a neoplasia cervical

intraepitelial e o carcinoma cervical⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯Aplicaccedilatildeo de ecografia nos casos de complicaccedilatildeo vascular apoacutes a transplantaccedilatildeo de fiacutegado⋯⋯⋯⋯⋯⋯

Artigos da RCSM e autores (em Chinecircs Portuguecircs e Inglecircs) ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯

Revisatildeo em Chinecircs SIO Keng Revisatildeo em Portuguecircs e Inglecircs Jorge Humberto MORAIS LAM Meng Lei SIO Keng

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Health Science Journal of Macaoreg

澳門醫學雜誌 Quarterly Established in April 2001 Volume IX Number 3 September 26 2009

CONTENTS

Sponsor

Health Bureau of Macao Special Administrative Region of Macao ( MSAR )

Editorial Office

Editorial Committee of HSJM 2nd floor Administrative Building Health Bureau of Macao CP 3002 MSAR Tel (+853)-8390 7307

(+853)-8390 6524 Fax (+853)-8390 7304 E-mail rcsmssmgovmo Website httpwwwssmgovmo

Editor-in-Chief

LEI Chin Ion (李展潤) Executive Editor-in-Chief

Xiang-Long HUANG (黃祥龍) Publishing

Health Bureau of MSAR Printing


ISSN 1608-7801

Copyright copy 2009 Health Bureau of MSAR

Original Articles and Research A Factorial Study on the Alteration of Egg Yolk Elasticity in Macao⋯⋯⋯⋯⋯

TONG Ka-IO SIO Hao-Leng SIO Hao-Iok et al The Use of Biologic Treatment in Modrate to Severe plaque psoriasis⋯⋯⋯⋯

KOK Chon

Hybrid Aortic Endovascular Repair with Simultaneous Supra-Aortic Branch orIliac Artery Revascularization⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ZHENG Yuehong CHOI Nim DENG Hongru

Diagnostic Value of Ultrasound in Acute Appendicitis⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯LI Jun lIANG Shu Ming LIN Ning et al

Surgery for Pulmonary Tuberculosis⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯YANG De Kang XIONG Xin Guo CHENG Xiang Yang et a

Diagnostic Value of multi-Slice Spiral CT for Acute Appendicitis⋯⋯⋯⋯⋯YANG Zhenyong TAN Wenbing TAN Lei et al

Treatment of Extracorporeal Shockwave Therapy for Usculo-SkeletalpainPatients⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯CHIANG Choi Peng SOU Veng In TAN Lian Li

Survey on the Implementation of the ldquoSmoke-free Restaurantrdquo Policies⋯⋯⋯SIO Hao Leng O Heng Kin LO Iok Lin et al

Collective Reviews and Lectures

Progress in Biotransformation of Ginsenoside RB1⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯LEONG Weng-Im YAN Ru YUAN jianqing et al

Development of Combined Therapy for Locally Advanceed Non-Small Cell Lung Cancer⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯WANG Wei Hua Xiao Guang Li

The Advance of the Psychological Defensive Mechanisms Research⋯⋯⋯⋯LAO WAN U WANG Huan SHEN He Yong

The Values of Using Capsule Endoscopy in Unknown Small Bowel Diseases ⋯⋯CHOI I Cheong YANG Dong Hua

Bennerrsquos From Novice to Expert Model in Nursing Practice⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯VAN Lat Kio

The Inquisition of Kummerowia Striata⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯LIU Xinglie LIU MinWen LIU HongWei

The Progress of the Chinese Medicinersquos Treatment of AIDS⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯TE MU Er

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Short Report and Case Report Acquired Hemophilia A in Patient with ANCA ndashAssociated Vasculitides

A Case Report and Review of Literature⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯LEI Wai Kuan DAI Lie ZHENG DongHui et al

Case Study of Acute Postdtreptococcal Glomerulonephritis with Manifestations of Nephrotic Syndrome⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯CHEN Yan HUANG Kaifeng LEONG Tip fonge t al

Imaging Analysis of Pulmonary Hyaline Membrane Disease in Newborn Case Report ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ZHENG Weiji XIE Xuebin

Paraneoplastic Pemphigus and Braonchiolitis Obliterans⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯CHAN HONG Tou CHEONG Tak Hon

Anterior Uveitis with Cytomegalovirus Infection⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯Ngai Chi Seng Leong Chan

Mania as a Prodrome to Vascular Dementia A Case Report⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯Carios Duarte WONG Fai CHEANG Hio Lan

Recurrent Anterior Uveitis Caused by Cytomegalovirus A Case report⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯JIN Hong

Foreign Medical Abstracts

Clinical Analysis of 116 Cases of Early Stage Endometrial Cancer⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯Analysis of Factors Related to the Infiltration of Serosa by Rectal Carcinomas Using

16-channel Multi-slice CT⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯Relationship between β3-AR gene T190C Polymorphism and the first Cardiovascular and

Cerebrovascular Events in Hypertensive Patients⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯The Infection Condition of Different Types of Human Papilloma Virusin Cervical Intraepitheliai

Neoplasia and CervicaI Carcinoma⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯Application of Contrast-enhanced Ultrasound in Detecting Vascular Complications after Liver

Transplantation⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯

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Articles of HSJM to authors ( in Chinese Portuguese and English) ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 275

Proofreader in Chinese SIO Keng Revision Portuguese English Jorge Humberto MORAIS LAM Meng Lei SIO Keng

Revista de Ciecircncias da Sauacutede de Macau 澳門醫學雜誌 September 2009 Vol9 No3

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論著和研究

輸澳雞蛋蛋黃彈性改變的析因研究

湯家耀蕭巧玲蕭巧玉唐海誼【摘要】目的本研究旨在探討影響輸澳雞蛋蛋黃彈性的物理因素方法本研究採用析因設

計對兩種來源（美國及湖北）合共 72 隻雞蛋分別作十二種處理包括了儲存（室溫4oC-12oC）搖晃（有無）水煮（20 分鐘60 分鐘）因素的各個水平的所有組合所有雞蛋經處理後取出蛋黃

並進行重量彈跳高度和可承受壓力測試蛋黃彈跳高度為 10cm或以上且可承受壓力為 1000g或以上者則被界定為ldquo彈力蛋rdquo 結果相關分析顯示蛋黃彈跳高度與可承受壓力高度相關（r=0845 p=0000）蛋黃平均彈跳高度為 68plusmn41cm多變量方差分析顯示蛋黃彈跳高度與來源（p=0004）儲存溫度（p=0000）儲存溫度和水煮時間的交互作用（p=0000）有關蛋黃平均可承受壓力為

724plusmn784g分析顯示蛋黃可承受壓力與儲存溫度（p=0000）水煮時間（p=0000）儲存溫度和水煮

時間的交互作用（p=0000）有關本研究共產生 10 隻ldquo彈力蛋rdquo曾經冷凍儲存的雞蛋與不曾經冷凍

儲存的雞蛋比較出現ldquo彈力蛋rdquo的比值比（OR）為 252364煮沸 60 分鐘的雞蛋與煮沸 20 分鐘的雞蛋比較出現ldquo彈力蛋rdquo的比值比（OR）為 33 結論冷凍和長時間水煮是產生ldquo彈力蛋rdquo的主要物理因素【關鍵詞】雞蛋彈性彈力蛋物理因素

A Factorial Study on the Alteration of Egg Yolk Elasticity in Macao TONG Ka-Io SIO Hao-Leng SIO Hao-Iok TONG Hoi-Yee Center for Disease Control and Prevention Department Health Macao SAR China Tel (+853)-85041501 E-mail kitongssmgovmo School of Health Sciences Macao Potyte-chnic Institute Macao SAR China Tel (+853)-83998632 E-mail henrytongtongipmedumo 【Abstract】 Objective This factorial study aimed to investigate the physical factors which might

alter the yolk elasticity of imported hen eggs in Macao Methods Eggs of two distinct origins ie USA and Hubei were randomly assigned into 12 different treatment groups Each treatment was a combination of various attributes of the three main physical factors namely storage temperatures (room temperature 4oC or -12oC) shaking (presence or absence) and hard-boiling time (20min or 60min) A total of 72 eggs were included in the study All egg yolks were tested for weight bounce height and resistant pressure Yolks with bounce heights ≧10cm and resistant pressures ≧1000g were regarded as ldquoelastic eggsrdquo Results Correlation test showed that bounce height was correlated with resistant pressure (r=0845 p=0000) The average bounce height of egg yolks was 68plusmn41cm Multivariate analysis revealed that the bounce height of yolk was correlated with egg origin (p=0004) storage temperature (p=0000) and the interaction of storage temperature and hard-boiling time (p=0000) The average resistant pressure of egg yolks was 724plusmn784g It was demonstrated that resistant pressure was correlated with storage temperature (p=0000) hard-boiling time (p=0000) the interaction of storage temperature and hard-boiling time (p=0000) A total of 10 elastic eggs were produced in the present study When comparing eggs which had been stored frozen with those which had not the odds ratio of forming ldquoelastic eggsrdquo was 252364 Comparing eggs which had been hard-boiled for 60 min with those for 20 min the odds ratio of forming ldquoelastic eggsrdquo was 33 Conclusion Freezing and prolonged hard-boiling were the two main factors leading to the formation of ldquoelastic eggsrdquo 【Keywords】 Egg Elasticity Elastic eggs Physical factors

引言

2009 年 2月澳門特區先後有多名居民烹煮雞蛋後發

現蛋黃有強的彈性而向公共行政部門投訴事件被懷

作者單位中國澳門特別行政區衛生局疾病預防控制中心 Tel (+853)-85041501 E-mail kitongssmgovmo 中國澳門特別行政區澳門理工學院高等衛生學校 Tel (+853)-83998632 E-mail henrytongipmedumo

疑與盛傳的ldquo人造假蛋rdquo有關導致公眾的高度關注其

後民政總署報稱聯同珠海市出入境檢驗檢疫局進行了

試驗將真雞蛋經冷凍搖晃和長時間水煮後製造出

有强彈性的蛋黃因此相信ldquo彈力蛋rdquo是雞蛋暴露於嚴

寒並經長途運輸而產生的物理變異所致

其後香港至少三個不同機構分別以內地雞蛋進


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行類似的小測試亦確認可得到ldquo彈力蛋rdquo

為進一步瞭解ldquo彈力蛋rdquo的時空分布在互聯網上

用 google 搜尋器搜尋提及發現煮熟雞蛋黃有強彈性的

具體個案的報導發現1)就全中國龐大的雞蛋供銷

而言僅發現極少數的具體個案2)近三年每年都

有但今年明顯較多2007 年 1 月在北京和武漢共

2 個個案2008 年 3 月在江蘇和山東共 3 個個案

2008 年 11 月至 2009 年 2 月在山東上海北京福

建共 12 個個案同時港澳特區亦各有逾十個投訴

3)所有個案均發生在 11 月底至 3 月期間2 月最多

其次 1 月4)報告個案的並非嚴寒地區多屬華東及

沿海地區較富裕的城市

檢索所有關於蛋黃彈力的科學文獻發現曾有一

些研究揭示若在蛋雞飼料中添加共軛亞麻油酸

（Conjugated Linoleic Acid CLA）可使雞蛋經水煮熟

透後蛋黃質地呈橡膠樣有彈性和較難打破[12]

基於上述情況本實驗擬通過規範和系統的設

計定量的和統計學的檢測解答初步物理變異試驗

未完全說明的問題包括

1 蛋黃彈性的定量描述

2 來源因素（其中包含飼料因素）對蛋黃彈性的影響

的檢定

3 儲存溫度搖晃水煮時間三項物理處理因素對蛋

黃彈性的影響的檢定

材料和方法

研究策略本實驗採用析因設計對兩個來源的

雞蛋分別作十二種處理mdashmdash包括了儲存（室溫4

-12）搖晃（有無）水煮（20 分鐘60 分鐘）

因素的各個水平的所有組合

樣本採集2009 年 2 月下旬在批發市場購買來源

地為湖北的雞蛋及在超級市場購買來源地為美國的雞

蛋兩種來源的雞蛋排除所有有破損者後各取 36

隻分別按電腦隨機數列編入十二個處理組

樣本處理

1 儲存所有雞蛋按預先編定的組別分成三批分別

在室溫（約 20oC）家用冰箱冷藏室（經測定為

4oC）和冷凍室（經測定為-12oC）儲存 24小時

2 搖晃經儲存的雞蛋按預先編定的組別重新分成兩

批一批以實驗室搖晃器搖晃 3小時速度設定為

100rpm水溫設定為 20oC另一批以自來水浸泡

（水溫約 20oC）靜置 3小時

3 水煮經搖晃或靜置的雞蛋按預先編定的組別重新

分成兩批進行水煮將雞蛋和足量冷水放入鍋

置電磁爐上大火加熱至沸騰一批在煮沸後調小火

保持沸騰 20 分鐘另二批在煮沸後調小火保持沸

騰 60分鐘

4 測試經水煮的雞蛋以冷水浸泡剝殼然後取出

蛋黃進行下列三項測試

1) 重量以準確至 00001g的電子天秤量度

2) 彈跳高度讓蛋黃在 100cm 高度自由下落

由兩名研究人員目測反彈高度以不同顏色

標示每 2cm為一級

3) 可承受壓力將蛋黃置於彈簧磅上在蛋黃

正上方以穩定和漸進方式施加壓力由三名

研究人員目測蛋黃破裂時磅的讀數以每

100g為一級

數據分析使用 SPSS 軟件(v100)進行單變量

雙變量和多變量分析

結果

蛋黃重量範圍為 974~1725g平均為 1404plusmn136g

多變量方差分析顯示蛋黃重量與來源有關未顯示與

各種處理因素及其交互作用有關兩種來源雞蛋的蛋

黃重量有顯著差異湖北雞蛋範圍為 1259~1725g

平均為 1487plusmn104g美國雞蛋範圍為 974~1544g平

均為 1321plusmn113g相關分析顯示蛋黃重量與彈跳高度

（ r=-0115 p=0337 ）或可承受壓力（ r=0075

p=0532）不相關

蛋黃彈跳高度範圍為 1~21cm平均為 68plusmn41cm多


167

變量方差分析顯示蛋黃彈跳高度與來源儲存溫度

儲存溫度和水煮時間的交互作用有關（表一圖一）

兩種來源雞蛋的蛋黃彈跳高度有顯著差異湖北雞蛋

範圍為 1~15cm平均為 57plusmn35cm美國雞蛋範圍為

3~21cm平均為 78plusmn44cm按儲存溫度進行分層分

析顯示室溫儲存雞蛋水煮 20 分鐘組的彈跳高度顯

著高於水煮 60 分鐘組4儲存雞蛋兩組無顯著差

異-12oC儲存雞蛋水煮 60 分鐘組的彈跳高度顯著

高於水煮 20 分鐘組按水煮時間進行分層分析顯示

水煮 20 分鐘雞蛋三個儲存溫度組彈跳高度無顯著差

異水煮 60 分鐘雞蛋室溫和 4 組之間無顯著差

異-12組顯著高於該兩組相關分析顯示蛋黃彈跳

高度與可承受壓力高度相關（r=0845 p=0000）表一蛋黃彈跳高度的多變量方差分析

F p 模型 3523 0000 來源 9274 0004 儲存溫度 19884 0000 搖晃 0152 0698 水煮時間 1030 0315 來源 x儲存溫度 0384 0683 來源 x搖晃 0152 0698 來源 x水煮時間 1762 0191 儲存溫度 x搖晃 0482 0621 儲存溫度 x水煮時間 11567 0000 搖晃 x水煮時間 0006 0938 來源 x儲存溫度 x搖晃 0299 0743 來源 x儲存溫度 x水煮時間 1213 0306 來源 x搖晃 x水煮時間 0055 0816 儲存溫度 x搖晃 x水煮時間 0116 0891 來源 x 儲存溫度 x 搖晃 x 水 0348 0708

圖一蛋黃彈跳高度按儲存溫度和水煮時間的分佈

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23

彈跳高度(cm)

蛋

數

無冷凍煮20分無冷凍煮60分冷凍煮20分冷凍煮60分

蛋黃可承受壓力範圍為 150~3450g平均為

24plusmn784g多變量方差分析顯示蛋黃可承受壓力與儲存

溫度水煮時間儲存溫度和水煮時間的交互作用有

關（表二）按儲存溫度進行分層分析顯示室溫和

4oC兩種條件下水煮 20分鐘組和水煮 60分鐘組無顯

著差異-12儲存雞蛋水煮 60 分鐘組蛋黃可承受

壓力顯著高於水煮 20 分鐘組按水煮時間進行分層分

析顯示在水煮 20 分鐘和水煮 60 分鐘兩種條件下

同樣發現室溫和 4 組之間無顯著差異-12組顯著

高於該兩組

表二蛋黃可承受壓力的多變量方差分析

F p 模型 4028 0000 來源 0753 0390 儲存溫度 20701 0000 搖晃 0430 0515 水煮時間 15997 0000 來源 x儲存溫度 1121 0334 來源 x搖晃 0004 0950 來源 x水煮時間 1892 0175 儲存溫度 x搖晃 0618 0543 儲存溫度 x水煮時間 12192 0000 搖晃 x水煮時間 0004 0950 來源 x儲存溫度 x搖晃 0001 0999 來源 x儲存溫度 x水煮時間 2072 0137 來源 x搖晃 x水煮時間 0101 0752 儲存溫度 x搖晃 x水煮時間 0009 0991 來源 x儲存溫度 x搖晃 x水煮時間 0017 0983

將蛋黃彈跳高度為 10cm 或以上且可承受壓力為

1000g 或以上者界定為ldquo彈力蛋rdquo則共有 10 隻ldquo彈力

蛋rdquo其在各處理組產生情況如表三所示表三按來源儲存和處理條件產生ldquo彈力蛋rdquo情況簡表

（nN = ldquo彈力蛋rdquo數測試雞蛋數）湖北蛋美國蛋

室溫 4 -12 室溫 4 -12

無搖晃煮沸20m 03 03 13 03 03 03

煮沸60m 03 03 23 03 03 33

搖晃 3h 煮沸20m 03 03 03 03 03 03

煮沸60m 03 03 23 03 03 23

鑒於室溫組和 4組完全沒有產生ldquo彈力蛋rdquo將

兩者合併然後進行 Logistic 回歸分析結果（表

四）顯示來源和處理因素中僅儲存溫度和水煮時間

對ldquo彈力蛋rdquo的產生有影響曾經冷凍儲存的雞蛋與不

曾經冷凍儲存的雞蛋比較出現ldquo彈力蛋rdquo的比值比


168

（OR）為 252364煮沸 60 分鐘的雞蛋與煮沸 20 分

鐘的雞蛋比較出現ldquo彈力蛋rdquo的比值比（OR）為 33

表四產生ldquo彈力蛋rdquo的 Logistic回歸分析

β p Exp(β) 水煮時間 3497 0005 33000 儲存溫度 12439 0831 2523644常數 -14837 0799 0000

模型 p=0000

討論

冷凍和長時間水煮是產生ldquo彈力蛋的主要因素

本研究採用了系統和規範的析因設計隨機分

組盲法和定量測量對ldquo彈力蛋rdquo現象進行統計學描

述和檢驗經實驗發現1) 即使未經施加特別的處

理水煮熟透（hard-boiled）雞蛋的蛋黃有一定的彈

性2) 雞蛋經冰凍和長時間水煮蛋黃彈性顯著增

加可產生ldquo彈力蛋rdquo3) 搖晃對蛋黃彈性無影響4)

美國雞蛋蛋黃的彈跳高度比湖北雞蛋要高一些但在

產生ldquo彈力蛋rdquo方面兩種來源並無差異所以初步

不提示來源（包括飼料因素）是ldquo彈力蛋rdquo產生的重要

因素

進一步解釋ldquo彈力蛋rdquo的時空分佈

冰凍和長時間水煮兩個因素是ldquo彈力蛋rdquo產生的關

鍵根據相關文獻［3］冷凍過程可使蛋黃中的蛋白質

發生變性從而增加了蛋黃的濃稠度倘若雞蛋進一

步經過解凍的程序則可使蛋黃出現不可逆的膠化現

象（irreversible gelation）影響蛋黃質地

故此在正常情況下雞蛋在儲存和運輸過程

中須防止冰凍換言之雞蛋被冰凍是不正常的情

況只可能因生產經營者的過失或故意而造成同

時只有很少的消費者會基於特別的需要將雞蛋長時

間水煮這解釋了為何全國消費極大量的雞蛋卻只

有極少數的ldquo彈力蛋rdquo個案

雞蛋被冰凍自然較容易在冬季發生但若其主要

原因是過失或故意則其時空分布會與過失或故意的

分布相同而未必符合嚴寒天氣的時空分布

今年港澳突然發現較多的ldquo彈力蛋rdquo個案提示這

期間可能有一批曾經被過失或故意冷凍的雞蛋供應港

澳就所掌握的資料未能推測這與 2008 年底雞蛋檢

出三聚氰胺而使雞蛋正常供銷一度受到影響有無關

係

研究限制

本研究主要的限制因素包括未涵蓋更多來源的

雞蛋未取得飼料和雞蛋化學成份方面的直接證據

測試蛋數不多未能有效推論蛋黃彈性的正常範圍

兩個彈性指標的效度未經檢定測量採用肉眼判定

法未使用更精確的測量設備

參考文獻

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3 Yamamoto T Juneja LR et al Hen eggs their basic and applied science USA CRC Press LLC 1997


169

論著和研究

The use of biologic treatment in moderate to severe plaque psoriasis Kok Chon

【Abstract】Objective To analyze biologic treatment in moderate to severe plaque psoriasis patient clearance rate To date there is little long term management in clinical trials Methods In this study 8 patients were received biologic treatment during Sep 2007 to June 2009 in out patient department All patients were screened for tuberculosis with tuberculin test blood analysis for hemogram biochemistry and a chest X-ray 6 patients started on infliximab 5mgkg infusion at week 0 2 6 then interval 8 weeks 2 patients started on etanercept subcutaneously injection 50mg twice weekly for three months then 50mg per week for maintenance Response to treatment was categorized as follow gt80 clearance 50-80 clearance 30-50 clearance lt30 clearance no response or worsening Results At week 12 100 (66) of patients receiving infliximab achieved 50-80 clearance as compared with (22) 30-50 clearance of those receiving etanercept At week 24 667 (46) of patients maintain clearance rate 50-80 166 (16) patient gt80 clearance rate one of patient failed to response for etanercept group 50-80 and gt80 clearance rate were achieved Compared to clearance rate at week 12 infliximab group is much high at week 24 two groups have no significant difference Conclusion Biologic treatment resulted in rapid relieved the symptom and sign of moderate to severe plaque psoriasis patients and significant improvement their quality of life There were generally well tolerated

【Key words】Biologic treatment Plaque psoriasis Psoriatic arthritis Tumor necrosis factor-α(TNF-α) Infliximab Etanercept Quality of life

生物製劑在中重度尋常型銀屑病中的應用谷臻中國澳門特別行政區仁伯爵綜合醫院皮膚科 Tel (+853)-8390 8945 E-mail kokchonhotmailcom 【摘要】目的分析生物製劑在中重度尋常型銀屑病患者中的清除率方法由 2007 年 9 月

至 2009 年 6 月共有八名中重度尋常型銀屑病患者接受生物製劑治療所有患者在接受治療前須進

行結核菌素試驗血常規血生化及胸片檢查其中 6名患者接受 infliximab 5mgkg 靜脈點滴在 0 2 6 星期各一次然後每隔 8 個星期做一次治療另外 2 名患者接受 etanercept 皮下注射每星期100mg 為期三個月然後減量至每星期 50mg 療效評估採用以下方法 gt80 清除率50-80清除率 30-50清除率 lt30清除率無反應或加重結果 infliximab 組和 etanercept 組的清除率12 周分別是 50-8030-5024 周 infliximab 組有 4 名患者清除率維持 50-801 名患者gt80清除率 1名患者症狀加重而 etanercept組清除率上升至 50-80和gt80兩組比較在 12周時 infliximab 組比 etanercept 組清除率高24 周時兩組無明顯差異結論生物製劑可迅速緩解

中重度尋常型銀屑病患者的症狀和明顯改善患者的生活質量在治療過程中並無出現明顯毒副作用【關鍵詞】生物製劑尋常型銀屑病銀屑病關節炎腫瘤壞死因子-α 類克恩利

生活質量

Introduction

Psoriasis is a common chronic inflammatory multi-system disease with predominately skin and joint manifestation affecting approximately 1-3 of the population[1] An early report showed that the prevalence

Authors address Department of dermatology Centro Hospitalar Conde de S Januario Macao SAR China Tel (+853)-8390 8945 E-mail kokchonhotmailcom

rate of psoriasis in Mongoloid races of the Far East including Hong Kong was 03 Patients with psoriasis often have serious comorbiditis that increase cardiovascular risk hypertension hyperlipidemia metabolic syndrome and type II diabetes

Until recently conventional treatment of psoriasis has been limited to methotrexate cyclosporine acitretin high-intensity psoralen ultraviolet A and ultraviolet B irradiation Thought these treatment have been used in some selected patients with good therapeutic results


170

there still a need for convenient targeted systemic agents that achieve rapid control with less potential for drug-related serious toxicities over the short and long term Tumor necrosis factor(TNF-α) an inflammatory cytokines is suggested to play a vital role in the pathogenesis of psoriasis It has been demonstrated in a mouse model that TNF ndashα is the primary cytokine mediating activation and proliferation of resident T cells which are essential in the development of psoriasis lesion Elevated TNF-α has been found in serum and skin lesions in patients with psoriasis and correlates with disease activity In addition agents TNF ndashα that block have been shown to be effective in those patients Therefore treatments targeting TNF ndashα may represent a new option for the management of psoriasis

Two biologic agents ( infliximab and etanercept ) was used in out patient department infliximab is a recombinant a monoclonal antibody composed of human constant and murine variable regions which binds with high affinity and specificity to TNF-α and neutralizes its biological activity it is administered intravenously Etanercept is a fully human receptor fusion protein that binds TNF-α with greater affinity than natural receptors[6]

Infliximab and etanercept was approved for plaque

psoriasis indication by US Food and Drug Administration in 2006 and 2002

Patients and methods

The study was retrospective 8 patients treated with infliximab or etanercept during Sep 2007 to June 2009 The following date was collected age sex duration of psoriasis family history joint involvement number of hospital admission（Table 1）

Table 1 Demographic and characteristics of patients TOTAL NUMBER OF PATIENTS 8 Male No ( ) 7 ( 875 )Age (years) mean ( range ) 33-62 ( 49)Duration of psoriasis (years) mean(range) 5-20 (9) Psoriatic arthritis No () 1 (125) No of hospital admission 1 (125) Family history of psoriasis 0 (0)

Pretreatment screening included full blood court

urea and electrolyte and liver function tests personal

and family history of tuberculosis was taken and patients were screened for tuberculosis with the tuberlin test (Mantoux) and chest X-ray

Table 2 Previous treatments PREVIOUS TREATMENTS NO ()

Narrowband ultraviolet B 8 (100) Oral acitretin 7 ( 875 )Oral acitretin + Narrowband ultraviolet B 7 ( 875 )Methotrexate 5 (625) Cyclosporine 3 (375)

Total 8 patients were received biologic treatment 7

(875) men and 1(125) women with a mean age of 49 years (range 33-62) 100 had chronic plaque psoriasis The mean duration of psoriasis was 9 years (range 5-20) 8(100) patients had narrowband ultraviolet B therapy patients had been on two or more systemic agents including retinoid with narrowband ultraviolet B therapy ( N=7 875) Methotrexate ( N=5 625 ) acitretin (N=7 875) Cyclosporine (N=3 375)（Table 2） Dosage regimen

6 (75) patients started on infliximab infusion of 5mgkg at week 0 2 and 6 initially maintenance therapy is usually every 8 weeks 2 (25) patients started on etanercept 50mg twice weekly after 12 weeks dosage is generally reduced to 50mg weekly Efficacy

The response to biologic treatment was globally assessed with documentation from clinical compiled by treating physician during the patientrsquos hospitalization and from the clinical summary The result was categorized as follow gt80 clearance 50-80 clearance 30-50 clearance lt30 clearance no response or worsening Safety

Safety was assessed by monitory patients during the course of therapy and by reporting adverse events infections injection site reaction and abnormalities in laboratory values all patients were submitted to standard laboratory tests which included hematology(complete blood cell count with differential and platelet count) serum chemistry( levels of blood urea nitrogen creatinine) ANA and urinalysis There were performed at baseline and weeks 12 and 24 No patients developed infection that required hospitalization or intravenous antibiotics[2]


171

Results

Table 3 characteristics of 8 patients who received biologic treatment RESPONSE BY OF CLEARANCE

PATIENT NO

AGESEX (YEARS)

BIOLOGIC AGENTS

BIOLOGIC DOSAGE

week 12 week 24

ADDITIONAL INFORMATION

1 34M Infliximab 5mgkg 50-80 worse Add Methotrexate 125mgweek at week 12

2 46M Infliximab 5mgkg 50-80 50-80 Nail improvement 3 62F Infliximab 5mgkg 50-80 gt80 Nail improvement 4 52M Infliximab 5mgkg 50-80 50-80 Nail improvement 5 54M Infliximab 5mgkg 50-80 50-80 Nail improvement 6 48M Infliximab 5mgkg 50-80 50-80 Nail improvement 7 51M Etanercept 50mg 2wk for 12 weeks

then 50mg 1week 30-50 50-80 Nail improvement

8 44M Etanercept 50mg 2wk for 12 weeksthen 50mg 1week

30-50 gt80 Psoriatic arthritis symptom relieved at week 12

In above patients with moderate to severe plaque

psoriasis it show the high efficacy rapid onset and long term maintenance of therapeutic response for skin as well as nail lesions

In infliximab group at week 12 6 patients achieved

50-80 clearance rate at week 24 4 patients maintenance 50-80 clearance rate 1 patient had gt80 clearance rate and one patient failed to infliximab treatment now add methotrexate 125mgweek for combination therapy[4]

In etanercept group patients has initially response

slowly for the first 12 week it achieved 30-50 clearance rate but it continue to increase with achieving rate to 50-80 and gt80

All the patient had nail improvement during

treatment（Table 3）

Discussion

As psoriasis is a chronic disease that usually needs long-term treatment successful management of psoriasis encompasses the assessment patientrsquos quality of life Symptom of depression in patients with psoriasis has been shown to be related to impairment in health related quality of life arising from dissatisfaction with treatment and illness related stress Biologic treatment is good news for recalcitrant psoriasis patients

Tumor necrosis factor-α play an important role in

preventing mycobacterium infection the possible reactivation of tuberculosis should be considered when using TNF-α inhibitor Therefore pretreatment screening of latent tuberculosis is recommended[3]

Two biologic agents (infliximab and etanercept)

have been shown in previous trials to be effect against recalcitrant psoriasis with no serious toxic effect Although infliximab monotherapy is highly effective in the treatment of skin and nail disease in patient with moderate to severe psoriasis with a rapid onset of action and a sustained effect in most patients the reason for one patient lost response from week 24 it possible explanation for this loss include change in serum infliximab concentration or the presence of neutralizing antibodies Therefore maintaining and good response seemed to depend on achieving measurable concentrations of infliximab in serum

Treatment with etanercept 50mg twice-weekly

showed sustained effectiveness in reducing rapidly the signs and symptoms (eg pain swelling and stiffness) of psoriatic arthritis and in increasing functional capacity in week 12[3]

Serious adverse events must be monitored closely

for fungal or bacterial infections infusion reactions tuberculosis demyelinating events heart failure or malignancies In fact no serious side effects occurred during the treatment[8 9]

The results of the present study show that in this


172

population of patients with moderate to severe plaque psoriasis infliximab effects more rapidly than etanercept but for long term clearance rate both of them have almost the same result[7] In addition these data demonstrate that continuous treatment with biologic agents resulted in sustained improvement in clinically important signs and symptoms

In conclusion biologic treatment resulted in rapid and significant improvement in the sign and symptom of moderate to severe plaque psoriasis There were generally well tolerated[5]

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173

論著和研究

雜交技術治療弓部和胸段主動脈病變

鄭月宏蔡念鄧鴻儒郭昌宇 Rui FURTADO

【摘要】目的本文回顧行分析並報告本組手術結合微創這一新型雜交技術治療弓部胸

腹段主動脈病變的診治體會方法自 2007 年 6 月-2008 年 5 月在澳門仁伯爵綜合醫院工作期間應用雜交技術治療主動脈病變 5 例胸降主動脈瘤累及半弓合併夾層 1 例弓降主動脈瘤 1 例

DebarkeyIII 型急性主動脈夾層 1 例累及雙側髂總髂內動脈的腎下腹主動脈瘤 2 例弓降主動

脈瘤正中開胸行升主動脈至雙側頸總人工血管搭橋＋左頸總動脈至左鎖骨下動脈搭橋術同期

DSA 下經股動脈釋放 Zenith 覆膜支架Debakey III 型夾層行左頸總至左鎖骨下動脈搭橋後釋放覆

膜支架封閉破口對於累及雙側髂內動脈的腹主動脈瘤預先髂內外動脈搭橋後釋放腹主動脈分

叉支架結果 5 例手術成功完成術後即刻造影和隨訪 CTA無內漏發生隨訪期 2 月-10月出血量約 200-600ml 之間均未輸血1 例弓部雜交術後 ARDS 隨後肺部感染術後三周行氣管切

開經對症治療後痊癒出院術後三月出現急性左心衰經控制血壓（下肢）後恢復1 例術後三

周進食時突因心臟意外死亡兩例弓部雜交治療病例各頸動脈阻斷時間均小於 10 分鐘均無神經併發症或者輕微神經症狀結論選擇適宜的不同組合的主動脈雜交方式是本組治療的前提除

卻治療費用高的因素之外應用手術結合微創這一新型雜交技術治療胸腹主動脈病變有利於減少

外科創傷和體外循環等所帶來的血流動力學改變【關鍵詞】主動脈瘤夾層雜交外科

Hybrid Aortic Endovascular Repair with Simultaneous Supra-Aortic Branch or Iliac Artery Revascularization ZHENG Yuehong CHOI Nim DENG Hongru KOUK CU RUI Furtado Department of Vascular Surgery Peking Union Medical College Hospital Chinese Academy of Medial Sciences Beijing 100730 PR China Tel (+86-10)-65296014 E-mail yuehongzhengyahoocom CP 3002 Department of General Surgery Central Hospital Centre S Januario(CHCSJ) Macao SAR PR China 【Abstract】 Objective Repair of aortic arch aneurysm is technically demanding and usually

requires complex circulatory management Operative morbidity and mortality may be prohibitive with traditional surgical intervention We described our experience with 5 hybrid endovascular procedure for aorta repair with different kinds of bypass followed by concomitant placement of stent graft in the aorta Methods A retrospective report was performed to evaluate this new hybrid techniqueData of 5 consecutive patients in Macau who presented with aortic aneurysm or dissection from 2007 to 2008 treated with the hybrid aorta repair were analyzed 2 Complete surgical rerouting of the supra-aortic vessels was followed by the endovascular repair of aortic arch aneurysm with a Zenith TX2 stent graft Hybrid left carotid-subclavian bypass with Zenith stent graft deployment covering the ostium of the LSA was performed in a Debakey type III aortic dissection case 5 Procedure were successfully completed with exclusion of the aortic aneurysm All stent grafts were deployed retrograde from the femoral artery in five patients Results Technical success with complete aneurysmal exclusion was achieved in all patients (100) At a follow-up period of 2--10 months there was no incidence of endoleak Documented perioperative neurologic events did not occurred in all patients 1 patient suffered ARDS and following treachuostmyrecovered 3 months later There was one death resulting from a postoperative myocardial infarction 3 weeks later Conclusions Hybrid arch repair provides an alternative to patients otherwise considered prohibitively high risk for traditional open arch and thoracoabdominal aorta repair 【Key words】 Aortic aneurysm Dissection Surgery Hybrid 主動脈弓降部動脈瘤由於嚴重神經併發症等

具有極高手術風險傳統弓手術高併發症率和死亡率

對於外科醫生是極大挑戰Hybrid technique常被譯

作者單位100730 中國中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院血管外科 Tel (+86-10)-65296014 Email yuehongzhengyahoocom CP 3002 中國澳門特別行政區仁伯爵綜合醫院外科仁伯爵綜合醫院影像科

作ldquo複合rdquo技術或ldquo雜交rdquo技術最近國內外已將此技術應用于大血管病人本文報告雜交技術治療主動脈病

變的初步體會

材料和方法

作者自 2007 年 6 月-2008 年 5 月在澳門仁伯爵


174

綜合醫院工作期間應用雜交技術治療主動脈病變 5例均為男性胸降主動脈瘤累及左半弓合併夾層 1例弓降主動脈瘤 1 例DebarkeyIII 型急性主動脈夾層 1 例腎下腹主動脈瘤累及雙側髂動脈 2 例詳

細資料介紹如下例 1男性51 歲合併高血壓史因突發休克就診而被迫急診處理術前 CTA 弓降主動脈瘤合

併夾層形成胸降主動脈瘤累及左側半弓合併夾層形

成弓上三支分支血管變異雙側鎖骨下動脈共幹自

左側弓部發出急診正中開胸切除部分胸腺避免

損傷喉返神經胸導管等依次分離無名靜脈升主

動脈以及弓部右頸總動脈鎖骨下動脈共幹左頸

總動脈側壁阻斷升主動脈 23 後用 Gore-Tex 16-8mm 分叉人工血管行升主動脈至雙側頸總人工血管

搭橋術雙側頸動脈阻斷時間均小於 10 分鐘由於雙側鎖骨下動脈共幹的原因頸部左鎖骨上另行切口

用 Gore-Tex 7mm 人工血管左頸總動脈至左鎖骨下動脈搭橋術結紮鎖骨下動脈共幹近端雙側頸總起始

部以防內漏然後鈦夾標記升主動脈吻合口以遠

5mm作為支架釋放用錨定區標記標準關胸麻醉狀態下轉送 DSA室同期 DSA下經股動脈切口釋

放 Zenith TX2 第一件覆膜支架隔絕主動脈弓降主

動脈上段介入治療後影像無即時內漏發生例 2 為 76 歲胸主動脈瘤患者術前 CTA 示弓降部動脈瘤最大徑 65mm測量發現支架釋放錨定區

需覆蓋主動脈弓上分支擇期正中開胸與上述方法相

同游離無名靜脈升主動脈弓部以及三分支

Gore-Tex16-8mm分叉以及 8mm直型人工血管行升主

動脈至三支血管（右頸總左頸總左鎖骨下動脈）

搭橋術同期 DSA 下經股動脈切口然後經股動脈

釋放 Zenith TX2（42-38mm38-38mm）二件覆膜支架對接隔絕主動脈弓降段介入治療後無即時內漏發

生手術過程順利各血管吻合口通暢無出血雙側

頸動脈阻斷時間均小於 10分鐘例 3 為 DebarkeyIII 型急性主動脈夾層由於破口貼近左鎖骨下動脈缺乏近段錨定區而術前 CTA示左椎動脈為主導供血支預先行左頸總動脈――左鎖骨下動脈搭橋轉送 DSA 室經股動脈逆行釋放

Zenith TX2支架封閉主動脈破口例 4腹主動脈瘤右側髂內動脈栓塞後釋放 Zenith AAA 分叉支架後發現

左髂內動脈開口覆蓋雙側髂內無血供遂同期經腹

膜外行左髂外髂內動脈人工血管搭橋例 5為累及

雙側髂內動脈的腹主動脈瘤預先左側髂外髂內動

脈搭橋後釋放 Zenith AAA 分叉支架將髂支延伸至髂外動脈

結果

5 例手術成功完成手術出血量約 200-600ml 之間均未輸血術後即刻造影和隨訪 CTA 無內漏發

生隨訪期 2 月-10 月例 1 弓部雜交術後發生ARDS 然後肺部感染術後三周氣管切開對症治療

於術後 2 月出院1 月後發生二次急性左心衰經檢查上下肢血壓差別大而左頸總動脈至左鎖骨下動

脈搭橋由於鎖骨下共幹原因雙側上肢血壓低告知通

過測量下肢壓力控制血壓穩定後恢復隨訪半年無異

常例 2高齡患者術後恢復過程順利惜術後三周進

食時突因心臟意外死亡兩例弓部雜交治療病例各頸

動脈阻斷時間均小於 10 分鐘均無輕微神經症狀或

者神經併發症其他病例手術順利恢復無併發症術

後 CTA隨診血管橋通暢未見內漏等異常

討論

應用四分支血管置換弓降部動脈手術較為棘

手常需體外循環（DHCA）輔助和嚴格圍手術期迴圈呼吸等重症監護管理本組利用分叉血管重建弓

上分支同期腔內技術重建主動脈弓這樣一種外科結

合介入治療的雜交技術對於患者循環呼吸神經

系統干擾相對小若主動脈夾層破口靠近主動脈弓部

遠端此時如果左椎動脈為主導供血支用帶膜支架

封堵破口時必然覆蓋左鎖骨下動脈開口可能會引起

嚴重神經併發症手術結合微創這一新近發展的雜交

技術通過預先搭橋提供足夠錨定區再行介入治療

能夠避免此類難題雜交技術與傳統手術相比能減

少創傷和併發症對於傳統手術治療禁忌的患者提供

了另一種選擇相對國情來講雜交技術缺點是治療

費用較高[1-2] 傳統概念的雜交由Angelini 1996 年提出指分

期冠脈支架植入和搭橋手術用於治療冠心病以後延


175

伸至大血管治療領域Coppola[3] 等 2007 年報告一例

74 歲主動脈弓部動脈瘤下方破裂首先解剖外途徑

行股動脈到雙側頸動脈臨時搭橋保持腦灌注然後支

架覆蓋升主動脈遠端和弓部以及降主動脈近端這樣

隔絕主動脈弓破裂口然後行標準主動脈頸動脈搭橋

手術Chiesa[4] 治療一例主動脈弓動脈瘤主動脈上

方血管起源變異通過外科技術行顱外血管重建然

後Zenith TX2帶膜支架一期修復主動脈弓較多病例

是Szeto[5] 等回顧性報導自 2005 年 6 月以來雜交治療

主動脈病變 8 例除第一例病人圍手術死亡外有 2例神經併發症經治療好轉分支覆膜支架治療胸腹主動脈瘤已經得到應

用也有應用雜交技術的報導Torsello[6] 等利用雜

交技術治療一例 46 歲胸腹主動脈瘤患者將升主動脈作為重建弓上血管和腹腔臟器血供的源頭利用 3個分叉血管分別重建雙頸動脈腹腔幹腸系膜上動

脈雙腎動脈一周後二期覆膜支架隔絕胸腹主動脈

瘤也可以利用人工血管從右側的鎖骨下或頸動脈向

左側的鎖骨下動脈和頸動脈搭橋再覆膜支架封堵破

口和左鎖骨下或左頸總動脈Valerio[7] 等報導利用人

工血管左頸總動脈至鎖骨下動脈旁路後再用覆膜支

架治療累及弓的梭狀動脈瘤術中造影顯示血管橋和

左乳內動脈通暢血管外科目前的發展趨勢是以往無法想像的

介入醫學的發展改變了血管疾病的治療模式證據醫

學表明應用手術結合微創這一雜交技術治療胸腹主

動脈病變是可行的有利於減少外科創傷和傳統手術

所帶來的巨大生理改變簡化複雜病例治療過程雜

交技術也對外科醫師提出了更高的要求除了具備嫺

熟的手術技巧外還需要血管介入操作能力並具有足

夠的醫學影像學知識而團隊的術後監護管理經驗至

關重要

參考文獻

1 鄭月宏管珩劉昌偉等複雜主動脈瘤破裂的搶救中華普通外科雜誌 2003 18178-179

2 鄭月宏管珩基因表達譜晶片對主動脈瘤細胞週期和細胞凋亡相關基因的研究中華外科雜誌 2002 40 817-819

3 Coppola R Bonifazi R Gucciardo M et al Ruptured aortic arch aneurysm transposition of aortic arch branches after insertion of thoracic endovascular stent with extra-anatomic brain perfusion Interact Cardiovasc Thorac Surg 2007 6376-378

4 Chiesa R Melissano G Bertoglio L et al Hybrid repair of an aortic arch aneurysm with complex anatomy right aortic arch and anomalous origin of supra-aortic vessels J Vasc Surg 2007 46128-130

5 Szeto WY Bavaria JE Bowen FW et al The hybrid total arch repair brachiocephalic bypass and concomitant endovascular aortic arch stent graft placement J Card Surg 2007 2297-102

6 Torsello G Can A Umscheid T et al Hybrid thoracoabdominal aneurysm repair with simultaneous antegrade visceral revascularization and supra-aortic debranching from the ascending aortaJ Endovasc Ther 2007 14342-346

7 Valerio N Bucci F Redler A et al Vascular Thoracic endograft positioning and carotid-subclavian bypass grafting in a patient with a saccular aneurysm at the aortic arch 2007 15221-225


176

論著和研究

超聲對急性闌尾炎的診斷價值

李峻梁樹民林甯譚蕾鄧小雯郭詠楠余國威譚文斌鄭偉基

【摘要】目的探討超聲對急性闌尾炎的診斷價值方法應用低高頻探頭結合對 107 例臨床

懷疑闌尾炎的患者進行超聲掃查並將觀察結果與手術病理對照結果急性闌尾炎 67 例其超聲

診斷符合率為 821其中單純性闌尾炎 17 例佔 254化膿性闌尾炎 40 例佔 597壞疽性闌尾炎 3 例佔 45闌尾周圍膿腫 7 例佔 104各型急性闌尾炎聲像圖具有特異性結論超聲檢查對急性闌尾炎的診斷具有重要價值

【關鍵詞】急性闌尾炎超聲檢查 Dignosis Value of Ultrasound in Acute Appendicitis LI Jun LIANG Shu Ming LIN Ning TANG Lei DENG Xiao Wen GUO Yong Nan YU Guo Wei TAN Wen Bin ZHENG Wei Ji Diagnostic Imaging Center Kiang Wu Hospital Macao SAR PR China Tel (+853)-82950382 E-mail weiboathotmailcom

【Abstract】 Obiective To explore the diagnostic value of ultrasound in acute appendicitis Methods The low-frequency and high-frequency ultrasound probe were performed on 107 patients with doubtful acute appendicitis via clinical diagnosis The examination results were compared with surgery and pathology Results The ultrasound diagnosis rate of acute appendicitis was 821Among 67 acute appendicitis patients there were 17cases with acute simple appendicitis(254)40 cases with acute suppurative appendicitis (597)3 cases with gangrenous appendicitis(45)7 cases with periappendicular abscess(104) Conclusion Ultrasound plays a important role in the diagnosis of acute appendicitis

【Key words】 Acute appendicitis Ultrasound

急性闌尾炎是腹部外科急症中最常見的疾患居

急腹症之首約占一般綜合性醫院外科住院病人的

10-15發病率一般估計為 11000國外有報導每年每 700人中就有一人患急性闌尾炎患者大多數為

青少年3 歲以下和 60 歲以上的患者少見但臨床

上也有新生兒發生急性闌尾炎並穿孔的[1]既往急性

闌尾炎常以症狀體征及實驗室檢查作出診斷不典

型的病例及發生在兒童孕婦肥胖者和老年患者時

診斷比較困難有導致闌尾穿孔腹膜炎等併發症的

可能因此尋找一種簡便無創的影像學診斷方法非常

重要自 1986 年Puylaert首次報導有關盲腸區進行超

聲探頭分級壓縮檢查的論著以來已證明超聲有助於

急性闌尾炎的診斷[2]隨著超聲檢查的廣泛應用尤

其是高頻超聲的問世為臨床診斷闌尾炎提供了更多

較直觀的依據本文回顧性分析經手術及病理證實的

67 例急性闌尾炎的超聲檢查結果旨在探討超聲對

急性闌尾炎的診斷價值

作者單位中國澳門特別行政區澳門鏡湖醫院影像科 Tel (+853)-82950382 E-mail weiboathotmailcom

資料與方法

1 資料 2006 年 11 月至 2008 年 8 月術前經超聲檢查術後經病理證實的急性闌尾炎 67 例其中男 38 例

女 29 例年齡 6-68 歲平均 378 歲臨床症狀

轉移性右下腹痛持續性或陣發性右下腹或臍周痛

噁心嘔吐體征右下腹壓痛反跳痛有時不明

顯

2 方法採用 GE LOGIO 9 及 LOGIO 5 彩色超聲診斷儀凸陣低頻探頭及線陣高頻探頭相結合檢查時患

者取仰臥位個別病例加用左或右側臥位先用低頻

凸陣探頭全面掃查右下腹找到壓痛最明顯處發現

可疑病變處繼而換用高頻線陣探頭緩慢逐級加壓多切

面掃查詳細觀察病變的聲像圖表現並拍片存檔

結果

超聲診斷與病理結果對照見表


177

表急性闌尾炎超聲診斷與病理結果對照分類總數

（n）診斷正

確（n）漏診

（n）準確率（）

單純性闌尾炎 17 10 7 588 化膿性闌尾炎 40 35 5 875 壞疽性闌尾炎 3 3 0 100 闌尾周圍膿腫 7 7 0 100

不同病理類型的闌尾炎有著不同的聲像圖特徵

單純性闌尾炎 17 例10 例可見或隱約可見闌尾呈盲

管狀結構無蠕動輕度腫脹管壁層次尚清粘膜

層連續中斷或毛糙4 例腔內有少量積液1 例見腔

內有糞石強回聲光團伴聲影7 例未能顯示闌尾及異

常聲像急性化膿性闌尾炎 40 例35 例可見闌尾腫

脹明顯直徑 7-15mm闌尾壁增厚僵硬漿膜毛糙回聲增強腔內積液6 例腔內見糞石強回聲光團

伴聲影4 例周邊見少量液性暗區5 例未見明顯增

粗的闌尾僅見局部腸管少量積液急性壞疽性闌尾

炎 3 例闌尾因梗阻積膿闌尾明顯腫脹變形不規

則直徑約 10-19mm壁部分或全部壞死結構消失周圍被低及無回聲區包裹闌尾周圍膿腫 7 例

表現為右下腹混合回聲包塊或較大範圍的游離的無回

聲區周邊的腸管擴張部分積液

討論

正常闌尾發生於盲腸的尖端長約 5-7cm直徑約 05cm腔狹小遠側為盲端呈游離狀態全部為

腹膜所包被並有一三角形的系膜由於此系膜比闌

尾要短從而導致闌尾不能完全伸直而呈捲曲狀形

如蚯蚓因它為一細長的游離盲管故位置極不恒

定以回腸前位盆位盲腸後位多見其他有回腸

後位盲腸下位及外位等鑒於其位置多變加上周

圍腸氣

示正常

近年也

98[4-5

盲瓣順

腸尋找

顯示可

尤其是

大[5]

圖 2 急性化膿性闌尾炎

圖 1 急性單純性闌尾炎

圖 3 急性壞疽性闌尾炎炎

的

闌

有]

