a eficácia da fisioterapia respiratória em recém...
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¹ Pós – graduanda em Fisioterapia em Terapia Intensiva pela FAIPE ² Orientadora Especialista em Metodologia do Ensino Superior. Mestranda em Aspectos Bioéticos e Jurídicos da Saúde.
A Eficácia da Fisioterapia Respiratória em Recém - Nascidos Pré -
Termos internados na UTI
Dayanne Caldas Rodrigues¹
Dayana Priscila Mejia de Sousa²
Pós - graduação em Fisioterapia em Terapia Intensiva – FAIPE Instituição de
Ensino Superior
RESUMO
O presente artigo buscou mostrar a eficácia da Fisioterapia Respiratória em Recém –
Nascidos pré – termos internados na UTI. O objetivo principal da fisioterapia
respiratória é atingir uma função respiratória normal de forma curativa ou em caráter
profilático, ou seja, evitar complicações ou sequelas definitivas, tendo o intuito de
melhorar a ventilação alveolar e a relação ventilação/perfusão, promover melhor
mecanismo respiratório e mobilidade da caixa torácica, através do posicionamento
corpóreo adequado, reduzindo o trabalho respiratório. Foi feita uma pesquisa através
do método bibliográfico da literatura sobre a eficácia da fisioterapia respiratória em
recém-nascido prematuro internado na UTI neonatal. A revisão de literatura foi
realizada a partir de informações obtidas de artigos de sites, livros e revistas da internet
com levantamento bibliográfico e coleta de dados. Por meio deste estudo, que
possibilitou um olhar sobre a atuação da fisioterapia respiratória em recém-nascidos pré
- termos, foi levantada a importância da intervenção fisioterapêutica nas UTI’s
Neonatais, tendo em vista que, ao promover o decréscimo da morbi-mortalidade neonatal
com segurança e eficácia, essa área da saúde melhora o quadro clínico do paciente,
reduz o tempo de internação e os gastos hospitalares.
Palavras-chave: Fisioterapia Respiratória; Recém – nascidos; Pré-termos; UTI.
1. INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas se tem observado a sobrevida de recém-nascidos com idades
gestacionais cada vez menores, graças ao crescente avanço da pediatria neonatal. Isso
decorre do desenvolvimento de modernas técnicas de suporte ventilatório, associadas à
disponibilidade crescente de novos fármacos no tratamento das complicações neonatais e
da maior capacitação de profissionais, dentre eles a fisioterapia, que auxiliam no
desenvolvimento e manutenção de funções vitais.
Devido à imaturidade do sistema respiratório, os recém-nascidos (RN) prematuros
apresentam altos riscos de desenvolver complicações respiratórias com necessidade de
ventilação pulmonar mecânica, assim, a possibilidade de fisioterapia respiratória torna-se
cada vez mais necessária em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Neonatal.
O objetivo principal da fisioterapia respiratória é atingir uma função respiratória normal
de forma curativa ou em caráter profilático, ou seja, evitar complicações ou sequelas
definitivas, tendo o intuito de melhorar a ventilação alveolar e a relação
ventilação/perfusão, promover melhor mecanismo respiratório e mobilidade da caixa
torácica, através do posicionamento corpóreo adequado, reduzindo o trabalho
respiratório.
O fisioterapeuta deve estar consciente quanto à fragilidade dos RNPT, sabendo que esses
bebês não suportam muito manuseio, respondendo ao excesso de manipulação com um
aumento do consumo de energia e com perda de calor acentuada; portanto, o
fisioterapeuta deverá graduar a sua terapia.
A realização da fisioterapia respiratória em RN requer cuidados redobrados, dosando a
força aplicada, sentindo a tolerância às posturas, observando a qualidade e a quantidade
de secreções e avaliando as respostas obtidas. Conforme as circunstâncias observadas no
RN, há necessidade de modificações e reavaliação do tratamento, chegando até mesmo à
suspensão de alguns procedimentos. O bebê deve ser visto e avaliado globalmente e o
fisioterapeuta deve estar atento não somente às intercorrências clínicas (pulmonares e
neurológicas), mas também aos efeitos estressantes do ambiente e da rotina em uma
unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN).
