A FONDO A FONDO

Cuando hablamos de las consecuencias que puede tener un Daño Cerebral Adquirido (DCA en adelante), siempre se hace refe-

rencia a que pueden afectar al área cognitiva, a la motora o a la personalidad. Hay muchas formas

La negligencia, es un síndrome neuropsicológico producto de alguna lesión en el sistema nervioso central, que puede definirse como un fallo para orientarse, actuar o responder a un estímulo que se presenta contralateral a la lesión cerebral

Inmaculada Gómez PastorDoctora en Psicología, neuropsicóloga, directora gerente del Centro de Referencia Estatal de Atención al Daño Cerebral (Imserso)

La negligencia es un déficit cognitivo que dificulta la consecución de objetivos de rehabilitación en personas con Daño Cerebral Adquirido. Este artículo encuadra el concepto de dicho déficit, mediante la revisión de diferentes autores que lo han estudiado desde diferentes perspectivas.Palabras clave: rehabilitación, daño cerebral adquirido, neuropsicología

La negligencia, una aproximacióna su concepto

El déficit puede causar discapacidad o situaciones de dependencia, por lo que es de vital importancia su estudio y evaluación, para conseguir promocionar la autonomía personal de las personas con DCA

RESUMEN

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de clasificar estos problemas, así el documento publicado por el Imserso en el año 2007 titulado “Modelo de atención a las personas con Daño Cerebral” en su página 30 apuesta por lo siguiente: “Hay muchas maneras de organizar el abanico de posibles problemas o secuelas que pueden presentar las personas con daño cerebral. Basta con recordar que el cerebro contro-la todas las funciones vitales, desde las más básicas (respiración, pre-sión arterial, frecuencia cardíaca) hasta las más sofisticadas (creación artística, abstracción, emociones).”

Me parece importante reseñar que las dificultades pueden afec-tar a la globalidad de la persona, o solo a un área, lo que hace imprescindible que nos atengamos a un constructo teórico, que nos permita guiar la evaluación de los posibles déficits tanto en el aspecto físico, como en el cognitivo y si me permiten en el social, entendiendo por éste todo lo relativo al ámbito comunitario y relacional.

En este sentido me voy a centrar en una dificultad que puede apare-cer en la esfera cognitiva, pero que sin embargo tiene mucha proyec-ción en el resto de áreas, se denomi-na negligencia. Resulta interesante hacer una revisión sobre este déficit

poco conocido por la población en general, pero con consecuencias que pueden provocar situaciones de dependencia.

La negligencia, es un síndrome neuropsicológico (un déficit en una capacidad cognitiva, produc-to de alguna lesión en el sistema nervioso central, (SNC). Podemos definir la negligencia como un fallo para orientarse, actuar o res-ponder a un estímulo que se pre-senta contralateral a la lesión cere-bral. Este fallo está primariamente dirigido a estímulos o acciones que ocurren en el lado contrala-teral a la lesión hemisférica y la misma no es debida a trastornos elementales sensoriales o motores (Heilman y cols., 1993).

Es importante incidir en que el fallo está en atender al estímulo, lo que hace que la respuesta al mismo, ya sea orientarse hacia él o actuar sobre él, esté alterada o no se produzca. “Como si esa mitad del mundo hubiera dejado de existir abruptamente en cualquier forma significativa” (Mesulam 1985)

Historia de lanegligencia visual

La primera descripción de la negligencia aparece a mitad del

Negligence is a cognitive deficit that hinders the achievement of objectives of rehabilitation for people with acquired brain injury. This article fits the concept of the deficit, by reviewing different authors who have studied it from different perspectivesKey words: acquired brain injury, rehabilitation, neuropsychology

El déficit puede causar discapacidad o situaciones de dependencia, por lo que es de vital importancia su estudio y evaluación, para conseguir promocionar la autonomía personal de las personas con DCA

ABSTRAC

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La negligenciauna aproximacióna su concepto

S. XIX. Aunque Halligan and Marshall (1993), Holmes (1918), Poppelreuter (1917), Pineas en 1931 y Scheller y Seidman (1931) documentan algunas de las con-ductas características de la negli-gencia visual, sugiriendo una explicación basada en la atención, no es hasta 1941 cuando Russell Brain, publica un artículo en el que aísla las principales caracte-rísticas de la negligencia visual, nueve en concreto. Concluye que los casos que estudia, tienen una fuerte asociación con lesiones en el hemisferio derecho posterior, demuestra que no se puede atri-buir a un déficit visual, distingue entre “inatención visual y negli-gencia visual, aludiendo al con-cepto del esquema corporal como mecanismo subyacente.

