A háziorvos teendői reumatológiai A háziorvos teendői reumatológiai kórképekbenkórképekben

Dr. Szekanecz ZoltánDr. Szekanecz Zoltán

DEÁOK Reumatológiai TanszékDEÁOK Reumatológiai Tanszék

Háziorvosi Tanfolyam, 2014. október 11.

Idézetek egy interjúbólIdézetek egy interjúból

„ „ Nem akarok panaszkodni, de tény, egy Nem akarok panaszkodni, de tény, egy szakorvosi rendelőben a legtöbb beteg mindig a szakorvosi rendelőben a legtöbb beteg mindig a reumatológusra vár, mégpedig azért, mert reumatológusra vár, mégpedig azért, mert nálunk a legkisebb mozgásszervi panasszal is nálunk a legkisebb mozgásszervi panasszal is mindenkit a reumatológiára irányítanak.”mindenkit a reumatológiára irányítanak.”

  

„„Vallom, a háziorvos a maga sokesztendős Vallom, a háziorvos a maga sokesztendős gyakorlatával levehetne terheket a gyakorlatával levehetne terheket a reumatológus válláról.”reumatológus válláról.”

  

(prof. Dr. Gömör Béla)(prof. Dr. Gömör Béla)

A háziorvos szerepe a reumatológiai A háziorvos szerepe a reumatológiai betegek ellátásábanbetegek ellátásában

kompetencia kompetencia (célszerűség, szakszerűség, együttműködés)(célszerűség, szakszerűség, együttműködés)

feladatkör feladatkör - - egészségkultúra fejlesztésegészségkultúra fejlesztés

- - egészségegészségmegőrzésmegőrzés ((primer prevencióprimer prevenció)) - - diagnosztika diagnosztika (anamnézis,fiz. vizsgálat, labor, rtg., (anamnézis,fiz. vizsgálat, labor, rtg.,

ultrahang, CT, MRI, EMG, ODM…)ultrahang, CT, MRI, EMG, ODM…)- - terápia terápia (gyógyszeres, műtéti, mentális és fizioterápia)(gyógyszeres, műtéti, mentális és fizioterápia)- gondozás és - gondozás és rehabilitáció rehabilitáció (szekunder prevenció, (szekunder prevenció, funkcióhelyreállítófunkcióhelyreállító

vagy pótlóvagy pótló rehab. tevékenység, otthonápolás, fenntartó rehab. tevékenység, otthonápolás, fenntartó kezelés..)kezelés..)

felelősség felelősség (a betegért, a betegutakért…)(a betegért, a betegutakért…)

TematikaTematika

•ArthritisekRheumatoid arthritisSpondylarthritisekKöszvényAutoimmun betegségek

•Arthrosis, derékfájás

•Osteoporosis

TematikaTematika

•ArthritisekRheumatoid arthritisSpondylarthritisekKöszvényAutoimmun betegségek

•Arthrosis, derékfájás

•Osteoporosis

ArthritisekArthritisek

RARA 0,3-1%0,3-1% SPA/BechterewSPA/Bechterew 0,1-0,5%0,1-0,5% APsAPs 0,1-0,3%0,1-0,3% KöszvényKöszvény 3-4%3-4%

Korai arthritisKorai arthritis 3-6 hónap3-6 hónap

Az arthritisek Az arthritisek kezelésénekkezelésének

céljai céljai• A tünetek enyhitése – törések megelőzéseA tünetek enyhitése – törések megelőzése

Eddig ez volt Eddig ez volt gyulladásgátlók, szteroidgyulladásgátlók, szteroid

• A progresszió lassitásaA progresszió lassitása Legfeljebb ez voltLegfeljebb ez volt Bázisszerek, osteoporosis gyógyszerekBázisszerek, osteoporosis gyógyszerek

• A funkció, életminőség javitásaA funkció, életminőség javitása Ez az optimálisEz az optimális Biológiai szerekBiológiai szerek

Korai diagnózis-korai terápia!!!Korai diagnózis-korai terápia!!! Háziorvos -> reumatológus (centrum!)Háziorvos -> reumatológus (centrum!)

