a gyógyszerek ára és társadalombiztosítási támogatása

1

A gyógyszerek ára és társadalombiztosítási

támogatása

2

A gyógyszerek ára Magyarországon

3

Gyógyszerár

• Termelői (import beszerzői) ár

• Nagykereskedelmi árrés

• Kiskereskedelmi árrés

• ÁFA (5%)

Más szabályok érvényesek a közfinanszírozásban részesülőközfinanszírozásban részesülő és a nem részesülő gyógyszerekre!

4

Társadalombiztosítói gyógyszer-finanszírozás

• Járóbeteg-ellátás: az OEP gyógyszertámogatási „kasszája”

• Fekvőbeteg-ellátás: HBCS homogén betegségcsoportok, ezeket kezelésükkel együtt finanszírozzák az E-alapból

• Együtt: közfinanszírozásban részesülő közfinanszírozásban részesülő gyógyszergyógyszer

5

Példa HBCS-reAz egészségügyi szakellátás társadalom-

biztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) EüM r. egyik melléklete (HBCS 5.0 verzió). Példák:

• 0102P0680 szürkehályogműtét phakoemulsificatios módszerrel, hajlítható műlencse biztosításával, normatív ápolási nap: 3, súlyszám: 0,81571

• 0106P280D hasfali sérvműtét implantátum beültetése nélkül, normatív ápolási nap: 4, súlyszám: 0,94078

6

szürkehályog és műtéti megoldása

7

Hasfali sérv

8

Most először nézzük meg általában: milyen lehet az

árképzés (terméké, szolgáltatásé)

9

Termék árának „komponensei”

• Termelői (idehaza gyártják) vagy import beszerzői ár

• + Nagykereskedelmi árrés

• + Kiskereskedelmi árrés

• + Általános forgalmi adó (áfa)

10

Termelői és import beszerzői ár

Elvben: • vagy hatósági ár, ekkor pl.

– vagy jogszabályban kijelölt szerv megvizsgálja a termék vagy szolgáltatás előállításának költségeit és megállapítja a megengedett profitot

– vagy profitkontroll („-plafon”, a maximális profitot állapítják meg, ennél kisebb lehet), stb.

• vagy szabadár (amennyiért el lehet adni, csak a piac és a verseny szabályozza)

11

Termelői és import beszerzői ár

1990. évi LXXXVII. törvény az árak megállapításáról (nem vonatkozik a földgáz- és elektromos szolgáltatásra):

• Az ár szabad, hacsak a törvény nem ír elő hatósági árat

• Mellékletben, külön bontásban a hatósági áras termékek és szolgáltatások, s ki állapítja meg (kinek az egyetértésével) az árat

12

Hatósági ár

• Termékek: állami tulajdonú viziközműből más viziközműnek átadott ivóvíz díja (A vízgazdálkodásért felelős miniszter)

• Szolgáltatások (példák): – belföldi vasúti menetrend szerinti szállítás díja

(közlekedésért felelős miniszter)– menetrend szerinti személyszállítás (pl. villamos,

a települési – a Fővárosban a Fővárosi - Önkormányzat képviselő-testülete)

– a postai belföldi szolgáltatások díja (a postaügyért felelős miniszter)

13

Hatósági ár, gyógyszer:

• A termelői/import beszerzői ár nem szerepel! (= ez szabadáras!)

• Szerepel viszont „Humán célú, a járóbeteg-ellátás keretében társadalombiztosítási támogatással forgalmazható gyógyszerek kereskedelmi árrése”, megállapítja az egészségügyért felelős miniszter, külön rendeletben)

14

Tehát

• Csak a támogatott gyógyszerek nagy- és kiskereskedelmi árrése meghatározott

• A nem támogatottért tehát annyit kérnek, amennyit akarnak

15

Gyógyszertárnak ingyen gyógyszer…

…nem adható (kivéve az intézeti gyógyszertárakat), ha a gyógyszer közfinanszírozott

16

Milyenek a meghatározott árrések?

• 5/2007. (I. 24.) EüM rendelet a társadalombiztosítási támogatással rendelhető gyógyszerek kereskedelmi árréséről

• A jogalkotó meghatározta a – maximált (legmagasabb) árréseket– százalékosan– degresszív módon!

17

Nagykereskedelmi árrések

TERMELŐI ÁR (Ft)NAGYKER. ÁRRÉS

a termelői ár %-ban vagy Ft-ban

0 - 150 12%

18 Ft151 - 180

181 - 300 10%

1001 - 1154 75 Ft

1155 - 2000 6,50%

2001 - 2600 130 Ft

2601 - 5%

összesen 11 kategória

18

A maximális árrést…

…az a nagykereskedő érvényesítheti, amelyik gyógyszertárba (vagy gyógyintézetbe) és legalább hetenként szállít

Lánc-nagykereskedelem esetén „megosztoznak” az árrésen!