Entre 1944 y 1960 el conocido como grupo de Zangwill, realiza un trabajo intenso, desarrollan-do tareas que pudieran servir para evaluar dificultades visuo espaciales. Muestran una disocia-ción entre negligencia personal y extrapersonal, cuestionando la premisa defendida por Brain de la asociación entre perturbación del esquema corporal y negligen-cia visual. Demuestran cómo se puede evaluar mediante tareas de

copia y dibujo. Así mismo argumentan que no es necesario relacionar negligencia visual y défi-cits visuo constructivos.

Entre 1970 y 1993 se incrementa el interés y por lo tanto el número de estudios y publicacio-nes, a guisa de ejemplo podemos citar Bisiach y Vallar (1988), De Renzi (1982), Heilman, Watson y Valenstein y (1985), Jeanerod /1987), Mesulam (1985), Prigatano y Schater (1991), Riddoch (1991), Weinstein y Friedlan (1977). El interés de los clíni-cos viene condicionado por la dificultades que pro-duce la negligencia en fases agudas del daño y que incide directamente en el proceso rehabilitador.

Desde la neuropsicología se acepta que es un desorden que puede comprometer varias modali-dades y puede implicar varios espacios, y se puede disociar en varios componentes.

Allegri en el año 2000, define la heminegligen-cia como la dificultad que posee el paciente para orientarse, actuar o responder a estímulos o accio-nes que ocurren en el lado contralateral a la lesión hemisférica, es decir al hemicampo visual (mitad del campo visual) contrario al lado de la lesión. Esto hace que la persona por ejemplo al comer, sólo coma la mitad del plato, o al vestirse, no se ponga un zapato o que la mujer con este síndrome sólo se pinte la mitad de los labios.

En conclusión, si bien es cierto que hablar de negligencia visual implica tener en cuenta varios componentes, no lo es menos, que parece haber acuerdo en la definición como síndrome neurop-sicológico cuya característica principal es la falta de asignación de atención a la región del espacio contralateral al hemisferio en el que se ha produ-cido la lesión, con todo lo que esto implica en el proceso de rehabilitación del DCA.

Bases anatómicas de negligencia en humanos

Típicamente se ha descrito la negligencia por lesiones que afectan el lóbulo parietal, fundamen-talmente el derecho, en el territorio de la arteria cerebral media y ocasionalmente de ganglios basa-les, con integridad de la corteza estriada y las fibras

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BIBLIOGRAFIA

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genículo calcarinas, por lo que históricamente se ha manteni-do considerado como un sín-drome del lóbulo parietal.

Es más frecuente en lesiones del hemisferio derecho, pues éste interviene en los dos lados, coordinando la distribución de la atención en ambos hemies-pacios, y los movimientos aten-cionales en ambas direcciones contra e ipsiversivas, además utiliza más fuentes neurona-les para la atención espacial. (López Argüelles J, et al 2012)

Hecaen (1962) revisando una larga serie de lesiones retro-rolándicas, presentó 59 pacien-tes con negligencia, 51 tenían lesión derecha, 4 izquierdas y 4 bilaterales.

La conducta de heminegli-gencia es más frecuentemente asociada a lesiones del parie-tal inferior (LPI) (Brodmann (Bisiach y col 1979, Heilman y col 1983, Vallar y col 1986) pero también puede aparecer por lesión frontal (Heilman y col 1972), lenticular (Heir y col 1977) y talámica (Watson y col 1979).

Según Mesulam, 1980, los cua-dros de heminegligencias pueden ser explicados por una perturba-ción que sobreviene a nivel de una red que hace intervenir la corteza parietal posterior (representación sensorial interna), la corteza límbica y cingular (valencia de motivación), la corteza frontal (coordinación de los programas motores de explo-ración) y la formación reticulada. La lesión de alguna de estas tres áreas o sus conexiones subcortica-les puede dar lugar a una conducta de heminegligencia, cuyos rasgos clínicos reflejaran la especialización anatómica.

