A gyermekkori A gyermekkori kkéényszerbetegsnyszerbetegséégg

Gádoros Júlia

Vadaskert Kórház Budapest

OCD OCD éés a norms a normáál fejll fejlııddééss

• Fokozatos kezdet, többnyire 7 éves kor körül

• serdülıkorra kiterjedtebb tünetek

• tic és OC tünetek együtt korai kezdet, inkább fiúknál

• korai kezdet inkább a familiáris eseteknél

• korai OCD krónikus vagy remittálólefolyást mutat

NormNormáál kl kéényszereknyszerek

• Tartalmilag hasonló az OCD tünetekhez

• ritkábban jelentkeznek

• kevésbé intenziv

• kevésbé akadályozó

• kevésbé vált ki ellenállást

• nem kiséri kényszeres cselekvés

ÉÉlettartam lettartam prevalenciaprevalencia• Intruziv képek 6 %

• zavaró gondolatok 8 %

• gyüjtögetés 29 %

• ismétlıdı cselekvések 27 %

• késztetés az ismétlésre 30 %

• rituális rutinok 34 %

• rendszeretés 49 %

• túlzott tisztasági törekvés 72 %

–– bbáár mindnyr mindnyáájan jan éértelmetlennek rtelmetlennek tarttartáák k ezeket, ezeket, csupcsupáán 3 n 3 éés fs féél % l % éérzi zavarrzi zavaróónaknak

KKéényszeres szemnyszeres szeméélyislyiséégzavar gzavar éés a s a kkéényszerbetegsnyszerbetegséégg

• Szorongó és perfekcionista

• gyüjtöget, listáz, merev napirend,

• rend mánia

• kontrollálás– mely a flexibilitás, nyitottság és a hatékonyság kárára

megy

• skrupulozitás, túlzott moralitás, rigiditás, makacsság, ragaszkodás a megszokotthoz

–– mindez mindez éénazonossnazonossáág g mellettmellett

FeljFeljııddéési si aspektusaspektus

• A kényszergondolatról még nehezen számol be, hiányzik a metakognició

• rituálék és kényszercselekedetek, visszatérı

gondolatok és szavak,

• ragaszkodás az azonoshoz (étkezés, alvás, ruha, a bizonytalanság kerülése)

– mindez többnyire örömszerzı jelleggel

OCD OCD neuropszicholneuropszicholóógigiáájaja• Enyhe neurológiai abnormitások (soft signs), melyek

frontostriatális érintettségre utalnak (finom motoros koordináció zavara, akaratlan és tükörmozgások, okulomotoros irregularitások

• deficit vizuális területeken, két-három dimenzionális térben mozgás,

• nonverbális memoria • nyelvkészség érintetlen, de a fluencia gyengébb• exekutiv diszfunkció: a tervezésnél, válaszgátlásnál,

stratégia szervezésnél• speciális figyelmi probléma

NeuropszicholNeuropszicholóógiai giai kküüllöönbsnbséégek a korai gek a korai éés ks kééssııbbi bbi kezdetkezdetüü formformááknknááll

• Késıi kezdet:– inkább nık

– kényszergondolatok és aggodalmak, szorongás, testképzavar, hypochondria, hangulati zavar

• korai kezdet– inkább fiúk,

– több neurológiai soft jel, képalkotó lelet, szülészeti komplikáció

–– frontostriatfrontostriatáális diszfunkcilis diszfunkcióó, motoros tünetek, rituálék, tic, trichotillománia

FrontFrontáálislis--szubkortikszubkortikáális lis direkt direkt éés indirekt s indirekt kköörröökk