A fisioterapia é uma modalidade terapêutica relativamente recente dentro das unidades
de terapia intensiva pediátrica e neonatal e que está em expansão, especialmente nos
grandes centros. Segundo a portaria do Ministério da Saúde nº 3.432, em vigor desde 12
de Agosto de 1998, as unidades de terapia intensiva de hospitais com nível terciário
devem contar com assistência fisioterapêutica em período integral, por diminuírem as
complicações e o período de hospitalização, reduzindo, consequentemente, os custos
hospitalares.
Este estudo se propõe a avaliar através de uma revisão da literatura em língua portuguesa
a eficácia da Fisioterapia Respiratória em Recém – Nascidos Pré – Termos em Unidade
de Terapia Intensiva através de pesquisas em periódicos e publicações selecionados nas
bases de dados Scielo, Google Acadêmico e Livros para adicionar evidência teórica aos
trabalhos já publicados e também orientar profissionais na área hospitalar e
fisioterapeutas.
2. PREMATURIDADE
A Organização Mundial de Saúde (OMS) adota a classificação relacionada à idade
gestacional do RN sendo assim: pré-termo é aquele nascido com menos de 37 semanas
de idade gestacional (ou com menos de 259 dias de gestação), a termo aquele nascido
entre 37ª e 41ª semanas e seis dias de idade gestacional, ou pós-termo aqueles nascidos
com 42 semanas ou mais de idade gestacional (OMS, 2004; BEHRMAN et al, 2002).
O neonato poderá ainda ser classificado quanto ao peso ao nascer: muito baixo peso
(MBP) são aqueles com peso igual ou inferior a 1.500g; baixo peso (BP), com peso entre
1.501 e 2.500g; peso insuficiente (PI), entre 2.501 e 3.000g; peso normal (PN), de 3.001g
a 4.500g e peso excessivo (PE), maior que 4.500g (GOBBI; CAVALHEIRO, 2009).
Todos os anos nascem no mundo 20 milhões de RNs de baixo peso, muitos em
consequência de um parto prematuro. A etiologia do parto prematuro é desconhecida em
aproximadamente 50% dos casos. Frequentemente ocorre associação de possíveis fatores
de risco (demográficos, hábitos de vida, antecedentes ginecológicos, antecedentes
obstétricos, intercorrências gestacionais, assistência pré-natal ruim e fatores iatrogênicos)
(MARCONDES et al, 2003).
Os recém-nascidos pré-termo (RNPTs) com peso abaixo de 1500g tendem a apresentar
significativos problemas de deficiência mental e sensoriais. Além dos parâmetros de
idade gestacional e o peso de nascimento, devem ser levadas em conta outras condições
que definem mais precisamente o nível de comprometimento neonatal, a fim de melhor
apreciar o prognóstico do desenvolvimento da criança (BRAZELTON, 1988).
O neonato apresenta algumas peculiaridades estruturais e funcionais que prejudicam a
eliminação de secreção das vias aéreas, tais como mecânica respiratória pouco eficiente
na manutenção do volume pulmonar, como vias aéreas mais estreitas deficiência de
ventilação colateral (menor quantidade de poros de Lambert e Kohn) e a imaturidade do
mecanismo da tosse (ULTRA, 2009).
O sistema respiratório dos RNPTs tende a adaptar-se mal a respiração do ar ambiente e
manifestar uma depressão respiratória logo na sala do parto devido à deficiência de
surfactante. Podem também correr o risco de ter problemas neurológicos, tais como a
hemorragia intracraniana e a depressão perinatal (MEDSI; STARK, 2000).
No sistema cardiovascular pode estar presente a hipotensão, a hipovolemia e até mesmo
uma insuficiência cardíaca congestiva. Problemas metabólicos como a hipoglicemia,
hipocalcemia, acidose metabólica e osteopenia.
