a. fontana, m. traina - rete oncologica · il ruolo dell'infermiere nei gic e durante il...
TRANSCRIPT
IL RUOLO DELL'INFERMIERE NEI GIC E DURANTE IL PERCORSO DI CURA
A. Fontana, M. Traina
La continuità assistenziale
TORINO, 11 Aprile 2017
IL RUOLO DELL'INFERMIERE NEI GIC E DURANTE IL PERCORSO DI CURA La Continuità Assistenziale (A. Fontana – M. Traina)
1) Parole chiave 2) Modelli e Strumenti di Riferimento 3) Criticità e soluzioni
PROGRAMMA ragioniamo insieme su…
IL RUOLO DELL'INFERMIERE NEI GIC E DURANTE IL PERCORSO DI CURA La Continuità Assistenziale (A. Fontana – M. Traina)
Partiamo da lontano: il concetto di «SALUTE»
IL RUOLO DELL'INFERMIERE NEI GIC E DURANTE IL PERCORSO DI CURA La Continuità Assistenziale (A. Fontana – M. Traina)
I bisogni di salute emergenti: invecchiamento e cronicità
IL RUOLO DELL'INFERMIERE NEI GIC E DURANTE IL PERCORSO DI CURA La Continuità Assistenziale (A. Fontana – M. Traina)
L’offerta di servizi sanitari
Distretto
Ospedale (Spoke)
Centro II livello Specialistico (HUB)
Paziente con patologia cronica
MMG
Specialisti ambulatoriali
IL RUOLO DELL'INFERMIERE NEI GIC E DURANTE IL PERCORSO DI CURA La Continuità Assistenziale (A. Fontana – M. Traina)
Mettere «al centro» il paziente In particolare i target ad alta complessità
Superamento di un sistema frammentato e focalizzato sugli erogatori delle prestazioni
…A FAVORE DI …
un sistema centrato sul paziente, inteso come
entità che vive la progressione clinica della malattia in tutti i suoi aspetti e che la affronta attraverso un
percorso assistenziale integrato
IL RUOLO DELL'INFERMIERE NEI GIC E DURANTE IL PERCORSO DI CURA La Continuità Assistenziale (A. Fontana – M. Traina)
DALLA GESTIONE ISOLATA
ALLA GESTIONE INTEGRATA
IL RUOLO DELL'INFERMIERE NEI GIC E DURANTE IL PERCORSO DI CURA La Continuità Assistenziale (A. Fontana – M. Traina)
OBIETTIVO: GESTIONE INTEGRATA
Come fronteggiare la “sfida”?
LE RETI ASSISTENZIALI E LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
IL RUOLO DELL'INFERMIERE NEI GIC E DURANTE IL PERCORSO DI CURA La Continuità Assistenziale (A. Fontana – M. Traina)
“CONTINUITA’ ASSISTENZIALE”
risponde alla finalità di creare una integrazione tra l’Ospedale, i Servizi Territoriali (Distretti), i Medici di Medicina Generale, con il coinvolgimento dei Gruppi di interesse della Comunità Locale, per la definizione di percorsi assistenziali che vedano coinvolte le figure professionali che operano in ambiente ospedaliero e in ambito territoriale, e che tengano conto dell’espressione dei bisogni della comunità
deve passare per un percorso di conoscenza tra i diversi attori abilitati a seguire il caso
richiede una organizzazione “centrata sul paziente “.
IL RUOLO DELL'INFERMIERE NEI GIC E DURANTE IL PERCORSO DI CURA La Continuità Assistenziale (A. Fontana – M. Traina)
PAROLE FACILI
PAROLE DIFFICILI
EUTRAPELIA
PAROLE CAMALEONTE
CASA
INTEGRAZIONE
« La decima [virtù morale] si è chiamata Eutrapelia, la quale modera noi ne li sollazzi facendo, quelli usando debitamente»
CONVIVIO Virtù morali
IL RUOLO DELL'INFERMIERE NEI GIC E DURANTE IL PERCORSO DI CURA La Continuità Assistenziale (A. Fontana – M. Traina)
Cosa intendiamo per INTEGRAZIONE?
