II./3.5.7. fejezet: Daganatembolizáció

Bérczi Viktor

A fejezet áttekintése során a daganatembolizáció elméletialapjait ismertetjük meg.A fejezet elsajátítását követően képes lesz a felhasználó arra,hogy eldöntse, milyen esetekben érdemes a kezelés sorándaganatembolizációs kezelést mérlegelni.

BevezetésAz embolizációs kezelés során különböző típusú érelzáró anyagokatjuttatnak be a daganatot ellátó artériába közvetlenül percutan katéteresmódszer segítségével. A kezelés célja többnyire palliatív célzatú,preoperatív (vérzéscsökkentés a műtétnél), vagy tumoros vérzéscsökkentésére szolgál. Speciális indikáció májműtét előtt aportaembolizáció.

Kulcsszavak: embolizáció, lipiodol, TACE, coil, porta embolizáció,90Y mikroszemcsék, downstaging

A fejezet felépítéseA.) Az embolizáció technikája, embolizálásra alkalmazottanyagok

B.) A TACE kezelés

C.) Speciális technikák: 90Y mikroszemcsék;portaembolizáció

D.) Embolizáció benignus daganatoknál

F.) Összefoglalás

A.) Az embolizáció technikája, embolizálásraalkalmazott anyagok

Mi az embolizációsterápia lényege?

Az embolizáció vagy emboloterápia során percután módszerrelintravascularis anyagok beadásával átmeneti vagy végleges vascularisocclusiot alakítunk ki. Az érpályába Seldinger technikával jutunk be aza. femoralis communis vagy a. brachialis punctióval. Az alkalmazottvékony katéterrel (többnyire 4 F, azaz 1,33 mm külső átmérő)legtöbbször eljutunk a megfelelő területre, az esetek egy részébenmikrokatéter (2,7 F, coaxialisan bejuttatva) használatára van szükség.

A daganatok ellátásábanmelyek az embolizációsterápia indikációi?

Az embolizációt a daganatellátásban vérzés kontrollálására, valamintcurative, palliatív vagy preoperatív célzattal használjuk. Azembolizációs anyagoknak számos típusa létezik: időszakos hatású agelfoam, tartós hatású a fém spirálok, a polyvinylalkohol (PVA)valamint egyéb, szintetikus anyagból készült szemcsék, és az alkohol,mely scleroembolizációs szer (az alkoholos infiltrációt külön részbentárgyaljuk).

A gelfoam (pl. Spongostan) felszívódó gelatin, melyet a lap- vagy

reszelék formátumban hoznak fogalomba, a lap formátumból szikesegítségével a műtőben 1-2 mm-es darabokat vágunk fel. Többnyirekontrasztanyaggal suspendálva juttatjuk katéteren keresztül acélterületre, ahol mátrixként szolgál a thrombus képződésre, melyet azendothelialis gyulladás tovább fokoz. A gelfoam 5-6 hét utánfelszívódik, ezt követően létrejöhet a recanalisatio. Átmeneti occlusioigénye esetén (pl. tumoros vagy más eredetű vérzés, priapismus,postpartum vérzés) ez a választandó emboliázicós anyag. Aspongostánt – főleg Ázsiában - egyre több alkalommal használnakakkor is, ha tartós occlusio a cél, az az eddigi irodalmi eredmények ittis kellő hatásról számolnak be.

A fémspirálok rozsdamentes acélból, platinából vagy nitinolbólkészülnek. Széles mérettartomány, sokféle alakzat és configuratio vanforgalomban. Többnyire ma már thrombogén, kinyúló fibrinszálakkalteli bevonattal rendelkeznek. A spirálok esetében is a mechanikusobstructio valamint a gyulladási reakció felelős a permanensérelzáródásért. A spirál 1-2 mm-nél nagyobb erek elzárásahasználhatjuk. Az onkológiai gyakorlatban a spirálokat használhatjuknagyobb erek vérzésénél, vagy szervmegtartó, tumorresectios műtétetkövetően jelentkező vérzésnél, ahol ilyenkor a beteget az adott szervműtéti kivételétől kímélhetjük meg (1. ábra).