Problemas hematológicos são frequentes como a anemia e a apresentação da
hiperbilirrubinemia. A imaturidade do mecanismo de regulação térmica torna os RNPTs
ou de baixo peso susceptíveis a hipotermia e a hipertermia (MEDSI; STARK, 2000).
O sistema imunológico apresenta uma deficiência tanto na resposta humoral quanto
celular, o que aumenta a vulnerabilidade de infecções em prematuros. Problemas
oftalmológicos também podem ocorrer como a retinopatia da prematuridade,
caracterizada pelo desenvolvimento anormal da retina. (MEDSI; STARK, 2000).
A maior parte das complicações relacionadas à prematuridade é atribuída a alterações do
sistema respiratório, como desvantagem mecânica dos músculos inspiratórios,
predisposição à fadiga e colapso das vias aéreas e além disso tem os efeitos deletérios que
o excesso de secreções podem gerar a esse sistema.
Essas complicações do sistema respiratório aumentam a necessidade do suporte
ventilatório invasivo e não invasivo e uso de técnicas para remoção de secreção
brônquica, que por sua vez melhoram a condutância específica das vias aéreas tornando
imprescindível a presença de fisioterapeuta na UTIN.
O nascimento de um RN prematuro traz mudanças significativas, pois a maioria deles
necessita de um longo período de internação hospitalar. A gravidez faz com que os pais
sonhem com um RN sadio. O nascimento de um RNPT pode ocasionar mudanças nos
planos dos pais. A mãe lida com possíveis sentimentos de fracasso e incapacitação por
não ter conseguido levar a gestação a termo. Após alta deve aprender a atender as
necessidades especiais de um RN prematuro sem perder de vista a perspectiva de que,
após algum tempo, deverá tratá-lo como uma criança normal (MALDONADO, 1997).
3. UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL (UTIN)
A UTIN é um local onde os cuidados são intensivos e a monitorização contínua e o RNPT
permanece durante dias ou meses internado. (ALVES et al, 2003).
O RNPT ou de baixo peso não é insensível ou tão imaturo. Seu sistema sensorial permite-
lhe perceber e sentir o mundo à sua volta (ANDRADE, 2004).
Nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatais (UTINs), os RNs são submetidos a
procedimentos necessários para a manutenção de sua vida devido à instabilidade clínica,
e como são incapazes de manter sua temperatura corporal, são colocados em incubadoras
ou berços aquecidos (CANOTILHO, 2002).
O toque e o contato manual adequado deve ser utilizado por toda a equipe da UTIN, bem
como pelos pais após orientação. A preferência é que o toque não seja leve e sim seguro
e firme. Quando o RN apresenta sinais de desorganização, deve-se parar a intervenção
(BRASIL, 2002).
Ações devem ser realizadas para evitar ruídos ou adequá-los dentro da unidade. Devem-
se usar mantas espessas sobre a incubadora, além de diminuir o ruído geral da UTIN
diminui também o impacto sonoro de pancadas no acrílico da incubadora
(BRASIL,2002).
Uma das abordagens humanizadas de assistência à saúde consiste em permitir o contato
íntimo entre a mãe e seu RN favorecendo o vínculo entre mãe e filho
(CANOTILHO,2002).
Um dos métodos utilizados é definido como o Método Canguru, que consiste em realizar
o contato pele a pele entre a mãe, ou na sua ausência, o pai ou os avós. Este contato deve
ser precoce, prolongado e contínuo, iniciando-se no hospital e mantido em casa, após a
sua alta precoce, até que o RN tenha cerca de 40 semanas de idade gestacional, mantendo
nesse período o aleitamento materno exclusivo (BUSANELLO, 2004; CARVALHO,
2003; CHARPAK, et al; 2001).