19

FoNo vagy gyógyszerkönyvi szer nagykereskedelmi árrése

• ha az forgalomba hozatali engedéllyel nem rendelkezik (van néhány, amit főleg más magisztrális gyógyszerek készítésekor használnak: „összetett alapanyag”-ként rendelhető, pl. Ung. simplex):

• a termelői (import beszerzői) ár 20%-a

20

Kiskereskedelmi árrések

NAGYKER. ÁR (Ft) Árrés Fogy. ár Ft

0 - 500 26%

631-720 Ft501 - 590

591 - 1500 22%

1738 - 3500 2068-4165 Ft

3501 - 3911 665 Ft

3912 - 5000 4577-5850 Ft

5001 - 850 Ft

0-630 Ft

721-1830 Ft

4166-4576 Ft

5851- Ft

19%

130 Ft

17%

1501 - 1737 330 Ft 1831-2067 Ft

21

Magisztrális gyógyszerkészítéshez való anyagok árai

• Be kell jelenteni és az OEP közzé teszi honlapján!

• ugyanarra az anyagra egy időben többféle ár is lehet! (Azzal kell számolni, amiért beszerezték)

22

Gyakran halljuk:egyes „gyógyszerkészítmények

dobozára”

• Ez nem „ár”!

• Megszűnt az „ingyenes” 100%-os gyógyszertámogatás…

• …olyan értelemben, hogy az ilyennek minden kiadott doboza esetén 300 Ft egységes összegű térítési díjat kell fizetni

23

GYÓGYSZER-TÁMOGATÁS

24

Több jogszabály

• A gyógyszer-gazdaságossági törvény• 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező

egészségbiztosítás ellátásairól (és végrehajtási Korm. rendelete: 217/1997. /XII. 1./ Korm.)

• 32/2004. (IV. 26.) ESzCsM r. a törzskönyvezett gyógyszerek… tb-támogatásba való befogadásáról…

• 1/2003. ESzCsM r. a társadalom-biztosítási támogatással rendelhető gyógyszerekről és a támogatás összegéről

25

Gyógyszer-támogatás

• Járóbeteg-ellátásban egyes vényköteles készítmények árához az OEP – a gyógyszerkasszából – előre meghatározott támogatást nyújt

• A beteg csak a kiskereskedelmi ár és a támogatás különbözetét fizeti (térítési díj)

26

Ki dönt a gyógyszer-támogatás mértékéről

Az OEP

• a jogszabályokban meghatározott általános elvek és

• az egészségügyi miniszter által az egyes ATC-csoportokra meghatározott legmagasabb támogatási szint (a rendelet mellékletében!)

figyelembe vételével

27

Hogy konkrétan mekkora lesz a támogatás?

Az OEP az előbb meghatározott lehetőségeken belül (a meghatározott maximum vagy semmi) dönt

• a gyógyszer termelői ára

• más, egyenértékű/hasonló gyógyszerek ára

és az ESKI véleményének figyelembe vételével

Egészségügyi Statisztikai Kutató Intézet

28

Mikor fogadható be új gyógyszer tb-támogatásba?

• Forgalomba hozatali engedélye van• Ennek jogosultja kéri és vállalja a

szabályok betartását• Költséghatékonysága igazolt• Megfelelő mennyiségben rendelkezésre

áll, készletezésére, forgalmazására garanciát vállalnak

• A szükséges tb-forrás rendelkezésre áll

29

A támogatásba való befogadás alapelvei

• szakmai megalapozottság az OGYI vagy más hatóság által értékelt és elfogadott indikáció

• finanszírozhatóság a költségvetési keret figyelembe vétele, hosszú távon is

• átláthatóság, ellenőrizhetőség jogszabályi eljárásrend, az OEP-határozat indoklása

• kiszámíthatóság előírt ütemezés

• nyilvánosság a döntés és indoklása hozzáférhető

• az érdekviszonyok átláthatósága személyek, intézmények érdek-konfliktusai nyilvánosak

• szükséglet alapú megközelítés az egészségi probléma súlya szerint

• költséghatékonyság ösztönözzön a racionális terápiára

30

Milyen gyógyszertámogatás van?

• %-os (többféle!)

• Fix: meghatározott összeg– hatóanyag alapú – terápiás alapú

• támogatás-volumen

• közbeszerzés

31

Hogyan jelenik meg a gyógyszer-támogatás

ATC

ATC meg-neve-zés

Támogatási kategóriák

NormatívEmelt, indiká-cióhoz kötött

Kiemelt, indiká-cióhoz kötött

Különkeret

0% 25% 55% 80%Érték

nélküliÁtl. aluli

Átl. Átl. felüli

A02B peptikus fekély és gasztrooesophagialis reflux betegség kezelésének gyógyszerei

A02BA H2–receptor blokkolók

X X

A10A Insulinok és insulin analógokA10AB gyors

hatású insulinok

X X X

H02 Szisztémás corticosteroidok önmagukbanH02AA mineralo-

corti-coidok

X X X

32

Százalékos támogatás

• Kiemelt, indikációhoz kötött (EÜ100) 100%• Emelt, indikációhoz kötött

– (EÜ90) 90% – (EÜ70) 70%– (EÜ50) 50%

• Normatív – átlagon felüli 80%– átlagos 55%– átlag alatti 25%

• Érték nélküli 0%

33

Támogatási szabályok

A maximálisan adható %-os támogatások

100%-os (300 Ft!)• a különkeretes gyógyszerek• ritka betegség gyógyszere (EU centralizált

forgalomba hozatali engedély!)• indikációhoz és rendelő orvoshoz kötött

kiemelt: élethosszig tartó kezelés vagy súlyos kór vagy irreverzibilis folyamat indulhat