Késői és korai rheumatoid artritis

Gyulladásos arthritis (dolor, rubor, calor, tumor, functio laesa)Hosszú reggeli ízületi merevségGyorsult We / magas CRPAnti-CCP és/vagy reumatoid faktor (RF) pozitivitás

Kezelés: centrumokban

Korai RA Korai RA klinikára klinikára beutalásbeutalás

Emery, Ann Emery, Ann Rheum Dis, Rheum Dis, 4:290, 20024:290, 2002

•>3 duzzadt izület>3 duzzadt izület

•>30 perc RIM>30 perc RIM

•MCP, MTP érintettség MCP, MTP érintettség

• (összenyomás teszt)(összenyomás teszt)

Az anti-CCP pozitivitás Az anti-CCP pozitivitás szerepeszerepe

PathogenezisPathogenezis• HLA-CCP-környezeti faktorokHLA-CCP-környezeti faktorok

Korai diagnosztikaKorai diagnosztika

PrognosztikaPrognosztika• Erozivitás, mortalitásErozivitás, mortalitás

Terápiás hatás prediktoraTerápiás hatás prediktora

Egyéb Egyéb környezeti környezeti tényezőktényezők

• Pedersen et al, Arthritis Res Ther, 2006Pedersen et al, Arthritis Res Ther, 2006• Pedersen et al, Arthritis Rheum 2007Pedersen et al, Arthritis Rheum 2007

• 515 korai RA vs 769 kontroll, SE 515 korai RA vs 769 kontroll, SE homozigótákhomozigóták

• Dohányzás (>20 dobozév)–CCP+ RADohányzás (>20 dobozév)–CCP+ RA OR OR 52.652.6

• Kávé (>10/nap) – CCP+ RAKávé (>10/nap) – CCP+ RA OR 53.3 OR 53.3

• Oralis antikoncipiens – CCP+ RAOralis antikoncipiens – CCP+ RAOR 44.6OR 44.6

• Alkohol (0-5/wk) – CCP+ RAAlkohol (0-5/wk) – CCP+ RAnegativ ! (-2)negativ ! (-2)

• Obesitas – CCP neg RA!Obesitas – CCP neg RA! OR OR 3.453.45

„„Window of opportunity”: Window of opportunity”:

a kezelés eredményesebb a a kezelés eredményesebb a rheumatoid arthritis kezdeti rheumatoid arthritis kezdeti

stádiumábanstádiumában

Diagnosztizáljuk, majd kezeljük Diagnosztizáljuk, majd kezeljük korán a rheumatoid arthritist!korán a rheumatoid arthritist!

Korai arthritis -Korai arthritis -Max. 3-6 hónap !!!Max. 3-6 hónap !!!

“Juvenilis SpA”

ReaktívArthritis

Arthritis colitis ulcerosában/

Crohn betegségben

Arthritis Psoriatica

Nem differenciáltSpA

AkutanteriorUveitis

Spondylitis

ankylopoetica

Spondylarthritisek (SpA) és spondylitis ankylopoetica (SPA)

SPA (Bechterew kór) – fiatal férfiak betegsége

SPA gyulladásos derékfájdalomSPA gyulladásos derékfájdalom

Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:784-788

• kezdeti életkor < 40 év

• alattomos kezdet

• mozgásra enyhül

• nem javul pihenésre

• éjszakai fájdalom (felkeléskor enyhül)

Gyulladásos gerincfájdalom akkor áll fenn, ha az 5 feltételből 4 teljesül.

szenzitivitás: 79,6%; specificitás: 72,4%

Leggyakoribb ízületen Leggyakoribb ízületen kívüli tünetek SPA-bankívüli tünetek SPA-ban

Uveitis20-40%

Gyulladásos bélbetegség5-10%

Enthesitis30-60%

Psoriasisos bőrtünetek lokalizációjaPsoriasisos bőrtünetek lokalizációja

Köszvény epidemiológiaKöszvény epidemiológia

• Gyakori orvosi probléma, mely az iparosodott világ felnőtt Gyakori orvosi probléma, mely az iparosodott világ felnőtt

lakosságának 1-2%-át érinti lakosságának 1-2%-át érinti 1-31-3

• Teljes prevalencia az Egyesült Királyság háziorvosi praxisában 1.39%Teljes prevalencia az Egyesült Királyság háziorvosi praxisában 1.39%

• Leggyakoribb gyulladásos ízületi a betegség a férfiakbanLeggyakoribb gyulladásos ízületi a betegség a férfiakban

• Férfiakban gyakoribb- férfi:nő arány 4:1- 9:1 közöttFérfiakban gyakoribb- férfi:nő arány 4:1- 9:1 között

• Gyakoriság az életkorral növekszikGyakoriság az életkorral növekszik•75 év felett a férfiak több, mint 7%, nők majdnem 3% (Egyesült 75 év felett a férfiak több, mint 7%, nők majdnem 3% (Egyesült

Királysági adatok)Királysági adatok)

1. Zhang E et al. Ann Rheum Dis 2006; 65:1301-1311. 2. Mikuls TR et al. Ann Rheum Dis 2005; 64:267-272.3. Annemans L et al. Ann Rheum Dis 2008; 67(7):960-966. 4. Alamanos Y and Drosos AA. Autoimmun Rev 2005; 4:130-136.

