A COLORECTALIS

CARCINOMA

SEBÉSZI KEZELÉSE

dr. István Gábor

Semmelweis Egyetem

II. sz. Sebészeti Klinika

Colorectalis sebészet

Coloproctologia- colorectalis sebészet

„Egy sebészeti osztály rangját a colorectalis sebészeti tevékenysége adja”

Átlátható változatosság

Vállalható kockázat a siker reményében

Jól standardizálható műtéti technikák

Új kihívások

Aktív hazai és nemzetközi „tudományos” élet

„Iskola” szükségessége

Colorectalis rákok korszerű

sebészete?

Korai diagnózis szűrés

gondolni rá!

Pontos kivizsgálás és stádiumbeosztás endoscopia

képalkotó eljárások

pathologia

Megfelelő sebészeti ellátás szemlélet, tudás

eszközök

Intenzív therapia anaesthesia

postoperatív analgesia

Multidisciplináris onkológiai szemlélet …

Megfelelő finanszírozás

Miről kellene beszélni?

Általánosságok epidemiológia

genetika

colorectalis polypusok

Diagnosztika, kivizsgálás

Műtéti előkészítés

Műtéti technika

Szövődmények ellátása

Adjuvans, neo-adjuvans onkológiai kezelés

Utánkövetés

COLON - - - - - RECTUM

INCIDENCIA Magyarország 2002-2004 átlag

74000 új rosszindulatú daganat/év

33200 haláleset daganat miatt évente

Colorectalis carcinoma: 8472/év Németo.:27/100E

USA: 30 /100E

Colon: 5435/év (2555 ffi/2880 nő)

Rectum: 3004/év (1710 ffi/1294 nő)

CRC halálozás: 4771 (2555 ffi/ 2216 nő)

Incidencia, rizikófaktorok

A colorectalis daganatok kb. 25 - 30%-a RC

Magyarország: évente kb. 2500 műtét RC miatt

Ált. populáció: 6% rizikó RC kialakulására (nő<ffi)

Korábbi adenomatosus colon-polypus: 2-3X 60 év fölött 40% incidencia

1 polypus után 50%, több polypus után 80% újabb polyp

Elsőfokú rokon CRC: 2-3X rizikó

IBD: első 10 évben 2-5%, majd évente 1% növekedés. 25 év colitis ulcerosa: 25 % rizikó

FAP, HNPCC

származás, bőrszín, sociális helyzet, vallás, dohányzás, alkohol, étkezési szokások, cholecystectomia, fekély. aspirin, oestrogen, kismedencei sugárkezelés, appendectomia, ureterosigmoideostomia stb.

Jobboldali – baloldali colontumorok rectoscopia:25%, sigmoideoscopia 60% dg.

Diagnosztika

Anamnesis

Panaszok

Fizicalis vizsgálat

Endoscopia (virtualis coloscopia,

irrigoscopia)

Biopsia

Stádium meghatározás

Preoperatív teendők

Megfelelő kommunikáció!

Műtéti kockázat felmérése

Bélelőkészítés Mortalitás (<4%) és septikus szövődmények (<9%)

csökkentése

106 – 108 aerob és 109-1011 anaerob bact/g faeces

Mechanikus előkészítés • hashajtó

• bélátmosás • polietilén-glycol (PEG), Natrium-foszfát

• beöntés

Antibiotikum • per os (neomycin, erythromycin, metronidazol)

• parenterális (cefoxitin, cefotetan, metronidazol, doxicyclin)

Thrombosis-profilaxis

Anaesthesia

Ált. inhalációs narcosis

+ epidurális regionális??

előnyök, hátrányok

hypothermia

transfusio

Műtéti technika

Anatómia! 3 értörzs: a. ileo-colica, a. colica media, a.

mesenterica inferior

3 avascularis réteg: Toldt I, Toldt II, coloepiploikus

2 „ligamentum” a flexuráknál

3 „veszélyeztett” szerv: ureter, duodenum, lép

atraumatikus, éles, vértelen preparálás

értörzsek elsődleges ellátása

onkológiailag elégséges nyirokrégió (mezo) eltávolítása

anastomosis kézi-gépi

vég- oldal

egy réteg- két réteg

tovafutó- csomós

Egyrétegű vs. kétrétegű varrat n= 800

Egyrétegű Kétrétegű

Insuff. 3% 1,5%

abscessus 3% 3%

idő 20 min. 30 min.