FrontFrontáális lis kortexkortex

StriatumStriatumputamen, caudatum, v. striatum

Globus pallidus Globus pallidus Substantia nigraSubstantia nigra

ThalamusThalamus

Kortik. input

FrontFrontáális terlis terüület szerintlet szerint

1. Motoros

2. Okulomotoros

3.3. DorsolaterDorsolateráális prefrontlis prefrontáálislis (DLPFC)(DLPFC)

4. Later4. Lateráális lis orbitofrontorbitofrontáális lis (LOFC) (LOFC)

5.5. Anterior cingulAnterior cinguláárisris (AC)(AC)

3. 3. DorsolaterDorsolateráális prefrontlis prefrontáálislis

DLPFCDLPFC

caudatumcaudatum

Globus pallidus Globus pallidus Substantia nigraSubstantia nigra

ThalamusThalamus

Kortik. input

Gyengül a hipotézisalkotásGátolt beszéd, MerevségPerseveratioKonkretizálásZárkózottságKövetkezetlenség

integratív és végrehajtókognitiv kontroll funkciók

4. Later4. Lateráálislis orbitofrontorbitofrontáálislis

LOFCLOFC

caudatumcaudatum

Globus pallidus Globus pallidus Substantia nigraSubstantia nigra

ThalamusThalamus

Kortik. input

Impulzivitás, gátlástalanságHiperaktivitásApátiaFigyelmetlenségSzétszórtságEuphoria Vicckényszer (Witzelsucht)Felelıtlenség, illetlenségWorking memory károsodásLátási és szaglási nehézségek

viselkedésszabályozás

5. 5. Anterior cingulAnterior cinguláárisris

ACAC

ventrventráális striatumlis striatum

Globus pallidus Globus pallidus Substantia nigraSubstantia nigra

ThalamusThalamus

Kortik. input

Késztetés és motiváció

az érzelmek szabályozásában,szegényes érzelmekapathia, lassultsághiánya abulia, hanyagságspontaneitás beszédkésztetés csökkengátolt cselekvés

Extrapyramidális rendszer

• Cerebellum (fejlıdéstanilag ısibb)– facilitáló szerep, hiba szürı, comparator

• basalis ganglionok (fitalabb strukturák)– inkább gátló szerep

Basalis ganglionok szerepe• Filterez, szelektál és gátol mozgásos szekvenciákat

• optimalizálja a cél elérésének mintázatát

• mozgás szekvencia szabályozása

• a viselkedés automatikus kontrolja

• viselkedés repertoárok összekötése, csomagba rendezése

• a kortikális aktivitás szinkronizálása a megfelelı

válasz érdekében

Az OCD tradicionAz OCD tradicionáális lis pszichipszichiáátritri áájaja

u ritka és súlyos endogén kórkép

u etiológiája ismeretlen

u kezelése kevés eséllyel

– Pszichoanalízis:» pszichoneurozis

» intrapszichés konfliktus

» infantilis neurosis megoldása mint terápiáslehetõség

Az OCDAz OCD biolbiolóógiai pszichigiai pszichiáátritri áájaja• neurobiolobiolóógigiai kórkép

• topográfiai model: fronto-thalamo-striatalisterület, basális ganglion patológia, prefrontális-frontális regio hyperaktivitás

• neurotransmitter: serotonin (dopamin)

• terápia: SSRI, viselkedésterápia,pszichochirurgia

A kA kéényszeres tnyszeres tüünet net éés viselkeds viselkedéés s biolbiolóógiai pszichigiai pszichiáátritri áájaja

u epidemiológiai vizsgálatok a szubklinikaikényszertünetek naturális elterjedtségérõl

u genetikai vizsgálatok a kényszerbetegség és aszubklinikai OC tünetek valamint a komorbidbetegségek és szubklinikai tünetek összefüggéseirõl

u a szerotonerg hipotézis megkérdõjelezése, továbbineurotranszmitterek és neuromoduláció jelentõsége

u a gyermekkori kényszerbetegség ill. a korai kezdetûOCD sajátosságai, a gyermekkori komorbiditáskérdései