Klinikai kép (II)

Akut köszvény Krónikus tophusos köszvény

Gyógyszerek: allopurinol, febuxostat

Tartós ízületi aktivitás

Károsodás Funkcióvesztés

Kimenetel, halálozás

Költségek

A magas CRP és We szint fokozza A magas CRP és We szint fokozza az ízületi károsodások kockázatátaz ízületi károsodások kockázatát

Radiológiai romlás változása az 54. héten MTX mellet

*van der Heijde-Sharp score

Smolen et al. Arth. Rheum 2006; 54(3) :702-710

1,81

3,3

4,71

0

1

2

3

4

5

Normal CRP és We Magas CRP vagy We Magas CRP és We

vd

H-S

sco

re*

válto

zása

(átla

g)

RA és munkaképességRA és munkaképesség

Munkaképtelenek aránya Munkaképtelenek aránya SPA-s betegek körébenSPA-s betegek körében

5

13

21

31

0

5

10

15

20

25

30

35

1 5 10 20

Diagnózis utáni évek

Mu

nka

kép

tele

n b

eteg

ek (

%)

Boonen A et al. Ann Rheum Dis. 2001;60:1033-9.

RA: funkcionális károsodás és direkt RA: funkcionális károsodás és direkt költségekköltségek

TársbetegségekTársbetegségekarthritisekben arthritisekben

Felgyorsult érelmeszesedésFelgyorsult érelmeszesedés• Fokozott Cv rizikóFokozott Cv rizikó• RR és lipid szűrésRR és lipid szűrés

Szekunder daganatokSzekunder daganatok

Szekunder osteoporosisSzekunder osteoporosis

5-10 évvel rövidebb átlagéletkor (ha nem kezelt)5-10 évvel rövidebb átlagéletkor (ha nem kezelt)

Biológiai terápiaBiológiai terápia

•Fehérjetermészetű anyagok•Antitestek (ellenanyagok)•Egyéb fehérjék

•Egy adott célponton hatnak az immunrendszerre•Infúzió vagy injekció•Orvosi felügyeletet igényel•Nagyon drága•Centrumokban adható•Szigorú szabályozás

KészítménKészítményekyek

• Első vonalbanElső vonalban

Remicade – infusio (2 havonta)Remicade – infusio (2 havonta) Enbrel – sc injekció (hetente)Enbrel – sc injekció (hetente) Humira – sc injekció (kéthetente)Humira – sc injekció (kéthetente) Simponi – sc injekció (havonta)Simponi – sc injekció (havonta) Cimzia – sc injekció (kéthetente)Cimzia – sc injekció (kéthetente) RoActemra – infusio (havonta)RoActemra – infusio (havonta) Orencia – infusio (havinta)Orencia – infusio (havinta)

• Második vonalbanMásodik vonalban

Mabthera – infusio – 2xMabthera – infusio – 2x

CentrumokCentrumok• Debrecen (2x)Debrecen (2x)• Budapest (2x)Budapest (2x)• MiskolcMiskolc• NyiregyházaNyiregyháza• EgerEger• SzolnokSzolnok• GyulaGyula• SzegedSzeged• PécsPécs• GyőrGyőr• SzombathelySzombathely• VeszprémVeszprém• HévízHévíz• KistarcsaKistarcsa• EsztergomEsztergom• SzékesfehérvárSzékesfehérvár• KecskemétKecskemét

Biológiai terápia gyakorlati kérdései 1.Biológiai terápia gyakorlati kérdései 1.