34

Pl. kiemelt, indikációhoz kötött (100%)

• Inzulinkezelésre szoruló (önmagában vagy orális antidiabetikum mellett) cukorbeteg

• Elfogadható BNO-kódok: E10-E12, O24 Orvos

munkahelyeSzakképesítés Jogosultság

Fekvőbeteg gyógyint. és járóbeteg szakrendelés

belgyógy.

javasolhat és írhat

csecsemő-gyermekgy.

endokrin.

Háziorvos megkötés nélkül javaslatra ≤12 hó írhat

35



Emelt, indikációhoz kötött:

• Eü 90 %

• Eü 70 %

• Eü 50 %Egyre kevésbé súlyos beteg-ségek

36

Ha az ATC-csoport…

…illetve az OEP honlapján maga a gyógyszer is a kiemelt vagy emelt támogatási csoportban szerepel, ezeket a gyógyszereket bizonyos, megadott orvosok az adott BNO-kóddal jellemzett betegségek esetében a rendeletben szereplő finanszírozási algoritmusok szerint rendelhetik

37

Pl. emelt Eü 90%• Hyperlipidaemiában, egyéb statinterápia mellett

dokumentált mellékhatás (súlyos myopathia, hepatotoxicitás, gyógyszerinterakció) esetén

• Elfogadható BNO kódok: E780, E782, E784, E785

Orvos munkahelye Szakképesítés Jogosultság

Fekvőbeteg gyógyintézet vagy

járóbeteg szakrendelés

belgyógyászat javasolhat és írhat

kardiológia

Háziorvos megkötés nélkül javaslatra (≤12hó) írhat

38

Pl. emelt Eü 70%• Rheumatoid arthritis, spondylitis ankylopoetica,

arthritis psoriatica, súlyos nagyizületi arthrosis…• Elfogadható BNO kódok: M059, M069, M073, M0800,

M169, M179, M1980, M45

Orvos munkahelye

Szakképesítés Jogosultság

Fekvőbeteg gyógyintézet,

járóbeteg szakrendelés

reumatológus

javasolhat és írhat

Háziorvos megkötés nélkül

javaslatra (≤12hó) írhat

39

Pl. emelt Eü 50%• Középsúlyos és súlyos Alzheimer-betegség, ha a

szakmai protokoll szerinti átvizsgálás megtörtént és a Mini-Mental Teszt értéke 20 pont alatt

• Elfogadható BNO-kód: G309

Orvos munkahelye

Szakképesítése Jogosultság

Kijelölt intézmény

neurológus javasolhat és írhat

pszichiáter

Háziorvos megkötés nélkül javaslatra írhat

40

(Mini-Mental Teszt)

• Egy gyors-kognitív (neuropszichológiai) teszt a demencia súlyosságának felmérésére

• Kérdések és válaszok, a figyelmet, a gyors asszociációs készséget vizsgálja

• 10 perc alatt elvégezhető, maximum 30 pont szerezhető

• 27-30 pont: normális, 20-26 pont: enyhe, 10-19 pont: középsúlyos, 9 pont alatt súlyos demencia

41

Finanszírozási algoritmusok

• Mint mondtuk, a kiemelt és emelt támogatási kategóriában rendelhető gyógyszereket csak akkor rendelhetik így az orvosok, ha a miniszteri rendelet mellékletében közölt finanszírozási algoritmus szerint használják

• a következő ábrán egy példát látunk (szerepelt az előbb az emelt EÜ 70%-osak között)

43

(magyarázatok)

• pl. DMARD kezelés: Disease Modifying Anti Rehumatic Drug olyan gyógyszercsalád, ami lelassítja a rheumatoid arthritis progresszióját, pl. methotrexat, leflumid

• a többi rövidítés: egyes tünetek súlyosságának jellemzője, pl. PASI: Psoriasis Area and Severity Index

44



Átlagon felüli (normatív 80%)

• fontos, súlyos betegségek leghatékonyabb kezelése

45



Átlagos (normatív 55%)

• közepesen súlyos betegségek hatékonyabb kezelése…

46



Átlag alatti (normatív 25%)

• krónikus vagy heveny betegségek, az életminőséget rontják, hatékony kezelése, az egészségnyereség bizonyított…

47


Támogatási érték nélküli kategória (0%)

• a kizárólag az egészségügyi szolgáltatók által használható gyógyszerek

• amelyeket a forgalomba hozatali engedély jogosultja így kért

48

Magyarázat

• A „támogatás nélküli” és a „0%-kal támogatott” kategória nem azonos! Ugyanis

• utóbbinál lezajlott az ártárgyalás, az előbbinél nem

• már lezajlott tárgyalás után a módosítás egyszerűbb és gyorsabb, mintha „előről” kezdenék