Existe implicación en la con-ciencia del espacio tanto de áreas corticales como subcorticales (Riz-zolati y Berti 1993)

Vallar (1993) concluye que los estudios sobre correlatos neura-les con pacientes con DCA que sufren heminegligencia espacial deben ser concebidos como com-plejos circuitos cortico-subcorti-cales, observándose que están implicadas regiones parietales inferior-posterior derechas y posi-blemente porciones posteriores y mediales talámicas, incluyendo algunas estructuras del córtex pre-motor frontal.

Los estudios conductuales indi-can que la heminegligencia espacial no es un déficit de naturaleza uni-taria, evidenciando la observación que los correlatos anatómicos de las manifestaciones específicas de manifestaciones específicas de la negligencia pueden ser diferentes siendo compatibles con múltiples circuitos.

Desde la neuropsicología se acepta que la negligencia es un desorden que puede comprometer varias modalidades y puede implicar varios espacios

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A FONDO

La negligenciauna aproximacióna su concepto

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Presentación clínica de la negligencia

La negligencia suele aparecer después de un DCA, aso-ciada a más déficits sensorio-motores, incluidos recortes del campo visual y hemiparesias. Hay estudios que defienden que en los casos severos y permanentes suelen ser los resultantes de lesiones en el hemisferio derecho (Hecaen y Alberte, 1978; Weintraub y Mesulam 1988), sin embargo estos trabajos han sido cuestionados por otros estudios que han mostrado que el neglect visual derecho es más frecuente y más severo des-pués de daños en el hemisferio izquierdo (Bisiachs, Cornac-chia, Sterzi y Vallar , 1984; Fullerton, McSherry y Stout; 1986 Gainoiti; 1972; Oxbury et al 1974) e incluso otros en los que no se encuentra diferencia en la frecuencia de aparición de negligencia entre daños en los dos hemisferios (Albert, 1973; Battersby et al 1956; Ogden 1985)

En primer lugar se presentará la negligencia visual, cuya frecuencia estimada depende de los test y criterios empleados (Halligan y Robertson 1992). La evaluación neuropsicológica puede ser difícil debido a la presencia adicional de apraxias constructivas, ataxias ópticas y desorientación espa-cial. En ocasiones se puede detectar con mera observación. Hay pacien-tes que pueden mostrar negligencia al dibujar y no en tareas de lectura y escritura (Costello y Warrington, 1987).

La negligencia visual puede apare-cer en actividades de copia de dibujos, de memorización de dibujos, de lectu-ra, o de escritura, por lo que la mayoría de los test que se utilizan para evaluar este déficit utilizan este tipo de tareas.

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Puede darse en niños observándose una negligencia vertical, es decir no se omiten estímulos que aparecen a la derecha o izquierda del espacio si no en la parte infe-rior del meridiano horizontal del campo visual (Werth, 1993).

En pacientes adultos se puede dar un complicado modelo de omisión que incluye la omisión de estímu-los en ambas mitades del espacio (Kinsbourne, 1977; 1987)

La omisión de estímulos en la negligencia visual puede deberse a diferentes causas: 1ª Una baja excita-ción de uno de los hemisferios, 2º Una incapacidad para desviar la atención encubierta, 3º Una pérdida de atención tónica, 4º coordenadas defectuosas en ambos hemisferios.

En la literatura se pueden encontrar diferentes cla-sificaciones atendiendo a distintos criterios:

Negligencia atencional o sensorial. El paciente presenta dificultad en responder a un estímulo que está presente en el lado opuesto a la lesión cerebral (Heilman y col.1993). La severidad del mismo puede ir desde lo sutil (inatención) hasta lo dramático (negligencia).

En la hemi-inatención el paciente no dirige espon-táneamente su atención hacia el hemiespacio alterado. La hemi-inatención puede ser visual, auditiva o táctil. El diagnóstico puede realizarse sólo cuando se excluyó la alteración de la función sensorial elemental.

