a gyermekkorban elŐfordulÓ krÓnikus ...gyip.szote.u-szeged.hu/hefop/szakorvosj_kep/73.pdf1 dr....

1

Dr. Kovács LajosSemmelweis Egyetem I.sz. Gyermekklinika, Budapest

A GYERMEKKORBAN ELŐFORDULÓKRÓNIKUS PULMONOLÓGIAI BETEGSÉGEK

TÜDŐTRANSZPLANTÁCIÓ

A LÉGÚTI RENDSZER VIZSGÁLATA

Anamnézis – koraszülöttség, tünetek lefolyása

Fizikális vizsgálat – pulmonális, extrapulmonális

Képalkotók – röntgen, CT, MRI, scintigraphia

Laboratóriumi vizsgálatok – vér, vizelet, verejték

Légzésfunkció – nyugalmi, terhelés, provokációk

Bronchológiai vizsgálatok

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

http://www.pdffactory.com

2

KRÓNIKUS TÜDŐBETEGSÉGEKKoraszülöttség, bronchopulmonális dysplasia

Légúti-, tüdőfejlődési rendellenességek

Genetikailag determinált kórképekcystás fibrosisciliaris dyskinesiaalfa-1 antitripszin hiány

Immunrendszer zavaraiasztma bronchialediffúz parenchymás /interstitiális/ tüdőbetegségekbronchiectasia

Pulmonális keringés rendellenességeipulmonalis hypertensiocor pulmonale

BRONCHOPULMONÁLIS DYSPLASIA

1750 g alatti születési súly esetén 20-50%

éretlen tüdő + gépi lélegeztetés

extraluminális obstrukcióbronchogén obstrukcióintraluminális obstrukció

perzisztáló O2 igény

megelőzés

kezelés – O2diuretikumokszteroidbronchodilatátorokantiinfektív kezelés



3

LÉGÚTI-, TÜDŐFEJLŐDÉSI RENDELLENESSÉGEK

nagylégúti szűkületek

cysticus adenomatoid malformáció

veleszületett rekeszsérv - tüdőhypoplasia

GENETIKAILAG DETERMINÁLT KÓRKÉPEKCYSTÁS FIBROSIS

Autoszomális recesszív öröklésmenet – CFTR génsejtmembrán kloridtranszport zavar

Külső elválasztású mirigyek váladéka sűrűszervekben cystás-, kötőszövetes elfajulás

panceastüdőgastrointestilis és hapatobiliáris szervrendszerreproduktív szervek



4


90%-ban légúti érintettségszekréciózavar + krónikus infekció

bronchiectasiaorrpolyposis

tachypnoeköhögésobstructív bronchitisröntgen eltérésekmellkas deformitásdobverőujjhaemoptoeptxcor pulmonale


A fehérbőrű rassz leggyakoribb autoszomális recesszív betegségeGyakoriság 1:4000 az élveszületettek között

Túlélés 1940-1950 - ~ 8-10 év komplex terápia1990 ~ 29 év hatékonyabb gondozás2006 ~ 40 év enyhébb kórformák felismerése

Diagnosztikaanamnézis, klinikai tünetek, beteg a családbanverejték elektrolit meghatározásgenetikai vizsgálat



5


KezelésAntibiotikus kezelésLégutak tisztítása, légzőgyakorlatok - fizioterápiaMucolízisBronchodilatátorokOxigénterápia – non invazív lélegeztetésGyulladás ellenes kezelésTáplálásTranszplantációGénterápiaMegfelelő tápláltság fenntartása

GENETIKAILAG DETERMINÁLT KÓRKÉPEKCILIARIS DYSKINESIA

Felső és alsólégúti infekciókkrónikus sinusitisbronchiectasia

Az esetek felében situs inversusInfertilitásHydrocephalus

Diagnosztikacsillómozgás vizsgálataultrastruktura EMnasalis NO mérésciliogenesis



6

GENETIKAILAG DETERMINÁLT KÓRKÉPEKALFA-1 ANTITRIPSZIN HIÁNY

Az alfa-1 antitripszin a máj által termelt glikoprotein.Védelem a proteázokkal, elasztázokkal szemben.Klinikai tünetek 30%-os szérumszint alatt.