ápol.idő 7 9

ár 4 $ 36 $

Laparoscopos vastagbélsebészet

Onkológiai

szempontok

Biztonság

QOL

Gazdaságosság

„know-how”

technikai feltételek

Laparoscopos vs. nyitott colonresectio

( COLOR )

Colon Cancer Laparascopic or Open Resection

Study Group,

Veldkamp, 2005

627 vs. 621

Konverziós ráta: 17%

Műtéti idő: csak 30 min. több !

Vérvesztés: 100 ml vs. 175 ml

Nyirokcsomók száma: nincs különbség

Jobb eredmény: gyógyhajlam, mobilizálás, analgeticum igény,

bélműködés, ápolási idő, 28 napos morbiditás, kozmetikai

RECTUMCARCINOMA

Történelem…

Lisfranc (1824): első loc.excisio

Czerny (1884): első APE

Kraske (1885): transsacralis resectio

Miles (1908): APE (mortalitás 42%)

Dixon (1948): resectio anterior

Morson (1977): localis excisio

Heald (1979): TME

Buess (1984): TEM

Lazorthes (1986): J-pouch

A RC kezelése: kihívás a

sebésznek és onkológusnak

Anatómiai viszonyok

szűk kismedence, „túl sok” szerv és anatómiai képlet

Onkológiai szempontok

ép distalis és lateralis resectios szélek

nyirokcsomó-dissectio

Funkcionális szempontok

kontinencia

genito-urinaris beidegzés

Multidisciplináris kezelés: radio- és kemoterápia

Anatómia

4 cm

8 cm

12 cm

16 cm

ANUSCSATORNA

A

M

P

U

L

L

A

ASCRS, 2005

A CRC 25 %-a helyezkedik el a végbélben

A rectum hossza 18 cm

Az intraperitonealis rész tumorai a colon daganataival megegyezően viselkednek

Onkológiai értelemben az infraperitonealis 10-12 cm tumorai az igazi végbélcarcinomák

PREOPERATÍV KIVIZSGÁLÁS

Cél: individualizált kezelés

onkológiai elvek – preoperatív staging

műtéti kockázat

várható funkcionális eredmény

Fal infiltrációja?

Perirectalis nyirokcsomó?

Távoli áttét?

Távolság az anustól?

STÁDIUM-BEOSZTÁS

Tünettan

Vérzés

Székelési habitus – változás

Nyákos széklet

Tenezmus

Fals székelési inger

Gáttáji fájdalom

Széklet kaliber csökkenés

Hasi fájdalom, meteorismus

Incontinencia

Váladékozás

Fizikális vizsgálat

Anorectalis tumor

Hepatomegalia

Ingvinális nyirokcsomó

RDV

méret

macroscopos forma

lokalizáció

távolság az anusnyílástól

mobilizálhatóság

peritumoralis nyirokcsomó

Rectoscopia

Távolság az anusnyílástól, méret, kiterjedés, macroscopos forma

Biopsia szövettani típus

• adenocarcinoma 98% (mucinosus, pecsétgyűrű-sejtes)

• schirrosus

• neuroendocrin

• GIST

grading • jól- kp. – rosszul differenciált

• 40%- ban egyezik a véglegessel!

vér- és nyirokér invázió

Coloscopia, irrigoscopia

Szinkron polyp: 20 – 33%

Szinkron tumor: 2 – 8%

Endoscopia? Irrigoscopia? Virtualis

coloscopia?

> 1 cm-es polyp: azonos senzitivitás

Endorectalis ultrahang:

„uTN stádium”

fali infiltráció: 81 – 95% pontosság

overstaging: 0 – 12 (40)%

• desmoplasztikus gyulladás, vérzés, sugárkezelés, tangenciális

nézet, vizsgáló félelme az alulbecsléstől

understaging: 1 – 9 (30)%

• elégtelen vizsgálat szűkület miatt, csekély infiltrációs mélység

Nyirokcsomó metastasis: 58 – 87%

micrometastasisok

Villosus adenomák malignus transformációja (10%)

positive predictive value: 67%

negative predictive value: 89%

„Downstaging”: PPV fali infiltrációra 72%, nycs. met-re.:56%

Endorectalis ultrahang

CT, MR, PET

CT

fali infiltráció: 61 – 84 %

nyirokcsomó: 50 – 60%

MR

fali infiltráció: 40 – 88%

nyirokcsomó: 56 – 90%

új lehetőségek: endorectalis, kontrasztanyag

CT és MR: T3-4 esetben jobbak az ERUH-nál!

fascia recti-től 5 mm távolság: tumormentes resectios szél

PET:

90% senzitivitás primer és recidív tumorra

nyirokcsomó: 22%

ASCRS, 2005

1. Általános állapot felmérése

Stomaterápiás vizit!