Heminegligencia espacial: El paciente presenta fallos para atender a un estímulo en el espacio extracorporal, y toca además el conjunto de actividades del paciente como el vestirse, la lectura, la escritura, etc. La heminegligencia espacial puede centrarse en tres marcos de referencia: el observador (ojos, cabeza o cuerpo), el medio externo o el objeto. Una forma simple de ponerla de manifiesto es solicitarle al sujeto que señale o tome objetos colocados en una mesa. Estos pacientes omiten todo lo colocado en el lado izquierdo (Bisiach y Vallar, 1988).

Hay autores que también incluyen la extinción sen-sorial y la negligencia personal (hemiasomatoagnosia) en esta categoría.

Negligencia intencional o motora. Pacientes que, aunque son conscientes del estímulo, no responden a él, sin que exista una paresia que lo justifique

Negligencia afectiva. Puede acompañar a una ano-sognosia (inconsciencia o incluso negación de la

hemiparesia contralesional), o bien aunque sean conscientes del déficit neurológico, pero parece no impor-tarles.

Negligencia representacional. El paciente inspecciona una ima-gen mental o representación en la que no está el espacio contralateral.

Estas clasificaciones nos ayudan a poner en orden en las ideas, facilitando un mejor análisis de los temas en cuestión.

En resumen podemos encon-trar diferentes manifestaciones de la negligencia que han dado lugar a clasificaciones según diferentes autores. Se puede afirmar que más allá del tipo o etiqueta de la negli-gencia es fundamental evaluarla para poder rehabilitar el déficit si lo hubiera.

La rehabilitación de la negligencia unilateral

Robertson, Halligan y Mashall, (1993), hacen un repaso de este aspecto fundamental cuando se tiene este déficit, pues no es impor-tante solo el diagnóstico sino las posibles formas de solucionarlo.

Las teorías sobre la negligen-cia determinan la naturaleza de la rehabilitación de la misma. Hemos de tener en cuenta la complejidad y los diferentes subtipos que existen, y realizar una evaluación fiable de los mismos para poder intervenir a través de adaptaciones específicas (Halligang, Marshall 1991).

Así algunos subtipos de negli-gencia son menos fundamentales.de solucionar que otros dependien-do por ejemplo del nivel de repre-sentación en el sistema visual que

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A FONDO

La negligenciauna aproximacióna su concepto

hipotéticamente esté dañado (Cara-mazza y Hillis 1990)

Estudios de seguimiento en pacientes con heminegligencia han mostrado que entre los 8 a 12 meses posteriores, en un tercio de los casos persiste el síndrome de heminegligencia (Colombo, De Renzi y Gentilini, 1982), lo cual ha planteado la necesidad de imple-mentar programas eficaces de reha-bilitación en esta población.

Lawson en 1962, realizó uno de los primeros intentos de remediar la negligencia, para después pasar a los estudios de Nueva York realiza-dos por Weinberg (1977). En estos programas se enseñaba al paciente a utilizar herramientas compensa-torias (utilizar dedos para guiar la atención, trazar una línea roja en la parte izquierda de la hoja, o llevar dispositivos sonoros en el bolsillo izquierdo de su camisa) para orien-tar su atención visual al hemiespa-cio contralateral.

Las conclusiones de estos prime-ros estudios de rehabilitación de la negligencia mostraron poca gene-ralización, los efectos del entre-namiento se limitan a las caracte-rísticas del estímulo que se utili-zó en la capacitación, actividades tales como leer, escribir, caminar o

comer mejoraban pero la generali-zación a otras actividades de la vida diaria era escasa.

En una segunda etapa y con base en las limitaciones de los estu-dios anteriores se empieza a traba-jar el entrenamiento conductual de respuestas a estímulos específicos, sin embargo sigue existiendo pro-blema de generalización.

En una tercera y bajo el fondo teórico de la activación de miem-bros superiores en la negligencia visual se trabajó con pistas espa-cio-motoras.

InvestigacionesSe han realizado investigacio-

nes sobre la aplicación de Esti-mulación Dinámica basada en un sistema polimodal en el que algu-nos de los componentes del tronco cerebral pueden estar intactos y si son estimulados incrementan la funcionalidad de esas áreas, como resultado aumenta la atención en el lado negligente. Se ha utiliza-do “light-emitting diodes” (LEDS) (Butters, Kirsch and Reeves (1990).