As vantagens do Método Canguru descritas são aumento do vínculo mãe e filho; menor
tempo de separação; estímulo ao aleitamento materno; maior competência e confiança
dos pais no manuseio de seu filho; melhor controle térmico; menor permanência
hospitalar (CATTANEO, et al, 1998; CHARPAK et al, 2001; FELDMAN, 2002; LEVIN,
1999; MIGLIO, 2000).
Este método inclui todos os RNs com peso inferior a 2000kg, idade gestacional de 27 a
36 semanas em condições clínicas estáveis, com capacidade de manter a temperatura
corporal entre 36 e 37°C no contato pele a pele, desde que mães/pais tenham desejo,
condições familiares e que não possuam doenças infecciosas (CATTANEO, et al, 1998;
CHARPAK et al, 2001; FELDMAN, 2002; MIGLIO, 2000).
4. FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA NA UTI
A Portaria nº 3.432 de 12 de agosto de 1998 do Ministério da Saúde determina que a UTI
deve contar com equipe básica composta por um fisioterapeuta para cada dez leitos ou
fração no turno da manhã e da tarde, um responsável técnico com título de especialista
em medicina intensiva ou com habilitação em medicina intensiva pediátrica; um médico
diarista com título de especialista em medicina intensiva ou com habilitação em medicina
intensiva pediátrica para cada dez leitos ou fração, nos turnos da manhã e da tarde; um
médico plantonista exclusivo para até dez pacientes ou fração; um enfermeiro
coordenador, exclusivo da unidade, responsável pela área de enfermagem; um
enfermeiro, exclusivo da unidade, para cada dez leitos ou fração, por turno de trabalho;
um auxiliar ou técnico de enfermagem para cada dois leitos ou fração, por turno de
trabalho; um funcionário exclusivo responsável pelo serviço de limpeza; acesso a
cirurgião geral (ou pediátrico), torácico, cardiovascular, neurocirurgião e ortopedista.
A fisioterapia é uma modalidade terapêutica relativamente recente dentro das unidades
de terapia intensiva pediátrica e neonatal e que está em expansão, especialmente nos
grandes centros. Desde 1998, as unidades de terapia intensiva de hospitais de nível
terciária devem contar com assistência fisioterapêutica, por diminuírem as complicações
e o período de hospitalização, reduzindo, consequentemente, os custos hospitalares.
A fisioterapia respiratória tem por objetivos manter as vias aéreas pérvias, prevenir
complicações pulmonares e melhorar a função respiratória nas patologias que acometem
o período neonatal. A função do fisioterapeuta é reabilitar; no caso da ventilação
mecânica, tratar a musculatura respiratória e adequar o melhor sincronismo da bomba
respiratória com a ventilação mecânica. Na ventilação mecânica, a fisioterapia pode
reduzir a demanda respiratória, melhorar a impedância respiratória e aumentar a
eficiência respiratória, tornando a assistência respiratória menos prolongada
(OLIVEIRA; SANTOS, 2002).
Para o RN em respiração espontânea que apresenta hipersecreção pulmonar ou aquele
que está intubado sob ventilação mecânica deverá ser submetido à fisioterapia respiratória
antes de ir para a posição canguru. Devem ser usados os recursos da fisioterapia
respiratória para garantir a higiene brônquica, expansão pulmonar e proporcionar padrão
respiratório confortável.
O fisioterapeuta desenvolve importante função na UTIN, monitora o padrão respiratório
e o posicionamento do RN durante a aplicação do Método Canguru (CRUVINEL, 2005).
Em seu artigo de Bethelem (2002) apud Domingues e Almeida (2010) descreve que
dentre as intervenções terapêuticas direcionadas à melhorados sintomas referidos pelos
pacientes, temos as medicamentosas e fisioterapêuticas. A atuação da fisioterapia
pulmonar pode ser dividida em: reeducação da função muscular respiratória,
desobstrução brônquica, desinsuflação pulmonar, correção de deformidades posturais e
uma melhora do condicionamento físico e da ventilação mecânica.