49

A támogatás mértéke

• Az egyes ATC-csoportok max. %-os támogatását az eü.-i miniszter - a pénzügyminiszterrel egyetértésben – rendeletben állapítja meg (új csoportba tartozó hatóanyag esetében meg kell várni, max. 90 nap)

50

Fix összegű támogatás

• Azonos hatóanyagú vagy terápiás hatású gyógyszerek: mind csak a referencia-gyógyszerre megállapított támogatást kapják

• Ha a referencia-szernél olcsóbb gyógyszer jelenik meg: ez %-os támogatást kap (ugyanazt a %-ot, mint a referencia-gyógyszer)

• A támogatás-befogadás során prioritást kapnak a már befogadottaknál olcsóbb gyógyszerek

51

Referencia-gyógyszer 1 (fő szabályok)

Azonos hatóanyag esetén:• egyenértékűek (OGYI)• napi terápiás (vagy az egységnyi

hatóanyagra vonatkoztatott) költsége legalacsonyabb

• kiszerelési formája: egy havi (legközelebb)• forgalmi részesedése (a fixesítési eljárás

kezdőnapját megelőző 7 hónapot vizsgálva, 3 egymást követő hónapban elérte az 1%-ot (terápiás nap-ban, DOT számolva)

52

Referencia-gyógyszer 2 (fő szabályok)

ATC-besorolás alapján:

• klinikailag azonos javallat

• a betegség kezelésére egyaránt alkalmas gyógyszerek közül

• az adott ATC-csoportra megállapított max. %-os támogatás alapján átlagolás (bonyolult számítási módszer)

53

Fix összegű támogatás

• A támogatásból kizárható az olyan szer, aminek napi terápiás költsége meghaladja– (hatóanyag-alapú fix támogatás): 20%-kal a

referenciakészítményét,– (terápiás fix támogatás): a csoport napi

terápiás költségének átlagát 50%-kal

54

A referencia-gyógyszer

• Forgalmazása a nagy- és kiskereskedelmi egységekben kötelező (!)

• (Gyógyszer-gazdaságossági törvény:) a közforgalmú gyógyszertár a hatóanyag alaú fix csoportba tartozó gyógyszerek közül minden egyes referenciatermék, vagy az ennél olcsóbb termék kiszolgáltatása esetén jutattásban részesülhet

55

Támogatásvolumen

Az OEP ilyen szerződést kiköthet

• már támogatott szerekre

• új szerekre

• Kötelezően a még nem támogatott (hatóanyagú) szerekre indikációhoz kötött 100% és 90% (kiemelt és emelt) támogatás esetén

56

Különkeretes gyógyszerek(közbeszerzéssel beszerzett)

Különkeretes gyógyszer támogatása: az OEP és a gyártó/forgalmazó/szállító

közötti szerződés szerinti közbeszerzési árhoz adott támogatás

57

Különkeretes gyógyszerek(közbeszerzéssel beszerzett)

• Jól körülírható csoport, drága gyógyszerek, ismert a betegszám itthon (pl. vérzékenyeknek faktorok)

• Gyakran: csak bizonyos intézményekben adható

• A támogatás mértéke 100%• ált. évente egy közbeszerzési kiírás

(tender): az OEP azt a gyógyszert támogatja egy évig, ami ezt megnyeri

58

Közbeszerzés, különkeretes támogatás:

• Az ilyen gyógyszerek hatóanyagai a 32/2004. Eüm r. mellékletében, pl.

• A veleszületett vérzékenység kezelésére Antithrombin III, Eptacog alfa (recombináns aktivált VII. koagulációs faktor)…

59

A támogatásba való befogadás

• Az OEP meghatározott időtartamú, de legalább 3 éves ellátási kötelezettséghez kötheti azt, hogy egy gyógyszert befogad a támogatásba

• Ilyenkor nem teljesítés esetén a többletköltséget vissza kell téríteni

• Ha nem kívánja tovább forgalmazni, 6 hónappal előbb értesítés az OEP-nek

60

Befogadás

• Új, eddig nem támogatott hatóanyagú gyógyszer csak akkor, ha termelői ára nem magasabb a (legolcsóbb) EGT-tagállamokban való áránál

• (Itt jelenik meg az indirekt árkontroll!)

61

Támogatás elvétele

Az OEP elveszi a támogatást, ha a gyógyszer ára (azonos egységre számolva, pl. DDD)

• hatóanyag-alapú fix csoportban 20%-kal

• terápiás (ATC) fix csoportban 50%-kal

nagyobb(á válik), mint a referencia-gyógyszeré

62

Tájékoztatás olcsóbb szerről

Az orvos köteles a beteget tájékoztatni az olcsóbb, a gyógyszer kiadója az olcsóbb támogatott gyógyszer létéről

63

Rendkívül részletes, bonyolult befogadási és támogatás-

számolási szabályozás

A 32/2004. ESzCsM rendeletben

64

Magi támogatás

• a bejelentett és közzétett gyógyszeranyag-árak közül az OEP a legalacsonyabbat veszi figyelembe, mint közfinanszírozás alapjául szolgáló árat