LAVORO IN PLENARIA (1)
IL RUOLO DELL'INFERMIERE NEI GIC E DURANTE IL PERCORSO DI CURA La Continuità Assistenziale (A. Fontana – M. Traina)
INTEGRAZIONE…
Tutti sono favorevoli
Tutti pensano di conoscerla
Per praticarla basta seguire le inclinazioni
naturali
Quando qualcosa non va è sempre colpa dell’altro
INTEGRARE = completare aggiungendo ciò che manca
INTEGRAZIONE = atto, effetto dell'integrare o dell'integrarsi. Ciò che integra
Arricchire Rinforzare Perfezionare Completare Aggiungere Finire Terminare
CREARE CONNESSIONI, COLLABORAZIONI, ALLINEAMENTO DENTRO E TRA…
•Equipe di lavoro •Unità operativa •Dipartimento •Macrolivelli assistenziali •Servizi Sanitari e Sociali
IL RUOLO DELL'INFERMIERE NEI GIC E DURANTE IL PERCORSO DI CURA La Continuità Assistenziale (A. Fontana – M. Traina)
IL RUOLO DELL'INFERMIERE NEI GIC E DURANTE IL PERCORSO DI CURA La Continuità Assistenziale (A. Fontana – M. Traina)
IL RUOLO DELL'INFERMIERE NEI GIC E DURANTE IL PERCORSO DI CURA La Continuità Assistenziale (A. Fontana – M. Traina)
Pensando al paziente oncologico…
Quali sono modelli,
metodologie/strumenti che traducono la parola
integrazione nei servizi sanitari?
LAVORO IN PLENARIA (2)
IL RUOLO DELL'INFERMIERE NEI GIC E DURANTE IL PERCORSO DI CURA La Continuità Assistenziale (A. Fontana – M. Traina)
Modelli/Strumenti già presenti nelle ASL per la gestione del paziente ‘fragile’
• Protocolli di dimissioni protette ospedale-territorio (NOCC-NDCC)
• Piano assistenza individuale (PAI) • Unità di Valutazione Multidisciplinare (UVMD,
UVG, UVH) • Interazione strutture ospedaliere-Dipartimento
Riabilitazione • Prestazioni specialistiche – infermieristiche –
riabilitative • Case della Salute / Medicina di Iniziativa
IL RUOLO DELL'INFERMIERE NEI GIC E DURANTE IL PERCORSO DI CURA La Continuità Assistenziale (A. Fontana – M. Traina)
La cura del Paziente oncologico prevede l’intervento di diverse figure professionali le cui diverse competenze devono potersi integrare per assicurare al paziente un’assistenza globale, continua e coerente.
• Integrazione e interventi in rete tra operatori di
diverse professionalità
INTEGRAZIONE MULTIPROFESSIONALE: non
occasionale ed estemporanea ma
continua e ben pianificata
IL RUOLO DELL'INFERMIERE NEI GIC E DURANTE IL PERCORSO DI CURA La Continuità Assistenziale (A. Fontana – M. Traina)
• Centro Accoglienza e Servizi (CAS) “Il CAS garantisce un appropriato, rapido e coordinato percorso per la diagnosi
e la stadiazione di ciascun tipo di tumore migliorando l’accoglienza e la comunicazione con il paziente ed i suoi familiari/accompagnatori in un momento particolarmente difficile e delicato.”