Manifesztációkhepatitis, májelégtelenség újszülöttkortólobstruktív légzészavar, emphysema fiatal felnőttkortól

Diagnosztika: széromszint meghatározás immunelekroforézissel.

Terápia: károsító ágensek alkohol és dohányzás kerülésegyulladáscsökkentő kezelésszubsztitúciómáj- vagy tüdőtranszplantáció

ASZTMA BRONCHIALEAz asztma bronchiale a légutak krónikus gyulladása, ami az esetektöbbségében atópiás egyéneken ismert allergizáló tényezők hatásáraalakul ki, légúti hyperreaktivitást okoz, és epizódikus nehézlégzésben, légszomjban, mellkasi szorító érzésben nyilvánul meg,leggyakrabban éjjel vagy hajnalban a legsúlyosabb.A nehézlégzés megfelelő kooperáció esetén légzésfunkciós vizsgálattaldetektálható, és spontán, vagy gyógyszeres kezelés hatására oldódik.

Az asztma előfordulásának változása Magyarországon1970-es évek – 0,3-0,5%1980-as évek – 1,8-22%2000 után - 4-8%

Etiológia – genetika – családi halmozódásTh1-Th2-Th3 tengelykörnyezet – higiénia elmélet



7

ASZTMA BRONCHIALE

Életkori sajátosságokcsecsemő- és kisdedkori obstruktív bronchitis

újszülöttkori maradványtünetekvírusinfekciókcystás fibrosisvisszatérő aspirációklégúti fejlődési rendellenességekszív- érrendszeri anomáliákimmundefektusokallergia

A csecsemő- kisdedkori obstruktív bronchitisrészletes kivizsgálást tesz szükségessé, az esetekkis részében szükséges célzott antiasztmatikus kezelés.

ASZTMA BRONCHIALE

Életkori sajátosságokgyermekkori asztma bronchiale

Az asztmások kétharmada pubertáskor tünetmentessé válik.Fiatal felnőttkorban a tünetek visszatérhetnek.Összességben a gyermekkori asztmások fele felnőttkorban is tüneteket mutat.

A gyermekkori asztma bronchiale az esetek többségében klasszikus atópiás betegség, a súlyosságnak megfelelően antiasztmatikus kezelést tesz szükségessé.



8

ASZTMA BRONCHIALEA kivizsgálás elemeiAnamnézis – tünetek, család

Fizikális vizsgálat

Mellkas röntgen

Laboratóriumi vizsgálatok – vérkép, immunglobulinok, összIgE

Allergia vizsgálat – bőrtesztek, specifikus IgE

Légzésfunkció – nyugalmi légzésfunkció /broncholízis teszt/fizikai terhelésaspecifikus provokáció

Kiegészítő vizsgálatok – fülészeti vizsgálatGERB, bronchoscopia, psychológia, verejtékvizsgálat

ASZTMA BRONCHIALELegfontosabb allergénekPollenek

fa - éger, nyírfa, mogyoró, olivafű - angol perje, tarackfű, réti komócsin, gyom, parlagfű,

utifű, ürömPenészgombák

Aspergillus, Cladospora, AlternariaÁllati szőr

macska, kutya, nyúl, tengeri malac, hörcsögMadártoll

papagáj, galamb, csirkeHázipor atka

Dermatophagoides pteronyssinusDermatophagoides farinae



9

ASZTMA BRONCHIALEA kezelés lehetőségei Megelőző kezelésAllergének távoltartása

Gyulladáscsökkentő terápiainhalációs szteroidokleukotrien antagonisták

Hyposzenzitizáló kezelés

Béta2 szimpatomimetikumok - LABA

Rohamoldó kezelésBéta2 szimpatomimetikumok – SABA

Paraszimpatolítikumok

Szisztémás szteroidok

ASZTMA BRONCHIALEsúlyossági lépcső tünetek éjszakai tünetek PEF

intermittáló <1x hetente max. 2x havonta N: > 80%SABA V: < 20%

enyhe >1x hetente > 2x havonta N: > 80%perzisztáló <1x naponta V: 20-30%alacsony dózisú ICS

mérsékelt naponta > 1x hetente N: 60-80%perzisztáló V: > 30%közepes dózisú ICS + LABA

súlyos folyamatosan naponta N: < 60%perzisztáló V: > 30%magas dózisú ICS + LABA /theophyllin, LA, orális szteroid/