• Támogatás: gyógyszeranyag-árak

nem betéti díjas csomagolóanyag ára

készítési díj

ÁFA

50%-a, de minden díjtétel legalább 1 Ft

65

TÁTB

• Társadalombiztosítási Ár és Támogatási Bizottság

• az EüM, a GKM, PM és az OEP képviselőiből álló véleményező, javaslattevő szerve

• elnökét az egészségügyi miniszter – a pénzügyminiszterrel egyetértésben – nevezi ki

66

Ártárgyalások: a TÁTB szerepe

• Az OEP a közfinanszírozás alapját képező árak kialakítására irányuló tárgyalásokat szükség szerint, de legalább 2 évente 1 ízben bonyolítja le

• A feltételeket – a TÁTB véleményének kikérése után – legalább 4 héttel előbb hivatalos lapjában közli

67

Egyéni méltányosság 1

Az OEP főigazgatója – az E. Alapbanmeghatározott keret erejéig – adott beteg személyes kérelmére megállapíthat

• nagyobb támogatást, mint ami az adott gyógyszerre járna

• támogatást egyébként nem támogatott gyógyszerre

68

Egyéni méltányosság 2

• Ez tehát érvényes Magyarországon forgalomba hozatalra engedélyezett gyógyszerre, de

• a Magyarorazágon forgalomba hozatali engedéllyel nem rendelkező, az OGYI által egyedileg engedélyezett gyógyszerek (lásd később) csak így kaphatnak támogatást

69

Most lássunk egy példát

• Hogyan ér miért alakul ki egy-egy konkrét gyógyszer támogatása?

• A példa: akut tonsillopharyngitis

• Próbáljuk eldönteni, hogy mi melyik konkrét készítmény támogatását alakítanánk úgy, hogy a fogyasztást költség-hatékonyan arra tereljük?

70

Az akut tonsillopharyngitis

A torok vagy a mandulák, vagy mindkettő akut infekciója. A tünetek: torokfájás, dysphagia (nyelési nehézség), cervicalis (nyaki) lymphadenopátia és láz

71

Az EüM kezelési irányelve

• Akut tonsillopharyngitis• Főleg vírus okozza (felnőtt: 90%,

gyermek: 60-75%)• Amikor mégis bakteriális eredetű

(gyermekek: 25-40%, felnőttek: 10%) akkor csaknem kizárólag Streptococcus pyogenes okozza (diagnosztikus jel: akut kialakulás)

72

Kezelése

• Az első választandó gyógyszer: penicillin (orális vagy or parenterális, napi 50,000 - 100,000 IU/testtömegkg, 2 ízben naponta 10 napig), a kezelés 90-95%-ban sikeres– ismert penicillin allergia esetén: macrolid– késői (non-IgE-mediált) reakciók: át kellállni cefalospirinra

• A második választandó szer ha az első sikertelen: (szükségtelenül szélesebb spektrumú, de csak 5 napos kezelés): – amoxacillin (ha H. influenzae van jelen és ennek beta-

lactamase-ja bontja a penicillint)– Második generációs cefalosporin

• (Természetesen plusz paracetamol vagy ibuprophen mint láz- és fájdalomcsillapító, de soha acetylszalicylsav 12 éves kor alatt!)

73

A második lépés: milyen penicillinek vannak? (2010. március)

• Promptcillin forte injekció 3x and 50x, 800,000 IU/ampulla

• Retardillin injekció 3x, and 50x, 1,000,000 IU/ampulla

• Mondjuk: 40 kg-os beteg, 50,000 IU/kg beadva = 2,000,000 IU/nap

• Promptcillin: 3 amp/nap = 30 ampulla/10 nap

• Retardillin: 2 amp/nap = 20 ampulla/10 nap

74

(folytatás)

• Persze látjuk, hogy az 50x dobozok túl nagyok! A 3x dobozokat kell használni

• Promptcillin: 30 ampulla/kezelés• Retardillin: 21 (!) ampulla/kezelés• A gyógyszertári árak:• Promptcillin: 867 Ft/3 amp. = 8670 Ft• Retardillin: 1067 FT/ 3 amp. = 7470 Ft• Tehát szerintünk a Retardillin az első

választandó konkrét szer!

75

(folytatás)

• Az OEP ugyanerre a következtetésre jutott!

• A 3-3 ampullát tartalmazó dobozokra 267 Ft támogatást adnak, így a 40 kg-os beteg 7x800 = 5600 Ft-ot fizet a kezelésért

(Stb., hasonló számítást végezhetünk az amoxicillin, cefalosporin, macrolid tartalmú konkrét gyógyszerekre…)

76

A támogatás folyósítása a gyógyszertárak részére

ÁLLAMKINCSTÁR

REP

OEP

elszámolás

77

Alapjogszabály

134/1999. (VIII. 31.) Korm. r. a járóbeteg-ellátás keretében rendelt gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök és gyógyfürdőellátások árához nyújtott támogatások elszámolásáról és folyósításáról

78

Alapelvek

• A gyógyszertárnak gyógyszertámogatás elszámolására vonatkozó szerződése van az OEP-pel (regionális szervével: REP)