1. ábra: Ötvenöt éves férfinél öt héttel korábban bal vesében mintegy 2,5 cm-es tumormiatt történt resectio. Két nappal korábban makroszkópos haematuria jelentkezett, mely

azóta is többször ismétlődött. A bal vese alsó-középső harmad határán, a korábbiresectiónak megfelelően mintegy 2-2,5 cm átmérőjű területen vérzésnek megfelelő

intenzív kontrasztanyag halmozás mutatható ki proximalis (A panel) és distalis (B panel)katéterhelyzet mellett. Superselectiv katéterezéssel a vérzésforrásként szolgáló

kisartériába két coilt (Vortx-35, 3x7x67 mm, Boston Sci.) helyeztünk el (korai fázis: Cpanel, késői, parenchymás fázis: D panel). A beteg vizelete néhány nap alatt feltisztult,

más beavatkozásra nem volt szükség. Az elvégzett embolizáció helyett az egyedülialternatív terápia a veseeltávolítás lett volna.

Miért fontos a megfelelőméretű spirálkiválasztása?

A megfelelő méret kiválasztása nagyon fontos. Alulméretezett spirálesetén a kívántnál distalisabb területre sodródhatnak. Túl nagy méretalkalmazásánál viszont a kívánt értől proximalisan, nem kívántérterületre is átnyúlhatnak, ritkán elsodródhatnak, ami súlyosszövődmény okozhat. Ennek megelőzésében sokat segíthetnek alegújabban kifejlesztett, kivehető illetve újrapozícionálható spirálok.

Mitől függ a PVAszemcseméret

A PVA szemcseméret széles mérettartományban (40-1400 µm)változhat. A szemcsék mechanikus obstructiót valamint extensivgranulatiós szövetképződést indukálnak. A méretválasztás attól függ,mennyire distalis érpályát kívánunk embolizálni. Ha a szemcsék túlkicsik, ischemia és necrosis jöhet létre, túl nagy szemcsék eseténviszont a collateralis keringés kialakulása az eredményt jelentősen

megválasztása? ronthatja. A legkisebb szemcseméretet használhatjuk preoperatívembolizációnál, hiszen ilyenkor csaknem kapilláris méretig tudjuk azereket elzárni, az okozott ischemia pedig csak előny a műtétikivételkor.

A non-target embolisationak elsősorban a szemcséknél van nagyjelentősége. A láthatóság céljából a szemcséket kontrasztanyagbansuspendaljuk, a beadást végig fluoroscopia alatt kell végezni, ésfolyamatosan ellenőrizni kell, hogy a katéter végétől proximalisirányban reflux ne alakuljon ki. Az embolizáció előrehaladtával ez aveszély egyre nagyobb, hiszen az érocclusio miatt a terület vascularisresistenciája fokozatosan nő. A non-target embolisationak változatoskövetkezményei lehetnek, a szinte észrevétlen enyhe fájdalomtól abőrnecrosison át a paraplegiáig, ezért az embolisatio tervezése éskivitelezése maximális gondosságot igényel.

Mi a lipiodol?

A lipiodol mákolajból készített jódtartalmú kontrasztanyag. Többnyirechemoembolizációnál használják, de lymphangiographiánál isalkalmazzák.

B.) A TACE kezelés

Mik a postembolizációsszindróma tünetei?

A transarterialis chemoterápia (TACE) kezelés kombinációi atransarterialis embolisatio (TAE) illetve a transarterialis chemoterápia(TAC). A postembolisatios syndroma enyhébb-súlyosabb formájagyakori. A legjellegzetesebb tünetek a ischemia és infarctuskövetkeztében kialakuló fájdalom, hőemelkedés/láz, hányinger,hányás, leucocytosis. A fájdalomcsillapítók, antiemeticumok valamintprofilaktikus antibiotikum használata ezért a legtöbb esetben indokolt.A transiens tünetegyüttes többnyire 3-5 napig tart. A postembolizációsidőszakban gázképződés előfordulhat, mely feltehetően a necrosis – ésnem fertőzés – következménye. A gáz resorptiója hetekig eltarthat.Fertőzésre utal az 5 napon túl jelentkező láz és a gyulladásos serummarkerek (süllyedés, c-reaktív protein) emelkedett szintje.

A TACE-t leggyakrabban a májban végezzük. A májnak kettősvérellátása van, az a. hepatica és a v. portae rendszere. A normálmájszövet vérellátása nagyrészt a porta rendszerből, a HCC artériásellátását viszont elsősorban az a. hepatica felől kapja. Ez az a. hepaticafelől elvégzett májembolizáció hatékonyságát jelentősen növeli. Amájelégtelenség megelőzése céljából TACE előtt ellenőrizni kell, hogynincs-e acut v. portae thrombosis? Az indikáció leggyakrabbanirresecabilis májtumor (HCC, colorectalis carcinoma vagy egyébmetastasis). A beavatkozás többnyire palliatív jellegű, HCC esetében avárható élettartam növelése is bizonyitott. Embolizálásra kerülhetegyéb hypervascularisalt metastasis is, pl. neuroendocrin tumor vagyrenalis carcinoma metastasis.