Beválasztás, szűrésBeválasztás, szűrés• MTX, Arava vagy komb. 3 hónapig hatástalan (DAS28 MTX, Arava vagy komb. 3 hónapig hatástalan (DAS28

>5.1)>5.1)• Vagy: radiológiai progresszióVagy: radiológiai progresszió• Szűrés: TBC, labor, kardiológia (decomp.)Szűrés: TBC, labor, kardiológia (decomp.)• Ellenjav.: tumor (10 év), TBC, NYHA III-IV, demyel., aui.Ellenjav.: tumor (10 év), TBC, NYHA III-IV, demyel., aui.

GondozásGondozás• 3 havonta: DAS28, labor; 6 havonta : mellkasrtg., 3 havonta: DAS28, labor; 6 havonta : mellkasrtg.,

cardiol.cardiol.• Infectiokra figyelni, agressziven kezelni (biol. Ex) !Infectiokra figyelni, agressziven kezelni (biol. Ex) !• Vakcináció – terhesség – műtét !!!Vakcináció – terhesség – műtét !!!

KockázatokKockázatok• Gyakori: infekciók, vérképGyakori: infekciók, vérkép• Ritka: demyel., autoimmun (lupus-like), lymphoma-Ritka: demyel., autoimmun (lupus-like), lymphoma-

tumor?tumor?

TematikaTematika

•ArthritisekRheumatoid arthritisSpondylarthritisekKöszvényAutoimmun betegségek

•Arthrosis, derékfájás

•Osteoporosis

Lényeges pontokLényeges pontok

Alapbetegség ?Alapbetegség ? PreventioPreventio Nem gyógyszeres >> gyógyszeresNem gyógyszeres >> gyógyszeres Kevesebb NSAID-t !Kevesebb NSAID-t ! Fiziotherapia ! Torna !Fiziotherapia ! Torna ! Komplex therapia !Komplex therapia ! Segédeszközök !Segédeszközök ! Időben sebészet !Időben sebészet ! Családorvos gondozza, Családorvos gondozza,

reumatologusreumatologus problematikus esetben lássa !problematikus esetben lássa !

Sacroileitis hajnali derékfájdalom

TematikaTematika

•ArthritisekRheumatoid arthritisSpondylarthritisekKöszvényAutoimmun betegségek

•Arthrosis, derékfájás

•Osteoporosis

Az Az osteoporosisosteoporosis népbetegségnépbetegség

a születéskor várható élettartam meghosszabbodott, így a nők élettartamuk egyharmadát a csontot védő hormonok hiányában élik le

néhány életmódmódbeli, civilizációs faktor hatásának felerősödése, egyes csontrendszerre károsan ható gyógyszerek elterjedése

a csontbetegségek felismerése és kezelési lehetőségei rohamosan fejlődtek

Az osteoporosis gyakoriságaAz osteoporosis gyakoriságaA lakosság 10-15 %-ában fordul elő, A lakosság 10-15 %-ában fordul elő,

mintegy 1 500 000 embert érint hazánkbanmintegy 1 500 000 embert érint hazánkban

Csípőtáji törésekCsípőtáji törések 16 000 évente16 000 évente

Csuklótáji törésekCsuklótáji törések Kb. 25 000 éventeKb. 25 000 évente

Csigolya törésCsigolya törés Évente kb. 30-40 000 Évente kb. 30-40 000

Secundaer osteoporosisokSecundaer osteoporosisok

hiányos táplálkozás vagy felszívódási zavar - hiányos táplálkozás vagy felszívódási zavar - anamnesisanamnesis

endocrin kórképek – endocrin kórképek – sTSH, Ca, P (PTH)sTSH, Ca, P (PTH)• Cushing kórCushing kór• HypogonadismusHypogonadismus• HyperparathyreosisHyperparathyreosis• hyperthyreosishyperthyreosis

myeloma multiplex – myeloma multiplex – We, elfoWe, elfo rheumatoid arthritisrheumatoid arthritis gyógyszerek: corticosteroid, hydantoin, gyógyszerek: corticosteroid, hydantoin,

heparinheparin immobilizációimmobilizáció

Denzitometriás vizsgálatDenzitometriás vizsgálat

Kompressziós csigolyatörésKompressziós csigolyatörés

Az osteoporosis kezelése Az osteoporosis kezelése

CÉL: A TÖRÉSEK MEGELŐZÉSECÉL: A TÖRÉSEK MEGELŐZÉSE

Hatásos gyógyszerek állnak Hatásos gyógyszerek állnak rendelkezésre a csontbontás lassítására, rendelkezésre a csontbontás lassítására, kisebb mértékben a csontépítés kisebb mértékben a csontépítés fokozására.fokozására.