Otra técnica utilizada ha sido la de “Eye patching” (parches ocula-res), basada en la teoría de que la negligencia resulta de la desinhibi-ción de los mecanismos de orien-tación del lado intacto del cerebro debido a un desequilibrio entre los dos hemisferios.

Butters et al mostraron los beneficios de utilizar parches ocu-lares en 11 de un grupo de 13 pacientes con negligencia izquier-da, sin embargo los efectos no duraron. Arai, Ohi, Sasaki, Nobu-to, y Tanaka (1997) utilizaron unas

gafas con la mitad de cada lente oscurecida, sin embargo de los diez pacientes estudiados, sólo uno pre-sentó una mejoría significativa en las actividades de la vida diaria mientras estuvo usando estas gafas. Beis, Andre, Baumgarten, Challier, (1999) reAlizaron un estudio con el fin de determinar la eficacia en la realización de actividades de la vida diaria de dos formas diferen-tes de utilizar el “Eye Patching”. Se encontró que después de tres meses de tratamiento los pacientes que llevaron las mitades derechas de ambos ojos tapadas experi-men-taron una reducción significativa de su heminegligencia, mejorando en los movimientos de sus ojos hacia el campo visual izquierdo y presentando un mayor nivel de independencia en las actividades de la vida diaria.

Por otra parte, Pizzamiglio et al (1990) demostró mediante la Estimulación Optocinética, que la negligencia se podía reducir, cuan-do se realizaba una línea hacia un fondo en movimiento hacia la izquierda.

También se han utilizado pris-mas para provocar un desplaza-miento de la imagen en la retina a

La negligencia suele aparecer después de un DCA, asociada a más déficits sensorio-motores, incluidos recortes del campo visual y hemiparesias

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la derecha o a la izquierda depen-diendo de la orientación del prisma (Rossi, Kheyfes and Reding (1990).

Incrementar el Nivel de Con-ciencia de los Déficit parte de la base de que uno de los principales síntomas de la negligencia es la falta de conciencia de la enfer-medad, no percibiendo las conse-cuencias negativas que este déficit provoca en el desarrollo de las actividades de la vida diaria, por lo que resulta lógico realizar un pro-grama neuropsicológico en el que se intente incrementar el nivel de conciencia del déficit, ya que es un prerrequisito básico para el apren-dizaje posterior del uso de técnicas compensatorias para superar dichas dificultades.

Se realizan tareas como: Brin-dar información a la persona acerca de su enfermedad, dialogar con él acerca de sus capacidades antes y después de la enfermedad, llevar a la persona a realizar tareas coti-dianas que le resulten agradables, utilizar retroalimentación verbal y video con el fin de que éste pueda observar su ejecución en la realización de las diferentes activi-dades, analizar conjuntamente con la persona su eje¬cución en las diferentes actividades de la vida diaria, aprender estrategias com-pensatorias, realizar de nuevo las actividades utilizando las estrategias aprendidas, hablar sobre posibles dificultades que pueden surgir en la vida cotidiana y las estrategias que se podrían utilizar para solven-tar los problemas, generalizar lo aprendido a otros contextos.

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personalAutonomía 37

A FONDO

(Tham y Tegnér,1997; Tham, Gins-burg, Tham, Borell, Gustavsson, 2000; Tham, Ginsburg, Fisher, Teg-nér, 2001), se ha encontrado que incrementar el nivel de conciencia, conlleva una disminución de la conducta de heminegligencia, ya que estas personas puedan desa-rrollar más fácilmente estrategias compensatorias para solu¬cionar dichos problemas, además puede producir mejorías en la ejecución de una variedad de actividades de la vida diaria que no habían recibido entrenamiento, algunos pacientes presentan mejorías en sus niveles de atención sostenida.

No obstante se precisa de más investigaciones para evidenciar la generalización de los efectos de esta técnica a largo plazo.