2. ábra: Nyolcvan éves férfibetegnél 5 évvel korábban HCC miatt atipusos májresectiotörtént. CT vizsgálat HCC recidivára utaló képet mutatott. Transarterialis embolizáció

történt (20 ml lipiodol), a 7. és 8. szegmentumban lévő két gócban jól látszik afelhalmozódott lipiodol.

Az elmúlt 10 év közleményei megerősítették, hogy megőrzöttmájfunkció mellett, extrahepaticus metastasist nem mutató,intermedier HCC kezelésében a TACE a választandó terápia (3. ábra).A kontraindikációs kör a korábbiakhoz képest szűkült, az irodalomfeltétlen kontraindikációnak ma a májfunkció jelentős beszűkülését(Child-Pugh C), illetve az acut v. portae thrombosist tartja. A néhányévvel ezelőtti közlemények arra utalnak, hogy a TACE-ből achemoterápiás komponens nem befolyásolja a terápiaeredményességét, az embolisatio (TAE) önmagában eredményes,függetlenül az embolisaló anyag természetétől (PVA, trisacryl gelatinmicroszemcsék, gelfoam). A gyakran alkalmazott lipiodol előnye,hogy a normál májszövetbe kerülve (non-target embolizáció)fagocitálódnak, míg a tumoros májszövetben tartósan jelen maradnak.

3. ábra: A HCC terápiás algoritmusa (Llovet et al, 2003)

Milyen szövődményeilehetnek a TACE-nak?

A TACE szövődményei közül leggyakoribb a katéter által okozottkárosodás, pl. dissectio, vasospasmus, ezek száma csökkenthető az –igen drága – coaxialisan alkalmazott microkatéter használatával. Anon-target embolizáció – mint minden embolizációnál – itt is súlyosproblémákat okozhat. Ezért toxikus anyag bevitelekor a katéter minélinkább superselectiv pozícióban legyen azért, hogy a hatás maximális,a szövődmények okozta károsodás minimális legyen. A TACEkovetkeztében kialakuló vagy fokozódó májelégtelenség éshepatorenalis syndroma elsősorban erősen csökkent májfunkció,valamint a portalis keringés érintettsége esetén várható.

Három éve jelent meg az első közlemény a doxorubicinnel feltöltöttmicroszemcsék (drug-eluting beads, DC Beads) alkalmazásáról. Ez alocoregionalis kezelés legújabb formája. Az első közlemények

sikeresnek ígérkeztek, az azóta nyilvánosságra került újabbmulticentrikus vizsgálatok eredményei azonban ezt az első lelkesedéstcsak mérsékeltebb formában igazolták. A DC Beads alkalmazásaáttörést hozhat például a colorectalis carcinoma kezelésében, ahogy azta legelső vizsgálatokban is már sejthető.

Új irányvonalat jelent a különböző terápiás módszerek kombinálása,egymás után alkalmazása. Ígéretes első beszámolók születtek a RFA ésTACE egymás utáni alkalmazásáról.

C.) Speciális technikák: 90Y mikroszemcsék;portaembolizációÚj, itthon még nem alkalmazott gyógymód a radioembolizáció 90Ymicroszemcsék alkalmazásával. A terápia lényege, hogy a rendkívülkis átmérőjű (40 µm) radioaktív 90Y microszemcséket superselectivenjuttatják microkatéter segítségével a tumort ellátó artériába. A 90Yrövid felezési idejű (64,2 h), a szöveti átlagos illetve maximálispenetrációja 2,5 mm illetve 10 mm. Ezáltal a sugárzás kellőensuperselectiv embolizációnál a nem tumoros területet gyakorlatilagegyaltalán nem érinti. A nagyon összetett és drága kezeléssel - aTACE-hoz hasonlóan - „downstaging” is elérhető, azaz a beteg akezelés következtében a lesiók számának és méretének csökkenésévelműtétre vagy transplantacióra alkalmassá válhat.