2. Családi anamnesis fontossága

minél több és közelibb rokon CRC , annál

nagyobb

3. RDV és merev rectoscopia: stádium megítélése,

pontos lokalizáció

4. Teljes coloscopia szükséges (senzitivitása cc-ra

95%)

-szignifikánsan jobb az irrigoscopiánál a

polypusok megítélésében

ASCRS, 2005

5. UH, CT, MR

- UH a legpontosabb a distalis tumoroknál, főleg T1-2-ben

- rectalis MR jobb T3-4 ben, valamint a fascia propria recti ábrázolásában

- nyirokcsomókat illetően UH és MR hasonló

- CT távoli metastasist, környező szerv infiltrációt tud kimutatni

6. Mellkas Rtg vagy CT szükséges

Rectum cc-ben gyakoribb a májmet. nélküli tüdőmet.

7. Preop. CEA szükséges, májfunkciós vizsgálatok nem

Távoli metastasis?

Mellkas Rtg

Hasi UH

Máj CT

májmetastasisok: UH és CT: 95%

koponya, csont

CEA: recidívában senzitivitása 70 – 80%

Egyéb vizsgálatok

Urológia

Cystoscopia ?

Ureter-katéter ?

Ált. kivizsgálás

ASA

Stomaterápiás vizit

Stádium-beosztás

Stádium TNM Astler-Coller

0 TisN0M0

I T1 N0 M0 A

T2 N0 M0 B1

II T3 N0 M0 B2

T4 N0 M0

III any T, N1-2 C1-2

M0

IV any T, any N D

M1

100%

>90%

80%

70 – 75%

35 – 50%

Sebészi kezelés – a képzés

és tapasztalat szerepe

Stockholm I és II vizsgálat TME tanítás hatása

• APE: 60.5 – 26.5 %

• Loc.recidiva: 21.9 - 8.2 %

• 5 éves túlélés 66.5 - 77.3 %

Norvégia (kórházak, műtét/év) >30 20-29 10-19 <10

9,2 14,7 12,5 17,5 % loc.rec.

64,4 64,0 60,8 57,8 % 5 év túlél.

Németország Localis recidiva 5-50% egyes sebészeknél

Izrael Colorectalis - ált. sebészeti osztály

APE : 5% 63%

Distalis rectum – tumorok sebészi

kezelése

Abdomino-perinealis

Rectum exstirpáció

APE

Záróizom-megtartó műtétek

ZMR

•Mély resectio anterior

coloanális anastomosissal

•Lokális excízió

•Abdomino-transsphyncterikus

reszekció

Lehetséges? Biztonságos? Érdemes?

Túlélés

Group 1

Group 2

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)

Complete Censored

Time

Cumulative P

roportion S

urviving

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

A

B

C

D

?

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)

Complete Censored

Time

Cumulativ

e Proportio

n Surviving

-0,2

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

Lokális excízió Halsted elvei ??

Lokális kezelés kritériumai Tumor

• méret<4 cm

• < 40% körfogatot érint

• max. 12 cm az anusnyílástól

• RDV: mobilis

• uT1, T2, N0

• jól vagy közepesen differenciált

Beteg • ált.állapot, életkilátás

• sphincter érintettség

Eredmények, hátrányok…

Nyirokcsomó- metastasis rizikója T1: 6 -12%

T2: 17 – 22 %

T3: 66%-ig

Lokális recidíva Jól és kp. differenciált: 11%

Rosszul differenciált: 33%

T1 : 0 – 18 %

T2: 11 – 47%

Távoli metastasis: 5%

Eredmények, hátrányok…

Loc.exc.(108) Resectio (153)