• A gyógyszert OEP-vényen rendelték, amit 5 évig meg kell őrizni

79

Hogyan kell az elszámolást a gyógyszertárnak benyújtania

• Elektronikus úton

• Az alkalmazott forgalmazói elszámolási rendszert az OEP-pel minősíttetni kell

• milyen gyakorisággal számolnak el: kizárólag havi 4 ízben

80

A támogatás folyósításának útja• A tárgyi időszakban beváltott vények (átvevő és

kiadó kézjegye!) nyújthatók be, amelyek önellenőrzését a gyógyszertár elvégezte (kézjegy)

• A gyógyszertár az elszámolási időszakot követő 3 munkanapon belül benyújtja az elszámolást a REP-hez

• A REP ezt az OEP-hez továbbítja• Az OEP az Államkincstárhoz (legkésőbb az

elszámolás benyújtását követő 5. banki napon)• Az Államkincstár a következő napon utal

81

Az elszámolt támogatáson túlmenő kamatmentes, visszatérítendő

finanszírozási előleg

Közforgalmú gyógyszertár – likviditásának biztosítására - igényelhet évente 1 alkalommal az OEP-től kamatmentes, visszatérítendő támogatási előleget. E célra keret az E. Alapban

Ennek feltételei vannak

82

Az elszámolt támogatáson túlmenő kamatmentes visszatérítendő finanszírozási előleg feltételei

A gyógyszertár • adott település(rész) gyógyszerellátását

egyedül biztosítja• közfinanszírozott gyógyszerek

forgalmazásából származó, az elző 2 év első félévének átlagos árréstömege max. 6 Mio Ft

• működtetője csak egy ilyen gyógyszertárat működtet

83

Az elszámolt támogatáson túlmenő visszatérítendő finanszírozási előleg

• A tárgyév május 31-ig kell kérni az OEP-től (formanyomtatvány, elektronikus űrlap)

• Nyilatkozni kell, hogy a teljes összeget gyógyszerbeszerzésre fordítja

• Az OEP határozatban dönt, majd a következő hónap végén az Államkincstár utalja

• Összege 3 Mio Ft• Az OEP az év végéig egyenlő összegekben

levonja

84

Más: gyógyszertári vállalkozás támogatása

• A (korábban bemutatott) „szolidaritási díj”-ból, amit a „jól menő” gyógyszertárak fizetnek vissza nem térítendő

• Igényelhető negyedévente az elsőfokú adóhatóságnál

• Részletek a 134/1999. (VIII. 31.) Korm. r.-ben („a járóbeteg-ellátás keretében rendelt gyógyszerek… árához nyújtott támogatások elszámolásáról és folyósításáról”)

85

Milyen gyógyszertár igényelheti

• az adott településen egyedüli gyógyszertár• az előző év ben a közfinanszírozott

gyógyszerből származó havi árréstömege 12 Mio Ft

• Az ÁNTSZ igazolja jogosultságát• Negyedévente az igénylők között a „jól menő

gyógyszertáraktól” befolyt szolidaritási díj (lásd korábban) egyenlő arányban kerül felosztásra

86

A gyógyszerellátás biztosítása

a gyógyszer-gazdaságossági törvényben

87

„A gyógyszerellátás folyamatosságának biztosítása”

• Befizetések– a gyógyszerek forgalomba hozatali

engedély-jogosultjai– gyógyszer-nagykereskedők– gyógyszerismertetőket foglalkoztató cégek

• Visszafizetés a gyógyszerkassza túllépése esetén

• Árbefagyasztási lehetőség

88

Befizetések

A forgalomba hozatali engedélyek jogosultjai az általuk közfinanszírozással forgalmazott gyógyszerek mennyiségével arányosan befizetésre kötelezettek a költségvetésbe

89

Befizetések, 1

• Forgalomba hozatali engedélyek jogosultjai: a tb-támogatott gyógyszerek eladása alapján, azokat termelői árral számolva az éves forgalom 12%-a, kivéve a

- különkeretes szereket, - fix csoportban a referencia-gyógyszer áránál

15%-kal olcsóbbakat - az egyedi méltányosság alapján az emelt

támogatású rész után

90

Kedvezmény A forgalomba hozatali engedély jogosultja: • ha csökkenti a támogatásba befogadott

gyógyszere árát: a csökkentés arányában kedvezményben részesül

• K+F ráfordításai után – legföljebb a teljes befizetendő összeg (ide értve a gyógyszerismertetők díját is) 20%-ig engedményt kaphat

• A K+F ráfordításba nem számít bele a IV. fázisú és a beavatkozással nem járó kutatások költsége

91

Befizetések, 2

• Gyógyszer-nagykereskedők: a gyógyszertárak számára eladott, közfinanszírozásban részesülő gyógyszer éves támogatott gyógyszerforgalmának 2,5%-a

92

Mindehhez…

• az OEP a szükséges támogatási és forgalmi adatokat közli a fizetésre kötelezettekkel, valamint honlapján közzé teszi

• a gyógyszerismertetőket alkalmazó cég a foglalkoztatottakról bevallást nyújt be

