Å forstå det uforståelige
DESCRIPTION
Å forstå det uforståelige. Traumebegreper. Smerteuttrykk det nye paradigmet: S – A – R spør ikke: ”hva er det som feiler barnet/ungdommen, spør heller: ”Hva er det han/hun har opplevd”. Trigger og reaktivering ” han må ha en god grunn til å gjøre dette”. Aktivering - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Å forstå det uforståelige
Traumebegreper
• Smerteuttrykk • det nye paradigmet: S – A – R • spør ikke: ”hva er det som feiler barnet/ungdommen,
spør heller: ”Hva er det han/hun har opplevd”
• Trigger og reaktivering • ”han må ha en god grunn til å gjøre dette”
• Aktivering • nevrologisk/biologisk prosess ved reaktivering • det handler ikke om vilje og intensjon
• «The brain is built more for war than for love» (Stan Tatkin, 2013)
Komponenter i traumebevisst omsorg
• Forståelse (hva er det som foregår?)• Fokus på seg selv (Selvforståelse)• Konstruktive måter å møte barnet (den traumeutsatte) på• Fokus: reprogrammere hjernen
Smart Langsom
«Dum»
Rask
Prevalence of Adverse Childhood Experiences
Abuse, by Category Psychological (by parents) 11% Physical (by parents) 28% Sexual (anyone) 22%
Neglect, by Category Emotional 15% Physical 10%
Household Dysfunction, by Category Alcoholism or drug use in home 27% Loss of biological parent < age 18 23% Depression or mental illness in home 17% Mother treated violently 13% Imprisoned household member 5%
Prevalence (%)
Psykologiske traumer• Opplevelser som er overveldende, og utenfor det
”vanlige mestringsapparatet”• ”Single-event trauma”• Utviklingstraume, relasjonstraume, komplekse traumer,
type 1/type 2 traume• Interpersonlig nevrobiologi• Stress
Kompleksetraumer
Single-event traume
Hjernens organiseringog utvikling
Gjenopplevelse av traumet
Unngåelse, og Nummenhet, følelsesmessig avflatning, distansetil andre mennesker
Økt kroppslig aktivering; søvnvansker, irritabilitet, Sinneutbrudd, konsentrasjonsvansker, overdrevenVaktsomhet, skvettenhet, økt reaksjonsberedskap
Vold og overgrep blir ikke avdekket i behandlingssystemene• Pasienter ved BUP, 0,4% registrert med ”ofre for vold,
vitne til vold”. Ved å intervjue de samme barna; 60.2% rapporterer ”abuse and neglect” i samme periode de var registrert som pasienter ved BUP. 25.5% rapporterte mer enn en type ”abuse”, 33.9 % rapporterte familievold
• Henvisningsgrunner for disse barna var depresjon, selvmordsfare, atferdsproblemer og rus• (Reigstad, Jørgensen & Wichstrøm, 2006)
Hvilke diagnoser og merkelapper får disse barna?• Angst (58% separasjonsangst)• Fobier (36%)• Atferdsforstyrrelser (22%)• ADHD (22%)• PTSD (35%)
(Ackerman et al 1998)
Halvparten av alle barn utsatt for seksuelle overgrep oppfyller kriteriene for ADHD
Voksne pas med 4 el flere barndomstraumer oppfylte i gjennomsnitt kriterier for mer enn 6 DSM diagnoser (Putnam et al 2008)
Adverse Childhood Experiences, ACE-studien
Functional division
Constituent Parts Developmental division
Age of Functional Division
Functions
Neocortex Cerebral CortexTemporal Lobes
Telencephalon Puberty
Childhood
AbstractionSelf ImageSocializationAffiliation
LimbicCCAmygdalaHippocampusSeptum
AmygdalaHippocampusBasal gangliamm
Telencephalon
Early Childhood
AttachmentMood reg. Fine motorLarge motor
Diencephalon Diencephalon Infancy Complex state regulation
Brainstem MidbrainCerebellumPonsMedulla Obl.