鐘

闌

疑

第

我

圖 4 闌尾周圍膿腫

干擾大部分學者認為超聲檢查一般難以顯

尾[3]但隨著超聲儀器及診斷技術的發展

部分學者提出正常闌尾的顯示率可達 61-作者提出了三種尋找闌尾的方法即(1) 回轉向移動法(2) 自上而下縱切升結腸盲

尾(3) 右下腹麥氏點區及周圍任意掃查闌尾斷面後兩端延伸尋找闌尾開口及盲端

一種方法作者認為對提高闌尾顯示率幫助極

們在以往的工作中發現絕大多數的正常闌尾


178

難以顯示尤其是肥胖及腸氣多的患者作者提出的

方法值得我們在今後的工作中借鑒急性單純性闌尾炎系病變早期管腔出現梗阻

因素內壓升高炎症從黏膜和黏膜下層開始漸向

肌層和漿膜擴散外觀主要改變是充血輕度腫脹

(見圖 1)表面附少量纖維素性滲出物腔內可有少

量積液超聲僅表現為闌尾輕度腫脹部分單純性闌

尾炎闌尾腫脹不明顯腔內也無明顯積液超聲檢查

可無陽性發現本組有 7 例即為此種情況此時超聲

檢查的意義在於除外其他急腹症引起的右下腹痛為

闌尾炎提供間接的參考依據超聲檢查陰性不能除外

闌尾炎急性化膿性闌尾炎闌尾顯著腫脹漿膜高度

充血並有膿性滲出物附著炎性反應直達肌層及漿膜

層闌尾周圍的腹腔內可有膿性滲出液存留形成局

限性腹膜炎超聲表現為闌尾腫脹明顯闌尾壁增

厚僵硬漿膜毛糙回聲增強腔內積液(見圖 2)如見到糞石對確定闌尾意義很大其中 5 例未見明顯

增粗的闌尾僅見局部腸管少量積液4 例為患者肥

胖或腸道氣體多1 例闌尾位置較深為盲腸後位

急性壞疽性闌尾炎系一種重型闌尾炎闌尾因內腔阻

塞積膿腔內壓力增高及闌尾系膜靜脈受炎性反應

波及而發生血栓性靜脈炎均可引起闌尾管壁缺血壞

死常有穿孔並有較多滲出液如果炎症繼續擴

散可引起彌漫性腹膜炎如發展速度較慢闌尾穿

孔後大網膜或腸管將闌尾包裹並形成粘連出現炎性

包塊或闌尾周圍膿腫超聲表現為闌尾明顯腫脹變形

不規則壁部分或全部壞死結構消失周圍被低及

無回聲區包裹(見圖 3)闌尾周圍膿腫表現為右下腹混合回聲包塊或較大範圍的游離的無回聲區周邊的

腸管擴張部分積液急性壞疽性闌尾炎及闌尾周圍

膿腫超聲檢查容易發現混合性包塊(見圖 4)但要注意與其他疾病鑒別本組臨床懷疑闌尾炎的病例中有

一例發現右下腹混合性包塊及管狀低回聲區手術結

果為橫結腸癌並穿孔所以腫脹的闌尾要注意與腸管

鑒別後者管徑較大探頭加壓容易壓縮可見腸蠕

動本組病例中還有一例右下腹痛的急診患者超聲發

現腹腔有大片游離的液性暗區但未發現腫大的闌

尾經進一步探查發現為原發性肝癌破裂引起的腹腔

積血後經 CT 及手術證實另有一例闌尾輕度腫大

的病例周圍積液較多手術後發現除慢性闌尾炎

外還合併有小腸異物（魚骨）並穿孔所以在發現

闌尾病變較輕或不明顯而腹腔積液較多時應想到

有其他病變的可能以免誤診及漏診另外右下腹

痛也要注意排除其他原因如右輸尿管結石右側輸

卵管炎卵巢囊腫蒂扭轉宮外孕黃體破裂等超聲診斷急性闌尾炎的重要依據是超聲直接徵象

如闌尾腫脹同時局部有明顯的壓痛闌尾壁增厚

結構紊亂闌尾腔積液等但由於闌尾的形態大小

及位置都有較大的差異加上腸腔氣體的干擾超聲

容易出現假陰性或假陽性的結果因此在檢查時應注

意結合間接徵象如鄰近腸管的擴張積液蠕動減弱

或消失闌尾附近盆腹腔積液等另外結合臨床也非

常重要綜上所述超聲方法簡便無創便於重複急性

闌尾炎超聲的直接及間接徵象能為其分型及病程進展

提供參考在急性闌尾炎的診斷中具有重要作用

參考文獻

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界圖書出版社 2002 309 2 Puylaert JBCM Acute appendicitis US evaluation using

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醫出版社 2003 368-370 4 Lee JH Operator-dependent techniques for graded

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5 文革趙景亭劉小珍等成人正常闌尾的超聲檢查及臨床意義研究中國超聲醫學雜誌 2008 24536-539


179

論著和研究

肺结核外科疗效分析楊德康熊信國成向陽何建行

【摘要】目的分析研究近年來 40 例肺結核外科治療方法及療效方法收治肺楔形切除

術 15 例肺段切除術 8 例袖狀肺葉切除術 5 例肺葉切除術 10 例全肺切除 1 例左主支氣管

節段切除 1 例觀察手術前後肺功能及血氣分析相關指標變化情況結果無手術死亡術後出現併發症 3 例1 例為支氣管胸膜瘺經Ⅱ期手術帶蒂大網膜覆蓋支氣管殘端治癒另 2 例分別於

手術後 12 個月及 18 個月時出現輕度吻合口狹窄手術前後第 1 秒用力呼出量（FEV1）有顯著性

差異1 秒率（FEV1）動脈血氧分壓（PaO2）及動脈二氧化碳分壓（PaCO2）則無顯著性差異

結論對於肺楔形切除者切緣距離病灶應大於 1cm對病灶範圍較廣泛者宜作標準的肺段切除

或肺葉切除對於結核性支氣管狹窄應將狹窄阻塞性病變的支氣管連同受累肺葉一併切除【關鍵詞】結核支氣管胸外科

Surgery for Pulmonary Tuberculosis YANG De Kang XIONG Xin Guo CHENG Xiang Yang HE Jian Xing Department of Cardiothoracic Surgery Guangzhou Institute of Respiratory Diseases State Key Laboratory of Respiratory Guangzhou Guangdong Province 510120 China Correspondent author Department of Cardiothoracic Surgery Guangzhou Institute of Respiratory Diseases State Key Laboratory of Respiratory Guangzhou Guangdong Province 510120 China Tel +(86-20)-8333 7750-7042 E-mailxiongxinguoyahoocomcn

【Abstract】 Objective To review the approaches and effect of surgery for 30 cases of pulmonary tuberculosis recently Methods There were 15 cases of lung wedge resection 8 cases of lung segment resection5 cases of sleeve lobectomy 10 cases of lobectomy 1 case of pneumotomy 1 case of left main bronchial reconstructionSome related items of lung function test and blood gas analysis were observed before and after surgery Results There was no mortality during operation 3 cases of post surgery morbidities 1 case of bronchopleural fistula which has been cured through second surgery for bronchial stump covered with pedicled greater omentum and the other 2 cases of anastomotic stenosis respectively 12 months and 18 months after surgery There was significant statistical difference in first second force expiratory volume (FEV1) and no significant difference in FEV1 partial pressure of oxygen (PaO2)and partial pressure of carbon dioxide ( PaCO2) Conclusions The wedge resection requires the resection margin more than 1 cm distance away from the lesion and if the lesion is extensive it is suggested of standard segment resection or lobectomy It is recommended for tuberculosis bronchostenosis to accept the resection of bronchia with constrictive and obstructive disease together with the involved lobe

【Key words】 Tuberculosis Bronchus Thoracic surgery

肺結核發病呈逐年增多趨勢單純內科治療面臨

的局限性亦日趨明顯因此外科介入治療的指徵也隨

之不斷擴大[1]外科治療不同類型不同部位不同

大小肺結核有相應的多種具體手術方式需慎重選

擇所以具體術式的適應證手術技巧以及療效在不

斷深入研究中在最大程度切除病灶以及最大程度保

存肺功能的目標前提下綜合運用不斷改良成熟的肺

作者單位510120 中國廣州國家呼吸疾病重點實驗室廣州呼吸疾病研究所胸心外科通訊作者510120 中國廣州國家呼吸疾病重點實驗室廣州呼吸疾病研究所胸心外科 Tel +(86-020)-8333 7750-7042 E-mail xiongxinguoyahoocomcn

段或肺葉切除技術以達最佳遠期治療效果近年我

們實施了肺結核病外科手術治療 40 例分析總結如

下

資料和方法

1 一般資料 2004 年 1月至 2008 年 1月間收治老年肺結核患

者 40 例男性 28 例女性 12 例年齡 22－69歲中位年齡 51 歲有明確的肺結核或頸淋巴結結核病

史者 23 例佔 59


180

以咳嗽氣促為主者 20 例喘鳴為主 7 例有

咯血症狀 10 例病程最長 8 年最短 13月曾誤診為外周肺癌 10 例支氣管哮喘 8 例支氣管擴張症

4 例全組經 X 線胸片或胸部 CT 檢查顯示類圓形

陰影 20 例肺葉不張 12 例不規則團塊狀陰影 8例查痰抗酸桿菌陰性 31 例陽性 9 例術前經纖

維支氣管鏡（纖支鏡）檢查報告支氣管內膜結核

12 例結核性肉芽腫 7 例纖支鏡下見左主支氣管

嚴重狹窄 1 例以致纖支鏡不能通過右主支氣管狹

窄 3 例有 21 例均見相應肺葉的支氣管開口不同程

度的狹窄或閉塞術前做過纖支鏡下狹窄部位鉗夾或

電燒灼術 6 例1 例左主支氣管廣泛內膜結核術前

行纖支鏡放置支架但支氣管狹窄仍進行性加重全

組患者均經正規抗結核治療 3~6 個月經 PET-CT 檢查 15 例明確報告外周型肺癌 5 例肺癌與結核瘤

相鑒別 4 例肺結核瘤 6 例術前及術後半年間觀察患者肺功能及血氣指

標記錄第 1 秒用力呼出量（FEV1） 1 秒率

（FEV1）動脈血氧分壓（PaO2）及動脈二氧化

碳分壓（PaCO2）肺功能檢測使用義大利科時邁

（COSMED）Micro Quark 一體化肺測試儀血氣分析使用Radiometerabl 520血氣分析儀患者術後均接受隨訪 6月至 4 年中位時間 2 年 2 術中所見和手術方式

全組均以胸腔鏡輔助小切口完成手術球形病

灶 23 例（575）作距病灶緣 1cm 的楔形切除術

15 例另 8 例作規則的肺段切除術不規則團塊病

灶 10 例（25）均施行肺葉切除術病灶內有乾酪

樣壞死 5 例（ 50）合併化膿性改變 3 例

（333）1 例左主支氣管中下段狹窄左上下葉支

氣管均通暢肺無異常者施行了左主支氣管中下段

節段切除將左上下葉支氣管開口相對緣間縫合構成

大口再與左主支氣管上端斷口端端吻合左主支氣

管下段狹窄以及左上葉支氣管開口閉塞但左下葉支氣

管通暢 2 例施行了袖狀左上肺葉切除把左下葉支

氣管與左主支氣管上段端端吻合對右主支氣管下段

狹窄及右上葉支氣管開口狹窄或閉塞但中間支氣管

通暢者 3 例施行了袖狀右上肺葉切除把中間支氣

管開口與右主支氣管上段作端端吻合單純中葉支氣

管開口閉塞並中葉不張 3 例僅作右中肺葉切除左

主支氣管廣泛內膜結核且浸潤至肺葉支氣管 1 例行

左全肺切除術全組病例均作術中冰凍病理檢查均

報告符合結核病樣改變

3 資料統計方法

手術前後肺功能及血氣指標採用配伍組設計

計數資料採用 SPSS 130 統計分析軟體進行兩因素方

差分析Plt005表示顯著性差異有統計學意義

結果

本組術後出現呼吸困難 7 例表現為痰多粘

稠及咯痰困難均予機械輔助通氣平均通氣 2~3天術側余肺不張 5 例其中 1 例是左主支氣管節段

切除患者其餘 4 例均為袖狀肺葉切除患者術後 4天即開始進行床邊纖支鏡檢查即鏡下吸痰鏡下可見

支氣管吻合口水腫並有痰痂阻塞加強鏡下滴藥灌

洗吸痰配合全身敏感抗生素治療短期每日應用

地塞米松 20~30mg 靜脈滴注術後短期咳血痰 8例均為肺楔形切除病例

全組術後均堅持抗結核治療一年至一年半定

期作胸片檢查及纖支鏡檢查隨訪 6個月至 4 年療

效滿意均無結核復發或明顯呼吸道相關症狀有

2 例患者分別于術後 12 個月及 18 個月時出現支氣管吻合口輕度狹窄此 2 例均為左主支氣管中下段切除

和肺葉袖狀切除患者定期接收纖支鏡電燒灼吻合口

處增生的肉芽組織的治療手術前後肺功能指標FEV1 FEV1及血氣指標

PaO2 PaCO2 變化比較結果見表 1術後 3 月與術後 6 月肺功能指標FEV1 與術前 1 周比較下降有統計

學意義FEV1及血氣指標PaO2 PaCO2 變化則無

統計學差異

表 1 手術前後FEV1 FEV1 PaO2 及PaCO2 變化比較術前 1周術後 3月術後 6月FEV1（L） 31plusmn019 26plusmn017 25plusmn016FEV1（） 80plusmn55 77plusmn61 78plusmn57

PaO2 （KPa） 126plusmn03 12 5plusmn01 127plusmn02

PaCO2 （KPa） 54plusmn07 55plusmn08 54plusmn06

表示Plt005統計學差異有顯著性表示Pgt005統計學差異無顯著

性


181

討論

1 支氣管結核的診斷肺結核發病率有逐年增加趨勢以結節性團

塊性病灶為主要表現者極其容易與小肺癌或外周型肺

癌相混淆而表現肺不張者因其支氣管阻塞症狀酷

似中央型肺癌及支氣管哮喘極易誤診[2-3]我們認

為對於肺部結節性或團塊性病灶應儘早選擇外科介

入及時明確病理診斷對有反復咳嗽氣促胸痛

和血痰症狀胸片或CT檢查顯示肺不張或肺葉含氣

不全者應及早作纖支鏡檢查纖支鏡檢查對鑒別支氣

管結核和支氣管肺癌有獨特價值儘管反復痰塗片及

培養抗酸桿菌陰性但經纖支鏡抽吸刷檢和灌洗等

手段檢查陽性率高達 94[4]另有人提出儘管纖

支鏡下取活組織檢查報告為慢性炎症改變經抗炎治

療 2~3 周支氣管內膜病變無好轉而改用抗結核治療後有好轉者應及早考慮支氣管結核的可能沒

有及時的正規抗結核治療支氣管結核勢必遷延發

展最後產生支氣管內膜瘢痕狹窄這是不可逆性病

理改變非手術治療難以改善氣道通氣

2 手術指徵對於肺內直徑大於 2cm的結節性病灶積極進行

手術治療目前已成共識[1]而對於病灶肺的楔形切

除我們主張切緣要距病灶有 1cm為妥嚴防緊鄰病灶緣切削甚至剔挖嚴防切割縫合器切面貫穿病

灶嚴防再在病灶上搔刮以清除病灶楔形切除不

完整是術後仍有較長時間咯血或血痰的主要原因術中探查一經證實病灶緊鄰段支氣管或葉支

氣管應當機立斷作規則的標準肺段切除或肺葉切

除規則的肺段切除要求清楚分離結紮肺段動靜脈

穩妥結紮段支氣管並經水試無漏氣為度這是預防

術後咯血遲發性咯血或血痰和支氣管胸膜瘺的有效

措施支氣管內膜結核早期為炎症滲出期此時常在

正規抗結核治療下好轉或治癒如病情未能控制即

進入潰瘍肉牙腫期近年有報告在此期使用纖支鏡作

肉牙腫組織鉗夾取出或鏡下電凝燒灼肉芽腫組織

可使氣道通氣有所改善有不少患者經上述治療病

情時好時壞最終走向瘢痕狹窄期其支氣管彈性組

織嚴重破壞纖維組織增生管腔狹窄和阻塞最後

產生了肺不張或出現局限性肺氣腫肺含氣不全

反復出現阻塞性肺炎繼而肺內出現小膿瘍張力性

空洞和支氣管擴張症逐漸形成因而對於瘢痕狹窄

期支氣管結核只要排除了機體內有活動性結核病

變應及早手術治療[5]本組病例術中所見大部分

病變在主支氣管中下段受累段支氣管管壁增厚韌

實有竹節感縱行切開管腔可見腔內呈環形狹窄近

端口徑稍大遠端口徑細小呈錐管狀病變多累及

葉支氣管開口嚴重者可見葉支氣管開口呈針尖形狹

窄或完全閉塞手術方法是將狹窄的主支氣管以及受

累肺葉袖狀切除把正常肺葉的支氣管與主支氣管上

段端端吻合本組均採用 4 號絲線或 30 prolene 線或用 30 單蕎線作全層間斷縫合務求進針均勻針距 15~2mm為宜縫閉前應吸淨管腔內分泌物必

要時加用生理鹽水灌洗後吸淨吻合畢應仔細檢查

吻合口並用縱隔胸膜披蓋本組 3 例術中懷疑吻合口

不夠牢靠使用奈維網包裹後並噴灑倍繡生物蛋白膠

加強全組袖狀肺葉切除病例無出現支氣管吻合口

瘺的併發症對於病變嚴重的病例如主支氣管近乎全段狹

窄同側肺各葉支氣管開口已明顯狹窄甚至閉塞或

肺葉組織已有散在乾酪病灶膿瘍灶或纖維空洞病

灶只要健側肺肺功能允許應當機立斷施行全肺切

除術中要探查清楚病灶範圍切忌為勉強保留某一

肺葉而作袖狀切除或僅作主支氣管的節段切除以防

因病變範圍切除不足而帶來後患對於肺門及縱隔腫大的或有乾酪樣壞死的淋巴

結我們主張術中一併切除本組行淋巴結病理檢查

20 例中報告淋巴結結核者 13 例佔 65有作者指出在正規抗結核化療下已受累的淋巴結內部結核

桿菌仍有一定的活動力其對不同藥物產生不同的耐

藥性當機體免疫力下降時可使結核病復發和進展[6]

部分支氣管結核就是因支氣管旁淋巴結陳舊性結核復

發繼而出現乾酪樣壞死穿破鄰近支氣管壁形成內

瘺而發病[7]所以術中不能忽略對這些淋巴結的清

除支氣管結核有活動性和不穩定性的特點因而

術後仍須加強正規的抗結核化療[8]不管肺內是否有

活動性病灶存在都應根據患者狀況及抗藥性合理

選擇各種組合化療療程要求為 12~18 個月此


182

外術後定期作纖支鏡檢查必不可少本組病例術後

近期纖支鏡下見支氣管吻合口不同程度水腫或有炎症

性細小肉牙腫或見絲線線頭殘留應及早給予局部

注藥夾除線頭和電凝燒灼新生肉芽腫這對保持支

氣管吻合口通暢很有作用遠期纖支鏡檢查可監測支

氣管吻合口有否再狹窄及其他新的病變出現

參考文獻

1 林治瑾臨床外科學第 1版天津天津科學技術出版社 1998 924

2 李志剛結核肉芽腫致肺不張一例報告中華結核和呼吸雜誌 1993 16310

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7 劉同倫主編實用結核病學第 1 版瀋陽遼寧科學

技術出版社 1987 311-315 8 中華醫學會結核病學分會肺結核診斷和治療指南中華結核和呼吸雜誌 2001 2470-74


183

論著和研究

急性闌尾炎的多層螺旋CT表現與診斷探討

楊貞勇譚文斌譚蕾郭漢霖郭海燕李志榮柯小北

【摘要】目的探討多層螺旋CT對急性闌尾炎的診斷價值方法經手術及病理證實的11例急性闌尾炎的CT表現進行回顧性分析結果闌尾腫大增粗11例（100）闌尾壁明顯強化（9例增強掃描病患中7例有明顯強化約78另2例只做了平掃）腔內積液（11例中9例約82其中1例見積氣及積液並液平）闌尾石（11例中5例約45其中1例見兩處闌尾石）闌尾邊緣模糊及

闌尾周圍結締組織及脂肪層密度增高（11例中10例約91）闌尾周圍膿腫（11例中4例約36）局部淋巴結腫大（11例中5例約45）結論螺旋CT是診斷急性闌尾炎的有效手段

【關鍵詞】急性闌尾炎闌尾膿腫體層攝影術 x線計算機多層螺旋CT Diagnostic value of multi-slice spiral CT for acute appendicitis Yang Zhenyong Tan WenbingTan Lei Guo Hanlin Guo Haiyan Li Zhirong Ke Xiaobei Department of Imaging of Kiangwu Hospital Macao SAR China Tel(+ 853) 66991585 E-mail yzy1900yahoocomcn

【Abstract】 Objective To investigate the appearance and diagnosis of MSCT for acute appendicitis Methods The CT findings of 11 patients with surgical pathology proved acute appendicitis were analyzed retrospectively Results On CT images appendiceal swelling and thickening were found in all 11 cases(100) remarkable enhancement of appendiceal wall in 7 of 9 cases(78) fluid collection in the lumen in 9 cases(82) that include one both air and fluid collection case appendolith in 5 of 11 cases(45) periappendicitis in 10 of 11(91) Appendiceal abscess in 4 of 11(36) adenopathy in 5 of 11(45) Conclusion Spiral CT is an effective means to diagnose acute appendicitis 【Key words】 Appendicitis acute Appendiceal abscess Tomography Xray computed MSCT

急性闌尾炎是臨床常見急腹症雖然大部分急性

闌尾炎根據典型的臨床症狀體征及血常規檢查結

果術前能正確診斷但是大約20~30的病患臨

床表現不典型或與其他腹部急症表現相似而較難診

斷文獻報道單憑臨床資料診斷急性闌尾炎其診斷

正確率僅為80[1]而女性病患由於許多急性婦科疾

病可有與急性闌尾炎相似的臨床表現診斷更難其

臨床診斷正確率只有60~68 [1]因此影像學檢查

為不典型病例的術前正確診斷意義重大本文收集我

院經手術及病理證實術前經CT檢查具有完整資料的

11例急性闌尾炎對其CT表現進行回顧性分析旨

在提升對本病的CT診斷

資料和方法

2005年1月-2008年3月經CT檢查並行闌尾切除術

病理確診的急性闌尾炎患者11例男4例女7例年

作者单位中國澳门特別行政區镜湖医院影像中心Tel (+853)-66991585 E-mail yzy1900yahoocomcn

齡3~77歲平均373歲CT檢查時間為發病後1小時~5天臨床表現為腹痛其中9例為非典型右下腹痛（包括上腹痛中上腹痛臍周痛全腹痛等）其

餘2例為右下腹痛伴噁心及或嘔吐4例伴腹瀉1例伴發熱6例(大於372)全部11例病例實驗室檢

查白細胞總數均有升高（均在10times10e9L以上其中最高為24times10e9L分類除1例為中性粒細胞

55其餘10例中性粒細胞大於75）全部11例病患均使用通用電氣lightspeed 16排螺

旋CT機進行掃描掃描參數為120kV130mAs 準直5mm重建層厚125mm重建間隔125mm掃描前常規飲水約500m1結腸灌注清水約300m1其中9例行靜注增強採用LF高壓注射器經肘部及前臂大靜脈造影劑為Iomeron 400劑量約70~100 mL速率為2mLs~3mLs

結果

1 闌尾及其周围改變

11例（100）闌尾均有不同程度腫大增粗（外


184

徑大於6mm約7～16mm平均約11mm）壁明顯強化（以結腸壁為參照 9例增強掃描病患中7例有明顯強化約78另2例只做了平掃）腔內積液

（11例中9例約82其中1例見積氣及積液並液

平）單獨積氣0例闌尾石（11例中5例約45其中1例見兩處闌尾石）闌尾邊緣模糊及闌尾周圍

結締組織及脂肪層內密度增高（11例中10例約91）（見圖1）

圖1 闌尾增粗闌尾及盲腸壁增厚闌尾腔內積液（尾段明顯）周圍結構模糊

圖3A 與圖2同一病患CT平掃

2 盲腸升結腸及其周圍炎 4例表現為盲腸盲腸及升結腸管壁增厚強化

周围結構模糊（見圖1）

3 闌尾周围膿腫及局部（右側結腸旁溝為主）局限

性積液 4例表現為闌尾區一個或幾個膿腫影或呈團塊

狀團塊內可見無強化液體低密度影其中2例團塊內可見氣液平4例均表現為周圍的囊狀或多囊狀的

環形強化（見圖23）

4 反射性腸淤滯（麻痺性腸梗阻） 7例表現為小腸或結腸反射性腸淤滯其中3例見

明顯小腸腸壁增厚強化腸腔擴張積氣積液及液

平（見圖23）

5 右下腹局部腸系膜淋巴結腫大 5例右下腹見局部多枚腸系膜淋巴結輕中度腫

大明顯強化未見明顯壞死

圖2 結腸旁溝積膿局限性腹膜增厚強化

圖3B CT增強見闌尾壁局限性中斷穿孔局部闌尾石

小腸積氣積液及多個小液平提示麻痺性腸梗阻

討論

l 急性闌尾炎的螺旋CT表現與病變發生發展過程的關係正常闌尾是一條細長的盲管其在腹腔內的位置

主要決定於盲腸的位置長約5～l0 cm直徑約05 cm～06cm一般位于右側髂窩內闌尾炎的發病原因尚不肯定結合本組資料及文獻引起闌尾炎原因

主要是管腔梗阻細菌感染和反射性血管痙攣3個因


185

素又可能是它們同時且相互影響的結果急性闌尾

炎的典型CT表現包括闌尾異常闌尾及盲腸周圍炎

和相關併發症改變當闌尾發生炎症由於闌尾壁的充

血水腫管壁增厚管腔閉塞充滿膿液而擴張時在

CT檢查中可發現闌尾腫大增粗本組全部11例均有此表現且靜注增強時充血水腫的腸壁可見強化

隨著炎症的發展和加重闌尾腔內壓力增高遠端血

運嚴重受阻感染形成和蔓延迅速以致數小時內即

成化膿性甚至蜂窩織炎性感染引起盲腸闌尾周圍炎

及局限性腹膜炎此時CT表現為右下腹闌尾區及盲腸周圍結締組織模糊脂肪內見不規則的略高密度

影CT能對盲腸闌尾周圍炎範圍及周圍情況做出較客觀的評價當感染加重闌尾血運中斷使闌尾發

生壞死常導致闌尾穿孔引起闌尾周圍膿腫或彌漫

性腹膜炎此時CT表現為闌尾區團塊狀影內可見

低密度區並可伴有液氣平面有時可看到穿孔的直

接征象局部腸壁中斷缺損由於闌尾是一個細長

的管道僅一端與盲腸相通一旦梗阻可使管腔內

分泌物積存內壓增高壓迫闌尾壁阻礙遠側血運

在此基礎上管腔內細菌侵入受損黏膜易致感染因

此糞石影在闌尾炎的診斷中是一個重要的征象

CT對闌尾盲腸區糞石的顯示很敏感明顯優于X光平片及超聲波有文獻報道在闌尾盲腸區糞石存在下

出現闌尾形態及闌尾盲腸區的異常改變時CT診斷闌尾炎的敏感度及特異度均為100

2 性闌尾炎的螺旋CT診斷注意事項

通常是

在右

性闌尾炎是最常見腹痛病因之一闌尾較小

其形

聲檢查以其價格較低操作方便不需造影

劑

T在急腹症的診斷具有重要意義不僅能對急

性闌

組病例均為化膿性或壞疽性急性闌尾炎CT表現均較

參考文獻

1 蘇金亮徐兆龍等多層螺旋CT及後處理

2 等急性闌尾炎的典型征象

4 等急性闌尾炎的漏診及誤

價值

版北京中

的CT表現

典型床表

10 輝王蔚等尾炎CT檢查的

闌

nically

急

急性闌尾炎的CT診斷關鍵是找到闌尾下腹沿升結腸向下追蹤先找到回盲瓣與末段回

腸再向下查找闌尾根部急

態走形變化多樣認真細致帶有目的的查找

至關重要否則容易漏診常規橫斷面CT往往有一定困難多排螺旋CT的各向同性掃描技術配合多層面重建技術（MPR）的應用配合增強掃描使闌尾的顯示率大大提升[3]由於闌尾所在部位及其走形

較特殊單獨腹部掃描或盆部掃描均有可能未能將它

包括在掃描範圍內因此在懷疑急性闌尾炎或腹痛待

查而腹部掃描未能找到原因的病患聯合腹盆部掃描

是必要的以避免漏診本組11例病例中有2例就屬第二種情況均加掃盆腔而得到正確診斷文獻分析

也表明經驗不足或未認真細致查找掃描範圍不足

為急性闌尾炎漏及誤診的主要原因[4] 超

診斷準確率高而成為急性闌尾炎的重要影像診斷

之一但對於合併腸脹氣（反射性腸淤滯）的病患以

及肥胖的病患則有一定局限性而CT正好相反對于肥胖病患由於腹腔內脂肪組織的良好襯托闌

尾顯示極佳而對于腹腔內脂肪少的病患（如兒童

瘦弱者）則有一定局限性 C尾炎做出正確診斷而且能查找排除鑑別其

它急腹症如急性胰腺炎胃腸道穿孔急性膽囊

炎輸卵管積膿（附件炎）盲腸憩室炎症回腸末

端節段性回腸炎闌尾腫瘤及盆腔炎等鑑別本

明顯診斷並不困難但局部腸系膜血管較粗時不

要誤認為闌尾局部腸壁水腫很明顯時需要與腫瘤鑑

別關於單純性急性闌尾炎經驗還比較欠缺

紀建松

技術在急性闌尾炎診斷中的價值中國臨床醫學影像

雜誌 2006 1715-31 董鵬宋彬盧春燕 CT -附4例病例分析實用醫院臨床雜誌 2004 191-92

3 王康趙澤華王之等應用多層螺旋CT多方位重建技術診斷急性闌尾炎的價值中華放射學雜誌 2005 39177-180 劉燕朱曉雷江浩 CT診分析中國醫學計算機成像雜誌 2005 11259-261

5 鮑克志黃柿兵王安樂螺旋CT對急性闌尾炎的診斷價值實用醫學影像雜誌 2005 6323-326

6 紀祥呂建廣邱國時 CT對急性闌尾炎的診斷實用醫學影像雜誌 2005 6208-210

7 李松年唐光健現代全身CT診斷學第1 國醫藥科技出版社 20011015-1017

8 周根泉何之彥劉愛群等急性闌尾炎中國醫學影像技術 2003 191687-1689

9 傅筱敏韓本誼趙亞娥等 MSCT對不臨

現急性闌尾炎的診斷價值醫學影像雜誌 2006 16157-158 張國良趙殿急性闌臨

床意義中華現代影像學雜誌 2006 3(2)109-112 11 馬萬輝王斌范承林等螺旋CT掃描診斷急性

尾炎的應用價值民眾軍醫 2006 49584-585 12 Wong SK Chan LP Helical CT imaging of cli

suspected appendicitiscorrelation of CT and histological findings[J] Clin Radiol 2002 57741


186

論著和研究

翠萍蘇詠妍譚蓮麗

【摘要】目的探討體外衝擊波治療對於肌肉骨骼系統痛症病人之情況並了解其鎮痛的效

果

reatment of extracorporeal shockwave therapy for musculo-skeletal pain patients CHIANG Choi

g extracorporeal shockwave therapy in musculo-skel

rporeal shockwave Musculo-skeletal system Visual analog scale

隨著生活水平的不斷提高人們對自身健康狀況

亦越

作者單位中國澳門特別行政區鏡湖醫院康復科

發症

體外沖擊波治療骨骼及筋腱疾病早源於高能量震

念於近二十年在德國盛行醫學用的

衝擊波通常經由液體如水和啫喱作傳導媒界促進

衝擊波傳導入組織內有三種技術為主要產生衝擊波

的方法分別是水電氣（）電磁

（）和壓電（波

在傳導過程中於不同聲阻抗的材

反射和折射並在材料內部形成能

阻抗大的其吸收能量多而阻抗小的則吸收能量少

以形成不同的效應衝擊波的最佳傳導介質是水和明

膠皮膚脂肪肌肉等組織同水的聲阻抗接近因

此衝擊波對皮膚脂肪肌肉結締組織損傷較少

衝擊波聚焦後能量可被集中在範圍的靶區內

體外衝擊波治療肌肉骨骼系統痛症病人之研究鄭

方法對 80 例（包括 70 例炎症及 10 例骨折或脫位）進行衝擊波治療的病人作自主疼痛指數

（Visual Analog Scale VAS）的評分以了解患者在接受衝擊波治療前後疼痛程度以及性別症

狀患者其本身已疼痛的時間長短治療次數和其職業對自主疼痛指數的差異結果對運用衝擊波治療的 80 例患者作出研究分析顯示 9875的患者在治療後均有所改善而且女性效果較男性

佳另外疼痛維持時間少於 1 個月患者大於 60 歲退休人士痛症因炎症引起的病人以及治療次數為 3 次的患者其治療效果是比較好的結論本研究指出衝擊波治療不但對於肌肉骨骼系統痛

症病人具有一定程度的鎮痛效果並對於長期疼痛的病人亦有緩解疼痛的作用【關鍵詞】體外衝擊波肌肉骨骼系統自主疼痛指數

TPeng SOU Veng In TAN Lian Li Rehabilitation Medicine Clinic Kiang Wu Hospital Macao SAR China Tel (+853)-82958577 E-mail ptchoipengyahoocomhk 【Abstract】 Objective To discuss the effect of usin

etal pain patient to reduce pain Methods 80 patients (including 70 inflammation and 10 fracture dislocation cases) received shockwave treatment and were told to use the Visual Analog Scale to express their level of pain This study is to investigate the differences between the pain level before and after the treatment and the sexual difference the pain symptom the duration of pain the treatment times and patientrsquos occupation comparing to the differences of Visual Analog Scale Results Among 80 patients who received the shockwave treatment 9875 patients relieved from their pain after the treatment and female has better effect Moreover patients whose duration of pain was less than 1 month ages more than 60 years old retired pain caused by inflammation and 3 treatment times were having better effects Conclusion This study showed that shockwave treatment had effect in reliving musculo-skeletal patientsrsquo pain and also for those whose duration of pain was long 【Key Words】 Extraco

來越重視在現今競爭激烈充滿壓力的社會

下人們往往工作時間過長重覆性動作過多容易

出現肌肉骨骼系統痛症這些痛症一直以來困擾著很

多上班族家庭主婦運動員等並影響到人們的問

題如精神狀況生活工作學習甚至自我照顧

的能力以往的治療方法有手術治療和保守治療但

不是很多人都願意接受手術治療因其有一定的創傷

和併發症而保守治療包括藥物治療及物理治療這

對病情較輕者為有效但對頑固疼痛或慢性痛症的治

療效果仍不是很顯著在物理治療當中針對痛症處

理的儀器治療有很多如短波超聲波干擾電等

相對以往治療疼痛方法現有另一種較為新穎的物理

治療儀器－體外衝擊波其對於痛症的治療有較多的

Tel (+853)-82958577 E-mail ptchoipengyahoocomhk

優勢如止痛效果明顯療程短風險少併

少不需住院已成為一種新的非手術治療方法

研究之背景

波碎腎石的概

ElectrohydraulicElectromagnetic Piezoelectric）衝擊

料界面之間形成

量衰減所以相對

15mmsup2


187

形成效應[1] 直到現時為止衝擊波在治療骨骼組織及軟組織

的作用機制亦在探討的階段但其在治療骨骼系統中

達到

織為既安全又有效的治療Wang等人及Furia在 2006年分

擊波及激發

點治儀為新一代衝擊波治療儀是利用電流和兩層

的電

本研究利用 PIEZ 體外衝擊波及激發點

療儀對有肌肉骨骼系統痛症的病人進行治療以

了解

度不同選擇不同的治療探

頭療強度 0-20 等級調節到患者之感覺為其最能忍

了幾個作用為機械應力效應空化效應以及

痛覺神經感受器的封閉作用機械應力效應即高能

量衝擊波傳遞到人體時在不同密度組織之間產生能

量梯度差及拉應力從而鬆解組織的粘連及達到治療

效果特別在骨與肌腱骨與軟組織之間及骨組織內

部空化效應是指衝擊波在傳遞通道中的介質含有大

量小氣泡而氣體會以急速膨脹疏通已閉塞的微細

血管改善局部組織的血液循環以及鬆解粘連的組

織痛覺神經感受器的封閉作用即讓病人透過接受衝

擊波的同時對痛覺接受器過度刺激使後續的神經傳

導無法或緩慢傳遞從而緩解疼痛因此衝擊波在

治療時會造成不同密度組織之間產生能量梯度差及拉

應力並鬆解粘連伸展攣縮同時加快組織的微循

環系統改善局部組織的血液循環並對痛覺神經感

受器過度刺激使後續向心衝動無法傳遞以緩解疼

痛以及達到治療效果[2 3 4]在臨床治療部份衝

擊波治療未有顯著的併發症出現偶而可能會有輕微

的皮下紅腫皮下出血局部疼痛等這些症狀在數

天後會自行消失表示衝擊波治療是相當安全的[5] 以往的研究都指出衝擊波治療對於骨骼肌肉組

別對足底筋膜炎與跟底炎在接受衝擊波後的療效

作出探討Furia發現病人只需接受單一的衝擊波治療已比對照組有明顯的效果[6]Wang則指出患者在接受完衝擊波治療後其不但減輕疼痛症狀還提升其

活動功能[7]而且邢更彥等人在 2001 年對 381 位跟痛症網球肘及肩周炎的病人分別進行衝擊波治療

及與對照組比較發現 61病人在接受衝擊波治療 1至 2次後表示滿意療效而增加衝擊波的治療次數對

其療效並沒有明顯增加[2]另外衝擊波對於長期緩

解疼痛亦很有效果Wang等人在 2007 年對 60 位慢性髕腱炎（Chronic Patellae Tendinopathy）的病人作2 至 3 年的長期追蹤發現有接受衝擊波的病人比對

照組的病人的痛症緩解程度明顯較好並只有 13接受衝擊波的病人有病情復發相比對照組有 50的再發率[8]這表示衝擊波治療比傳統的保守治療較

為有效及安全不過亦有研究指出衝擊波治療沒有

效果Chung等人在 2005 年將 60 位有網球肘的病人

分為對照組及接受衝擊波與牽拉的治療組結果發現

有接受衝擊波治療的網球肘病人比沒有做治療的病人

在自主疼痛指數上沒有顯著的差異[9] 在物理治療中PIEZOWAVE 體外衝療

壓晶體來產生強大而具高穩定性的衝擊波這一

儀器的最大特點是能準確地調節衝擊波的聚焦深度

由皮膚下 5mm-40mm因此根據這一特性PIEZOWAVE 衝擊波可按照傷患的深淺作針對性治療特別適合治療一些深層的肌肉痛症效果十分顯

著再加上最快每秒鐘 8次的脈衝頻率更能作用於

肌肉的激發點及模擬針灸作穴位治療PIEZOWAVE衝擊波為聚焦式衝擊波其最大的能量在聚焦的位

置當衝擊波聚焦在激發點時患者會感覺酸痛脹

痛痛楚可能會放射至遠端的位置孕婦痛症位置

附近有腫瘤或裝有心臟起搏器患有出血性疾病痛

處皮膚表層有傷口或正受細菌感染者都不適合接受衝

擊波治療直至現時的研究衝擊波沒有長遠的副作

用只是有機會在治療後少部份患者的皮膚表層出現

瘀血或紅腫等徵狀而這在兩三天後會自然散去

方法

OWAVE治

患者在接受衝擊波治療前後疼痛程度性別症

狀患者其本身已疼痛的時間長短以及其職業對自

主疼痛指數（Visual Analog Scale VAS）的差異本

研究包括 80 例患者其中男 37 例女 43 例平均

年齡為 497 歲（plusmn1285 歲）其中 70 例爲炎症的病

人（如肩周炎筋膜炎跟痛症等） 10 例爲骨折

或脫位的病人按照傷患的深淺程

治

受的強度稍輕一個等級並調節聚焦點對準局部

壓痛最明顯處衝擊波的治療頻率為每秒 1-8 次根據治療肌腱或其它疼痛點分別使用每秒 0-4 次或 0-8次每次衝擊波的治療次數為 2000 次時間大約為15 分鐘每個治療療程為 2-6 次平均治療 3 次而每次治療時間間隔為 3天


188

在療效評定標準方面採用自主疼痛指數

（V ）來評分即是將病人自覺疼痛的程度來分

級

對運用衝擊波治療患者作出研究分析

9875的患者在治療後均有所改善表示衝擊波治

度方面80 例病人的疼

症狀維持時間平均為 1328 個月中位數為 3 個

64人在職和 16退休在職患者治療後 VAS 平均緩解 258 分退

治療療程的次數方面患者治療的次數分別有

34或 6次平均治療次數為 3次19 例患者共

治療

者的齡分為五個組別發現 7 例小於 30 歲的患

討論

經過衝擊波治療後患者平均緩解 276 分痛症這表示衝擊波治療對炎症骨折或脫位病人所

引起

的組別相比研究得出

衝擊波運用在疼痛維持時間少於 1個月患者上的治療

效果

AS最高分為 10 分為其最痛的感覺而 0 分即表

示其並未感覺到任何痛楚治療前後均採用詢問的形

式或以一條已分為 10 個等級的線來讓病人自己標示

其疼痛程度然後利用 SPSS 的 t 檢定（t-test）及變異數分析（The Analysis of Variance ANOVA）將所得出的數據來進行資料分析

結果

的 80 例

療對於大多數患者是有一定效果的而在比較患者治

療前後的 VAS 程度得出患者在治療前 VAS 平均為631 分治療後 VAS 平均為 355 分即平均緩解276 分痛症而在性別方面女性在治療後 VAS 平均緩解 306 分而男性在治療後 VAS 平均緩解 242分在不同病症方面本研究有 70 例炎症患者及 10例骨折或脫位患者雖然兩種的人數並不是一致的

但可粗略得出炎症患者在治療後 VAS 平均緩解 283分而骨折或脫位患者治療後 VAS 平均緩解 23分兩者相差為 053分在疼痛症狀維持時間長

痛

月以月數為單位將 80 例病人分為 5 組其中疼痛時間少於 1 個月有 22 例治療後 VAS 平均緩解 4分疼痛時間為 1-6 個月有 36 例治療後 VAS 平均緩解 208 分疼痛時間為 6-12 個月有 7 例治療後

VAS 平均緩解 246 分疼痛時間為 12-24 個月有 5例治療後 VAS 平均緩解 3 分疼痛時間為多於 2年有 10 例治療後 VAS 平均緩解 26 分另外在各組間的 VAS 差異之比較發現疼痛症狀維持時間

為少於 1 個月的患者明顯較已疼痛 1-6 個月的患者在治療後其疼痛得到緩解（plt005）在職業方面80 例患者中分別有

人

休患者治療後 VAS 平均緩解 352 分相差為 094分在

22次治療後 VAS平均緩解 263分57 例患者

共治療 3 次治療後 VAS 平均緩解 292 分1 例患

者共治療 4 次其治療後 VAS 平均緩解 1 分3 例

患者共治療 6次治療後 VAS平均緩解 133分

在患者年齡與疼痛指數方面本研究將 80 例患

年

者其在接受衝擊波治療後 VAS 平均緩解 314 分而 13 例 30-40 歲的患者在治療後其 VAS 平均緩解292 分24 例 40-50 歲的患者在治療後 VAS 平均緩解 249分19 例 50-60歲的患者在治療後 VAS平均緩解 186 分其中 17 例大於 60 歲的患者在治療後

VAS 平均緩解 390 分在年齡層中大於 60 歲與50-60 歲患者的 VAS 緩解上有顯著性差異

（plt005）

80 名

的疼痛具有一定程度的鎮痛效果這結果與

Wang 等人（2006）與 Furia（2006）的研究相符的另外女性在衝擊波治療後的 VAS 比男性平均緩解多 064 分這可能與男性的工作量有關因為男性

的工作負荷相對比較大這可能對衝擊波治療後的恢

復有所影響當比較炎症患者與骨折患者顯示衝擊

波治療運用在炎症的治療效果比較好但兩種人數並

不一致因此這只是粗略的計算這原因可能與骨折

或脫位所引起的疼痛相對較為深層而且時間相對較

長並通常伴有骨癒合不良的情況相對炎症的病人

炎症病人隨著治療及時間使炎症慢慢消失而恢復較

好不過這兩種症狀的病人在接受衝擊波治療後其

痛症也有一定程度的改善將不同疼痛症狀維持時間

是最好的疼痛症狀維持時間為少於 1個月的患者明顯較已疼痛 1-6 個月的患者在治療後其疼痛得到

緩解此差異在統計學上是有顯著這可能與早期受

傷的患者其修復能力較佳有關研究又指出沖擊波運

用在退休患者的治療效果較在職患者好這有可能與

退休患者處於一個非工作狀態工作負荷比在職患者


189

明顯較少而且有較多的休息時間這對於病人在接

受衝擊波治療後有充份時間得到組織的修復本研究

得出共治療 3次的治療次數效果最好這表示臨床上

運用 3次衝擊波治療已可達到明顯的效果這跟邢更

彥等人（2001）指出增加衝擊波的治療次數其療效並

沒有明顯增加的結果類同本研究亦得出運用衝擊波治療在大於 60 歲的患

者其治療效果是比較好的這有可能是因為在這個年

齡層

結論與建議

本研究發現體外於肌肉骨骼系統痛

症的病人是有效果的而且其為一保守性治療亦能

參考文献

1 江明邢更彥體外衝擊波療法在骨組織及肌肉系統疾

2 及

3 更彥白曉東體外衝擊波療法在骨科領域的

4 長因子的研

5 法

6 y

7

8 eal

9

的患者大多數是處於退休狀態工作中反覆損傷

的機會較少並且有更多的時間休息這較有利組織

在接受治療後得到充足的修復在年齡層中大於

60 歲與 50-60 歲患者的 VAS 緩解上有顯著性差異

這跟工作負荷量及休息是有明顯關係的而且50-60 歲患者在體能上開始減退但其工作負荷量仍然相

同因此其組織修復能力可能相對較差這結果與患

者的職業狀況為退休者則治療效果較好是相互關連

的

衝擊波治療對

減輕已疼痛多時的慢性疼症因此體外衝擊波治療

較容易被病人接納採用在物理治療中於採用衝擊

波的同時若能教導病人有關日常生活的注意事項

教導病人配合適量的休息與運動以及指導如何預防

再次發生疼痛的機會其效果可以會更為顯著於日

後的研究中除可對接受衝擊波治療的病人作長時期

的追蹤探討並可對患者生活品質的提升作出相關的

研究

病中的應用中國臨床康復 2005 9191-193 邢更彥井茹芳楊傳鋒體外衝擊波治療跟痛症

肩周炎網球肘中華物理醫學與康復雜誌 2001 23319 江明邢應用中華外科雜誌 2005 431099-1101 王五洲邢更彥體外衝擊波與成骨細胞生究進展中華物理醫學與康復雜誌 20062867-69 邢更彥江明井茹芳骨肌系統疾病體外衝擊波療

及其演變與發展中國矯形外科雜誌 2005 1364-66 Furia JP High-energy extracorporeal shock wave therapas a treatment for insertional Achilles tendinopathy The American Journal of Sports Medicine 2006 34733-740 Wang CJ Wang FS Yang KD et al Long-term results ofextracorporeal shockwave treatment for plantar fasciitis The American Journal of Sports Medicine 2006 34592-596 Wang CJ Ko JY Chan YS et al Extracorporshockwave for chronic patellar tendinopathy The American Journal of Sports Medicine 2007 35972-978 Chung B Wiley JP Rose MS Long-term effectiveness ofextracorporeal shockwave therapy in the treatment of previously untreated lateral epicondylitis Clinical Journal of Sport Medicine 2005 15305-312


190

論著和研究

ldquo無煙食肆政策執行情況調查蕭巧玲柯慶建羅玉蓮李嘉恬徐敏珊

【摘要】目的了解參加了「無煙食肆計劃」的食肆（簡稱ldquo無煙食肆）執行ldquo無煙食肆rdquo政策的情況比較ldquo無煙食肆rdquo與一般食肆在有關煙草售賣煙草商業資訊及顧客吸煙等方面的情況以及收集數據作為調整「無煙食肆計劃」推廣策略的參考依據方法於 2009 年 6 月至 7 月期間利

用調查表對 58 間ldquo無煙食肆rdquo及 75 間一般食肆進行現場檢查結果接近五成的ldquo無煙食肆有落

實執行全部五項ldquo無煙食肆政策超過八成的ldquo無煙食肆負責人表示在執行有關政策上沒有遭遇

困難且將近九成半的ldquo無煙食肆認為無煙政策對生意無影響或令生意變好幾乎所有ldquo無煙食肆rdquo表示會繼續參加「無煙食肆計劃」ldquo無煙食肆與一般食肆在顧客吸煙放置煙灰缸發現煙蒂及煙

草售賣等情況方面具顯著差異有超過三成的一般食肆表示願意加入有關計劃結論「無煙食肆計劃」實施成效良好但仍需調整有關計劃的推廣策略另相關部門應對ldquo無煙食肆進行隨訪以

確保落實執行各項政策【關鍵詞】無煙食肆煙草控制

Survey on the implementation of the ldquosmoke-free restaurantrdquo policies SIO Hao Leng O Heng Kin LO Iok Lin LEI Ka Tim CHOI Man San Team for Organizing the Office of Tobacco Control Macao SAR China Tel (+853)- 28716374 Emailhelenhollyssmgovmo

【Abstract】 Objectives To investigate the implementation of the ldquosmoke-free policiesrdquo in the ldquosmoke-fee restaurantsrdquo to compare ldquosmoke-free restaurantsrdquo with general restaurants in certain tobacco-related aspects to collect data as reference in adjusting the promotion strategies for the ldquosmoke-free restaurantrdquo program Methods Fifty-eight ldquosmoke-free restaurantsrdquo and 75 general restaurants were surveyed during June and July in 2009 A survey form was specially designed for data collection Results Approximately half of the ldquosmoke-free restaurantsrdquo fully implemented all the ldquosmoke-free policiesrdquo More than 80 of the ldquosmoke-free restaurantsrdquo did not encounter difficulties in implementing the policies Nearly 95 of the ldquosmoke-free restaurantsrdquo revealed that smoke-free policies did not affect business or did lead to better business Almost all the smoke-free restaurants promised continued support to the ldquosmoke-free restaurantrdquo program When comparing the smoke-free restaurants with the general ones data showed significant differences in the aspects of customer smoking the presence of ashtrays the presence of cigarette butts and the sale of tobacco products More that 30 of general restaurants expressed their interests to join the program Conclusion ldquoSmoke-free restaurantrdquo program has shown good results Despite this the promotion strategies for the program need to be refined Furthermore it is necessary to pay follow-up visits to the ldquosmoke-free restaurantsrdquo so as to ensure the full implementation of the ldquosmoke-freerdquo policies

【Keywords】 Smoke-free Restaurant Tobacco Control

前言

科學證據已明確指出二手煙沒有安全的暴露水

平它可引起成人及兒童的多種嚴重疾病[1]無煙餐

廳可有效減少顧客及員工的二手煙暴露保護其免受

二手煙危害[2]儘管多項研究表明場所禁煙不會對

生意造成負面影響[34]不少飲食業界仍對此存有憂

慮甚至反對食肆禁煙故此為了提升業界對食肆作者單位中國澳門特別行政區衛生局控煙辦公室籌備工作組 Tel (+853)-2871 6374 E-mail helenhollyssmgovmo

全面禁煙的認同和支持衛生局於 2007 年正式啟動

「無煙食肆計劃」期望透過業界的自願參與讓其

親身體驗食肆禁煙的好處和可行性截至 2009 年 6 月自願參加「無煙食肆計劃」

的飲食店舖（下簡稱為ldquo無煙食肆）已逾 60間加入ldquo無煙食肆行列的場所必須執行五項ldquo無煙食

肆政策包括1）於食肆門口張貼ldquo無煙食肆標貼清晰可見2）店舖所有的室內地方全面禁止吸煙3）店舖內不售賣任何煙草製品4）店舖內不放置任何煙灰缸5）當客人吸煙時禮貌地表示

本店為ldquo無煙食肆請求他弄熄香煙


191

由於自計劃開展後未有對參加了計劃的食肆進

行隨訪故為了解食肆執行ldquo無煙食肆政策的情況

及當中所遇到的困難控煙辦公室籌備工作組於 2009年 6 月至 7 月期間開展了ldquo無煙食肆政策執行情況

調查目的旨在1）了解店舖執行ldquo無煙食肆政策

的情況2）比較ldquo無煙食肆與一般食肆（即未有加入「無煙食肆計劃」的食肆）在有關煙草售賣煙草

商業資訊及顧客吸煙等方面的情況3）收集相關數

據以作為調整有關計劃推廣策略的參考依據

方法

本調查於 2009 年 6月至 7月期間分兩階段進行

第一階段主要針對 2009 年 6 月或以前已加入「無煙食肆計劃」的所有場所調查人員利用預先設計好的調

查表對場所進行現場檢查第二階段則選取一般食肆

進行調查為使ldquo無煙食肆及一般食肆兩組在場所

類別及地區上的分佈盡可能一致在揀選一般食肆

時會將場所類別及其所處區域列作考慮因素另外有鑑於食肆在中午時段有較多食客光顧故

兩階段的調查工作均安排在中午時段（1200 至 1430）進行以期更準確地收集食肆顧客現場吸煙的數據

調查表的內容主要分為場所基本資料場所負責

人問卷及現場檢查三部份巡查過程中所得的數據以

Microsoft Office Excel 2007 及 SPSS v100軟件進行

統計分析

結果

1 ldquo無煙食肆 (1) 基本資料根據本部門的資料截至 2009 年 6月共有 65間

食肆參加了「無煙食肆計劃」在巡查過程中本組人員

發現其中 7 間已經停止營業故最後成功完成檢查及問卷調查的食肆共有 58間（回應率為 8923）

該 58 間食肆遍佈本澳各區最多位於塔石區

具體分佈為黑沙環 2 間（345）塔石 17 間（2931）筷子基 4 間（690）海傍 14 間（2414）風順堂 14 間（2414）離島 7 間（1207）