10

PULMONÁLIS HYPERTENSIOArtéria pulmonális nyomása > 30 Hgmm – norm. 11-29 HgmmArtéria pulmonális középnyomása > 20 Hgmm – norm. 8-19 Hgmm

Primér pulmonális hypertensioismeretlen etiológia

Szekunder pulmonális hypertensioismert etiológia

emelkedett viszkozitásérkeresztmetszet csökkenvéráramlás nőérfalkárosodásvitiumokvasocontrictio

hypoxia, acidosis

COR PULMONALEJobb kamra hypertrophia, melyet a tüdő funkcionális ésstrukturális megbetegedése eredményez.

A hátterében leggyakrabban pulmonális hypertonia áll.hypoxiamagas viszkozitáscoronariakeringés zavaratágult jobb kamra gátolja a bal kamra működését

Cor pulmonale vasculareTüdőparenchyma betegségeiAlveolaris hypoventilatio

Szívtáji fájdalom, ritmuszavarok, dyspnoe, icterus, pangásDG: EKG, UHTherápia: a pulmonális folyamat javítása, ACE gátlók, NO



11

ADATOK A GYERMEKEKEN VÉGZETT TÜDŐTRANSZPLANTÁCIÓRÓL

1983 – az első sikeres tüdőtranszplantáció – J. Cooper1986 – az első gyermeken végzett tüdőtranszplantáció – J. Cooper1990 – a gyermekeken végzett LTx világszerte bevezetésre kerül

2003-ig ~ 20 000 tüdőtranszplantáció felnőtt betegen800 tüdőtranszplantáció gyermeken

Ma a tüdőtranszplantációk < 5%-a történik gyermekbetegenkevés a potenciális recipienskevés az alkalmas donorszkepticizmus

A gyermekeken végzett tüdőtranszplantációk ~25%-átvégzik Európában

A TÜDŐTRANSZPLANTÁLT GYERMEKEK MEGOSZLÁSA ÉVES BONTÁSBAN /1986-2003/

1 3 4 6

20

4751

56

45

60

43

84

73

84 84

67 66

ISHLT 2005

0

20

40

60

80

100

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

11-17 év1-10 év<1 év



12

A TÜDŐTRANSZPLANTÁCIÓ INDIKÁCIÓIGYERMEKKORBAN

<1év 1-10év 11-17év

CF 0% 37% 66%Idiop.pulm.hypertonia 17% 16% 3%Cong.pulm.vasc. kórképek 14% 4% 0%Cong. szívhibák 33% 11% 9%Idiop.pulm.fibrosis 0% 8% 3%Retranszplantáció 7% 11% 6% Egyéb 29% 13% 13%ISHLT 2005

BETEGSZELEKCIÓ TÜDŐTRANSZPLANTÁCIÓS LISTÁRA HELYEZÉSHEZ

Két évnél rövidebb várható 50%-os túlélésFEV1<30%FEV1>30% de gyors, progresszív romlásnövekvő gyakoriságú kórházi kezelésekmasszív haemoptoekfokozódó cachexialeányok progressziója gyorsabbnyugalmi PaCO2>50 Hgmm, PaO2<55 Hgmm

Rossz életminőségnapi tevékenység, tanulás, közösségi élet, terhelhetőség, O2- és iv. antibiotikum igény