A vena portae embolisatio ritkán végzett beavatkozás. Indikációt azképez, hogy a tumor miatt tervezett májresectionál a műtét utánbennmaradó májterület kevesebb lenne, mint az eredeti májvolumen30%-a, ami a postoperativ májelégtelenséget prognosztizál. A tumorosterületet tartalmazó porta ágak embolisatióját követően néhány hétalatt a nem tumoros terület hyperthrophiája várható, mely így már azeredeti májvolumen 30%-át meghaladja, ekkor már biztonságosabbanelvégezhető a lobectomia.

D.) Embolizáció benignus daganatoknálA májban benignus állapotokban is felmerülhet az embolizációszükségessége, pl. rupturalt adenoma, óriásméretű hemangioma eseténvolumen csökkentés és vérzésveszélycsökkentés érdekében.

Renalis intervenciókat is viszonylag nagy számban végeznek benignusvagy malignus daganatok ellátásánál, ezek száma is a jövőbenvárhatóan tovább fog növekedni. Vesebiopsia, után a vesétveszélyeztető vérzés alakulhat ki, amit általában fémspirállal kiválóanlehet uralni. Angiomyolipomát retroperitonealis vérzés illetve rupturavagy vérzés veszély miatt embolisalnak: vesesejtes carcinomábanpalliatív célzattal inoperabilis esetben, preoperativan a műtéti vérzésmennyiségének csökkentése céljából, valamint legújabbanradiofrekvenciás ablatió előtt is alkalmazzák.

A transarterialis embolizációt a fentieken kívül számos egyébjóindulatú és rosszindulatú tumoroknál lehet alkalmazni, aminimálisan invazív beavatkozással a beteg állapotán éséletminőségén kis kockázattal segíthetünk. A teljesség igénye nélkülsorolunk fel még néhány példát. Jóindulatú csonttumorokban, pl.aneurysmás csontcysta embolisatiója a panaszokat jelentősencsökkentheti, a műtétet évekkel el lehet halasztani. Malignuscsonttumoroknál és csontba adott áttéteknél is egyre gyakrabban

kérnek a sebészek és onkológusok preoperativ vagy palliativembolisatiot. Ha mégis műtétre kerül sor, a sokszor uralhatatlanvérzést megelőzhetjük a műtét előtt 1-2 nappal végzett embolisatióval.

A leggyakoribb nőgyógyászati jóindulatú tumor, a myoma a fertiliskorú nők nagy számát érinti. A hazánkban is már néhány helyenelérhető, mindkét oldali a. uterina embolisatiós kezeléssel a myomaáltal okozott panaszok a betegek 80-90%-ban jelentősen csökken, ígynagyon sok hysterectomiát nem kell elvégezni.

A malignus tumorok szinte a szervezet bármely területén okozhatnaknehezen uralható vérzést. Ilyenkor a gyors transarterialis katéterezésés embolizáció életmentő lehet.

4. ábra: Sagittalis irányú MR felvételek mindkét oldali a. uterina embolisatio előtt(középső panel) és után (jobb oldali panel). A bal szélső panel a normál méretű méhet

mutatja.

F.) ÖsszefoglalásA fejezetben összefoglaltuk az artériás embolizáció technikáját,indikációit, alkalmazásukat benignus és malignus daganatokbanegyaránt. Az artériás embolisatio megfelelő betegkiválasztás és korrekttechnika esetén jelentős életminőség javulást hozhat létre számosdaganatos megbetegedésben.

Hivatkozások:- Llovett JM, Borroughs A, Bruix J. Hepatocellular carcinoma.Lancet 2003;362:1907-17.

- Maleux G, van Malenstein H, Vandecaveye V, Heye S,Vaninbroukx J, Nevens F, Verslype C. TranscatheterChemoembolization of Unresectable HepatocellularCarcinoma: Current Knowledge and Future Directions. DigDis 2009;27:157–163

- Sangro B, Bilbao JI, Ińarrairaegui M, Rodriguez M,Garrastachu P, Martinez-Cuesta A. Treatment ofHepatocellular Carcinoma by Radioembolization Using 90 YMicrospheres. Dig Dis 2009;27:164–169

- Takayasu K, Arii S, Ikai I, Omata M, Okita K, Ichida T,Matsuyama Y, Nakanuma Y, Kojiro M, Makuuchi M,Yamaoka Y; Liver Cancer Study Group of Japan. Prospectivecohort study of transarterial chemoembolization forunresectable hepatocellular carcinoma in 8510 patients.

Gastroenterology. 2006;131:461-469

- http://www.cirse.org/files/File/SOP/CIRSE Portal VeinEmbolization SOP.pdf

- http://homepage.mac.com/sholland/contrivances/childpugh.html (Child-Pugh kalkulátor)