Dipartimento Funzionale Interaziendale ed Interregionale - Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta
• Gruppo Interdisciplinare Cure (GIC)
concretizzazioni di un modo innovativo di garantire la continua interazione tra il
Paziente e la Rete Oncologica
IL RUOLO DELL'INFERMIERE NEI GIC E DURANTE IL PERCORSO DI CURA La Continuità Assistenziale (A. Fontana – M. Traina)
Strumenti del CAS/GIC per l’integrazione: • RIUNIONI (Riunioni di équipe periodiche e costanti;
Riunione sui casi) • SCHEDA SINTETICA ONCOLOGICA • PRENOTAZIONE ESAMI • ESENZIONE TICKET • SCHEDA DI VALUTAZIONE (patrimonio venoso,
dolore, fragilità, … • PDTA (Percorso diagnostico terapeutico
assistenziale)
Percorsi Assistenziali (PDTA) da applicare in maniera integrata garantendo il coordinamento tra i diversi professionisti
offre agli assistiti la massima facilitazione nell’accesso ai servizi, utilizzando strumenti come telefono, email, internet nelle relazioni con i pazienti,
Lo strumento PDTA
è organizzato in sistemi di controllo programmato e verifica (follow up e reminding) che agevolino i processi di cura nel campo delle malattie croniche
IL RUOLO DELL'INFERMIERE NEI GIC E DURANTE IL PERCORSO DI CURA La Continuità Assistenziale (A. Fontana – M. Traina)
VANTAGGI dei PDTA
Uniformità Riduzione del grado di variabilità nel trattamento clinico e nelle modalità di accesso.
Efficienza A parità di risultato clinico, individuare la più conveniente combinazione costo-efficacia.
Efficacia Erogare prestazioni evidence-based condivise, attivando un circolo virtuoso di conoscenza ed apprendimento.
Integrazione tra professionisti
Sviluppare i rapporti di collaborazione tra professionalità differenti.
CENTRALITA’ DEL PAZIENTE
IL RUOLO DELL'INFERMIERE NEI GIC E DURANTE IL PERCORSO DI CURA La Continuità Assistenziale (A. Fontana – M. Traina)
IL RUOLO DELL'INFERMIERE NEI GIC E DURANTE IL PERCORSO DI CURA La Continuità Assistenziale (A. Fontana – M. Traina)
Nella vostra esperienza, quali criticità ostacolano la continuità assistenziale?
Cosa fare per risolverle?
LAVORO IN PICCOLI GRUPPI
ALCUNE CRITICITA’...
Mancata valorizzazione della “partnership” con i MMG Scarsa efficacia sui comportamenti di professionisti dotati di autonomia professionale
Attenzione alla singola prestazione più che all’intero percorso assistenziale
Cultura organizzativa e gestionale: dualismo ospedale-territorio.
Cultura e pratica professionale: autoreferenzialità
Scambio di informazioni non completo Resistenza al «nuovo»
IL RUOLO DELL'INFERMIERE NEI GIC E DURANTE IL PERCORSO DI CURA La Continuità Assistenziale (A. Fontana – M. Traina)
… E SOLUZIONI
… utilizzare a pieno le cure primarie nella gestione del paziente a livello territoriale (medicina di iniziativa)
… adottare strumenti operativi condivisi e programmi di formazione integrata per migliorare il sistema delle relazioni all’interno della rete (MMG, specialisti, infermieri)
… favorire integrazione con il Dipartimento di Prevenzione per interventi di educazione sanitaria per la promozione di stili di vita sani (alimentazione, fumo)
… costruire «catene assistenziali»
IL RUOLO DELL'INFERMIERE NEI GIC E DURANTE IL PERCORSO DI CURA La Continuità Assistenziale (A. Fontana – M. Traina)
Una manciata di anelli … non è una catena !