A folyamat lassítható, vagy megállítható.A folyamat lassítható, vagy megállítható.

Az osteoporosist könnyebb megelőzni Az osteoporosist könnyebb megelőzni mint meggyógyítani !mint meggyógyítani !

Az osteoporosis nem Az osteoporosis nem gyógyszeres kezelésegyógyszeres kezelése

transcutan transcutan vertebroplasztikavertebroplasztika

gyógytornagyógytorna gyógyászati gyógyászati

segédeszközök:segédeszközök:• csípővédő nadrágcsípővédő nadrág• gerinc fűzőgerinc fűző

Sürgős helyzetekSürgős helyzetekExtraarticularis manifesztációk- rheumatoid csomó- rheumatoid vasculitis- neurológiai: neuropathiák- tüdő: pleuritis, pneumonitis, fibrosis- szív: pericarditis, atherosclerosis- szem: episcleritis, scleritis, scleromalacia perforans, Sjögren-

szindróma- hematológiai: anaemia, leukopenia, thrombocytosis- csont: osteoporosis

Krónikus komorbiditások, szövődmények- atherosclerosis, cardiovascularis betegség- osteoporosis- szekunder tumorok- Amyloidosis (proteinuria!)- infekciók- gyógyszeres kezelés szövődményei

Betegutak fontosságaBetegutak fontossága CsaládorvosCsaládorvos

› Első jelentkezés itt – diagnózis fontosságaElső jelentkezés itt – diagnózis fontossága› Nem rendelhet DMARD-t és biológiai szertNem rendelhet DMARD-t és biológiai szert› Beteg megmarad, időközi kontrollokBeteg megmarad, időközi kontrollok

Területi reumatológusTerületi reumatológus› Kezelheti az RA-t, DMARD-t rendelhetKezelheti az RA-t, DMARD-t rendelhet› Nem mindenki rendelhet biológiai terápiátNem mindenki rendelhet biológiai terápiát› Időközi kezelések (DMARD, fizio-balneoterápia) mehetIdőközi kezelések (DMARD, fizio-balneoterápia) mehet

Arthritis CentrumArthritis Centrum› Minden lehetőség adott (dg.: CCP, MRI, ther: biol. Is)Minden lehetőség adott (dg.: CCP, MRI, ther: biol. Is)› Együttmúködés a háziorvossal, területi Együttmúködés a háziorvossal, területi

reumatológussalreumatológussal

Fontos az arthritises betegek centrumba Fontos az arthritises betegek centrumba küldése!küldése!

Területi ellátás

EllentmondásEllentmondás

?

Területi elv/biztosítás

I-II-III. progr. szint Szabad orvosválasztás

A gondozás javításaA gondozás javítása

Friss dg és terápiás ajánlásokFriss dg és terápiás ajánlások

Jól felszerelt centrumokJól felszerelt centrumok

Háziorvosok és reumatológusok bevonásaHáziorvosok és reumatológusok bevonása

Lecsökkenteni a dg és terápiás ablakotLecsökkenteni a dg és terápiás ablakot

Betegutak „lerövidítése” – egyéni érdekek?Betegutak „lerövidítése” – egyéni érdekek?

Tájékoztatás minden szinten (beteg, háziorvos, Tájékoztatás minden szinten (beteg, háziorvos, reumatol., döntéshozók) reumatol., döntéshozók)

www.rheumatology.hu (rheumatology, Debrecen)

Arthritis Alapitvány és Betegklub

ElérhetőségekElérhetőségek Debrecen, Nagyerdei krt 98, 4032Debrecen, Nagyerdei krt 98, 4032 Debrecen, Postafiók 104, 4012Debrecen, Postafiók 104, 4012

www.rheumatology.huwww.rheumatology.hu

Titkárság: reuma.titkarsag@med.unideb.huTitkárság: reuma.titkarsag@med.unideb.hu• 52/314-091, 52/411-717/54945 mellék52/314-091, 52/411-717/54945 mellék• Fax: 52/414-489Fax: 52/414-489

Szakrendelések: Szakrendelések: reuma.szakrendeles@med.unideb.hureuma.szakrendeles@med.unideb.hu• 52/411-717/56811 és 54370 mellékek52/411-717/56811 és 54370 mellékek

Fizioterápia: 52/411-717/54398 mellékFizioterápia: 52/411-717/54398 mellék