MesencephalonMetencephalon
Myelencephalon
Six months
Third trimester
Primary state regulation
Spinal Cord Third trimester Core physiological reflexes and regulation
Nyeurogenesis First trimester In utero 99% of 100 billion neurons born by birth
Cell birth in hippocampus in adults
Migration First trimester Utero through first year
majority of migration complete by age 3
Possible migration following brain injury
Differentiation First- second trimester
Third trimester throug first year
Primary differentiation complete by age 3
Cont. throughout life
Apoptosis third trimester First year Age 1
Arborization Third trimester First year PDA present by age 3
Cont. sensitivity through life
Synaptogenesis Third trimester 8 months Activity dep. life
Synaptic sculpting
Birth First four years Second phase in puberty
Myelination birth First four years Untill early adulthood
KeyProcesses Age Beginning Greatest period of Age of Equilibrium Other Avtivity
• Hjernen formes av bruken• Use it or loose it!• Hjernen formes gjennom det tidlige samspillet med
miljøet• Første leveår; 250 000 oppkoblinger (kontakt mellom
nerveceller) i timen• ”Windows of opportunities”, åpnes og lukkes i en
genetisk styrt prosess
Disrupted neurodevelopment:
• Når hjernen logger seg på et utrygt, skremmende, uforutsigbart, eller stimulusfattig miljø..
Stress hormoner
Konsekvenser av komplekse traumerFellesnevnere (van der Kolk, 2009, Nordanger, 2010)
• Vansker med regulering på alle områder!
konsekvenser
• Regulering av affekt og kroppslige tilstander
• Affekt:• Veksling mellom affektive tilstander • Vansker med å roe seg ned etter sterke følelsesmessige oplevelser • Hypersensitivitet for affektive stimuli • Fører ofte til reaktivt utløst aggresjon (intro/ekstro)
• Kroppslig:• Forstyrret motorisk utvikling • Søvnforstyrrelser• Spise- og fordøyelsesvansker • Hypersensitivitet for lyder og berøring
konsekvenser
• Regulering av oppmerksomhet og atferd
• ”trusselorientert” oppmerksomhetsfokus • Mistolking av sosiale signaler og kontekst • Sosial utrygghet / mistillit til andres intensjoner • Redusert evne til konsekvensanalyse • Økt risiko for selvskading eller annen ”selvtrøstende” atferd
konsekvenser
• Regulering av oppmerksomhet og atferd
• ”trusselorientert” oppmerksomhetsfokus • Mistolking av sosiale signaler og kontekst • Sosial utrygghet / mistillit til andres intensjoner • Redusert evne til konsekvensanalyse • Økt risiko for selvskading eller annen ”selvtrøstende” atferd
Dette skyldes
• Mangelfull myelinisering• Mangelfullt utviklede nevrale nettverk (sammenkoblinger
av nerveceller)• Direkte skader på nerveceller• Undertrykking av grunnleggende funksjoner• Dårlig kommunikasjon mellom ulike deler av hjernen
Effekter på hjernen
• Mindre hjerne• Undertrykking av aktivitet i venstre frontal cortex;
observerende ego,metakognisjon,integrasjon• Underutvikling av venstre orbitofrontal cortex; evne til
selvregulering• Effekt på cerebellum; koordinasjon av bevegelse,
balanse
Effekter på nervesystemet av komplekse traumer• Direkte effekter av forlenget eksponering til cortisol
• Skader i hippocampus, mindre volum• Manglende integrasjon mellom ulike deler av hjernen• Manglende integrasjon mellom hjernehalvdelene• Fortrengning av vanlige, nødvendige kroppslige prosesser,
effekter på generell utvikling
• Hypersensitivitet
Den tredelte hjerne
tenke
føle
sanse
Tilknytning
System for krisehåndtering, stressrespons
Emosjoner
Episodisk Hukommelse
Mentalisering
(Siegel, 1999)
Top-down
Bottom-up
La oss se på noen av disse systemene..
