!"

A gyermekkori kényszerbetegség pszichoterápiája

Dr Nagy Péter Vadaskert Kórház és Szakambulancia

Epidemiológia – hány gyerekről beszélünk?

!  USA: 1-2% (Apter és mtsai, 1996)

!  UK: 0,25% (pontprevalencia, 5-15 év), >90% nem felismert eset (Heyman és mtsai, 2003)

!  Két incidencia-csúcs: !  Preadoleszcens kor

!  Fiatal felnőttkor (átl. 21 év)

Háttér

!  Jelentős genetikai hatás !  Ikervizsgálatok, családi halmozódás !  Átlagban 10-12% az első fokú rokonnál az OCD kockázata (Nestadt és

mtsai, 2000) !  Gyermekkori OCD esetén 24-26% (Rosario-Campos és mtsai, 2005)

!  Jelentős környezeti hatások !  Perinatalis, neuroimmun hatások !  Családi tényezők

!  Traumatikus események !  De legtöbb esetben nem állapítható meg „kiváltó esemény”

Tünetek jellegzetességei

!  Ritkább a belátás és az ego-disztónia

!  Gyakoribb a kényszergondolat nélküli kényszercselekvés

!  Jellemzően több (4-5) tünet

!  Jellemző a komorbiditás !  Szorongás !  Agresszivitiás

!  Család bevonódása !  Kiterjesztett kényszerek !  A család „alkalmazkodása”

Tünetek jellegzetességei

!  Korai kezdet esetén gyakran szenzoros tünetek !  taktilis vagy vázizom érzések

!  „pont jó” – taktilis, auditoros vagy vizuális ingerhez társulva

!  „még nincs kész”

!  3:2 fiú:lány arány

!  Átlagosan 2,5 év telik el a tünetindulástól a diagnózisig

Terápia

!  Irányelvek: !  AACAP (USA): Practice Parameter for the Assessment and

Treatment of Children and Adolescents With Obsessive-Compulsive Disorder (J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 2012;51(1):98–113)

!  National Institute for Health and Clinical Excellence (UK): Obsessive- compulsive disorder: Core interventions in the treatment of obsessive- compulsive disorder and body dysmorphic disorder (2006)

Pszichoanalízis !  NICE review !  1912-2002 között 64 cikket találtak

!  Csak 7 szólt gyerekekről !  A legtöbb esetben a cikkek fókusza nem a tünetek

enyhülése, hanem az analízis jellege !  Csak két cikkben szerepelt egynél több beteg, max.

3 !  Összehasonlítható, replikálható kimeneteli

indikátort nem találtak !  Heti 1-4 ülés, 6 hó-19 év (!) !  Nem javasolják, hogy része legyen a

közfinanszírozott ellátásnak

!  Ettől még lehet hasznos – csak nincs rá bizonyítékunk, hogy az

Egyéb pszichológiai terápiák

!  Kundalini meditáció !  Egy randomizált vizsgálat

!  Talált javulást, de egy későbbi elemzés már nem

!  Hipnózis !  Csak esetleírások

!  Gyakran egyéb technikák

!  Nincs erős adat arra, hogy segítene

Egyéb pszichológiai terápiák

!  Homeopátia !  Csak esetleírások

!  Beszámolnak tünetjavulásról, de nem használtak standardizált mérőeszközöket

!  Virtuális valóság !  Esetleg segíthet, de nincs egyelőre elég adat

!  A hatótényező az expozíció és válaszmegelőzés

Kognitív viselkedésterápia

!  A legtöbbet vizsgált és a legjobban alátámasztott pszichológiai terápia !  2008-as, kontrollált vizsgálatokat elemző metaanalízis szerint csak a

gyógyszer és a CBT bizonyult hatékonynak a gyermekkori kényszeres tünetek enyhítésében

!  (Watson HJ, Rees CS. Meta-analysis of randomized, controlled treatment trials for pediatric obsessive-compulsive disorder. J Child Psychol Psychiatry. 2008;49:489-498.)

!  Az irányelvek szerint ez az elsőként választandó kezelés !  Enyhe és közepes súlyosságú kényszerbetegségben !  March JS, Mulle K.: OCD in Children and Adolescents: A Cognitive-

Behavioral Treatment Manual. New York: Guilford Press; 1998.