Costruire “catene assistenziali”
IL RUOLO DELL'INFERMIERE NEI GIC E DURANTE IL PERCORSO DI CURA La Continuità Assistenziale (A. Fontana – M. Traina)
IL RUOLO DELL'INFERMIERE NEI GIC E DURANTE IL PERCORSO DI CURA La Continuità Assistenziale (A. Fontana – M. Traina)
• Punto Unico di Accesso (PUA) • Definizione percorsi diagnostico terapeutici
assistenziali aziendali e interaziendali • Coinvolgimento del Volontariato • Collaborazione con MMG e distretti • Piano Sociale di Zona
Azioni positive in corso
IL RUOLO DELL'INFERMIERE NEI GIC E DURANTE IL PERCORSO DI CURA La Continuità Assistenziale (A. Fontana – M. Traina)
THAKE HOME MESSAGES
La continuità dell’assistenza, dalla prospettiva dell’erogatore, deve essere vista, come fornitura di servizi tempestiva, coordinata e integrata, sostenuta da un valido sistema di monitoraggio e di valutazione
Canadian Health Service Research Foundation - CHSRF (Reid et al., 2002)
Core Elements 1. L’esperienza dell’interazione tra l’individuo e gli operatori
che forniscono assistenza
2. L’assistenza fornita nel corso del tempo
IL RUOLO DELL'INFERMIERE NEI GIC E DURANTE IL PERCORSO DI CURA La Continuità Assistenziale (A. Fontana – M. Traina)
Tipologie:
1. Continuità relazionale (Relational continuity)
consiste nella relazione continua del paziente con diversi professionisti sanitari e socio-sanitari che forniscono assistenza in modo organico, coerente e attento allo sviluppo del percorso di trattamento in senso prospettico. la relazione/rapporto tra individuo e provider nel corso del tempo, che
aiuta a creare un ponte tra contatti discontinui - Ongoing patient-provider relationship
la stabilità/coerenza della presenza di medesimi operatori, che favorisce
lo stabilirsi della relazione/rapporto con l’individuo - Consistency of personnel
IL RUOLO DELL'INFERMIERE NEI GIC E DURANTE IL PERCORSO DI CURA La Continuità Assistenziale (A. Fontana – M. Traina)
Tipologie:
2. Continuità informativa (Informational continuity)
permette la comunicazione tra i soggetti istituzionali/professionali che afferiscono ai differenti setting assistenziali nel percorso di cura del paziente.
• il trasferimento delle informazioni del paziente tra operatori (dello stesso team, della stessa organizzazione e tra diverse organizzazioni), che rappresenta un requisito basilare per l’integrazione e il coordinamento dell’assistenza (Transfer of information);
• l’allargamento dello spettro di conoscenze, nel senso che le informazioni non devono essere riferite solo alla condizione clinica, ma anche alle preferenze, le caratteristiche personali e di contesto, utili ad assicurare la rispondenza dei servizi/prestazioni ai bisogni del paziente (Accumulated knowledge of patient).
IL RUOLO DELL'INFERMIERE NEI GIC E DURANTE IL PERCORSO DI CURA La Continuità Assistenziale (A. Fontana – M. Traina)
Tipologie:
3. Continuità gestionale (Management continuity)
si realizza attraverso un’azione complementare e temporalmente coordinata e integrata dei servizi/professionisti coinvolti nel sistema di offerta assistenziale.
• L’integrazione e il coordinamento dell’assistenza attraverso la pianificazione, implementazione e valutazione dei percorsi assistenziali (Clinical Patwhay) (Consistency of care)
• La flessibilità che deve essere una caratteristica intrinseca dei
percorsi assistenziali per permettere l’adattabilità degli stessi a nuovi/mutati bisogni di salute e a variazioni di contesto dell’assistito (Flexibility).
IL RUOLO DELL'INFERMIERE NEI GIC E DURANTE IL PERCORSO DI CURA La Continuità Assistenziale (A. Fontana – M. Traina)
Requisiti minimi per la qualità del percorso
•Centralità del paziente •Approccio multidimensionale e multiprofessionale •Semplificazione dei percorsi •Miglioramento continuo del processo assistenziale •Orientamento consumo prestazioni •Integrazione socio sanitaria •Efficiente uso delle risorse
IL RUOLO DELL'INFERMIERE NEI GIC E DURANTE IL PERCORSO DI CURA La Continuità Assistenziale (A. Fontana – M. Traina)
Continuità Assistenziale tra Ospedale e Territorio
Come?
Ospedale
Quando?
Dove?