根據第 1696M號法令中場所的組別分類屬於

餐廳組別的食肆有 2 間（345）飲料場所 10 間（ 1724）飲食場所 39 間（ 6724） 5 間（862）為前述法令未有分類的外賣小食店（不具

備顧客就餐區）另有 2 間（345）因未能出示有效牌照而無法作出分類由此可見自願參與「無煙

食肆計劃」以飲食場所居多有關食肆最多可容納人

數的分佈情形 (見表 1) 表 1 ldquo無煙食肆與一般食肆最多可容納人數的分佈情形

ldquo無煙食肆rdquo （n=58）一般食肆（n=75）最多可容

納人數店舖數

（間）

店舖數

（間）佔總數

（）佔總數

（）0 5 862 1 133

1~10 3 517 2 267 11~20 14 2414 15 2000 21~30 12 2069 16 2133 31~40 10 1724 10 1333 41~50 7 1207 17 2267 51~60 2 345 3 400 gt60 2 345 7 933

未能分類 3 517 4 533 (2) 檢查部份巡查過程中發現有兩間ldquo無煙食肆rdquo（345）的顧

客正在吸煙每間食肆的吸煙人數約 1 至 2 人現場未見食肆負責人或員工有主動要求顧客弄熄香煙至

於在員工吸煙方面現場未發現食肆的員工有吸煙的

情況調查人員曾在 3間食肆（517）內發現煙蒂 ldquo無煙食肆政策包括於食肆門口張貼清晰可

見的ldquo無煙食肆標貼店舖所有的室內地方全面禁

煙店舖內不售賣任何煙草製品店舖內不放置任何

煙灰缸當顧客吸煙時禮貌地要求他弄熄香煙本次

調查中符合全部五項ldquo無煙食肆政策的食肆僅

28 間佔總店舖數 4828在上述各項政策中以ldquo食肆門口張貼清晰可見的｀無煙食肆標貼的違

反情形最為嚴重逾五成的店舖未有執行此項政策

其他各項政策的違反情況 (見表 2) 表 2 食肆違反各項ldquo無煙食肆政策的情況（n=58）

ldquo無煙食肆政策違反政策的店

舖數（間）佔店舖總數

（）門口張貼清晰可見的ldquo無煙食肆標貼 30 5172

店舖所有的室內地方全面禁煙 2 345 店舖內不售賣任何煙草製品 1 172 店舖內不放置任何煙灰缸 4 690 當顧客食煙時禮貌地要求他弄熄香煙 2 345


192

現場檢查發現超過 7 成（42 間7241）的食肆有在店內公開展示參加了「無煙食肆計劃」的響

應書近 8 成食肆（46 間7931）目前正使用ldquo無煙食肆系列宣傳品現時食肆使用最多的宣傳

品為標貼及餐牌座ldquo無煙食肆系列宣傳品的使用

情況 (見表 3)

表 3 ldquo無煙食肆系列宣傳品的使用情況（n=58）

在巡查過程中所有ldquo無煙食肆均未被發現有

設置煙草廣告及煙草商業資訊 (3) 問卷部份超過八成的ldquo無煙食肆負責人（8103）表示

在執行有關政策上沒有遭遇困難顧客普遍願意合

作約一成（1034）食肆表示曾遭遇顧客不願配合

且勸戒後仍繼續吸煙的情況有三間食肆認為執行無

煙政策會流失吸煙顧客及影響生意（690）另有店舖表示其勸阻顧客吸煙的技巧仍需有待加強（表 4）表 4 ldquo無煙食肆rdquo在執行無煙政策的主要困難（n=58）

執行上遇到的困難店舖數

（間）佔總數

（）沒有困難顧客配合 47 8103 顧客不滿勸戒後仍繼續吸煙 6 1034 流失吸煙顧客影響生意 3 517 勸阻顧客吸煙的技巧 1 172 其他 1 172

在食肆實行無煙政策的過程中最受業界關注的

是生意會否因此而受到影響接受訪問的 58 間食肆中逾八成表示生意未有因實行無煙政策而受到影

響且有超過一成受訪食肆認為生意變好僅半成食

肆認為無煙政策令食肆生意變差（表 5）表 5 食肆參加「無煙食肆計劃」後生意受影響的情況（n=58）生意情況店舖數（間）佔總數（）

無影響 47 8103 變好 8 1379 變差 3 517

大部份ldquo無煙食肆rdquo表示會繼續參加「無煙食肆計

劃」僅兩間食肆（佔總數 345）表示會中止加入

有關計劃（表 6）進一步分析該兩間食肆在執行無

煙政策時所遇到的問題其中一間表示未曾遇到困

難而另一間則反映曾出現顧客不願配合且勸戒後仍

繼續吸煙的情況兩間均不認為食肆推行無煙政策對

生意造成影響該兩間食肆退出「無煙食肆計劃」的

原因需有待查明表 6 食肆願意繼續加入「無煙食肆計劃」的意願（n=58）加入意願店舖數（間）佔總數（）繼續加入 56 9655 中止加入 2 345

有使用的店

舖（間）佔總數

（）無使用的店


（）餐牌座 25 4310 33 5690標貼 43 7414 15 2586牙籤筒 2 345 56 9655餐枱貼 14 2414 44 7586

1 一般食肆 (1) 基本資料本調查成功對 75 間一般食肆進行現場檢查及問

卷調查食肆的具體地理分佈為黑沙環 2 間（267）塔石 17 間（2267）筷子基 7 間（ 933）海傍 18 間（ 24）風順堂 16（2133）離島 15間（20）根據 1696M號法令中場所的組別分類屬於餐

廳組別的食肆有 4 間（533）飲料場所 7 間（933）飲食場所 60 間（80）1 間（133）為前述法令未有分類的外賣小食店另有 3 間（4）因未有出示有效牌照而無法對其作出分類

有關食肆最多可容納人數的分佈情形 (見表 1) (2) 檢查部份巡查過程中發現有 18 間食肆（24）的顧客

正在吸煙當中超過 7 成食肆的顧客吸煙人數介乎 1至 2 人（表 7）現場未見食肆負責人或員工有主動

要求顧客弄熄香煙

表 7 食肆中發現顧客吸煙的情況（n=18）吸煙人數店舖數（間）佔總數（）

1~2 13 7222 3~4 2 1111 5~6 2 1111 7~8 1 556

至於在員工吸煙方面現場被發現有員工吸煙的

食肆共有 3間（4）每間吸煙人數約為 1至 2人調查人員在 21 間（28）食肆內發現煙蒂另發現近六成（56）食肆有在場所內放置煙灰缸

將近兩成食肆（1867）有為顧客提供煙草製

品的售賣服務僅少部份的店舖（667）有設置煙


193

草商業資訊現場未見該等商業資訊有不符合法規的

情況

(3) 問卷部份約半數的食肆（48）明白在場所內實行禁煙政策

不會對生意造成影響有超過三成的店舖（3467）表示願意加入ldquo無煙食肆行列另有 1 成店舖（1067）表示會考慮參加「無煙食肆計劃」統計分

析顯示知道室內禁煙不影響生意的食肆較傾向參加

「無煙食肆計劃」（p=00002）（表 8）表 8 食肆對ldquo室內禁煙不影響生意的認識情況及其參

加「無煙食肆計劃」的意願（n=75）食肆參加「無煙食肆計劃」的意願食肆對ldquo室內禁

煙不影響生意rdquo的認識情況

參加

（間）考慮參加

（間）不參加

（間）知道（間） 21 3 12 不知道（間） 5 5 29 （P=00002卡方檢定）

2 ldquo無煙食肆與一般食肆的比較統計分析未有顯示ldquo無煙食肆及一般食肆在地

區場所組別及最多可容納人數的分佈上具有差異

進一步比較發現顧客在一般食肆中吸煙的情況較

ldquo無煙食肆普遍具顯著差異（p=0001）一般食肆放置煙灰缸的比例較ldquo無煙食肆高（p=0000）而且發現煙蒂的情況亦較多（p=0001）在一般食肆中發現有售賣煙草製品的情況亦較為常見

（p=0002）（表 9）表 9 ldquo無煙食肆與一般食肆在各變項上的比較

ldquo無煙食肆rdquo（間）


p值

有 2 18 顧客吸煙無 56 57

0001

有 0 3 員工吸煙無 58 72

0257

有 4 42 放置煙灰缸無 54 33

0000

有 3 21 發現煙蒂無 55 54

0001

有 1 14 煙草售賣無 57 61

0002

有 0 5 煙草商業資訊無 58 70

0068

plt005 Fisherrsquos exact test

討論及建議 1 ldquo無煙食肆政策的執行情況

本次調查中超過五成的ldquo無煙食肆rdquo未能落實全

部五項ldquo無煙食肆政策當中尤以｀食肆門口張貼清

晰可見的ldquo無煙食肆標貼的違反情況最為嚴重究

其原因可能與標貼經長時間損耗以致變舊褪色又或

店舖曾經翻新整修有關至於在執行困難方面有食肆

表示勸阻不合作的顧客吸煙有一定難度有需要加強有

關的應對技巧綜合而言為確保ldquo無煙食肆落實執

行各項政策相關部門應對食肆進行隨訪定期了解場

所的需要提供專業的協助及支持 2 「無煙食肆計劃」的實施成效

根據本次調查結果顧客在ldquo無煙食肆吸煙

的情況明顯較一般食肆少見在現場發現煙蒂及煙

灰缸的情況亦顯著較少此外將近九成半的ldquo無

煙食肆認為生意未有因實行場所全面禁煙而受到

影響更有部份反映場所禁煙令生意變好幾乎所

有ldquo無煙食肆表示會繼續參加「無煙食肆計

劃」全力支持食肆禁煙凡此種種皆反映「無煙

食肆計劃」實施成效顯著真正做到讓業界親身體

會場所禁煙的好處更贏得業界對食肆禁煙政策的

認同和支持 3 「無煙食肆計劃」的參加資格本調查發現部份加入「無煙食肆計劃」的店舖

僅屬於法例中未有分類的外賣小食店由於該等店舖

不具備顧客就餐區故缺乏根本條件落實全部的ldquo無

煙食肆政策亦對政策執行的評估工作造成困擾

當中較為突出的是無法在該等場所評估顧客用餐時

的吸煙情況加上實行全面禁煙的外賣小食店充其

量僅被視為無煙工作間故有需要對「無煙食肆計

劃」的參加資格作清晰的界定 4 「無煙食肆計劃」的宣傳策略

本調查結果指出約五成的一般食肆知道場所

禁煙不會對生意造成影響且統計分析表明明白這

一點的較不明白的食肆傾向參加「無煙食肆計劃」

故有需要加大宣傳以提升業界對有關方面的普遍認

識另根據本調查結果超過四成的食肆考慮或願意

參加「無煙食肆計劃」參照統計暨普查局有關飲食

業調查的數據2007 年有營業的飲食店舖（未包括

由酒店直接經營的餐飲場所）共有 1494 間[5]若按

上述比例推算有意參加「無煙食肆計劃」的潛在店

舖超過 600間由此可見計劃仍存在很大的推廣空


194

間由於不同類型的食肆具有不同的特點故宣傳策

略應具針對性務求將宣傳信息有效傳達至各個目標

群體 5 研究限制

本調查未有收集食肆座客率的實時資料故無

法判定巡查期間場所存在顧客吸煙的情況是否受現

場座客率影響另外一般食肆的挑選僅屬隨意

性故不能具代表性地反映本澳一般食肆的真實情

況最後由於事前未有登記食肆加入「無煙食肆

計劃」的日期故無法就此與其他變項作進一步分

析

參考資料

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195

綜述

人參皂苷 Rb1體內外代謝研究進展梁永炎燕茹阮建清王一濤

【摘要】人參屬植物包括人參西洋參及三七等在亞洲地區被廣泛用於疾病治療和身體保健

等方面現代研究表明以人參皂苷 Rb1 為代表的人參皂苷類成分是該類植物的主要生物活性成分

Rb1 口服生物利用度低口服經腸道菌群代謝後主要以其代謝產物的形式吸收因此目前對 Rb1 的研究主要集中在腸內菌代謝及代謝產物的生物活性上其中不同單一細菌和特異性醣苷酶對 Rb1 代謝的途徑及產物是研究的熱點之一這些研究結果為深入理解 Rb1 體內作用機制和實現工業化生產特定活性代謝物作為藥物及健康產品原料奠定了理論基礎本文系統總結了有關 Rb1 的代謝研究並簡要介紹了其主要產物的生物活性【關鍵詞】人參皂苷 Rb1 代謝去糖基化生物活性

Progress in Biotransformation of Ginsenoside Rb1 Weng-Im LEONG Ru YAN Jianqing RUAN Yitao WANG Institute of Chinese Medical Sciences University of Macao Taipa Macao SAR China E-mail ma76901umacmo Tel (+853)-83974880 【Abstract】 Panax species is one of the most popular groups of traditional medicinal herbs that have

been used in Asian countries for treatment of diseases and health promotion Numerous results of modern scientific researches indicate that ginsenosides with Rb1 as one of the major are the main bioactive components in these herbs The oral bioavailability of Rb1 is very low When taken orally Rb1 is metabolized by intestinal bacteria and mainly absorbed in forms of its metabolites Therefore so far most of the studies focus on intestinal bacterial biotransformation of Rb1 and biological activities of the resultant metabolites Rb1 metabolic pathway and metabolites generated by individual bacterial strains and specific glucosidases are among the hot topics The findings from metabolic studies of Rb1 not only shed light on mechanisms behind beneficial effects of Rb1 but also provide valuable information on industrial production of its specific bioactive metabolites as materials for producing drugs and health products in the future In the present review the metabolic studies of Rb1 were systematically summarized and biological activities of its major metabolites briefly introduced 【Key words】 Ginsenoside Rb1 Metabolism Deglycosylation Biological activity

人參屬植物主要包括人參 (Panax ginseng)西

洋參 (Panax quinquefolium) 及三七 (Panax

notoginseng)等該類植物在中國日本韓國等亞

洲國家被廣泛用於傳統醫療和身體保健等方面現代

科學研究表明人參皂苷(ginsenosides) 為該類植物

中的主要生物活性成份至今為止人們已經從人參

屬植物中分離出 80 多種人參皂苷單體按其皂苷元

母核的結構不同主要可分為原人參二醇型人參皂苷

(PPD) 原人參三醇型人參皂苷(PPT) 和齊墩果酸型

人參皂苷人參皂苷 Rb1 是原人參二醇型人參皂苷

(PPD)中的主要成份之一在人參根部中含量約為

047 (含量在總原人參二醇型人參皂苷中居第二)

作者單位中國澳門特別行政區澳門大學中華醫藥研究院 Tel (+853)- 83974880 E-mail ma76901umacmo

在西洋參和三七根部中含量分別約為 151和

221~326 (含量在總原人參二醇型人參皂苷中居第

一)[1 2]近年來有關人參皂苷Rb1 生物活性的報導

非常多其神經保護抗腫瘤增強記憶和抗衰老等

活性在多種體內外模型上得以證實

然而人參皂苷Rb1腸道黏膜的透過性差其

口服生物利用度低(在大鼠中的絕對口服生物利用度

僅為 064)[3]當按傳統方式口服時Rb1 無法被

有效吸收另一方面許多醣苷類化合物在腸道

中會被腸道菌群以水解方式代謝再以代謝物形

式吸收進入體內由此人們推斷Rb1 的體內活性

主要是通過其腸內菌代謝產物實現的因此關於

Rb1 的體內外代謝研究及其代謝產物的活性評價得

以廣泛展開


196

另外也有學者通過分離獲得腸道菌的單一菌

株和醣苷酶分析比較不同菌種和醣苷酶對Rb1 的

代謝產物及路徑的異同尋找能夠代謝Rb1 的單一

菌種和醣苷酶 [5 9-11]這些研究結果為深入理解人

參皂苷Rb1 在腸道菌群的轉化機制提供資料也為

通過生物發酵途徑實現工業化生產Rb1 的特定代謝

物作為開發藥物及健康產品的原料提供重要依據

人參皂苷 Rb1 體外代謝研究

1 腸內菌群代謝研究

Hasegawa等[4]用薄層色譜(TLC)液相質譜分析

(LC-MS)及核磁共振分析(NMR)手段檢測了不同人參

皂苷在人腸內菌群作用下的代謝轉化證實Rb1 以水

解的方式進行代謝其主要代謝路徑為Rb1rarrRdrarrF2

rarrCompound K (Cpd K)1997 年Hasegawa等[5]在

另一項研究中發現在 58個來自 1至 64歲的健康個

體糞便樣品中約 79的樣品能夠不同程度地將Rb1

轉化成Cpd K以TLC檢測Rb1 的代謝物發現兩個

未知產物並推測其分別為Rd和F2 的異構物絞股

藍皂苷XVII (gypenoside XVII G-XVII)及絞股藍皂苷

LXXV (gypenoside LXXV G-LXXV)在此基礎上作

者推測Rb1 在人類腸內菌群代謝過程中存在另外一

條代謝路徑Rb1rarrG-XVIIrarrG-LXXVrarrCpd K其

後Hasegawa總結了Rb1在人類腸道內存在的主要代

謝路徑有Rb1rarrRdrarrF2rarrCpd K 和Rb1rarrG-XVIIrarrG-

LXXVrarrCpd K但是上述幾篇報導中均沒有任何

MSNMR或和標準品對照的資料能夠證實人腸內菌

能夠轉化Rb1 生成G-XVII和G-LXXV因此需要通

過進一步研究來確證Rb1rarrG-XVIIrarrG-LXXVrarrCpd

K這一代謝路徑在人體內的存在

Karikura等 [6]將Rb1 與大鼠結腸內容物體外培

養於 0513和 6小時後用TLC和NMR手段檢

測鑒定出五種代謝物證實Rb1 在大鼠結腸內的主

要代謝途徑是Rb1rarrRdrarrF2rarrCpd K同時作者檢測

到了G-XVII的產生陳昕等[7]以TLC和LC-MS方法分

析了Rb1 分別與人和大鼠腸內菌共培養後的代謝產

物發現兩者都存在RdRg3 或 F2Rh2 或Cpd K

和protopanaxadiol (Ppd)四種代謝產物認為人和大鼠

的腸內菌群代謝路徑大致相同其後趙雷等[8]同樣

以TLC和MS方法作為檢測手段並用Rg3 和Rh2 的

標準品對照排除了Rg3 和Rh2 這兩個中間代謝物存在

的可能性確認大鼠腸內菌群代謝路徑為Rb1rarrRdrarr

F2rarrCpd KrarrPpd

2 腸道單一菌和特異性可苷酶代謝研究

Hasegawa等[5]通過分離獲得單一菌株並分析比

較正常小鼠經過colimycin(抗菌藥在與腸內菌共

培養時能使腸內菌失去代謝Rb1到Cpd K的能力)處理

後的小鼠和經過 colimycin處理後注入單一菌株

Prevotella oris的小鼠的腸內菌對Rb1 代謝的異同結

果證實Prevotella oris這一菌株在腸道菌代謝Rb1 的過

程中扮演重要角色Bae等[9]從人類糞便中成功分離

出 18 種單一菌株同時檢測各菌株中β-葡萄糖苷酶

活性和各菌株對Rb1 的代謝能力發現Eubacterium

sp Streptococcus sp Bifidobacterium sp 和

Fusobacterium K-60 等菌株參與了Rb1 的代謝並

且Fusobacterium K-60 可能通過G-XVII路徑來生成

Cpd K其後Bae等[10]從人類糞便中成功分離獲得腸

內的單一乳酸菌其中Bifidobacterium Minimum

KK-1B cholerium KK-2和B cuniculi K-513可以將

Rb1代謝成為Cpd K同時將B Minimum KK-1和

B cholerium KK-2混合與Rb1進行代謝在 24小時

內成功將約三分之一的Rb1 代謝成為Cpd KPark等[11]將從人類腸內菌Fusobacterium K-60 中分離得到的

β-葡萄糖苷酶(β-Glucosidase)與Rb1 共同孵育12

小時後發現β-葡萄糖苷酶可將Rb1 水解生成F2 及少

量Cpd K提示β-葡萄糖苷酶參與了腸內菌群對Rb1

的代謝

人參皂苷 Rb1體內代謝研究

目前已有 Rb1 在大鼠和小鼠體內代謝的研究

報導通過檢測動物的尿液糞便胃內容物和血漿

等樣品為 Rb1的體內代謝提供重要資訊


197

Karikura等[6]在給大鼠口服Rb1 30min後用TLC

和NMR手段在該大鼠的胃內容物中檢測到少量Rb1

的過氧化衍生物的產生而在模擬胃液環境下

(37oC01N鹽酸)對Rb1 進行水解後結果只發現

20(R)-和 20(S)-人參皂苷Rg3 的生成並沒有檢測到

胃內容物中的過氧化衍生物的產生實驗結果顯示

Rb1 在大鼠體內及體外胃液模型上的研究結果有較大

差異

Qian[12]等以液相-串聯質譜(LC-MSMS)手段在

大鼠的糞便樣品中檢測到RdRg3或F2Rh2或

Cpd K和Ppd的存在這與大鼠腸內菌體外培養[8]的

結果一致因此推斷Rb1在大鼠體內也是通過Rb1rarr

RdrarrRg3F2rarrRh2Cpd KrarrPpd這條路徑進行代謝

同時在給大鼠靜脈注射Rb1後的尿液樣本中檢測

到了RdG-XVII和兩種Rb1氧化衍生物Akao等[13]

在給大鼠口服Rb1後使用酵素免疫分析法特異性

檢測大鼠的血液發現血液中的Cpd K在7小時後達

到最高同時維持相近濃度直到15小時24小時後

Cpd K的濃度大幅下降陳昕等[14]在給大鼠灌胃Rb1

24h後以TLC和LC-MS手段檢測大鼠的尿液及血清

樣品發現了Rd和F2的存在楊柳等[16]以LC-MS方

法檢測大鼠口服和靜脈注射Rb1後的尿液樣品後

發現14種不同的代謝物且將獲得的質譜資料和有

關文獻對比推斷Rb1體內的代謝途徑可能為Rb1rarr

RdrarrRg3rarrRh2但此代謝物的結構沒有經NMR或

與標準品的對照資料予以證明另外Chen等[16]在

大鼠的尿液和糞便樣品中以LC-MSMS手段檢測

到10種Rb1的代謝物通過與Rb1的8種微生物代謝

物對比(由A strictum代謝產生代謝產物的結構有

LC-MS和NMR的資料支持)證實Rb1在大鼠體內的

主要代謝路徑為Rb1rarrRdrarrF2rarrCpd K同時作者檢

測到G-XVII20(R)-Rg320(S)-Rg3和四個新的代

謝物包括12β-hydroxydammar-3-one-20(S)-O- β-D-

glucopyranoside20(22)24-diene-ginsenoside Rg3

25-hydroxyl-(E)-20(22)-ene-ginsenoside Rg3 和 25-

hydroxyginsenoside Rd由上述文獻的結果可以推

斷Rb1在大鼠體內可以經過Rb1rarrRdrarrF2rarrCpd K

這條代謝途徑進行代謝而是否存在其他代謝途徑

需要做進一步研究進行確證

Hasegawa等[5]在給小鼠口服Rb1後以HPLC檢

測小鼠血液樣品發現在給藥後24小時內血液中只

能檢測到Cpd K沒有檢測到其他的代謝物由此推

斷Cpd K是Rb1在小鼠體內的最主要代謝物同時發

現小鼠血液內的Cpd K濃度在8小時後達到最高其

後濃度大幅下降至 24小時後無法檢測

Wakabayashi等[17]在分別給小鼠口服Rb1和Cpd K後

用HPLC檢測小鼠血清樣品均沒有發現Rb1的原型

藥物而Cpd K濃度分別在口服Rb1 8小時後和口服

Cpd K 2小時後達到最高由上述研究結果可以推斷

Rb1在小鼠體內的主要代謝物為Cpd K

人參皂苷 Rb1 主要代謝物的生物活性

近年來已有大量Rb1 主要代謝物的生物活性

報導主要集中在Rd和Cpd K上Rd除了由Rb1代謝

產生外也自然存在於人參屬植物內因而其在人參

屬植物中的作用更受人關注已報導的Rd的主要生

物活性包括抗腫瘤腎功能保護抗氧化和神經保

護等[18 19]Cpd K在人參屬植物中不存在是Rb1的

主要代謝物也可以由其他PPD型皂苷代謝產生

Cpd K主要的生物活性包括治療糖尿病保肝抗

腫瘤和消炎等[20 21]目前Cpd K被公認為人參皂苷

發揮作用的主要活性成分而其他代謝物包括

F2G-XVII和G-LXXV等目前尚沒有生物活性研

究的專門報導但最近出現了gypenosides抗腫瘤抗

糖尿病和心血管保護等方面的報導提示G-XVII和

G-LXXV也有可能在Rb1 的體內活性中發揮作用此

外雖然沒有證據表明Rb1 在人體腸內環境能夠產生

Rg3 和Rh2但Rg3 和Rh2 會由PPD型皂苷蒸煮後水

解生成為紅參(人參經過蒸煮乾燥後而成)中的主要

活性成份其抗腫瘤和抗糖尿病等活性也有相關報

導

總結

Rb1 是人參屬植物中的主要生物活性成份有關


198

其體內外代謝路徑和其代謝物的生物活性的研究廣泛

而深入為解釋人參屬植物對人體的作用機制提供了

重要資料同時關於單一細菌及醣苷酶對 Rb1 代

謝的研究為將來實現特定代謝物的工業化生產提供了

重要的指導

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199

綜述

局部晚期非小細胞肺癌綜合治療進展

王衛華肖光莉

【摘要】同期放化療是局部晚期非小細胞肺癌的標準治療方案在此基礎上加入誘導或鞏固化

療以及放療與靶向治療聯合應用的臨床試驗正在進行實施同期放化療時必須綜合考慮放療技術放

療靶區放射劑量同期化療方案等技術細節該文主要對以上內容進行綜述【關鍵詞】癌非小細胞放射療法化學療法靶向治療

Development of Combined Therapy for Locally Advanced Non-Small Cell Lung Cancer WANG Wei Hua XIAO Guang Li Radiation Therapy Center Kiang Wu Hospital Macao PR China Tel (+853)-8295 1533 E-mail wwh03126com 【Abstract】Concomitant chemoradiotherapy are the standard therapy for unresectable stage III nonndash

small-cell lung cancer but whether the addition of induction chemotherapy or consolidation chemotherapy to concurrent chemoradiotherapy and molecularly targeted agent combined radiotherapy would result in improved survival or not is on studying During the concurrent chemoradiotherapy many details should be considered such as the regimen of concurrent chemotherapy RT technique dosage and irradiated target of RT combination of targeted therapy and so on the review will summarize the recent clinical development 【Key words】Carcinoma Non-small cell lung Radiotherapy Chemotherapy Targeted therapy

治療現狀及共識

局部晚期非小細胞肺癌（locally advanced non-small cell lung cancerLANSCLC）指尚未發現遠處轉移但由於局部腫瘤進展已不能手術的IIIA（N2）和IIIB期病變約占全部NSCLC的 13放療為主的

治療方式是其主要的治療模式功能狀態和體重下降

是這類患者最重要的預後因素 [1]目前認為KPSge70確診前半年體重下降少於 5沒有惡性胸水

無肋骨或椎骨受侵的患者為 ldquo 有利型

（favorable）應給予積極的綜合治療

1 單純放療 vs放化綜合治療單純放療作為標準治療沿用了數十年5 年生存

率徘徊在 5-10上世紀幾個 III 期試驗表明放療

聯合含鉑類化療能改善生存期90 年代 3 個 meta 分析證實含鉑類藥物降低了死亡危險度5 年生存率提

高約 2放化綜合治療於 1997 年取代單純放療成

為標準治療放化綜合治療在形式上分為序貫化放療

作者單位中國澳門特別行政區澳門鏡湖醫院放射治療中心 Tel (+853)-8295 1533 E-mail wwh03126com

和同期放化療序貫化放療較為成熟但同期放化療

可通過相加甚至協同作用減少遠處轉移並增加局部腫

瘤控制率同時總療程時間大大縮短有利於減少療

程中腫瘤細胞再增殖以RTOG9410 試驗以及Furuse等為代表的研究顯示同期放化療的中位生存時間約為

17 個月優於誘導化療組的 14 個月此後的研究進而證實同期放化療優於誘導化療加放療並於 2003年被確立為LANSCLC患者的標準治療方法[2]

2 單純化療 vs放化綜合治療

1994 年Kubuta[3]報導了唯一的一個比較單獨含

鉑類化療與放化綜合治療的隨機對照試驗結果單純

化療組 3 年生存率為 3放化療組為 29

綜合治療策略研究

同期放化療成為標準治療之後研究方向主要

有三個方面在同期之前加上誘導化療在同期之後

進行鞏固化療放化療和靶向藥物的聯合應用

1 誘導化療後同期放化療誘導化療後同期放化療 II期臨床研究結果鼓舞


200

人心如Choy報導的紫杉醇加卡鉑每週方案中位生存期為 205 個月Cater報導的中位生存時間為 269個月3 年生率 34等但卻未能在III期試驗中得到證實在CALGB 39801 試驗中同期放化療組採

用泰素 50mgm2＋卡鉑AUC=2 每週方案放療劑量

63Gy33 次誘導化療組則在相同的同期放化療方案

前給予兩程泰素 200mgm2＋卡鉑AUC=63 周重複共有 366 例入組同期組及誘導加同期組中位生

存時間分別為 114137個月3 年生存率 1824P=014兩組療效均令人失望作者認為主要原

因是每週同期化療劑量不足之後 2005 年報導了包

括LAMP在內的 2 篇誘導化療加同期放化療的臨床研

究均未顯示生存優勢其共同之處在於同期化療方案

均採用了小劑量每週或每天方案進而對當時廣泛接

受的小劑量同期化療方案提出了置疑但 2007 年

MD Anderson[4]的一項回顧性研究分析了誘導化療＋

同期放化療同期放化療共 265 例患者同期化療均

採用每週或每天方案5 年生存率分別為 2512中位生存時間 1914 年（Plt0001）显示诱

导化疗的加入提高了生存率亞組分析顯示誘導化療

主要使腺癌及大細胞癌獲益（5 年生存率 248P=0003）最終結果仍需前瞻性的大型III期臨

床或meta分析證實

2 同期放化療後鞏固化療 SWOG 9019和SWOG 9504的入組病例均為有利

型IIIB期患者兩個試驗同期放化療方案相同順鉑

50 mgm2d182936Vp-16 50mgm2d1-529-33放療開始於第 1 天總劑量 61Gy18Gy次區別在於鞏固化療SWOG 9019為EP方案 3個週期SWOG 9504 為多西紫杉醇 75-100mgm2 3 個週期二者中位生存時間分別為 1526 個月5 年

生存率分別為 1729療效的改善可能來自多

西紫杉醇鞏固化療隨後旨在驗證Gefitinib維持治療

療效的SWOG 0023[5]雖然結果為陰性但安慰劑組

（SWOG 9504 相同綜合治療方案）中位生存時間達

35 個月再次驗證了該方案的優勢但同年報導的

還有HOG LUN 01-24[6]研究組與SWOG 9504方案相同對照組單純同期放化療入組了 203 例Ⅲ期患

者中位生存時間研究組與對照組分別為 212232個月差異無統計學意義且研究組毒性明顯增加

需住院處理的毒性發生率為 288（對照組 81）同期放化療後多西紫杉醇鞏固化療並未顯示優

勢

3 生物靶向治療以EGF-EGFR通路為代表的多條信號通路在腫瘤發生

發展中起重要作用目前針對EGFR的靶向治療藥物

主要有兩種針對受體胞外段的單克隆抗體和針對胞

內段的酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）藥物有西妥昔單抗（CetuximabC225）吉非替尼（GefitinibIrresa）和埃羅替尼（ErlotinibTarceva）VEGF及其受體是另一個治療靶點藥物有貝伐單抗

（BevaciumabAvastin）Gefitinib是第一個被批准用於肺癌二線治療的藥物 ISEL以及前述的SWOG0023[4]研究結果是Gefitinib用於III期NSCLC放化療後的維持治療是無效的但亞組分析顯示在亞洲

人種不吸煙人群女性以及腺癌患者Gefitinib可能有生存獲益從而限制了Gefitinib的使用群體Erlotinib與Gefitinib機制相似BR21研究結果顯示與安慰劑相比Erlotinib提高了 2 個月的中位生存時間（67 vs47 個月）同時提高了生活品質這促使

FDA批准其用於二線治療亦使Erlotinib 在歐美受到廣泛的認可但Gefitinib和Erlotinib在和化療聯合

用於一線治療的幾個入組均超過 1000 例的III期臨床

研究均已失敗告終Gefitinib的INTACTI和INTACTII以及 Erlotinib的TRIBUTE和TALENT最終回歸到二線治療方案中與TKIs命運不同的是單克隆抗體

類靶向治療藥物西妥昔單抗（CetuximabC225）和貝伐單抗（BevaciumabAvastin）ECOG4599 研究中採用泰素加卡鉑化療聯合Bevaciumab的方案取得了較好的結果中位生存時間為 125 個月單純化療組為 102 個月之後AVAil[7]研究對比了

Bevaciumab聯合健擇順鉑與單純化療療效無進展

生存時間分別為 67及 61個月P=0003再次證實了Bevaciumab的作用與此同時2007 年美國臨床

腫瘤學會（ ASCO）會議上報導的 3 篇關於Cetuximab的II臨床研究與化療聯合應用均提高了

緩解率及生存時間其後的FLEX[8]試驗入組 1125例患者觀察順鉑和長春瑞賓化療聯合Cetuximab一線治療的總生存期結果顯示聯合治療組中位生存

時間 113 個月單純化療組 101 個月（P = 0044）緩解率也顯著高於單純化療組至此兩種單

抗類藥物與化療聯合均已列為一線治療方案中第五

種被批准的藥物Trastuzumab 的研究也正在進行中化療的具體實施


201

1 一線化療方案的選擇多個大規模的III期隨機對照臨床研究對含鉑與非

含鉑類一線化療方案的療效進行了對比結果顯示不

同方案之間均無顯著差異2005年一個囊括了37個臨

床研究7633例入組病人的meta分析[9]顯示含鉑類

兩聯化療方案有著較高的有效率和毒性反應但在生

存率方面較非含鉑類兩聯化療方案並無明顯優勢以

上這些研究結果都與ASCO所支持的非含鉑類方案為

一線方案的觀點相吻合

2 同期化療方案的選擇同期化療有兩種模式一種是全身與局部兼顧

的足量長間隔常規化療模式另一種是以增加局控為

目的的小劑量短間隔化療多數化療藥物在達到細胞

毒性濃度前都有一定的放射增敏作用常用藥物有鉑

類和紫杉類小劑量同期化療毒性易耐受對支持治

療的要求不高具體用法有順鉑 6mgm2放療日順

鉑 30mgm2周紫杉醇 60mgm2周多西紫杉醇20mgm2周紫杉醇 45mgm2+卡鉑AUC=2周等如前所述目前取得最佳局控和生存療效的同期

放化療模式多使用足量長間隔同期化療經典方案有RTOG 9410方案放療60Gy30次6周同時化療

DDP100mgm2d129VLB 5mgm2d18152229SWOG 9504方案前已述及

3 化療週期的選擇同期放化療為有利型LANSCLC的標準治療方

式但在我國大多數醫院不能手術的LANSCLC患者通常是在胸外科或內科化療後轉來放療科誘導化

療後再進行放療仍然是我國目前主要的治療方式而

且在轉來放療之前通常已經化療了 4-6 個甚至更多的

療程這一客觀實事使我們有必要對此進行討論首

先應明確的是應該給予有利型患者同時放化療而

不是誘導化放療其次即使使用誘導化療也以

2-3 個療程為宜理由如下（1）文獻報導的取得陽性結果的誘導化療多為 2個療程個別 3個療程目

前仍未有手術或放療前進行 4個或更多療程的誘導化

療能夠提高療效的III期臨床試驗的證據（2）化療週

期過多強度過大將影響隨後放療的實施而放療是這

一類型患者最主要的治療（3）單用化療控制

NSCLC臨床病灶是困難的在臨床上經常可以看到

化療 1-2 療程時腫瘤有縮小而繼續化療反而出現腫

瘤增大的現象（4）ASCO的臨床指引也反映了這一

趨勢在其 1997 年臨床指引中關於不能手術的局部

晚期NSCLC化療週期的意見是不超過 8 個週期而2004 年修訂後改為最初的化療週期應為 2-4個 [2]

放療相關進展 1 放射治療技術的發展三維適形放療（3-dimensional conformal radiation

therapy3DCRT）及調強適形放療技術（ intensity modulation radiation therapyIMRT）的優勢在於高劑量區域與病灶在三維方向上高度一致在提高腫瘤

的治療劑量同時降低了周圍正常組織的照射劑量提

高了治療增益比為進一步提升放療劑量提供了一定

的空間同時也可通過劑量－體積直方圖（dose-volume histogramDVH）對正常組織損傷發生率進

行評估但由於胸部腫瘤會隨著呼吸心血管運動而

運動下肺的腫瘤在頭腳方向上的運動幅度甚至高達

15-30cm雖然有一些輔助設備諸如吸氣末呼吸控制（deep inspiration breath holdDIBH）主動呼吸控制（active breath controlABC）等可以儘量減少

呼吸所引起的腫瘤運動但目前尚未較成熟的應用於

胸部腫瘤放療所以 IMRT在胸部腫瘤應用還比較局限

2 放療靶區及其重新認識

ICRU 62號報告定義了基於CT橫斷面上的放療靶

區包括了 21 大體腫瘤體積（gross tumor volumeGTV）

為臨床及影像學可見的陽性病灶CT診斷縱隔淋巴

結敏感性特異性和準確性分別為7978和79PET-CT顯示縱隔淋巴結的準確性達80 -100在存在肺不張及阻塞性肺炎時對靶區勾畫也很有

幫助 22 臨床靶體積(clinical target volumeCTV) 指

GTV 周邊的亞臨床灶及預計可能出現亞臨床播散的

區域Giraud 等研究了 70 例 NSCLC 術後標本結果認為如要包括 95亞臨床灶範圍腺癌病灶需

8mm邊界鱗癌則需 6mm 縱隔引流區域CTV的範圍存在爭議NSCLC的

淋巴轉移傾向十分明顯傳統靶區包括肺原發灶同

側肺門全縱隔甚至患側或雙側鎖骨上區即選擇性


202

淋巴結照射（elective nodal irradiationENI）但這些理論上十分合理的想法在實踐中並沒有體現出預期

價值受到心肺等重要臟器受照體積和劑量的限制

較大的傳統靶區使放療劑量一直徘徊在60Gy左右這個劑量不足以控制體積較大的局部晚期病灶在局

控率很差的情況下進行引流區預防照射的價值受到懷

疑靶區的範圍傾向於放棄影像學陰性引流區域只

照射陽性區域即累及野照射（ involved field irradiationIFI）藉以達到提高放療劑量改善局

控率以及生存率的目的而且從以往放療失敗表型

看若僅行IFI很少有病人單獨出現放射野外的復

發[10]先進的醫學影像技術如PET-CT提高了發現腫

瘤的可能性為IFI保駕護航 23計畫靶體積（planning target volumePTV）

包括了內靶體積（internal target volumeITV）和擺位誤差影響胸部腫瘤 ITV 的主要是呼吸和心血管運動對這部分靶區的精確描述是一個技術上的難

題不適當的靶區勾畫可能會導致照射體積過大毒

性過重或靶區遺漏成為復發的根源目前研究得

比較多的方法有吸氣末呼吸控制（deep inspiration breath holdDIBH）主動呼吸控制（active breath control ABC）四維 CT 掃描（ 4-dimensional computered tomography4D-CT）等但仍然受限於放療中心的設備以及患者本身肺功能儲備的限制其

臨床應用的價值及可行性仍在研究中

3 放療劑量 NSCLC放療存在明顯的劑量mdash效應關係如何

能在較短的時間內給予盡可能高的放療劑量也成為一

個研究熱點為提高劑量而採取的措施包括放棄淋

巴引流區預防性照射適形放療技術根據肺等危及

器官耐受性個體化確定最高放療劑量目前已知肺

V20 ge（受照劑量 20Gy肺體積占雙側總肺體積的百分比）是放射性肺炎的獨立相關因素當V20le31時8的患者發生2 ge級放射性肺炎無 3 級放射性肺炎發生目前還沒有很好的預測放射性食管炎的

DVH 資料但研究發現食管的最大劑量與放射性食

管炎的發生率之間並無顯著相關性而照射劑量超過

50Gy的食管長度及體積有一定的預測價值目前基

於以上正常組織限制劑量的放療劑量遞增的研究都為

III期臨床研究階段觀察的指標多為毒性以及初步

的治療效果目前來看遞增至80-90Gy時急性治療

毒性尚可耐受初步療效不低於同期放化療但長期

療效以及晚期毒性尚未明確另外常規分割條件

下治療時間隨著劑量的增加而延長也會影響治療

效果如何從中求得一個平衡還需要進一步改變分

割策略提高等效生物劑量而非機械的累加劑量總

之究竟遠超過常規的放療劑量會不會如所預期的那

樣帶來生存受益最終的結論仍需進一步隨訪以及III期臨床研究的開展才能定論

小結

同期放化療已成為LANSCLC的標準治療含鉑

類化療方案仍然是最佳選擇同期放化療更傾向於兩

藥聯合大劑量長間隔應用同期放化療聯合誘導化

療或鞏固化療哪種方案更優尚無定論仍需大型III期臨床研究進一步確定3DCRT及IMRT為提高放療劑

量提供了技術支援但前提是對放療靶區的重新認

識而放療劑量遞增試驗的初步結果顯示在多數同期

化療的情況下劑量遞增至70Gy是安全的劑量限

制性毒性是放射性食管炎更高劑量的放療是否能帶

來生存受益仍無定論酪氨酸激酶抑制劑類靶向治療

藥物聯合化療用於一線治療以失敗告終而單抗類靶

向治療藥物聯合化療經歷Ⅲ期臨床研究考驗已列為

一線治療方案但靶向治療與放療聯合應用仍在研究

中FISH檢測EGFR基因突變及HER2基因擴增預測對EGFR抑制劑敏感性有一定價值可能成為篩選適合人群的依據對不能手術的有利型LANSCLC未來的研究仍然以放療化療靶向治療的有機組合為

主各類臨床試驗正在進行意在解決爭議試驗新

技術和藥物降低毒性尋找最佳聯合模式

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204

綜述

心理防禦機制研究新進展柳蘊瑜王峘申荷永【摘要】經典的防禦機制有 11 種三種分級而新的防禦機制模型引入分離的概念把防禦機制

分為兩種分離和認知扭曲認知扭曲包含了經典防禦機制的所有內容這個新的防禦機制模型認為邊

緣型人格障礙患者更多的使用認知扭曲中的分裂而成癮行為則可以用高分離和認知扭曲共同解釋【關鍵詞】防禦機制分離認知扭曲

The Advance of the Psychological Defensive Mechanisms Research LAO Wan U WANG Huan SHEN He Yong Department of Psychology South China Normal University Guang Zhou Guang Dong 510631 Tel(853)-66868500 E-mail winneinewyahoocomhk Department of PsychologyFudan University Shang hai China 200433

【Abstract】 There are 11 classic defensive mechanisms and they belong to three classification The new model of defensive mechanism introduced the concept of dissociation and included two kinds of defensive mechanism dissociation and cognitive distortions In this new model it is said that borderline personality disorder patient more use split in cognitive distortions and addictive behaviors can be explained by both high dissociation and cognitive distortions

【Key words】 Defensive mechanisms Split Cognitive distortions

心理防禦機制構成人們保持情感和諧穩定的重

要能力沒有防禦機制我們的意識世界在負面情緒

的產物例如焦慮悲傷前面就會顯得異常脆弱當

人們面對環境改變時如果負面情緒產生人的動

機注意力和問題解決能力都會受損心理防禦機制

在此時就開始起到重要作用幫助我們減輕負面情緒

並保持和修復心理的健康狀態 1 防禦機制的概念和特徵起初佛洛依德把潛抑作為防禦機制的術語並明

確指出潛抑主要指向控制衝動欲望和欲望的表

現因此防禦機制的動員是使本能需要符合外界現

實的要求他把防禦機制的作用看成主要調解性本能

的需要及表現安娜middot佛洛依德對防禦機制進行了系

統的研究她認為自我的防禦機制是一種方式或手

段借助於它自我可以擺脫不快和焦慮控制過度

的衝動行為情感和本能欲望以調解壓抑與外界

現實之間的關係當內在的或外在的刺激因數引起情

緒衝突時防禦機制開始起作用[1]

Bond（1983）對防禦機制總結出如下特徵1）

它是潛意識的但可繼發的地被意識到2）它可通過生活方式言語和行為表現出來3）防禦機制各

作者單位中國廣州華南師范大學心理系廣州 510631 Tel (+853)-6686 8500 E-mail winneinewyahoocomhk 中國上海復旦大學心理系上海 200433

種類間可出現種屬關係等位關係兩種和兩種以上

的防禦機制可同時起作用4）防禦機制可分為不同

層次如不成熟防禦機制成熟防禦機制和神經症性

或中間性防禦機制[2] 而Viaillant（1994）年則認為防禦機制有如下 5

個基本特徵1）防禦機制是人們控制衝突性和混亂

性感情的主要方法2）它在相當程度上是無意識

的3）不同防禦機制之間是彼此獨立的4）儘管他們是主要的精神症狀的特點它們是可逆的5）它們既是病理性的也是適應性的[3]

2 經典防禦機制的總類和分級安娜佛洛依德描述了昇華移植幻想否認

言語性否認與攻擊或利他性認同無種防禦機制

Kernberg 和 Klein 描述了分裂伴全能無能簡單理智

化投射性認同和精神病性否認等五種防禦機制[4]後

來又有人加了歪曲阻滯控制分離抑止理想

化分裂樣幻想軀體化性化利他和禁欲等十一

種防禦機制 Vaillant（1971 年）對隨訪 30 年的 30 名成年男

性自我適應過程研究發現防禦機制可以分為如四個

層次1）自戀性防禦機制包括精神病否認妄想

性投射對現實的歪曲這些機制常見於 1歲以前的兒童或成人的幻想中對於應用者這些機制似乎真


205

的可以改變現實而對於旁觀者而言應用者可能

ldquo瘋了2）不成熟防禦機制包括幻想投射

被動攻擊疑病和潛意顯現這些機制可見於 3歲～

16 歲的健康人和性格類似與這個年齡的成人情感

性精神障礙及接受心理治療的成人對於應用者這

些機制可改善因人際關係緊張和嚴重喪失所造成的痛

苦對於旁觀者應用者是那種讓人難以接受的人

或稱行為不良3）神經症性防禦機制包括理性

化潛抑轉移反作用結構分離這些機制常見

於神經症患者成人遇有急性應激障礙或具有神經質

的 3 歲～90 歲的正常人對於應用者這些機制可以改變個體的各種情感和本能表現對於旁觀者應

用者顯得有些古怪神經質4）成熟防禦機制包括昇華壓抑期望利他幽默等 5種這些機制常見於 12 歲～90 歲的的正常人可把他們看作是防禦機制的較好組合者這類機制是青少年成功認同的

結構同時也替代了理想化的自我[5]

Vaillant（1986 年）對隨訪 307 名成年男性的資料

分析又提出三級分法1）成熟的防禦機制包括昇華壓抑幽默期望和利他2）中間型或神經症性防禦機制包括轉移潛抑隔離反作用結構3）不成熟防禦機制包括投射分裂型幻想被動攻

擊潛意顯現疑病和分離取消了自戀性防禦機制

BondPeery和Andrew等人也提出了大致的分級[6]

3 防禦機制的新分級

Brad（2004 年）對防禦機制重新分級認為主

要存在兩大類防禦機制分離和認知扭曲

31 分離分離通常發生在急性應激狀態下Villant 認為分

離就是讓自我改變其內部狀態讓衝突的的痛苦看似無

關緊要分離讓人們具備一種從負性情緒狀態中超脫出

來的能力分離體驗包括以下幾種形式情感麻木投

注和想像性捲入去人格化和去現實化健忘以及認同

解體[7]這些形式所表徵的分離程度是不同的情感麻木是指減少和阻止可能干擾的正常功能的

情緒投注和想像性捲入則是將注意力從帶來壓力的

事件中轉向外部或內部可引起愉悅情緒的事件Ross（1991）的研究中指出這種分離體驗是非常普遍

的很多人都曾使用即使人們是在一個高水準上使

用它也不會產生病理性影響應用它的人們都適應

良好還有研究表明在幻想性傾向上得分高的人會

有些積極的偏向[8]去人格化和去現實化則是一種對

自身的認同和對周圍環境的不連貫的體驗健忘則更

極端一些指人們對於發生過的會帶來情緒紊亂的事

件從記憶層面和認知層面完全的脫離出來而最嚴

重的分離形式就是認同解體經常發生在遭受嚴重的

軀體虐待和性虐待的個體身上人格解體成不同的狀

態其中有一部分掩藏在創傷的破壞性效應的後面

認同解體出現在分離認同障礙中

32 認知扭曲這類防禦機制就好像給事件披上一層糖衣讓人

們對世界的體驗變得良好一些它傳達出一種傾向

人們通過經驗放大自我把對負性事件的認知轉化為

正性以降低影響在這裡扭曲等同於改變變化或

轉化大部分經典的防禦機制都可以被視作認知扭

曲我們和內部世界外部世界相關的自我客體

觀點和情緒都可能被防禦機制改變成熟的防禦包括幽默昇華預期利他以及

壓抑是不成熟防禦機制的良好複合物這些防禦機制

盡包含有少量的認知扭曲大部分的作用是減輕不好

的體驗中間型防禦機制例如理智化理性化隔

離反向形成和置換則是每個人都有的特別是生命

中的困難時期這些防禦機制認知扭曲的程度更厲害

一些經常處理的是對較大的內部或外部產生的壓力

的不成熟的防禦機制則是極度的認知扭曲通常可

以損壞現實檢驗能力它們通常出現在劇烈的壓力下

或人格障礙中[4]不成熟的防禦機制包括分裂理

想化貶低投射臆想軀體化付諸行動分裂

性幻想和否認[9]

儘管這種將防禦機制分為成熟中間型和不成

熟的規類非常普遍Trijsbrug 等人建議可能將這些防禦機制視為一個從最不成熟到最成熟的連續譜更為恰

當也就是說這些防禦機制通通都在單一緯度上從

最不成熟到最成熟依次為分裂分離自閉性幻

想軀體化付諸行動投射貶低否認被動攻

擊理想化隔離不作為反向形成置換理智

化壓抑利他幽默預期和昇華[10]防禦機制

的成熟度和認知扭曲的程度成反比一般說來認知扭曲的程度越大防禦機制的適應

性就越差這大概是因為嚴重的認知扭曲降低了意識的

覺知力限制了人們解決困境的能力然而在高壓力

情景下通常是在人格障礙和嚴重的心理疾病患者身


206

上極端的防禦機制提供了一種自我保護的功能有研究表明 DES 的得分和精神病性顯著相關

而即使幻想性傾向被排除在外DES 的得分仍然與精神分裂類型保持高相關[11]這說明一些經典的

防禦機制也就是我們所說的認知扭曲也表現出一些強

烈的分離的成分

4 防禦機制在臨床心理學上的新運用早期的研究者在臨床病理上對防禦機制的研究集

中在對神經症和精神分裂的認知扭曲上而隨著防禦

機制理論的發展和臨床病理研究不斷拓展後來的研

究者在人格障礙和成癮行為的心理病理研究中也引入

了對防禦機制的探索這兩個問題是目前臨床病理上

對防禦機制問題研究的新重點 Kernberg Kernberg提出了邊緣人格結構的概念

邊緣人格結構包括了多種重症人格障礙這些人格障

礙的共同特點是1）身份認同彌散2）原始防禦機制如分裂理想化否認投射付諸行動和投射

認同3）現實檢驗能力一般說來是好的但是很難

承受變動和失敗後來的一些研究者根據這三個特點

做了一些實證性的研究證明了 Kernberg的觀點

Kernberg 認為邊緣患者在ldquo原始防禦機制上與神經症明顯不同並指出邊緣型人格體系的決定性

特徵是ldquo分裂這一防禦機制的使用通過使用分

裂患者可以分離並交替啟動相互矛盾的自我狀態

ldquo以保護自我免於陷入衝突另外患者也使用否

認這一防禦機制保存和保護ldquo好的客體這樣一些

病態的防禦機制如ldquo神奇思維理想化貶低

全能感投射以及投射認同等就被發展出來[12]