• Stress-respons
• Affekt/emosjoner
• Hukommelse
• Tilknytning
• Mentalisering
Underkastelse
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Gra
d av
stre
ssOveraktivert
Toleransevindu
Lavaktivert
FIGHT FLIGHT
Rasjonell(normal)
OVER-GIVELSE
FREEZE
Kaptein
Ikke kaptein
Ikke kaptein
40
Over- og underaktivering som reaksjoner på fare
Sympatisk aktivering; Kamp/fluktØkt hjertefrekvens, raskere pust, blod til muskulatur
Parasympatisk aktivering: underkastelse:Lav hjertefrekvens, lavere blodtilstrømning, Bedøvelse
A
K
T
I
V
E
R
I
N
G
Tilstandsavhengig fungering
Tids-opplevelse
Langt frem Dager/timer
Timer, minutter
Minutter, sekunder
Uten tids-opplevelse
Primære/sekundære hjerneområder
NeocortexSubcortex
SubcortexLimbisk
LimbiskMidbrain
MidbrainBrainstem
BrainstemAutonom
Kognisjon Abstrakt Konkret Emosjonell Reaktiv Refleksiv
Mental tilstand
Rolig,Calm
Våken, alert, aktiv
Alarm Fear Sterk fryktTerror
Biologisk system for kriseshåndtering
• ..\..\Videos\LINK - Do you control anger - YouTube.flv
Emosjoner
• Affekt/emosjonssystemet er et signalsystem• Skal gi informasjon om hensiktsmessige måter å møte
situasjoner• Og signal til andre om vår tilstand, som informasjon til
dem om handlingsalternativer• Hvis affektene ikke blir forstått og regulert av kapteinen,
utløser de «automatiske» handlingsresponser
Hvilken affekt blir utløst?
• Affekt:
• Handlings-
alternativ
Sinne Tristhet
Agg-resjon
Vold
Gråt
Tilbake-trekning
• ..\..\Videos\Facial Expression (Emotion) Recognition - YouTube.flv
Grunnaffektene
(Oppmerksomhet/interesse• Velbehag/glede• Ømhet/kjærlighet• Selvtillit/stolthet• Engstelse/redsel• Vemod/tristhet• Irritasjon/sinne• Uvilje/vemmelse• Overlegenhet/forakt• Forlegenhet/skam• Savn/misunnelse• Skyldfølelse/dårlig samvittighet
Skammens kompass
Positive affekterGlede
Interest-Excitement
Surprise, startle
Fear
Distress-anguish
Løsningen på affektregulering
Affect display…
Prosedural (automatisert) Hukommelse (sanse-motorikk)
Episodisk hukommelse
Semantisk hukommelse
Eksplisitt
Implisitt
Tilknytning (og mye annet
• ..\Spedbarn Samspill\VTS_06_1.VOB
• Tilknytning som biologisk system for ivaretakelse
Eksempel på ikke-regulering
• ..\..\Videos\Still Face Experiment Dr. Edward Tronick - YouTube.flv
Kapteinen..
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Gra
d av
stre
ssOveraktivert
Toleransevindu
Lavaktivert
FIGHT FLIGHT
Rasjonell(normal)
OVER-GIVELSE
FREEZE
Kaptein
Ikke kaptein
Ikke kaptein
Den logiske følgen: det som er skadet må repareres
• Stress-respons systemet• Tilknytning (relasjon)• Følelser (affektregulering og integrering)• Integrasjon av hukommelsesmateriale• Øke evne til refleksjon (mentalisering)
Dissosiasjon
• Automatisk aktivering av unngåelsesresponser;tanker, persepsjon, identitet og affekt.
• Maskinisten handler på egenhånd
• Betinget unngåelse når traumatiske minner ”truer med å bli husket” (Silberg, 2009)
• Remember ”not to remember”
Bottoms-up
Bruce Perry, CTA
MaskinistFølelser
Kaptein
Fornuft
FyrbøterSanser/akt
Rytme, balanse, respirasjon, kroppsbevissthet, koordinasjon
Relasjon, tillit, godhet, nærvær, følelsesbevissthetForståelse,
refleksjon, kontroll