La Estimulación Vestibular Calórica EVC es otra técnica uti-lizada, rociando con agua helada el oído externo contralateral se incre-menta el nivel de atención selectiva asig¬nado a las partes del cuerpo y del espacio extrapersonal a la lesión cerebral, y se facilita la realización de movimientos hacia la mitad del campo visual ignorado y por ende la disminución de la conducta de negligencia y de trastornos rela-cionados (Gainotti, 1993; Estévez

y Fuentes, 1999; Diamond, 2001). Se han realizado varias investigacio-nes sobre esta técnica y hemos de concluir que los beneficios que se consiguen son de corta duración, solo durante el tratamiento desco-nociéndose los mecanismos que subyacen se desconocen.

Tareas de Imaginación Visual

Se han realizado investigaciones con resultados prometedores utili-

zado Tareas de Imaginación Visual pidiendo al paciente que describa una habitación, un camino, áreas geográficas, deletrear hacia atrás imaginándose una palabra, iden-tificar dibujos ocultos para que mediante la identificación de los diferentes detalles el sujeto pudiera activar la representación mental del dibujo y decir su nombre. Tareas de Imaginación de Movimientos solicitando al paciente que imagi-nara posturas, secuencias de movi-mientos.

- Robertson, I. H., Tegnér, R., Tham, K., &, Lo, A., (1995). Sustained attention training for unilateral neglect: Theo-retical and rehabilitation implications. J.Clin. Exp. Neru-posychology, 17, 416-430

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La negligenciauna aproximacióna su concepto

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La negligencia es un síndrome neuropsicológico cuya carac-terística principal es la falta de asignación de atención a la región del espacio contralateral al hemisferio en el que se ha producido la lesión

Se han realizado estudios con el objetivo de activar el miembro con-tralateral en pacientes con hemi-negligencia utilizando Activación del Miembro Contralateral “Cons-traint Induced Therapy” (CIT) la cual está basada en la teoría que las personas con HU no suelen utilizar el Miembro Hemiparético (MH), aunque éste tiene la capacidad de funcionar adecuadamente.

En una de las pocas investiga-ciones con personas con hemine-gligencia, se comparó la CIT con

la técnica de neurodesarrollo que se suele ser la terapia de rehabili-tación tradicional. Aunque los dos tratamientos fueron beneficiosos, la CIT mostró mejorías significati-vamente más grandes en el brazo contralesional en tres pacientes con heminegligencia (Van der Lee, Wagenaar, Lankhorst, Vogelaar, Diville, Bouter, 1999).

Otra de las técnicas utilizadas para activar el miembro contralate-ral es la “Spatial Motor Cueing “, que consiste en enseñar a personas con heminegligencia a utilizar su miembro contralateral a la lesión para señalar estímulos y realizar diferentes actividades.

El Entrenamiento en Atención Sostenida ha sido estudiado por Posner y Petersen (1990) que postu-lan la existencia de varios sistemas atencionales que trabajan de forma conjunta siendo el sistema de la atención sostenida el encargado del mantenimiento de la prepara-ción para responder en ausencia de estímulos nuevos o salientes que enganchen automáticamente la atención. Robertson afirma que la negligencia puede resultar de una alteración de este sistema, por lo que si mejoramos éste también lo hará la primera (Robertson, Teg-nér, Tham, Lo, y Nimmo-Smith, 1995).

Sería necesario continuar líneas de investigación que aportaran evi-dencia científica de los beneficios de estos métodos.

ConclusionesDespués de encuadrar técnica-

mente el concepto de negligencia, tanto desde vertiente la neuropsi-cológica como desde la anatómica, revisar la historia y dar protagonis-mo a la rehabilitación, se puede concluir que este déficit puede cau-sar discapacidad o situaciones de dependencia, por lo que es de vital importancia su estudio y evalua-ción, para conseguir promocionar la autonomía personal de las perso-nas con DCA.

De nada vale tener un perfecto programa de rehabilitación motora si se padece una negligencia y no se trata ya que como se apunta en la primera parte de este artículo el DCA afecta a la globalidad de la persona.

Existen diferentes técnicas de rehabilitación que han mostrado su beneficio, sin embargo se detecta una falta de evidencia en cuanto a la generalización del tratamiento así como la comprobación de dicha efectividad en un mayor número de pacientes.

Desde estas páginas animo a la realización de estudios sobre negligencia y su tratamiento que permitan mejorar la calidad de vida de las personas con DCA.

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