Nicolau (2007), em uma revisão literária sugere a contraindicação das manobras de
higiene brônquica em RNPT com PN<1500g nas primeiras 72 horas de vida, pois esse
período de maior labilidade aumenta a possibilidade da ocorrência de efeitos adversos, e
consequentemente a possibilidade de hemorragia intracraniana.
A atuação da fisioterapia respiratória em RN ventilados mecanicamente promove melhora
da relação ventilação/perfusão, além de preservar a função motora e neurológica do
recém-nascido sob ventilação mecânica, além de diminuir a hipotrofia muscular e as
secreções, resultando em melhora do desenvolvimento motor.
Por fim, pode-se inferir que o pulmão da criança prematura, por ser frágil, exige grande
prudência na assistência, mas a fisioterapia respiratória não oferece perigo ao recém-
nascido com a condição de que se respeitem certas regras, como não realizar no recém-
nascido em mau estado, principalmente fases agudas; deve-se respeitar os diferentes
tempos de ventilação impostos pela criança ou pelo respirador; respeitar a tolerância do
paciente que constitui o principal limite; referir-se constantemente aos parâmetros de
vigilância; é preferível multiplicar as intervenções do que induzir um estado de fadiga
atribuído a uma sessão de longa duração.
5. METODOLOGIA
Foi feita uma pesquisa através do método bibliográfico da literatura sobre a eficácia da
fisioterapia respiratória em recém-nascido prematuro internado na UTI neonatal. A
revisão de literatura foi realizada a partir de informações obtidas de artigos de sites, livros
e revistas da internet com levantamento bibliográfico. A revisão foi complementada com
bases de dados online Scielo e “Google acadêmico” com os descritores sendo fisioterapia
respiratória, neonatal ou recém-nascido, UTI, com resultados demonstrados de acordo
com sua relevância.
6. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Devido a imaturidade do sistema respiratório, os RN’s prematuros apresentam alto risco
de desenvolver complicações respiratórias, muitas vezes com necessidade de ventilação
pulmonar mecânica. A fisioterapia na Unidade de Terapia Intensiva mostrou - se no
presente artigo ser de muita importância, pois agregam fatores benéficos aos recém-
nascidos para ter uma melhor qualidade de vida e evitar complicações futuras a qual visa
manter a permeabilidade das vias aéreas e otimização alveolar, proporcionando um maior
conforto para evitar e/ou minimizar complicações na Ventilação Mecânica.
Atualmente a Fisioterapia aos poucos vem sendo reconhecida pela abordagem terapêutica
desenvolvida em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal, porém as suas competências
ainda necessitam de divulgação tanto no meio científico quanto no território nacional,
sendo diferenciados dos profissionais de tradição como o médico e o enfermeiro
(CUNHA; JULIANI, 2009).
Para uma melhor intervenção é necessário recorrer a uma avaliação minuciosa iniciando
pela busca da história gestacional e materna, além dos dados essenciais do nascimento
como: idade gestacional, peso, Apgar, tipo e condições do parto e a hipótese diagnóstica.
Ao conhecer a história o profissional já está pronto para avaliar as condições gerais em
que se encontra o RN e quais serão as suas reais necessidades, não esquecendo de
observar afecções pulmonares, neurológicas, o posicionamento, alterações do sono e
vigília, comportamento, tônus muscular e presença de reflexos inadequados (FLORES;
PIGO, 2009 & FERREIRA; BERGAMASCO, 2010).