Loc.recid. 28% 4%

5-é. túlélés 69% 82%

Loc excízió után

alacsony rizikó magas rizikó T1 -- adj.radio-kemo

T2 adj.radio-kemo reszekció

T3 reszekció reszekció

Loc.recidiva után 25-100% radikális műtét, 73-100% 5 éves túlélés

Módszerek

1. Transanális

2. Rectotomia posterior (transcoccygealis)

3. TEM (Transanal Endoscopic Microsurgery)

Electrocoagulatio

LOKÁLIS KIMETSZÉS

Radikális műtétek

Onkológiai szempontok

Funkcionális szempontok

Műtéti technika

ONKOLÓGIAI SZEMPONTOK

Disztális reszekciós távolság

Mezorectum (TME)

Arteria mezenterica inf. lekötés

Kiterjesztett nyirokcsomó disszekció ?

Distalis resectios távolság

Korábban: 5 cm

Jelenleg: 2 cm (0.5-1 cm!)

DE:

A mesorectumban nyirokcsomók + tumor-depositumok (38%)

Distalis terjedés lehetséges

Felső és kp. harmad: 5 cm distalis resectios távolság (bélfal ÉS mesorectum)

Alsó harmad: 2 cm és TME

Lateralis resectios távolság

Teljes Mesorectum

Exstirpáció (TME)

TME

TME

TME

Arteria és Vena Mesenterica

Inferior ellátása

„Magas” és „alacsony” lekötés

Onkológia + technikai szempontok

AMI lekötés

Resectio anterior

Bal colonfél mobilizálása

Resectio anterior Érlekötés

Colon átmetszése

Kiterjesztett nyirokcsomó

dissectio

„keleti” és „nyugati” iskola

Lateralis nyirokcsomó

metastasis: 9%

Distalis rectum: 13%

Dukes C: 25%

Túlélés lat.nycs. poz.

esetekben: 42%

Anastomosis: körvarrógép

Anastomosis: „double stapling” technika

(Knight- Griffen)

Anastomosis: endoanalis coloanalis

anastomosis (Sir A. Parks)

Varratelégtelenség

Gyakoriság: 4 - 48%

Mortalitás 6-30%

Rizkófaktorok: • Anastomosis távolsága az anustól < 5 cm

• Férfibeteg

• Szívódrén

• Transfusio

• Colon elégtelen tisztítása

• Obezitás

• Preop. radiotherapia

Tehermentesítő stoma

Colostoma vagy ileostoma

Stomazárás után reoperáció: 6-7% (?)

Több varratelégtelenség stoma mellett (?)

Saját gyakorlat:

5 cm alatti anastomosis = stoma

Abdomino-perinealis exstirpáció (Miles, Lloyd- Davies)

Végleges colostoma

Helye

Elkészítése

Gondozása

Patológiai feldolgozás

Adatok: Tumor mérete, fomája

Macroscopos distalis resectios távolság

Lateralis resectios szél

Szövettani típus

Grading

Fali infiltráció mélysége

Vérér- invázió

Nyirokér- invázió

Perineuralis terjedés

Nyirokcsomók száma, elhelyezkedése, metastasisa

Tumor-depositumok

pTNM adjuvans radio-kemoterápia után ??

Funkcionális szempontok

Anastomosis távolsága az anustól

Belső sphincter resectio

(intersphincterikus resectio)

Rezervoár-képzés

Genito-urinaris beidegzés

(„idegkímélő technika”)

Colon- rezervoár

•J-pouch

•„strictureplasy”- pouch

•Latero-terminalis anastomosis

Genito-urinaris beidegzés

„Pelvic Autonomic Nerve

Preservation” (PANP) és

vizeletürítési zavar

Teljes PANP: 2/168

Incomplett PANP: 6/42

TME és PANP

Impotencia 3 hó: 27%, 6

hónap: 15%

Norm.aktivitás 3 h: 27%,

egy év 65%

Enker: norm. funkció 86-87%

APE > RA dysfunctio

Lokális recidívák sebészi

kezelése Recidívák 50%-a csak lokális

Radio-kemoterápia: <5% öt éves túlélés

Radikális műtét után átl. túlélés 33 hónap

R0 resectio után második recidíva: 49%

Műtétek: re-resectio

APE

Sacrum-resectio

Hysterectomia

Kismedencei exenteratio

Mortalitás: 1-2%

Morbiditás: 40-50%