Kognitív viselkedésterápia

!  A legtöbb CBT program felépítése: !  12-22 ülés (többnyire hetente)

!  5 fázis: 1.  Pszichoedukáció

2.  Kognitív tréning

3.  A kényszerbetegség feltérképezése

4.  Expozíció és válaszmegelőzés

5.  Relapszus-prevenció

Pszichoedukáció

!  A kényszerbetegség természete !  Lefolyása

!  Nem szándékos

!  A gyógyuláshoz szükséges tényezők !  Főleg az expozíció

!  Család mivel segít és mivel nem

!  Későbbi prognózis

Részletes feltérképezés

!  Milyen tünetek (CY-BOCS)

!  Ezek egyenként milyen súlyosak !  Milyen erős feszültséggel/szenvedéssel járnak !  Mekkora feszültséget okozna, ha valaki nem engedné, hogy

végrehajtsa !  Mennyire könnyen tudna ellenállni !  „Kényszerlétra”

!  Mi váltja ki a kényszereket

Dátum Mi váltotta ki a kényszergondolatot (konkrét helyzet, ember, tárgy, gondolat)

Feszültség szintje (0-10)

Kényszercselekvés

Expozíció és válaszmegelőzés

!  A terápia legfontosabb eleme

!  Alapja: !  Kioltás

!  Hipotézistesztelés

ERP

!  Fokozatos

!  Közös munka

!  Ülés és otthon is

!  Csoportban vagy egyénileg !  Játékossá tehető (akadályverseny)

!  A valóban hatékony megvalósítást elősegítő technikák !  Késleltetés

!  Ismétlés/idő csökkentése !  Többszöri végrehajtás

!  Jutalmazás, dicséret, bátorítás

Kognitív eszközök

!  Kockázatbecslés

!  Figyelemelterelés

!  Gondolatstop

!  Gondolat kibővítése

!  Kényszergondolat jellegre emlékeztető mondatok

!  „Kifárasztás” - expozíció

!"

Család

A család alkalmazkodása a kényszerekhez

!  Alkalmazkodás (accommodation):

!  A családtagok által elvégzett cselekvések a gyermek rituáléinak elősegítése érdekében !  végrehajtják a követeléseit

!  megnyugtatják (pl. kérdésekre válasz)

!  csökkentik a felelősségét (pl. kevésbé fegyelmeznek)

!  segítenek feladatokban vagy elvégzik a gyermek helyett (pl. házi feladat)

A család alkalmazkodása a kényszerekhez

!  Káros következmények: !  a gyermek nem tapasztalja meg, hogy a rituálé elmaradása

esetén is csökken a szorongás

!  nem tapasztalja meg, hogy az irreális félelmek ritkán járnak a rettegett következménnyel

!  csökkentik az OCD gyermek számára is kellemetlen következményeit (pl. hogy kevesebb idő jut kellemes tevékenységekre)

A család alkalmazkodása a kényszerekhez

!  Family Accommodation Scale (FAS) (Calvocoressi et al., 1999)

!  Az alkalmazkodás negatívan korrelált !  a családi funkcionálással

!  pozitívan a családi stresszel

A család alkalmazkodása a kényszerekhez

Storch et al.: Family Accommodation in Pediatric Obsessive–Compulsive Disorder Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 2007, Vol. 36, No. 2, 207–216 Ez az egyik lehetséges magyarázat arra, hogy terápia ellenére is miért olyan magas a nem reagáló gyerekek aránya (20-40%)

A család alkalmazkodása a kényszerekhez

!  Ha ez az alkalmazkodás csökken, a terápia hatékonyabb (Merlo et al.: Decreased Family Accommodation Associated with Improved Therapy Outcome in Pediatric Obsessive-Compulsive Disorder; J Consult Clin Psychol. 2009 April ; 77(2): 355–360)

!  14 üléses családos CBT után !  A család alkalmazkodása szignifikánsan csökkent !  Ez szignifikánsan korrelált a klinikus által jelzett tünetsúlyossággal

!  a családi alk. csökkenése előre jelzi a klinikus által mért értéket

!  És a szülő által jelzett funkcióromlással - az FA csökkenése előre jelzi a szülő által jelzett szintet

!  Akkor is fennáll, ha az értékeket kontrollálják a keezlés előtti tünetsúlyosságra

A családot érintő stratégiák

!  Az alkalmazkodás csökkentése !  Bőséges és ismételt edukáció !  Kiterjesztett kényszereknek való ellenállás

!  Ennek érdekében !  Hosszú távú terv !  Rövid távú (naponkénti) terv !  Mindkettőnek része: családtag(ok) hogyan fog(nak) segíteni !  „Engedély” a szülőnek

Relapszusprevenció

!  A „kényszertérkép” alapján várható triggerekre való felkészülés

!  Konkrét stratégia kidolgozása

!  Expozíció jelentőségének gyakori megbeszélése

!  Családtagok mivel, hogyan tudnak segíteni (és mivel nem)

!  Elérhetőség

Gyógyszer?

!  Hivatalos indikáció is – gyermekkorban ritka

!  Az említett metaanalízis szerint hatékonyabb, mint a placebo, de kevésbé hatékony, mint a CBT

!  Kombináció?

!  Súlyos kényszerbetegségben

!"

Köszönöm a figyelmet