一些使用了洛夏測驗的心理學研究也證實了邊緣

人格障礙者出現了口欲期的退行特質Perry and Cooper (1986)發現和反社會人格障礙及雙相 II型患者比較起來分裂和投射認同和 BPD 患者的相關性更高防禦機制量表(DSQ)的發明者 Bond 的研究也證明（Bond et al 1994）邊緣人格障礙者和其他精神病患者相比較起來更多使用分裂和付諸行動而

較少使用克制昇華幽默等防禦邊緣型人格障礙和成癮行為的共病發生率極高

成癮甚至列入到邊緣型人格障礙的診斷標準條目下

成癮行為和反社會行為之間具有較高的相關反社會

行為存在兩個主要的緯度情感隔離和與社會對抗的

行為而情感隔離很大程度上是由分離造成的由於

臨床觀察也顯示成癮者之間可能也存在情感分離這

就意味者成癮者可能具有高分離而 Brad 認為在當今的工業社會我們的注意力和我們自然的認知扭

曲及分離狀態是相反的這就造成了成癮行為的廣泛

發生儘管這些防禦方式有助我們的心理健康但當

他們被過分的使用時就不能被恰當的運用了這

時成癮行為就產生了在當今社會人們像一個個

被隔離的孤島他們就更容易陷入投注幻想性捲入以及認知扭曲中似乎這是生存的必須[1]

在對邊緣型人格障礙的病理學討論中防禦機

制往往處於一個很重要的地位但是目前絕大部分關

於防禦機制的討論時源於臨床醫生的經驗實證研究

不是很多而對於藥物成癮更多的會從神經生物

學動機記憶等角度對其進行病理型闡述[13]很

少人會用心理動力學的觀點去看待這一問題如果用

防禦機制的新模型去對這兩個問題去進一步探討必

將獲得很多有趣而對臨床干預有所裨益的答案

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207

綜述

膠囊內鏡檢查對小腸不明原因疾病的應用價值徐義祥楊冬華

【摘要】小腸疾病的診斷一直是消化系統疾病的盲區以往的診斷技術又不盡人意而膠囊內鏡卻能發現整個小腸內的微小病變並能動態地清楚地顯示小腸管腔雖然屬侵入性檢查方法但操作簡便患者無需住院無任何痛苦應予在臨床上廣泛推廣与應用【關鍵字】膠囊內鏡小腸疾病

The Values of Using Capsule Endoscopy in Unknown Small Bowel Diseases CHOI I Cheong YANG Dong Hua Internal Medicine Kiang Wu Hospital Macao SAR PR China Tel (+853)-6652 4883 E-mailalexthoiichotmailcom 【Abstract】 The diagnosis of small bowel diseases is a difficult problem among the gastroenterology

diseases The technologies we use before doesnrsquot have enough pertinence until the invention of capsule endoscopy The capsule endoscopy can discover tiny pathological changes inside the small bowel Moreover itrsquos dynamic and can clearly show us the situation inside the bowel Although itrsquos a kind of invade checking itrsquos easy handle the patients doesnrsquot need to be in hospital and itrsquos painless It is a good way that the capsule endoscopy was considered to apply widely in clinical

【Key words】 Capsule endoscopy Small bowel diseases

由於小腸遠離口腔和肛門是整個胃腸道中最難

檢測的部分又因小腸長度(335-785m)遊離於腹

膜內並被腸系膜束縳形成多發複合腸襻一直以來

小腸是消化道內鏡的盲區應用常規檢查手段對於小

腸疾病的陽性診斷率不高故小腸疾病的診斷和治療

遠落後於胃腸道其他部位成為臨床上一大難題現

時對於消化道檢查的常規手段有胃鏡檢查全結腸鏡

檢查小腸鋇劑 X 線檢查選擇性腹腔動脈造影

核素掃描等這些檢查對小腸疾病均存在診斷陽性率

低定位及定性不準確檢查時患者痛苦大或屬創

傷性檢查伴有並發症等諸多缺點高達 50的小腸

疾病難以獲得診斷

直至 2000 年由以色列 Given Imaging影像公司開

發的 M2A 膠囊可以看到以往難以見到的全部小腸

黏膜實現了醫務工作者的多年夢想膠囊內鏡又稱

無線膠囊內鏡並於 2002 年 9 月獲准進入我國市

場准許運用於臨床經過多年的臨床驗證國內醫

作者單位中國澳門特別行政區政府鏡湖醫院內科 Tel (+853)-6652 4883 E-mail alexchoiichotmailcom

院報導應用膠囊內鏡對不明原因消化道出血的診斷大

約為 66-80如上海仁濟醫院報道膠囊內鏡診斷

率 671[1]天津醫科大學總醫院為 825[2]上海

瑞金醫院為 865[3]南京鼓樓醫院為 789[4]遠

高於以往的推進式小腸鏡或探針式小腸鏡

目前現有的小腸檢查方法

以往對於小腸鏡檢查方法有二種即推進式小腸

鏡和探針式小腸鏡綜合近年文獻分析[5]推進式小

腸鏡檢查的診斷陽性率在 38-75之間探針式小

腸鏡為 26-54但推進式小腸鏡因其操作技術要

求高操作時間長（需 15-45min 不等）操作過程伴

有極度不適感並常伴有疼痛此外[6]內鏡僅能到達

屈氏帶下 80-120cm 處且偶有並發症出現而探針

式腸鏡在理論上具有檢查整個小腸的可能內鏡長

度為 2675-4000cm經鼻插入胃內並通過普通胃鏡

將其推入通過幽門然後依靠位於頂端充氣氣囊經腸

道蠕動將內鏡向前推進整個操作過程約需 6-8 小

時常伴有明顯不適和疼痛感內鏡前端無法調控方

向並發症發生率約為 10近 75的患者小腸鏡


208

未能到達遠端回腸因此這一檢查近年已較少應用

膠囊內鏡檢查的應用範圍

膠囊內鏡雖屬侵入性檢查方法但不會對人體產

生直接損傷Meron[7] 報導 20 位健康志願者吞下

膠囊後無任何不適Appleyard[8] 等的動物實驗檢

測也未發現大體和顯微鏡下損傷尤其適合並發多

種臟器疾病的老年人另外 2007 年[12]美國胃腸病學

會教育學院新制定的消化道出血部位分為上中下

消化道出血中消化道範圍自十二指腸乳頭到小腸末

端這正是膠囊內鏡能夠達到的範圍該檢查安全

無創依從性好是診斷小腸疾病尤其是不明原因消

化道出血克羅恩病和小腸腫瘤極具價值的工具在

國內應用膠囊內鏡檢查發現不明原因消化道出血的主

要的病因是小腸血管異常其次小腸腫瘤和克羅恩病

而國外的主要病因則主要是以血管病變為主

膠囊內鏡檢查的適應癥及禁忌癥

根據 2008 年中華消化內鏡學會報導膠囊內鏡檢

查的適應癥包括[9]1 不明原因的消化道出血及缺鐵

性貧血 2 疑似克羅恩病 3 疑似小腸腫瘤 4

監控小腸息肉病綜合症的發展 5 疑似或難以控制

的吸收不良綜合症(如乳糜瀉等)6 檢測非甾體類抗

炎藥相關性小腸黏膜損害 7 臨床上需要排除小腸

疾病者相對禁忌癥1 已知或懷疑胃腸道梗阻

狹窄及瘺管 2 心臟起搏器或其他電子儀器植入

者3 吞咽障礙者4 孕婦絕對禁忌癥無手術

條件或拒絕接受任何腹部手術者(一旦膠囊滯留將無

法通過手術取出)

膠囊內鏡檢查前準備

膠囊內鏡檢查前禁食 10-12 小時但為提高圖像

的清晰度可在檢查前夜行腸道清潔淮備常用的腸

道清潔藥為口服聚乙二醇電解質溶液或磷酸鈉溶液

為減少消化道泡沫術前半小時可服用適量祛泡劑

術前口服胃腸促動力藥是否能達到縮短消化道轉運時

間以提高小腸檢查完成率尚存爭議

膠囊內鏡在腸道動力學的研究

有研究認為 M2A 膠囊內鏡能夠觀察到服用胃腸

促動力藥物後[10]胃排空時間和小腸通過時間明顯

縮短而另外的學者則認為單純應用膠囊內鏡不能觀

察出促動力藥物對胃腸月過時間的改變[11]而膠囊

在某一部分腸腔內的滯留提示此部位可能存在病變

的報警信號消化道出血患者的胃腸通過時間則明顯

縮短

膠囊內鏡滯留及解決方法

膠囊滯留在狹窄近端 2 周以上定義為膠囊滯

留根據 ICCE2005 年共識報導不明原因消化道出血

的膠囊滯留率為 14（151089）[12]可疑克羅恩病

14（171）克羅恩病 5（480）可疑小腸梗阻

21（419）正常體檢 0（0773）由此可見可疑小

腸梗阻的滯留率最高滯留可發生於疾病幼兒老

年長期臥床患者膠囊可滯留在食管胃內而小腸

狹窄和小腸梗阻是膠囊滯留的主要原因 Cheon[13]

等分析認為狹窄部位的直徑lt23 膠囊直徑是膠囊滯

留的主要因素如是永久性的滯留需要經過藥物

如應用瀉藥停用非甾體類抗炎藥物克羅恩病患者

可給以類固醇激素Remicad 治療等待膠囊的排

出也可應用雙氣囊內鏡取出滯留的膠囊內鏡或者

手術干預切除狹窄腸段或狹窄成形術有報導

075的膠囊滯留患者需要手術治療

綜上所說膠囊內鏡以其獨特的優點為小腸疾病

的診治開闢了新途徑膠囊內鏡的高診斷率主要與膠

囊內鏡的觀察範圍較以往的小腸鏡廣有關對小腸不

明原因出血的診斷價值是肯定的而且可以明確出血

部位為治療尤其是手術提供可靠依據而且結論

可靠儘管如此膠囊內鏡也存在一定的漏診如膠

囊內鏡在小腸內的移動是被動的在小腸出現集團性


209

蠕動時可能造成漏診圖像品質易受腸液清晰度腸

液量氣泡等因素影響電池壽命有限及無法對膠囊

內鏡在小腸中的部位進行精確定位等雖然如此但

與以往的檢查方法相比膠囊內鏡的出現明顯提高

了對小腸疾病的診療並逐漸成為經胃鏡腸鏡檢查

陰性而疑有小腸疾患患者的首選診斷方法相信隨著

微電子技術的進一步發展膠囊內鏡將會日漸完

美

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210

講座

從護理到優質護理從及格護士到專家型護士學習 Bennerrsquos ldquo From novice to expertrdquo 模式

尹一橋

【摘要】護理學者 Prof Patricia Benner 在上世紀八十年代發表了《從新手到專家》這部專著

這是一嚴謹的研究利用 Dreyfus ldquo技巧獲得模式rdquo應用於觀察護理人員的成長過程結果發展出五種

護理人員的不同特徵稱之為 Bennerrsquos From Novice to Expert從新手到專家模式研究結果被廣泛應用從而改變傳統的教育觀念與方法為護理人員的培養與教育提出新視野也讓ldquo護理rdquo發展成ldquo優質護理rdquo從培育ldquo及格護士rdquo到ldquo專家型護士rdquo成為可能護士看到護理的價值與貢獻從而找到工作的意

義本文介紹了專著中從新手到專家模式及護理人員在各個階段的行為表現並根據 Benner 模式針對澳門的護理現狀提出十項意見與建議希望引起醫療護理界及相關人士的共鳴共同為澳門

的專家型護士的培養開拓新路【關鍵詞】護士護理從新手到專家澳門

Bennerrsquos From Novice to Expert Model in Nursing Practice Van Iat Kio Kiang Wu Nursing College of Macau Macau SAR China Tel (+853)-82956202 Email vankwncedumo 【Abstract】 Developed by Patricia Benner From Novice to Expert model changes the traditional

philosophical basis of nursing education The model makes it become true that improving the quality of nursing care and constructing a nurse expert Building on Bennerrsquos model of from novice to expert the study proposes the professional comments in ten domains to nursing practice in Macau 【Key words】 Nurse Nursing From Novice to Expert Macau

導言

護士人力短缺及壓力增大是世界各地共同面對

的問題護理界嘗試從教育著手來解決目前大部

分高等護理教育基礎課程都是在學生完成了高中教

育進入高等教育階段進行的目的是培養及格的護

士服務社會護理教育要造就的不僅是專業護士更

是培育一代新人護士的專業成長包括了在專業範疇

的養成以至個人的成長在高等教育背景及新時代

醫護服務高素質需求下對護士的要求已遠遠有異於

舊式培訓並不斷地著重提升個體素養以及要求終

身持續而系統地進行學習在護理專業培養與實踐模

式轉變的時空下究竟護士學生怎樣從一個普通中學

畢業生發展成一個及格護士而又有條件成為一個

護理專家什麼教育方法和課程設置整個教育體系

以至醫療環境最為適切目前的發展是護理工作者有

興趣和欲深入探索的重要課題本文借助 Bennerrsquos from novice to expert [1]從新手到專家模式對上述問題

展開討論作者單位中國澳门特别行政區澳門鏡湖護理學院 Tel (+853)-82956202 E-mail vankwncedumo

1 Bennerrsquos From Novice to Expert從新手到專家模式是什麼 Patricia Benner是加州大學舊金山分校護理學院

生理護理學系教授她借助 Hubert L Dreyfus 和Stuart E Dreyfus 兩位教授的技巧獲得模式作為框架用於研究護理人員護理專業能力的成長過程

她觀察與深入訪談三間醫院中選出的 21 對護士其中 21 名是剛離開學校的新護士21 名是他們的導師 (Preceptors)從他們對相同的臨床事件 (Clinical Incidents)的描述中了解他們在臨床表現(Clinical Performances)和情況評斷(Situation Appraisal)中有那些差異同樣方法又應用來自六間醫院的不同年

資不同經驗和不同學歷的護士身上包括具至少

五年直接接觸病人公認有能力和經驗的 51 名臨床

護士(nurse clinicians)其中 7 名有碩士學歷大部

份人擁有學士學位另 11位新畢業護士和 5位高年

級護士學生所得資料經過整理分析和詮釋結

果發展出 Dreyfus 模式中 5 個護理人員的不同特

徵稱之為 Bennerrsquos From Novice to Expert從新手到專家模式[1]


211

2 模式形成的背景作用及對現今護理發展的意義此模式形成於上世紀八十年代正藉護理人力嚴

重短缺且預算也非常不足護理作為一門社會性

知識性與倫理性的實踐學科像其他學科一樣需要

面對不斷發展所挑戰或被時代所淘汰護理專業使用

嘗試與失敗(Trial and error)的學習方式不能滿足時

代發展的情況下面對的挑戰就是探討如何改善教學

與思維技巧更有效地培養新一代專家型護士因

此Benner 說本研究的要旨要探討護理實踐時的

臨床體驗學習並檢視所學的臨床技巧把護理實踐中

所蘊涵的知識清晰表達出來[1]從而在人力不足的

情況下能更有效地發揮個人的潛能理解病人的需

要善用可利用的資源聯繫醫療團隊共同提升照護

素質 3 模式背後的哲理概念護理是一門實踐性學科傳統下來重視實務和

臨床操作一般認為培訓護士是在課堂中學了理

論再到現場中實習完成了某科室或專科或某學

習階段的學習過程至畢業就是一個及格的專業護

士畢業以後在工作中積累經驗跟一些師傅附

以一些在職培訓臨床知識及經驗將與日俱增畢

業是護士與學生一個很清晰的分界以前是知識不

足的需要別人輔助畢業後就有足夠的知識並可以

獨立工作

Holland(1999)認為成為護士的過程是一個社會化過程必須有異於取得一個學位或學歷的過程取得

學歷是指個體具有必須的態度技巧和知識從而能在

業務上勝任愉快專業社會化過程 (Professional socialization)卻是個體學習護理的專業文化的過程[2]

Jordan(1989)認為助產士成長過程中不但掌握助產術

的知識而且吸收助產術實踐的本質精華[3]李慧

鶯李選也認為專業社會化是發展專業知識專業行

為與生涯承諾的過程[4]

護士學生要學習護理的知識技巧態度和文

化人們慢慢地發現了實踐中蘊藏著寶貴的知識學

校並不是唯一生產知識的地方Kuhn Polanyi 發現ldquo知道rdquo(Knowing that)與ldquo知道怎樣做rdquo(Knowing how)是兩種不同的知識如騎單車和游泳不知理論但都

可以辦到有些實踐知識可以避開科學理論仍可以

實現因此哲學家 Polanyi 於 1958 年將知識分為

ldquo內隱rdquo和ldquo外顯rdquo兩種形式首次提出緘默知識(Tacit knowledge)的概念 [5]前者是高度個人化涉及信

念世界觀價值體系難以言傳和清晰表達不能

加以批判性反思情景化並通過直覺和感官而獲

得有異於後者即外顯知識是通過推理及證明而獲

得的[6] 護理是高度專業化的工作因為對象是人在

複雜的人為決定之中可以從這麼多護士都難說得清

楚他們所做的是什麼已足以說明其複雜程度[7]正

如 Pearson 於 1992 年指出所有護士都認識ldquo護理rdquo這個詞彙但什麼是護理以及如何獲取護理知識

則取決於每個護士獨特的個人經驗其能力以及個體

對自身經驗的反映(Reflection)慾望這就道出了護理

知識的個人化了即使是修讀同一個課程不同的人

就會有不同的知識獲得為清楚地解說護理知識Carper(1978)界定了四類

護理知識模型(four patterns of knowing in nursing)經驗的知識 empirical knowledge 倫理的知識 ethical knowledge 美學的知識 aesthetic knowledge以及個人的知識 personal knowledge而個人的知識又被 Moch 於1990 年補充分為三部分經驗的 experiential knowing 人際間的 interpersonal knowing以及 intuitive knowing直覺性的經驗知識是指一些理論和通過研究而得到的

科學知識倫理性知識是指義務及是否應該對或錯

等範疇的東西美學研究的是護患關係個人的知識

涉及通過反映(reflection)知覺的綜合及應用已有的知識而自我發現和了解他人[8]第四大類個人知識是最難

評價需要自我意識及主觀性其中的經驗性部分

連繫到個人過去的知識有反映(reflection)的成份[7]

不是所有隱藏在護理實踐中的知識都有理論的依據[1]

然而理論與經驗的組合必須經過個人的反映才有可

能成為實踐的知識[9-10]

知覺性認知是好的護理判斷中心點當然起初

是含糊的中間經過全面的評鑑和貫穿銳變思維

(critical thinking)而產生臨床上這些護理經驗是怎樣

獲取和被確定如能認清即能幫助護士學習和成熟

得更好為此Benner 做了上述的研究目的是去發

掘護理實踐中的經驗學習測試臨床中技巧獲得的過

程及在護理實踐中隱藏著的知識怎樣走向可以言說

並為護理教育走向能力培養及預先設立清楚的行為


212

導向為目標而穩固基礎 4 Dreyfus 技巧獲得模式--從新手到專家的五個層級 Stuart Dreyfus 是數學家和系統分析師Hubert Dreyfus 是位哲學家他們兄弟兩人借助西洋棋及

飛機師的技巧模式發展了一套學員經歷五個層次從

新手到專家的技巧獲得模式[11-12]這些層次反映了三

個普遍性技巧上的轉變1 從依賴抽象的理論過渡

到應用過去的實際經驗作個案範例2 學員對其身處環境的知覺改變愈來愈多地從平均相關的不同局

部看成為一個完整的整體這個整體其中只有部份

有關連3 從一個與情境沒關連的觀察者進而成為

投入的行事者該行事者不再是局外人但非常投入

該局面[1]

表 1 從新手到專家的五個層級行為特徵及主要學習來源階段行為特徵主要學習來源

專家(Expert) 依直覺行事分析與描述直覺行動

精通(Proficient) 依知覺行事經驗的歸納性學習勝任 (Competent)

依計劃行事速求

較慢缺乏彈性練習作決定模擬情境學習

初步進階者 (Advanced Beginners)

依情勢行事無法

區分輕重緩急與情境有關的情勢

新手(Novice) 依特性與規則行事

忽略情勢與情境無關的特性與

規則

李引玉 1994[13] 5 應用 Benner 模式從宏觀角度看護理教育與臨床

實務發展針對目前本地區護理現況從下列十個範疇

應用 Benner 模式來提出意見和建議從優化和整頓

醫護大環境的軟件部分從業員共識護理和優質護理

的意義來加強整體培養專家型護士的信心和魄力 51 優質護理是什麼從被訪護士在全書七十三個不同臨床案例的回饋

中歸納出護理實踐的七個範疇(domains)[1]內含三

十一種才能(competencies)這些能力若能由護士在

其環境及資源下在不同的護病情景中準確掌握並靈

活運用可以說是在人力與預算短缺病人對服務需

求不斷提升的情況下實踐出護理的真義了雖不可

要求每一位護士在每一個情勢下均能達到專家的表

現但這個分類已為大家指明了什麼是護理如何栽

培專家型的護士和提升照護的質素了特別是對護理

教育的啟示從課程的理念師資的選取教學方式

方法和評核等均需向著從培養及格護士轉向培養

專家型護士而發展

52 護理實踐不單純等於做事 Benner 多次提及護士本人若能全情投入積極委

身於護理工作才有可能與病人建立治療關係在病

人外顯情況轉變之前發掘出輕微出現的任何變化搶

救性命懸於一線之間或重燃病者求生意志和重建生

活意義若與自己的專業及自己的病人保持距離[1]是

無可能了解對方的一舉一動無可能將一個顧客

(client)的問題視為己任也無可能熱衷於將臨床的經

歷詳細記載因此可以說護理經驗的獲取是和護士

專業的投入成正比的反映出在護理教育與培養之

中無論是學生或已畢業的護士知識技能以外

態度培養是為重要護理專業的特性是人影響人

書中大量令人感動的案例說明了護理非智力範疇教

育的重要性和獨特性 53 結實的護理知識和基礎知識對實務的作用如今的護理環境複雜多了護理實務中七個範

疇三十一項才能的精確運用如協助角色教導與輔

導診斷與監控功能有效應對管理突變監督與確

保醫護素質組織與工作角色的勝任等等在在依賴

護士運用個人知識及專業知識並不斷的評審情境而

選擇具體的應對策略護士能細膩觀察精細記錄

準確表達連貫溝通審時度勢運用直覺等的能

力不可能不依據堅實的理論和知識作基礎這聯繫

到招收新學生的標準評定對錄取及格的新學生有指

導作用對課程前及課程內基礎知識的要求對學生

在專業之外的通識培養均有啟發 54 工齡與年資不等於經驗工齡短不等於經驗少

Benner 認為未經歷過固然沒有經驗如護士學

生進入臨床屬於新手他們對新近書本上學的如何應

用於臨床情境知得很少[1]未有到過某些病房或從未

接觸過某類病人的護士也列入新手的範疇經歷過

也不一定代表有經驗因為經驗的獲取並不只是做

了多少次或多久[1]而是把學的給予活用[1]通過很

多次的臨床實踐從而精煉(refine)已有的見解及理論

並使理論得到少許的差別和變化因為護理是由人服

務於人同一個護士在不同的情況下表現水平會不一

樣所以本模式不會將專家精通或稱職等層次硬套

到某一特定的人身上[1]不會盲目的以年資來評量護

士的經驗與水平對護理人力資源的運用搭配和培


213

養有指導性意義根據 Benner 之見對護理教育者來說需更認

真審視學生臨床學習的設置因為所謂知識和經驗

都在真實情景中靈活運用獲得並不斷深化與豐富而

且沒有最好只有更好 55 作描述性記錄對護士的經驗及獲得精煉技能的作用 Benner 所指的技能不單是一種操作的技能同

時是臨床情境相關的判斷與決策 [1]她引用了

Heidegger 和 Gadamer 的見解認為經驗(experience)就是把未肯定的預見(preconception)在真實的情況下回轉過來[1]領悟一個情況的先決條件就是使用個體

的預知(foreknowledge)或使用預設背景(set)在臨床

實踐中以上的預知被理論原則及先前的體驗賦以

更清晰的輪廓事件只有經過加工錘鍊精心優化或

證偽了預知才可認定為一種ldquo經驗rdquo當一個護士獲取到ldquo經驗rdquo臨床知識就是幼嫩的實踐知識與未經錘

鍊的理論知識發展的混合物[1]護理知識是嵌進了臨

場實務之中如專家型護士能將處理情境中的病例準

確地描述出來並把每個案例其情境意義特性和

成效均收錄這是護理的知識也可以發展成為護理

理論和成為研究的課題能夠延伸及發展的護理知識

都經過護士們系統記錄他們是如何從經驗中學習過來

的過程 56 收集護理案例不斷和終身反思性學習本書的用意是要使某些經歷過的體驗公之於世

並引起思考及用於各人之所需如果這些案例被收集

好供臨床人員作反省和學習之用是一件美事

Benner 認為一個特殊的經驗(particular experience)或許已有足夠的實力去作為一個案例(paradigm case) [1]只需收

集好五十至一百個體驗例子[1]便可創出自學的臨床

知識從中界定出實踐戰勝未來挑戰或在本地醫護

環境中保持緘默的力量該類的收集還賦以新知識

和技術識別出障礙和最佳效應來所有這些記載和

體驗整體地清晰地呈現在大家眼前是希望讀者能

自我反思最終明白在自己的情勢下要關注什麼最

好的觀點是什麼什麼才是合理的有溝通的協作性的

技巧並藉此發展新的臨床護理知識 57 創造開放和接納的臨床環境和相互尊重互助

互愛團隊

醫護是一種團隊工作沒有一個絕對是個人施

展自我的場地在團隊之中必然各有所長和各有不

足從新手到專家均大有人在新手成長需要時間和

栽培(1979 年一個研究就發現在八十個操作之中

70護士認為新畢業護士只有十七個是熟練的70新護士認為自己熟悉的也只有二十四個)[1]因此

團隊中彼此之間因經驗和水平的差異存在不同的觀

點不足為奇人人不同才是一個現實一個開放接納

的工作環境才能令人心情愉快整個環境促進同事

間相互溝通互助互愛的團隊氛圍有利於與病人之

間治療性關係的建立Benner 的研究倒不斷提醒我

們在一個護理團隊中要有一定比例的有經驗護士

(專家精通以及稱職者)要創建護理人員的人才梯

隊研究如何安排他們的組合如何保留他們在團隊

中發揮作用如何刺激每個人在能力和經驗上不斷的

有所提升是現今管理者的神聖使命只有不斷向這

個方向努力創造新的條件在確保醫護素質提升

中人這最寶貴的財富才能發揮到應有的關鍵

作用 58 臨床護理進階制度及護理繼續教育體系的建立目前本地區的護理基礎教育在高等教育範疇

內且已有法律認可的培養模式也逐步行之有效

以 Benner 的理念對專家護士的培養教育的施行

絕不局限於護士學生的年代而是應該貫穿於護士專

業生涯的全過程當然這是一個基本的概念各個

醫護機構團體組織已不斷努力行事以滿足臨床服

務的需要但在快速發展人力短缺的大環境下僅

作用於滿足臨床需要的培養人才方式已不足夠系統

化醫護繼續教育的切實和有效施行已成為ldquo安全rdquo議題的第一要務而且醫生護士與醫療團隊公私

營機構各自為政的做法已非常低效未完整的法律保

障更令護患雙方均欠缺安全Benner 提出上述模式的年代仍未有掀起病人安全的世界性關注潮流因

此在澳門建立統一的與基礎護理教育銜接的臨床護

理進階制度是非常有必要的同時為支援整個護理

專業隊伍發展走向特區政府提出的專業化統一

化國際化的目標在基礎教育之後開闢和建立繼續

教育的體系也是刻不容緩的 59 優質護理(關懷 Caring)對病人復原醫護素質

及醫療成效中的關鍵作用在ldquo協助角色rdquo及ldquo教導與輔導角色rdquo兩個範疇的二


214

十八個案例中看到具體的優質護理專家護士從鼓

勵病人恢復生存勇氣重建生活能力到支持臨終病

人爭取過高素質有尊嚴的餘下日子從支持孤獨的家

人到鼓勵病人勇於與常人世界溝通達致和諧相處從

在病人意願學習的時機下手教導到幫助殘障病者將

不完整生命融合到生活中卻能尋到生趣找到不可能

之中的可能從教導病者釋放心中的鬱結與害怕到

樂意自己負責治療決定承擔起疾病的復原過程等

等在這個互動過程中護士全身投入從病人頑

強求生慾望中護士找到生命意義他們會將這些功勞

歸於病人護理不是操縱和控制不只是科學或只是

人文而是人之間的相互理解溝通對話與共識

是科學與人文兩者的揉合在這些精彩的護理案例之

中均以護理為中心使我們深刻地理解到真正護理

在病人治療和復原過程中的角色[1]在醫療成效中應

記下護士的功勞同時護士創造社會資源的功能應

為大眾所認同和欣賞這才能支持及保留他們在工作

崗位作出更大的貢獻 510 建立有共同心志的醫療團隊培養專家型護理

人員人類對生活的世界有了不同的期望人生存的

目的不單是尋找快樂延長生命更多的是要求生活

過得有意義對世界和人類社會有自己的貢獻人的

觀念改變臨床環境也在改變高科技一日千里市

民對醫護團隊和醫療服務有了不成比例的要求在原

有系統下培養的醫護人員其成長速度已追不上了

這不只是學校老師的義務和責任更應是臨床人員

管理者教育者與行政主管們所共同承擔才可既然

建立有共同心志的醫療團隊培育專家型護士已不是

一個無病呻吟式的理想化構想而是現實發展的需

求不同的機構應取得共識力爭在法律和體制上作

出修訂在機構政策和臨床管理作出配合在專業發

展和個人生涯作出規劃在基礎和繼續教育中打好堅

實基礎和支援以能全方位地支持建立有共同心志的

醫療團隊和培養專家型護理人員的理想 6 結語 Benner 的研究及其提出的ldquo從新手到專家rdquo模

式為護理專業作出了具劃時代意義的貢獻她為回

應當代護理面對最大議題人力不足預算減少及需

求日增提出了從培養人才質素方法改變開始為

服務對象提供不一樣的優質護理照顧的必要性和可

行性本地護理界對此有不少值得努力琢磨對比借

鑒之處特別是對教育工作者在教育體系教學理

念課程設置師資培養人才選拔等方面提出了新

的要求對臨床人員及管理者在臨床進階制度生涯

規劃及培訓晉升以至獎勵制度都提出了思考的空間

最後對全體護理人員提出了一個重要課題在提供

優質護理及培養專家護士過程中每個人應該可以發揮的是什麼應該可以承擔的又是什麼

參考文獻

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13 李引玉劉向援護理專業的成長護理雜誌 1994 41 72-76


215

講座

ldquo三葉人字草的探究劉興烈劉敏雯劉宏偉

【摘要】作者從三葉人字草的名稱考證生長與分佈性味歸經與功效現代研究報導四個方

面方面較詳細闡述了三葉人字草具有較好的開發利用價值【關鍵詞】三葉人字草性味功效

The Inquisition Of Kummerowia Striata(KS) LIU Xin lie LIU Min Wen LIU Hong Wei

Faculty of Chinese Medicine Macao University of Science and Technology Macao SAR PR China Tel +(853) 6218 2148 E-mail liuxinglie1968yahoocomcn Second Clinical Medicine Council of Guangzhou University of TCM Guangzhou 510120 PR China Traditional Chinese Pharmacy Council of Guangzhou University of TCM Guangzhou 510405 PR China Funding Project The Experimental Study of The Hematuria Mixture Cure Ortho Glomeruli Hematuria (no 2006B0501014)

【Abstract】 Author from KS title textual criticism growth and distribution gender sapor channel tropism and efficacy modern study advice four aspect aspectcompare elaborate know clearly threeleaf human word grass possess best exploitation utility value 【Key words】 The Inquisition of Kummerowia Striata(KS) Apyogen and Saporgender

Efficacy

三葉人字草是一味價廉療效好的嶺南中草藥筆

者復習相關文獻與結合使用十餘年發現該藥臨床應

用較廣泛故認為有必要探究ldquo三葉人字草以期

更好地進一步應用於臨床略陳管見闡述如下

名稱考證

三葉人字草別名多用ldquo雞眼草rdquo雞眼草始載於《救荒本草》名曰掐不齊但歷代本草多有轉載異名繁

多如人字草老鴉須鋪地錦螞蟻骨頭草等本品為豆科雞眼草屬植物雞眼草 Kummerowia

striata（Thunb）Schindl以全草入藥夏秋採收洗淨切細曬乾亦可鮮用

《中藥大辭典》中記載其異名有人字草斑珠

科公母草牛黃黃妹子草紅花草地蘭花土作者單位中國澳門特別行政區澳門科技大學中醫藥學院 Tel+(853)-6218 2148 E-mail liuxinglie1968yahoo comcn 510120 中國廣州廣州中醫藥大學第二臨床醫學院 510405 中國廣州廣州中醫藥大學基金項目2006 年度廣東省科技計劃專案《尿血合劑治療

原發性腎小球血尿的實驗研究》（專案資助編號

2006B0501014）

文花滿路金雞細花草白斑鳩窩鴛鴦草夜關

門老鴉須鋪地龍螞蟻草蓮子草花花草夏

閉草小延邊草花生草白匾蓄小關門瞎眼

草小號蒼蠅翼紅骨丹螞蟻骨頭草等其他醫籍有關ldquo三葉人字草rdquo的異名記載主要有掐

不齊(《救荒本草》)人字草(《本草求原》)斑珠科公母草(《植物名實圖考》)牛黃黃炸古基(《中國主要植物圖說middot豆科》)小蓄片(《南京民間藥草》)妹子草紅花草地蘭花(《中醫藥實驗研究》)土文花滿路金雞細花草(《貴州民間藥物》)白斑鳩窩(《四川中藥志》)鴛鴦草夜關門老鴉須鋪地龍(《湖南藥物志》)螞蟻草(《上海常用中草藥》)蓮子草花花草夏閉草小延

邊草花生草白萹蓄小關門瞎眼草(《浙江民間常用草藥》)小號蒼蠅翼紅骨丹(《福建中草藥》)螞蟻骨頭草(蘇醫《中草藥手冊》) 因地錦草來源於大戟科植物地錦 Euphorbia humifusa Willd和斑地錦 Emaculata Raf的乾燥全草(中國藥典一部 199010)三葉人字草為豆科雞眼草

屬植物雞眼草 Kummerowia striata（Thunb）Schindl二葉人字草來源於豆科丁癸草屬植物丁癸草 Zornia diphylla （L）Pers故三者存在根本區別


216

圖三葉人字草

生長與分佈

三葉人字草系一年生草本莖直立或平臥常鋪

地分枝而帶匍匐狀長 5-30 釐米莖和分枝上有白色向下細毛3 小葉小葉長橢圓形或倒卵狀長橢圓形

長 5-15 毫米寬 3-7 毫米主脈和葉緣有疏毛托葉

長卵形宿存花腋生1-2 朵淡紅色萼鐘狀長

25-3 毫米萼齒深裂裂片葉狀橢圓形有網狀脈

紋莢果卵狀圓形頂端稍急尖通常較草稍長或等

長外面有細短毛花期 8-9月(見圖) 該藥資源豐富隨手可得廣大農村均可自采自

用產各地生於山坡路旁田邊的雜草叢中東

北河北山東福建廣東湖南湖北貴州

四川雲南等省區都有分佈

性味歸經與功效

1 《全國中草藥彙編》記載ldquo甘淡微寒rdquo

ldquo甘rdquo有補益和中緩急等作用ldquo淡rdquo有滲濕利尿之效ldquo微寒rdquo能夠減輕或消除熱證能升浮的藥物大多是辛甘味和溫熱性能沉降的藥物則大多

是酸苦鹹澀味和寒涼性甘味能入脾經

ldquo淡rdquo歸膀胱經提示三葉人字草具有藥物升降浮沉的

多向性既有升浮性又有沉降性

2 《本草求原》ldquo甘辛平rdquo ldquo辛rdquo能發散屬陽入肺對應於五臟之肺甘

味入脾提示二葉人字草藥性平和寒熱之性不明

顯作用較和緩具有升浮性

3 《四川中藥志》ldquo性寒味辛無毒rdquo

ldquo寒rdquo能清熱ldquo辛rdquo能宣散入肺故提示三葉人

字草清實熱之功具有升降雙向性 4 《上海常用中草藥》記載ldquo治感冒發熱咳嗽胸痛尿路感染腸炎痢疾rdquo 預示三葉人字草有疏散風熱清熱解毒利濕利

水通淋的功效歸肺大腸膀胱經 5 《本草求原》ldquo治跌打撲腫解毒rdquo 預示三葉人字草有散瘀止痛止血解毒極可

能歸肝心經 6 《植物名實圖考》ldquo除火毒中暑搗取汁和涼水飲之rdquo 暑氣通心預示三葉人字草有清暑熱瀉火解

毒歸心經 7 《南京民間藥草》ldquo利小便rdquo

ldquo腎者水髒主津液rdquoldquo膀胱者州都之官津液藏焉氣化則能出矣rdquo故三葉人字草歸膀胱經

不一定如腎

8 《福州草藥》ldquo治蛇咬傷rdquo 預示三葉人字草有解毒之功

9 《中醫藥實驗研究》ldquo治婦人白帶濕熱黃疸

暑瀉腸風便血紅白痢疾rdquo 預示三葉人字草有清熱利濕清暑濕解毒

歸心肝膽大腸經


217

10 《民間常用草藥彙編》ldquo治吐血瀉痢及小兒疳疾rdquo 《景嶽全書》曰ldquo而血動之由惟火惟氣耳rdquo故

三葉人字草可能有治火或治氣或者氣火同治的效

果然而吳鞠通在《溫病條辨middot疳疾論》篇中立足於脾

胃從小兒ldquo脾常不足rdquo之體質特點和疳疾本虛標實的病理特點出發提出了以ldquo中焦濕聚不化rdquoldquo疳生於濕rdquo為本病的基本病機痢疾ldquo實則陽明虛則太陰rdquo三葉人

字草治療ldquo瀉痢及小兒疳疾rdquo依據這些論述推斷出三

葉人字草還有有清熱化濕解毒涼血消疳止痢的作

用歸中焦脾胃大腸 11 《貴州民間藥物》ldquo止血治腹痛rdquo

腹痛以ldquo通rdquo法立法三葉人字草ldquo治腹痛rdquo故該藥有ldquo通rdquo的作用然清熱化濕也是ldquo通rdquo法 12 《四川中藥志》ldquo解熱散痧治腰痛腹瀉發痧白痢rdquo 《痧脹玉衡》卷上ldquo痧症先吐瀉而心腹絞痛

者從穢氣痧發者多先心腹絞痛而吐瀉者從暑氣

痧發者多心胸昏悶痰涎膠結從傷暑伏熱痧發者

多遍身腫脹疼痛難忍四肢不舉舌強不言從

寒氣冰伏過時鬱為火毒而發痧者多rdquo《急救痧症全書》卷ldquo痧者厲氣也入氣分則作腫作脹入血分則為蓄為瘀遇食積痰火則氣阻血滯《痧症全

書middot論痧》ldquo古無痧字⋯⋯惟霍亂條下有不吐瀉而

腹絞痛者曰幹霍亂亦名絞腸痧緣南方體氣不實

之人偶觸糞土沙穢之氣多腹痛悶亂名之曰痧

即沙字之訛字也rdquo《臨證指南醫案》邵新甫按ldquo痧者疹之通稱有頭粒而如粟象癮者即疹之屬

腫而易癢rdquo由此可見三葉人字草具有解痧的作

用 13 《浙江民間常用草藥》ldquo利濕健脾解熱止痢rdquo

該文闡述了三葉人字草具有健脾利濕清熱

止痢的作用歸脾大腸經

14 《福建中草藥》ldquo利水消積治消化不良腹瀉rdquo 該文提示三葉人字草有ldquo利小便實大便rdquo和消食

的作用

15 《陝西中草藥》ldquo收斂固脫治子宮脫垂脫肛rdquo 澀味有收斂固澀作用故三葉人字草味澀

有升浮之性

現代研究報導

最近二十餘年以來國內有關三葉人字草的研

究報導不多合計 8篇其中有 2篇內容雷同在臨床研究方面尚娥羅榮治療嬰幼兒腹瀉

496 例採用隨機分組方法進行分組治療組 257例對照組 239 例治療組予以單味雞眼草（三葉人

字草）煎劑治療對照組予以思密達鞣酸蛋白矽

碳銀等口服兩組全身治療方法相同(利巴韋林抗

病毒及靜脈或口服補液治療)結果表明治療組總

有效率住院日均優於對照組經統計學處理有顯

著性差異（Plt001Plt005）提示三葉人字草針對

脾虛濕盛型的嬰幼兒腹瀉具有顯著療效[1-2]這佐

證了三葉人字草具有健脾化濕的功效歸脾大腸

經有升浮性有農學專家撰文介紹[3](1) 雞眼草味淡性涼具有清熱解毒健睥利濕之功效主治暑濕吐瀉胃腸炎痢疾傳染性懺炎及疳疾等病

症(2) 新鮮雞眼草煎服治療傳染性肝炎對黃疸

消退及肝功能恢復具有一定療效(3) 用新鮮雞眼草搗爛外敷可治療跌打損傷(4) 雞眼草具有健脾利

濕解熱止痢的功效如臨床時用雞眼草配爵床虎

杖根各 6O～120 克水煎灌服治療豬牛消化不良

效果較好(5) 雞眼草營養豐富並含有多種氨基酸和微量元素無論是青鮮草或調製乾草均能保持較高

的營養成分飼用價值很高在化學成分研究方面唐人九從豆科植物三葉人

字草中分得 5個黃酮類化合物理化性質和光譜資料

分析結果證明其化學結構分別為芹菜素槲皮索芹

菜素-7-O-β-D-葡萄糖甙山奈酚-3-O-β-D 葡萄糖甙

和芹菜素-7-O-新橙皮糖甙[4] 在藥理實驗研究方面三葉人字草能明顯抑制二

甲苯致小鼠耳廓腫脹和小鼠棉球肉芽腫抑制醋酸致

小鼠腹腔毛細血管通透性增加對醋酸所致小鼠扭體

反應有對抗作用熱板法實驗中能明顯延長小鼠舔足

時間以上指標中均顯示明顯的量效關係提示三葉

人字草具有抗炎鎮痛作用[5]另外還用三葉人字

草 4080160 g生藥kg給小鼠連續灌胃 14 d分別測定小鼠的凝血時間出血時間及血小板計數


218

結果顯示三葉人字草各劑量組和空白對照組比較

凝血時間和出血時間明顯縮短(Plt005Plt001)血小板計數明顯增高(Plt005)提示三葉人字草具有明

顯的止血作用和升高血小板作用升高血小板作用是

其止血機理之一[6]

結語

民間應用三葉人字草歷史悠久為豆科植物三

葉人字草的全草入藥藥性甘辛淡澀寒功

能清熱解毒活血利尿止瀉止痢健脾利濕收

斂固脫止血等臨床應用較廣泛因其資源豐

富防病治病的潛力較大若研製開發成功將產生

更大的經濟與社會效益

致謝

本研究得到了廣東省科技廳資助在此致以衷

心謝意

參考文獻

1 尚娥羅榮雞眼草治療嬰幼兒腹瀉的療效觀察護理

學雜誌 2003 18203 2 羅榮張先強尚娥等雞眼草治療嬰幼兒腹瀉療效

觀察湖北中醫雜誌 2002 2426 3 侯貴傳徐立陳慧雲雞眼草的綜合利用中國野生植物 1990 231-32

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6 周玖瑤陳蔚文黃桂英等三葉人字草止血作用研

究中國實驗方劑學雜誌 2007 1365-66


219

綜述

中醫藥對艾滋病治療的進展特木爾

【摘要】艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合症是指艾滋病毒感染的最後階段近年來艾滋病患者

不斷增加引起了國家與國內醫學界的極大關注本文就中醫中藥對艾滋病的治療進展以及不同中藥對

該病的治療效果做簡要的綜述【關鍵詞】艾滋病中醫中藥

The progress of the Chinese medicinersquos treatment of AIDS TE Mu Er Department of chinese medicine of Macau University of Science and Technology Macau SAR China Tel(+86)139118123733 E-mailtme123456hotmailcom 【Abstract】 AIDS or Acquired Immune Deficiency Syndrome is the final stage of HIVrsquos infection

More and more people are infected unceasingly with HIV in recent years and that caused by the national and domestic attention This brief summarize regards the progress of the Chinese medicinersquos treatment of AIDS and the curative effect of using different Chinese medicine 【Key words】 AIDS Chinese medicine

艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合症是由美國疾病

預防控制中心和歐洲艾滋病流行病學監測中心所定義

的一個監測術語是指艾滋病毒感染的最後階段出

現 20 余種機會性感染中的任一種感染或與艾滋病

毒相關的任一種腫瘤即可定義爲獲得性免疫缺陷綜

合症於 70 年代就開始在世界範圍內流行在 1985

年 6 月 23 日我國首例艾滋病例出現後相繼在國內

的其他城市陸續發現至 2007 年底我國現有

AIDS 病毒感染者和病人約 70 萬全體人群感染率

爲 005其中 AIDS 病人 85 萬人2007 年 AIDS

病毒感染者 5萬因 AIDS死亡 2萬人在 5萬新發

感染者中異性傳播占 447男性傳播 122注

射吸毒傳播 42母嬰傳播 11據《2008 年艾滋

病流行狀況報告》所述在中國新增感染人數及因

艾滋病死亡的發病仍有上升趨勢由 2001 年的 45萬

上升到現在的 70 萬由於受感染人數不斷增加因

而引起國家與國內醫學界的關注與投入目前中醫

對艾滋病的治療有了一定的進展雖然還不能說能治

癒艾滋病但卻能改善生活質量緩解臨床症狀調作者單位中國澳門特別行政區澳門科技大學中醫藥學院 Tel (+86)139118123733 E-mail tme123456hotmailcom

整患者機體的免疫狀態延長患者的生存期

等因此將近年來中醫藥對艾滋病的治療進展進行綜

述如下

中醫對艾滋病病因病機的認識

隨著對艾滋病的不斷瞭解與研究學者們對艾滋

病的辨證也有自己的不同觀點這對艾滋病進一步的

研究與探索也給予一定的啓示如黃世敏[1]認爲艾滋

病主要由於伏邪溫疫即疫毒通過性傳播血液傳播

或母嬰傳播使伏邪溫疫入侵人體從而致病因而

對 HIVAIDS（艾滋病病毒獲得性免疫缺失綜合症）

的治療除針對實邪施予清熱解毒化濁逐邪疏達

三焦化瘀散結等治法還應時時調護五臟氣血陰

陽培補命門元氣及元陰元陽呂岫華[2]認爲用絡病

理論解析 HIVAIDS 發生發展中的病理變化和病理

機制因此在治療方面應根據 HIVAIDS 的基本

病機⋯⋯瘀虛痰毒在針對主要機理的前提

下隨症加減因爲絡脈病症主要包括絡脈瘀滯絡

脈空虛絡脈損傷而ldquo瘀是他們共同的病理變

化因此ldquo通絡爲絡脈總的治則根據絡病病機

辨證選用活血通絡化痰通絡補虛通絡等諸法使


220

絡脈暢通絡脈功能恢復則絡病自除徐立然等[3]

研究認爲痰濁瘀血是 HIVAIDS 的主要病理産物

是決定疾病的演變繁雜疑難的病變程度和進展速

度的關鍵因此在治療過程中對脾臟的調理以達

到減少瘀痰的生成和致病是其辨證施治的核心雖

然現在對 HIVAIDS 的發生發展中的病理變化和

機制仍然處於初級階段但是這些新思路爲以後中

醫對艾滋病的瞭解研究與治療起到十分關鍵的作

用

中醫對艾滋病臨床研究概述

在臨床研究中中醫界不同學者都有各自的臨

床經驗與心得不同的選方用藥對今後提高艾滋病的

臨床療效奠定了一定基礎如陸平等[4]運用艾複康膠

囊對 20 例 HIV 患者進行治療結果發現艾複康膠囊

對 HIVAIDS 病人等臨床症狀改善起效快而且作用

明顯能顯著改善 HIVAIDS 病人的生活質量恢復

病人的勞動能力以及它能穩定患者的免疫功能且

大多數患者的 CD4 計數呈上升趨勢危劍安等[5]對

21 例 HIVAIDS 患者採用益氣活血中藥艾靈顆粒

（主要由女貞子黃芩黃芪土鼈蟲等組成）治

療療程 4個月結果顯示患者治療後症狀體征積

分較治療前下降其中乏力納呆自汗皮疹差異

有顯著性有效率爲 619CD4 計數和 IL-2 較之

前有所升高而病毒載量也有所下降但差異無顯著

性說明艾康顆粒可明顯改善艾滋病患者的症狀提

高免疫力並在一定程度上抑制 HIV 的複製河南

省中醫藥治療艾滋病臨床專家組[6]用益艾康膠囊對

379 例無症狀期 HIV感染者進行干預治療結果表明

對發熱咳嗽納呆乏力腹瀉皮疹等主症有改

善CD4+T 細胞下降幅度減緩病毒載量穩定或下

降說明益艾康膠囊干預治療可以改善無症狀期 HIV

感染者的中醫學證候表現穩定或減緩 CD4+T 細胞

下降幅度從而提高其生存質量和延長生存期延緩

艾滋病發展的進程

中醫對艾滋病實驗研究概述自首例病例出現並發現其受感染人數在國內迅速

上升後於 1987 年國家中醫管理局在中國中醫研究

院組建專家組並成立艾滋病研究室經過了 32 年的

探索與研究對艾滋病的相關實驗研究也越來越多

如王健等[7]採用猴艾滋病模型對其模型插管灌服中

研二號通過病毒分離酶聯免疫法及流式細胞儀檢

測 SIV（猴免疫缺陷病毒）水平CD4+CD8+細胞

及新喋呤水平進行檢測結果發現中研二號對猴艾滋

病模型不僅能降低感染猴病毒血症及 SIVp27 抗原水

平同時能持續提高 CD4+細胞數量降低血清新喋

呤含量病理檢查顯示其能啟動並促進淋巴結中心細

胞的增殖彭宗根等[8]研究和評價雲南丹參複合有效

部分（DS-MEF）的抗艾滋病病毒 1 型（human

immunodeficiency virus type1HIV-1）活性結果發

現抑制 HIV-1整合酶逆轉錄酶和蛋白酶的半數抑制

濃度而且 DS-MEF 的毒性也小具有多環節多功

能地抑制 HIV-1 的作用李丹等[9]將香菇多糖與不同

濃度的感染未感染 HIV的人 PBMC經體外培養後通

過 60 小時後都可檢測到 IL-2IL-12IFN-γ 分泌

增加IL-4IL-10TNF-α 分泌減少感染 HIV 組

表現更爲明顯並且表現出濃度依賴關係而其實驗

結果證明香菇多糖促進感染未感染 HIV 的人 PBMC

分泌 I 類細胞因數抑制 II 類細胞因數以及抑制感

染 HIV-1的 PBMC分泌 TNF-α徐淑泠等[10]通過對

免疫受抑小鼠用金龍膠囊觀察對其淋巴細胞亞群的

影響實驗結果證明金龍膠囊具有抗癌增強免疫等

功效對抑制 HIV 複製和改善 HIVAIDS 患者免疫

功能具有一定作用此外有研究表明金生寶膠囊

（SHJSB）可以增加小鼠的細胞和體液免疫功能增

強小鼠單核-巨噬細胞的吞噬功能對小鼠 S-180 肉

瘤具有顯著的抑制作用

思考與展望

中醫對艾滋病的治療雖然取得一定進展但仍

然有不足的地方主要在於1 由於我國在社會


221

文化衛生體系及 HIVAIDS 患者人群和流行特點

和其他國家有很大差異國外 HAART 依從性情況

不一定適合中國國情也不一定適合中醫中藥2

中醫複方的成分過於複雜作用沒有針對性對於

在實驗上研究艾滋病的治療機制方面有一定阻礙

3 在中醫治療艾滋病臨床文獻質量方面上探索性

的治療較多驗證性的臨床試驗尤其是隨機對照

盲法的使用較少而發表性偏移也是一個應該值得

引起重視的問題因此今後臨床研究需要在研究

設計隨機化對照組的設立樣本的含量統計

方法的運用等方面進一步加強而在療效判定標準

方面需要有符合中醫藥自身規律且能客觀判斷其

效果的標準

綜上所述中醫理論源遠流長中藥資源豐

富應充分發揮其優勢爲艾滋病的防治作出貢獻

雖然近些年對艾滋病的研究與治療的發展迅速但

是中藥在抗艾滋病病毒研究方面機制仍須進一步探

索以發掘出治療艾滋病的特效藥物

參考文獻

1 黃世敬論ldquo毒與艾滋病的發病中國中醫基礎醫學雜誌 2004 746-47

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HIVAIDS 患者 3 個月臨床觀察總結中國中醫基礎醫學雜誌 2008 4 443-445