MotoriumMotorium zavarai zavarai éés OCDs OCD

• prepubertásban induló OCD-nél tic-TS komorbiditás

• OCD gyermekek családjában tic-Tourette

• Tic-Tourette betegeknél OC familiárisan is

• Tic-Tourette és ADHD komorbiditás

• gyermekkori OCD követéses vizsgálatánál mozgásos tünetek

• OCD gyermeknél choreiform mozgászavar

• Chorea minornál OC, tic és ADHD tünetek

AA bazbazáális ganglionok diszfunkcilis ganglionok diszfunkcióójjáávalvalkapcsolatba hozhatkapcsolatba hozhatóó mozgmozgáásos sos

ttüünetekkel jnetekkel jáárróó gyermekkori kgyermekkori kóórkrkéépekpek

• Kényszerbetegség OCD

• Hiperkinetikus zavar ADHD

• Tic és Tourette szindroma CTD TS

• Chorea minor CM

kórkép

szubklinikai kép

normál fejlõdési jelenség

•Kényszerbetegség

•Hiperkinetikus zavar

•Tic és Tourette szindroma

•Kényszerbetegség

OCD

OCB, szubklinikai OCD

fejldõdési kényszerek

gyermekkori OCD gyermekkori OCD ááltalltaláánosnosjellemzõijellemzõi

• Betegségkezdet az esetek 30 %-ában 15 éves kor elõtt

• prepubertásban fiúk magasabb morbiditása

• hullámzó, krónikus betegségfolyamat

• családi halmozódás

• szubklinikai képek családban és komorbidbetegségekben (TS)

• normál gyermeki fejlõdés során a tünetek magas elõfordulása

StrukturStrukturáális lis éés funkcions funkcionáális lis vizsgvizsgáálatoklatok

u anatómiai-strukturális és funkcionális eltérések abasális ganglionokban, orbitofronto- thalamo-striatalis összeköttetésekben, a szerotonerg ésdopaminerg pályákon

uBehar 1994 17 juvenilis OCD és 16 kontrol VBR magasabb

– Luxenberg 1995 10 OCD adoleszcens fiú és ko,caudatum szignifikánsan kissebb

– Rosenberg 1997 19 OCD 7 - 18 év és 19 ko: OCD gyermekeknél szignifikánsan kisebb striatum volumen és nagyobb 3. kamra

••Tic TouretteTic Tourette

CMTTourette

szubklinikai kronikus, multiplex tic

egyszerû tic, normál fejlõdési jelenség

TicTic éés as aTouretteTourettebetegsbetegséég g ááltalltaláánosnos jellemzõijellemzõi

• Betegségkezdet gyermekkorban

• fiúk magasabb morbiditása

• hullámzó, krónikus betegségfolyamat

• családi halmozódás

• szubklinikai képek családban és komorbidbetegségekben (OCD, ADHD)

• normál gyermeki fejlõdés során a tünetek magas elõfordulása

Tic TouretteTic Tourette

• agyi képalkotó eljárások

– CT és MRI: konzisztens abnormalitások abasális ganglionok területénPET és SPECT: metabolikus és perfuziós abnormalitások a basális ganglionok és afrontotemporális területeken

••HiperkinetikusHiperkinetikus zavarzavar

• ADHD

szélsõséges temperamentum,szubklinikai ADHD

fejldõdési hiperkinezis

••ADHD ADHD ááltalltaláánosnos jellemzõijellemzõi• betegségkezdet iskoláskor elõtt

• fiúknál lényegesen gyakoribb

• familiáris halmozódás, ikervizsgálatok pozitiveredménnyel

• felnövekedéssel a tünetek csökennek, spontán javulás, kis részben felnõttkorra megmarad,reziduális tünetek

• jelentõs gyermekpszichiátriai komorbiditás, kockázati tényezõ a felnõttkori pszichiátriai morbiditásra

ADHDADHD

•agyi képalkotó eljárásokMRI: abnormalitások a basális ganglionokban prefrontal cortex, caudatum és globus pallidus