Nincs kontraindikáció



13

GYERMEKKORI TÜDŐÁTÜLTETÉS KONTRAINDIKÁCIÓI

Abszolút kontraindikációkSúlyos scoliosis, -mellkasi deformitás, tracheomegalia, -stenosisMáj-, vese-, bal szívfél elégtelenség, jelentős transpleurális shuntokBurkholderia cepacia genomovar III infekció, aktív malignitásHIV, aktív vírusfertőzés, aktív tbc, bakteriaemia, sepsisJelentős légzőizom funkciókárosodásMegbízhatatlan kooperáció

Relatív kontraindikációkSzimptómás osteoporosis vagy osteopaeniaPulmonectomia / volumenpótló eszköz esetén nem /Rendszeres szisztémás szteroidPolyrezisztens alsólégúti kórokozók, egyéb Burkholderia törzsekSúlyos malnutrició

A TÜDŐTRANSZPLANTÁCIÓ TÍPUSAI

Szív-tüdő átültetés – dominó transzplantáció

Bilaterális szekvenciális tüdőtranszplantáció

Egyoldali tüdőátültetés

Élő donor transzplantáció



14

IMMUNSZUPPRESSZIÓ

0

20

40

60

80

100

Calcineurininhibitor

Sejtciklusgátló

Prednizolon Calcineurininhibitor

Sejtciklusgátló

Prednizolon

bete

gek

/%/

CyA

TacTac

CyAAZA AZA

MMF MMF

1 éves követés 5 éves követés

Indukciós kezelés /ATG, OKT3, IL2R antagonisták /P.os – iv. – p.os kezelés gyógyszerszint monitorozással

ISHLT 2004

TÚLÉLÉSI MUTATÓKTÜDŐTRANSZPLANTÁCIÓ UTÁN /1990-2002/

0

25

50

75

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10év

túlé

lés

/%/

<1 év (N=47)

1-10 év (N=184)

11-17 év (N=440)

FÉL ÉLETIDŐ<1 év: = 3.5 év1-10 év: = 3.9 év11-17 év: = 3.7 év

1 éves túlélés 76%3 éves túlélés 64%5 éves túlélés 43% /2003/

A halál leggyakoribb oka < 30 nap – korai graft dysfunkció< 1 év - infekció> 1 év - bronchiolitis obliterans

ISHLT 2004



15

TÚLÉLÉSI MUTATÓK JAVULÁSA

Theodore G. Liou; Frederick R. Adler; Barbara C. Cahill; Stacey C. FitzSimmons;David Huang; Jonathan R. Hibbs; Bruce C. MarshallJAMA 2001; 286: 2683-2689

TÜDŐTRANSZPLANTÁCIÓTKÖVETŐ KOMPLIKÁCIÓK

Azonnali - 0-7 napHyperakut rejekció – vércsoport, HLA, endothel ellenes antitestekKorai graftelégtelenség – ischaemiás idő, donor-, recipiens faktorokSebészeti komplikációk - vérzés, varratelégtelenség, paresisekInfekciók – baktériumok, vírusok

Korai – 1 hét-3 hóAkut celluláris rejekcióInfekciók – CMV, bakteriális, Pneumocystis, CandidaSebészeti – légúti, gastrointestinalis, arrhythmiaGyógyszermellékhatások – vesefunkció, hypertonia, görcsök, DM

Késői – 3 hó utánBronchiolitis obliterans 1. év-16%, 3. év-39%, 5. év-55%PTLD – 10-40% /primer EBV infekció/Veseelégtelenség 1. év-1,1%, 5. év-4,4%



16

REHABILITÁCIÓ GYAKORLATA

OktatásMonitorozásInfekció kontrollPsychés támogatás

REHABILITÁCIÓ EREDMÉNYESSÉGETerhelhetőségÉletminőségKórházi kezelésekTúlélés

A BETEGEK KÖVETÉSETÜDŐTRANSZPLANTÁCIÓ UTÁN

Graft funkció monitorozása, infekció és rejekciókorai diagnózisa, differenciáldiagnosztikája

Képalkotók /mellkas Rtg, CT/Laboratóriumi vizsgálatok/vérkép, nagylabor, gyógyszerszint, vírus-PCR/Légzésfunkció