5 危劍安孫利民陳宇霞等中藥艾靈顆粒對

HIVAIDS 患者免疫重建的影響中國中西醫結合雜誌 2006 4319-321

6 河南省中醫藥治療艾滋病臨床專家組益艾康膠囊對379 例無症狀期 HIV 感染者的干預中醫研究 2008 331-33

7 王健劉穎潘維新等 SHJSB 治療 HIVAIDS 患者臨床總結中國中醫基礎醫學雜誌 2004 1146-47

8 彭宗根秦德華滕立等丹參複合有效部位抗 HIV-1活性的實驗研究中國中西醫結合雜誌 2008 8711-715

9 李丹尚紅薑擁軍等香菇多糖體外抗 HIV 的免疫調節作用的實驗研究中國免疫學雜誌 2004 4253-255

10 徐淑泠王笑紅張永祥等金龍膠囊對免疫受抑小

鼠淋巴細胞亞群的影響中國中醫基礎醫學雜誌 2005 12908-909


222

病例報告

ANCA 相關性血管炎合併獲得性血友病 A 一例並文獻複習

李惠君戴冽鄭東輝張白玉

【摘要】目的總結 ANCA 相關性血管炎合併獲得性血友病 A 的臨床表現及治療以提高對

ANCA相關性血管炎合併獲得性血友病 A的認識方法對 1 例 ANCA相關性血管炎合併獲得性血友病 A 的臨床表現實驗室資料及治療進行分析並進行文獻複習結果患者為 65 歲男性患者因鼻衄皮下瘀斑為主訴實驗室檢查活化部分凝血酶時間（APTT707 s）明顯延長凝血因子 VIII 促凝活性（FVIIIC 31）減低診斷為獲得性血友病 A病程中患者出現血尿呼吸困

難咯血表現胸片及胸部 CT 檢查均支持肺出血p-ANCA(+)診斷為 ANCA 相關性血管炎治療

上給予輸注凝血因子 VIII 製品大劑量丙種球蛋白糖皮質激素免疫抑制劑等臨床症狀及實驗室

指標明顯好轉出院後給予激素及環磷醯胺治療隨訪 3 月患者無特殊不適結論 ANCA 相關性血管炎合併獲得性血友病 A在臨床上應引起重視目前在治療上暫無統一方案以綜合治療為主

【關鍵詞】 ANCA 相關性血管炎顯微鏡下多血管炎獲得性血友病 A 臨床表現治療 Acquired hemophilia A in patients with ANCA-associated vasculitides A case report and review of literature LEI Wai Kuan DAI lie ZHENG Dong-hui ZHANG Bai-yu Department of Rheumatology and Immunology The Second Affiliated Hospital Sun Yat-sen University Guangzhou 510120 China Tel +(853)-2855 8426 E-mail vforvvyahoocomhk

【Abstract】 Objective To summarize the manifestation and treatment of acquired hemophilia A in patients with ANCA-associated vasculitides Methods A case was investigated retrospectively and the literature was reviewed Results A 65-year-old man was admitted to hospital due to epistaxis and subcutaneous hemorrhage He was diagnosed with acquired factor VIII inhibitor deficiency based on a prolonged activated partial-thromboplastin time(APTT 707 s) and reduced factor VIII activity (31) He developed hematuria dyspnea hemoptysis and was supported pulmonary hemorrhage by chest X-ray and chest CT scan during hospitalization With blood p-ANCA(+) he was diagnosed as ANCA-associated vasculitides The patient was initially treated with intravenous and oral corticosteroids factor VIII plasma concentrated and intravenous immunoglobulin Clinical and biological improvement was promptly obtained Conclusions Attention should be paid to the association between ANCA-associated vasculitides and Acquired hemophilia A Combination therapy may be recommended as initial therapy for management of acquired hemophilia A in patients with ANCA-associated vasculitides But no standardized treatment can be recommended at present

【 Keywords 】 ANCA-associated vasculitides Microscopic polyangitis Acquired hemophilia A Clinical manifestations Treatment

ANCA 相關性血管炎即抗中性粒細胞胞漿抗

體(antieutrophil cytoplasmic antibody ANCA)相關系統性血管炎 (ANCA associated small vasculitis AASV)屬於自身免疫性疾病主要包括韋格納肉芽腫病顯

微鏡下多血管炎和 Churg-Strauss 綜合徵多累及

肺腎等器官且病情進展迅速甚至危及生命獲

得性血友病 A（Acquired hemophilia A AH-A）是指非血友病患者自發產生凝血因子 VIII 抗體而引起的一種獲得性免疫缺陷病表現為突發性嚴重出血臨

作者單位510120 中國廣州中山大學附屬第二醫院風濕科 Tel (+853)-2855 8426 E-mail vforvvyahoocomhk

床上少見ANCA 相關性血管炎合併獲得性血友病A 在臨床上更為罕見目前國內外至今均未見相關報

導現報導我院一例 ANCA 相關性血管炎合併獲得性血友病 A並行文獻複習以期提高對 AASV 合併 AH-A的認識

臨床資料

1 病史

(1) 患者男65 歲因反覆鼻衄 1 周皮下瘀斑 4 天於 2007 年 11 月 23 日入院患者 1 周前感冒


223

時出現鼻塞流涕涕血當時未予處理4 天前再次出現鼻衄伴雙臀部及手臂處皮下瘀斑體溫達

385至當地醫院查血常規WBCuarr186times109L RBC 375times1012L Hb 100gL PLT 110times109L Nuarr80予靜滴加替沙星後熱退並予碘伏局部使用後鼻衄症狀緩

解但瘀斑仍反覆出現患者否認起病前特殊藥物或

食物接觸史否認放射性毒物化學物品接觸史否

認既往出血病史否認家族中同類疾病史 (2) 體格檢查生命徵平穩發育正常輕度

貧血貌神清查體合作全身皮膚粘膜無黃染雙

臀部右手臂肘部內側右手背均可見大片瘀斑頭

顱五官無畸形結膜無充血鞏膜無黃染耳鼻無畸

形鼻腔通暢未見活動性出血及異常分泌物口唇

稍蒼白口腔粘膜牙齦無出血未見口腔潰瘍伸

舌居中咽稍紅雙側扁桃體無腫大心肺及腹部查

體未見異常雙下肢無浮腫

2 實驗室檢查 (1) 常規檢查血常規WBCuarr2126times109L

RBCdarr271times1012LHbdarr76 gLN 628多次尿常規

尿蛋白＋＋～＋＋＋潛血＋RBC 2～20 個ul24h尿蛋白定量分別為 1035 g24h0756 g24h09 g24h四次大便潛血試驗（－）血清生化指標

ASTuarr143ULALT 27UL尿素氮uarr75 mmolL肌酐 131 umolL 尿酸 318umolL ALB 363gL GLBuarr413gLPPD（－）TB-IgG（mdash）HIV＋RPR（－）HBsAg（－）肝炎系列（－）外斐試驗

（－）肥達反應（－）血細菌培養（－）2007 年 11月 29 日痰細菌及真菌培養（－）痰細菌培養洋蔥伯克雷霍爾德菌溶血葡萄球菌（＋）

(2) 血液學檢查凝血五項凝血酶原時間

(PT)116 s活化部分凝血活酶時間(APTT)uarr707 s凝血因子因子 VIII 活性darr31（正常 70～150）經輸血漿後覆查因子 VIII 活性仍低（為 29）骨髓穿刺檢查反應性骨髓像Coombrsquos Test（－）G6PD6GPD 正常血紅蛋白電泳測定及抗鹼血紅蛋白測定結果均正常

(3) 免疫學檢查風濕指標CRPuarr197mgL

RFASOADNaseB 正常ESRuarr140mmh抗 ds-DNAANAENA 六項抗 GBM均為（－）血管炎二項p-ANCA （+）c-ANCA（－）

(4) 影像學檢查泌尿系腹膜後淋巴結 B 超

未見異常腹部 B 超示膽囊結石慢性膽囊炎聲像胸部 CT1雙肺病變結合臨床雙上肺出血

可能性大（圖 1）2雙側胸腔積液（右側明顯）並右下肺節段性肺不張（圖 2）3縱隔內數個小淋

巴結胸片（2007 年 11 月 25 日）1雙上肺野及右下肺野感染性病變2主動脈型心主動脈結節增大（圖 3）經治療後覆查（2007 年 12 月 4 日）1雙上肺紋理增多紊亂與 11 月 25 日結果比較病灶明顯減少2主動脈型心（圖 4）腎活檢肺活檢未行

沙節

圖 1 胸部 CT雙側中上肺野內堿大片網格狀磨

玻璃樣病灶結合臨床雙上肺出血可能性大

野

圖 2 胸部 CT雙側胸腔積液（右側明顯）並右下肺段性肺不張

圖 3 2007 年 11月 25日胸片雙上肺及右下肺野感染性病變

圖 4 2007 年 12月 4日胸片雙上肺紋理增

多紊亂與 11月 25日結果比較病灶明顯減


224

3 診斷診斷上考慮(1) ANCA 相關性血管炎顯微鏡下多血管炎可能(2) 獲得性第 VIII 因子缺乏徵(3) 肺部感染(4) 膽囊結石並慢性膽囊炎(5) 胃大部分切除術後 4 治療

住院期間予靜脈輸注血漿共 1000mL濃縮紅細胞共 6U冷沉澱共 16U凝血酶原複合物共2000U凝血因子 VIII 濃縮製劑共 400U 等治療大

劑量丙種球蛋白（IVIG） 20gdtimes2d抗生素頭孢曲松鈉 40gdtimes2d亞胺培南西司他丁鈉鹽30gdtimes7d美羅培南 15 gdtimes4d鹽酸左氧氟沙星05times4d激素靜脈用地塞米松 10mgdtimes3d甲強龍

80mgdtimes4d後減量至甲強龍 40mgdtimes6dCTX 02g隔天給藥出院時累積量達 10g經治療後皮下瘀斑明

顯消退無再次鼻衄發熱咳嗽咯血等表現病

情好轉覆查血常規 WBCuarr1696times109L RBCdarr372times1012LHb 115gLPLT 213times109LN 608凝血五項PT 109 sAPTT 196s凝血因子 VIII 活性 1750（已回復正常水準）胸片

（2007 年 12 月 12 日）示雙肺病灶較前明顯好轉右肺門明顯縮小（圖 5）於 2007 年 12 月 13 日出院出院後隨訪 3 月查血 WBC 684times109LHb 129gL尿蛋白（－）尿 RBC 2個ul患者未訴特殊不適一般情況良好

文獻複習

1 獲得性血友病 A概況

獲得性血友病 A（AH-A）又稱獲得性凝血因子

VIII抑制物（Acquired factor VIII inhibitor）或獲得性凝血因子 VIII 缺乏徵為既往無出血史的非血友病患者體內產生凝血因子 VIII抗體（F VIII antibody F VIII-Ab）而引起的一種凝血缺陷性疾病此病在臨

床上少見國外報導年發病率每年為(1~134)100 萬[1-2]我國至今僅見零星報導尚未有相關流行病學

資料此病平均發病年齡在 60 歲以上男女分佈比

例大致相同[2-3]國外報導另一發病高峰在 20~30 歲的產後女性[4]病發機制不清可能與自身免疫性疾

病惡性腫瘤妊娠嚴重感染或藥物等有關[5]亦

可為特發性原因不明[6]臨床表現以突發嚴重出血

為特點自發性或見於創傷手術後出血最常見部

位為皮下淤斑 98其次是軟組織血腫（肢體深部血腫）75關節腔出血肉眼血尿消化道出血約

10~15少數患者出現鼻衄牙齦出血等[7]血性

胸水肺出血罕見[8] 實驗室檢查特點為凝血功能檢查示 APTT（活化部分凝血活酶時間）明顯延長而凝血酶時間纖維蛋白原血小板計數及功能均正

常且延長的 APTT 不能被正常等量血漿糾正提示

血中可能存在 F VIII-Ab凝血因子 VIII 活性下降以

及 F VIII-Ab測定陽性（Bethesda法Nijmegen改良

法酶聯免疫吸附實驗法等）診斷上尚無統一標

準具體診斷要點如下(1) 自發性出血活手術後出血不止(2) 多見於中老年及產後女性(3) 無遺傳性活家族性出血史(4) 試管法凝血時間測定(5) 無其他凝血因子缺陷血小板計數及功能正常(6) 存在基礎疾病或誘發因素[9]

治療上以控制出血為首急性期治療包括輸注

人或豬F VIII濃縮製劑補充活化凝血酶原複合物和凝血酶原複合物免疫抑制劑用於清除F VIII-Ab使用大劑量丙種球蛋白中和抗體血漿置換等療法

新近報導使用抗CD20單抗（Rituximab美羅華）作

用於B淋巴細胞CD20抗原有效抑制抗體產生[10]從

而達到治療目的但F VIII-Ab可能存在自發清除能力對於兒童患者產後婦女藥物引起之AHA不

推薦使用免疫抑制劑[3]而對於自身免疫性疾病相關

的AHA患者則採用激素聯合環磷醯胺治療

圖 5 2007 年 12月 12日胸片示雙肺病灶較前明顯好轉右肺門明顯縮小

2 ANCA相關性血管炎概況

ANCA 相關系統性血管炎（ANCA-associated systemic vasculitidesAASV）又稱 ANCA 相關性血管炎屬於由免疫因素介導的系統性血管炎中的一


225

類目前認為抗中性粒細胞胞漿抗體（Antineutrophil cytoplasmic autoantibodies ANCA）通過與中性粒細

胞中的顆粒和單核細胞中的顆粒和單核細胞中的溶酶

體反應啟動上述兩種細胞從而啟動體液和細胞炎

症介質導致血管炎發生[11]ANCA 在系統性血管炎中最常見於韋格納肉芽腫顯微鏡下多血管炎及

Churg-Strauss 綜合徵根據 Jennette 提出的血管炎分類 [12]上述三種病變均屬於小血管性血管炎的範

疇目前國內尚未見關於 AASV 的流行病學資料確

切發病率不清楚國外報導發病率超過 20100 萬發病年齡高峰出現在 65~70歲男女比例為 111[13-14]

本例患者診斷考慮為顯微鏡下多血管炎可能

今就MPA的研究進展展開討論顯微鏡下多血管炎（Microscopic polyangitis

MPA ）又稱顯微鏡下多動脈炎（ Microscopic polayarteritis）屬於自身免疫性疾病主要侵犯小血管以微動脈小靜脈和毛細血管的纖維素樣壞死性

改變管壁及壁周中性粒細胞浸潤為主要病理特徵

也可累及小動脈和中型動脈臨床上以腎肺表現最

突出出現壞死性腎小球腎炎肺毛細血管炎等表

現為急進性腎炎綜合徵咳嗽咯血痰血哮喘

等並有眼皮膚關節肌肉消化道中樞神經

系統等多系統受累表現 MPA 的實驗室檢查特點為白細胞增多血小板

增高與出血不相稱的貧血血沉升高C 反應蛋白正高類風濕因子陽性γ-球蛋白升高蛋白尿血

尿血尿素氮和肌酐升高等ANCA 陽性是本病診斷監測病情活動和預測復發的重要指標滴度與血

管炎活動度有關使用間接免疫螢光法以酒精固定

的白細胞為抗原底物可呈現中性粒細胞和單核細胞

中 ANCA 的兩種染色模型即胞漿型 ANCA（cytoplasmic ANCA c-ANCA）和核周型 ANCA（perinuclear ANCA p-ANCA）其中 c-ANCA 對上述細胞中的蛋白酶 3（proteinase 3 PR3）特異而 p-ANCA 則對髓過氧化酶（myeloperoxidase MPO）特異70的 MPA 患者 p-ANCA（＋）[15]腎活檢具

有重要診斷意義免疫學檢查顯示無或僅有稀疏的免

疫球蛋白沉積極少有免疫複合物沉積此為 MPA區別於其他血管炎的鑒別要點而早期病理特點為局

灶節段腎小球毛細血管襻壞死腎損害嚴重時則表現

為新月體性腎炎一般認為腎功能惡化程度與新月體

形成的廣泛程度呈正相關[16]有文獻指血清內皮素

（endothelin ET）可能參與 MPA 腎損害發病過程監測內皮素水準可瞭解腎損害程度和治療效果評價[17]肺活檢顯示肺毛細血管炎纖維化無或極少

免疫複合物沉積診斷上尚無統一標準MPA 具體診斷要點如下

[15](1) 中老年男性多見(2) 起病前有上呼吸道感染藥物過敏樣等前驅症狀(3) 腎損害表現蛋白尿血尿和（或）急進性腎功能不全等(4) 伴有肺部或肺腎綜合徵的臨床表現(5) 伴有關節眼耳心臟消化道等全身器官受累表現 (6) p-ANCA陽性(7) 腎肺活檢有助診斷

治療上分為誘導期維持緩解期和治療復發 3

個階段糖皮質激素環磷醯胺在誘導期中為首選用

藥在合併感染體弱病重病人中合用丙種球蛋白

有一定療效一旦病情達到緩解環磷醯胺也可改為

硫唑嘌呤黴酚酸酯用於維持緩解期和治療復發期

暴發性 MPA（出現肺出血腎功能急驟惡化者）可

予潑尼松和環磷醯胺聯合衝擊治療血漿置換等治

療部分腎衰竭患者可考慮透析治療和腎移植

討論

1 ANCA相關性血管炎與獲得性血友病 A關係臨床上與 AH-A 相關的最常見疾病是自身免疫

病惡性腫瘤及皮膚病國內外至今亦有 AH-A合併系統性紅斑狼瘡類風濕關節炎獲得性大皰表皮松

解症的相關病例報告[18-20]推測在自身免疫性疾病發

病過程中免疫應答促使血中凝血因子 VIII 抑制物產生普遍認為自身免疫病相關的炎性活動能使 F VIII 作為急性相反應蛋白被抗原提呈細胞呈遞給免疫系統產生 F VIII-Ab 並與凝血因子 VIII（抗原）結合發生抑制或中和作用[9]從而導致 AH-A 的發生因此廣義上獲得性血友病 A 亦屬於自身免疫性疾病的範疇

ANCA 相關性血管炎作為自身免疫性疾病其

發病可能為 ANCA 介導亦可能由免疫複合物抗體等介導所致ANCA 在發病過程中可能只作為其


226

中一個促發因素上述兩病合併存在的機制尚未完全

明確推測可能在疾病發病過程中免疫系統被啟

動分別產生 ANCA和 F VIII-Ab從而導致 ANCA相關性血管炎和獲得性血友病 A的發生

2 本病總結

本例患者在發病前一周曾出現出現鼻塞流涕

等表現否認可疑藥物接觸及藥物過敏史推測存在

感染由感染導致免疫系統啟動產生 F VIII-Ab 導致 AH-A的發生表現為隨後出現的涕血鼻衄皮下瘀斑等但肺受累在 AHA 中罕見可出現血性胸

水肺出血未見報道隨著疾病發展患者出現的氣

促咳嗽咯血等肺出血並出現血尿血尿素氮升

高表現血中 ANCA 陽性考慮為免疫因素介導ANCA 產生所致的 AASV本病經過治療後出血症

狀改善復查短期內胸片出現明顯好轉更支持肺出

血表現故考慮肺部感染的存在可能為本病肺損害加

重的因素並非主要病因而在疾病後期原發感染

可能已經不復存在診斷上擬 MPA 可能性大但對於患者僅存在血

尿血尿素氮升高表現而無明顯急進性腎功能惡化

趨勢情況考慮為疾病早期已受到控制故未出現典

型 MPA 腎損害表現但如能行腎穿刺活檢顯示小血

管炎病變同時行免疫學檢查顯示無或僅有稀疏的

免疫球蛋白沉積極少有免疫複合物沉積則更支持

MPA 診斷然而考慮到手術創傷可能為 AH-A患者疾病的促發和加重因素為避免病情再次加重

故暫未行腎穿刺病理明確診斷只能診斷為 ANCA相關性血管炎

治療進展

治療上採取綜合療法 1 控制出血考慮 AH-A 存在嚴重出血傾向如不及時處理

病死率高治療上應以控制急性出血為首立即輸注

血製品為搶救出血首要措施

(1) 輸注凝血因子 VIII 製品能提高血中 F VIII 水平中和血中已產生的 F VIII-Ab包括人 F VIII濃縮製劑（human factor VIII concentrate）和豬 F

VIII濃縮製劑（porcine factor VIII concentrate）有文獻指出即使高濃度人 F VIII 製劑（ 50~100Ukg Q12h）也可能很快被高滴度 F VIII-Ab滅活效果不

及豬 F VIII製劑理想[8 18]且本品價格昂貴半衰期

短約為 8~12h需要 Q12h 連續靜脈使用僅用於

搶救急性出血而不宜長期使用 (2) 輸注活化凝血酶原複合物或凝血酶原複合

物（50~100Ukg-d）補充外源性凝血或共同凝血通路所需的各種凝血因子用於血中存在高滴度 F VIII-Ab 而 F VIII 濃縮製劑療效不佳時達到止血目

的 (3) 去氨加壓素（Desmopressin）介導 F VIII

從血管內皮細胞釋放提高血循環中 F VIII水平用於無生命危險的輕型 AH-A患者[21]

(4) 血漿置換免疫吸附迅速清除血循環中自

身抗體 (5) 其他停用引起 AH-A 的可疑藥物禁止

使用干擾凝血和血小板功能的藥物包括阿司匹林

非甾體抗炎藥氯吡格雷華法令肝素等並避免

可以引致損傷出血的操作如各項穿刺外傷手

術停留尿管等儘量減少靜脈采血檢查然而對於

藥物不能控制的出血如內臟出血手術可能為唯一

的治療手段

2 誘導緩解清除抗體 (1) 糖皮質激素聯合免疫抑制劑潑尼松

(龍)1mg(kgd)＋環磷醯胺 2mg(kgd) 療法等對MPA 及 AH-A 兩病治療均有效重症患者或腎功能

進行性惡化者可採用甲潑尼龍衝擊療法

05~10gdtimes3d 靜脈滴注1 周後視病情需要可重覆使用激素根據病情緩慢減量至停藥環磷醯胺

CTX 療程持續 12周衝擊療法按 05~10gm2 Qw持續 6 月以後每 3 月用藥 1 次至 MPA 病情緩解可停藥觀察亦可根據 ANCA 滴度作為 CTX 停藥指標治療後覆查 ANCA 滴度低於 164 可考慮停藥[22]一旦達到緩解也可改用硫唑嘌呤 1~2mg(kgd)口服至少 1 年

(2) 大劑量丙種球蛋白（IVIG）靜脈輸注通


227

過治療競爭性抑制自身抗原抗體反應溶解沉積在血

管壁或器官的免疫複合物產生抗獨特型抗體和提高

集體非特異性免疫功能等途徑治療自身免疫性疾病[23]對 MPA 及 AH-A 兩病治療均有效有利於

ANCA 及 F VIII-Ab 的清除常用劑量為 04g(kgd)5天為一療程

(3) 其他使用抗CD20單抗（Rituximab美羅

華）作用於B淋巴細胞CD20抗原有效抑制抗體產生[10]文獻報導應用COP方案（潑尼松 40mg Qd po環磷醯胺 02g Qod ivd長春新堿 15mg Qw ivd維持 6h連續 3周）治療AH-A有效[24]有助於F VIII-Ab清除但對MPA療效仍有待探討甲氨蝶呤黴

酚酸酯對MPA有一定療效但對AH-A治療經驗甚

少

3 抗生素使用對於由感染觸發的 ANCA 相關性血管炎合併獲得性血友病 A早期足量合理使用抗生素對疾病

起到一定療效

4 對症支持治療輔助呼吸對於已出現呼吸衰竭病人仍為搶救措

施之一腎透析腎移植等作為晚期腎功能衰竭病人

延續生命的唯一辦法

參考文獻

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228

病例報告

表現為腎病綜合征的急性鏈球菌感染後腎小球腎炎 1 例

陳彥黃凱風梁蝶逢宋冬其

【摘要】報告 1 例患兒以急性腎炎起病但蛋白尿突出伴水腫低白蛋白血症高膽固醇血

症臨床表現似腎病綜合征對於不典型病例應注意有無鏈球菌感染的證據動態觀察補體C3 6~8周內變化及病程是否自限必要時腎穿刺活檢以明確病理診斷從而指導治療及判斷預後

【關鍵詞】腎小球腎炎腎病綜合征

Case study of Acute Poststreptococcal Glomerulonephritis with manifestations of Nephrotic syndrome CHEN Yan HUANG Kai Feng LEONG Tip Fong Song Dong Qi Department of Pediatrics Kiang Wu Hospital Macao SAR China Tel(+853)-66122086 E-mailchenyan000712yahoocomcn 【Abstract】 A case report of patient presenting nephritis masked by excessive proteinuria with edema hypoalbuminemia and elevated serum levels of cholesterol and triglycerides Clinical signs and symptoms suggested nephrotic syndrome Atypical cases should be watched for signs of invasive streptococcal infection Closely observe levels of serum complement C3 for 6~8 weeks and determine whether the clinical course is self-limiting A renal biopsy may be necessary to confirm a diagnosis to prompt treatment and prognosis 【Key words】 Glomerulonephritis Nephrotic syndrome

臨床資料

患兒女9 歲因ldquo雙眼瞼浮腫 4 天茶色尿 1天於 2008 年 2月 4日入院患兒於 4天前出現雙眼瞼浮腫逐漸出現顏面浮腫及雙下肢水腫1 天前出現茶色尿尿量無明顯減少來我院門診測血壓

11268mmHg查尿常規蛋白 4+鏡檢紅細胞2+HPF白細胞 2+HPF收入院患兒 10 天前曾患急性上呼吸道感染已痊癒發病以來無發熱皮疹

脫發無關節庝痛光過敏及口腔潰瘍無食物藥

物過敏史既往體健家族史無特殊入院查體體溫365血壓 11060mmHg 體重 36kg神志清眼瞼及顏面浮腫雙下肢可凹性水腫無皮疹咽充

血雙扁 I大未見膿點心肺查體未見異常腹軟

肝脾肋下未及雙腎區無叩擊痛腹水征陰性

入院時輔助檢查血常規白細胞 10x10 9L血紅蛋白 141gL血小板 216x10 9L尿常規尿比重1016蛋白 4+紅細胞 2+HPF白細胞 2+HPF大便常規未見異常尿液細菌培養無菌生長24 小時尿蛋白定量 77g 血鈉 138 mmolL血鉀44mmolL碳酸氫根 214mmolL血總蛋白507gL白蛋白 179gL膽固醇 54mmolL甘油三酯

作者單位中國澳門特別行政區鏡湖醫院兒科

Tel(+853)-6122086 E-mailchenyan000712yahoocomcn

34mmolL尿素氮 134mmolL血肌酐 112umolL尿酸 500umolL24 小時內生肌酐清除率 95mlmin 173m2凝血功能凝血酶原時間 113 秒活化部分凝血活酶時間 342 秒纖維蛋白原 501gLD-二聚體 128ugml C反應性蛋白 618mgL血沉82mmh類風濕因子陰性抗核抗體陰性補體C3 012 (079~152 gL)補體C4 031 (016~038 gL)病毒性肝炎檢查全部陰性胸片未見異常腹部B超示雙腎輸尿管膀胱未見異常治療經過予休息限鹽及水青霉素清除鏈球

菌感染灶治療 10 天利尿劑消腫後體重降至

305kg維持水電解質酸鹼平衡其病程呈現自限性病程 14 天復查 24 小時尿蛋白定量 031g病程26 天門診隨診時肉眼血尿消失尿常規尿蛋白陰性紅細胞+HPF白細胞+HPF出院 3 個月後復

查尿常規恢復正常態觀察補體C3變化病程 11 天時補體C3 027gL補體C4 031gL抗鏈球菌溶血素O 637(166~250IUml)病程 25天時補體C3 049gL補體C4 023gL抗鏈球菌溶血素O 678IUml病程40天時補體C3 077gL補體C4 015gL抗鏈球菌溶血素O 555IUml

討論

本例患兒臨床表現符合腎病綜合征有大量蛋白


229

尿低白蛋白血症高脂血症浮腫臨床及實驗室

檢查除外常見繼發性腎小球疾病如狼瘡性腎炎紫癜

性腎炎乙肝病毒相關性腎炎診斷及鑒別診斷需考

慮1 急性鏈球菌感染後腎小球腎炎其典型臨床表現

為急性腎炎綜合征血尿少尿浮腫高血壓[1]本

例患兒不典型之處為蛋白尿程度重達腎病水平無明

顯尿量減少及高血壓但患兒有前驅上呼吸道感染病史抗鏈球菌溶血素O滴度增高病初補體C3明顯降低

及 6~8 周內恢復正常病程呈現自限性故其本質應

為急性腎小球腎炎2 膜增殖性腎小球腎炎臨床表現

為急性腎炎綜合征或腎病綜合征兩者鑒別診斷的要

點為(1)補體C3動態變化6~8周是否恢復正常持續

低補體血症為膜增殖性腎小球腎炎(2)病程是否自限膜增殖性腎小球腎炎無自限性如無早期積極激

素及免疫抑制劑治療5~10 年可進展為終末期腎衰

竭而急性鏈球菌感染後腎小球腎炎相對預後良好[2]

(3)必要時腎穿刺活檢明確病理診斷腎穿指征為持續

肉眼血尿腎病水平蛋白尿腎功能不全持續低補

體超過 2 個月急性鏈球菌感染後腎小球腎炎病理為

毛細血管內增生性腎小球腎炎光鏡可見內皮細胞

系膜細胞增生中性粒細胞浸潤電鏡可見上皮細胞

下電子緻密物沉積即ldquo駝峰rdquo樣改變免疫熒光可見

IgGC3沉積於腎小球系膜區毛細血管袢[3]有文獻

報道臨床具有顯著蛋白尿者其免疫沉積的分佈多為花

環型即免疫沉積不規則地見于毛細血管壁上及擴張的

系膜區導致分葉狀的改變[4] 膜增殖性腎小球腎炎光鏡可見系膜細胞增生和系膜基質增加廣泛的

系膜內皮下插入基膜增厚及雙軌征形成電鏡根據

電子緻密物沉積部位是內皮下基膜緻密層內皮下

及上皮下分為Ⅰ～Ⅲ型免疫熒光可見C3於系膜及沿毛

細血管袢沉積為主多同時有IgG3 IgA腎病以血尿為主要癥狀表現為反復發作性肉眼血尿多在上

呼吸道感染後 24~48 小時內出現血尿多無水腫高

血壓血C3正常

結論

綜上所述報告 1 例表現為腎病綜合征的急性鏈

球菌感染後腎小球腎炎對於不典型病例應注意有無

鏈球菌感染的證據動態觀察補體C3 6~8周內變化及病程是否自限必要時腎穿刺活檢以明確病理診斷

從而指導治療及判斷預後

參考文獻

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230

病例報告

新生兒肺透明膜病的影像分析 1 例鄭偉基謝學斌

【摘要】回顧性分析經臨床證實的一例新生兒肺透明膜病的X線表現並結合文獻探討其影像

特徵和鑒別診斷認爲普通胸部X線檢查是診斷新生兒肺透明膜病的可靠方法支氣管充氣征是本病具有的特徵性表現【關鍵詞】新生兒肺透明膜病 X線分析支氣管充氣征

Imaging analysis of pulmonary hyaline membrane disease in newborn case report Zheng WeiJi Xie XueBin Department of Imaging Centre Kiang Wu Hospital Macao SAR China Tel (+853)-8295 0395 E-mail xiexuebin64163com 【Abstract】 Combine review literature with investigation on the imaging features and differential

diagnosis of pulmonary hyaline membrane disease(PHMD) in newborns X-ray finding of one newborn with clinically proved PHMD were analyzed retrospectively Conventional X-ray chest radiography is considered the most reliable diagnostic tool to study PHMD in newborns the aerial bronchogram is a characteristic finding of PHMD

【Key words】 Newborn Pulmonary hyaline membrane disease X-ray analysis Aerial bronchogram

新生兒肺透明膜病(pulmonary hyaline membrane

disease PHMD) 又稱新生兒呼吸窘迫綜合征

( neonatal respiratory distress syndrome NRDS)系指

出生後不久即出現進行性呼吸困難青紫呼氣性呻

吟吸氣性三凹征和呼吸衰竭主要見於早產兒

因肺表面活性物質不足導致進行性肺不張本病病死

率高胸部X線檢查(chest X-rayCXR)有助於本病的

診斷和預後的估計本文對一例新生兒肺透明膜病進

行回顧性分析以提高對本病的認識

一臨床資料

患兒男G1P2 早產剖腹產兒孕 36+1 周娩出出

生體重 271kg Apgar評分 8-10分患兒生後即出現

呻吟呼吸困難伴青紫查體體溫 368 度HR 125次

minR 60 次 min早產兒外觀三凹征前囟平

軟瞳孔等大等圓光反射存在兩肺呼吸音粗腹

平軟四肢肌張力正常入院後血氣分析pH 727 PO

283KPa PCO 68KPa HCO3 233mmolL BE- 4mmol

L血氧飽和度 88 血細胞分析RBC 472times1012L

通訊作者謝學斌澳門鏡湖醫院影像中心 Tel (+853)-2950395 E-mail xiexuebin64163com

HGB 164gL WBC 184times109L血型ldquoORH 陽

性結合CXR診斷ldquo新生兒肺透明膜病並轉入

NICU治療生後 8小時予肺表面活性物質 1劑及SIMV

機械通氣並予抗炎治療 SPO2穩定＞90但呼吸

仍急促生後 2 天患兒出現輕微青紫右側胸廓飽

滿呼吸音稍低SPO2=90CXR示右側氣胸肺壓

縮 30即行右側胸腔閉式引流術一天後CXR示

右肺復張及予肺表面活性物質第 2劑及鎮靜處理

病情漸好轉上機第 7 天將呼吸機模式改為CPAP過

渡並成功拔除氣管插管拔胸管傷口癒合好期間

曾輸濃縮紅細胞 2次患兒生後 15天體重 29kg

生命征平穩體溫正常精神反應好哭聲大能吃

奶大小便正常予出院

二 X線表現

出生後約4小時CXR示兩肺野透亮度減低呈

磨玻璃狀見支氣管氣相右心緣旁區隱約見一條狀

透亮區疑氣胸（圖 1）

出生後約8小時CXR示兩肺野透亮度进一步減

低可見小顆粒狀影（圖 2）


231

出生後第二天CXR示右側張力性氣胸伴縱

隔及心影明顯左移右肺壓縮約30（圖 3）

出生後第三天CXR 示右肺已基本復張縱隔及

心影位置正常雙肺見支氣管充氣征（圖 4）

出生後第七天CXR 示右下肺及左上肺見少許模

糊滲出影右肺进一步复張（圖 5）

出生後第十天CXR示雙下肺仍見少量片樣滲出模

糊影（圖 6）

三討論

1 病因和發病機制新生兒肺透明膜病(PHMD)

又稱為新生兒呼吸窘迫綜合征系指出生後不久即出

現進行性呼吸困難青紫呼氣性呻吟吸氣性三凹

征和呼吸衰竭主要見於早產兒低出生體重兒糖

尿病孕婦及剖宮產或產前產後缺氧窒息的新生兒病

理改變以出現嗜伊紅透明膜和肺不張為特徵是引起

新生兒死亡的常見原因本病因為缺乏由II型肺泡細

胞產生的表面活性物質(Ps)所致Ps在胎齡20～24周

時出現35周迅速增加早產兒因II型肺泡細胞發

育不成熟而使肺Ps產生不足另外還與缺氧酸

中毒低體溫糖尿病孕婦的胎兒剖宮產通氣失

常及肺部感染等因素有關[1]當肺泡表面活性物質合

成不足或受抑制時出現呼氣性肺泡萎縮及凹陷缺氧

及酸中毒使肺小動脈痙攣肺灌注不足繼而損傷肺毛細

血管內皮細胞和肺毛細支氣管黏膜使血漿蛋白外滲

與肺泡終末細支氣管表面形成纖維性透明膜[ 2 ]

本例患兒出生後第一張胸片示右心緣旁區隱約見

一條狀透亮區當時懷疑氣胸通過支氣管滴注

PS並使用了呼吸機輔助呼吸後就出現張力性氣

胸經胸腔閉式引流1d 後即見肺基本復張故認為

患兒出現氣胸屬自發性新生兒氣胸是由於肺泡過度

充氣或肺泡與間質間產生壓力階差導致肺泡破裂而

產生分為自發性病理性醫源性[ 3 ](1)新生兒

自發性氣胸往往是由於患兒生後最初幾次呼吸時吸氣

肌活動過強致使肺泡壓力驟然增加所致 (2)病理性氣

胸是由於肺部本身的疾病所致多見於足月兒常有

宮內窘迫或生後窒息史主要由於胎糞吸入炎症滲

出物氣道粘液堵塞氣道使肺泡呈張力擴張破裂所

致 (3)醫源性氣胸是由於不適當的復蘇或氣管插管過

深偏入右側支氣管或者機械通氣參數設置過高所

致多見於早產兒這是因為早產兒肺泡發育不成熟


232

間質結構疏鬆肺泡所受壓力偏高時易致肺泡破裂產

生氣胸醫源性氣胸多為張力性氣胸一旦出現病

情兇險肺受壓面積大常引起縱隔移位心臟受

壓出現心動過緩和低血壓甚至心跳驟停病死率

極高[4]

2 X線檢查

(1)特徵性表現肺充氣不足兩側肺野透亮度

顯著減低內有網狀顆粒狀陰影支氣管充氣征肺

泡廣泛萎陷使充氣的支氣管顯示清楚白肺病情

嚴重者全肺一致性密度增高完全變白心影及支

氣管充氣征均不清楚肺容量正常萎陷的肺泡及終

末氣道內均有透明膜同時伴有廣泛氣道擴張以致

本病雖有肺泡萎縮但肺容量保持正常[2]

(2)肺透明膜病的影像表現及分級肺透明膜病典

型表現按分類法可分為I級--IV級由於肺泡的萎陷

不張肺野透亮度減低充氣肺泡管及毛細支氣管形

成網狀陰影萎陷的肺泡呈現小顆粒狀因此I級X

線表現為肺野呈細網格狀及顆粒狀陰影病變進展

肺泡萎縮明顯氣體不能進入肺泡支氣管及細支氣

管內壓力增高管腔擴張在密度增高的肺野衬托

下出現支氣管充氣征II級X線表現為病變融合斑片

狀出現支氣管充氣征越過心臟邊緣心緣尚清

晰由於病情加重合併肺出血或肺水腫肺野透光

度明顯下降心緣及膈面模糊III級X線表現為肺呈毛

玻璃狀心膈影模糊不清病情惡化肺出血和肺水

腫明顯肺泡幾乎完全萎縮實變肺野呈現一片增

白心緣及膈面顯示不清IV級 X線表現為ldquo白

肺支氣管充氣征是診斷肺透明膜病最可靠的X線表

現根據此徵象並結合臨床大都能做出肯定診斷[5]

(3)肺透明膜病的合併症較多其中新生兒肺

炎肺出血及動脈導管未閉最常見合併肺炎肺出

血肺野透亮度進一步減低並呈現斑片狀陰影或

ldquo白肺心臟橫膈輪廓部份模糊動脈導管未閉

（PDA）形成充血性心力衰竭和肺水腫[2]導致肺野

透亮度進一步減低

3 鑒別診斷

本病需與新生兒肺炎新生兒肺出血濕肺綜合

征及B組溶血性鏈球菌感染(GPS)相鑒別新生兒肺

炎患兒出生時有宮內窘迫史窒息史肺野兩肺紋理

增強出現斑片狀陰影伴急性阻塞性肺氣腫徵象而

無支氣管充氣征肺出血亦無支氣管充氣征表現為

肺野透光度減低斑片狀陰影而肺出血如無大量出

血不會出現ldquo白肺改變臨床抽液可證實肺透

明膜病與濕肺綜合征臨床表現均以出現呼吸窘迫為其

特點後者X線照片不出現支氣管充氣征且病灶吸

收快通常12-24h內病灶大部分消散預後良好[6]

B組溶血性鏈球菌感染(GPS)的臨床及X線表現極似肺

透明膜病病理上也有透明膜形成不易區別但患兒常

有胎膜早破或產程延長史其母宮頸試子GPS試驗陽

性患兒胃液或氣管抽吸物可發現鏈狀排列的革蘭氏

陽性球菌不能除外GPS時可試用青霉素

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233

病例報告

Paraneoplastic Pemphigus and Bronchiolitis Obliterans Chan Hong Tou Cheong Tak Hong

【Abstract】 Paraneoplastic pemphigus (PNP) is a life-threatening autoimmune blistering skin disease Clinically it is characterized by severe mucosal erosions and various cutaneous lesions associated with lymphoproliferative neoplasms Bronchiolitis obliterans is frequently found in PNP( around 30 ) and may cause respiratory failure and death This case report is a 26 year old female suffered from chronic respiratory failure due to airway disease pemphigus and T-cell lymphoma

【Key words】 Paraneoplastic pemphigus Bronchiolitis obliterans 副腫瘤天疱瘡合併閉鎖性細支氣管炎陳洪濤張德洪中國澳門特別行政區仁伯爵綜合

醫院胸肺科 Tel(+853)-8390 2400 E-mailchanhtpneumyahoocomhk 【摘要】副腫瘤天疱瘡( Paraneoplastic Pemphigus)這是一種相當特殊的天疱瘡屬於罕見的自身

免疫性疾病多數患者會合併惡性腫瘤病徵表現為多樣性皮膚變化常見口腔嘴唇會厭等地方

出現劇痛的潰瘍其它器官粘膜亦可受犯約有13患者會合併肺氣泡受損儘管肺部的症狀出現時很

輕微但漸漸出現呼吸窘迫大部份病人最後會發展成閉鎖性細支氣管炎(Bronchiolitis Obliterans )該病愈後極差患者通常死於由閉鎖性細支氣管炎所致的呼吸衰竭【關鍵詞】副腫瘤天疱瘡閉鎖性細支氣管炎

Case Report The 26 year old lady was non-smoker and non-

drinker She was used to be healthy in the past until she suffered from buccal ache with multiple buccal mucosa ulcerations on mid2007 she was suspected to have ldquoparaneoplastic Pemphigusrdquo by buccal mucosa biopsy in HK and took Prednisolone and Myfortic She defaulted the OPD in HK later She came back to Macao on July 2008 with complaints of progressive exertional dyspnoea cyanosis general weakness fatigue weight loss associated with irregular menses There was mild cough with occasionally greenish sputum but no chest pain bloody sputum nor fever Serials of ABG showed hypoxemia (PO2 50 ~ 61mmolL) without CO2 retention

She was admitted to our ward with diagnosis of type I respiratory failure with unknown etiology On examine she was thin with general muscle atrophy and mucosal erosions and ulcerations in her mouth and tongue No obvious

Authorrsquos address Pneumology Department Servicos De Saude Centro Hospitalar Conde De S Januario ( CHCSJ) Macao SAR PR China Tel (+853)-8903 2400 Email chanhtpneumyahoocomhk

skin lesions or joins pain CXR ( Fig 1 ) found hyperinflation of both lung with lung markings increased and normal cardiac shadow Chest CT ( Fig 2 ) found mild tubular bronchiectasis of both lungs and a 24cm x 35cm mass in the left supra-kidney its nature was uncertain For the left supra renal mass vanillylmandelic acid was checked and pheochromocytomawas clinically excluded Echocardiography showed no evidence of pulmonary hypertension or impaired cardiac function and defects Venous Doppler of Lower Limb had no sign of deep venous thrombosis Lung function test suggested severe mixed obstructive and restriction defects Electromyography on the leg was normal Myasthenia Gravis and other neuromuscular diseases have been excluded by Neurologist Buccal mucosa and tongue biopsy only revealed ldquochronic active inflammatory infiltration with blisters formationrdquo Sputum culture found Pseudomonas Aeruginosa Blood analysis thyroid function immunoprofile and tumors marker were all in normal range

The patientrsquos symptoms had no improvement with steroid bronchodilator and antibiotics the respiratory failure was deteriorating without definite diagnosis due to the limited diagnostic procedure available she was


234

Fig1 CXR hyperinflation lung change

Fig 2 CT Chest mild tubular bronchiectasis in both lungs sent to Hong Kong for further study to clarify the current problem 1Subacute respiratory failure with unknown etiology 1) Paraneoplastic Pemphigus associated with Bronchiolitis Obliteran 2) Diffuse Panbronchiolitis 2 Paraneoplastic Pemphigus

In HK PETCT scan done at Oct 2008 showed a

hypermetabolic left cervical lymph node Biopsy of the node showed T-cell lymphoma In combined with her clinical pictures and results of pathology in the tongue lesion biopsy The overall clinical diagnosis was T-cell lymphoma leading to paraneoplastic permhigus and bronchiolitis obliterans

Based on above diagnosis Monoclonal anti-CD52 antibody alemtuzumab was administered She initially responded well to the alemtuzumab with decrease in Oxygen requirement However an episode of pneumonia infected by Aspergillus Fumigatus pneumonia occurred in Nov 2008 and she developed severe respiratory failure Intubation and mechanical ventilation required

She continued to improve and a PETCT scan on January 2009 showed the lymphoma had complete remission however lung lesions were still present Unfortunately she again developed another episode of Pneumonia afterwards which required mechanical ventilation and tracheostomy was performed later

PETCT scan on May 2009 still showed complete

remission of her lymphoma however there were still active lung infection Currently she is on long term mechanical ventilation via the tracheostomy and her condition and performance statue is poor

Discussion

Paraneoplastic pemphigus(PNP) is a syndrome in which patients have a severe mucocutaneous eruption with clinical features reminiscent of both erythema multiforme major and pemphigus vularis It is found that autoantibodies that bind to the epithelium of the urinary bladder and respiratory tract as well as the skin IgG deposition has been shown within the bronchial epithelium which may be a target organ for these autoantibodies(1) The PNP diagnostic criteria (NEJM 1990) are Confirmed malignancy plus1) Clinical features Presentations of pemphigus 2) Histological features intraepidermal acantholysis keratinocyte necrosis and vacuolar interface dermatitis 3) Immunologic features Immuno-precipitation (autoantibodies) DIF (human epithelium) IIF (rat bladder pig esophagus)

Bronchiolitis obliterans(BO) is a relatively rare

disease and is recongized histologically as the presence of 1) plugs of granulation tissue within the lumen of small airway 2) destruction of small airways with obliterative scarring The autoantibodies can deposit in bronchial epithelia and the lumen of the affected bronchioles become severely stenotic[1]

Lymphomas are neoplastic transformations of cells wihich reside predominantly in lympoid tissues the two major variants of malignant lymphoma are non-Hodgkinrsquos lymphoma and Hodgkinrsquos disease A numbers


235

of diseases have an increased incidence of lymphoma which are inherited and acquired immunodeficiency diseases autoimmune disease chemical or drugs exposures and viral association

Paraneoplastic pemphigus(PNP) is a syndrome

which frequency occurs in association with non-Hodgkinrsquos lymphoma and other malignant neoplasms around 30 BO is found in PNP and may cause respiratory failure and death[1 2]

Our reported case fitted the majority of PNP diagnostic criteria excepted no serum auto-antibodies (hasnrsquot done) and confirmed T-cell lymphoma her chronic respiratory failure is clinically compatible with bronchiolitis obliterans Even the lung biopsy had not be done because of her poor condition and severe hypoxic respiratory failure but serial studies have ruled out the common obstructive airways disease restrictive airways diseases and neuromuscular disease Meanwhile the patient had no known causes for her airway disease such as smoking infection collagen tissue diseases mineral dust or toxicfume exposure or transplantation and chemotherapy

Although the lymphoma has complete remission

after the Monoclonal anti-CD52 antibody therapy chronic respiratory failure is on deteriorating Autoantibody-mediated pulmonary injury and recurrence respiratory tract infection are probably the causes most reported

cases can only survive less than 2 years since the appearance of chronic respiratory failure Lung transplantation is one of the options to prolong the survival time in the patient

Most literatures reported that the Bronchiolitis obliterans will pregress despite the underlying malignancy have been controlled liked in our case This may be the result of when severe inflammation has occurred in bronchioles an irreversible fibrotic reaction leading to bronchiolitis obliterans appears to follow Some research found that immunoapheresis combine with intensive immuosuppressive drug treatment may be able to prevent the development of bronchiolitis obliterans So for the physicians the association of BO must be kept in mind when treat patients with paraneoplastic pemphigus with respiratory complaints[3] Early recognition and treatment of BO may be improve the patientrsquos prognosis

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236

病例報告

Anterior uveitis with cytomegalovirus infection Ngai Chi Seng Leong Chan 【Abstract】 Objective To report one case of recurrent anterior uveitis with ocular hypertension

caused by cytomegalovirus (CMV) infection Design Case report Method A patient with anterior uveitis associated with elevated intraocular pressure had his aqueous humor analyzed for virus by polymerase chain reaction (PCR) and his records were reviewed for ocular findings laboratory results and treatment Results Examination of aqueous humour by PCR was positive for CMV and negative for other herpesvirus serum IgGIgM titers dislosed past CMV infection The patient was responsive well to treatment with Valganciclovir Repeat aqueous humor by PCR was negative after treatment Conclusions CMV maybe one of causes of anterior uveitis that previously considered as Posner-Schlossman syndrome (PSS) Anterior aqueous humor analysis is a useful method for evaluation Valganciclovir maybe an effective management for CMV caused anterior uveitis Strategy of treatment and long term effective need more cases and long term observation 【Key words】 Anterior uveitis Cytomegalovirus (CMV) PCR Valganciclovir 巨細胞病毒性前葡萄膜炎魏志成梁珍中國澳門特別行政區仁伯嚼綜合醫院眼科 Tel (+853)-28313731-8845 (+853)66826140 E-mailtaylorngai88hotmailcom

【摘要】目的報告１例因巨細胞病毒感染引起的复發性高眼壓性前葡萄膜炎方法病例報

告結果房水聚合酶連鎖反應檢查顯示巨細胞病毒為陽性反應而其它疱疹病毒為陰性反應血清

IgGIgM滴度顯示過往巨細胞病毒感染患者對Valganciclovir治療反應理想治療後复查房水聚合連

酶鎖反應顯示巨細胞病毒為陰性反應結論巨細胞病毒可能是引起我們過往認為是Posner-Schlossman 綜合徵 (PSS) 的其中1個病原體前房水檢查是1種有效的方法Valganciclovir可能是治療巨細胞病毒性前葡萄膜炎的有效藥物冶療的方案及長期的效果還須更多的病例及長期的觀察【關鍵詞】前葡萄膜炎巨細胞病毒聚合酶連鎖反應 Valganciclovir

Cytomegalovirus (CMV) a member of the herpes virus family is known to be the most common cause of acquired retinitis with systemic immunodeficiency patients most of whom have AIDS It is rarely seen in immunocompetent individuals that cause clinically noticeable disease

Here we report a case of CMV anterior uveitis in an

immunocompetent man with recurrent hypertensive anterior uveitis in whom the presence of cytomegalovirus infection was confirmed by PCR of aqueous humour from eyes with recurrent anterior uveitis but without posterior segment disease Authors address Department of Ophthamology Centro Hospitalar Conde S januario Macao SAR China Tel (+853)- 8390 8845 Email taylorngai88hotmailcom

Case Report

In 2006 a 37 years old man presented with right eye halos vision and mild eye pain for days On examination right eye visual acuity was 10 intraocular pressure (IOP) was 45mmHg The corneal endothelium was covered with few white medium keratic precipitates The anterior chamber had a 1+ inflammation reaction There was no corneal hypoestheasia iris atrophy nor posterior synnechia The angle was open the fundus and left eye examination were unremarkable Short term topical dexamethasome and timolol was given with good clinical response He had three episodes of same attack and was given the same treatment during 2006 to 2008 with well controlled

But at the end of 2008 he had right eye halos vision

and mild eye pain again On eye examination IOP was 32mmHg with mild anterior chamber inflammation that could not control with above treatment even with oral


237

acetazolamide 250mg three times a day So an extensive laboratory work up was ordered A diagnostic anterior chamber paracentesis was performed followed by PCR examination for aqueous humour for herpes showed was positive for CMV negative for HSV and HZV Serum antibodies against HSV-1 HSV-2 and HZV were negative IgG but not IgM against CMV was positive The patient was HIV and VDRL negative Oral Valganciclovir 900mg Bid for 3 weeks and maintained for 3 months with tapered off steroid and anti-glaucoma agents His IOP and anterior inflammatory dramatic improved after treatment Now his eye condition was well control with few local steroid and anti- glaucoma medications Repeat anterior chamber paracentesis showed PCR was negative for CMV