IL RUOLO DELL'INFERMIERE NEI GIC E DURANTE IL PERCORSO DI CURA La Continuità Assistenziale (A. Fontana – M. Traina)
Continuità Assistenziale tra Ospedale e Territorio
La rete
«La Rete è nata come modello organizzativo ma non è stato un rigido strumento burocratico di uniformazione ma bensì è stata l’OPPORTUNITÀ che ciascuno di noi forse aspettava per fare una oncologia diversa»
LA RETE COME OPPORTUNITA’
IL RUOLO DELL'INFERMIERE NEI GIC E DURANTE IL PERCORSO DI CURA La Continuità Assistenziale (A. Fontana – M. Traina)
«La Rete ci ha insegnato a lavorare insieme, ci ha spinti a fare sempre meglio, ci ha insegnato a non curare una malattia ma a prenderci cura di una persona malata, accompagnandola in un percorso che non è solo un percorso di diagnosi e cura ma è anche supporto psicologico, sociale, assistenziale»
LA RETE COME OPPORTUNITA’
IL RUOLO DELL'INFERMIERE NEI GIC E DURANTE IL PERCORSO DI CURA La Continuità Assistenziale (A. Fontana – M. Traina)
Dal curare («CURE») al prendersi cura («CARE»)
TO CURE TO CARE ‘caring’ (farsi carico)
Malattia Malattia come in senso organico «vissuto» dell’uomo
IL RUOLO DELL'INFERMIERE NEI GIC E DURANTE IL PERCORSO DI CURA La Continuità Assistenziale (A. Fontana – M. Traina)
Ci siamo chiesti come la Rete possa migliorare l'esperienza quotidiana di coloro che affrontano le cure e di tutti quanti contribuiscono ad effettuarle. Quali sono cioè le ragioni di fondo per cui la Rete debba esistere e gli operatori essere orgogliosi di farne parte. E la risposta l'abbiamo trovata nei "valori", nei principi ispiratori della nostra attività: patrimonio di riferimento per la nostra identità e per i cittadini che vi si accostano.
Così abbiamo definito, mappato e codificato tali valori, uno per uno, costruendo una vera e propria
"bussola" di riferimento per tracciare la rotta del nostro percorso presente e futuro, ancorandolo ai valori
che ispirano e concretizzano l'esperienza della Rete.
LA “BUSSOLA” PER ORIENTARSI
IL RUOLO DELL'INFERMIERE NEI GIC E DURANTE IL PERCORSO DI CURA La Continuità Assistenziale (A. Fontana – M. Traina)
La Bussola dei Valori
IL RUOLO DELL'INFERMIERE NEI GIC E DURANTE IL PERCORSO DI CURA La Continuità Assistenziale (A. Fontana – M. Traina)
La strada è tracciata, ma… • per essere in grado di affrontare in modo efficace la sfida della gestione della patologia oncologica bisogna far crescere la rete assistenziale Ospedale-Territorio coinvolgendo Operatori sanitari, associazioni di pazienti, decisori in sanità
• per lo stesso motivo è imprescindibile mettersi nelle condizioni di monitorare costantemente la qualità dell’assistenza erogata mediante un sistema informativo adeguato e condiviso.
Modelli assistenziali ed esiti
IL RUOLO DELL'INFERMIERE NEI GIC E DURANTE IL PERCORSO DI CURA La Continuità Assistenziale (A. Fontana – M. Traina)
IL RUOLO DELL'INFERMIERE NEI GIC E DURANTE IL PERCORSO DI CURA La Continuità Assistenziale (A. Fontana – M. Traina)
Bisogna proseguire:
• Nel costruire un’area territoriale forte ed affidabile • Nell’aumentare le conoscenze dei professionisti
nella gestione del malato • Nel rafforzare la multidisciplinarietà dell’équipe • Nel considerare l’ospedale-il domicilio-le strutture
residenziali a tutti gli effetti punti della rete • Nel dotarsi di strumenti per facilitare la
comunicazione dei vari punti della rete • Nella costruzione di percorsi assistenziali
omogenei e flessibili sempre più centrati sui complessi bisogni del malato e della sua famiglia
RELAZIONE
RECIPROCITA’
RESILIENZA
MIGLIORARE INSIEME: LE 3 “ERRE”
IL RUOLO DELL'INFERMIERE NEI GIC E DURANTE IL PERCORSO DI CURA La Continuità Assistenziale (A. Fontana – M. Traina)
Grazie per l’attenzione e buon lavoro!
La presa in carico globale del paziente è fattibile solo se ci si
lascia intrappolare nella rete della collaborazione!!!
IL RUOLO DELL'INFERMIERE NEI GIC E DURANTE IL PERCORSO DI CURA La Continuità Assistenziale (A. Fontana – M. Traina)