•neurotranszmissziónorepinephrine, epinephrine és dopamineinterakciója a figyelem és az impulzus kontrolban

A bazális ganglionok szinaptogenezisének szerepe a mozgászavarokkal tásuló gyermekpszichiátriai

kórképekben

Basalis Basalis gglggl

OCD

T-TS

szubklinikai

fejlõdési

ADHDszubklinikaifejlõdési

szubklinikai

fejlõdési

Chorea minorChorea minor((SydenhamSydenham’’ s choreas chorea,, VitusVitus--ttáánc)nc)

• kórokozó: alfa-béta streptococcus haemolyticus(GABHS)

• baktérium toxinra autoimmun reakció- rheumás láz formájában

• CM tünetei: emocionális (szorongás, kényszer) mozgásos (tic, choreiform, ballismus) figyelemzavar-hiperkinézis

• prepubertásban az agy-vérgát átjárható és így aimmunkomplex képzõdéssel járó gyulladás a basális ganglionokban zajlik

Chorea minorChorea minor((SydenhamSydenham’’ s choreas chorea,, VitusVitus--ttáánc)nc)

• diagnosztika: pozitiv garat kenet, AST, ASO, szérumban a caudatum ellen képzõdött antineuronális antitestek kimutathatóak

• MRI és PET vizsgálattal kimutatható azimmunkomplex képzõdés és a gyógyulás folyamata is követhetõ

• terápia: antibiotikum, immunoszupresszio,plazmaferezis

• a folyamat lezajlását követõen a pszichiátriai tünetek is szûnnek

AntineuronAntineuronáálislis antitestek antitestek ááltalltal kköözvetitett zvetitett neuropszichineuropszichiáátriaitriai zavarok gyermekkorbanzavarok gyermekkorban

((pediatric autoimmun neuropsychiatric disorder pediatric autoimmun neuropsychiatric disorder associates with streptococcus infectionassociates with streptococcus infectionPANDAS)PANDAS)

• bakteriális-virális légúti- garat-torok fertõzés• autoimmun reakció a basális ganglionokban• autoimmun folyamat, mely hullámzó lefolyást

mutat• ujabb fertõzésre a neuropszichiátriai tünetek

kiújulnak, súlyosbodnak• biológiai genetikai vulnerabilitás

ÚÚjabb vizsgjabb vizsgáálatok SC latok SC éés OCDs OCD--TS kapcsolatTS kapcsolatáárróóll

• streptocossussal feltõzöttek csupán néhány %-ábanalakul ki a rheumás láz

• SC a rheumás betegek 10- 30%-ában• familiáris halmozódás rheumás láznál és SC-nál• rheumás carditises betegek szérumával immunizált

egerekben D8/17 monoklonális antitest képzõdik, mellyel a betegek B-sejtes antigénjét azonosítani lehet

• A rheumás láz immunológiai markerje?

ÚÚjabb vizsgjabb vizsgáálatok SC latok SC éés OCDs OCD--TS TS kapcsolatkapcsolatáárróóll

• 31 OCD vagy CMT fiatal beteg (CM vagy rheumás láz nincs az anamnézisben) matched kontrol vizsgálata D8/17 monoklonális antitesttel

• betegeknél 31 pozitív eredményegészséges kontroll 1 pozitiv eredmény

• autista betegeknél ugyancsak magas pozitivitást,elsõsorban a sztereotipiás viselkedésnél

• Gyermekkori OCD-TS, vagy a sztereotipiás viselkedés és a rheumás láz lehetséges közös biológiai markere?

SC mint a kSC mint a kéényszerbetegsnyszerbetegséégg medicinmedicináálislismodellje (modellje (SwedoSwedo))

• ismert kórokozó• ismert és diagnosztikailag követhetõ

szomatikus reakció, immunválasz• szomatikus terápia, bejósolható

eredménnyel• kimutatható genetikai vulnerabilitás• biológiai marker, esetleg OC és TS

vonatkozásában is?