Discussion

Based on the clinical features the case initially presented with recurrent episodes of hypertensive iridocyclitis with white medium sized KPs The absent of posterior synnechiae and the white eye with only mild anterior chamber reaction may suggestion of PSS Soon-Phaik Chee et al series showed there were 228 PCR for CMV positive from aqueous humour that previously had been considered to be idiopathic ocular inflammation

⑴ Because of the overlap of clinical manifestation in anterior uveitis caused by varies members of the herpes group In HSV uveitis there has iris sector atrophy present in most cases also present in VZV and even CMV anterior uveitis but it can be absent at its outset⑵ In HSV and VZV anterior uveitis oral acyclovir therapy is effective but it is ineffective for CMV anterior uveitis

⑶ So additional testing to elucidate the exact pathogen should be considered Isolated serologic tests have only limited value Anterior chamber paracentesis has been

shown that this is a simple and safe office procedure Aniki Rothova et al had 152 patients underwent diagnosed aqueous testing None of the patients experienced complication during or after aqueous sampling⑷ Identification of the virus involved makes it possible to select the proper antiviral medication PCR testing for CMV was positive in our patient This technique is highly sensitive Based upon a positive PCR from aqueous humour taken during a phase of active uveitis and dramatic improved after Valganciclovir treatment in our case is a strong argument for CMV infection⑸

In summary CMV can induce uveitis in

immunocompetent patients In cases of unilateral anterior recurrent hypertensive uveitis of unknown origin and clinical unresponsive to conventional management diagnosed of CMV uveitis maybe ruled out since proper therapeutic needs to be initiated The best therapeutic strategy to control uveitis and secondary glaucoma are necessary to define

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5 E C Kim T P Margolis Hypertensive iridocyclitis Br J Ophthalmol 2006 90 812-813


238

病例報告

Mania as a Prodrome to Vascular Dementia A Case Report Carlos Duarte Wong Fai Cheang Hio Lan 【Abstract】 We describe the case of a Chinese man who presented at the age of 47 with a first

episode of secondary mania as a prodrome to vascular dementia Over the last few months before the episode of mania he presented mild forgetfulness and poor job performance He had a history of poorly treated hypertension hyperlipidemia and diabetes but no prior history of psychiatric illness Following the episode of mania he progressively developed a dementia syndrome with cognitive impairment including loss of executive function and memory deterioration personality changes gait abnormality and urinary symptoms Clinical and brain CT and MRI findings pointed to a subcortical vascular dementia Aspects related to mania in association with cerebrovascular disease are discussed 【Key words】 Vascular dementia Subcortical dementia Secondary mania

出現躁狂前驅症狀的血管性癡呆症 1 例報告 Carlos Duarte 黃輝鄭曉欣中國澳門特別行政區澳門仁伯爵綜合醫院精神科 Tel+(853)-8893 4642 E-mail faye3812yahoocomhk

【摘要】報告一例出現躁狂前驅症狀的血管性癡呆症患者爲 47 歲中國男性有高血壓高血脂以及糖尿病史在躁狂症狀出現前的幾個月患者表現出輕度的遺忘和不良工作能力在躁狂出現

後逐漸發展爲癡呆症主要表現爲認知功能障礙包括喪失執行功能記憶衰退性格改變步態

異常和失禁臨床上和腦部影像學檢查符合皮質下血管性癡呆症我們也會討論與腦血管疾病有關的

一些躁狂表現【關鍵詞】血管性癡呆症皮質下血管性癡呆症繼發性躁狂症

INTRODUCTION

Dementia is a syndrome that can be divided into two main types cortical and subcortical according to the clinical features and the neuropsychological profile [1 2] The typical cortical dementia is Alzheimer disease (AD) in contrast some forms of vascular dementia (VaD) that have been linked to subcortical ischemic disease (SID) are typically subcortical dementia syndromes VaD is a heterogeneous clinical syndrome resulting not only from ischemic but also from hypoperfusive and hemorrhagic brain lesions VaD is more prevalent in men and in populations that are affected by small-vessel disease such as Asians This type of dementia can be divided into two basic forms acute and subacute according to the onset features Most subcortical VaD (ie with lesions that predominantly involve the white matter basal ganglia and brain stem) have a subacute onset and result from nonocclusive small-vessel disease and lacunes Clinical manifestations of subcortical VaD commonly 作者地址中國澳门特别行政區澳门仁伯爵綜合医院精神科Tel+(853)-8893 4642 E-mail faye3812yahoocomhk

include cognitive impairment with loss of executive function mood changes personality changes apathy gait abnormality and urinary symptoms Occasionally subcortical VaD is associated with neuropsychiatric syndromes such as psychosis depression or mania

Mania is a condition marked by the presence of an

unusually and persistently elevated expansive or irritable mood Other symptoms include grandiosity distractibility pressured speech flight of ideas and decreased need for sleep These symptoms although typically associated with bipolar disorder may be seen in connection with an organic condition Mania that occurs as a consequence of neurological toxic or metabolic disturbance has been termed secondary mania (SM) [3] The association between cerebrovascular disease (CVD) and mania has been referred as vascular mania and poststroke mania When CVD occurs in connection with subthreshold mania symptoms this association has been referred as undue cheerfulness and disinhibition syndrome The occurrence of mania following CVD injury is relatively rare in contrast to the high incidence of depression in this situation The identification of the underlying organic conditions that causes SM is essential


239

for the correct treatment However during an episode of SM the typical symptoms of mania may overshadow neurological or physical signs and symptoms and make the diagnosis of the underlying organic conditions difficult We report a case of a Chinese man with a history of poorly treated hypertension hyperlipidemia and diabetes but no history of psychiatric illness who presented at the age of 47 with an episode of mania as a prodrome to VaD

CASE

Mr L was a 47-year-old right-handed Chinese man that was brought to the emergency department of CHCSJ with a 1-week history of expansive mood grandiosity over-talkativeness distractibility disturbing behavior and reduced sleep He had been fired a few weeks before because of poor performance in his job He was oriented to time place and persons He showed over familiarity psychomotor agitation euphoric mood and inflated self-esteem Other than distractibility and mild forgetfulness over the past few months no other significant cognitive deficits were noticed He denied auditory or visual hallucinations or delusional ideas There was no looseness of associations or ideas of reference Speech-language assessment revealed normal language with the exception of pressured speech He seemed to be of average intelligence and he could give a coherent account of his past life Judgment and insight were impaired He had no fever and his blood pressure was 13199 mmHg No neurological signs were detected Glycemia was 66 mmolL He was taking no medications and a toxicology screen was negative He had no prior history of psychiatric illness and of alcohol or illicit drug abuse His history was significant for poorly treated hypertension hyperlipidemia and Type 2 diabetes mellitus and he had several years of cigarette smoking Family history included a sister who committed suicide but was negative for psychiatric or neurological disorders He had four years of primary education and had employed in simple jobs He was married and had three children His personality was described by his wife as outgoing and affectionate He

was diagnosed as suffering from an episode of mania was prescribed haloperidol 4 mg daily and referred to the Psychiatry Department

On follow-up four days later his manic episode had partly remitted Laboratory tests ECG and CT scan of the brain were asked and further follow-up was arranged However he did not return because his wife took him to Mainland China He would only resume regular treatments in the Psychiatry Department 16 months later During this interval in which he did outpatient treatments and was admitted twice to a hospital in Mainland China he presented several manic episodes A CT scan of the brain done three months after he presented to the emergency department revealed a low-density area in the right frontal lobe consistent with an ancient small cerebral infarction

When Mr L resumed treatments in the Psychiatry Department he presented a dementia with relative sparing of memory and the cognitive profile of a dysexecutive syndrome Although his score on MMSE score was 2530 his performance of everyday activities of daily living was grossly impaired A MRI scan of the brain done at this time showed extensive periventricular demyelination and ventricular dilatation consistent with subcortical arteriosclerotic encephalopathy There was also mild cerebral atrophy more prominent in the frontal lobes After we performed a full workup and ruled out other causes of dementia he was diagnosed as presenting subcortical VaD Although hypertension hyperlipidemia and diabetes mellitus were brought under control his condition declined in a stepwise manner over the following months Later he presented focal neurological deficits including gait disturbances urinary symptoms and pseudobulbar palsy Courses of treatment of several months with memantine and rivastigmine did not seem to influence his condition

DISCUSSION

The case of this patient case illustrates some important clinical points First it shows that mood


240

disturbances associated with SID eventually resulting in VaD may meet criteria for an episode of mania It also shows the need of starting a full workup to exclude an underlying organic condition a need that was particularly justified by the presence of mild forgetfulness and deterioration of job performance for a few months before the episode of mania

Second the imaging findings are in parallel with

studies reporting that vascular mania is strongly associated with right hemisphere lesions particularly with right frontal lobe injury as well as with a preexisting subcortical atrophy[4] However it is not possible to make any definitive conclusions because no imaging was available before the first manic episode

Third differentiating VaD from other dementia syndromes in our patient was not straightforward VaD is difficult to differentiate from AD because among other reasons of the occurrence of CVD with AD This occurrence commonly called mixed dementia is far more frequent among older patients than among younger patients Although we cannot exclude that our patient would show AD on pathology his relatively young age and the features of his illness are inconsistent with this condition The syndrome that our patient presented was also difficult to differentiate clinically from frontotemporal dementia particularly from its behavioural variant The imaging findings however were incompatible with this type of dementia Eventually after we ruled out these and other causes of dementia and because clinical and imaging findings pointed to subcortical VaD as defined by criteria that have been proposed in recent years [5] we considered that this condition was the most likely reason for our patientrsquos illness Moreover before this diagnosis could be made it is likely that for some time he presented mild cognitive impairment with subcortical CVD

Finally although proper treatment of SM demands a

determination of the aetiology the symptomatic treatment of this syndrome is relatively similar to the treatment of primary mania In our patient rapid remission of the initial episode of mania was obtained with haloperidol Apart from control of the recurrent episodes of mania other important components of his treatment were the elimination of some risk factors for CVD and the prevention of stroke recurrence

In conclusion despite shortcomings the case we

present shows that SID without dementia may lead to SM and that this syndrome can be prodromal for VaD SID should be considered in the differential diagnosis of patients with symptoms of mania particularly if they have no prior history of psychiatric disorders and present risk factors for CVD Some of these risk factors might be treatable so that the incidence of VaD might eventually be reduced Helpful tools for the early diagnosis are neuroimaging and neuropsychological examinations

ACKNOWLEDGEMENT

The authors wish to acknowledge the assistance

provided by Dr Pedro Macedo psychiatrist Hospital Juacutelio de Matos and Dr Kuok Cheong U radiologist CHCSJ

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241

病例報告

Recurrent anterior uveitis caused by cytomegalovirus - a case report JIN Hong 【Abstract】 Cytomegalovirus (CMV) is recently implicated in anterior uveitis and it may present as

acute recurrent or chronic disease We report a case of a 32 year old chinese male patient with diagnosis of recurrent anterior uveitis OS made at another hospital and came to our hospital on 28032007 with complaints of ocular discomfort OS and presented signs compatible with Posner-Schlossman syndrome Later he was suspected to have herpetic anterior uveitis OS due to recurrence elevated IOP and non favorable response to standard treatment As he failed to respond to corticosteroid and high doses of acyclovir CMV anterior uveitis was considered and confirmed with aqueous tap for PCR analysis Patient responded well to a 3 weeks course with valganciclovir 900mg twice per day Unfortunately his anterior uveitis OS relapsed some time later after the treatment was stopped

【Key words】 Anterior uveitis Cytomegalovirus Herpetic uveitis 巨細胞病毒引起的反復性前段葡萄膜炎 1 例報告金宏中國澳門特別行政區仁伯爵綜合醫院眼科Tel(+853) 83908833 Emialdrjinhongyahoocom

【摘要】巨細胞病毒最近被發現能引起前段葡萄膜炎而其可表現為急性反復或慢性前段葡萄

膜炎本文報告一位三十二歲的中國男性病人在他院已診斷患有左眼反復性前段葡萄膜炎在 2007年 3 月 28 日因左眼不適來我院就醫初診診斷為左眼睫青綜合征後因左眼前段葡萄膜炎反復發

作眼壓高及對典型前段葡萄膜炎治療方案效果不佳而被懷疑患有皰疹病毒前段葡萄膜炎因患者對

類固醇及大劑量阿昔絡韋治療反應不佳考慮其可能患有巨細胞病毒前段葡萄膜炎並經對其左眼前

房房水樣本進行聚合酶連鎖反應分析得到確診患者對纈更昔絡韋 900 毫克一日兩次為期三星期的

療程反應良好可惜在停止治療一段時間後該患者的左眼前段葡萄膜炎又重新發作【關鍵詞】前段葡萄膜炎巨細胞病毒皰疹病毒前段葡萄膜炎

CLINICAL HISTORY

32 year old chinese male patient came to Ophthalmology OPD of Centro Hospitalar Conde Sao Januario on 28032007 because of ocular discomfort OS He was diagnosed to have recurrent anterior uveitis OS at another hospital He had one similar episode OS two weeks before and was medicated with Pred-fort QID Alphagan P TID and Trusopst TID OS

At presentation his best corrected visual acuity

(BCVA) was 10 OD and 09 OS Biomicroscope examination revealed transparent cornea OS mild anterior chambers (AC) reaction OS mild patch iris stroma atrophy without heterochoromia OS No posterior synechiae OS detected Applanation intraocular pressure(IOP) was 39 mmHg OS and 18 mmHg OD Dilated fundus examination OU was normal Patient denied any systemic complaints during

Authors address Department of Ophthalmology Centro Hospitalar Conde Sao Januario Macao SAR Tel (+853) 83908833 E-mail drjinhongyahoocom

systemic review except asthma under non steroid treatment

Posner-Schlossman syndrome (PSS) OS was the

first impression Acetazolamide PO cycloplegic agent was added to

his original treatment and topical corticosteroid was increased to 8 times OS

At follow up consultation his IOP OS returned to

17 mmHg and AC OS gradually became quiet Topical corticosteroid was gradually tapered and acetazolamide PO stopped Patient was asymptomatic for about 1 month and on 24052007 he came to our hospital again with complaint of ocular discomfort OS for about 3 days At consultation his BCVA was 06 Biomicroscope examination showed moderate hyperemia of conjunctiva OS multiple fine stellate keratic precipitates(KP) across the cornea OS and AC with ++ tyndal Applanation IOP OS was 38 mmHg and dilated fundus examination OS was normal Patient denied any systemic complaints


242

Diagnosis of recurrent anterior uveitis OS was made and treatment with steroid cycloplegic agent and antiglaucomatous drugs was given Due to the recurrent nature of his problem laboratory tests and imaging studies including complete blood count biochemistry ESR RPR HIV test titers for herpes simplex (HSV) varicella zoster (VZV) and cytomegalovirus (CMV) chest radiography sacroiliac joint radiography were done without any significant findings except IgG positive for HSV VZV and CMV

At follow up consultations clinical improvement OS wasnrsquot as significant as expected Viral anterior uveitis OS was suspected Taking in consideration the patientrsquos recurrent anterior uveitis OS associated high IOP and the non favorable response to typical treatment during this episode herpetic anterior uveitis was suspected and 400 mg of oral acyclovir five times per day was added to the patientrsquos treatment

Despite of oral acyclovir the clinical evolution was

not smooth His BCVA OS gradually dropped to 03 his applanation IOP OS was 26 mmHg and some of the fine stellate KP became larger and pigmented and mild corneal edema OS verified which leaded to corneal endotheliitis OS suspect With signs suggestive of herpetic anterior uveitis but failure to respond to corticosteroid and high doses of acyclovir CMV caused anterior uveitis was considered Aqueous tap for PCR analysis was proposed to the patient Later PCR analysis of aqueous tap OS was positive for CMV and negative for HSV and VZV Patient was submitted to a 3 weeks course with valganciclovir 900mg twice per day and responded well to the treatment 1 month after treatment his BCVA returned to 07 OS His cornea OS was almost transparent without KP and AC OS was quiet His applanation IOP OS was 16 mmHg 3 months later PCR analysis of aqueous tap OS was repeated and it was negative for CMV Patient was asymptomatic until 032009 when he complained again of ocular discomfort OS Biomicroscope examination revealed fine KP across the cornea and AC with tyndal IOP OS was 18 mmHg under control with Trusopt and Alphagan P Dilated fundus examination OS was normal Relapse of CMV anterior uveitis was diagnosed Despite the suggestion of retreatment with valganciclovir patient was reluctant due to the cost of this medication and concern about toxicity At follow up consultations his anterior uveitis OS was not well controlled with conventional treatment based

on topical corticosteroids and antiglaucomatous drugs and the patient later developed corneal haze OS and posterior subcapsular cataract OS

DISCUSSION

CMV is the pathogen most recently implicated in anterior uveitis that can occur even in immunocompetent people[1] CMV anterior uveitis in immunocompetent eyes has a wide spectrum of clinical presentation It can present as acute relapsing hypertensive anterior uveitis also known as Posner-Schlossman syndrome[2-3] Fuchsrsquo heterochromic iridoyclitis[4] corneal endotheliitis[5] Research suggests that the median age of patients with CMV-positive PSS is 37 and about 65 percent are male [4] Itrsquos often very difficult to distinguish herpes simplex versus herpes zoster versus cytomegalovirus based on clinical signs alone All three may be associated with elevated IOP patch or sectorial iris atrophy and KP Nonetheless CMV should be considered in patients with signs suggestive of herpetic anterior uveitis but who fails to respond to corticosteroid and high doses of acyclovir It is important to distinguish an anterior uveitis related with a viral infection from a nonviral cause as treatment with steroids alone without appropriate antiviral therapy could potentially worse the infection thereby increasing the risk of corneal endotheliitis[6]Aqueous tap for PCR analysis is a very useful tool in confirming the diagnosis

REFERENCES

1 De Schryver I Rozenberg F Cassoux N et al Diagnosis and treatment of cytomegalovirus iridocyclitis without retinal necrosis Br J Ophthalmology 2006 90852-855

2 Teoh SB Thean L Koay E Cytomegalovirus in aetiology of Posner-Schlossman syndrome Evidence from quantitative polymerase chain reaction Eye 2005 19 1338-1340

3 Van Boxtel LA van der Lelij A van der Meer J Los LI Cytomegalovirus as a cause of anterior uveitis in immunocompetent patients Ophthalmology 2007 114 1358-1362

4 Soon-Phaik Chee and Aliza JAP Presumed Fuchs Heterochromic Iridocyclitis and Posner-Schlossman Syndrome Comparison of Cytomegalovirus-Positive and Negative Eyes AM J Ophthalmology 2008 146 883-889

5 Koizumi N Suzuki T Uno T et al Cytomegalovirus as an etiologic factor in corneal endotheliitis Ophthalmology 2008 115 879-882

6 6 Chee SP Bascal K Jap A Se-Thoe SY Cheng CL Tan BH Corneal endotheliitis associated with evidence of cytomegalovirus infection Ophthalmology 2007 114 798-803


243

醫學文摘

116例早期子宮內膜癌臨床分析

紀瑞雲高楠李揚等

【摘要】目的探討早期子宮內膜癌的臨床特

點最佳外科診治方法及預後方法回顧分析本

院1995年1月至 2005年12月收治的Ⅰ期宮內膜癌患者

116例臨床資料術前診刮確診爲子宮內膜癌術

前經B超CT及MRI檢查未發現盆腹腔腫大淋巴結和

子宮體以外的其他部位轉移術中探查無子宮以外及

盆腔淋巴結轉移根據手術方式分兩組A組76例行

全子宮+雙附件切除術B組40例行全子宮+雙附件切

除術+盆腔淋巴結清掃術術後隨訪3年以上

結果 116例全部隨訪隨訪率100A組5年生存

率爲895（6876）B組900（3640）術後復

發 12 例 A組 8 例（佔 105）B組 4 例（佔

100）全部爲Ⅰb期G3ⅠC期G2G3及非宮內

膜腺癌兩組比較差異無統計學意義（Pgt005）

結論早期子宮內膜腺癌（ⅠA期ⅠB期）及細胞分

化良好（G1 G2級）而且無相關高危因素的患者單

純全子宮+雙附件切除術是治療早期宮內膜癌的最佳

治療方案

【關鍵字】子宮內膜癌子宮及雙附件切除術

淋巴結清除術病理

摘自中國腫瘤臨床middot2009 36917

Clinical Analysis of 116 Cases of Early Stage Endometrial Cancer JI Ruiyun1 GAO Nan1 LI Yang1 et al 【 Abstract】 Objective To investigate the

clinical features of early stage endometrial cancer the best method of surgical treatment for this disease and its prognosis Methods The clinical data of 116 cases of stage Ⅰendometrial carcinoma treated at our hospital between January 1995 and December 2005 were retrospectively analyzed All of the patients were pathologically diagnosed by preoperative curettage Ultrasound CT and MRI didnrsquot detect metastasis in the abdominal or pelvic lymph nodes or masses outside the uterus These 116 cases were divided into two groups according to the surgical treatment they received Group A (76 patients) were only treated with regular hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy Group B (40 patients) received regular hysterectomy bilateral salpingo-oophorectomy and pelvic lymph node dissection All patients were followed up for 3 years Results The follow up rate was 100 The 5-year survival rate was 895 (6876) in Group A and 90 (3640) in Group B There were 12 cases (8 in Group A and 4 in Group B) with recurrences at the end of follow-up and the 12 cases were of stage ⅠbG3 stage ⅠcG2 G3 or non-adenocarcinoma Conclusion For patients with early stage (ⅠA-ⅠB) endometrial adenocarcinoma and good cell differentiation (G1-G2) without other high risk factors regular hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy is an optimal treatment 【 Keywords 】 Endometrial carcinoma

Hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy Pelvic lymph node dissection Pathology

From Chinese Journal of Clinical Oncology 2009 36917


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醫學文摘

MSCT 評價直腸癌漿膜面浸潤及其相關因素分析韓帥李彩英張國建德傑等

【摘要】目的觀察多層螺旋CT直腸癌影像表

現及臨床資料探討影響直腸癌漿膜面浸潤的相關因

素方法 64例直腸癌手術患者男性36例女性

28例年齡33歲～81歲平均566歲所有患者術前

均行16層螺旋CT平掃觀察腫塊大小形態淋巴

結腫大情況54例行三期動態強化掃描按照強化程

度分型結合臨床資料分析各因素與直腸癌漿膜面

浸潤的相關性結果全組病例漿膜面浸潤率爲

70單因素分析顯示直腸癌癌腫漿膜面的浸潤與

患者的性別年齡腫瘤強化差值侵犯腸管周徑

腫瘤大小腫瘤大體類型均無相關性（Pgt005）而

與腫瘤CT分型腫瘤分化程度及淋巴結轉移有相關

性（Plt005）結論直腸癌患者癌腫CT分型

淋巴結轉移和腫瘤的分化程度等均可影響腫瘤漿膜面

浸潤其中腫瘤分化程度是影響腫瘤漿膜面浸潤的最

重要因素

【關鍵字】直腸癌多層螺旋CT 漿膜面浸潤

摘自中國腫瘤臨床200936905

Analysis of Factors Related to the Infiltration of Serosa by Rectal Carcinomas Using 16-channel Multi-slice CT HAN Shuai LI Caiying ZHANG Guojian et al 【Abstract】 Objective To evaluate the factors

related to serosa infiltration by rectal carcinomas using16-channel multi-detector CT Methods A total of 64 cases of rectal carcinoma (28 females and 36 males) with an average age of 566 years were enrolled in the study Sixteen-channel multi-detector CT scanning was performed in these 64 patients Fifty-four cases had enhanced CT Tumor size shape lymphadenectasis degree of mass enhancement and clinical data were analyzed and compared with pathological results Results The rate of local serous infiltration in all patients was 70 Serosa invasion in rectal cancer cases was not significantly correlated with gender age degree of mass enhancement intestinal circumference invasion tumor size and differentiation or tumor type (Pgt005) but it was closely correlated with CT differentiation grouping lymph node metastasis and degree of differentiation (Plt005) Conclusion Degree of differentiation is the most important factor predicting serosa invasion in rectal cancer patients 【Keywords】 Rectal carcinoma Spiral computed

tomography Serosa invasion From Chinese Journal of Clinical Oncology 2009 36905


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醫學文摘

β3 腎上腺素能受體基因多態性與高血壓病

患者首次心腦血管事件的相關性陳慧唐儀駱傑偉吳小盈等【摘要】目的探討 β3 腎上腺素能受體(β3-

AR)基因 T190C(Trp64Arg)遺傳多態性與原發性高血

壓病(EH)患者首次心腦血管事件的相關性方法

獲取我國漢族正常血壓組 306 例和 EH組 372 例外周

靜脈血提取 DNA應用聚合酶鏈式反應-限制性片

段長度多態性分析瓊脂糖凝膠電泳等技術檢測 β3-

AR T190C 突變基因型所有研究物件均收集年齡

性別體重指數 (BMI)肌酐尿酸甘油三酯

(TG)空腹血糖等生化指標並記錄 EH 患者高血壓

病程及首次心腦血管事件發生時間統計分析採用 t

檢驗方差分析協方差卡方核對總和 Kaplan-

Meier 分析結果經 Hardy-Weinberg 遺傳平衡檢

驗β3-AR T190C 突變基因型分佈頻率符合 Hardy-

Weinberg 遺傳平衡(P 均gt005)說明樣本具有代表

性β3-AR T190C等位基因和基因型的分佈頻率在兩

組間的差異無統計學意義兩組合並後 CC 突變基因

型的 BMI 和 TG 明顯高於 TT 基因型BMI 分別爲

2534plusmn281 和 2416plusmn308(kgm2Plt005)TG 分別

爲 246plusmn108 和 166plusmn107(mmolLPlt005)調整混

雜因素後這種關係依然存在心腦血管事件組與無心

腦血管事件組 EH 患者血壓間的差異無統計學意義

回顧性 Kaplan-Meier 分析(Breslow 模型)顯示攜帶

C突變等位基因(CC純合子和 CT雜合子)EH患者 15

年內發生首次心腦血管事件風險較 TT 純合子高

(Plt005) 結論 β3-AR 190TrarrC 基因變異可能是

中國漢族人群 TG 增高和肥胖發病的一種危險因素

攜帶 C突變等位元基因的 EH患者發生心腦血管事件

風險增加

【關鍵字】高血壓受體腎上腺素能 β3

多態性限制性片段長度心腦血管事件風險

摘自中華臨床醫師雜誌(電子版)2008 121378

Relationship between β3-AR gene T190C polymorphism and the first cardiovascular and cerebrovascular events in hypertensive patients CHEN Hui TANG Yi LUO Jie-wei et al 【 Abstract 】 Objective To investigate the

association between polymorphisms of β3 adrenergic receptor (β3-AR) gene and the first cardiovascular and cerebrovascular events(CVEs) in hypertensive patients Methods β3-AR gene T190C polymorphisms were detected with polymerase chain reaction-restrict fragment length polymorphism (PCR-RFLP) method in 372 patients with essential hypertension and 306 normotensive subjectsBasic clinical dates such as age sex body mass index (BMI) creatinine uric acid triglyceride (TG) fasting plasma glucose hypertensive history and the first CVEs in hypertensive patients were collectedT Test Analysis of Variance Covariance Chi-square Test and Kaplan-Meier were selected Results The frequencies of T190C genotypes of β3-AR gene were in agreement with Hardy-Weinberg equilibrium in our studyThe frequencies of T190C allele and genotypes were no significant difference in the two groups (Pgt005) The BMI and TG level in all subjects with CC genotype were significantly higher than that in all subjects with TT genotypes BMI was 2534plusmn281 and 2416plusmn308(kgm2 Plt005) respectively TG was 246plusmn108 and 166plusmn107(mmolL Plt005) respectively The relationship remains after adjusted other risk factors The blood pressure was not significantly difference between hypertensive patients with CVES and those without CVEs The CVEs in hypertensive patients with C allele were earlier than TT genotype (Plt005) Conclusions 190TrarrC genovariation of β3-AR gene might be a risk factor in increase of TG level and BMI in Chinese Han people Hypertensive patients with C allele might increase the risk of CVEs 【 Keywords 】 Hypertension Receptors

adrenergic beta-3 Polymorphisms restriction fragment lergth Cardiovascular and cerebrovascular events risk

From Chinese Journal of Clinical (Electronic Version)2008 121378


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醫學文摘

宮頸上皮內瘤變和宮頸癌中

不同類型 HPV 的感染狀況鄧曼玲唐薇蔣小蘭【摘要】目的探討不同類型人乳頭瘤病毒

(HR-HPV)與宮頸上皮內瘤變(CIN)和宮頸癌的關係方法回顧性研究婦科門診 2800 例已確診的 CIN 和宮頸癌患者採用聚合酶鏈反應（PCR）技術進行

HPV 分型檢測和第 2 代雜交捕獲試驗法(Hybrid Capture ⅡHCⅡ)檢測高危型 HPV對比低危型HPV 611和高危型 HPV1618 兩組型別感染者年齡

和宮頸病變程度結果 (1) 2800 例女性宮頸拭子

HPV 總感染 1985 例陽性率 7089高危型 HPV 1618 感染者 1560 例陽性率 5574低危型HPV 611感染者 840 例陽性率 30高危型 HPV感染率以宮頸癌組最高 6429(Plt0005)(2) 在 CIN Ⅰ患者的所有年齡組中20～35 歲所占比例最高

6649在 CIN Ⅱ～Ⅲ患者中gt65 歲所佔比例最

高 3282在宮頸癌患者中35～50 歲所佔比例最

高 3829(3) HPV感染的高峰年齡爲lt35歲HPV陽性率達 8763(Plt0005)並隨年齡的增長陽性

率呈下降趨勢低危型 HPV 611 感染的高峰年齡亦

lt35 歲佔陽性例數的 5578(Plt0005)高危型HPV 16 感染的高峰年齡50～65 歲佔陽性例數的

134高危型 HPV18感染的高峰年齡gt65歲佔陽性例數的 4029(Plt001)低危型 HPV 611 多見

於年輕婦女而高危型 HPV 1618則多見於中老年

婦女(4)在 CIN Ⅰ組中低危型 HPV 611 所佔陽性例數的比例最高 8263在 CIN Ⅱ～Ⅲ及宮頸癌

組中均以高危型 HPV 16 所佔陽性例數的比例最

高分別爲 374342 結論女性生殖道HPV 感染率隨宮頸病變程度的加重呈現升高趨勢

不同宮頸病變中 HPV型別分佈不同【關鍵字】宮頸腫瘤宮頸上皮內瘤變

人乳頭瘤病毒篩選

摘自中華醫學實踐雜誌 2009 7

The infection condition of different types of human papilloma virusin cervical intraepitheliai neoplasia and cervicaI carcinoma DENG Man-ling TANG Wei JIANG Xiao-lan 【Abstract】 Objective To study the relationship

among different types of human papilloma virus cervical intraepithelial neoplasia and cervical carcinoma Methods Researching on 2800 gynecologic clinic women who underwent confirmed CIN or cervical carcinoma applied PCR on HPV type test and Hybrid Capture Ⅱ on high risk HPV test I in order to compare the infection age and cervical lesion degree between low-risk HPV 611 type and high-risk HPV 1618 type Results The HPV infection number of 2800 women was 1985 positive rate 7089 The high-risk HPV 1618 type infection number was 1560 positive rate 5574 The low-risk HPV 611 type infection number was 840 positive rate 30 The high-risk HPV infection rate of cervical carcinoma was the highest 6429 (Plt0005) In CIN Ⅰ patients the portion of 20 to 35 age was the highest 6649 In CIN Ⅱ～Ⅲ patients the portion of gt65 age was the highest 3282 In cervical carcinoma patients the portion of 35 to 50 ages was the highest 3829 The peak age of HPV infection was lt35 age HPV positive rate reached 8763 (Plt0005) the positive rate decreased with the increasing of age the peak age of low-risk HPV 611 type infection was also lt35 age 5578 (Plt0005) The peak age of high-risk HVP l6 type infection was 50 to 65 age 1304 The peak age of high-risk HVP 18 type infection was gt65 age 4029 (Plt001) Low-risk HPV 6ll type was often tested in young women but high-risk HPV 1618 type was often tested in middle and old women In CIN I patients the portion of low-risk HPV 611 type infection was the highest 8263 In CIN Ⅱ～Ⅲ and cervical carcinoma patients the portion of HPV 16 type infection was the highest 3743 and 42 Conclusion The HPV infection rate rises with the malignance of cervical lesions degree and different HPV type exists in different cervical lesions 【 Key words】 cervix neoplasm cervical intraepithelial neoplasia human papilloma virus screening

From Chinese Journal of Practice Medicine 20097


247

醫學文摘

超聲造影在肝移植術後血管源性並發症中的應用黃冬梅任傑張波等【摘要】目的探討超聲造影在檢測肝移植術

後血管源性並發症中的應用價值方法對肝移植

術後經彩色多普勒血流顯像檢查疑肝血管血流異常患

者行超聲造影檢查觀察肝動脈門靜脈下腔靜脈

及肝實質的血流灌注對其中 29 例經數位減影血管

造影(DSA)或 CT 血管造影(CTA)MR 血管造影(MRA)

證實的病例進行分析結果術後血管源性並發症

患者 28 例其中肝動脈狹窄 22 例肝動脈血栓閉塞

3 例(肝動脈血栓閉塞合併肝梗死 2 例)門靜脈狹窄

2 例下腔靜脈狹窄 1 例另 1 例爲肝門部血腫並肝

動脈門靜脈受壓狹窄超聲造影可明確診斷肝動脈

血栓閉塞顯示肝動脈門靜脈及下腔靜脈狹窄與

DSA 或 CTAMRA 結果符合率分別爲 100(33)

909(2022)100(22)及 100(11) 結論超聲

造影對肝移植術後血管源性並發症的診斷具有較高的

準確率對指導臨床診斷及治療具有重要的臨床應用

價值

【關鍵字】肝移植超聲檢查介入性血

管造影術手術後並發症

摘自中華臨床醫師雜誌2008121359

Application of contrast-enhanced ultrasound in detecting vascular complications after liver transplantation HUANG Dong-mei REN Ji ZHANG Bo et al 【Abstract】 Objective To evaluate the value of

contrast-enhanced ultrasound (CEUS) in detecting vascular complications after liver transplantation Methods The liver transplantation recipients suspected by CDFI with vascular complications underwent CEUS to observe hepatic artery portal vein inferior vena cava and perfusion of liver parenchymaTwenty-nine patients who were confirmed by CT angiography (CTA) or digital subtraction angiography (DSA) or magnetic resonance angiography (MRA) were analyzedResults There were 28 patients with vascular complications including 22 with hepatic artery stenosis (HAS) 3 with hepatic artery thrombosis (HAT) 2 with portal vein stenosis (PVS) and 1 with inferior vena cava stenosis (IVCS)CEUS could confirmed not only HAT but also diagnosed HAS PVS and IVCSThe accordance rates for HAT HAS PVS and IVCS detected by CEUS compared to DSA andor CTA andor MRA were 100 (33) 909 (2022) 100(22)and 100(11) Conclusions CEUS may improve the diagnostic accuracy of vascular complications after liver transplantation 【 Keywords 】 Liver transplantation

Ultrasonography interventional Angiography Postoperative complications



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信息和動態

2009 年 H1N1 流感大流行澳門特別行政區應對工作中期報告

1 疫情進展

11 全球 2009 年 H1N1 流感大流行首現墨西哥和美國

至今已知的最早的墨西哥確診病例於 2009 年 3 月 10日發生最早的美國確診病例於 3 月 28 日在加州發生專家估計新甲型 H1N1 流感病毒可能在 2008年終或 2009 年初已在北美洲開始人間傳播

表 1 2009年 H1N1流感大流行早期日程

北美早期事件世衛應對

2009 年 3月中旬墨西哥流感監測系統發現季節性流

感高峰期後流感樣疾病和肺炎病例的不尋常增加並

有死亡病例 4 月中旬墨西哥發現一個小社區流感樣疾病暴發和

多個進展迅速的嚴重肺炎群集 4 月 15-17 日美國疾控中心在首兩個病例檢出新甲

型 H1N1 流感病毒 4月 23日美國加州和得州確診病例增至七例加拿

大協助墨西哥在多個病例檢出同一新甲型 H1N1 流感

病毒 4 月 24 日墨西哥宣布 20 人死於新型流感首都所

有學校停課所有公眾聚集活動暫停 4月 25日美國紐約報告學校暴發 4月 27日墨西哥全國 32州報告病例10州報告死亡病例加拿大確診首個病例

4月 17日要求墨西哥核實傳媒有關非典型肺炎病例

的報道 4月 24日將美國和墨西哥確診新型流感病例的報告

作為可能構成國際關注的突發公共衛生事件向成員國

通報 4月 26日宣告新型流感疫情構成國際關注的突發公

共衛生事件 4月 27日將全球流感大流行預警級別由 3級提升至

4級 4月 29日將全球流感大流行預警級別由 4級提升至

5級 5 月 5 日向區域辦事處和 72 個國家發送抗病毒藥物

6月 11日將全球流感大流行預警級別由 5級提升至6級宣告 2009 年流感大流行已經開始

新型流感的空間播散非常迅速在世衛首次通報

後三天已抵達歐洲四天抵達亞洲和大洋洲不到

六周已及於全球六大洲

表 2 新型流感向全球播散情況

首例首宗暴發首例死亡

北美洲 3 月 10 日墨西哥

3 月中墨西哥

4 月 12 日墨西哥

歐洲 4 月 27 日西班牙amp英國

5 月 26 日英國

6 月 14 日英國

亞洲 4 月 28 日以色列

5 月 17 日日本

6 月 22 日菲律賓

大洋洲 4 月 28 日新西蘭

5 月 28 日澳洲

6 月 19 日澳洲

南美洲 5 月 3日哥倫比亞

5 月 28 日阿根廷

6 月 9日哥倫比亞

非洲 6 月 2日埃及

6 月 30 日埃及

7 月 19 日埃及

截至 2009 年 12 月 18 日世界衛生組織統計全

球 208 個國家和地區報告確診病例其中至少 10582人死亡因許多國家已改變監測和檢驗策略並停止報

告確診病例數確診病例數和按此計算的病死率已不

能反映真實情況為繼續掌握和評估各地疫情死亡

統計（死亡人數以人口數為分母計算的特定死亡

率以人口數為分母計算的超額死亡率）會是較可靠

的數量指標目前各大洲死亡統計趨勢如圖一所示

1 美洲是首發和死亡人數最多地區南美洲的高

峰在 8 月北美洲的高峰在 11 月目前有回落

蹟象 2 亞太區大洋洲高峰也是在 8 月亞洲的死亡人

數正在迅速增加應未到高峰 3 歐洲情況與亞洲類似非洲僅有少數國家有疫

情報告真實情況不太明確


249

圖 1 美洲地區和亞太地區新型流感死亡人數演變情況

至 12 月中以全球人口計算的流感大流行死亡

率為 165100萬人如圖二所示各洲人口死亡率差

異較大其中南美洲北美洲大洋洲處於相近的

高水平歐洲和亞洲處於較低水平但增長迅速如

果亞洲將有與大洋洲完全相同的死亡率預期有超過

24000人死亡圖 2 各洲流感大流行死亡率

在南半球經歷流感高峰季節期間澳洲和新西蘭

經歷如下情況大流行疫情在 6 月迅速上升在 4 至 6 周內到

達高峰估計人口感染率為 11臨床罹患率為 75 確診新型流感病例入住醫院重症監護部門的比

率是 287 人100 萬人口是近年病毒性肺炎病

例入住率的 15倍按年齡分組人口計算重症監護入住率最高為

0~1歲組其次為 50~64歲組和 25~49歲組而25~49歲組的病例人數最多

重症監護病床佔用率的高峰值是 74床100萬居民（次級行政區峰值範圍是 63~106 床100 萬居民）

重症監護高峰期在收住首個冬季確診重症監護

病例後約 4至 6周出現並持續數周 168重症監護病例死亡雖然老年和有基礎疾

病是死亡的高危因素但因年輕病例多多數

死亡為年輕病人美國初冬期間出現提早的流感高峰估計 2009

年 9 月 1 日至 11 月 14 日期間有接近 5000 萬人（約是人口的 16）有臨床感染其中約 1 萬人死亡八成半以上的死亡發生於 65歲以下人士

表 3 美國甲型 H1N1流感疫情指標（20090901~1114）

臨床發病率 (有症狀人數人口數)

住院率 (住院人數百萬人口)

病死率 (死亡數有症狀人數)

死亡率 (死亡數百萬人口)

0-17歲 213 947 0007 145 18-64歲 138 625 0028 384 gt65歲 115 532 0028 327 合計 153 692 0021 318


250

歐洲疾控中心總結了截至 2009 年 11月歐洲北

美洲和南半球國家的經驗總結出下列要點 o 流感大流行將是重大事件將對醫院服務特別

是重症監護服務構成壓力但有準備的醫療服

務應能應對應不會對社會基本服務構成過度

負荷 o 流感高峰可能會較早出現 o 大多數感染者表現輕微而少數人病情非常嚴重

甚至死亡 o 許多方面與季節性流感類似但也有重要的差

異一旦來襲會立即出現更多病例老年人較少發病但重症和死亡的比率最

高臨床表現中包括引致難以治療的急性呼吸

窘迫綜合徵的原發性病毒性肺炎

繼發性細菌性感染較少見兒童除外有許多無症狀和輕症感染

o 兒童的臨床罹患率最高其次是青年人 o 病情較嚴重的高危人群包括有基礎疾病者孕

婦兩歲以下幼童感染者需要重症監護的風

險孕婦高十倍病理性肥胖高六倍哮喘或

其他呼吸道疾病患者高三倍 o 20-30死亡發生於並無基礎危險因素的人 o 死亡人數可能與季節性流感類同但死亡發生

於不同的人群據此歐洲疾控中心於 11 月更新了關於流感大

流行第一年的計劃假定表 4 流感大流行的影響（第一年的合理的最壞場景）

臨床罹患率高至 20人口死亡率高至 310萬人口住院率高至 10010萬人口缺勤情況與嚴重的常年冬天無差異

12 澳門截至 2009 年 9月底澳門錄得 2805個確診病例

（隨持續社區傳播的進展實驗室確診病例已不能反

映真正的病例數自 10 月起不再統計病例數）至

12 月 20 日累計重症病例（使用呼吸機）4 人其中 2人死亡2人治癒現時人口死亡率暫為 37100萬居民

表 5 兩岸四地新型流感疫情發展情況首例輸入首例本地首宗暴發首例死亡

亞洲 4月 28日 (墨西哥以色列)

5月 5日 (韓國)

5月 16日 (日本中學)

6月 22日 (菲律賓)

香港 5月 1日 (自墨西哥) 6月 10日 6月 11日

(中學) 7月 10日

內地 5月 11日 (美國四川)

5月 29日 (廣東)

6月 19日 (廣東小學)

10月 4日 (西藏)

台灣 5月 20日 (自美國) 5月 24日 6月 30日

(學習班) 7月 30日

澳門 6月 18日 (自菲律賓) 6月 23日 6月 30日

(托兒所) 9月 2日

與鄰近地區比較澳門的疫情發展具有下列特

點指標性事件按正常的邏輯順序出現沒有倒錯現

象事件之間的間隔看來比較合理沒有特別長或特

別短的情況輸入疫情和本地疫情相對較遲出現但

出現後發展相對較快因學校停課暴發首先不在學

校而在托兒所出現規模也較小澳門的疫情發展自 4 月 25 日（收到世衛警

示）到 6 月 23 日（錄得首個本土病例）是外部威脅

階段6月 23日開始是本地疫情階段

按世界衛生組織的最新指引甲型 H1N1 流感的

社區傳播可分為四個階段散發有限傳播持續傳

播廣泛傳播從圖四的流行曲線看澳門的本地疫

情發展大致 6 月下旬至 7 月中為散發階段7 月中至 8 月上旬為有限傳播階段8 月中旬開始為持續傳播階段持續傳播階段的特點包括疾病傳播範圍較

廣泛有輸出病例因流感就診人數明顯增加許多

輕症病例發生使醫療和檢驗部門受到壓力

如圖五所示6月本地疫情出現後78月因夏


251

令班停辦和暑假疫情發展似有延遲因急性呼吸道

疾病就診人數沒有顯著增加9 月學校開課呼吸道疾病急診人數和學校暴發數隨即飆升約 3周到頂然後回落學校暴發和急診高峰過去並不代表疫情

完結按其他地區的經驗在學校高峰之後應預期

高危和重症病例將會陸續出現

圖 4 澳門甲型 H1N1 流感流行曲線

圖 5 澳門仁伯爵綜合醫院急診室因急性呼吸道疾病

就診數

2 防控工作評價 21 外部威脅階段

4 月 25 日衛生局收到世衛警示隨即開始應對早期通過注視和收集各地疫情情報判斷新流感

可能有類似一般流感的行為模式包括非常適應人間

傳播迅速傳播隱型傳播通過學校暴發擴大疫情

等評估本澳出現病例的風險是 100而流感大流

行一旦開始較可能在數週的時間內抵達據此確

定口岸學校醫療機構社區和個人四道防線作為

防控關鍵至目前為止的全球和本澳疫情發展狀況顯示上述

預見和部署相當正確四道防線的工作成效可簡要評價如下

口岸防線 minus 早期即有效執行了旅遊預警和健康教育

口岸測溫健康申報追蹤來自疫區人

士曾接觸病例的旅客醫學觀察等工作 minus 6 月 18 日（在口岸發現首個輸入病例）以

前疫情較遲抵澳主要的因素是國際旅

客的來源數量留澳性質和期間等次

要的因素包括居民改變旅遊安排居民在

外地和本地的個人衛生行為等而並非口

岸測溫和健康申報的效果 minus 基於首個輸入病例在 6 月 18 日截獲而首個本土病例於 6 月 23 日出現推論口岸措

施將本地疫情出現的時間推遲了約三天

（與美國疾控中心針對流感大流行的模擬

分析相符口岸措施如能發現 90的病例可將疫情進入時間推遲一周如能發

現 99的病例則可推遲四周） minus 在外部威脅階段本澳在口岸截獲一定數

量的病例提示口岸措施除推遲本地疫情

發生時間外亦在一定程度上有助於減低

本地疫情的強度學校防線

minus 早期即有效執行了學校人群健康監測和學

校衛生措施 minus 直至 6 月 25 日（宣布全澳中小學幼稚園停辦夏令班）沒有發生學校新流感疫情

醫療機構防線 minus 早期即有效執行了強化監測建立檢驗能

力病例發現分流和感染控制等措施 minus 外部威脅階段沒有發生醫院傳播

社區和個人防線 minus 早期即有效執行了面向社區和公眾的風險

溝通和宣傳教育工作 minus 社區和個人預防是防止輸入疫情和本地疫

情擴大的關鍵 22 本地疫情－散發和有限傳播階段在本地疫情階段早期衛生部門預設的防控目標

是早期盡可能打斷疾病的傳播隨疫情進展將應對重點由預防傳入轉移

到社區控制以及採取阻延和紓緩措施為能有效應對本地疫情特區政府採取了一系列


252

重大舉措尤其包括 o 成立流感應變協調中心行政長官於 6 月

8 日批示6 月 10 日舉行首次會議6 月18日全面運作

o 6 月 23 日將澳門流感大流行預警級別提升

至 VI 級藍色6 月 24 日行政長官作出批

示適用傳染病防治法規定的特別措施 o 對早期病例盡力做好病例隔離治療和接觸

者醫學觀察工作包括採取藥物預防和非藥

物控制措施盡可能打斷疾病的傳播

o 於 6月 25日宣布全澳中小學幼稚園停辦夏令班以消除早期學校暴發的風險

o 制定和發布學生活動和社會活動指引減

低疾病社區傳播風險 o 逐步實施防控工作重點轉移包括

啟動大流行監測調整口岸和接觸者追蹤管理措施加強高危人群預防措施開展輕症病例家居治療檢查和完善醫療服務社會基本服務

應變計劃和準備加強風險溝通強調個人防線和保護

高危人群這階段由 6月下旬持續至 8月上旬期間本地疫

情發展的特點提示正如預期疫情進入後發展迅

速很快深入社區可能打斷傳播的階段稍縱即逝

這與澳門疫情主要經由東南亞國家尤其是菲律賓

泰國輸入的情況有很大的關係與其他許多國家地區

不同暴發首先不在學校出現規模也較小6月 25日宣布停辦夏令班以來確診病例中逾半是學生顯

示全面停課措施時機比較適當有效避免了早期學校

暴發和由此導致的疫情迅速擴散 23 本地疫情－持續傳播階段 8 月中旬開始本地疫情顯示已進入持續傳播階段9 月學校開學後正如預期學校暴發和整體流感

樣疾病就診人數迅速增加衛生局因應疫情發展特點

採取了加強學校預防應對性分級停課等措施以控制

學校疫情按應變計劃啟動醫院急診室流感分流安排和

各衛生中心流感門診並支援鏡湖醫院的流感診治服

務以保證對所有病者的適當診治至目前為止的情況

顯示學校疫情得到有效控制在學校人群健康和學校

教學活動兩方面均未產生嚴重影響病例診治情況也較

理想治癒率高重症和死亡率較低

3 未來發展預期和應對

至目前為止流感大流行的高峰尚未在澳門出現參照美國初冬的經驗如澳門的流感高峰與美國

完全相同將有逾 8 萬人發病近 400 人住院19人死亡

表 6 按美國初冬經驗推算澳門流感高峰的情況

臨床發病人數住院人數死亡人數

0-17歲 20468 91 14 18-64歲 57045 259 159 gt65歲 4557 21 13 合計 82069 370 186

參照歐洲疾控中心的計劃假定澳門需準備在

流感大流行第一年期間可能出現如下情況

表 7 澳門流感大流行第一年的合理的最壞場景臨床發病人數約 11萬人死亡人數高至 165人住院人數高至 550人

關於澳門本地疫情之後的發展態勢目前可以作以下四點預見 1 主要因開學造成的學校暴發期應已過去疫情

將顯得較緩和但並未完結廣泛傳播階段尚未

出現 2 現在至本澳平常的流感高峰期（2-3 月）的期

間疫情繼續發展的模式可能是(1)持續傳播重症和死亡病例陸續出現及或(2)提前或在平常的流感高峰期出現一個明顯的波其特徵是

對醫院特別是重症監護服務構成明顯壓力 3 上世紀流感大流行中所見的更嚴重的第二波會

否發生和會在何時發生目前仍無法斷言但

必須嚴防 4 決定流感大流行在澳門的真正影響最主要的

因素是流感大流行疫苗接種率如人口接種率

能達到 50以上將使疫情顯著減輕其次的因素是對重症病例的救治能力

基於上述預見目前工作的關鍵是按照疫情發展

有效調整防控措施重點通過構築衛生免疫醫療


253

三道防線以保護高危人群預防和準備應對第二

波世界衛生組織為未來數月應對流感大流行的工作

制定了框架（圖六）其中涵括五項重點工作指

揮監測公共衛生干預醫療服務應對溝通

圖 6 世界衛生組織流感大流行應對框架

呼應保護高危人群和防備第二波的重點目標本

澳未來工作的重點應包括 31 指揮

應對流感大流行的工作將持續一段較長的時

間流感應變協調中心應持續有效領導所有相關部門

和機構協調落實預防和應對措施 32 監測

衛生局應在其他相關部門的協作下持續和有

效監測流感大流行在全球區域和本地的進展和影

響以便隨時按疫情調整應對 33 公共衛生干預公共衛生干預主要目的是延緩疫情發展和減低疫

情影響隨疫情深入社區口岸病例和接觸者追蹤

隔離預防性停課等措施已無意義但在完成流感大

流行疫苗接種前仍有必要按局部疫情情況採取應對

性的公共衛生措施遏制疾病暴發阻延傳播保護

高危人群 34 醫療服務應對至目前所見2009 年流感大流行第一波嚴重程

度中等未造成明顯的社會經濟影響在此情況下

大流行的影響將主要體現於健康方面的影響而醫療

服務應對將是主要的決定因素本澳現階段醫療服務的重點任務包括

o 全力落實流感大流行疫苗和肺炎鏈球菌疫

苗的接種計劃這是保護高危人群和防備

第二波的最重要措施 o 重症病人的診治持續做好高危人群的預

防重症病例的早期發現和適當治療其

中包括有效應用抗毒藥物盡可能減少嚴

重併發症和死亡的情況 o 完善流感病人診治機制尤其是重症監護

的系統和方案確保一旦出現較多嚴重病

例時能夠有效處置 o 持續做好醫療機構感染控制工作減少醫

療機構傳播和暴發情況 35 溝通溝通的主要目標是公眾的行為改變現階段溝通

工作的重點是 o 持續加強風險溝通和健康教育加強社

區家庭和個人的衛生防線 o 全力動員民眾積極參與流感大流行疫苗和

肺炎鏈球菌疫苗的接種構建保護社區

家庭和個人的免疫防線

澳門特別行政區政府衛生局疾病預防控制中心


254

信息和動態

2009 大流行甲型 H1N1 流感疫苗問與答 Q1孕婦能否接種 2009 大流行甲型 HlN1 流感疫

苗 A1懷孕不是流感疫苗的禁忌症因孕婦患流感後有

較高的風險出現併發症故應優先接種但最好

安排在懷孕 12周後接種 Q2孕婦接種 2009 大流行甲型 HlN1 流感疫苗會

否影響胎兒發育 A2孕婦的臨床試驗未完成動物試驗表明沒有證據

說明對生育能力妊娠胚胎或胎兒發育分娩

或者產後發育有直接或間接的有害影響 Q3小兒於上星期到衛生中心看保健時注射了幾種

疫苗但不知是何種疫苗現在可以接種此疫苗

嗎 A32009 大流行甲型 H1N1 流感疫苗是可以與其他

疫苗於同一時間不同部位接種的但要查看針

簿如果在 21 天內曾接種季節性流感疫苗或

2009 大流行甲型 HlN1 流感疫苗的第一劑則暫

不接種兩劑流感疫苗須相隔 21天接種 Q4我今天有咳嗽流涕等症狀可否接種 2009 大

流行甲型 HlN1 流感疫苗 A4若當天沒服褪熱藥的情況下體溫低於 38degC

可接種疫苗 Q5我對某種藥物物質過敏能否接種 A5查看衛生局疾病預防控制中心發出之指引如果

是指引所列的物質則不能接種並非指引所列

的物質可接種若對多種物質過敏可到衛生

中心接種以防出現過敏情況 Q6我不知道自已是否對蛋或雞肉過敏 A6過往有否曾進食蛋或雞肉及食用後是否出現口

唇腫脹蕁麻疹哮喘或呼吸困難若有則不

能接種 Q7甚麼是格林mdash巴利綜合徵不知自己是否患有此

病

A7格林mdash巴利綜合徵是一種罕見的疾病患者會出

現四肢感覺異常肢體無力或癱瘓必須經醫生

診治如果現時沒有上述情況及從未經醫生診斷

為患有此病則可接種 Q8經常刷牙時流牙血是否患有出血性疾病而不能

接種疫苗 A8出血性疾病是指身體缺乏某種凝血物質的疾病

如血友病血小板減少症等患有此病的人會因

輕微的損傷而引起流血不止須定期接受醫生診

治或輸血可根據自己的病史而確定是否患有出

血性疾病 Q9有人須打兩劑疫苗有人只打一劑那麼我要打

幾劑 A96 個月至 9 歲以下（不包括 9 歲）60 歲及以上

(包括 60 歲)9 歲至 59 歲的慢性病患者最好接種 2劑其餘人士接種 1劑

Q10我經常感冒是否屬於慢性病患者 A10如果患有某種病須長期服藥及定期複診者

才算慢性病患者 Q11注射疫苗後有甚麼不能吃 A11注射疫苗後無須戒口照正常飲食 Q12注射疫苗後會否生病 A12大多數人注射疫苗後並無任何不適部分人會

出現注射部位紅腫熱痛亦有少數人士會出現

畏寒肌痛疲倦噁心發熱等流感症狀

（成人較輕兒童可能較重）這是常見的疫苗

反應症狀輕微者注意休息一兩天便恢復

也有可能出現過敏性休克但極為罕見如出

現高熱全身麻痺或其他嚴重不適須立即到

醫院診治 Q13正在服食免疫抑制劑人士能否接種 2009 大流行

甲型 H1N1 流感疫苗 A13服食免疫抑制劑人士接種後不能產生足夠的抗


255

體接種後可能仍會發病但不是禁忌症仍

可接種 Q14接種 2009大流行甲型 H1N1 流感疫苗後是否

一定不會染上這種新型流感 A14有 80已接種 2009大流行甲型 H1N1 流感疫苗

人士感染此病毒後表現為沒症狀仍有 20已接種人士感染此病毒後會出現流感樣症狀

但可大大減少重症及死亡的出現 Q15我曾被醫院確診為甲型 H1N1 流感及服特敏福

治療現在是否不須接種疫苗 A15曾感染甲型 H1N1 流感並非注射疫苗的禁忌

症因未能確定體內是否已產生足夠的抗體

故建議接種疫苗 Q16我的兒子就讀班級多人確診為甲型 H1N1 流

感兒子也於同時間患上感冒但沒有檢測

現在能否接種疫苗 A16曾感染甲型 H1N1 流感並非注射疫苗的禁忌


故建議接種疫苗而您兒子因未知是否已感染

甲型 H1N1 流感病毒未能確定體內是否已產

生足夠的抗體故應接種 Q17甚麼人應接種 2009 大流行甲型 H1N1 流感疫

苗 A17所有 6 個月或以上無禁忌症人士（包括孕

婦） Q18接種 2009大流行甲型 H1N1 流感疫苗須要付

款嗎 A18本澳的 2009大流行甲型 H1N1 流感疫苗接種是

全民免費的

Q19欲接種 2009大流行甲型 H1N1 流感疫苗可於

哪裡接種 A19如果您於 2010 年 1月前已預約衛生中心複診

可於複診時接種如沒有可於 2009 年 11 月2829 日及 12 月的公眾假期(1920 日除外)預先填妥 ldquo2009 大流行甲型 H1N1 流感

疫苗接種篩查表rdquo携同澳門居民身份證親臨任何一間衛生中心接種

Q202009大流行甲型H1N1 流感疫苗有哪些禁忌症 A20 有以下情況的人士不應接種流感疫苗以前接種任何流感疫苗後出現過敏性反應對疫苗任何成份有過敏性反應對蛋雞蛋白質嚴重過敏（食用蛋或雞肉後出現口唇腫脹蕁麻疹哮喘呼吸困難等）本疫苗中可能引起過敏的微量殘留物添加劑雞蛋和雞肉蛋白(egg and chicken proteins)卵清蛋白