• a befizetések az APEH által e célra megnyitott számlára történnek

93

Befizetések, 4

Gyógyszerismertetést végző cégek: • havonta az ismertető személyek után

(személyenként) 416.000 Ft (nem teljes havi foglalkoztatás: arányos része)

• nem kell fizetni arányosan azokra a napokra, amikor az illető– táppénzt, GYES-t, GYED-et, ápolási díjat, stb. kap– fizetés nélküli szabadságon van– fogvatartott

94

Be(vissza)fizetés

Ha a támogatott gyógyszerek után kifizetett támogatás (nem számolva a különkeretes gyógyszereket és a különös méltánylást érdemlő eseteket) meghaladja a tárgyév első napján az E. Alap (Egészségbiztosítási Alap*) Költségvetési jogcím Gyógyszertámogatás előirányzatát, a többletfinanszírozást az OEP és a forgalomba hozatali engedélyek jogosultjai közösen állják, a következők szerint:

*a költségvetési törvény melléklete

95

Visszafizetés gyógyszerkassza-túllépés esetén

Túllépési sáv OEP Forg. hoz. eng. jogosultak*

5%-ig 50% 50%

5,01-6,0% 40% 60%

6,01-7% 30% 70%

7,01-8% 20% 80%

8,01-9% 10% 90%

9% felett — A 9% feletti rész 100%-a, *arányosan támogatott forgalmuk szerint, de csökkenthető a támogatás-volument szerődés alapján már befizetett összeggel

96

Árbefagyasztás

• A Kormány a gyógyszerpiac átmeneti zavarainak elhárítására elrendelheti – legfeljebb 2 évre – a humán gyógyszerek termelői árának „befagyasztását”

• ez idő alatt ettől eltérni akkor lehet, ha az egészségbiztosítási felügyelet hozzájárul, de csak első vonalbeli kezelést biztosító szernél, ha bizonyított, hogy az előállítás költsége a termelői árnál magasabb

97

Közgyógyellátás

Egy speciális támogatás a szociálisan rászorultaknak

98

Közgyógyellátás

• a szociálisan rászorult személy részére

• egészségi állapota megőrzéséhez és helyreállításához kapcsolódó kiadásainak csökkentése érdekében

• biztosított hozzájárulás

99

Jogszabályok• 1993. évi III. tv. a szociális igazgatásról és a

szociális ellátásokról• 63/2006. (III. 27.) Korm. r. a pénzbeli és

természetbeni szociális ellátások igénylésének és megállapításának… szabályiról

• 25/2006. (VI. 26.) EüM r. a közgyógyellátásra jogosult gyógyszerkeretének megállapításához szükséges készítmények kiválasztásának szabályairól

100

Mit jelent?• A szociálisan rászorultak („szegények”)

körét megállapító szabályok• ennek ellenőrzése, majd

közgyógyellátási igazolvány kiadása a személy részére

• akik térítésmentesen jutnak hozzá gyógyszereikhez*, de bizonyos korlátozással, gyógyszerkeret terhéig!

*plusz gyógyászati segédeszközökhöz, rehabilitációs ellátásokhoz, de ezekkel nem foglalkozunk!

101

Milyen gyógyszerek 1

(A gyógyszerek köre: az OEP honlapján!) – elvileg minden, de:

• Forgalomba hozatali engedélye van, s az nincs visszavonás alatt

• Közfinanszírozott, csak az ennek során elfogadott ár erejéig

• Nem kiemelt EÜ 100%-os támogatású

102

Milyen gyógyszerek 2

• Ha az adott hatóanyagot csak egy támogatott gyógyszer tartalmazza: ezt kell figyelembe venni

• Ha egyenértékű (OGYI!) gyógyszerek vannak: a legalacsonyabb napi terápiás költségűt veszik figyelembe (akármelyiket viszi el a beteg!)

• A nem csak szakorvos által (SZ) vagy javaslatára (J) rendelhető gyógyszerek max. 6000 Ft-ig vehetők figyelembe

103

Gyógyszerkeret a költségvetési törvényben meghatározva

• rendszeres egyéni keret évente meghatározott (2010-ben max. havi 12.000 Ft, min. 1000 Ft, ez alatt nem adják ki), de az OEP 3-3 hónapra „nyitja meg”

• eseti keret akut megbetegedés esetére, 2010-ban összesen évi 6.000 Ft

104

Jogosult, 1• szociális segélyben részesül• gondozott, nevelésbe vett kiskorú• rokkantsági járulékos• hadigondozott

(2 évre érvényes igazolványt kapnak)• akinek havi rendszeres gyógyszerköltsége

több, mint a törvényben meghatározott(1 évre érvényes igazolványt kap)

folytatódik

105

Jogosult, 2folytatás

A törvényben meghatározott rendszeres gyógyszerköltsége (térítési díj)

• meghaladja a legkisebb öregségi nyugdíj 10%-át, feltéve, ha

• a családban az egy főre eső jövedelem nem éri el az öregségi nyugdíj 100%-át

• (egyedülálló személy: 150 %-át)• Az Önkormányzat ilyenkor a gyógyszerkeret

éves összegének 30%-át átutalja a REP-nek!