A fisioterapia neonatal, surge nesse novo contexto e afirma-se cada vez mais, pois a
permanência do profissional fisioterapeuta dentro da unidade tem mostrado resultados
positivos, diminuindo complicações e consequentemente o período de hospitalização. Os
procedimentos realizados pelo fisioterapeuta neste período compreendem manuseio da
parte motora e pulmonar. (Abreu LC et. al., 2006)
Quanto aos recursos fisioterapêuticos, vários autores contraindicam a fisioterapia
respiratória para recém – nascidos pré - termos com peso de nascimento menor que 1.500g
nos primeiros 3 dias de vida, devido à maior labilidade e possibilidade de ocorrer
hemorragia intracraniana. Para estes RNPT, o posicionamento é fundamental e parte
integrante da assistência fisioterapêutica durante os primeiros dias de vida, pois
possibilita melhores condições biomecânicas ao segmento tóraco-abdominal e aperfeiçoa
a função respiratória, sem promover eventos hemorrágicos. Os profissionais devem
avaliar adequadamente a condição do recém-nascido antes da intervenção, pois devido às
suas características anatomofisiológicas, os RNPTs têm habilidade limitada para inibirem
as respostas aos excessivos estímulos externos, causando um estresse fisiológico durante
o período de internação.
Os profissionais especializados em fisioterapia respiratória executam variadas técnicas e
manobras que visam aperfeiçoar a depuração brônquica, prevenindo e diminuindo as
intercorrências respiratórias provenientes da prematuridade e reduzindo o tempo de
internação hospitalar. Uma técnica fisioterapêutica mal executada pode promover
mudança na estabilidade clínica, gerando uma suscetibilidade de riscos aos recém-
nascidos.
Os objetivos da assistência fisioterapêutica em recém nascidos pré – termos são de
otimizar a função respiratória de modo a facilitar as trocas gasosas e adequar a relação
ventilação-perfusão; adequar o suporte respiratório; prevenir e tratar as complicações
pulmonares; manter a permeabilidade das vias aéreas; favorecer o desmame da ventilação
mecânica e oxigenoterapia. Embora os objetivos sejam semelhantes aos traçados para os
adultos, a assistência fisioterapêutica em pediatria e neonatologia apresentam
peculiaridades relacionadas às diferenças anatômicas e fisiológicas existentes nestes
pacientes.
Neste contexto, as vantagens de se ter um fisioterapeuta especialista em terapia intensiva
em sua equipe multidisciplinar é de suma importância, visto que se evidencia a redução
de complicações do quadro respiratório e muscular, redução do sofrimento dos pacientes
e permite a liberação mais precoce dos pacientes (NORRENBERG & VINCENT,2000;
SARMENTO, 2007).
A atuação profissional também reduz de forma significativa os riscos de infecção
hospitalar e das vias aéreas respiratórias, proporciona economia nos recursos financeiros
que seriam usados na compra de antibióticos e outros medicamentos de alto custo. Diante
disso, a atuação do fisioterapeuta especialista nas unidades de terapia intensiva implica
em benefícios principalmente para os pacientes, mas também para o custo com a saúde
de forma geral.
7. CONCLUSÃO
Por meio deste estudo, que possibilitou um olhar sobre a atuação da fisioterapia
respiratória em recém-nascidos pré - termos, foi levantada a importância da intervenção
fisioterapêutica nas UTI’s Neonatais, tendo em vista que, ao promover o decréscimo da
morbi-mortalidade neonatal com segurança e eficácia, essa área da saúde melhora o
quadro clínico do paciente, reduz o tempo de internação e os gastos hospitalares.
A considerar que o trabalho do profissional em Fisioterapia Intensiva tem se mostrado
eficiente no combate aos riscos de complicações e sofrimento à estes RN’s, pode-se
afirmar que a atuação do Fisioterapeuta Especialista em UTI, implica não somente em
benefícios àquele que necessita de sua atenção, mas sim, para a saúde pública como um
todo.
Como produto deste reconhecimento, no ano de 2011, o Conselho Federal de Fisioterapia
e Terapia Ocupacional (COFFITO) reconheceu a Fisioterapia em Terapia Intensiva como
especialidade do profissional fisioterapeuta através da RESOLUÇÃO COFFITO Nº 392,
de 04 de outubro de 2011, firmando de vez a importância deste profissional junto à equipe
multiprofissional na atenção à saúde de pacientes criticamente enfermos nas Unidades de
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