(ovalbumin)卡那黴素 (kanamycin)硫酸新黴素

(neomycin sulphate)甲醛(formaldehyde)和十三十六

烷基三甲基溴化銨[13 cetyltrimethylammonium bromide (CTAB)]硫柳汞(thiomersal) 下列情況下應暫緩接種正在患中至重度的發熱性疾病 middot其他建議曾在接種流感疫苗 6 星期內患格林巴利綜合

徵的人士不接種但並非絕對禁忌症血友病等出血性病人應由主診醫生決定注射時機懷孕不是流感疫苗的禁忌症因孕婦患流感後有

較高的風險出現併發症故應優先接種但最好安排

在懷孕 12周後接種免疫抑制患者接種後不能產生足夠的抗體接種

後可能仍會發病但不是禁忌症


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信息和動態


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信息和動態


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信息和動態

Summary of The First Symposium on Human Papillomavirus Vaccination in the Asia-pacific and Middle East Regions Wong Kam Weng Rolando Ernesto Silveiro Gomes Martins 第一屆人類乳頭瘤病毒疫苗(亞太及中東區)國際會議摘要王錦詠馬耀明中國澳門特別行政

區衛生局仁伯爵綜合醫院婦產科 Tel (+853)28313731-8326 E-mail wkweng2001yyahoocomhk 【摘要】人類乳頭瘤病毒(HPV)疫苗己經在全世界各國相繼推廣為了子宮頸癌預防在發展中國

家及地區能夠得到更好的普及和推行第一屆人類乳頭瘤病毒疫苗(亞太及中東區)國際會議由國際疫苗機構(IVI)在 2009 年 6 月 1-2 日在南韓首爾召開來自超過 26 個國家和地區的一百多名決策者專家齊集首爾為推行子宮頸癌的預防提出各種方案意見這是一個非常難得的和有意義的會

議所以將內容摘要如下和大家分享

The First Symposium on Human Papillomavirus Vaccination in the Asia-pacific and Middle East Regions was hosted by International Vaccine Institute (IVI) on 2009 June 1-2 in Seoul South Korea for cervical cancer prevention This symposium had gathered more than 100 policymakers opinion leaders disease and vaccine experts from more than 26 countries in Asia Pacific and Middle East Regions to discuss strategies for the prevention and control of HPV and cervical cancer

This symposium was an excellent one and it is worth to recommend to all people

Human Papillomavirus causes cervical cancer According to the World Health Organization (WHO) cervical cancer is the second most common cancer in women worldwide and the leading cause of cancer deaths in women in developing countries WHO estimates that cervical cancer is responsible for a quarter of million deaths and about 500000 new cases each year Overall 80 to 85 of cervical cancer deaths occur in developing countries affecting women their deaths have a major negative impact on their families and on the social and economic fabric of their communities

The disease burden due to cervical cancer is significant in the Asia-Pacific and Middle East regions where there are 13 billion women ages 15 years or older

Author addressCentro Hospitalar Conde de Sao Januario OampG Bureau of HealthMacau SAR China Tel (+853) 28313731-8326 E-mail wkweng2001yyahoocomhk

who are at risk of developing cervical cancer WHO estimates that every year there are more than 265000 cases or cervical cancer in these regions of these over 140000 women die annually Deaths from cervical cancer in these regions represent over 50 percent of all cervical cancer deaths globally of which one third stem from South Asia aloneSafe and effective vaccines against human papillomavirus (HPV) are now available and new strategies for screening adult women for precancer or cancer also offer new prevention opportunities These tools can help give women their families and communities a future without cervical cancer However progress against cervical cancer requires concerted action and the time to act is now

In recognition of the need for prevention and in line with WHO recommendations for introduction of HPV vaccine in national immunization systems where HPV related diseases are a public health priority vaccine introduction is feasible and financially sustainable the participants of this The First Symposium on Human Papillomavirus Vaccination in the Asia-pacific and Middle East Regions have come together to call for action to prevent cervical cancer in these regions

IVI and the participants call on governments and their leaders international institutions officials in philanthropy leaders in health science and the civil society to take action on cervical cancer prevention in the Asia-Pacific and Middle East regions to support a coordinated comprehensive strategy to

prevent cervical cancer The strategy should consider education about cervical cancer screening


259

diagnosis and treatment of precancerous lesions and cancer and introduction of vaccines

to make financing available to assure access for HPV vaccines for every country in the Asia-pacific and Middle East Regions that decides to introduce the vaccine

to raise awareness of the burden of cervical cancer and the opportunities for its prevention and to continue research into its prevention

call on vaccine manufacturers to continue developing effective vaccines and to consider affordability in the pricing of HPV vaccines for the developing countries

call on all parties to work together in a coordinated fashion to make sure that vaccines and cervical cancer screening tools are available at affordable sustainable prices and with credible long-term financing to support their procurement

HPV Infection ndash Epidemiology

HPV is the most common genital infection worldwide it is primarily sexually transmitted and acquired soon after sexual debut The prevalence varies across and within countries and by age group

Around 15 high-risk or oncogenic types have been identified types 16 and 18 are the most prevalent types causing 70 of cervical cancers HPV also causes other anogenital cancers (90 anus 40 vulvavaginapenis) and some oropharyngeal cancers

Low-risk HPV types also attributed to significant disease burden such as genital warts (types 6 and 11 attribute to 90 genital warts) and Recurrent Respiratory Papillomatosis (RRP) HPV Infection ndash Natural History

Majority of HPV infections are transient asymptomatic and self-limiting 70 of women will clear HPV infection within 1 year spontaneously by immune system 90 will be cleared within 2 years

It has been accepted that persistent infection is pre-requisite for cervical cancer and precancer Risk of persistenceprogression varies by HPV type Types 1618 which cause 70 of cervical cancers and 50 of precancers are more oncogenic than other high-risk types They have been reported to have faster rate of progression to CIN3

Usually it takes long time-lag (decades) from initial infection to development of cervical cancer This allows pap screening feasible to detect precancers Cervical HPV DNA prevalence in General Population Global Estimates

GLOBAL 104 (102ndash 107) AFRICA 221 (209 ndash234) AMERICA 130 (124 ndash 135) EUROPE 81 (78 ndash 84) ASIA 79 (75 ndash 84)

ADJUSTED MODEL (n=139777 cytological normal women) Cervical HPV DNA Prevalence in General Population (Regional Estimates) Region hpv prevalence NE Africa 340 C-S America 235 NAmerica 145 W-S Africa 144 E Asia 138 SCAsia 119 NEuropa 103 E-W Europa 99 Japan-Taiwan 74 S Europa 62 SE Asia 49

The peak of Cervical HPV DNA Prevalence in

General Population by Age Group (curve) is lt 25y then decreasing until 45-54y is the bottom HPV-associated Cancers

Cervical cancer is the second most common female cancer with disproportionate burden in low-resource setting In low-resource countries no or infrequent screening is available Over 250000 cases of cervical cancer diagnosed annually in Asia-Pacific and Middle East and over 140000 deaths annually (50 of all cases) HPV also lead to other anogenital cancers (Vulva vagina anus and penis) and oropharyngeal cancers

Cervical cancer incidence in the Asia Pacific Region and Middle East was shown in this meeting for instance China lt 68 (per 100000) India lt 428 (per 100000) Burden of HPV-related disease Country-Specific Perspectives 1 China

There is overall decline in cervical cancer deaths since 1990s Higher rates were found in Western china High-risk HPV prevalence was 72 in Uygur minority (Muslim) and 142 in Han majority HPV types 16 and


260

18 are the most common types in cervical cancer in China and there was no geographic variation By estimation the impact of prophylactic HPV vaccines in estimated to be high in China and current vaccine can potential prevent ~85 of cervical cancer cases and ~78 of precancerous lesions CIN 3 2 India

Cervical cancer is the most common female cancer in India with annual crude incidence (26) higher than Southern Asia (21) and worldwide (16) HPV type distribution is similar to worldwide data that HPV 16 and 18 are the most common types in both normal cytology and cervical cancer

Vaccination combined with screening would be effective method to prevent cervical cancer in India Given that current HPV vaccine cost is prohibitive vaccine delivery strategies should also consider the problems such as low school attendance 3 Extended Middle East and North Africa

(EMENA) HPV Prevalence is similar to global estimates 5-8

HPV DNA detected in the general population 30-80 in CIN and 60-90 in cervical cancer

Premarital sexual activity was found to be much less than that in the developed countries but the situation is changing with trends of increased premarital sex increases age at marriage and young males are more sexually active than young females

Data showed that disparity various among countries and various sectors within a country Cervical Cancer Screening

Current technologies of cervical screening are conventional cytology (Pap liquid-based) and visual inspection with acetic acid (or Lugolrsquos iodine)

Recently emerging HPV-based technologies were developed such as new point of care test (Care HPV) for low-resource settings with better sensitivity and reproducibility than conventional methods

Models suggested that 44 reduction in cervical cancer with vaccination alone and 63 reduction

vaccination and three times screening Therefore screening will continue to provide protection in vaccinated females

Cervical cancer mortality is decreasing by all ages in Asia-Pacific Region except Thailand

Cervical cancer screening coverage by age group was showed For example around 20 women who had a Pap smear in past 3 years in China about 70 in Australia and New Zealand HPV Vaccines

Two prophylactic HPV vaccines are currently available Quadrivalent vaccine (types 6111618) is designed to prevent 90 of genital warts and 70 of cervical cancers while bivalent vaccine (types 1618) only target 70 of cervical cancer

Both vaccines are purely for prevention they are most effective in vaccine-type naiumlve individuals They are made from purified L1 major capsid protein which self-assembles into Virus like particles (VLP) The VLP does not contain DNA and thus cause no infection Vaccines ndash Results from Efficacy Trials and other Studies

In per protocol populations both vaccines showed high efficacy to prevent HPV vaccine type related CIN23 or AIS VIN 123 and VaIN123 persistent infection Quadrivalent vaccine also showed high efficacy to prevent genital warts

Immunogenicity studies (females 9-26 years) demonstrated that close to 100 antibody response to all vaccine types following 3-dose series Similar seropositivity rates in younger females (9-15) provide data to bridge efficacy data from adult women Vaccines ndash Efficacy in Other Populations and Cross Protection

Quadrivalent vaccine trials proved high efficacy in ldquoolderrdquo females (24-45 years) against incidence of combined endpoints (CIN persistent infection genital warts) Quadrivalent vaccine also showed efficacy in males (16-26 years) against persistent infection (86) DNA detection (45) incident external genital lesions (90) and condyloma (89)


261

Cross protection against CIN2+ associated with non-vaccine types have been demonstrated in both quadrivalent and bivalent vaccines for HPV 31 33 and 45 (ranged 70 - 100) These clinical efficacy data were quoted from different studies with different designs and cannot be compared directly Vaccine safety and adverse events

Data from clinical trials and post-licensure surveillance showed that HPV vaccines are well-tolerated with good safety profiles Serious adverse events is lt01 which similar in vaccine and placebo groups in clinical trials There are no adverse reproductive outcomes However long term monitoring for HPV vaccines is essential Vaccine ndash Demonstration Projects

Several vaccination projects were discussed including evaluation of vaccine introduction on developing countries (Peru Uganda Vietnam and India) Delivery strategies should be considered to achieve high coverage and the preliminary results showed the possibility of high vaccine coverage

Feasibility of delivery strategies are mainly through school-based strategies with planning and coordinating between health education sectors and EPI support

The acceptability was despite lack of knowledge The requirement of parental consent may decrease vaccine uptake

Finally the cost of delivery system should be addressed

Vaccines ndash WHO recommendations

WHO Position paper is available online to address clinical and programmatic issues This paper also provides evidence-based support for vaccine introduction in low resource settings

Quadrivalent vaccine recently received WHO ldquopre-qualificationrdquo to confirm the safety and efficacy bivalent vaccine is expected to get pre-qualification later

Routine HPV vaccination recommended in national immunization programs in most low and middle income settings if resources are feasible The program mainly target young adolescent girls who are prior to sexual

debut Male vaccination is not recommended for cervical cancer prevention HIV testing is not pre-requisite for vaccination

It is important to note that vaccination recommended in combination with screening programs HPV vaccine can be co-administered with other vaccines at different injection site These vaccines have different characteristics components and indications and in settings where both may be marketed every effort should be taken to administer the same vaccine for all 3 doses However if the vaccine used for prior doses is unknown or unavailable either of the marketed HPV vaccines can be administered to complete the schedule

Safety monitoring and vaccine coverage post-introduction is important Biologic impact monitoring is on-going in developed settings through sentinel studies

Vaccine introduction-Decision-making Tools

We have unique opportunity for cervical cancer prevention now HPV vaccines are one component of coordinated strategy to prevent cervical cancer WHO supports introduction through policy development program support research and communication with comprehensive integrated service delivery structure partnerships among different programs are important to successful introduction WHO publications for evidence based decision making httpwwwwhointreproductivehealthpublicationscancershtml

Vaccine introduction-Financing Mechanisms

GAVI Alliance assisted 72 low income countries for vaccine introduction In Oct 2008 GAVI supported 4 new vaccines (JE rubella typhoid and HPV) based on WHO prequalification tiered pricing and country demand Vaccine Introduction-Modeling Cost-effectiveness

Most cost models concluded HPV vaccination in vaccine naiumlve girls is cost effective in high income countries

Model for GAVI-eligible countries is simple static model and exploratory The result showed that vaccine is cost effective at $5 per dose for GAVI-eligible countries in Asia Oceania The indirect benefits are not included in


262

current models Vaccination and screening were shown as compliments and substitutes for modeling Incremental cost-effectiveness ratio (ICER) is abused and should use for each program Vaccine Introduction ndash United Kingdom

Cervarix has been introduced in 2008 based on lower pricing The program includes girls 12-13 years with catch-up for girls up to 18 years Vaccine is delivered in school based programs and through general practitioners The program communications focus on cervical cancer prevention but not sexual health message The vaccine coverage is up to 93 for 1st dose

Vaccine Introduction ndash Australia

Gardasil has been introduced in April 2007 in Australia Bivalent HPV vaccine is now approved in program and acts as the backup to avoid Gardasil supply shortage The target population is females 12-13 and 13-18 through school-based delivery 2 years catch up program for women up to 26 is also available through general practice

The vaccine coverage was high (85 for 1st dose 75 for 3rd dose) There is post-introduction surveillance to ensure the vaccine efficacy and safety

Vaccine Introduction ndash Fiji

In Fiji very high cervical cancer incidence and mortality was reported National screening program has been introduced since 1993 with 10 coverage Around 50 women with abnormal results do not return for follow-up

Gardasil was introduced in October 2008 There was a school-based program in 9-12 year old females and verbal parental consent is required There are a lot of logistical challenges such as little time to plan and negative publicity Finally 20000 girls were vaccinated Vaccine Introduction ndash Taiwan

Low screening coverage was found in Taiwan 54 of women are screened every 3 years Gardasil has been available since Dec 2006 and was chosen in three government tenders 150000 doses have been distributed

by Jan 2009

The key challenges for national program are negative publicity difficult to reach adolescents and cost Sentinel registries has been established to monitor the impact of vaccine Vaccine Introduction ndash Turkey

Integrate vaccination and screening strategy was presented It could be cost effective if targeted vaccination strategy is applied Married female population lt 20 years is 650000 Vaccine Introduction ndash Peru Uganda India Vietnam

Lessons from formative research was presented including socio-cultural factors high acceptance despite low knowledge Directed and comprehensive community sensitization effective communication is needed

The logistical technical challenges are school-based delivery cold chain capacity planning and coordination between health and education systems Partnerships across multiple sectors with EPI program leadership are required to address policy issues

Vaccine Introduction ndash Philippines

The challenges to vaccine introduction were discussed Currently there is no organized vaccination program for adolescents it is needed to establish government commitment to finance vaccine Vaccine registry and screening program should be set up to monitor vaccine impact and outcomes

Vaccine introduction is part of Comprehensive Cervical Cancer Prevention (CECAP) which provides training research advocacy and coordination of partners The research initiatives include publications on disease burden to raise awareness assess community for comprehensive cervical cancer prevention program and conduct demonstration projects Conclusion

Success will require sustained commitments and political will and action must begin immediately


263

工具和資料

甲型 H1N1 流感診療方案（2009 年第三版）

2009 年 3 月墨西哥暴發ldquo人感染猪流感

疫情並迅速在全球範圍內蔓延世界衛生組織

（WHO）初始將此型流感稱爲ldquo人感染猪流感

後將其更名爲ldquo甲型 H1N1 流感6 月 11 日WHO 宣佈將甲型 H1N1 流感大流行警告級別提升爲

6 級全球進入流感大流行階段此次流感爲一種新

型呼吸道傳染病其病原爲新甲型 H1N1 流感病毒

株病毒基因中包含有猪流感禽流感和人流感三種

流感病毒的基因片段

本診療方案是在 7 月 10 日第二版診療方案基礎

上依據近期國內外研究成果及我國甲型 H1N1 流感

診療經驗修訂而成由於這種甲型 H1N1 流感是一種

新發疾病其疾病規律仍待進一步觀察和研究

一病原學甲型 H1N1 流感病毒屬於正粘病毒科

（0rthomyxoviridae）甲型流感病毒屬（Influenza virus A）典型病毒顆粒呈球狀直徑爲 80nm-120nm有囊膜囊膜上有許多放射狀排列的突起糖

蛋白分別是紅細胞血凝素（HA）神經氨酸酶

（NA）和基質蛋白 M2病毒顆粒內爲核衣殼呈

螺旋狀對稱直徑爲 10nm爲單股負鏈 RNA 病毒基因組約爲 136kb由大小不等的 8個獨立片段

組成病毒對乙醇碘伏碘酊等常用消毒劑敏感

對熱敏感56條件下 30分鐘可滅活

二流行病學（一）傳染源甲型 H1N1 流感病人爲主要傳染源無症狀感染

者也具有傳染性目前尚無動物傳染人類的證據

（二）傳播途徑主要通過飛沫經呼吸道傳播也可通過口腔鼻

腔眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播接觸患者的

呼吸道分泌物體液和被病毒污染的物品亦可能引起

感染通過氣溶膠經呼吸道傳播有待進一步確證

（三）易感人群人群普遍易感（四）較易成爲重症病例的高危人群下列人群出現流感樣症狀後較易發展爲重症病

例應當給予高度重視儘早進行甲型 H1N1 流感病

毒核酸檢測及其他必要檢查 1妊娠期婦女 2伴有以下疾病或狀況者慢性呼吸系統疾病

心血管系統疾病（高血壓除外）腎病肝病血液

系統疾病神經系統及神經肌肉疾病代謝及內分泌

系統疾病免疫功能抑制(包括應用免疫抑制劑或HIV 感染等致免疫功能低下)19 歲以下長期服用阿司匹林者

3 ge肥胖者（體重指數 40 危險度高體重指數

在 30-39可能是高危因素） 4 年齡＜5 歲的兒童（年齡＜2 歲更易發生嚴重

並發症 4 ge年齡 65歲的老年人三臨床表現和輔助檢查潛伏期一般爲 1-7天多爲 1-3天

（一）臨床表現通常表現爲流感樣症狀包括發熱咽痛流

涕鼻塞咳嗽咯痰頭痛全身酸痛乏力部

分病例出現嘔吐和或腹瀉少數病例僅有輕微的上

呼吸道症狀無發熱體征主要包括咽部充血和扁桃

體腫大可發生肺炎等並發症少數病例病情進展迅速

出現呼吸衰竭多臟器功能不全或衰竭可誘發原有基礎疾病的加重呈現相應的臨床表現病情嚴重者可以導致死亡

（二）實驗室檢查


264

1外周血象檢查白細胞總數一般不高或降低 2血生化檢查部分病例出現低鉀血症少數病例

肌酸激酶天門冬氨酸氨基轉移酶丙氨酸氨基轉移

酶乳酸脫氫酶升高 3病原學檢查（1）病毒核酸檢測以 RT-PCR（最好採用

real-time RT-PCR）法檢測呼吸道標本（咽拭子鼻

拭子鼻咽或氣管抽取物痰）中的甲型 H1N1 流感

病毒核酸結果可呈陽性（2）病毒分離呼吸道標本中可分離出甲型

H1N1 流感病毒（3）血清抗體檢查動態檢測雙份血清甲型 H1N1

流感病毒特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高

（三）胸部影像學檢查合併肺炎時肺內可見片狀陰影

四診斷診斷主要結合流行病學史臨床表現和病原學檢

查早發現早診斷是防控與有效治療的關鍵

（一）疑似病例符合下列情況之一即可診斷爲疑似病例 1發病前 7 天內與傳染期甲型 H1N1 流感確診病

例有密切接觸並出現流感樣臨床表現密切接觸是指在未採取有效防護的情況下診

治照看傳染期甲型 H1N1 流感患者與患者共同生

活接觸過患者的呼吸道分泌物體液等 2發病前 7 天內曾到過甲型 H1N1 流感流行（出

現病毒的持續人間傳播和基於社區水平的流行和暴

發）的地區出現流感樣臨床表現 3出現流感樣臨床表現甲型流感病毒檢測陽

性尚未進一步檢測病毒亞型對上述 3 種情況在條件允許的情況下可安排

甲型 H1N1 流感病原學檢查（二）臨床診斷病例僅限於以下情況作出臨床診斷同一起甲型

H1N1 流感暴發疫情中未經實驗室確診的流感樣症

狀病例在排除其他致流感樣症狀疾病時可診斷爲

臨床診斷病例

甲型 H1N1 流感暴發是指一個地區或單位短時間

出現異常增多的流感樣病例經實驗室檢測確認爲甲

型 H1N1 流感疫情在條件允許的情況下臨床診斷病例可安排病原

學檢查

（三）確診病例出現流感樣臨床表現同時有以下一種或幾種實

驗室檢測結果 1甲型 H1N1 流感病毒核酸檢測陽性（可採用

real-time RT-PCR和 RT-PCR方法） 2分離到甲型 H1N1 流感病毒 3雙份血清甲型 H1N1 流感病毒的特異性抗體水

平呈 4倍或 4倍以上升高

五重症與危重病例（一）出現以下情況之一者爲重症病例

1持續高熱＞3天 2劇烈咳嗽咳膿痰血痰或胸痛 3呼吸頻率快呼吸困難口唇紫紺 4神志改變反應遲鈍嗜睡躁動驚厥等 5嚴重嘔吐腹瀉出現脫水表現 6影像學檢查有肺炎徵象 7肌酸激酶（CK）肌酸激酶同工酶（CK-

MB）等心肌酶水平迅速增高 8原有基礎疾病明顯加重

（二）出現以下情況之一者爲危重病例 1呼吸衰竭 2感染中毒性休克 3多臟器功能不全 4出現其他需進行監護治療的嚴重臨床情況

六臨床分類處理原則（一）疑似病例在通風條件良好的房間單獨隔

離住院病例須做甲型 H1N1 流感病原學檢查（二）臨床診斷病例在通風條件良好的房間單

獨隔離住院病例須做甲型 H1N1 流感病原學檢查（三）確診病例在通風條件良好的房間進行隔

離住院病例可多人同室


265

七住院原則根據患者病情及當地醫療資源狀況按照重症優

先的原則安排住院治療（一）優先收治重症與危重病例入院對危重病

例根據當地醫療設施條件及時轉入具備防控條件

的重症醫學科（ICU）治療（二）不具備重症與危重病例救治條件的醫療機

構在保證醫療安全的前提下要及時將病例轉運到

具備條件的醫院病情不適宜轉診時當地衛生行政

部門或者上級衛生行政部門要組織專家就地進行積極

救治（三）高危人群感染甲型 H1N1 流感較易成爲重症

病例宜安排住院診治如實施居家隔離治療應密切監

測病情一旦出現病情惡化須及時安排住院診治（四）輕症病例可安排居家隔離觀察與治療

八治療（一）一般治療休息多飲水密切觀察病情變化對高熱病例

可給予退熱治療

（二）抗病毒治療研究顯示此種甲型 H1N1 流感病毒目前對神經

氨酸酶抑制劑奧司他韋（oseltamivir）紮那米韋（zanamivir）敏感對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥

對於臨床症狀較輕且無合併症病情趨於自限的甲

型H1N1 流感病例無需積極應用神經氨酸酶抑制劑對於發病時即病情嚴重發病後病情呈動態惡化

的病例感染甲型 H1N1 流感的高危人群應及時給予

神經氨酸酶抑制劑進行抗病毒治療開始給藥時間應

盡可能在發病 48小時以內（以 36小時內爲最佳）

對於較易成爲重症病例的高危人群一旦出現流感樣

症狀不一定等待病毒核酸檢測結果即可開始抗病

毒治療孕婦在出現流感樣症狀之後宜儘早給予神

經氨酸酶抑制劑治療奧司他韋成人用量爲 75mg bid療程爲 5

天對於危重或重症病例奧司他韋劑量可酌情加至

150mg bid對於病情遷延病例可適當延長用藥

時間1 歲及以上年齡的兒童患者應根據體重給藥

體重不足 15kg 者予 30mg bid體重 15-23kg

者予 45mg bid體重 23-40kg 者予 60mg bid體重大於 40kg 者予 75mg bid對於吞咽

膠囊有困難的兒童可選用奧司他韋混懸液紮那米韋用於成人及 7歲以上兒童成人用量

爲 10mg 吸入 bid療程爲 5 天7 歲及以上兒童用法同成人

（三）其他治療

1如出現低氧血症或呼吸衰竭應及時給予相應的治療措施包括氧療或機械通氣等

2合併休克時給予相應抗休克治療 3出現其他臟器功能損害時給予相應支援治療 4合併細菌和或真菌感染時給予相應抗菌和

或抗真菌藥物治療 5對於重症和危重病例也可以考慮使用甲型

H1N1 流感近期康復者恢復期血漿或疫苗接種者免疫

血漿進行治療對發病 1周內的重症和危重病例在保證醫療安

全的前提下宜早期使用推薦用法一般成人

100-200ml兒童 50ml（或者根據血漿特異性抗體滴

度調整用量）靜脈輸入必要時可重復使用使用

過程中注意過敏反應

（四）中醫辨證治療

輕症辨證治療方案

1 風熱犯衛主症發病初期發熱或未發熱咽紅不適輕

咳少痰無汗舌脈舌質紅苔薄或薄膩脈浮數治法疏風清熱基本方藥銀花 15g 連翹 15g 桑葉 10g 杭

菊花 10g 桔梗 10g 牛蒡子 15g 竹葉 6g 蘆根30g 薄荷（後下）3g 生甘草 3g 煎服法水煎服每劑水煎 400 毫升每次口

服 200毫升1日 2次必要時可日服 2劑每 6小時口服 1次每次 200毫升加減苔厚膩加廣藿香佩蘭咳嗽重加杏仁枇杷葉腹瀉加川黃連廣木香


266

咽痛重加錦燈籠常用中成藥疏風清熱類中成藥如疏風解毒膠

囊香菊膠囊銀翹解毒類桑菊感冒類雙黃連類

口服製劑藿香正氣葛根芩連類製劑等

2熱毒襲肺主症高熱咳嗽痰粘咯痰不爽口渴喜飲

咽痛目赤舌脈舌質紅苔黃或膩脈滑數治法清肺解毒基本方藥炙麻黃 3g 杏仁 10g 生甘草 10g

生石膏（先煎）30g 知母 10g 浙貝母10g 桔梗 15g 黃芩 15g 柴胡 15g

煎服法水煎服每劑水煎 400 毫升每次口服 200毫升1日 2次必要時可日服 2劑每 6小時口服 1次每次 200毫升加減便秘加生大黃

持續高熱加青蒿丹皮常用中成藥清肺解毒類中成藥如連花清瘟膠

囊銀黃類製劑蓮花清熱類製劑等

重症與危重症辨證治療方案

1熱毒壅肺主症高熱咳嗽咯痰痰黃喘促氣短或心

悸躁擾不安口唇紫暗舌脈舌質紅苔黃膩或灰膩脈滑數治法清熱瀉肺解毒散瘀基本方藥炙麻黃 5g 生石膏（先煎）30g 杏仁

10g 知母 10g 魚腥草 15g 葶藶子 10g 金蕎麥 10g 黃芩 10g 浙貝母 10g 生大黃 10g 丹皮 10g 青蒿 15g

煎服法水煎服每劑水煎 400 毫升每次口服200 毫升1 日 2 次必要時可日服 2 劑每 6 小時口服 1次每次 200毫升

加減持續高熱神昏譫語加安宮牛黃丸抽搐加羚羊角僵蠶廣地龍等腹脹便結加枳實元明粉

常用中成藥喜炎平痰熱清清開靈注射液

2氣營兩燔主症高熱口渴煩躁不安甚者神昏譫語

咳嗽或咯血胸悶憋氣氣短舌脈舌質紅絳苔

黃脈細數治法清氣涼營基本方藥水牛角 30g 生地 15g 赤芍 10g 銀花

15g 丹參 12g 連翹 15g 麥冬 10g 竹葉 6g 瓜蔞 30g 生石膏（先煎）30g 梔子 12g 煎服法水煎服每劑水煎 400 毫升每次口服

200 毫升1 日 2 次必要時可日服 2 劑每 6 小時口服 1次每次 200毫升加減便秘加生大黃高熱肢體抽搐加羚羊角粉常用中成藥安宮牛黃丸血必淨醒腦靜注射

液等注以上藥物應在醫師指導下使用劑量供參

考兒童劑量酌減有並發症慢性基礎病史的患

者隨證施治若見休克多器官功能障礙綜合征或

合併其他嚴重疾病者在應用西醫治療的同時根據

實際情況隨證施治

九出院標準

1體溫正常 3 天其他流感樣症狀基本消失臨

床情況穩定可以出院 2因基礎疾病或合併症較重需較長時間住院治

療的甲型 H1N1 流感病例在咽拭子甲型 H1N1 流感

病毒核酸檢測轉爲陰性後可從隔離病房轉至相應病

房做進一步治療

摘自中華人民共和國衛生部 wwwmohgovcn 2009-10-13


267

工具和資料

醫學科技發展 60 年紀事

1949 年~1959 年

東北化學製藥廠試製氯黴素成功抗美援朝期間應反細菌戰的急需瀋陽東北化學製藥廠（今東

北製藥總廠）受命負責氯黴素生産研究僅用 4個月的時間於 1953 年試驗成功按照我國具體情況設

計的新合成路線這是中國科學院成立後向工業推廣

的第一個研究成果

施行心臟直視手術成功 1957 年 1 月上海第二醫學院醫生梁其琛首次在低溫麻醉下施行了先天性

肺動脈瓣狹窄直視切開手術成功這是我國心內直視

手術的開端

ldquo人工心肺機rdquo在上海醫療器械廠試製成功 1957年 9 月中國第一架用機器代替人體心臟和肺的ldquo人工心肺機rdquo由國營上海醫療器械廠試製成功

運用體外迴圈修補心臟缺陷 1958 年 6 月 26日西安軍醫大學附屬一院胸外科第一次成功地運用

體外迴圈技術爲一名先天性心室間隔缺損患者打開

心臟進行了修補手術

1960 年~1969 年

我國消滅天花 1961 年中國通過接種牛痘疫苗

消滅了天花自 1977 年以後世界上再沒有發生過天

花

第一批脊髓灰質炎減毒活疫苗製成 1962年中國第一批脊髓灰質炎減毒活疫苗製成

陳中偉成功接活斷手 1963 年 1 月 2 日上海第六人民醫院醫生陳中偉在血管手術專家錢允莊的配合

下爲青年工人王存柏施行斷手再植手術並獲得成

功中國成爲世界上第一個成功接活斷手的國家陳

中偉醫生開創了中國顯微外科技術在國內外被稱爲

ldquo斷肢再植之父rdquo和ldquo顯微外科的國際先驅者rdquo

首次人工合成牛胰島素 1965 年 9 月 17 日中國首次人工合成了結晶牛胰島素這是當時人工合成

的具有生物活力的最大的天然有機化合物實驗的成

功使中國成爲第一個合成蛋白質的國家1966 年 12月 24 日《人民日報》頭版頭條報道《我國在世界上第一次人工合成結晶胰島素》

中國最早的腎移植術上海仁濟醫院在 1969 年施行了第一例臨床腎臟移植手術是國內開展器官移

植最早的單位之一

1970 年~1979 年

成功提取青蒿素中國廣大科技工作者經過反復

臨床試驗從上萬種中草藥提取物中篩選出青蒿的提

取物mdashmdash青蒿素對瘧原蟲抑制率達到了 100這一重大發現於 1973 年完成被稱爲中國醫藥界首創

中藥現代化的一個里程碑性成就也是全球首選的瘧

疾治療的最佳用藥是至今被國際上廣泛認可的中國

原創的專利藥品

研製出第一支乙肝疫苗 1975 年北京醫學院附

屬人民醫院陶其敏教授研製出我國第一支血源性乙肝

疫苗在沒有易感動物的情況下她毅然自身接種

1984 年第一批乙肝疫苗在長春製造出來1988 年

乙肝疫苗的研製獲得國家科技進步一等獎

ldquo人工角膜rdquo試製成功 1975 年上海鐵路局中心

醫院鄭一仁等研製成能使全角膜白斑等盲人重見光

明的封閉式人工角膜在解決穿透式人工角膜存在的

ldquo漏水長膜人工角膜脫落rdquo的並發症方面有新的突破該項成果填補了國內空白達到國際先進水平

我國第一台醫用電子直線加速器誕生 1977 年 9月北京 40 多個單位協作研製成功我國第一台醫用電子直線加速器這台加速器的研製成功填補了我

國醫療設備的一項空白使我國在癌症的放射治療方

面增添了一項先進設備


268

首例肝移植成功 1977 年 10 月 21 日上海第二醫學院瑞金醫院在林言箴李宏爲等教授的率領

下開展了國內首例人體原位肝移植揭開了中國肝

移植歷史的序幕

ldquo廣東Ⅰ型rdquo生物心瓣膜製成 1979 年廣東省

心血管病研究所和廣東省人民醫院等單位研製的 ldquo廣東Ⅰ型rdquo生物心瓣膜取得成功該瓣膜是選用經科學方法餵養的良種年輕猪心瓣膜製成的已成功用於臨

床

1980 年~1989 年

第一株人體肺腺癌細胞系建立 1981 年中國

第一株人體肺腺癌細胞系體外培養成功這項技術的

完成單位是上海市胸科醫院和中國科學院上海細胞生

物學研究所對於進一步研究人體肺腺癌的生物學特

性探索肺癌的發病原因和生長發展規律以及開展

肺癌的早期診斷等提供了細胞學基礎

發現兩種血紅蛋白的新變形 1982 年在世界

範圍內首次發現血紅蛋白ldquo武鳴mdash文昌rdquo和ldquo瀋陽rdquo兩種血紅蛋白的新變形

世界上第一株 22A 型肺炎雙球菌 1983 年武

漢醫學院從患者血液中分離出世界上第一株 22A 型肺炎雙球菌

抗綠膿桿菌的凍幹免疫血漿製成中國著名微生物學家陳廷祚研製成功凍幹綠膿桿菌免疫血漿爲防

治燒傷綠膿桿菌感染提供了有效手段該成果獲得

1984 年衛生部科技進步一等獎

發明新植皮法 1985 年北京積水潭醫院發明大

張異體皮加微粒自體皮播散植皮法使我國大面積燒

傷的救治水平上了一個新臺階

青蒿素獲一類新藥證書 1986 年青蒿素獲一

類新藥證書青蒿素是我國得到國際承認的唯一抗瘧

新藥該藥對腦型瘧疾和抗氯喹瘧疾具有速效和低毒

的特點已成爲世界衛生組織推薦的抗瘧藥品

斷肢再植術打破國際紀錄 1987 年中國蘭州

軍區總醫院爲左手腕部斷離 54 小時的女學生行斷肢

再植術獲得成功打破了國際斷肢 36 小時後再植成功的紀錄

中國第一例試管嬰兒鄭萌珠 1988 年中國第

一例試管嬰兒鄭萌珠在北醫三院出生女嬰出生時體

重 3900克身長 52釐米

我國首例試管奶牛誕生 1989 年在被稱爲中

國ldquo試管動物研究之父rdquo的范必勤的主持下全國第一隻冷凍體外受精胚胎試管牛在南京誕生這是我國首

例採用冷凍體外受精的胚胎移植成功的試管牛

1990 年~1999 年

首例腹腔鏡膽囊切除術 1991 年我國首例腹

腔鏡膽囊切除術由雲南曲靖醫院荀祖武醫生施行並獲

得成功

甲肝減毒活疫苗研製成功並投産我國科學家毛江森與胡孟冬分別獨立研製成功了兩種減毒株的甲肝

減毒活疫苗爲控制和消除甲肝流行提供了有效的保

證措施並於 1992 年開始大量應用於人體

艾滋病研究獲突破 1992 年在艾滋病研究方

面我國首次發現艾滋病病毒包含體首次從Ⅶ因數

製劑中分離出艾滋病病毒中草藥治療艾滋病也出現

可喜苗頭

中國人類基因組研究啓動人類基因組計劃

（Human genome project）由美國於 1987 年啓動我

國於 1993 年加入該計劃承擔其中 1的任務即人類 3 號染色體短臂上約 30Mb 的測序任務ldquo中國人類基因組計劃rdquo啓動

國際首例腹腔鏡下肝癌切除術 1993 年國際

首例腹腔鏡下肝癌切除術在第二軍醫大學東方肝膽外

科醫院獲成功

人工合成麝香 1994 年我國人工合成麝香被

衛生部批准可與天然麝香等同使用


269

抗癌特效藥紫杉醇研製成功我國藥植藥化和臨

床工作者經過 12 年的合力攻關終於在這一年宣佈

抗癌特效藥紫杉醇研製成功

兩個新大腸癌相關基因被發現 1996 年浙江

醫科大學腫瘤所經過 5 年潛心研究首次發現兩個新

大腸癌相關基因爲從分子水平深入研究大腸癌發生

及其癌變過程提供了新資料

流行性出血熱滅活疫苗研製成功 1997 年三

種流行性出血熱滅活疫苗研製成功保護率達 94以上

人類基因組研究取得進展 1997 年我國人類

基因組研究成果豐碩漢族及幾個少數民族的 733個永生細胞系建立首次克隆出典型遺傳病基因

醫用機器人走上手術臺 1997 年我國微侵襲

立體定向技術跨上新臺階醫用機器人走上手術臺

世界首台旋轉式伽馬刀研製成功 1997 年世界

首台旋轉式伽馬刀在我國研製成功並獲准進入國際

市場從而實現了我國大型醫療器械設備參與國際競

爭的目標

發現第七種肝炎病毒 1998 年我國發現第七種

肝炎病毒並完成其全基因克隆和序列測定

轉基因豬皮用於皮膚移植 1999 年我國在轉基因技術基因研究和基因治癌方面獲得新進展如

轉基因猪皮用於皮膚移植等

2000 年~2009 年

基因組研究取得重要進展 2000 年我國基因

組研究取得重要進展陳竺等人的ldquo維甲酸誘導急性早幼粒細胞白血病細胞分化的基因表達調控網路研

究rdquo和ldquo人下丘腦mdash垂體mdash腎上腺軸基因表達譜研究及其新基因全長 cDNA的克隆rdquo兩項人類基因研究

第一個最大生物體完整基因組序列測定 2000年金奇等人在世界上率先完成痢疾桿菌福氏 2A－基因組遺傳密碼破譯這是我國完成的第一個最大生

物體完整基因組序列測定

人體軟骨顱骨和肌腱成功複製 2000 年上

海第二醫科大學曹誼林等人運用組織工程研究技術

在動物身上成功複製人體軟骨顱骨和肌腱

人類基因組計劃獲系列進展 2001 年人類基

因組計劃獲系列進展人類基因組圖譜及初步分析公

佈中國承擔的ldquo1專案rdquo提前兩年繪製完成

肝膽管結石及並發症的外科治療與實驗研究 2001 年第三軍醫大學ldquo肝膽管結石及其並發症的外科治療與實驗研究rdquo針對不同病因設計了不同的外

科治療手段遠期療效優良率從 10提高到 871該成果獲國家科技進步一等獎填補了連續 4 年

國家科技進步一等獎醫藥方面的空白

發現表皮細胞存在逆分化現象 2001 年解放

軍 304醫院在世界著名醫學雜誌《柳葉刀》上發表論

文率先在國際上報告人體應用表皮生長因數治療皮

膚潰瘍後發現表皮細胞存在逆分化現象

消滅麻風病研究獲獎 2002 年我國經過數十

年努力一舉甩掉ldquo麻風rdquo帽子麻風病研究獲 2001年度國家科技進步一等獎

定位鼻咽癌易感基因 2002 年鼻咽癌易感基

因被定位這一由我國科學家領銜中美合作完成的

研究成果發表在《自然遺傳學》雜誌上

SARS 疫苗及試劑研究取得重大進展 2003年SARS 突襲我國國務院防治 SARS 指揮部科技攻關組組織全國優勢科研機構醫療單位和企業聯合

攻關在 SARS病原學臨床診斷中西醫結合與血

清治療及動物模型疫苗生物防護裝置等方面取

得可喜進展2004 年我國 SARS 研究取得某些重大進展率先在世界完成 SARS滅活疫苗Ⅰ期臨床試

驗國際上首個 SARS病毒血清抗原檢測試劑盒獲准上市

我國疾病相關基因研究獲重要進展 2003 年

國家人類基因組南方研究中心鈎端螺旋體基因組研究

成果刊登在《自然》雜誌上同濟大學發現家族性房

顫致病基因論文發表在《科學》雜誌上復旦大學


270

肝癌轉移預測的研究成果發表在《自然醫學》雜誌

上中山大學附一院捕獲帕金森病關鍵基因國家人

類基因組南方研究中心檢測了日本血吸蟲不同發育階

段的基因片斷論文分別發表在《自然遺傳學》上

中國醫科院腫瘤所對食管癌肺癌遺傳易感基因的多

態性研究系列成果發表在《癌症研究》上

艾滋病疫苗研製及相關研究 2004 年我國自

行研製的艾滋病疫苗獲准進入Ⅰ期臨床試驗揭示艾

滋病發病新機制的論文在《科學》雜誌上發表引起

全球關注

ldquo中國人死亡原因地圖rdquo繪製 2004 年中國醫

學科學院繪製出首幅ldquo中國人死亡原因地圖rdquo詳細描述了過去５０年特別是近１０年中國城鄉居民死因

分佈特點和流行變化趨勢爲我國制定公共衛生目標

和科研方向提供了重要的基礎資訊

人禽流感防治科研取得進展 2005 年我國人

禽流感防治科研取得進展大陸首次確診人感染高致

病性禽流感病例人用禽流感疫苗獲准進入Ⅰ期臨

床2005 年修訂版人禽流感診療方案出版

航太醫學科技護航ldquo神舟六號rdquo 2005 年我國

航太醫學科技人員在醫學監督和醫學保障等方面實現

了多項技術創新爲ldquo神舟六號rdquo載人航太飛船首次實現多人多艙航太飛行提供了有力的科技支援

建立大規模人胎肝基因表達譜 2006 年軍事

醫學科學院賀福初院士等成功建立迄今國際上規模最

大的人胎肝基因表達譜首次在分子水平上闡釋了人

胎肝的ldquo行爲rdquo特徵爲揭示人胎肝治療重症肝炎再

生障礙性貧血等疾病的奧秘奠定了基礎

ldquo換臉術rdquo成功施行 2006 年第四軍醫大學西

京醫院完成我國首例全球第二例ldquo換臉術rdquo即顔面

部複合組織異體移植術手術在切口層面手術流程

設計臉部皮瓣的耐缺血時間等關鍵技術上取得突破並在免疫抑制治療方面取得成果

吳孟超榮膺國家最高科技獎在 2006 年全國科

技大會上中國科學院院士著名肝臟外科專家吳孟

超教授榮膺國家最高科技獎成爲自 2000 年該獎設

立以來中國醫藥衛生界獲此殊榮的第一人

完整中國人基因組圖譜繪成 2007 年由深圳

華大基因研究院生物資訊系統國家工程研究中心及

中國科學院北京基因研究所共同發起並繪製的第一個

完整中國人基因組圖譜(又稱ldquo炎黃一號rdquo)宣佈完成這也是第一個亞洲人全基因序列圖譜

高致病性禽流感病毒人用疫苗株研發成功 2007年中國疾病預防控制中心(CDC)與美國 CDC 合作選定我國南方地區分離病毒代表株ldquo安徽株rdquo作爲禽流

感大流行疫苗株通過基因重配技術獲得疫苗株經檢測該疫苗株的抗原性安全性及相關指標完全符合 WHO 和美國食品與藥物管理局相關要求全部檢測指標均達到疫苗生産標準

我國學者發現人類新基因 2008 年南方醫科

大學南方醫院肖露露教授等從兩位健康廣東人的血液

中發現了 1個人類新基因該基因已被WHO分子委員會正式命名爲 B5159

我國走出 HBV 感染重災區衛生部於 2008 年 4月公佈的全國人群乙肝的血清流行病學調查結果顯

示全國 1~59 歲人群乙肝表面抗原攜帶率爲

718與 1992 年調查的結果相比下降 2636而且年齡越小下降幅度越大這意味著我國已從 HBV感染ldquo重災區rdquo轉爲ldquo中危區rdquo

甲型 H1N1 流感疫苗問世 2009 年甲型 H1N1流感在全球暴發舉國上下合力出擊北京科興生物

製品有限公司生産的甲型 H1N1 流感病毒裂解疫苗

ldquo盼爾來福1rdquo於 9 月 3 日獲得由國家食品藥品監管局頒發的藥品批准文號這也是全球首支獲得生産批號

的甲型 H1N1 流感疫苗

摘自健康報 2009-10-09


271

工具和資料

2009NCCN 乳腺癌治療指南解讀

影像檢查手段的變更

2009 年指南中更新了 PET-CT 在乳腺癌中的應用原則對於早期乳腺癌的分期由於 PET-CT 在檢測小腫瘤（lt1cm）和或低分級腫瘤中存在較高的假陰性率同時在檢測腋窩淋巴結轉移狀態的低敏感性

以及可能的較高的假陽性率因此不推薦使用 PET-CT 進行腫瘤分期對於早期乳腺癌建議準確的腫

瘤分期還是應該採用腫瘤部位活檢 2009 年指南中增加了有關 MRI 在乳癌評估中

的作用對於考慮實行保留乳房手術的乳癌患者

建議應用 MRI 檢查應用 MRI 檢查時強調必須用專門的乳腺檢查線圈並且要有多學科人員的團隊

參加該影像檢查團隊應能夠進行 MRI 引導下的活檢手術當然MRI 用於乳癌分期有局限性主要因有

較高的假陽性率因此對於乳腺鉬靶檢查或 B 超檢查不能取得理想效果時可以考慮應用 MRI 檢查此外指南中還指出MRI 可以用於其他分期研究如對骨骼腹部臟器分期的評估