106

Jogosult, 3

a települési önkormányzat ezt a területén rendelettel kiterjesztheti

• „meghaladja az öregségi nyugdíj (nem 10, hanem) 25%-át, feltéve, ha a család jövedelme nem éri el az öregségi nyugdíj (nem 100, hanem) 150 %-át”

• (egyedülálló személy: nem 150, hanem 200%-át)

107

Az igazolványt kiadó eljárás 1

• kérelemre indul, formanyomtatvány a Korm. r. mellékletében

• az ellátás (pl. gyógyszer) szükségességét a háziorvos igazolja formanyomtatványon (megjelölve, ha SZ vagy J osztályozású!)

• ezt az igénylő benyújtja (jövedelemnyilatkozattal, stb.) a települési Önkormányzat jegyzőjéhez

(folytatódik)

108

Az igazolványt kiadó eljárás 2

(folytatás)

• ha a jogosultság fenn áll, a jegyző (formanyomtatvány) 3 munkanapon belül megkeresi a Regionális Egészségbiztosítási Pénztárt (REP)

• a REP szakhatósági állásfoglalást küld a jegyzőnek, kiemelve az elismert gyógyszerköltséget

folytatódik

109

A gyógyszerköltség

• A gyógyszerköltség megállapítása során legfeljebb havi 6000 Ft-ig vehetők figyelembe a nem SZ vagy J rendelhetőségű gyógyszerek

• Ha a havi gyógyszerköltség 6000 Ft felett van, csak a REP vezetője döntése alapján állapítható meg, és az e feletti összeg csak SZ és/vagy J gyógyszerből származhat

110

3 Az igazolványt kiadó eljárás

folytatás

• a jegyző 5 munkanapon belül határozattal dönt, megjelölve az egyéni gyógyszerkeret összegét

• ennek alapján a REP 1 évre érvényes igazolványt állít ki, s az OEP ezt nyilvántartásba veszi

• Ha fellebbezés: a REP szakhatósági állásfoglalása ellen az OEP-hez

• A jogosultság a jegyzői határozat keltét követő 15. napon kezdődik

111

Gyógyszer rendelése közgyógyellátási igazolványra 1

• A gyógyszert a jogosult részére• háziorvosa (vagy SZ, J esetén

szakorvos) rendeli• fekvőbeteg-gyógyintézet orvosa a beteg

elbocsátásakor járóbeteg-szakellátás orvosa

• sürgős esetben: statim jelzéssel bármilyen kezelőorvos

a leg-kisebb csoma-golásból egyet!

112

Gyógyszer rendelése közgyógyellátási igazolványra 2

• A gyógyszert OEP-vényen rendelik, megfelelően jelzik a jogosultságot

• A jogosult a kiemelt EÜ100%-os támogatású gyógyszer esetében a 300 Ft-os „dobozdíjat” közgyógy-kerete terhére fizeti

113

Gyógyszer kiadása közgyógyellátási igazolványra 1

• csak az a gyógyszertár szolgáltathat ki a közgyógyellátás keretében gyógyszert, ahol az OEP biztosítja a közgyógyellátási nyilvántartáshoz való on-line hozzáférést, amit a gyógyszertár tulajdonosa a szolgálati idő alatt folyamatosan működtet

• Az erről szóló iratot a gyógyszertárban ki kell függeszteni

114


• ha a gyógyszertár hibáján kívül az on-line rendszer nem működik (így nem tudja a jogosultságot ellenőrizni), térítésmentesen ki kell adni (az OEP az elszámolás előtt a körülményeket ellenőrzi)

• Kiadáskor az igazolványt be kell mutatni

115


• A 3 hónapos keret esetén nem lehet „csak a gyógyszerköltség egy részét” a közgyógyellátási igazolványra. Ha nem elég a maradék pénz, az egészet az ellátott fizeti, s ekkor a maradék hozzáadódik a következő 3 hónapos kerethez

• Az éves gyógyszerkeret kimerülése előtt ez nem érvényes, ekkor a beteg csak a maradékot fizeti ki

116

Mi lesz tételben

117

A gyógyszerek ára

• Milyen lehet általában egy termék vagy szolgáltatás ára, ez hol van kihirdetve?

• A gyógyszerek árának összetevői

• Az egyes összetevők hazai szabályozása (számadatok nélkül)

• Magisztrális anyagok és készítmények ára

• „Dobozár”?

118

A gyógyszerek társadalombiztosítási támogatása

• A támogatási alapkategóriák (4) és alkategóriák (az első: 3, ezek közül kettő újabb 3-3, a második: 2 féle)

• Mit tud a referencia-gyógyszerekről (támogatási szempontból!)

• Hogyan hirdetik ki a kategóriákat?

• A támogatás megállapításának szabályai

119

A közgyógyellátás

• Fogalma

• Kik a jogosultak

• Az igazolvány kiadása

• Milyen gyógyszerekre és milyen mértékben érvényes?

• Milyen vényre és hogyan rendelik, expediálásuk szabályai

a gyógyszerek ára és társadalombiztosítási támogatása

Documents