Bronchoscopia /BAL, TBB/ 1-2-3-6-12 hó/histológia, tenyésztések, vírus-PCR/



17

GYERMEKGYÓGYÁSZATIPROBLÉMÁK A GONGOZÁS ALATTNövekedésInfekciókGastrointestinális problémákArrhythmiaNeurológiai komplikációkHypertoniaDiabetes mellitusVesefunkció romlásOsteoporosisBronchiolitis obliteransMalignitások

NÖVEKEDÉS

Krónikus betegségTranszplantációt követően a szteroid/növekedési hormon kezelés?/Az átlagos szomatikus fejlettség a kortársak 64%-a/St. Louis Children’s Hospital/

A tüdő növekedése bizonyított, megközelítia testméreteknek megfelelő normálértéket



18

INFEKCIÓK

Periopertív célzott antibiotikus kezelésValgancyclovir 3 hónapFungison inhaláció 3 hónap

Pneumocystis carinii profilaxis folyamatos

Bronchoscopiákbaktérium-, gomba-, vírusvizsgálatok

Vírusfertőzések - EBV, CMVVédőoltások

GASTROINTESTINÁLIS PROBLÉMÁK

A betegek felénél fellépnek

Dysmotilitás, gastroparesisGastrointestinális reflux - microaspirációkDIOSCholestasis



19

NEUROLÓGIAI PROBLÉMÁK

Incidencia 47%

Görcsök/calcineurin inhibitor gyógyszerszint/Intracerebrális vasoconstrictio-, ischemia - MRI

Ritkán igényel tartós antikonvulzív kezelést

HYPERTONIA

Első évben 36%, ötödik évben 71%

CNI renális vasoconstrictioSzteroid

Calcium csatorna blokkolóACE gátló



20

DIABETES MELLITUS

Első évben 20%, ötödik évben 28%

Szteroid – rejekció miatti pulzus szteroidokTacrolimus direkt pancreas károsító hatása

Kalória visszafogása nem helyes

Intenzív inzulin kezelés

Korai retinopathia és veseérintettség

VESEFUNKCIÓ ROMLÁS

Első évben 6,8%, ötödik évben 22,1%

Kreatinin szint emelkedésKrónikus veseelégtelenség - hemodialízisVesetranszplantáció

Retranszplantáció után a gyakoriság nagyobb



21

OSTEOPOROSISA CF betegek többsége már a transzplantáció

idején osteopaeniás

Ideális esetben a calcium, D vitamin, sz.sz. bisphosphonat kezelést még atranszplantáció előtt meg kell kezdeni, és folytatni a transzplantáció után az élet végéig

A transzplantáció után évente osteodensitometriajavasolt

BRONCHIOLITIS OBLITERANSKrónikus kilökődésVezető késői halálok, a túlélés legfontosabb

meghatározójaBOS – az obstruktív légzészavar mértéke

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6

év

bron

chio

litis

obl

itera

nstó

l men

tes

bete

gek

/%/

Rizikótényezők-akut rejekciók-infekciók /CMV/-felnőttkor-GOR?

Terápia?



22

MALIGNITÁSOKPolymorph PTLD – benignus, korai lézióMonomorph PTLD – malignus késői T,B lymphoma

Rizikófaktorok – primer EBV infekció - CF- CMV infekció

Malignitások gyakorisága az első évben 6,5 %,az ötödikben 8,2%

Rendszeres mellkas röntgen és hasi UHDiagnózis histológiaTerápia az immunszuppresszió mérséklése

antivirirális kezelésmonoclonális antitest – antiCD20

A TÚLÉLŐK ÉLETMINŐSÉGE1994-2002

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1év (N = 280) 3 év (N = 170) 5 év(N = 96)

normális aktivitás kis segítségre szorul teljes segítségre szorul

ISHLT 2004



23



a gyermekkorban elŐfordulÓ krÓnikus ...gyip.szote.u-szeged.hu/hefop/szakorvosj_kep/73.pdf1 dr....

Documents