化療設立優先選擇方案

早有 Meta 研究結果顯示對於年齡小於 70 歲

的乳癌患者術後應用 TAM 聯合多藥化療能夠明顯

降低復發和死亡風險因此乳癌患者手術的全身治療

是需要的對於全身治療的選擇應該權衡每個患者

復發風險治療可能帶來的毒性風險和獲益今年美

國 NCCN 指南與往年不同對於術後輔助化療方案

不再是往年的逐個羅列方案而是體現了優先原則

當然所有方案仍是來源於 III期臨床研究結果指南將術後輔助化療方案分爲 2大類優先選擇

方案和其他選擇方案優先選擇方案包括 TAC 方案（多西紫杉醇+阿黴素+環磷酰胺）AC（阿黴素+環磷酰胺）序貫紫杉醇的劑量密度方案(2 周方案)

AC 序貫每周紫杉醇方案TC 方案（多西紫杉醇+環磷酰胺）和 AC 方案美國 NCCN 指南委員會也對此分類進行了說明指出優先原則是綜合考慮了療

效毒性和治療方案時間安排確定的這是一次嘗

試這種分類的合理性可操作性還有待評估對於術後化療方案究竟遵循什麽原則來選擇中

國專家認爲基於患者的復發風險來選擇治療方案可能

更爲合理根據患者的復發風險不同進行乳癌患者的

分類治療根據患者激素受體狀態和 HER2 狀態將患

者分類不同分類的乳癌考慮優先的術後輔助化療方

案這樣能更好地實現個體化原則

HER2 陽性患者的靶向治療乳腺癌術後輔助生物治療的代表藥物是曲妥珠單

抗是以 HER2（人類表皮生長因數受體 2）爲靶點

的治療研究證實了曲妥珠單抗治療能使 HER2陽性乳癌患者復發風險下降 39~52對 HER2 陽性患者的治療具有里程碑意義2009 年美國指南除繼續

保留曲妥珠單抗在前幾年指南中的應用方案外還與

輔助化療一樣給出了優先選擇方案即是 AC 序貫紫杉醇聯合曲妥珠單抗方案和 TCH 方案（多西紫杉醇+卡鉑+曲妥珠單抗）TCH 方案特別之處在於它是一個不含蒽環類藥物的方案對於有心臟毒性高危

風險的患者是個較佳選擇總體而言曲妥珠單抗的治療時間是 1 年但是

在可選擇方案中美國 NCCN 指南仍然推薦了多西

紫杉醇+曲妥珠單抗序貫 FEC 的 9 周曲妥珠單抗方案中國專家組討論認爲這個方案是否推薦值得商

榷2009 年的 St Gallen 會議中公佈了 FinHER 研究的 5 年隨訪研究結果顯示化療聯合曲妥珠單抗治療

較單用化療改善了無遠處轉移患者生存率但未改善

總生存率多西紫杉醇聯合曲妥珠單抗與未用曲妥珠

單抗相比改善了無遠處轉移生存率但這一研究的樣

本量較小其研究結果納入 NCCN 指南是否合適值得考慮


272

今年指南中對於腋結陰性的小腫瘤（06~10cm）如果 HER2陽性推薦使用曲妥珠單抗研究發現對於很早期的乳癌患者HER2 陽性仍然是個不良的

預後因素而曲妥珠單抗能夠改善 HER2陽性患者的不良預後當然推薦的證據等級標注爲 3級是因爲目前沒有隨機臨床研究lt1cm 腫瘤應用曲妥珠單抗的作用因此此推薦在中國指南爲謹慎推薦同時

強調考慮患者可能的心臟風險等因素權衡利弊輔助內分泌治療原則明確

包括有 37000 名患者的 55 個臨床試驗結果的

薈萃分析得出的結論是激素依賴型乳腺癌患者

術後 5 年 TAM 治療可以減少 47的復發率和 26的死亡率且療效不依賴於年齡月經狀態淋巴

結是否有轉移及既往是否曾接受化療這奠定了

TAM 作爲激素依賴性乳腺癌患者術後輔助治療的

標準藥物地位

絕經前和圍絕經期患者內分泌治療TAM 仍然

是基本藥物卵巢抑制聯合 TAM與卵巢抑制聯合 AI療效究竟如何目前還無明確答案

絕經後激素受體陽性患者術後輔助內分泌治療

可以選擇

1術後 5 年 AIs( 阿那曲唑或來曲唑或依西美

坦 ) 2已經用三苯氧胺 2~3 年的患者可以換用依西

美坦阿那曲唑或來曲唑用滿 5 年內分泌治療 3已用三苯氧胺 5 年的患者後續可強化使用阿

那曲唑或來曲唑或依西美坦 5 年 4各種原因不能承受芳香化酶抑制劑治療的患

者仍然可以用三苯氧胺 5 年總之乳腺癌治療應該提倡遵循指南規範治

療針對不同階段的乳癌採取不同的治療策略

摘自健康報 2009 年 10月 21日


273

工具和資料

白內障細說標準化治療

老年性白內障之所以成爲衛生部首次印發的 8個

臨床路徑病種之一不僅因爲它是眼科的常見病多

發病還因爲如今圍繞老年性白內障的治療方案相對

明確治療技術相對成熟診療費用相對穩定疾病

診療過程中變異相對較少因此比較適合實施標準化

的臨床路徑

臨床路徑是指標對某一疾病建立一套標準化治療

模式與治療程式是一個有關臨床治療的綜合模式

該模式將列出計劃提供的治療專案相應的治療結果

以及完成這些工作的進度表等具體到老年性白內障

治療的臨床路徑其中幾個細節值得關注

老年性白內障治療手段有哪些

大多數人對於老年性白內障這種病並不陌生幾

乎每個人在年老後都不能ldquo倖免rdquo只是程度輕重而已

老年性白內障早期可用一些治療白內障的藥比

如白內停眼藥水卡林mdashU 眼藥水等還可以口服

些中成藥如障眼明等但如果視力下降並妨礙了

生活和工作時就需要進行白內障摘除及人工晶狀體

植入術藥物治療僅僅針對早期白內障只能延緩病

情發展不能根治手術是徹底解決中晚期白內障的

唯一方法目前最好的手術方式是超聲乳化摘除白內

障然後植入折疊人工晶狀體手術切口在 3mm 以

下術後視力恢復很快是非常安全的治療方法

什麽樣的白內障可以進入臨床路徑

白內障有很多種類目前可以進入路徑的僅僅是

老年性白內障排除了外傷性並發性先天性等白

內障也排除了患有嚴重全身疾病的患者這樣檢

查治療標準和費用收取容易統一目前的臨床路徑

規定單純的老年性白內障患者的視力低於 05 即可手

術治療較教科書上 03 的視力標準有所提高主要

是因爲我們的生活標準提高了相應的治療標準也應

改變以更好地滿足患者的需要

規範超聲乳化手術會影響療效嗎

老年性白內障疾病單一治療方法統一採用超

聲乳化摘除+人工晶狀體植入術

術前準備臨床路徑的制訂包括常規的化驗和特

殊檢查要做到既滿足手術需要又防止過度醫療

不能因極少數的個體異常而讓所有患者增加檢查專

案避免增加患者個人負擔和國家醫療支出

在術後用藥方面一般情況下僅用抗生素+類

固醇激素眼藥水必要時加用非甾體類消炎眼藥水

預防性抗菌藥物使用第一二代頭孢類術後 72 小

時停止使用減少輸液結膜下注射等用藥減輕藥

費支出減少患者的痛苦也降低了老年人全身用藥

的副作用可以增加患者的舒適性和手術的安全性

同時對住院患者提出的住院天數限制可滿足

患者術前準備和術後觀察的基本要求手術後病情穩

定切口閉合好裂隙燈檢查無明顯異常人工晶體

位置良好就可視爲術後恢復正常可以安排病人出

院然後按規定時間門診復診減少住院天數增加

周轉率

可見規範治療主要是規範術前檢查合理用

藥在提供優質服務的前提下減少醫療費用的支

出提高醫院的醫療質量和效率讓更多的患者及時

享受到政府提供的醫療服務

什麽情況下可以離開原定臨床路徑

白內障超聲乳化手術日漸成熟但仍然不能避免

出現一些手術並發症對於特殊情況如出現手術並


274

發症需要患者增加術後觀察時間同時採取必要的

治療措施這種情況可列爲臨床路徑的變異此時需

說明原因同時患者的治療離開此路徑轉而採取醫

療上認爲合理的方案進行治療還有其他一些原因

可能會增加患者的住院天數如節假日和周末等也

可以列爲臨床路徑的變異應說明原因並努力做到

合理檢查合理治療

值得注意的是制定臨床路徑的目的是爲了更加

合理治療老年性白內障而不是僅僅爲了降低費用

因此遇到特殊情況說明原因後應果斷離開原定臨床

路徑畢竟爲患者提供高質量的醫療服務才是我們

的最終目標

路徑是否限制患者選擇人工晶狀體

人工晶狀體作爲特殊的醫療用品是白內障患者

重建視力的重要因素隨著科技的發展不斷有新的

技術應用於醫療事業我們也希望患者能夠享受到高

科技所帶來的方便因此患者可以自願選擇人工晶

狀體有條件的可以選擇更加高級的術後可以不用

戴花鏡也可以矯正散光選擇高級人工晶狀體的患

者費用超出部分自付而其他的治療程式（臨床路

徑）是一樣的選擇不同的人工晶狀體對白內障摘

除手術質量的影響不大這一點應與患者交代清楚

避免患者不必要的擔心

總之臨床路徑方案的形成吸取了資深專家的

經驗吸收了權威醫院的管理經驗並兼顧不同層次

醫院的診治狀況而制訂有利於提高醫院醫療質量

制訂的方案有一個逐步接受和不斷完善的過程最終

目標是標準化並被行業內所公認實施臨床路徑將

保證患者所接受的治療專案精細化標準化程式

化減少治療過程的隨意化提高醫院資源的管理和

利用加強臨床治療的風險控制縮短住院周期降

低費用



275

《澳門醫學雜誌》2009 年稿約

《澳門醫學雜誌》 (ISSN 1608-7801)是由澳門特別行政區衛生局主辦的綜合性醫學學術期刊

以澳門地區的醫藥衛生醫技護理專業人員為主要讀者對象本刊在國家中華醫學會的指導和幫助

下除了報道澳門地區醫藥衛生醫技護理方面的研究工作和臨床經驗外同時也刊登中國內地

香港和其它國家有關論文和信息以利最廣泛地開展學術交流根據澳門的實際情況政府規定

《澳門醫學雜誌》為非牟利刊物目前是贈閱國外中國內地和澳門地區醫學專業人員和相關人

士全部支出均由政府承擔本刊不刊登任何廣告不接受任何贊助 1 季刊雜誌每年 3月6月9月12月末出版由特區衛生局統一發行2001 年 4月號為本

雜誌的創刊號 2 設有欄目 ldquo論著和研究rdquo ldquo綜述和講座rdquo ldquo技術和方法rdquoldquo短篇和病例報告rdquoldquo專科和全科

實習醫生專欄rdquoldquo信息和動態rdquoldquo工具和資料rdquo等 3 來稿要求（參照《中華醫學雜誌》rdquo和ldquoAmerican Journal of Medicinerdquo）

31 文稿論著綜述講座等一般不超過 5 000字短篇病例報告等不超過 1 500字第一次投稿時請隨打印稿送寄拷貝的 35吋軟盤一份文章存盤要用Word格式(doc)盡可能用繁體字同時附上單位介紹信資料要求可靠文責自負

32 文字根據澳門地區特點稿件全文可選用中文葡文或英文中任一種文字摘要則需要用另一種文字撰寫（400 實字）題目需要三種文字論著的摘要需包括國際統一的 ldquo目的rdquoldquo方法rdquo ldquo結果rdquo和ldquo結論rdquo四部分為了同中國及其它國家更廣泛地交流本刊論著和

文獻綜述的中文全文歡迎再用葡文或英文撰寫 (不同文字發表全文不作為一稿兩投) 33 作者不超過 6位因本刊有 3 種文字為防姓和名搞錯同時按外文習慣作者外文姓名中的姓要用大寫如Ling Yi YIN 或 YIN Ling Yi

34 參考文獻一律按《中華醫學雜誌》要求的 GB7714-87《文後參考文獻著錄規則》按序著

錄論著綜述限制 10篇以內其它 5篇以內GB7714-87格式如下 341 官建泳林勺明李之珩等澳門成人泌尿道感染的致病菌及其抗生素的易感性

澳門醫學雜誌 2003 3149-151 342 Lam UP Jin C Ip MF et al Clinical analyses of 78 cases of atrial fibrillation patients treated

by anti-arrhythmic drugs Revista de Ciecircncias da Sauacutede de Macau 2002 2107-110 343 張曉威 Martins AS 陳剛直腸肛門癌見吳懷申主編澳門惡性腫瘤第 1版

澳門澳門衛生司 1999122-129 344 Hanld H Levine SY Lee DT et al Diagnosis of coronary heart disease In Wilson H

Joss KLRichard JF et al eds Clinical cardiology 5th ed Philadelphia WJCo 2000 156-165

4 稿酬稿件採用刊登後論著綜述等贈送當期雜誌 5冊其他贈送 2冊 5 來稿寄送《澳門醫學雜誌》編輯部收地址澳門特別行政區CP 3002衛生局行政大

樓 2 樓電話(+853)-8390 73078390 6524圖文傳真(+853)-8390 7304電子郵件rcsmssmgovmo

《澳門醫學雜誌》編輯部


276

Artigos para a ldquoRevista de Ciecircncias da Sauacutede de Macaurdquo ndash 2009

A ldquoRevista de Ciecircncias da Sauacutede de Macau (RCSM)rdquo ISSN 1608-7801 organizada pelos Serviccedilos de Sauacutede

da RAEM eacute uma publicaccedilatildeo cientiacutefica dedicada agraves ciecircncias da sauacutede tendo como seus destinataacuterios privilegiados os profissionais de sauacutede da Regiatildeo de Macau A revista sob a orientaccedilatildeo e o apoio dado pela Associaccedilatildeo de Medicina Chinesa da China visa divulgar informaccedilatildeo sobre os trabalhos de investigaccedilatildeo e experiecircncia cliacutenica da aacuterea da sauacutede da Regiatildeo de Macau bem como publicar dissertaccedilotildees e informaccedilotildees diversificadas provenientes da China Continental Hong Kong e de outros paiacuteses permitindo desenvolver o intercacircmbio cientiacutefico De acordo com as caracteristicas de Macau a Revista de Ciecircncias da Sauacutede de Macau sendo um journal sem fins lucrativos todas as suas despesas satildeo suportadas pelo Governo da RAEM Esta revista eacute habitualmente oferecida aos meacutedicos e pessoas com eles relacionadas e que vivem em Macau China e estrangeiro Por este motivo esta revista natildeo aceita nenhuma ajuda e nenhuma publicidade

1 A revista eacute trimestral com emissatildeo em Marccedilo Junho Setembro e Dezembro e a sua publicaccedilatildeo eacute da exclusiva

responsabilidade dos Serviccedilos de Sauacutede da RAEM O 1ordm nuacutemero da revista seraacute publicado em Abril de 2001 2 Rubricas ldquoDissertaccedilatildeo e Investigaccedilatildeordquo ldquoTecnologia e Metodologiardquo ldquoRevisatildeo e Palestrasrdquo ldquoRelatoacuterio Sucinto e

Estudo de Casordquo ldquoColuna Especial para o Internato Geral e Complementarrdquo ldquoNotiacuteciasrdquo e ldquoDados e Meiosrdquo etc 3 Requisitos para os artigos a publicar (deveratildeo ser adoptados os requisitos do ldquoAmerican Journal of Medicinerdquo ou

do ldquoNational Medical Journal of Chinardquo) 31 Textos Os artigos a incluir nas rubricas ldquoDissertaccedilatildeordquo ldquoRevisatildeordquo etc poderatildeo conter ateacute 5 000

palavras os artigos a incluir nas rubricas ldquoRelatoacuterio Sucintordquo ldquoEstudo de Casordquo etc poderatildeo conter ateacute 1 500 palavras Pela primeira vez o artigo deveraacute ser entregue dactilografado em caracteres natildeo simplificados em formato de Word (doc) e acompanhado de ldquofloppy discrdquo bem como o Certificado do Instituto Os autores satildeo responsaacuteveis pelo seu conteuacutedo

32 Liacutengua O texto integral do artigo deveraacute ser na liacutengua chinesa portuguesa ou inglesa e o sumaacuterio (400 palavras) deveraacute ser elaborado igualmente numa destas liacutenguas mas diferente da utilizada no texto O sumaacuterio de artigos a incluir na rubrica ldquoDissertaccedilatildeordquo tem de estar estruturado por ldquoObjectivordquo ldquoMeacutetodordquo ldquoResultadordquo e ldquoConclusatildeordquo de acordo com as regras adoptadas internacionalmente Com vista a um intercacircmbio mais amplo com a China e outros paiacuteses os artigos a incluir nas rubricas ldquoDissertaccedilatildeordquoe ldquoRelatoacuterio Sucintordquo poderatildeo ter para aleacutem do texto integral na liacutengua chinesa versotildees extraordinaacuterias na liacutengua portuguesa eou inglesa Trata-se de um artigo independentemente do nuacutemero de versotildees

33 Autor O nuacutemero de autores natildeo deveraacute exceder os 6 Dado que os artigos podem ser publicados numa das 3 liacutenguas o nome do autor deveraacute ser romanizado e o apelido deveraacute estar em maiuacutescula no sentido de evitar a eventual confusatildeo como por exemplo Ling-Yi YIN ou YIN Ling Yi

34 Bibliografia A bibliografia segue-se pela regra da Revista de Ciecircncias da Sauacutede de Macau GB7714-87 constante das rubricas ldquoDissertaccedilatildeo e Investigaccedilatildeordquoe ldquoRevisatildeordquo e natildeo deveraacute exceder os 10 documentos Nos outros artigos a bibliografia deveraacute limitar-se a mencionar 5 documentos As formas de GB7714-87 poderatildeo ser as seguintes 341 Lam UP Jin C Ip MF e outros Anaacutelise cliacutenica de 78 casos de fibrilhaccedilatildeo auricular em doentes tratados com

faacutermacos antiarritmicos Revista de Ciecircncias da Sauacutede de Macau 2002 2107-110 342 Kuok CU Retratar o cancro pulmonar In Wu HS ed Manual cliacutenico de cancro pulmonar1a ed

Macau Serviccedilos de Sauacutede da RAEM 2002 62-72 4 Remuneraccedilatildeo A cada autor com artigo publicado na revista seratildeo oferecidos 2 exemplares da revista ou 5

exemplares no caso de serem artigos publicados nas rubricas ldquoDissertaccedilatildeordquo e ldquoRelatoacuterio Sucintordquo 5 Os artigos deveratildeo ser endereccedilados ao Gabinete Editorial da ldquoRevista de Ciecircncias da Sauacutede de Macaurdquo

Endereccedilo CP 3002 2deg Piso Edifiacutecio da Administraccedilatildeo dos Serviccedilos de Sauacutede de Macau Telefone ndeg (+853)-8390 7307 8390 6524 Fax (+853)-8390 7304 e endereccedilo rcsmssmgovmo

Gabinete Editorial da ldquoRevista de Ciecircncias da Sauacutede de Macaurdquo


277

Articles for ldquoHealth Science Journal of Macao rdquo ndash 2009

The Health Science Journal of Macao (HSJM) ISSN 1608-7801 is a scientific journal on medicine organized by the Health Bureau of Macao Special Administrative Region (HBMSAR) It addresses the diverse audience of health care providers within medicine nursing and the allied health professions The journal publishes original articles research technical notes reviews and up-to-date news in Macao Some articles from China Hong Kong and other countries also are published for scientific exchange According to the circumstance of Macao the HSJM defined as a profitless journal all of our expenditures are supported by the government of Macao SAR This journal is currently present to doctors and related people who are living in Macao China and foreign country therefore the journal is not accept for any supporting nor advertising

1 HSJM is quarterly journal and issue in March June September and December by HBMSAR The first issue will be published in April of 2001

2 Columns ldquoOriginal Articles and Researchrdquo ldquoTechnologies and Methodsrdquo ldquoReviews Articles and Lecturesrdquo ldquo Short Report and Case Reportrdquo ldquoSpecial Column for Interns of the General and Complementary Trainingrdquo ldquoMedical Newsrdquo and ldquoData and Referencerdquo etc

3 Requirements for publish articles

31 Texts The Original Articles Research Reviews and Lectures may contain within 5 000 words Other articles can contain within 1 500 words The article must be typed and saved in the 35rsquo floppy disk as word document (doc) including certificate of Institute for the first delivery For the Chinese version it is better to submit by using the traditional Chinese letter The author is responsible for the content

32 Language The texts of the integral article must be in Chinese Portuguese or English and the summary (400 words) also must be elaborated in one of these languages but different from the used in the text The summary of the article for the column ldquoOriginal and Research Articlesrdquo must be structured by ldquoObjectiverdquo ldquoMethodrdquo ldquoResultrdquo and ldquoConclusionrdquo in according with the rules adopted internationally

33 Author The number of authors must not exceed 6 persons As the articles for publication can be in one of three languages the name of the author must be standard and the surname must be in capital letter in order to avoid the eventual confusion for example Ling-Yi YIN or YIN Ling Yi

34 Reference It is necessary to write the reference according to the forms of ldquoNational Medicine Journal of Chinardquo For Original and Research Articles Reviews and Lectures the reference is limited within 10 documents For other articles the reference is limited within 5 documents The forms are the following

341 Lam UP Jin C Ip MF et al Clinical analyses of 78 cases of atrial fibrillation patients treated by anti-arrhythmic drugs Revista de Ciecircncias da Sauacutede de Macau 2002 2107-110

342 Cheong TH Diagnosis of lung cancer In Wu HS ed Clinical handbook of lung cancer 1st ed MacaoDepartment of Health of MSAR 2001 78-91

4 Remuneration Each author with article published in the journal will receive 2 copies of HSJM or 5 copies if the article is published in the columns ldquoOriginal Articlesrdquo and ldquoCollective Reviews and Lecturesrdquo

5 The articles must be delivered to the Editorial Office of HSJM Office address CP 3002 2nd floor Administrative Building Health Bureau MSAR Tel (+853)-8390 7307 8390 6524 Fax (+853)-8390 7304 E-mail rcsmssmgovmo

Editorial Office of ldquoHealth Science Journal of Macaordquo

鄭月宏蔡念鄧鴻儒郭昌宇 Rui FURTADO

Hybrid Aortic Endovascular Repair with Simultaneous Supra-Ao

Treatment of extracorporeal shockwave therapy for musculo-sk


李惠君戴冽鄭東輝張白玉

DISCUSSION


341 Lam UP Jin C Ip MF e outros Anaacutelise cliacutenica de 78



Trimestral Lanccedilamento da revista em Abril de 2001 Volume I

Organizaccedilatildeo

Gabinete Editorial

Editor-Chefe

Editor Geral

Impressatildeo

ISSN 1608-7801

Discussatildeo sobre o valor da TAC espiral multicorte no diagnoacutes

apendicite agudahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

YANG Zhengyong TAN Wenbing TAN Lei e outros


Quarterly Established in April 2001 Volume IX Number 3 S

Sponsor

Editorial Office

Editor-in-Chief

Executive Editor-in-Chief

Publishing

Printing

ISSN 1608-7801

醫學文摘 116 例早期子宮內膜癌臨床分析⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯

MSCT 評價直腸癌漿膜面浸潤及其相關因素分析⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯β3腎上腺素能受體基因多態性與高血壓病患者首次心腦血管事件的相關性⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯宮頸上皮內瘤變和宮頸癌中不同類型 HPV的感染狀況⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯

超聲造影在肝移植術後血管源性並發症中的應用⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯

信息和動態

2009 年 H1N1 流感大流行澳門特別行政區應對工作中期報告⋯⋯⋯⋯⋯澳門衛生局疾病預防控制中心

2009年大流行甲型H1N1流感疫苗問與答⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯2009年大流行甲型H1N1流感疫苗接種篩查表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯第一屆人類乳頭瘤病毒疫苗(亞太及中東區)國際會議摘要⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯王錦詠馬耀明

工具和資料甲型 H1N1 流感診療方案（2009 年第三版）⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯

醫學科技發展 60 年紀事⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯

2009NCCN乳腺癌治療指南解讀⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯

白內障細說標準化治療⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯

【澳門醫學雜誌】2009 年稿約 (中文葡文英文) ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯

243244 245246247

248254256258

263267271273

275

本期責任校對蕭瓊葡文英文翻譯和校對Jorge Humberto MORAIS林明理蕭瓊



IacuteNDICE




httpwwwssmgovmo



ISSN 1608-7801





















165

169

173

176

179

183

186

190

195

199

204

207

210

215

219
















222

228

230

233

236

238

241

243

244

245

246247

275



CONTENTS

Sponsor


Editorial Office



Editor-in-Chief





ISSN 1608-7801




KOK Chon















165

169

173

176

179

183

186

190

195

199

204

207

210

215

219















222

228

230

233

236

238

241

243

244

245

246

247




165

論著和研究










引言











166






















的檢定



材料和方法









樣本處理












騰 60分鐘










100g為一級



結果







（ r=-0115 p=0337 ）或可承受壓力（ r=0075

p=0532）不相關



167
















0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23

彈跳高度(cm)

蛋

數











高於該兩組







室溫 4 -12 室溫 4 -12

無搖晃煮沸20m 03 03 13 03 03 03

煮沸60m 03 03 23 03 03 33

搖晃 3h 煮沸20m 03 03 03 03 03 03

煮沸60m 03 03 23 03 03 23







168





模型 p=0000

討論











因素




















係

研究限制






參考文獻





169

論著和研究








生活質量

Introduction






170



















171

Results


PATIENT NO

AGESEX (YEARS)

BIOLOGIC AGENTS

BIOLOGIC DOSAGE

week 12 week 24















Discussion












172



References












173

論著和研究




















變的初步體會

材料和方法



174




























結果











討論
















175



























關重要

參考文獻









176

論著和研究


























資料與方法





顯






結果



177


（n）診斷正

確（n）漏診
















討論







圍腸氣

示正常

近年也

98[4-5

盲瓣順

腸尋找

顯示可

尤其是

大[5]




的

闌

有]

鐘

闌

疑

第

我









178



















































參考文獻








179

論著和研究






















下

資料和方法



史者 23 例佔 59


180









































結果















統計學差異





性


181

討論




































































182







參考文獻










183

論著和研究



















資料和方法









結果




184















平（見圖23）






討論





185






















通常是

在右


其形


劑


性闌


參考文獻




價值

版北京中

的CT表現

典型床表


闌

nically

急






















紀建松














186

論著和研究



果





亦越


發症






































研究之背景

波碎腎石的概




15mmsup2


187



達到


擊波及激發


的電



了解














































方法

OWAVE治








治




188



級








治療


討論


引起



效果





結果

的 80 例




痛




人







年



（plt005）

80 名


















189








齡層

結論與建議



參考文献


2 及


4 長因子的研

5 法

6 y

7

8 eal

9








的

衝擊波治療對








研究





190

論著和研究











前言














191








方法











統計分析

結果












納人數店舖數

（間）

店舖數

（間）佔總數

（）佔總數

（）0 5 862 1 133

1~10 3 517 2 267 11~20 14 2414 15 2000 21~30 12 2069 16 2133 31~40 10 1724 10 1333 41~50 7 1207 17 2267 51~60 2 345 3 400 gt60 2 345 7 933

















192




情況 (見表 3)









（間）佔總數






無影響 47 8103 變好 8 1379 變差 3 517









有使用的店




（）餐牌座 25 4310 33 5690標貼 43 7414 15 2586牙籤筒 2 345 56 9655餐枱貼 14 2414 44 7586








1~2 13 7222 3~4 2 1111 5~6 2 1111 7~8 1 556






193


情況







參加


（間）不參加

（間）知道（間） 21 3 12 不知道（間） 5 5 29 （P=00002卡方檢定）








p值

有 2 18 顧客吸煙無 56 57

0001

有 0 3 員工吸煙無 58 72

0257

有 4 42 放置煙灰缸無 54 33

0000

有 3 21 發現煙蒂無 55 54

0001

有 1 14 煙草售賣無 57 61

0002


0068








































194










析

參考資料







195

綜述

































以廣泛展開


196










































F2rarrCpd KrarrPpd























的代謝






197








差異






























































導

總結



198





重要的指導

參考文獻
























199

綜述


王衛華肖光莉

































200




























勢



















201

























































202



































小結
















參考文獻






203










204

綜述












































205






































































206













































參考資料













207

綜述












































208










































縮短

























209








美

參考文獻


















210

講座


尹一橋








導言




























211





















獨立工作











































212









該局面[1]











規則





















































213





























互愛團隊




































214













































參考文獻
















215

講座







Efficacy





名稱考證







2006B0501014）









216

圖三葉人字草

生長與分佈



























不一定如腎






217






















的作用


有升浮之性

現代研究報導





























218





結語







致謝


心謝意

參考文獻









219

綜述




























述如下



















220









用

























































思考與展望




221













效果的標準






參考文獻















222

病例報告



















臨床資料

1 病史



223


























沙節



野






224








文獻複習





























225






































討論








226




2 本病總結


















治療進展



















的治療手段








227








少


起到一定療效




參考文獻































228

病例報告







臨床資料














討論



229






























血壓血C3正常

結論





參考文獻







230

病例報告
















一臨床資料























二 X線表現







231








糊影（圖 6）

三討論

































232





極高[4]

2 X線檢查






























3 鑒別診斷
















參考文獻








233

病例報告















234









Discussion






235









Referrences





236

病例報告










Case Report





237


Discussion







Reference







238

病例報告








INTRODUCTION






239


CASE





DISCUSSION



240









ACKNOWLEDGEMENT










241

病例報告










CLINICAL HISTORY












242






DISCUSSION


REFERENCES








243

醫學文摘













率爲895（6876）B組900（3640）術後復

發 12 例 A組 8 例（佔 105）B組 4 例（佔






治療方案









244

醫學文摘

















重要因素







245

醫學文摘





























風險增加









246

醫學文摘
























247

醫學文摘














909(2022)100(22)及 100(11) 結論超聲



價值









248

信息和動態


1 疫情進展



























3 月中墨西哥



5 月 26 日英國

6 月 14 日英國


5 月 17 日日本



5 月 28 日澳洲

6 月 19 日澳洲





6 月 30 日埃及

7 月 19 日埃及














249




















表 3 美國甲型 H1N1流感疫情指標（20090901~1114）





0-17歲 213 947 0007 145 18-64歲 138 625 0028 384 gt65歲 115 532 0028 327 合計 153 692 0021 318


250
























5月 5日 (韓國)




(中學) 7月 10日


5月 29日 (廣東)


10月 4日 (西藏)

台灣 5月 20日 (自美國) 5月 24日 6月 30日




















251







就診數



































252


































0-17歲 20468 91 14 18-64歲 57045 259 159 gt65歲 4557 21 13 合計 82069 370 186
















253





































254

信息和動態





















病























255


















全民免費的














256

信息和動態


257

信息和動態


258

信息和動態















259





















260




















261





















262










by Jan 2009










263

工具和資料












































264






















臨床診斷病例




學檢查














265
















































266



























九出院標準








267

工具和資料


1949 年~1959 年







手術的開端





1960 年~1969 年



花












1970 年~1979 年




















268






床

1980 年~1989 年






























1990 年~1999 年



得成功







可喜苗頭






科醫院獲成功




269

















爭的目標





2000 年~2009 年


































270










全球關注









































摘自健康報 2009-10-09


271

工具和資料










































272









標準藥物地位




可以選擇









273

工具和資料







的臨床路徑













































周轉率









274












的最終目標




















低費用



275























276


















277




















DISCUSSION







Gabinete Editorial

Editor-Chefe

Editor Geral

Impressatildeo

ISSN 1608-7801






Sponsor

Editorial Office

Editor-in-Chief


Publishing

Printing

ISSN 1608-7801



IacuteNDICE




httpwwwssmgovmo



ISSN 1608-7801





















165

169

173

176

179

183

186

190

195

199

204

207

210

215

219
















222

228

230

233

236

238

241

243

244

245

246247

275



CONTENTS

Sponsor


Editorial Office



Editor-in-Chief





ISSN 1608-7801




KOK Chon















165

169

173

176

179

183

186

190

195

199

204

207

210

215

219















222

228

230

233

236

238

241

243

244

245

246

247




165

論著和研究










引言











166






















的檢定



材料和方法









樣本處理












騰 60分鐘










100g為一級



結果







（ r=-0115 p=0337 ）或可承受壓力（ r=0075

p=0532）不相關



167
















0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23

彈跳高度(cm)

蛋

數











高於該兩組







室溫 4 -12 室溫 4 -12

無搖晃煮沸20m 03 03 13 03 03 03

煮沸60m 03 03 23 03 03 33

搖晃 3h 煮沸20m 03 03 03 03 03 03

煮沸60m 03 03 23 03 03 23







168





模型 p=0000

討論











因素




















係

研究限制






參考文獻





169

論著和研究








生活質量

Introduction






170



















171

Results


PATIENT NO

AGESEX (YEARS)

BIOLOGIC AGENTS

BIOLOGIC DOSAGE

week 12 week 24















Discussion












172



References












173

論著和研究




















變的初步體會

材料和方法



174




























結果











討論
















175



























關重要

參考文獻









176

論著和研究


























資料與方法





顯






結果



177


（n）診斷正

確（n）漏診
















討論







圍腸氣

示正常

近年也

98[4-5

盲瓣順

腸尋找

顯示可

尤其是

大[5]




的

闌

有]

鐘

闌

疑

第

我









178



















































參考文獻








179

論著和研究






















下

資料和方法



史者 23 例佔 59


180









































結果















統計學差異





性


181

討論




































































182







參考文獻










183

論著和研究



















資料和方法









結果




184















平（見圖23）






討論





185






















通常是

在右


其形


劑


性闌


參考文獻




價值

版北京中

的CT表現

典型床表


闌

nically

急






















紀建松














186

論著和研究



果





亦越


發症






































研究之背景

波碎腎石的概




15mmsup2


187



達到


擊波及激發


的電



了解














































方法

OWAVE治








治




188



級








治療


討論


引起



效果





結果

的 80 例




痛




人







年



（plt005）

80 名


















189








齡層

結論與建議



參考文献


2 及


4 長因子的研

5 法

6 y

7

8 eal

9








的

衝擊波治療對








研究





190

論著和研究











前言














191








方法











統計分析

結果












納人數店舖數

（間）

店舖數

（間）佔總數

（）佔總數

（）0 5 862 1 133

1~10 3 517 2 267 11~20 14 2414 15 2000 21~30 12 2069 16 2133 31~40 10 1724 10 1333 41~50 7 1207 17 2267 51~60 2 345 3 400 gt60 2 345 7 933

















192




情況 (見表 3)









（間）佔總數






無影響 47 8103 變好 8 1379 變差 3 517









有使用的店




（）餐牌座 25 4310 33 5690標貼 43 7414 15 2586牙籤筒 2 345 56 9655餐枱貼 14 2414 44 7586








1~2 13 7222 3~4 2 1111 5~6 2 1111 7~8 1 556






193


情況







參加


（間）不參加

（間）知道（間） 21 3 12 不知道（間） 5 5 29 （P=00002卡方檢定）








p值

有 2 18 顧客吸煙無 56 57

0001

有 0 3 員工吸煙無 58 72

0257

有 4 42 放置煙灰缸無 54 33

0000

有 3 21 發現煙蒂無 55 54

0001

有 1 14 煙草售賣無 57 61

0002


0068








































194










析

參考資料







195

綜述

































以廣泛展開


196










































F2rarrCpd KrarrPpd























的代謝






197








差異






























































導

總結



198





重要的指導

參考文獻
























199

綜述


王衛華肖光莉

































200




























勢



















201

























































202



































小結
















參考文獻






203










204

綜述












































205






































































206













































參考資料













207

綜述












































208










































縮短

























209








美

參考文獻


















210

講座


尹一橋








導言




























211





















獨立工作











































212









該局面[1]











規則





















































213





























互愛團隊




































214













































參考文獻
















215

講座







Efficacy





名稱考證







2006B0501014）









216

圖三葉人字草

生長與分佈



























不一定如腎






217






















的作用


有升浮之性

現代研究報導





























218





結語







致謝


心謝意

參考文獻









219

綜述




























述如下



















220









用

























































思考與展望




221













效果的標準






參考文獻















222

病例報告



















臨床資料

1 病史



223


























沙節



野






224








文獻複習





























225






































討論








226




2 本病總結


















治療進展



















的治療手段








227








少


起到一定療效




參考文獻































228

病例報告







臨床資料














討論



229






























血壓血C3正常

結論





參考文獻







230

病例報告
















一臨床資料























二 X線表現







231








糊影（圖 6）

三討論

































232





極高[4]

2 X線檢查






























3 鑒別診斷
















參考文獻








233

病例報告















234









Discussion






235









Referrences





236

病例報告










Case Report





237


Discussion







Reference







238

病例報告








INTRODUCTION






239


CASE





DISCUSSION



240









ACKNOWLEDGEMENT










241

病例報告










CLINICAL HISTORY












242






DISCUSSION


REFERENCES








243

醫學文摘













率爲895（6876）B組900（3640）術後復

發 12 例 A組 8 例（佔 105）B組 4 例（佔






治療方案









244

醫學文摘

















重要因素







245

醫學文摘





























風險增加









246

醫學文摘
























247

醫學文摘














909(2022)100(22)及 100(11) 結論超聲



價值









248

信息和動態


1 疫情進展



























3 月中墨西哥



5 月 26 日英國

6 月 14 日英國


5 月 17 日日本



5 月 28 日澳洲

6 月 19 日澳洲





6 月 30 日埃及

7 月 19 日埃及














249




















表 3 美國甲型 H1N1流感疫情指標（20090901~1114）





0-17歲 213 947 0007 145 18-64歲 138 625 0028 384 gt65歲 115 532 0028 327 合計 153 692 0021 318


250
























5月 5日 (韓國)




(中學) 7月 10日


5月 29日 (廣東)


10月 4日 (西藏)

台灣 5月 20日 (自美國) 5月 24日 6月 30日




















251







就診數



































252


































0-17歲 20468 91 14 18-64歲 57045 259 159 gt65歲 4557 21 13 合計 82069 370 186
















253





































254

信息和動態





















病























255


















全民免費的














256

信息和動態


257

信息和動態


258

信息和動態















259





















260




















261





















262










by Jan 2009










263

工具和資料












































264






















臨床診斷病例




學檢查














265
















































266



























九出院標準








267

工具和資料


1949 年~1959 年







手術的開端





1960 年~1969 年



花












1970 年~1979 年




















268






床

1980 年~1989 年






























1990 年~1999 年



得成功







可喜苗頭






科醫院獲成功




269

















爭的目標





2000 年~2009 年


































270










全球關注









































摘自健康報 2009-10-09


271

工具和資料










































272









標準藥物地位




可以選擇









273

工具和資料







的臨床路徑













































周轉率









274












的最終目標




















低費用



275























276


















277




















DISCUSSION







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Printing

ISSN 1608-7801
















222

228

230

233

236

238

241

243

244

245

246247

275



CONTENTS

Sponsor


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Editor-in-Chief





ISSN 1608-7801




KOK Chon















165

169

173

176

179

183

186

190

195

199

204

207

210

215

219















222

228

230

233

236

238

241

243

244

245

246

247




165

論著和研究










引言











166






















的檢定



材料和方法









樣本處理












騰 60分鐘










100g為一級



結果







（ r=-0115 p=0337 ）或可承受壓力（ r=0075

p=0532）不相關



167
















0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23

彈跳高度(cm)

蛋

數











高於該兩組







室溫 4 -12 室溫 4 -12

無搖晃煮沸20m 03 03 13 03 03 03

煮沸60m 03 03 23 03 03 33

搖晃 3h 煮沸20m 03 03 03 03 03 03

煮沸60m 03 03 23 03 03 23







168





模型 p=0000

討論











因素




















係

研究限制






參考文獻





169

論著和研究








生活質量

Introduction






170



















171

Results


PATIENT NO

AGESEX (YEARS)

BIOLOGIC AGENTS

BIOLOGIC DOSAGE

week 12 week 24















Discussion












172



References












173

論著和研究




















變的初步體會

材料和方法



174




























結果











討論
















175



























關重要

參考文獻









176

論著和研究


























資料與方法





顯






結果



177


（n）診斷正

確（n）漏診
















討論







圍腸氣

示正常

近年也

98[4-5

盲瓣順

腸尋找

顯示可

尤其是

大[5]




的

闌

有]

鐘

闌

疑

第

我









178



















































參考文獻








179

論著和研究






















下

資料和方法



史者 23 例佔 59


180









































結果















統計學差異





性


181

討論




































































182







參考文獻










183

論著和研究



















資料和方法









結果




184















平（見圖23）






討論





185






















通常是

在右


其形


劑


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參考文獻




價值

版北京中

的CT表現

典型床表


闌

nically

急






















紀建松














186

論著和研究



果





亦越


發症






































研究之背景

波碎腎石的概




15mmsup2


187



達到


擊波及激發


的電



了解














































方法

OWAVE治








治




188



級








治療


討論


引起



效果





結果

的 80 例




痛




人







年



（plt005）

80 名


















189








齡層

結論與建議



參考文献


2 及


4 長因子的研

5 法

6 y

7

8 eal

9








的

衝擊波治療對








研究





190

論著和研究











前言














191








方法











統計分析

結果












納人數店舖數

（間）

店舖數

（間）佔總數

（）佔總數

（）0 5 862 1 133

1~10 3 517 2 267 11~20 14 2414 15 2000 21~30 12 2069 16 2133 31~40 10 1724 10 1333 41~50 7 1207 17 2267 51~60 2 345 3 400 gt60 2 345 7 933

















192




情況 (見表 3)









（間）佔總數






無影響 47 8103 變好 8 1379 變差 3 517









有使用的店




（）餐牌座 25 4310 33 5690標貼 43 7414 15 2586牙籤筒 2 345 56 9655餐枱貼 14 2414 44 7586








1~2 13 7222 3~4 2 1111 5~6 2 1111 7~8 1 556






193


情況







參加


（間）不參加

（間）知道（間） 21 3 12 不知道（間） 5 5 29 （P=00002卡方檢定）








p值

有 2 18 顧客吸煙無 56 57

0001

有 0 3 員工吸煙無 58 72

0257

有 4 42 放置煙灰缸無 54 33

0000

有 3 21 發現煙蒂無 55 54

0001

有 1 14 煙草售賣無 57 61

0002


0068








































194










析

參考資料







195

綜述

































以廣泛展開


196










































F2rarrCpd KrarrPpd























的代謝






197








差異






























































導

總結



198





重要的指導

參考文獻
























199

綜述


王衛華肖光莉

































200




























勢



















201

























































202



































小結
















參考文獻






203










204

綜述












































205






































































206













































參考資料













207

綜述












































208










































縮短

























209








美

參考文獻


















210

講座


尹一橋








導言




























211





















獨立工作











































212









該局面[1]











規則





















































213





























互愛團隊




































214













































參考文獻
















215

講座







Efficacy





名稱考證







2006B0501014）









216

圖三葉人字草

生長與分佈



























不一定如腎






217






















的作用


有升浮之性

現代研究報導





























218





結語







致謝


心謝意

參考文獻









219

綜述




























述如下



















220









用

























































思考與展望




221













效果的標準






參考文獻















222

病例報告



















臨床資料

1 病史



223


























沙節



野






224








文獻複習





























225






































討論








226




2 本病總結


















治療進展



















的治療手段








227








少


起到一定療效




參考文獻































228

病例報告







臨床資料














討論



229






























血壓血C3正常

結論





參考文獻







230

病例報告
















一臨床資料























二 X線表現







231








糊影（圖 6）

三討論

































232





極高[4]

2 X線檢查






























3 鑒別診斷
















參考文獻








233

病例報告















234









Discussion






235









Referrences





236

病例報告










Case Report





237


Discussion







Reference







238

病例報告








INTRODUCTION






239


CASE





DISCUSSION



240









ACKNOWLEDGEMENT










241

病例報告










CLINICAL HISTORY












242






DISCUSSION


REFERENCES








243

醫學文摘













率爲895（6876）B組900（3640）術後復

發 12 例 A組 8 例（佔 105）B組 4 例（佔






治療方案









244

醫學文摘

















重要因素







245

醫學文摘





























風險增加









246

醫學文摘
























247

醫學文摘














909(2022)100(22)及 100(11) 結論超聲



價值









248

信息和動態


1 疫情進展



























3 月中墨西哥



5 月 26 日英國

6 月 14 日英國


5 月 17 日日本



5 月 28 日澳洲

6 月 19 日澳洲





6 月 30 日埃及

7 月 19 日埃及














249




















表 3 美國甲型 H1N1流感疫情指標（20090901~1114）





0-17歲 213 947 0007 145 18-64歲 138 625 0028 384 gt65歲 115 532 0028 327 合計 153 692 0021 318


250
























5月 5日 (韓國)




(中學) 7月 10日


5月 29日 (廣東)


10月 4日 (西藏)

台灣 5月 20日 (自美國) 5月 24日 6月 30日




















251







就診數



































252


































0-17歲 20468 91 14 18-64歲 57045 259 159 gt65歲 4557 21 13 合計 82069 370 186
















253





































254

信息和動態





















病























255


















全民免費的














256

信息和動態


257

信息和動態


258

信息和動態















259





















260




















261





















262










by Jan 2009










263

工具和資料












































264






















臨床診斷病例




學檢查














265
















































266



























九出院標準








267

工具和資料


1949 年~1959 年







手術的開端





1960 年~1969 年



花












1970 年~1979 年




















268






床

1980 年~1989 年






























1990 年~1999 年



得成功







可喜苗頭






科醫院獲成功




269

















爭的目標





2000 年~2009 年


































270










全球關注









































摘自健康報 2009-10-09


271

工具和資料










































272









標準藥物地位




可以選擇









273

工具和資料







的臨床路徑













































周轉率









274












的最終目標




















低費用



275























276


















277




















DISCUSSION







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KOK Chon















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169

173

176

179

183

186

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195

199

204

207

210

215

219















222

228

230

233

236

238

241

243

244

245

246

247




165

論著和研究










引言











166






















的檢定



材料和方法









樣本處理












騰 60分鐘










100g為一級



結果







（ r=-0115 p=0337 ）或可承受壓力（ r=0075

p=0532）不相關



167
















0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23

彈跳高度(cm)

蛋

數











高於該兩組







室溫 4 -12 室溫 4 -12

無搖晃煮沸20m 03 03 13 03 03 03

煮沸60m 03 03 23 03 03 33

搖晃 3h 煮沸20m 03 03 03 03 03 03

煮沸60m 03 03 23 03 03 23







168





模型 p=0000

討論











因素




















係

研究限制






參考文獻





169

論著和研究








生活質量

Introduction






170



















171

Results


PATIENT NO

AGESEX (YEARS)

BIOLOGIC AGENTS

BIOLOGIC DOSAGE

week 12 week 24















Discussion












172



References












173

論著和研究




















變的初步體會

材料和方法



174




























結果











討論
















175



























關重要

參考文獻









176

論著和研究


























資料與方法





顯






結果



177


（n）診斷正

確（n）漏診
















討論







圍腸氣

示正常

近年也

98[4-5

盲瓣順

腸尋找

顯示可

尤其是

大[5]




的

闌

有]

鐘

闌

疑

第

我









178



















































參考文獻








179

論著和研究






















下

資料和方法



史者 23 例佔 59


180









































結果















統計學差異





性


181

討論




































































182







參考文獻










183

論著和研究



















資料和方法









結果




184















平（見圖23）






討論





185






















通常是

在右


其形


劑


性闌


參考文獻




價值

版北京中

的CT表現

典型床表


闌

nically

急






















紀建松














186

論著和研究



果





亦越


發症






































研究之背景

波碎腎石的概




15mmsup2


187



達到


擊波及激發


的電



了解














































方法

OWAVE治








治




188



級








治療


討論


引起



效果





結果

的 80 例




痛




人







年



（plt005）

80 名


















189








齡層

結論與建議



參考文献


2 及


4 長因子的研

5 法

6 y

7

8 eal

9








的

衝擊波治療對








研究





190

論著和研究











前言














191








方法











統計分析

結果












納人數店舖數

（間）

店舖數

（間）佔總數

（）佔總數

（）0 5 862 1 133

1~10 3 517 2 267 11~20 14 2414 15 2000 21~30 12 2069 16 2133 31~40 10 1724 10 1333 41~50 7 1207 17 2267 51~60 2 345 3 400 gt60 2 345 7 933

















192




情況 (見表 3)









（間）佔總數






無影響 47 8103 變好 8 1379 變差 3 517









有使用的店




（）餐牌座 25 4310 33 5690標貼 43 7414 15 2586牙籤筒 2 345 56 9655餐枱貼 14 2414 44 7586








1~2 13 7222 3~4 2 1111 5~6 2 1111 7~8 1 556






193


情況







參加


（間）不參加

（間）知道（間） 21 3 12 不知道（間） 5 5 29 （P=00002卡方檢定）








p值

有 2 18 顧客吸煙無 56 57

0001

有 0 3 員工吸煙無 58 72

0257

有 4 42 放置煙灰缸無 54 33

0000

有 3 21 發現煙蒂無 55 54

0001

有 1 14 煙草售賣無 57 61

0002


0068








































194










析

參考資料







195

綜述

































以廣泛展開


196










































F2rarrCpd KrarrPpd























的代謝






197








差異






























































導

總結



198





重要的指導

參考文獻
























199

綜述


王衛華肖光莉

































200




























勢



















201

























































202



































小結
















參考文獻






203










204

綜述












































205






































































206













































參考資料













207

綜述












































208










































縮短

























209








美

參考文獻


















210

講座


尹一橋








導言




























211





















獨立工作











































212









該局面[1]











規則





















































213





























互愛團隊




































214













































參考文獻
















215

講座







Efficacy





名稱考證







2006B0501014）









216

圖三葉人字草

生長與分佈



























不一定如腎






217






















的作用


有升浮之性

現代研究報導





























218





結語







致謝


心謝意

參考文獻









219

綜述




























述如下



















220









用

























































思考與展望




221













效果的標準






參考文獻















222

病例報告



















臨床資料

1 病史



223


























沙節



野






224








文獻複習





























225






































討論








226




2 本病總結


















治療進展



















的治療手段








227








少


起到一定療效




參考文獻































228

病例報告







臨床資料














討論



229






























血壓血C3正常

結論





參考文獻







230

病例報告
















一臨床資料























二 X線表現







231








糊影（圖 6）

三討論

































232





極高[4]

2 X線檢查






























3 鑒別診斷
















參考文獻








233

病例報告















234









Discussion






235









Referrences





236

病例報告










Case Report





237


Discussion







Reference







238

病例報告








INTRODUCTION






239


CASE





DISCUSSION



240









ACKNOWLEDGEMENT










241

病例報告










CLINICAL HISTORY












242






DISCUSSION


REFERENCES








243

醫學文摘













率爲895（6876）B組900（3640）術後復

發 12 例 A組 8 例（佔 105）B組 4 例（佔






治療方案









244

醫學文摘

















重要因素







245

醫學文摘





























風險增加









246

醫學文摘
























247

醫學文摘














909(2022)100(22)及 100(11) 結論超聲



價值









248

信息和動態


1 疫情進展



























3 月中墨西哥



5 月 26 日英國

6 月 14 日英國


5 月 17 日日本



5 月 28 日澳洲

6 月 19 日澳洲





6 月 30 日埃及

7 月 19 日埃及














249




















表 3 美國甲型 H1N1流感疫情指標（20090901~1114）





0-17歲 213 947 0007 145 18-64歲 138 625 0028 384 gt65歲 115 532 0028 327 合計 153 692 0021 318


250
























5月 5日 (韓國)




(中學) 7月 10日


5月 29日 (廣東)


10月 4日 (西藏)

台灣 5月 20日 (自美國) 5月 24日 6月 30日




















251







就診數



































252


































0-17歲 20468 91 14 18-64歲 57045 259 159 gt65歲 4557 21 13 合計 82069 370 186
















253





































254

信息和動態





















病























255


















全民免費的














256

信息和動態


257

信息和動態


258

信息和動態















259





















260




















261





















262










by Jan 2009










263

工具和資料












































264






















臨床診斷病例




學檢查














265
















































266



























九出院標準








267

工具和資料


1949 年~1959 年







手術的開端





1960 年~1969 年



花












1970 年~1979 年




















268






床

1980 年~1989 年






























1990 年~1999 年



得成功







可喜苗頭






科醫院獲成功




269

















爭的目標





2000 年~2009 年


































270










全球關注









































摘自健康報 2009-10-09


271

工具和資料










































272









標準藥物地位




可以選擇









273

工具和資料







的臨床路徑













































周轉率









274












的最終目標




















低費用



275























276


















277




















DISCUSSION







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